Diagnosticul tuberculozei

Dr. Irina StrambuSef Lucrari

• Diagnosticul TB la copil– Infectia tuberculoasa– Tuberculoza primara– Tuberculoza extrapulmonara la copil

• Diagnosticul TB pulmonare a adultului– Clinica– Radiologie– Bacteriologie– Evolutie

TB: lantul epidemiologic

Sursa: bolnav TBpulmonar

Cale de transmitere

Aeriana

-tuse-stranut-ras-vorbit Receptori: anturaj

Infectati

TB primara

Reactivare endogena

TB secundara

(timp variabil)

Tuberculoza copilului

Tuberculoza la copil

• Suspiciune in fata unui context sugestiv:– copil din focar de tuberculoza– copil simptomatic

• Elemente de diagnostic:• Clinic• Radiologic• Epidemiologic• IDR la PPD/IGRA

• Confirmata rar prin examen bacteriologic (10%)

1. Primoinfectia tuberculoasa

• Asimptomatica in majoritatea cazurilor

• Trece neobservata

• Diferita de tuberculoza boala

2. Tuberculoza pulmonara primara

• Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice

• 10% din cazurile de primoinfectie• Mai frecventa sub varsta de 5 ani

Tuberculoza pulmonara primara:simptomatologie

• Tuse persistenta (>2 sapt)• Simptome generale:

– Febra usoara– Scadere ponderala/intarzierea cresterii in greut – Apatie/indiferenta– Rar febra inalta, letargie

• Manifestari cutaneo-mucoase:– Eritem nodos– Conjunctivita flictenulara

Tuberculoza pulmonara primara:tablou radiologic

• Complex primar tipic:– Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)– Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata

• UNILATERALA!

– Atentie: dg diferential adenopatii (timus, limfom)

• Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula)

Tuberculoza pulmonara primara:diagnostic

• Context epidemiologic• Elemente clinice sugestive• IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)• Anomalii radiologice compatibile• Eventual endoscopie: confirma adenopatia• Confirmare bacteriologica: < 10%

– Aspirat bronsic– Aspirat gastric

De ce?

Simptome prezente

Confirmare bacteriologica DA TB confirmata

NU

Radiografie pulmonaraNegativa Pozitiva

Rezolutia simptomelor fara tratament TB

Si

IDR +

Fara raspuns la trat TB

SiFara expunere dovedita

SiIDR -

Diagnostic alternativ

DA NU

Non TB TB improbabil

Raspuns la trat TB

Sau Expunere dovedita

SauIDR+

TB posibila

Fara raspuns la trat TB

siFara expunere dovedita

SiIDR-

Raspuns la trat TB

SauExpunere dovedita

SauIDR+

TB probabilaInfectie

Tuberculoza pulmonara primara:evolutie

• De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului

• Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila

Tuberculoza pulmonara primara:complicatii

• Complicatii locale imediate:– Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie

• risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici• Bronhoscopie: fistula, aspirat bronsic bK +

– Tuberculoza pulmonara cavitara primara – necroza la nivelul condensarii pulmonare

• Complicatii locale tardive:– Bronsiectazii– Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu

(prin compresia adenopatiei calcificate)– Hemoptizie

3. Tuberculoza pulmonara primo-secundara

• Rar la copilul mic• La adolescent sau copilul mare in conditii de

malnutritie• Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la

adult (imagini cavitare)• Confirmare prin examen bacteriologic al sputei,

aspiratului bronsic sau gastric• Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

4. Tuberculoza extrapulmonara: forme grave

• Meningita tuberculoasa• Tuberculoza miliara

• Forme grave, adesea mortale• Incidenta scazuta de vaccinarea BCG

Meningita tuberculoasa• Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:

– Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi– Uneori coma si rigiditate a membrelor– Afectare nervi cranieni

• Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau imagine miliara

• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

• LCR: – Lichid clar, normotensiv– nr. moderat crescut de celule, predominanta limfocite, – proteine crescute, glucoza scazuta– culturi deseori pozitive pentru BK (microscopie bK negativa!)

Meningita tuberculoasa

• Diagnostic suspectat in:– Context epidemiologic– Neconfirmarea altei etiologii a meningitei– Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

• Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor)

Tuberculoza miliara• Simptome:

– Debut in primele saptamani de la primoinfectie (4-6)– Forma severa de boala:

• febra inalta• varsaturi, diaree• dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie

• Radiografie toracica: aspect de miliara adenopatie• Fund de ochi si LCR: semne de diseminare• IDR rareori pozitiva

Tuberculoza miliara:diagnostic

• Suspiciune in caz de:– Context epidemiologic– Rx toracica: miliara– IDR pozitiva

• Tratament instituit rapid

5. Alte forme de tuberculoza extrapulmonara

• Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil

• Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor

• Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Concluzii (TB copii)

• Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic

• Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor

• Evolutie frecvent benigna, autolimitativa• Risc de dezvoltare a bolii ulterior• Uneori apar forme diseminate cu prognostic

grav in absenta tratamentului

Tuberculoza pulmonară (TBP) a adultului

Tuberculoza pulmonară a adultului

• Importanţă:– Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei (5/6 din

cazuri)– Sursă de infecţie

• Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare si in alte organe

• Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi complet = cea mai eficientă profilaxie a tuberculozei în comunitate

Manifestări clinice - Debut

Acut

Hemoptizie

Pseudogripal

Pseudopneumonic

Asimptomatic Imagine radiologică patologică

Insidios Manifestări generaleSimptome respiratorii

Manifestări generale

• Astenie fizică• Anorexie• Scădere ponderală (semnificativ > 10% din

masa iniţială)• Transpiraţii• Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)

• Amenoree nejustificată (femei)

Simptome respiratorii

• Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) = simptomul central

• Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă, posibil absentă

• Hemoptizie (uneori inaugurală)– deseori mică (spute hemoptoice)– rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)

Examen fizic toracic

• Frecvent sărac

• Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)

• Sindrom de condensare – rar

• Suflu amforic – excepţional (cavernă situată superficial)

Dx diferenţial - tuse persistentă

Tuse > 3 săptămâni

Astm bronşicPatologie ORLBoala de reflux gastroesofagian

Bronşiectazii

Bronşită cronică / BPOC

Neoplasm bronhopulmonar

PID, pneumoconioza

Stenoză mitrală / IVS

Rx. normală

Bronhoree purulentăExacerbări infecţioase

Dispnee progresivăSindrom obstructiv

Istoric de fumatRx +/- bronhoscopiesugestive

Rx, spirograma, expuneri

Semne clinice, ECG, EcoCG

Ce faceti cu un pacient care tuseste prelungit?

Il dati afara din cabinet? Il trimiteti la pneumolog?

Il trimiteti sa faca o poza

Il ascultati la plamani

Il puneti sa dea o sputa bK

Ii prescrieti un antibioticIi faceti IDR?

Examene de sputa bK• Elementul esential pt diagnosticul si monitorizarea

TB

• 1 control de sputa initial– 3 produse de sputa, insotite de un bon la laborator– Ex. Microscopic (BAAR) : 24 h

• Ziehl-Neelsen• Fluorescenta (auramina-rodamina)

– Ex. cultura (tipul de micobacterie): 4-8 sapt– (Antibiograma: doar HR sau extinsa)

• Monitorizare: T2, T4-5, T6, T10-12

Radiografia toracică

• Element central în diagnosticul tusei

persistente

• NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

• Element de orientare diagnostică

Leziuni radiologice• Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare)

– Mărime diferită (subsegmentare lobare)– Omogene sau neomogene (zone transparente în interior)

• Imagine cavitară– Pereţi relativ subţiri– Fără nivel lichidian– +/-bronhie de drenaj– Unică, rareori multiple– Localizare caracteristica: apical, dorsal LS, apical LI– Adesea insotita de leziuni mai tinere (noduli, infiltrate)

Leziuni radiologice nodulare

• Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogenă

• Noduli acinari (4-10mm) – uneori confluenţi

(dimensiuni de câţiva cm) = diseminare

bronhogenă

• Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil în

timp (tuberculom)

Imagine cavitara

Forma extensiva (“bronhopneumonica”)

Tuberculom

Alte leziuni radiologice

• Sechele:

– Complex primar calcificat

– Fibroză localizată

– Fibroză extinsă (fibrotorax)

• Complicaţii

– pneumotorax / piopneumotorax

– pleurezie de însoţire

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei

• Localizarea leziunii principale cu precădere în:– Segmentele apical şi posterior ale lobului superior– Segmentul apical al lobului inferior

• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)

• Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni)

• Dinamică lentă în timp a leziunilor

Dx diferenţial - imagine cavitară

Abcesul pulmonar

Cancerul pulmonar

Chistul hidatic

Debut insidiosTuse şi expectoraţie cronicăSpută fetidăRx: imagine hidroaerică

Istoric de fumatRx: cavitate cu perete grosFrecvent adenopatii

Istoric de vomică cu lichid clarRx: cavitate cu perete subţireMembrana proligeră

Dx diferential condensare acinara

Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul diferential al oricarei

pneumonii cu evolutie necorespunzatoare sub tratament antibiotic !!

Diagnostic pozitiv al TB pulmonare la adult

• DA– Manifestari clinice

(tuse persistenta)– Examen sputa bK– Modificari Rgx

compatibile– Examen HP

• NU– IDR la PPD– Anticorpi

antimicobacterieni– Quantiferon

Diagnostic TB pulmonara

I. Decizia administrarii tratamentului antituberculos – argumente:

• Epidemiologice• Clinice• Radiologice• Microscopia sputei

2 esantioane pozitive un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil– Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv

(decizia unui pneumolog)

Diagnostic TB pulmonara

II. Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara:

• Cultura pozitiva a sputei

• Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ

Evoluţia bolii• In absenta tratamentului corect:

– Agravare progresiva cu extensie lezionala– Frecvent deces– Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

• Sub tratament corect– Resorbţia lentă a infiltratelor– Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor– Fibroză localizată– Oprirea eliminarii de bacili

Complicaţii în cursul tratamentului

• Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui perete arterial bronşic

• Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în spaţiul pleural (piotorax)

• Pleurezie de vecinătate

Sechele şi complicaţii tardive• Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale

• Bronşiectazii secundare Hemoptizii Infecţii recurente

• Insuficienţă respiratorie cronică Distrucţie parenchimatoasă întinsă Fibroză pulmonară secundară

• Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii)