Diagnosticul de Laborator Al Infectiilor Tractului Urinar Si Genital
description
Transcript of Diagnosticul de Laborator Al Infectiilor Tractului Urinar Si Genital
Diagnosticul de laborator in infectii urinare si
genitale
Prof. Dr. Olga Mihaela Dorobat
Organ steril – exceptie uretra Rezista invaziei bacteriene
– Secretor• mucoasa produce mediatori solubili-proteina Tamm-Horsfall
adera la pilii bacteriilor/impiedica aderarea
• IgA • Lactoferina restrictioneaza cantitatea de Fe• Lipocalin necesara bacteriilor• Peptide constitutive/ inductibile- actiune bactericida
β defensive - produse de epiteliul renal
α defensine – produse de leucocitein cursul inf. urinare
cathlicidine – peptide antimicrobiene
Tractul urinar
• Raspuns imun celular – mediatori ai inflamatiei IL-6 si IL-8– cu actiune chemotactica pentru neutrofile
• Receptori prezenti la suprafata celulelor– TLR4 controleaza producerea
de chemokine si citokine– TLR2 stimuleaza producerea de TNFα
– TLR5 recunoaste flagelina bacteriana– TLR11 previne infectiile tract urinar
Urina – lichide, dieta, medicatieMediu bun de culturaBacteriile –aerobe cresc bine
anaerobe nu cresc vagin – cresc
Bacteriile– Supravietuire– Crestere in urina– Aderare la mucoasa– Reziste la scurgerea urinii
Tract urinar superior Steril- rata scurgerii 0.35ml/minBacteriile adera – uroepiteliu,
pietre
Tract urinar inferior – Mediu static de culturaMucusul inhiba aderareaDescuamareaIgA. IgG – inhiba aderarea
Recoltare• Jet mijlociu - Recipient steril –Ø 5cm
Instruire toaleta localaMoment –dimineata /3- 4h de la ultima mictiuneInaintea administrarii de antibioticeNr.probe 1/zi 1-2 la barbat 2-3 la femeie
F.subclinice• Punga sterila- nn, sugar• Punctie suprapubiana –nn, sugari, femei, suspiciune
bacterrii anaerobe• Cateter – reduce riscul contaminarii probei
bolnavi neooperanti….• Cateter permanent - Nu din punga, cu seringa din sonda
PRELUCRARE IMEDIATA max 2h• PASTRARE – 40C• Consevare – acid boric – 24 h la TCUroculturaMetoda ansei calibrate Calibrare anse
0,01ml Ø 5mm Din 0,1 ml 10 anse
0,001 ml Ø 2,5 mm 100 anse Dilutii - 0,1 din dil. 1/10
CLED±
gel sange
Examen microscopic IUrina necentrifugata - camera de numarat• Nr.leucocite /μl sau mm3
• Nr.hematii /μlPiurie ≥ 10 leucocite/ mm3
10x106 leucocite/l *Centrifugare – se pierd 20 - 80% celule Frotiu colorat Gram – 0,001 ml Ø 2,5 mm
1 bacterie/camp >105 UFC/ml1 leucocit/camp Piurie
*European Urinalysis Guidelines
Examen microscopic II
• Celule epteliale –scuamoase –marker –tehnica recoltare necoprespunzatoare– Exceptie – gravide- crescuta exfolierea celulelor
epiteliale
• Celule epiteliale mici rotunde – Celule urotheliale– Celule epiteliu tubular renal
greu de deosebitindica leziune renala
Citire - interpretare• Limita – bacteriurie semnificativa se bazeaza:
– Simptome clinice– Specie bacteriana– Numarul de specii izolate– Metoda de recoltare– Sex
• Infectii tract urinar necomplicate majoritatea o specie
Flora normal din uretra/org.genitale - contaminanti
Interpretarea cantitativa a cresterii
Volum inocul (ansa )
Nr.colonii pe placa Nr. colonii in urina (CFU/ml)
1μl (Ø 2,5 mm)1 103
10 104
100 105
10μl (Ø 5 mm)1 102
10 103
100 104
Citire - interpretare• > o specie- interpretarea conditionata:
– Daca o specie este dominanta– Cum a fost recoltata - jet mijlociu / cateter cronic– Prezenta de leucocite / celule epiteliale– Simptome clinice– Istoric
• Infectie adevarata cu 2-3 specii poate aparea– A se repeta - purtători sondă
• Trei sau > specii - de obiceise raporteaza “cultura mixta”
Citire - interpretare• Interpretare Kass 1957 - 95% femei cu pieleonefrita
≥ 105 UFC/ml Pozitivspecificitate > sensibilitate <
• Femei - Infectii acute simptomatice -o singura specie>102 –104 UFC/ml + piurie + răspuns terapeutic≥ 103 UFC/ml specificitate > sensibilitate ><105 UFC/ml – fara simptome obisnuit
contaminare • Barbaţi ≥ 104 UFC/ml > sensibilitatea fără sa <
specificitatea Infectii acute necomplicateInfecţii complicate ≥105 UFC/ml
Citire - interpretarePielonefrita – 80% ≥ 105 UFC/ml
10-15% 104 - 105UFC/mlBacteriurie asimptomatica
2 probe ≥ 105 UFC/mlLevuri < 103 UFC/ ml
C.albicans* 104 UFC/mlStafilococi* – 5.104UFC/mlIdentificare / antibiograma – clasic/ automatRezultat 48h / 24hNeconcordanta frotiu/cultura –incubare -48h
*Buiuc D, Negut M- Tratat de microbiologie clinica –ed II
Cauze posibile pentru o concentratie scazuta de bacterii*• Stadiul initial al infectiei• Diureza mare• Simptome urgente (timp scurt de incubatie
in vezica)• Prezenta antibioticelor in urina• pH-ul scazut al urinii• Crestere bacteriana inceata• Proba contaminata
*European Urinalysis Guidelines
Bacteriurie Simptome PiurieColonizare + - -Infectie asimptomatica + - +Infectie simptomatica + + +Inflamatie fara infectie - - +Simptome fara infectie - + -
METODE ALTERNATIVE ISistemul Dipslide• 2 medii CLED /Mac Conkey…….• Sensibilitate 92-95,5%, specificitate 97,2-100%• Corespunzator pentru ID Gram negativi E.coli• Probleme legate de ID
• Enterococi, stafilococi – S.saprophyticus • Unele sp.Pseudomonas nu cresc
• Probleme legate de cantitate • Inoculul nu este reproductibil• Numaratoarea nu este sigura• La concentratii mari crestere conflenta – necesita
subcultivare
METODE ALTERNATIVE II
Medii cromogene – rezultat la 24 h-identificare
E.coli
P.mirabilis
Enterococcus
METODE ALTERNATIVE III
Multistix– 8 parametri –– Leucocite – activ. esterazică -decelare >10
leucocite/ml– Nitraţi – maj. patogeni reduc nitraţii – nitriţi
106UFC/ml Neg. - streptococi, enterocociImpreună – sensibilitate 79%Specificitate Leucocite 87%, Nitrati 100%
Proteine Sange Glucoza Corpi cetonici pH Densitate2 min – citire pe urina proaspat emisă
METODE ALTERNATIVE IV
• Reactia catalazei – 2ml urină + 4 pic. H2O2 10% 2 min. Bule gaz + reactie pozitivă
• Bioluminiscenţa – adenosin trifosfatul –sensibilitatea 93%, specificitatea 78% Test screeningFals neg. Stafilococi, Enterobacter aerogenes, Pseudomonas
• Metode automateFlowcitometrie
Erori in efectuarea uroculturii I• Recoltarea din primul jet de urina• Recoltare la < 4h de la utima mictiune• Recoltarea in recipiente nesterile• Trimiterea unei probe din toata cantitatea de urina• Pastrarea > 2 h la TC pana la prelucrare• Utilizarea de medii lichide • Utilizarea urinii centrifugate pentru insamantare• Folosirea de anse cu calibru neverificat• Culturi de rutina pentru bacterii anaerobe
Erori in efectuarea uroculturii II
• Utilizarea de sisteme miniaturizate cu suprafete mici de medii gelozate care nu permit obtinerea unui numar suficient de colonii
• Efectuarea sistematica a antibiogramelor din direct din urina
• Neincubarea placilor necrescute la 24h timp de 48h in conditiile in care s-au observat bacterii / leucocite la ex.microscopic direct
• Necorelarea nr/ml si a felului bacteriilor cu starea clinica a bolnavului
PIELONEFRITA
Debut - brusc Febră 39-400C oscilantăFrisoane Durere lombarăSimptome mictionale - arsuri
pot lipsi disuriepolakiurie
Femei Persoane in vârstă Bărbati - uzual initial prostatita
Obstructii –litiaza, apoi inf. urinară Gg, tumori - compresiuniAderente, stricturi ureter, Reflux vezico-uretral
Ex. Urina – leucocite – piurie – nu intotdeauna Lipsa – indiciu localizare –bazinet
Fara atingere parenhim renalEx.gravide
- bacterii – E.coli, Proteus, KlebsiellaComplemantar – Hemocultura –pozitiva
Nr.leucocite >, VSH >, Uree, Creatinina
Infecţii urinare joase CISTITEUrgenţa, frecvenţa Femei în perioada de activ. sexuală Polakiurie 10-20 % cel puţin odată / viaţăDisurie 5 % inf recidivante < 21 zileDureri suprapubiene aceeaşi bacterie cistalgia reinfecţie > 21 zileFebra – absenta bacterii diferite
Diagnostic diferential – inf ginecologiceinf digestive
Infecţii urinare joase CISTITE• Patogenie
– Contaminare din apropiere – intestin, genital– Incapacitatea de a goli complet vezica
• Ex. urinii –indispensabil –– leucocite ≥ 10 / mm3
– bacterii ≥ 105 UFC /ml........... ≥ 103 UFC /mlE.coli S.saprophyticusStreptococ B Enterococcus
• Supraveghere – La 2 zile de la oprire tratament2 - 4 săptămâni pt. depistare recidive
Infecţia urinară la gravideFactori favorizanţi compresie căi urinare
dilatare uretereimunodepresie oarecare
Frecventă 5-10 %Nu este banală/ benignăMulte asimptomaticePolakiuria confundăDurerea suprapubiană sarcinaRisc – copil – n. prematură, hipotrofie fetala
inf. neonatale(meningita, sepsis)mama - pieleonefrită
Infecţia urinară la gravide• Inf. urinară
bine tolerată 6-7 luni - neglijatabrusc – tablou grav- 8-9 lună
nastere – fat mort mama – soc septic
Necesara depistare sistematică
• Febra - Ex. urină - Hemocultură
Infecţia urinara la copil
0,2% .........5,8% spitalizaţi0-2 luni (nn) – urmare tulburarilor digestive,
fără febră – primele 10 zile> baieţi – malformaţii, megaureter,
sindrom de jonctiune,diverticul vezical
2 luni - 6 ani – frecventa > predominant fetefebra 50%, tulburari digestive 25%enuresis, falsa albuminurie
Infecţia urinară la purtatori de sondă permanentă
Infecţia – 8% - I zi Schimbare – 2 luni – 17% - II zi eroziuni
75% - III zi bacteriemie100% - IV zi febra - soc
Pentru retenţie acută de urină –sonda nu > 48 hEx. urină – febra
- cu o săptămână inaintea schimbării
Infecţia urinară la persoanele in varstă10 – 20 %Factori favorizanţiFemei – cistocel,diabet, tulburari neurologice reziduuBarbati - adenom prostată, scleroza col vezical vezicalIntervenţii chirurgicale Adenocarcinom
Polipi vezicaliUreterotomie
Extirpare calculi•
Vezica neurologicăMalformaţii congenitale – spina bifidaTumori Accidente – secţiune medulară
Reziduu vezical asociat Reflux vezico-uretral Favorizează infecţia urinară
PseudomonasProteus Insuficienţă renală PielonefrităE.coli
Izolare patogeni specifici• Mycobacterium tuberculosis
– Recoltare -3 zile - 50ml– Centrifugare 15min. 13000g*- Tratare -idem sputa– Frotiu Ziehl-Neelsen - Cultivare -Lowenstein
• Salmonella typhi– Jet mijlociu 20ml - centrifugare 3000g 30 min– Insamantare selenit - trecere Mac Conkey, SS..
• Leptospira– Jet mijlociu 20ml - centrifugare 3000g 30 min– Insamantare Korthof cu 200-400 μg/ml fluorouracil/ml –
300C – 30 zile
*Buiuc D, Negut M - Tratat de microbiologie clinica –ed II
Secretia uretrala Recoltare –prelucrare ♂
• La ≥ 2h după micţiune• Scurgere spontana -tampon• Fara - se inseră tampon fin alginat/ dacron –2-4 cm
– se roteşte, se lasă câteva sec., se retrage• Pentru Trichomonas – inainte de prima mictiune
– se imerseaza in 1ml sol salina izotona 370C– examinare rapida
• Pentru ex.microscopic – efectuarea frotiurilor si fixare imediat dupa
recoltare
Secretia uretrala Recoltare –prelucrare ♂
• N.gonorrhoeae – insamantare imediata pe placa –mediu la 370C
– mediu transport Stuart /Amies
• Chlamydia trachomatis – mediu conservant SPG sau 2SP -2ml – Congelare -700C
• Micoplasme – Bulion tripticaz soia 2ml – 40C zile, -700C ani
• Urina matinala primii 10ml, 100ml WC, 10ml – Diferentiere uretrita/cistita
Secretia uretrala Examinare microscopica
• Frotiu Gram– Normal – flora mixta, levuri extracelular– Coci Gram negativi intracelular – N.gonorrhoeae
• Frotiu Giemsa– Incluzii Chlamydia trachomatis
• Preparat proaspat – I proba – Trichomonas
Geloza chocolat, mediu Thayer Martin - N.gonorrhoeaeIncubare atm 5% CO2 ID Testare sensibilitate
Cultivare
Secretia uretralaProbe urina
• Examen macroscopic Filamente mucus –in prima proba
sugereaza• Examen microscopic
Centrifugare 300g – 5 minSediment –lama/lamela X400Leucocite ≥15/camp in prima proba
indica
Diagnostic• Chlamydia trachomatis
– Cultivare – ELISA– imnunofluorescenta– Tehnici moleculare
• Mycoplasma/ Ureaplasma– Seturi comerciale izolare/ identificare (cantitativa)– Serologie
• Mycoplasma genitalium– Evidentierea ADN-ului -urina
• Studiu 2007 SUA tineri • Mycoplasma genitalium depaseste prevalenta
gonoreei – devine a 3-a cauza BTS• 4,2% Chlamydia• 2.3% Trichomonas • 1,0 % M. genitalium• 0.4 % N. gonorrhoeae
Boskey E, About.com Guide Updated May 24, 2009
ProstatiteProbe - dimineata1. Primii 5-10 ml urina2. Urina din jetul mijlociu3. Secretie prostata dupa masaj4. Primul jet dupa masaj prostataExamen citobacteriologic Cuantificarea bacteriilor – geloza sange + Mac ConkeyProstatita bacteriana – nr.bacterii 10X in proba 3 si 4 ≥ 10 leucocite/camp -marire x400
Prostatite• Tuseu rectal orientează
• Agenti etiologiciE.coli 10-20 % Alte enterobacterii – Proteus,Enterococcus KlebsiellaS.aureus discutabil – U. urealyticumS. saprophyticus C. trachomatis
Prostata
Prostatita acuta Edematiata , dureroasa
Prostatita cronica Dura, nedureroasa
Epididimita Normala, durere discreta
EPIDIDIMITE• Clinic
– tumefiere dureroasa-unulaterala- scrot– Scurgere uretrala– Iritatie tract urinar
• Diagnostic – examinare– Prelevat de electie – cultura din ureter– Prima urina si jet mijlociu– Aspirat din epididim sau testicol dupa dezinfectia
pielii cu dezinfectant chirurgical
• Agenti etiologici – C.trachomatis N.gonorrhoeae– Enterobacteriaceae , Pseudomonas > 35 ani– M.tuberculosis
• Adeseori virale - V.urlian,Coxsakie B,• Prelevate intraoperatoriu• Examinare
– Microscopica– Cultivare bacterii aerobe
• Agenti etiologici– E coli K.pneumoniae P.aeruginosa– Stafilococi Streptococi
ORHITE
Tract genital femininSuperior – steril bacteriologicInferior – contaminat cu flora –piele / tract digestiv• Variaţii Vagin/ cervix Vârsta Ciclul
Graviditate ImunodepresieFlora influenţată de estrogeni
– Nou-nascut –6 săpt- estrogeni de la mamă – lactobacili – Pană la pubertate-floră de pe piele - Stafilococi cg. neg,
difteromorfi, bacterii / fecale - E.coli– Dupa pubertate – predomina lactobacilii– Menopauza- lacobacili <, nr.mare enterobacterii
Femeia adulta • In absenta infectiei 106-109 bacterii/gram secretie vaginalaFrecventa izolarii speciilor Portaj obisnuit Portaj
frecventPortaj exceptional% %
Lactobacili (Flora Doderlein) >80 Bacili anaerobi (Bacteroides, prevotella, Mobiluncus)
20
Streptococi negrupabili >60 Stafilococi coagulazo-negativi 20
Enterococi >30 S.aureus 10
Candida albicans 30 Mycoplasma hominis <5
Enterobacterii (E coli, Proteus, etc) 30 Pneumococi ≤4
Ureaplasma 30 Haemophilus spp. ≤4
Gardnerella vaginalis 20 Streptococ grup A ≤4
Streptococi anaerobi 20 Meningococ <1
Streptococ grup B 20
Vaginite- vaginoze Recoltare secretie• 3 tampoane fund de sac vaginal posteriorPrelucrare• Tampon 1- in 0,5 ml solutie salina isotona 370C
– Examinare lama/lamela x100 x400– Trichomonas, levuri inmugurite, pseudofilamente– Raportul PNM/ celule epiteliale– Reactie inflamatorie
• Intensa - Trichomonas• Discreta – Candidoza• Absenta- vaginoza
• Tampon 2 – Frotiu Gram
Interpretarea frotiu Gram pentru vaginoza bacteriana
Numar bacterii/camp microscopic imersie Nugent modificat4+ = >303+ = 6 -12 Interpretare SCOR2+ = 1 – 5 0 – 3 Flora normala1+ = <1 4 – 7 Flora modificata 0 = 0 7 -9 Vaginoza bacteriana
Morfotip Apreciere cantitativa
Scor dupa morfotip
0 1+ 2+ 3+ 4+
Bacili Gram pozitivi medii si mari 4 3 2 1 0
Bacili miciGram negativi sau variabili
0 1 2 3 4
Bacili incurbati Gram negativi sau variabili
0 1 1 2 2
Vaginite- vaginoze • Tampon 3
– Cultivare pentru Candida- Sabouraud cu cloramfenicol sau mediu cromogen
– La solicitare cultura pentru • N.gonorrhoeae• S.aureus- in sindromul socului toxic
– evidentierea toxinei –ELISA, reverse pasive latex agglutination• Streptococcus pyogenes• Streptococcus agalactiae• Listeria monocytogenes
• Shigella spp.- fetite • Enterobacteriile nu se comunica- fac parte din flora normala
a vaginului
Caractere diagnostice pentru vaginite si vaginoza
Boala sau conditie pH Observatii la ex. preparat umed
Miros de amina
Alte teste
Normal 4-4,5 Bacili lungi Absent
Atrofie >6 Absent
Candidoza 4-4,5 Pseudohife sau levuri inmugurite
Absent Cultura pentru levuri
Vaginoza bacteriana
>4,5 Clue cells Prezent Coloratie Gram
Thricomoniaza 5-6 Paraziti flagelati Prezent in mod obisnuit
Cultura Trichomonas
Testul Whiff= testul aminelor volatile10% KOH
Vulva Recoltare-durere, eritem, edem
– Curatirea cu sol. 0.85% NaCl– Exsudat/ eritem cu tampon –pentru culturi levuri– Vezicule –
• Rupte –colectare lichid cu tampon• Aspirat cu seriga cu ac 26-27gauge
– Cruste – se indeparteaza– Tampon umezit sol. 0.85% NaCl
• Examinare– Microscopica – Trichomonas
Gram- reactie inflamatorie, bacterii– Cultivare – pentru S.aureus, S.pyogenes ……..
Streptococ grup B• Evidentiere la gravide s 35-37 gestatie• Recoltare - tampon vaginal• Metoda de electie
– Bulion LIM (Todd Hewitt) • colistin 10μg/ml, ac nalidixic 25 μg/ml
– Bulion Trans Vag– Trecere pe geloza sange– Latex aglutinare
• Insamantare directa mediu Granada – 20-60% dintre pozitivi– Necesita atm. anaeroba
Streptococ grup B
Dificultati• Inhibitia cresterii in prezenta Enterococcus –LIM• 2% nu produc hemoliza• 3-4% nu produc pigment• Clasic rezultatul 48 ore
Metode moleculare – AccuProbe – Cepheid Real time PCR
Glanda Bartholin• Recoltare
– Decontaminare – povidone/iodine- alt preparat– Aspirare din canal– Frotiu – in momentul recoltarii– Transport rapid in mediu Amies /Stuart
• Examinare – Microscopica- frotiu Gram– Cultivare pentru
• N.gonorrhoeae Enterobacterii (E.coli, Proteus)• S.aureus Streptococi Haemophilus• Anaerobi Pasteurella bettyae
– Teste pentru Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
• l
Cervicite• Recoltare scurgere mucopurulenta
– Se indeparteaza secretia –exocol –comprese sterile– Se introduc tampoanele(3) in endocol 1-2 cm
• Tampon 1- frotiu Gram• Tampon 2 -cultivare N.gonorrhoeae• Tampon 3 – C.trachomatis -Frotiu Giemsa –
Alte teste ImunofluorescentaELISACultivare Metode moleculare
Endometrite• Recoltare transvaginala prin aspirare• Transport in conditii de anaerobioza• Examinare
– Microscopica- Frotiu Gram– Cultivare bacterii aerobe si anaerobe
• Agenti etiologici• ActinomycetesBacteroides spp C. trachomatis
Enterococcus spp. E.coli G.vaginalis H.influenzae Klebsiella L.monocytogenes Prevotella S.agalactiae S.pyogenes
Isenberg HD- Clinical Microbiology Procedures Handbook
Salpingite• Recoltare • Aspirat si probe biopsice prin laparascopie• Examinare• Microscopica- Frotiu Gram• Cultivare – bacterii aerobe / anaerobeAgenti etiologici
Actinomycetes Bacteroides spp C. trachomatis Enterococcus spp. E.coli H.influenzae N.gonorrhoeae Pasteurella Prevotella S.aureus S.epidermidis S.agalactiae Streptococi
Situatii particulare
• Daca Proba a fost obtinuta invaziv
Cultura abundenta predominenta Se identifica
– Haemophilus spp– Bacilii Gram negativi
• enterici (exceptie enterobacteriile din vagin - Nu se raporteaza)• Pseudomonas spp. /alti Gram negativi nefermentativi • Pasteurella bettyae – la nn.• Capnocytophaga spp.• Campylobacter fetus
– S. aureus S. pneumoniae N. meningitidis– G.vaginalis