Diagnóstico y clasificación -...

Dra. Rosa Busquets

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Barcelona

Director Clínico Dr. Cáceres

Jefe de Servicio: Dr. Nardi

Pie plano del adultoDiagnóstico y clasificación

Definición

Pie plano

• Patología difícil de clasificar.

• El espectro de arcos del pie es amplio.

• Existe un gran número de niños y adultos con pies planos

flexibles asintomáticos.

• Se considera una variante de la normalidad si funciona sin

producir síntomas

Anatomía

Pie plano

Estabilidad y adaptabilidad

• Óseas

• Aponeurosis plantar

• Ligamentos: en hamaca (spring)

• Músculos extrínsecos e intrínsecos:

– AHL

– TA y TP

– PL

– FHL

La bóveda plantar es una estructura elástica

Imágenes cedidas por el Dr Llusá

Pie plano

Anatomía patológica del tarso posterior

Adducción

Verticalización

Valgo

Horizontalización


Pie plano

Anatomía patológica del antepié Movimiento helicoidal

Apoyo total : arco medial se colapsa parcialmente

Permite absorber el impacto

Biomecánica de la marcha

Pie plano

Despegue: reconstrucción del arco medial Inversión SA por acción TP

Brazo de palanca rígido

Propulsión eficiente



Biomecánica del ciclo de la marcha

Pie plano

Despegue: NO reconstrucción del arco medialInsuficiencia ligamentosa o tendinosa

Aumenta la tensión arco medial

No se transfiere la carga al antepié



Biomecánica del ciclo de la marcha

Pie plano

Aumenta el colapso del arco medial

(TN, EC, TMT)

Etiología

Pie plano

• Pie plano infantil

• Pie plano adquirido del adulto

Etiología

Pie plano

• Asintomático flexible

• Sintomático flexible o semiflexible

• Rígido: secundario a coalición tarsiana

• Asociado a navicular accesorio

• Secuela de deformidad congénita (pie equino cavo

varo intervenido, astrágalo vertical)

• Displasia generalizada (sd. Marfan, sd Ehler-Danlos)

Pie plano infantil

Etiología

Pie plano

Pie plano laxo infantil

• Hasta los 3 años falsa deformidad por

hipertrofia del panículo adiposo

• 10% entre 4 -7 años

• Puede evolucionar a irreductible

Pie plano infantil

Pie plano

Pie plano infantil Flexible o semiflexible

Etiología

Pie plano








Pie plano no adquirido

Pie plano

Rígido: secundario a coalición tarsiana

Coalición calcaneo-escafoidea

Pie plano

Coalición astrágalo-calcáneana

Etiología

Pie plano








Pie plano no adquirido

Pie plano

Navicular accesorio

Etiología

Pie plano





• Secundario a deformidad congénita (pie equino cavo


• Displasia generalizada (sd. Marfan, sd. Ehler-Danlos)

Pie plano congénito

Etiología

Pie plano

• Disfunción del tibial posterior

• Enfermedad de Müller Weiss

• Artrosis (talonavicular, tarsometatarsiana)

– Primaria

– Reumática

– Postraumática (fr. calcáneo, TN, Lisfranc, lesión TP)

• Pie de Charcot (diabetes o neuropatía periférica)

• Enf. neurológica (polio, parálisis cerebral, TCE, AVC)

• Tumores en el pie

Pie plano adquirido

Etiología

Pie plano




– Primaria

– Reumática


• Pie de Charcot (diabetes o neuropatia periférica)



Pie plano adquirido

Etiología

Pie plano

Disfunción del tibial posterior

– Causa mas frecuente de PPAA

– Ruptura en zona degenerativa del tendón (zona

de hipovascularidad)

– Afecta 2 grupos de pacientes

• Enf sistemicas inflamatorias (30 a)

• Mujeres, 55 a, obesas. HTA, diabetes

Pie plano adquirido


Clasificación disfunción tibial posterior (Johnson y Strom 1989)

Estadio Anatomía Clínica Radiología

I Tenosinovitis o

tendinosis

FLEXIBLE

• Dolor en TP

• No deformidad

• Invierte test puntillas

Normal

II Ruptura TP

FLEXIBLE

• Dolor TP +/- s. tarsi

• Retropié valgo

• Subastragalina móvil

• No inversión puntillas

• +/- Antepie supinado

y/o abdocto

• Astrágalo vertical

• Calcáneo horizontal

• Subluxación TN

• Colum med inestable

III Artrosis +/-

RÍGIDO

Dolor sinus tarsi

Valgo +/- abd +/- sup

Disminución art. SA

IV Ruptura lig. deltoideo

A. TPA RÍGIDA o no

Valgo de tobillo y SA Valgo de tobillo y SA

Pie plano

Clasificación disfunción tibial posterior “refinada” (FAC 2007)


I Tenosinovitis o

tendinosis

FLEXIBLE

• Dolor en TP

• No deformidad

• Invierte test

puntillas

Normal

Pie plano

• I A: enfermedad inflamatoria

• I B: ruptura parcial sin deformidad

• I C: ruptura parcial + valgo mínimo retropié

Myerson y cols. Foot Ankle Clin 2007: Posterior tendon rupture: a refined classification system

• II C: inestabilidad de la columna medial

II Ruptura TP

FLEXIBLE

• Dolor TP +/- s. tarsi

• Retropié valgo

• Subastragalina

móvil

• No inversión

puntillas

• +/- Antepie supinado

y/o abdocto

• Astrágalo vertical

• Calcáneo horizontal

• Subluxación TN

• Colum med inestable

Pie plano

• II A 1: supinación mínima o reductible

• II A 2: supinación fija


• II B: abducción del antepié: Chopart o TMT

Pie plano

• II A 1: supinación mínima o reductible

• II A 2: supinación fija


Pie plano


• II B: abducción del antepié: Chopart o TMT


Inestabilidad TMT

Pie plano



Inestabilidad talo-navicular

Pie plano



Inestabilidad escafo-cuneana

Pie plano



III Artrosis +/-

RÍGIDO

Dolor sinus tarsi

Valgo +/- abd +/- sup

Disminución art. SA

Pie plano


• III A: retropié valgo

• III B: abducción del antepié


IV Ruptura lig. deltoideo

A. TPA RÍGIDA o no

Valgo de tobillo y SA Valgo de tobillo y SA

Pie plano


• IV A: retropié valgo + tobillo valgo flexible

• IV B: retropié valgo + tobillo valgo rígido o

artrósico

Pie plano


IV B: retropié valgo + tobillo valgo rígido o

artrósico

En ocasiones evolución de una triple artrodesis

Imágenes cedidas por el Dr Monteagudo

Insuficiencia del tibial posterior. Clasificación y tratamiento


Etiología

Pie plano




– Primaria

– Reumática





Pie plano adquirido

Pie plano

Pie plano adquirido Enfermedad de Müller Weiss

Forma de coma

Lateralización cabeza astrágalo = calcáneo varo

Reloj de arena

PIE PLANO VARO

“paradójico”

Etiología

Pie plano




– Primaria

– Reumática





Pie plano adquirido

Pie plano

Artrosis postraumáticaPie plano adquirido

Pie plano

Artrosis secundaria a enf. reumáticaPie plano adquirido

Etiología

Pie plano




– Primaria

– Reumática





Pie plano adquirido

Pie plano

Pie de CharcotPie plano adquirido

Etiología

Pie plano




– Primaria

– Reumática





Pie plano adquirido

Pie plano

Pie polioPie plano adquirido

El desequilibrio neuromuscular puede producir pie plano aunque es más

frecuente la deformidad en equino varo

Pie plano

Pie plano adquirido Pie polio

Pie plano

Pie plano adquirido Pie polio

La evolución de la deformidad desde la infancia

convierte la art. TPA en esférica

Clínica

Pie plano

Dolor medial

Dolor lateral

Dolor y espasmos en m. peroneal

•Antecedentes patológicos

• Dolor progresivo

Exploración física

Pie plano

Inspección

Convexidad medial

Concavidad lateral


Pie plano

Inspección

Arco medial colapsado

Tumefacción

en TP


Pie plano

Inspección

Protrusión dorso medial + ABD y DF del antepié: artrosis TMT


Pie plano

Inspección

Aumento del valgo del retropié


Pie plano

Inspección

Disminución del valgo del retropie: enfremedad de Müller Weiss


Pie plano

Inspección

Prueba de puntillas:

• Valora la biomecánica y la flexibilidad del pié

• El valgo del retropie desaparece al colocarse de puntillas

• si el pié es flexible

• y actúa el TP


Pie plano

Inspección

Prueba de puntillas: NO se produce inversión

• cuando el retropié es rígido

• el TP es patológico sea o no rígido


Pie plano

Inspección

Prueba de puntillas unipodal

• Se considera más sensible pues es más difícil que el bipodal

Pie plano


• Jack test: arco longitudinal interno presente


Pie plano

Inspección

Signo de demasiados dedos


Pie plano

Inspección

Supinación del antepié flexible o rígido


Pie plano

Podoscopio

Área de apoyo

Inspección

Pie plano

Seno del tarso

Tibial posterior

Ligamento en hamaca (spring lig.)

Palpación

Ligamento deltoideo


Calcáneo peroneal

Clínica

Pie plano

Alineación

normalPié plano

El calcáneo

impacta con

el astrágalo

Seno del tarso

Palpación


Pie plano

Manipulación

Valoración de fuerza muscular

especialmente TP: inversión activa en FLEXION PLANTAR

TA


Pie plano

Manipulación

• Balance articular: tobillo, subastragalina, transversas tarsianas

• Flexibilidad art. antepié y retropié

• Hipermovilidad del 1er radio (art. MTC): > 8 mm


Pie plano

Manipulación

Valoración de la contractura de Aquiles

1. Rodilla en extensión: valoramos el gastrocnemio

2. Rodilla en flexión : el gartocnemio está destensado

Pie plano

Radiología

• PROYECCIONES

–AP y P antepiés

–AP tobillos

• BILATERAL

• BIPEDESTACIÓN

Pie plano

Radiología

• Artrosis tobillo

• Inclinación del

astrágalo

• Dismetría

• Compresión peroneal

Rx AP tobillos

Pie plano

Radiología Rx AP antepiés

1. Angulo M1 astrágalo

2. Angulo talocalcáneo

3. Angulo de covertura

talonavicular

4. Artrosis

Pie plano

Radiología


2. Angulo de inclinación del calcáneo

3. Subluxaciones articulares

P pié

Pie plano

Radiología


2. Inclinación del calcáneo

3. Subluxaciones articulares

4. Artrosis

P pié

Pie plano

TC Artrosis

Pie plano

TC Coalición tarsiana

Pie plano

RMN

• Método de elección en disfunción del TP?

• Sólo si el diagnóstico no está claro?

Indicaciones Feighan et al. Clin Orthop 1999

1. Diferenciar entre tenosinovitis y degeneración precoz:

implica realizar transferencia tendinosa o no

2. Descartar otras patologías: fr. stress maleolo, ruptura

deltoideo, osteocondritis, sd. tunel tarsiano

3. Coexistencia de artrosis para decidir si osteotomías o no

Pie plano

RMN Hallazgos

1. Tenosinovitis

Pie plano

RMNHallazgos

1. Tenosinovitis

2. Roturas longitudinales

3. Deg. Intratendinosa

4. Roturas completas

Pie plano

RMN Otros hallazgos

Sd. del túnel tarsiano

Atrofia del Abductor digiti quinti

Coalición tarsiana

Pie plano

ECO versus RMN

Gerling MC et al. Invest Radiol 2003

Comparison of the diagnostic efficacy of magnetic

resonance imaging and ultrasonography for the detection of

surgically created longitudinal tears in cadavers.

• Sensibilidad similar

• Especificidad: - ECO 94%

- RMN 69%

Pie plano

ECO

Ventajas

1. Puede utilizarse en la consulta

2. Estática y dinámica

3. Interacción con el paciente localizando el dolor

4. Rápida

5. No interfiere con metales

6. No irradia

Desventajas

1. Curva de aprendizaje

2. No suele estar disponible en la consulta

Pie plano

• Las causas de pie plano son múltiples

• La historia clínica y una exploración física

detallada son claves para llegar al diagnóstico

• Las Rx y otras pruebas de imagen sirven para

verificarlo

Conclusiones

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