Diagnóstico Pré-natal da toxoplasmose congênita usando a PCR (Polymerase chain reaction) no líquido amniótico

(Prenatal Diagnosis using Polymerase Chain Reaction on amniotic fluid for congenital

toxoplasmosis)

Obstet Gynecol. 2001;97:296-300Obstet Gynecol. 2001;97:296-300

HRAS – NeonatologiaHRAS – NeonatologiaDaniela Pereira AbreuDaniela Pereira Abreu

Orientador: Dr. Mauro Proença BacasOrientador: Dr. Mauro Proença Bacas

AmniocenteseAmniocentese

TransdutorTransdutor

AmostraAmostra

Punção da cavidade Punção da cavidade Amniótica comAmniótica com

o objetivo o objetivo de obterde obter

amostra de LAamostra de LA

Realizada a partir Realizada a partir de 15 semanasde 15 semanas

Toxoplasmose

Doença infecciosa benigna no adulto e na criança.Doença infecciosa benigna no adulto e na criança.Risco de acometimento fetal na primoinfecção.Risco de acometimento fetal na primoinfecção.

Epidemiologia

Distribuição universal.Distribuição universal.Taxa de contaminação na gravidez: 1 a 2%Taxa de contaminação na gravidez: 1 a 2%

Porém com incidência variávelPorém com incidência variávelde acordo com características populacionais.de acordo com características populacionais.

Transmissão Vertical1º Trimestre: 10 a 15%1º Trimestre: 10 a 15%

2º Trimestre: 25%2º Trimestre: 25%

3º Trimestre: 50 a 60%3º Trimestre: 50 a 60%

Incidência de Incidência de 0,3 a 1/1000 nascidos vivos0,3 a 1/1000 nascidos vivosTaxa de infecção congênitaTaxa de infecção congênita

depende da idade gestacionaldepende da idade gestacional

Severidade doSeveridade do

acometimento éacometimento é

maior em idademaior em idade

gestacional maisgestacional mais

precoces.precoces.

XX

Acompanhamento EcográficoAcompanhamento EcográficoPesquisa de sinais sugestivosPesquisa de sinais sugestivos

DIAGNóSTICO FETALIndicado: Indicado:

soroconversão maternasoroconversão maternaou dúvida sobre o momento da primoinfecçãoou dúvida sobre o momento da primoinfecção

Cordocentese Cordocentese IgM específica (25%)IgM específica (25%)

EosinofiliaEosinofiliaTrombocitopeniaTrombocitopenia

Aminiocente com PCR do LAAminiocente com PCR do LAPesquisa do DNA do parasitaPesquisa do DNA do parasita

Introdução

• Diagnóstico pré-natal mais sensível, simples e seguro após a introdução do PCR no LA

• Pouco é conhecido sobre a sensibilidade e o VPN do técnica de PCR no LA – O seguimento sorológico pós-natal

geralmente não é realizado nas crianças com diagnóstico pré-natal negativo para infecção congênita

Objetivo

• Avaliar a sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo (VPN) da técnica do PCR no LA para o diagnóstico de toxoplasmose congênita em mulheres com infecção primária durante a gestação

Material e Método

• Estudo prospectivo e multicentrico

• Três centros franceses: Paris, Lyon e Marseille

• Período de estudo: dois anos (1996 a 1998)

• A primoinfecção: soroconversão durante a gestação baseado em um primeiro teste negativo

• Encaminhadas para Aminiocentese: todas aquelas com soroconversão

• Aminiocentese foi realizado após 18 semanas de IG, e cerca de 4 sem ou mais da data estimada da infecção aguda

• O método PCR era idêntico nos 03 centros

Material e Método

• Seguimento pós-natal:Seguimento pós-natal: – O criança era considerada com toxoplasmose

congênita através da persistência da IgG específica após 01 ano de vida

• Para cada caso os seguintes dados foram Para cada caso os seguintes dados foram analizadosanalizados: – IG da infecção materna– Tempo entre a infecção materna e aminiocentese– Duração do tratamento antes da amniocentese– Resultado do diagnóstico pré-natal– Status definitivo do RN

Material e Método

Resultados

IG da infecção materna (sem) 18,3 (4 – 36,9)

Tempo entre a infecção materna e amniocentese (sem)

7,3 (1,7 – 30,7)

Duração do tratamento antes do procedimento (dias)

23 (1 -88)

Taxa de Toxoplasmose Congênita Taxa de Toxoplasmose Congênita 27,8 % (7527,8 % (75/270)/270)

Tabela 1. Características maternas entresos 270 casos selecionados

Resultados

• Dos 270 casos estudados 75 (27,8%) tiveram diagnóstico pós-natal de Toxoplasmose congênita

• Houve um aumento progressivo nas taxas de transmissão vertical de acordo com a idade gestacional da infecção materna e uma diminuição do tempo entre esse diagnóstico e o procedimento (Tabela 2)

Resultados

IG da infecção materna (sem)

Taxa de infecção congênita (%)

Tempo: infecção materna e aminiocentese (sem)

< 6 0 12,6 (11,3 – 14,6)

7-11 14 9,1 (7,2 – 11,1)

12-16 11,5 6,9 (5,3 – 8,7)

17-21 21,2 6,7 (5,3 – 7,6)

22-26 44,4 5,9 (5 – 7,4)

27-31 63,3 5,1 (4,4 – 6,1)

>32 92,3 4,6 (2,5 – 5,3)

Tabela 2. Taxas de transmissão materno-fetal da infecção por Toxoplasmose de acordo com a IG da infecção materna

Resultados

PCR no LA

Toxoplasmose Congênita

Presente Ausente

Positivo (48) 48 (a) 0 (b)

Negativo (222) 27 (c) 195 (d)

TOTAL (270) 75 195

Resultados

Sensibilidade: proporção de crianças com a condição (toxo congênita) cujo teste diagnóstico

(PCR no LA) foi positivo

S =a

a + c64 %64 %

Sensibilidade foi semelhante nos 03 centros: 1. Paris: 62,5% (25/40)2. Lyon: 63,6% (14/22)

3. Marseille: 69,2% (9/13)

Resultados

VPN =d

c + d87,8%87,8%

Quanto mais sensível o testeQuanto mais sensível o testemelhor o VPNmelhor o VPN

Como não houve nenhum falso-positivo a Como não houve nenhum falso-positivo a especificidade e o VPP foram ambos 100%especificidade e o VPP foram ambos 100%

• Dos 27 casos de Toxo congênita cuja resultado do Teste foi negativo:– 02 casos o teste de inoculação em cobaia foi

positivo– 14 casos foi evidenciado imediatamente após o

parto presença de IgM específico no sangue do RN

– 07 casos houve soroconversão do RN no período de 15 dias a 3 meses

– 03 casos houve aumento dos títulos de IgG após os 3 meses de vida

– 01 caso foi observado ventriculomegalia e calcificações cerebrais e realizado parto eletivo (a patologia confirmou toxoplasmose congênita)

Resultados

• Não houve diferença estatística entre as crianças infectados com testes negativos ou positivos em relação:– Idade gestacional no momento da infecção

materna– Tempo entre a infecção e a amniocentese– Duração no tratamento antes do

procedimento

(Tabela 3)

Resultados

Resultados

Diagnóstico pré-natal em crianças com toxoplasmose congênita

pPositivo (n=48)

Negativo (n=27)

IG da infecção materna (sem) 24,6 25,1 0,99

Tempo: infecção materna e amniocentese (sem)

5,8 5,9 0,77

Duração do tratamento antes do procedimento (dias)

16,5 18 0,41

Tabela 3. Comparação das características epidemiológicas em crianças infectadas por Toxoplasmose

• Houve grandes variações de sensibilidade e VPN do diagnóstico pré-natal de acordo com a IG da infecção materna (Figura 1)

• Porém foi observado que a sensibilidade do teste foi estatisticamente maior quando a infecção materna ocorreu entre 17 e 21 semanas de IG (Tabela 4)

Resultados

0

100

28.6

89.6

57.1

94.7 92.9

98.1

62.5

76.9

68.464.7

50

14.3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

< 7 7 a 11 12 a 16 17 a 21 22 a 26 27 a 31 >31

IG da infecção matena

Sensibilidade VPN

ResultadosFigura 1. Sensibilidade e VPN da técnica de PCR no LA

de acordo com IG da infecção materna

Idade Gestacional

(sem)

Sensibilidade

(IC 95%) (%)

4-16 42,9 (17 – 68,8)

17-21 92,9 (67,9 – 98,8)

>22 61,7 (47,8 – 75,6)

Resultados

Tabela 4. Sensibilidade do diagnóstico pré-natal de acordo com IG da infecção materna

• As altas taxas de Especificidade e VPP também foram observados em outros estudos

• Importância: prevenir tratamentos tóxicos, além de evitar abortos desnecessários

Discussão

• Outros estudos demonstram sensibilidade e VPN maiores (Foulon et al, 1999. 81%; Gratzl et al, 1998. 100%)

• Problemas metodológicos: grande parte destas crianças não são seguidas adequadamente superestimando estes resultados e pequena casuística

Discussão

• Neste estudo foi observado maior sensilibidade (92,9%) e VPN (98,1) no segundo trimestre (17 a 21 sem)

• Em recente estudo (Dunn, et al. Lancet, 1999) foi identificado que o risco máximo para desenvolvimento de casos graves de toxo congênita foi no segundo trimestre.

Discussão

• Durante o primeiro trimestre os baixos índices de transmissão vertical compensam a baixa sensibilidade proporcionando altas taxas de VPN– < 7 semanas: VPN 100%– 7-11 semanas: VPN 89,6%

• Em contrapartida as altas taxas de transmissão no 3º trimestre proporcionam sensibilidade mediana e baixas taxas de VPN– 27-31 semanas: S: 68,4 % VPN: 64,7%– > 31 semanas: S: 50% VPN: 14,3%

Discussão

• Possível explicação para os falsos negativos:– Atraso na transmissão transplacentária do

protozoário– Exemplo: um dos casos do estudo

• Infecção materna com 15 semanas• Diagnóstico pré-natal negativo com 18-19 sem• No seguimento ecográfico: ventriculomegalia

com 31 semanas• Nova aminiocentese com resultado positivo

Discussão

• No presente estudo não foi confirmado a hipótese de que o tempo de tratamento com espiramicina antes da amniocentese pode influenciar o resultado do teste (Foulon, et al, 1999)

– O tempo de tratamento foi semelhante entre os que tiveram resultado positivo e aqueles com resultado negativo

Discussão

• Falta de diagnóstico pré-natal não resultou em danos clínicos severos na maioria dos neonatos– 01 parto eletivo– 02 foi identificado calcificações cerebrais ou

nascimento– 24 evoluíram com doença sub-clínica até 01

ano

Discussão

Contudo, a longo prazo as crianças não tratados podem Contudo, a longo prazo as crianças não tratados podem desenvolver danos oculares, e esta evolução estádesenvolver danos oculares, e esta evolução está relacionada com o início precoce da terapêuticarelacionada com o início precoce da terapêutica

• O resultado negativo no diagnóstico pré-natal não exclui infecção congênita

• Em gestantes que adquirem a infecção no 3º trimestre, se questiona a necessidade de iniciar tratamento curativo para o feto, independente o diagnóstico

Conclusão

• Em gestantes que adquirem a infecção no 1º trimestre deve-se continuar com o seguimento ecográfico e o tratamento com espiramicina

• Para todos os casos, a infecção congênita só pode ser excluída pelo seguimento sorológico pós-natal

Conclusão

Obrigada!!!!