Diagnóstico Neurofisiológico del TDAH

Pau Giner i BayarriServicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario “Dr. Peset”.

Valencia

Curso “Abordaje multidisciplinar del TDAH” 21 de Octubre de 2010

INTRODUCCIÓN� Importancia del TDAH

� Elevada prevalencia: 3-5% población escolar.

� Cronicidad.

� Repercusiones en vida adulta (entorno laboral, familiar y social)

Hospital Universitari "Dr. Peset". Valencia

INTRODUCCIÓN� Ausencia de pruebas diagnósticas objetivas para el TDAH.

� Entrevista o Cuestionario a los padres.

� Entrevista u observación al niño/a.

� Cuestionario que se remite a los profesores.

� Historial médico desde el nacimiento obtenido en la entrevista con los padres.

� Dificultad para establecer un diagnóstico de certeza y un grado de afectación.


CRITERIOS DSM-IV � CRITERIOS ESENCIALES

� Duración: más de 6 meses.� Edad de comienzo: algunos síntomas antes de los 6 a.

� Ubicuidad: algún grado de disfunción en dos situaciones o más (escuela, trabajo, casa, etc.).

� Disfunción: los síntomas deben ser causa de una disfunciónsignificativa (social, académica, familiar…).

� Discrepancia: los síntomas son excesivos comparando con otros niños de la misma edad y CI.

� Exclusión: los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.


CRITERIOS DSM-IV� CRITERIOS DE DÉFICIT DE ATENCIÓN

� 1- A menudo no presta atención suficiente a los detalleso incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

� 2- A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.

� 3- A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.

� 4- A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar de trabajo.

� 5- A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.

� 6- A menudo evita, le disgustanlas tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.

� 7- A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades.

� 8- A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.� 9- A menudo es descuidado en las actividades diarias.


CRITERIOS DSM-IV� CRITERIOS DE HIPERACTIVIDAD E

IMPULSIVIDAD� 1- A menudo mueve en excesomanos y pies o se remueve en su asiento.

� 2- A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.

� 3- A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo.

� 4- A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.

� 5- A menudo está en marcha o parece que tenga un motor.

� 6- A menudo habla excesivamente.� 7- A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las

preguntas.

� 8- A menudo tiene dificultades para guardar su turno.

� 9- A menudo interrumpe o estorba a otros.


CRITERIOS DSM-IV� CRITERIOS ESENCIALES

� Cumplir TODOS los criterios esenciales y además:� 6 ó más de los 9 ítems de déficit de atención

� 6 ó más de los 9 Ítems de hiperactividad-impulsividad

� Según esto tendremos los siguientes subtipos de TDAH.� a) tipo Combinado,

� b) tipo Inatento o,

� c) tipo Hiperactivo-Impulsivo


TÉCNICAS NEUROFISIOLÓGICAS


La Neurofisiología Clínica ofrece

diversas técnicas que:

�APOYAN,

�ORIENTAN y

�CUANTIFICAN

el diagnóstico de TDAH

TÉCNICAS NEUROFISIOLÓGICAS

� Electroencefalograma (EEG)

� Cartografía cerebral (EEG cuantificado)

� Polisomnografía (PSG)

� Potenciales evocados cognitivos (P-300 y N400)

� Test de atención


ELECTROENCEFALOGRAMA EEG


ELECTROENCEFALOGRAMA

� Registro de la actividad bioeléctrica cerebral a partir de electrodos colocados en el cuero cabelludo.

� Valoramos los siguientes parámetros:� Ritmo (delta, theta, alfa y beta)� Amplitud (voltaje)� Presencia de asimetrías.� Presencia de ondas patológicas.� Reactividad.


Frecuencias

Beta: 14 – 30 Hz

Alpha: 8 – 13 Hz

Theta: 5 – 7 Hz

Delta: 1 – 4 Hz


AlphaFrecuencia: 8 – 13 Hz

Amplitud : 5 – 100 microVolt

Localización: Occipital, Parietal

Estado mental: Estados de relajación activa con los ojos cerrados. Estados de meditación. Pensamiento "en blanco".

Origen: Tálamo

BetaFrecuencia: 14 – 30 Hz

Amplitud: 2 – 20 microVolt

Localización: Frontal

Estado mental: Actividad mental. Estados de concentración en el trabajo, el estudio, lectura, viendo la TV. En general estados de atención consciente rutinarios.

ThetaFrecuencia: 5 – 7 Hz


Localización: Frontal, Temporal

Estado mental: Somnolencia. Sueño REM.

DeltaFrecuencia: 1 – 4 Hz


Localización: Variable

Estado mental: Sueño profundo. Cansancio físico y mental. Aquí actúan a pleno rendimiento las partes más internas y profundas del cerebro.

Terminologia: Sistema 10/20

Localización: Frontal, Temporal, Parietal, Occipital, Centralz (línea central)

Numeros: Pares (2,4,6) hemisferio derecho, Impares (1,3,5) izquierdo

ELECTROENCEFALOGRAFIAONTOGENIA

ELECTROENCEFALOGRAFIAEEG ANORMAL


� El EEG en el TDAH:� Enlentecimiento difuso.

� Déficit de madurez (30-60%).

� Ondas lentas posteriores.

� Actividad epileptogénica.



� Utilidad del EEG en el TDAH:� Diagnóstico diferencial

� Ausencias

� Otras alteraciones epileptiformes.

� Valoración del estado de maduración bioeléctrico.






EEG: PUNTA ONDA 3 C/S

CARTOGRAFÍA CERTEBRAL o

EEG CUANTITATIVO


CARTOGRAFIA CEREBRAL

� Apoya con valores gráficos al EEG.

� Ofrece una estimación precisa, cuantitativa y reproducible de las características del EEG.

� Permite diferenciar distintos tipos de pacientes según su patrón EEG.



� ANÁLISIS DE FRECUENCIAS� Es necesario segmentos de EEG libres de artefactos y

actividad paroxística.

� Calcular la transformada de Fourier.

� Se obtiene el espectro de potencia, un registro de la potencia ( µV2) en función de la frecuencia.



� Podemos hacer 2 tipos de análisis:� Banda estrecha: Se valora las potencias para cada

frecuencia.

� Banda ancha: Se agrupan en bandas (delta, theta, alfa y beta)




AnAnáálisis de banda estrechalisis de banda estrecha



AnAnáálisis de banda anchalisis de banda ancha


� Parámetros a estudio en el análisis de frecuencias (Medidas espectrales de banda ancha):� Potencia absoluta

� Potencia relativa

� Frecuencia media

� Coherencia



� Potencia absoluta: es el área representada bajo la curva del espectro. Se mide en µV2/Hz.



� Potencia relativa: representa el porcentaje de actividad en una banda. Se calcula como el valor de la PA en una banda entre la suma de la PA en todas las bandas.



� Frecuencia media: es el valor de frecuencia que divide en dos mitades el área bajo la curva de un espectro o una banda.



� Coherencia: es una medida de similitud entre dos derivaciones.

� Una Coherencia alta entre dos derivaciones es considerada como que existe una evidencia de conexiones anatomo-funcionales entre ellas.





� Aumento de la potencia absoluta de las bandas delta y theta.


Aumento marcado de la PA de banda delta en areas frontales


� Aumento de la potencia relativa de las bandas delta y theta.



� Disminución de la FM de alfa y beta



� Coherencia: Alteraciones

interhemisféricas:� Disminución de la coherencia entre

parietales y temporales posteriores.

� Aumento marcado de la coherencia entre regiones frontales y centrales.

� Alteraciones intrahemisféricas:� Aumento de coherencia fronto-

temporal

� Dismunución de coherencia fronto-occipital



� Significación de las alteraciones:� Retrasoen la maduración de la actividad eléctrica cerebral.

� Desviaciónen el desarrollo de la actividad eléctrica cerebral.


POLISOMNOGRAFÍA

� En los estudios poligráficos de sueño se registran simultáneamente canales de:� Electroencefalograma (EEG),

� Electrooculograma (EOG),

� Electromiograma (EMG),

� EKG,

� Respirotorios: flujo buco-nasal, tóraco-abdominal y oximetría de pulso.


POLISOMNOGRAFÍA

� Indicaciones de la polisomnografía �Epilepsias en las que el EEG convencional o tras privación

de sueño no nos aclara el diagnóstico.

�Parasomnias (pesadillas, terrores nocturnos, somniloquias, bruxismo, jactatio capiti, etc.), para hacer un diagnóstico diferencial con las crisis epilépticas.

�Trastornos respiratorios durante el sueño como el Síndrome de Apnea del Sueño,

�Hipersomnias, Síndrome narcoléptico.

�Síndrome de piernas inquietas y mioclono nocturno.


POLISOMNOGRAFÍA

� Utilidad de los estudios en TDAH:� Marcador biológico para el proceso de maduración del SNC.

� Alargamiento de la latencia del primer REM (p<0,05) (Busby)

� Mayor prevalencia de movimientos periódicos de los miembros (Picchieti) Hasta 85% de niños con TDAH subtipo hiperactivo.

� Descartar patología de sueño (SAHS, Insomnio,…) que afecten a su comportamiento diurno.


POLISOMNOGRAFÍA

� Desventajas�Estudio muy costoso economicamente.

�Dificultad para mantener al niño durante todo el estudio con los electrodos conectados.


POLISOMNOGRAFÍA


ACTIGRAFÍA



POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS

� P300: Potencial positivo provocados por la elaboración sensorial del individuo respecto al estímulo y está en relación con la atención.

� N400: potencial negativo provocado por una palabra semánticamente incongruente o inesperada dentro del contexto de una frase y está en relación con el procesamiento semántico del lenguaje.


P300

� Obtenemos la P300 en todas las derivaciones del EEG mediante 2 protocolos:� Auditivo: presentación de dos estímulos auditivos (frecuente

e infrecuente) con una relación 4 a 1.

� Visual: presentación de dos estímulos visuales (frecuente e infrecuente) con una relación 4 a 1.

� El paciente presiona una tecla cuando se produce el estímulo infrecuente.


P300� P300 y TDAH.

� Disminución de la amplitud y alargamiento de las latencias.� Alteración en la distribución topográfica (frontalización vs

centralización tras tto).� Mejoría significativa con la administración de Metilfenidato

� Predice la respuesta al tratamiento.� Permite hacer un seguimiento y � Evaluación de la efectividad del tratamiento.


P300


P300


POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS – P300

Hospital Universitari "Dr. Peset". Valencia397 mseg

P300


PRETRATAMIENTO POSTRATAMIENTO

CENTRALIZACIÓN

P300

� Junto con la obtención de la P300 determinamos los siguientes parámetros:� Tiempo de reacción: Valora la rapidez en el procesamiento

de la información.

� Errores de comisión: Valora la impulsividad

� Errores de omisión: Valora la inatención


N400� Método de obtención:

� Registro EEG con casco 19 canales.� Se muestran parejas de imágenes que pertenecen a una

misma categoría semántica (Ej. “perro-caballo” “lápiz-sacapuntas” o no (Ej. “perro-lapiz” “caballo-sacapuntas”) con una relación 4 a 1 (congruentes contra incongruentes).

� El paciente responde de manera distinta si se trata de una categoría u otra.


N400� Método de obtención:

� Registro EEG con casco 19 canales.� Se muestran parejas de imágenes que pertenecen a una

misma categoría semántica (Ej. “perro-caballo” “lápiz-sacapuntas” o no (Ej. “perro-lapiz” “caballo-sacapuntas”) con una relación 4 a 1 (congruentes contra incongruentes).

� El paciente responde de manera distinta si se trata de una categoría u otra.


N400


385 mseg

N400� N400 y TDAH:

� Incremento de las latencias.

� Disminución de las amplitudes.

La distribución topográfica muestra una mayor amplitud de la N400 en el hemisferio derecho.


N400


DIAGNÓSTICO TDAH

Nuestra experiencia.


DIAGNÓSTICO TDAH

� Los pacientes acuden desde la consulta de Neuropediatría con la sospecha de TDAH para valoración por NFC.

� Desde Octubre de 2008 se han valorado más de 500pacientes.


DIAGNÓSTICO TDAH

� Anamnesis al acompañante:� Motivo de consulta.

� Antecedentes personales y familiares.

� Enfermedad actual.

� Medicación

� Criterios del DSM-IV para el diagnóstico (se pasa al acompañante).


DIAGNÓSTICO TDAH


Colocación de gorro EEG.

DIAGNÓSTICO TDAH� Potenciales evocados cognitivos auditivos (P300):

� 200 estímulos (160 frecuentes y 40 raros).

� Respuesta solamente a los raros.

� 5 minutos de duración.

� Se recoge señal EEG en todas las derivación del sistema 10-20 referenciadas a A1+A2

� Valoramos la P300 (Amplitud y latencia), tiempo de reacción y errores de omisión y comisión.


DIAGNÓSTICO TDAH� Potenciales evocados cognitivos visuales (P300):

� 200 estímulos (160 frecuentes y 40 raros).

� Respuesta solamente a los raros.



� Valoramos la P300 (Amplitud y latencia), tiempo de reacción y errores de omisión y comisión.


DIAGNÓSTICO TDAH


DIAGNÓSTICO TDAH� Potenciales evocados cognitivos (N400):

� 100 parejas de estímulos (80 congruentes y 20 incongruentes).

� Respuesta distinta para cada tipo de estímulo.



� Valoramos la N400 (Amplitud y latencia), errores de omisión y comisión.


DIAGNÓSTICO TDAH� Cartografía cerebral:

� Se recoge 30 minutos de actividad bioeléctrica cerebral con el sistema 10-20.

� En oscuridad y aislamiento acústico.� Se realiza maniobras de apertura y cierre de ojos, hiperventilación y

fotoestimulación.

� Estudio cuantitativo del EEG: valorando la potencia absoluta, la potencia relativa, la frecuencia media y la coherencia.

� Estudio cualitativo del EEG: valoración del ritmo de base, la presencia de grafoelementos (actividad paroxística, signos irritativos), reactividad…


DIAGNÓSTICO TDAH� Conclusión del estudio:

� EEG normal o alterado.� Cartografía normal o alterada para su edad.� Potenciales evocados cognitivos:

� Grado de afectación de la capacidad de atención.� Tipo de atención afectado (auditiva o visual)� Predominancia de la inatención (omisión) o la impulsividad

(comisión).


DIAGNOSTICO TDAH� Técnica neurofisiológica de gran utilidad para el

neuropediatra:� Apoya y orienta el diagnóstico.� Cuantifica el grado de afectación de la capacidad de

atención.

� Sencilla de realizar.� Exploración no invasiva y bien tolerada por el paciente

(en nuestra experiencia >98% de los mayores de 5 años).


DIAGNÓSTICO TDAH

� Desde Octubre de 2008 se han valorado 500pacientes.

� En el presente estudio se han valorado 400 pacientes.


RESULTADOS


RESULTADOS


RESULTADOS


CONCLUSIONES


� La latencia de la onda P300 (y el % de errores de omisión) no tiene relación significativa con el número de ítems del DSM-IV para inatención (debido a la subjetividad de los padres)

� La latencia de la onda P300 está correlacionada con:� El % de errores de omisión.

� El tiempo de reacción.

CONCLUSIONES


� El diagnóstico exclusivo clínico hace que la subjetividad del que valora al paciente influya en el diagnóstico del paciente con TDAH.

� Las técnicas neurofisiológicas son esenciales para otorgar objetividad al diagnóstico de TDAH.


CASO CLÍNICO

� Escolar varón de 9 años de edad.

� Remitido por Neuropediatra a NFC en Mayo de 2009 para valoración de TDAH.

� Hijo de Inmigrante


CASO CLÍNICO� Motivo de consulta:

� Acude con conocida de la madre que no conoce antecedentes del niño.

� Refieren mal comportamiento en el colegio.

� Mal rendimiento escolar, lleva ACI desde Primaria (con materiales adaptados, apoyos psicopedagogos…)

� Mal comportamiento en casa.


CASO CLÍNICO� Antecedentes personales:

� Epilepsia focal en tratamiento antiepiléptico desde hace años.

� Hiperparatiroidismo

� Antecedentes familiares:� Tía paterna con epilepsia.


CASO CLÍNICO� Pruebas complementarias (2008):

� RMN: Alteración de los ganglios basales, núcleo caudado y lenticular.

� EEG: polipuntas centro-temporales derechas.


CASO CLÍNICO� Tratamiento en Mayo de 2009:

� Trileptal 300 mg/12h

� Keppra 600 mg/12h


CASO CLÍNICO� En el laboratorio de Neurofisiología realizamos las

siguientes pruebas diagnósticas.� EEG

� CARTOGRAFIA CEREBRAL

� POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS� Auditivos

� Visuales


CASO CLÍNICO

� EEG: Discretos signos irritativos focales con ritmo de base a 8-9 ciclos/segundo.


CASO CLÍNICO� CARTOGRAFÍA CEREBRAL: Marcado déficit de

maduración bioeléctrico.� Aumento de la PA de bandas delta y theta.

� Aumento de la PR de las bandas delta y theta.

� Disminución de la PA y PR de las bandas alfa y beta.

� Disminución marcada de la FM total


CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO� Potenciales evocados cognitivos (Auditivos y

Visuales):� Retraso de las latencias.

� Caida de las amplitudes.


CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO� Estudio de la atención:

AUDITIVOAUDITIVO VISUALVISUAL

TIEMPO TIEMPO REACCIREACCIÓÓNN

449.72449.72 496.14496.14

ERRORES ERRORES COMISICOMISIÓÓNN

6%6% 7.5%7.5%

ERRORES ERRORES OMISIOMISIÓÓNN

35%35% 30%30%


CASO CLÍNICO� En Octubre de 2009acude el paciente a consulta con

su madre para control.

� Se le instauró tratamiento con Metilfenidato(Rubifen®) en Mayo de 2009 y se retiró en Junio de 2009 el tratamiento con Keppra®.


CASO CLÍNICO� La madre refiere mejor adaptación escolar con mejoría

en el rendimiento académico.

� Mejoría en las relaciones sociales.

� Mejoría en el comportamiento en casa (en menor grado).


CASO CLÍNICO� Estudio de EEG dentro de la normalidad.


CASO CLÍNICO� Estudio de cartografía cerebral mostrando una mejoría

importante respecto a estudio anterior en referencia a la maduración bioeléctrica.


CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO� Potenciales evocados cognitivos:

� Acortamiento de las latencias.

� Aumento de las amplitudes.


CASO CLÍNICO� Auditivos


CASO CLÍNICO� Visuales


CASO CLÍNICO� Estudio de la atención:

AUDITIVOAUDITIVOMayo 2009Mayo 2009

AUDITIVOAUDITIVOOctubre 2009Octubre 2009


449.72449.72 426.15426.15


6%6% 3.2%3.2%


35%35% 13.2%13.2%


CASO CLÍNICO

VISUALVISUALMayo 2009Mayo 2009

VISUALVISUALOctubre 2009Octubre 2009


496.14496.14 478.10478.10


7.5%7.5% 6.4%6.4%


30%30% 3.3%3.3%


CASO CLÍNICO� Las pruebas NFC han confirmado la presencia de un

déficit de atención y su mejoría tras el tratamiento.� Al tratarse de un enfermo con múltiples probables

factores que influyen sobre ese déficit:� Factores médicos (epilepsia focal)� Factores farmacológicos (tratamiento antiepiléptico).� Factores sociales (inmigración, falta de tiempo por sus

padres, problemas escolarización).


CASO CLINICO� El EEG confirmó la mejoría de la Epilepsia Focal y

permitió la retirada del Keppra ® (Levetirazepam).

� Nuestro diagnóstico de Déficit de Atención ha sido tratado con Rubifen® (Metilfenidato) satisfactoriamente.

� Precisa tratamiento neuropsicológico para completar el abordaje.



Diagnóstico Neurofisiológico del TDAH

Health & Medicine

Transcript of Diagnóstico Neurofisiológico del TDAH