FICHAS PROGRAMA HABITABILIDAD CHILE SOLIDARIO

Listado FamiliaPrograma Habitabilidad Chile Solidario 2012LISTADO DE FAMILIAS A DIAGNOSTICAR FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIALD

Ejecutor:RUT:Comuna:Direccin:Encargado Municipal:TELEF:Supervisor SERPLAC:E-mail:E-mail:Nombre Tcnico Ejecutor:ATE FOSIS:E-mail:E-mail:H3H4H5H6H7H8H9H13140,000220,000480,000525,000650,000207,000310,000200,000NID (*)Nombre Familia Adulto mayorRepresentante familia Adulto MayorRUN. Represent. A.MayorDireccinApoyo Familiar o Monitor ComunitarioN Int.Estado Familia: Activa, Egresada, Activa VnculosN CohorteH3H4H5H6H7H8H9H13Monto Promedio H's a TrabajarH3H4H5H6H7H8H9H13TotalNmeroDgito1123Don DarioDon Dario123456980Los CiprecesLaurentina Morison5Activa 45TT745,000H: 4, 6, 4, 6, H:H: 4, 6, 01010000745,0002123Don PedroDon Pedro123456980Las DaliasLaurentina Morison5Activa 45TTT1,212,000H: 5,6, 8, 5,6, 8, H:H: 5,6, 8, 001101001,212,0003123Doa JuanitaDoa Juanita123456980Los almendros Laurentina Morison5Activa 45T480,000H: 5, 5, H:H: 5, 00100000480,0004123Dona EstefiDona Estefi123456980Los nogalesLaurentina Morison5Activa 45T650,000H: 7, 7, H:H: 7, 00001000650,0005123Don Pablo Don Pablo 123456980Los CiprecesLaurentina Morison5Activa 45T480,000H: 5, 5, H:H: 5, 00100000480,0006123Doa MariaDoa Maria123456980Las DaliasLaurentina Morison5Activa 45T525,000H: 6, 6, H:H: 6, 00010000525,0007123Don DarioDon Dario123456980Los almendros Laurentina Morison5Activa 45TT517,000H: 8,9, 8,9, H:H: 8,9, 00000110517,0008123Don PedroDon Pedro123456980Los nogalesLaurentina Morison5Activa 45T480,000H: 5, 5, H:H: 5, 00100000480,0009123Doa JuanitaDoa Juanita123456980Los CiprecesLaurentina Morison5Activa 45TT427,000H: 4, 8, 4, 8, H:H: 4, 8, 01000100427,00010123Dona EstefiDona Estefi123456980Las DaliasLaurentina Morison5Activa 45TT870,000H: 4, 7, 4, 7, H:H: 4, 7, 01001000870,00011123Don Pablo Don Pablo 123456980Los almendros Laurentina Morison5Activa 45T525,000H: 6, 6, H:H: 6, 00010000525,00012123Doa MariaDoa Maria123456980Los nogalesLaurentina Morison5Activa 45TT745,000H: 4, 6, 4, 6, H:H: 4, 6, 01010000745,00013123Don DarioDon Dario123456980Los CiprecesLaurentina Morison5Activa 45T650,000H: 7, 7, H:H: 7, 00001000650,00014123Don PedroDon Pedro123456980Las DaliasLaurentina Morison5Activa 45T220,000H: 4, 4, H:H: 4, 01000000220,00015123Doa JuanitaDoa Juanita123456980Los almendros Laurentina Morison5Activa 45T310,000H: 9, 9, H:H: 9, 00000010310,00016123Dona EstefiDona Estefi123456980Los nogalesLaurentina Morison5Activa 45T525,000H: 6, 6, H:H: 6, 00010000525,00017123Don Pablo Don Pablo 123456980Los CiprecesLaurentina Morison5Activa 45TT732,000H: 6, 8, 6, 8, H:H: 6, 8, 00010100732,00018123Doa MariaDoa Maria123456980Las DaliasLaurentina Morison5Activa 45TT1,130,000H: 5, 7, 5, 7, H:H: 5, 7, 001010001,130,00019123Don DarioDon Dario123456980Los almendros Laurentina Morison5Activa 45TT1,130,000H: 5, 7, 5, 7, H:H: 5, 7, 001010001,130,00020123Don PedroDon Pedro123456980Los nogalesLaurentina Morison5Activa 45T310,000H: 9, 9, H:H: 9, 00000010310,00021123Doa JuanitaDoa Juanita123456980Los CiprecesLaurentina Morison5Activa 45T480,000H: 5, 5, H:H: 5, 00100000480,00022123Dona EstefiDona Estefi123456980Las DaliasLaurentina Morison5Activa 45T207,000H: 8, 8, H:H: 8, 00000100207,00023123Don Pablo Don Pablo 123456980Los almendros Laurentina Morison5Activa 45T650,000H: 7, 7, H:H: 7, 00001000650,00024123Doa MariaDoa Maria123456980Los nogalesLaurentina Morison5Activa 45T650,000H: 7, 7, H:H: 7, 00001000650,00025123Don DarioDon Dario123456980Los CiprecesLaurentina Morison5Activa 45T525,000H: 6, 6, H:H: 6, 00010000525,00026123Don PedroDon Pedro123456980Las DaliasLaurentina Morison5Activa 45TT1,130,000H: 5, 7, 5, 7, H:H: 5, 7, 001010001,130,00027123Doa JuanitaDoa Juanita123456980Los almendros Laurentina Morison5Activa 45T480,000H: 5, 5, H:H: 5, 00100000480,00028123Dona EstefiDona Estefi123456980Los nogalesLaurentina Morison5Activa 45TT1,130,000H: 5, 7, 5, 7, H:H: 5, 7, 001010001,130,00029123Don Pablo Don Pablo 123456980Los CiprecesLaurentina Morison5Activa 45TT427,000H: 4, 8, 4, 8, H:H: 4, 8, 01000100427,00030123Doa MariaDoa Maria123456980Las DaliasLaurentina Morison5Activa 45TT1,175,000H: 6,7, 6,7, H:H: 6,7, 000110001,175,00031123Don DarioDon Dario123456980Los almendros Laurentina Morison5Activa 45TT1,175,000H: 6,7, 6,7, H:H: 6,7, 000110001,175,00032123Don PedroDon Pedro123456980Los nogalesLaurentina Morison5Activa 45TTT1,212,000H: 5,6, 8, 5,6, 8, H:H: 5,6, 8, 001101001,212,00033123Doa JuanitaDoa Juanita123456980Los CiprecesLaurentina Morison5Activa 45TTT1,225,000H: 4,5,6, 4,5,6, H:H: 4,5,6, 011100001,225,00034123Dona EstefiDona Estefi123456980Las DaliasLaurentina Morison5Activa 45TT1,175,000H: 6,7, 6,7, H:H: 6,7, 000110001,175,00035123Don Pablo Don Pablo 123456980Los almendros Laurentina Morison5Activa 45TT687,000H: 5, 8, 5, 8, H:H: 5, 8, 00100100687,000H3H4H5H6H7H8H9H13Soluciones a trabajar07131312830TOTAL56$ 24,991,000

Costo Promedio (*)H3$ 140,000H4$ 220,000H5$ 480,000H6$ 525,000H7$ 650,000(*) Nota: Comprobar costos promedio H8$ 207,000de acuerdo a tarifado de REGINH9$ 42,000H13$ 310,000

F(1)Programa Habitabilidad Chile Solidario 2012DIAGNOSTICO TCNICO POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIALD1

ANTECEDENTES DE LA FAMILIAANTECEDENTES DEL EJECUTORID:123EJECUTOR: 0R.U.N. REPRESENTANTE A.M.:12345698-0TCNICO PROYECTO: 0REPRESENTANTE FAMILIA A.M. :Don DarioENCARGADO MUNICIPAL:0NOMBRE DE FAMILIA A.M.:Don DarioANTECEDENTES DE SERPLAC:TELEFONO:DIRECCIN:Los CiprecesSUPERVISOR:0E -Mail:0COMUNA:0ANTECEDENTES DE ASISTENCIA TECNICA:0APOYO FAM. MONITOR COMUNIT.:Laurentina MorisonATE FOSIS:0E -Mail:0REGISTRO PLANIMTRICO Y TCNICO CONSTRUCTIVO VIVIENDA: H6, H7 Y H8Planta de la vivienda VIVIENDA Y TERRENOSITUACION TERRENOTIPO DE VIVIENDAESTADO

TENENCIA TERRENOSUPERF. VIV.18m2INDICACIONES GENERALES DIBUJO:PENDIENTE TERRENO DIMENSIONES TERRENO 1. Dibujar plano de la vivienda donde habita la familia Puentelargo:20m2. Dibujar e indicar camas, ventanas, puertas y los recintos (Rx).ancho:15m3. Sealar en cuadro Integrantes de la familia qu cama utiliza c/u. sup:300m24. Indicar el vnculo familiar en relacin al representante de la familia PuenteEST POSTULANDO A VIVIENDA SERVIUSI NOX5. Indicar si es cama, camarote, cuna u otro en el dibujo.FECHA APROXIMADA DE ENTREGA6. Si hay ms de una edificacin la enumeracin de recintos y camas deber ser consecutiva.Imagen general de la vivienda, que se vea la cubierta.

Plano general de la vivienda en Terreno Imagen general de la vivienda, que se vea la cubierta.

REGISTRO DE RECINTOS Y DE LOCALIZACIN DE EL/ LOS PROBLEMAS DE LA VIVIENDA ASOCIADOS (Marcar con una Cruz)TIPO DE PROBLEMA LOCALIZACIN DEL PROBLEMAR1USO(S) DEL RECINTO:R2USO(S) DEL RECINTO:R3USO(S) DEL RECINTO:R4USO(S) DEL RECINTO:R5USO(S) DEL RECINTO:

(nombre recinto)(nombre recinto)(nombre recinto)(nombre recinto)(nombre recinto)pisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecinto

De estructura Humedad, Filtracion de vientoAire viciado / Poca luz (natural)Fro/ calor Cubierta se llueve PRIORIDADES DE INTERVENCIN DE LA FAMILIA (describir):N de integrantes FamiliaPersonasN de RecintosRecintosN de DormitoriosDormit.CUADRO INTEGRANTES DE LA FAMILIA POR CAMARESUMEN DIAGNSTICONVNCULOSEXOEDADN CAMA(*)CONDICIONES MNIMAS A TRABAJAR SEGN SISTEMA745000112CONDICIONES MNIMAS A TRABAJAR SEGN EJECUTORH3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H1334TIPOS DE PROBLEMASH30, H34, - H40, H42,H43,H44, - H51, H53,H54, - H61,H62, H64, - H70H71, - H82, - H91, H93, - H130, H132,567(*)indicar con x si alguno de los integrantes posee discapacidadPrograma Habitabilidad Chile Solidario 2012DIAGNOSTICO TCNICO POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIALD2

H3SISTEMA UTILIZADOFUENTE DE ORIGEN DEL AGUAALMACENAJE DEL AGUA

QUE LA VIVIENDA CUENTE CON AGUA NO CONTAMINADA X

Especficar Otro:Especficar Otro:

X 1. Insertar imagenes distintas de baja resolucion (maximo 30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH3H3H30,H30,H30, H34, H31, PROBLEMASH32, H33, H34,H34,H35.

0En la fuente de abastecimiento X2En el sistema de almacenaje 4En la "salida" (llave o artefacto).XCAUSACAUSACAUSA1En el sistema de Extraccin 3En el sistema de traslado. X5Otro: Cual? CAUSACAUSA

H4SISTEMA UTILIZADO

QUE LA VIVIENDA CUENTE CON UN SISTEMA DE ENERGA ADECUADO

En caso de existir factibilidad de conexin a Red Pblica:- Distancia en mts a poste factible mas cercanomtsEspecficar Otro:- N de poste mas cercanomtsX 1. Insertar imagenes distintas de baja resolucion (maximo 30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH4H4H40,H40,H40, H42,H43,H44, H41, PROBLEMASH42,H42,H43,H43,H44,H44,H45.

0Con el empalme a red pblica o distribucin.X2En la canalizacin de energa al interior.X4Sistema de energa sin tramitacin legalXCAUSACAUSACAUSA1Con el sistema de generacin de energa 3En los centros y enchufes al interior.X5Otro: Cual? CAUSACAUSA

H5SISTEMA UTILIZADO

QUE CUENTE CON UN SIST. DE ELIMINACIN DE EXCRETAS ADECUADO

Especficar Otro:X 1. Insertar 3 imagenes distintas de baja resolucion (maximo 30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH5H5H50, H51, H53,H54, H51,H51,PROBLEMASH52, H53,H53,H54,H54,H55.

10En la conexin a red pblica 2En el funcionamiento del sistema de traslado 4En el recinto de bao.XCAUSACAUSACAUSA1En el sistema de eliminacin.X3En el artefacto de evacuacin de excretasX5Otro Cual? CAUSACAUSAPrograma Habitabilidad Chile Solidario 2012DIAGNOSTICO TCNICO POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIALD3

DESCRIPCINPISOTECHUMBRE Y CIELO

MUROS

ESTADOESTADO

H6X 1. Insertar imagenes distintas de baja resolucion (maximo 30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH6H6H60, H61,H62, H64, H61,H61,QUE LA VIVIENDA NO SE LLUEVA NO SE INUNDE Y ESTE BIEN SELLADAPROBLEMASH62,H62,H63, H64,H64,H65, H66,

0Anegamiento del sitio o inestabilidad en piso 3De ventilacin o iluminacin natural 6Otro:Cual? CAUSACAUSACAUSA1En la estructura:(piso, muro o techo)X4En aislacin trmica o hdricaXCAUSACAUSA2En revestimientos de paredes.X5En la cubierta .Se llueve CAUSACAUSA

H7X 1. Insertar imagenes distintas de baja resolucion (maximo 30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH7H7H70H70H70H71, H71,H71,QUE LA VIVIENDA CUENTE AL MENOS CUENTE CON 2 PIEZAS HABITABLESPROBLEMASH72, H73,

0La familia no cabe en la vivienda (personas)X2Las cosas no caben en la vivienda (cosas) CAUSACAUSA1Dificultades para desarrollar ciertas actividades.X3Otro: Cual? CAUSACAUSA

H8XQUE CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA CUENTE CON UNA CAMA Y SU EQUIPAMIENTOH9XQUE LA FAMILIA CUENTE CON EL EQUIPAMIENTO BSICO PARA ALIMENTAR A TODOS SUS MIEMBROSH8H8H80, H82, H81, PROBLEMAS0Faltan camas o se encuentran malas 1. Insertar imagen de baja resolucion (maximo 30KB) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoPROBLEMAS0Falta/deterioro en la vajillaX3Otro H82,H82,1Las camas no tienen colchones 1Falta/deterioro en los cubiertos H83, 2Camas sin equipamiento bsicoX2Falta/deterioro en batera de cocina X3Otro Cual? 1. Insertar imagen de baja resolucion (maximo 30KB) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH9H9H91,H91,H91, H93, H92, EQUIPAMIENTO NECESARIOH93,H93,TipoCamas Camarote PalafitoH94, Plazas11.521pza1pzaCamas 11Colchones 12N frazadas 24H13H13H130,H130,H130, H132,N sbanas 12H131, N almohadas 12H132,H132,

H13XQUE LA VIVIENDA NO PRESENTE DIFICULTADES PARA EL ACCESO Y DESPLAZAMIENTO DE NIOS, ADULTOS MAYORES O DISCAPACITADOS 1. Insertar imagen de baja resolucion (maximo 30KB) 2. Imagen debe evidenciar problema detectado

PROBLEMAS0Dificultad para acceder a algn recinto. (Peldaos, desniveles en pisos)X1Dificultad para desplazarse en la vivienda. (Pisos irregulares/resbalosos, rea insuficiente) 2Dificultad para alcanzar elementos.(ventanas, manillas o elementos con altura dificil de alcanzar)X

Bueno (B)Elemento o sistema en funcionamiento, no le faltan piezas fundamentales, no reviste riesgo para la salud y/o seguridad de los habitantes.1Regular (R) Elemento o sistema en mal estado que es posible reparar fcilmente y a bajo costo, mediante la reparacin de piezas o partes faltantes, asegurando adecuado funcionamiento, salud y seguridad de habitantes.Malo (M) Elemento o sistema no funciona o lo hace muy deficientemente, le faltan piezas o partes fundamentales, reviste riego para la salud y/o seguridad de habitantes y no puede ser reapardo fcilmente y a bajo costo.

Constancia de Visita Ejecutor A ...... de ................. de ..................., por medio del presente documento el Ejecutor: Programa Habitabilidad Chile Solidario0 Rut nmero:0

A ...... de ................. de ..................., por medio del presente documento el Ejecutor: 0 Rut nmero:0 ubicada en: 0, Telfono Comuna: ,ha suscrito un convenio con MIDEPLAN para ejecutar el Programa Habitabilidad Chile Solidario, en la Comuna de 0, y deja constancia que: ubicada en: 0 ,ha suscrito un convenio con MIDEPLAN para ejecutar el Programa Habitabilidad Chile Solidario, en la Comuna de 0, y deja constancia que:, Telfono Comuna:0Ha visitado a la Familia 0 con el objetivo de realizar la evaluacin de diagnstico de las condiciones mnimas del Programa.Don Dario

1.-Ha visitado a la Familia Don Dario con el objetivo de realizar la evaluacin de diagnstico de las condiciones mnimas del Programa.

2.-El presente diagnstico ser sometido a una evaluacin tcnica posterior, lo cual no asegura el financiamiento y realizacin de la mejora.

Siendo atendidos por don(a)...................................., RUT ..........................., en su calidad de ...........................................

(Nombres y firmas de presentes en visita a Familia)

1

Programa Habitabilidad Chile Solidario 2012DIAGNOSTICO DE ACCESIBILIDAD POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIALDh13

ANTECEDENTES DE LA FAMILIAANTECEDENTES DEL EJECUTORID:123EJECUTOR: 0R.U.N. REPRESENTANTE A.M.:12345698-0TCNICO PROYECTO: 0REPRESENTANTE FAMILIA A.M. :Don DarioENCARGADO MUNICIPAL:0NOMBRE DE FAMILIA A.M.:Don DarioANTECEDENTES DE SERPLAC:TELEFONO:DIRECCIN:Los CiprecesSUPERVISOR:0E -Mail:0COMUNA:0ANTECEDENTES DE ASISTENCIA TECNICA:0APOYO FAM. MONITOR COMUNIT.:Laurentina MorisonATE FOSIS:0E -Mail:0REGISTRO ESPECIAL SLO PARA EL LEVANTAMIENTOS DE ANTECEDENTES DE H13 H13X"Que la disposicin del equipamiento de la vivienda no presente dificultades para el acceso o desplazamiento de nios pequeos, adultos mayores y personas dependientes y/o con discapacidad".

Instrucciones de llenadoEN CASO DE NO ENCONTRAR PROBLEMAS ASOCIADOS A H13 NO COMPLETAR ESTA FICHALa siguiente ficha tiene por objeto recabar informacin detallada de las dificultades de accesibilidad que miembros del hogar pudieran tener en su vivienda. Para ello se solicita completar la siguiente informacin slo si la persona identificada presenta alguna de las dificultades sealadas. Dicha informacin servir para tomar decisiones justificadas de mejoramiento del espacio residencial y a su vez ser utilizada por SENADIS- FOSIS y MIDEPLAN para caracterizar mejor los requerimientos de las personas con que trabaja el Programa de Habitabilidad.

N de integrantes con discapacidad en la familia personasIdentificacin de la(s) persona(s) con problemas de H13 NOMBRE (s) Para cada pregunta, responder con una X en las opciones SI y justificar RUT (s)---

1.Alguna persona del grupo familiar presenta problemas?SICul?1.1.Para moverse o desplazarse1.2.Para ver1.3.Para escuchar1.4.Otro:

2.Existe dificultad para entrar o salir de la vivienda desde la calle?SIPor qu?2.1.El piso es irregular y/o resbaloso (tierra, piedra, otro)2.2.Existen peldaos o desniveles2.3.El espacio para llegar a la puerta de acceso es insuficiente2.4.Otro:

3.Existe dificultad para entrar por la puerta de la vivienda?SIPor qu?3.1.La puerta es estrecha3.2.La manilla es redonda o no tiene manilla3.3.Existen peldaos o desniveles3.4.Otro:

4.Existe dificultad para moverse dentro de la vivienda?SIPor qu?4.1.El piso es irregular o resbaloso4.2.El espacio es muy pequeo4.3.Los muebles estn mal distribuidos4.4.Existen desniveles4.5.Existen problemas para entrar al bao4.6.Existen problemas para entrar al dormitorio4.7.Otro:

5.Existen problemas para utilizar algunos elementos o desarrollar actividades dentro de la vivienda?SIPor qu?5.1.Abrir o cerrar puertas5.2.Abrir o cerrar ventanas5.3.Usar muebles de cocina:5.3.a. Cocina5.3.b. Mesn5.3.c. Otro5.4.Alcanzar o utilizar utensilios de cocina5.5.Usar muebles o artefactos en bao:5.5.a. W.C / Letrina5.5.b. LavamanosX5.5.c. Tina / Ducha5.5.d. Otro5.6. Alcanzar o utilizar utensilios de bao5.7. Alcanzar cosas de repisas, closet, etc.5.8. Alcanzar interruptores o enchufes

6.Observaciones o comentarios

Esta Ficha ha sido confeccionada de manera conjunta entre MIDEPLAN / FOSIS / SENADIS1

NO MODIFICAR CELDAS EN ROJOH6 y H7H3H4H5H8H9H13Vivienda y TerrenoPISOMUROSTECHUMBRE Y CIELOCuadro SntesisPostulan a ViviendaFuente de Origen del AguaAlmacenaje del AguaSistema Energa de la ViviendaSistema de Eliminacin de ExcretasEquipamiento minimo necesarioEquipamiento cocinaGeneralesTipo de ProblemaN Dificultad trayecto calle - viviendaDificultad acceso a la viviendaDificultad para moverse dentro de la casaDificultad para usar elementos o desarrollar actividades dentro de la viviendaFAMILIASit. TerrenoTen. TerrPend. TerrenoSup. Terr.Tipo de ViviendaEstadoESTRUCTURA PISO -FUNDACIONESESTADOTERMINACIN PISOESTADOMATERIALIDAD MUROSESTADOREVESTIMIENTO EXTERIOR MUROSESTADOREVESTIMIENTO INTERIOR MUROSESTADOAISLACINESTADOESTRUCTURA TECHOESTADOCIELOESTADOCUBIERTA TECHOESTADOAISLACIONESTADON Integrantes FamiliaN de RecintosN de DormitoriosSuperficie ViviendaSINOTipo de FuenteUbicacin de la FuenteQuin la UtilizaTiene una llave de agua?Ubicacin de la llaveTipo de SistemaQuin la UtilizaExisten elementos que .Hierve el agua para Beber?Sistema de Energa Utilizado en la ViviendaEn funcionamientoCondiciones de SeguridadQuin Utiliza el Sistema?Tipo de EmpalmeTipo de SistemaEn funcionamiento?UbicacinCondiciones Higienicas RecintoCondiciones Higienicas ArtefactosQuin utiliza el SistemaSistema de Evacuacin de Aguas Servidas Utilizado:cama 1 plcama 11/2plcama 2 plcamarote 1 plPalafito 1plcolchones 1 plcolchones 11/2plcolchones 2 plfrazadas 1 plfrazadas 11/2plfrazadas 2 plsbanas 1 plsbanas 11/2plsbanas 2 plalmohadas 1 plalmohadas 11/2plalmohadas 2 plVajillasCubiertosBatera de CocinaOtrosDificultad para acceder a algn recintoDificultad para desplazarse en la vivienda.Dificultad para alcanzar elementos.Persona con dificltad para moverse o deplazarsePersona con dificultad para verPersona con dificultad para escucharOtra dificultadN de integrantes con discapacidadPiso irregular o resfalosoPeldaos o desnivelesEspacio insuficiente para llegar a puerta de acceso Otro problemaPuerta estrechaManilla redonda o no tiene manillaPeldaos o desnivelesOtro problemaPiso irregular o resbalosoEspacio muy pequeoMuebles mal distribuidosdesnivelesproblemas para entrar al baoproblemas para entrar al dormitorioOtro problemaAbrir o cerrar puertasAbrir o cerrar ventanasUsar cocinaUsar mesn cocinaUsar otro elemento cocinaAlcanzar o usar utensilios de cocinaUsar WC o letrinaUsar lavamanosUsar tina o duchaUsar otro mueble o artefacto del baoAlcanzar utensilios del baoAlcanzar cosas de repisas, closet, etc.Alcanzar interruptores o enchufes121130011232211211300018 X13131222110010300600300300X X X X000000000000000000000000000X000001Listado de codigos1FichaAgrupacinCodigosFichaAgrupacinCodigosD1Vivienda y Terreno1Cod.SIT.TerrD1Techumbre y CieloESTRUCTURA TECHOD3Sistema de energia utilizadoCod.SISTEMA DE ENERGA UTILIZADO EN LA VIVIENDA1urbano Cod.TIPO1Elctrico/Red pblica2rural1cercha o tijeral2Bateras elctricasCod.TENENCIA TERRENO2vigas 3Generador a petrleo o bencina1propietario3losa4Vela2arrendatarioCod.ESTADO5Lmpara(parafina o gas)11allegado1B6Panel solarCod.PENDIENTE TERRENO2R7Otro:1alta3M8Ninguno 2mediaAISLACIN 3baja-planaCod.TIPOCod.En funcionamiento1fieltro asfltico1SiCod.TIPO VIVIENDA2lana mineral 2No1mediagua3aislapolCod.Condiciones de Seguridad2casa4otro1Bueno3departamentoCIELO - CUBIERTA TECHO2Regular4citCod.TIPO3Malo5conventillo1plancha metlicaCod.Quin Utiliza el Sistema?6choza, rancho o ruca2plancha fibrocemento1Uso exclusivo de la familia 7otra: 3teja arcilla-cemento2Compartido con otros del terrenoCod.ESTADO4teja madera3Compartido con otros fuera del terreno1B5plancha de yeso cartnCod.Tipo de Empalme2R6plancha tipo cholgun1Medidor propio3M7tabla de madera2Medidor compartidoD1ESTRUCTURA PISO -FUNDACIONES8desecho3Est colgadoCod.TIPO9otroD3Sistema de eliminacin de excretas1vigas madera sobre pilotes maderaCod.Tipo de Sistema2vigas madera sobre pilotes hormign1WC con estanque de agua y alcantarillado0vigas madera sobre sobrecimiento2WC con estanque de agua y fosa-pozo4radier3Letrina Sanitaria5otro:Cod.ESTADO4Pozo Negro1B5Bao Qumico2R6Caseta sobre acequiaCod.ESTADO3M7IntemperiePiso1BCIELO - CUBIERTA TECHO8Otro: (bolsas, tarros...)2RCod.TIPOCod.En funcionamiento?3M1plancha metlica1SiTERMINACIN PISO2plancha fibrocemento2NoCod.TIPO3teja arcilla-cementoCod.Ubicacin1Entablado 4teja madera1dentro de la vivienda2cemento5plancha de yeso cartn2fuera de la vivienda3piso de tierra6plancha tipo cholgun3fuera del terreno4Revestimiento cermico/baldosa7tabla de maderaCod.Condiciones Higienicas Recinto5otro:8desecho1Bueno9otro2RegularCod.ESTADO3Malo1BCod.Condiciones Higienicas Artefactos2R1Bueno3M2RegularD1MUROSMATERIALIDAD MUROSCod.ESTADO3MaloCod.MATERIAL1BCod.Quin utiliza el Sistema1madera2R1slo la familia encuestada2piedra3M2varias familias del terreno3bloque cementoD3Fuente de origen del Agua3familias dentro y fuera del terreno4ladrilloCod.Tipo de FuenteCod.Sistema De Evacuacin De Aguas Servidas Utilizado:5adobe1Red pblica agua potable1red alcantarillado6otro:2Camin aljibe2fosa o pozo3Pozo o noria3pozo negro4Vertiente, acequia, ro o lago 4acequia5Otro: 5intemperieCod.ESTADOCod.Ubicacin de la Fuente6otro1B1Dentro de la viviendaD32R2En el terreno3M3Fuera del terrenoREVESTIMIENTO MUROSCod.Quin la UtilizaCod.TIPO1Uso exclusivo de la familia1tabla madera2Compartido con otras familias en el terreno2plancha fibrocemento3Otras familias fuera del terreno3plancha metlicaCod.Tiene una llave de agua?3plancha tipo cholgun1Si5plancha de yeso cartn2No6desechosCod.ubicacin de la llave7otro:1dentro de la casa2en el lote3fuera del loteCod.ESTADOD3Almacenaje de agua en el Terreno1BCod.TIPO DE ALMACENAJE2R1Estanque3M2Tambor metlicoAISLACIN 3Tambor plsticoCod.TIPO4Bidn plstico1fieltro asfltico5Botellas, ollas o similar2lana mineral 6Otro: 3aislapolCod.Quin la Utiliza4otro1Uso exclusivo de la familiaCod.ESTADO2Compartido con otras familias en el terreno1B3Otras familias fuera del terreno2RCod.Existen elementos3M1Si162NoCod.Hierve el agua para Beber?1Si2No

Ubicacin de la FuenteQuin lo Utiliza?Tiene una llave de agua?Ubicacin de la llaveQuin lo Utiliza?Hierve el agua para Beber?Existen elementos prximos que podran contaminar el agua? (basuras, letrinas, aguas servidas, animales)En funcionamiento?Condiciones de SeguridadQuin lo Utiliza?En caso de estar conectado a la red pblica: especifique tipo de empalme.En funcionamiento?Condiciones Higinicas del RECINTOCondiciones Higinicas de ARTEFACTOSUbicacinQuin lo Utiliza?Sistema de Evacuacin de Aguas Servidas:Estructura de PisoTerminacin de PisoEstadoEstructura TechoAislacinCieloCubierta TechoMaterialidad MurosRevest. ExteriorRevest. InteriorEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoAislacinNOMBRE Y FIRMA ATE FOSISNOMBRE Y FIRMA EJECUTORNOMBRE Y FIRMA ATE FOSISNOMBRE Y FIRMA EJECUTOR

F(2)Programa Habitabilidad Chile Solidario 2012DIAGNOSTICO TCNICO POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIALD1

ANTECEDENTES DE LA FAMILIAANTECEDENTES DEL EJECUTORID:123EJECUTOR: 0R.U.N. REPRESENTANTE A.M.:12345698-0TCNICO PROYECTO: 0REPRESENTANTE FAMILIA A.M. :Don PedroENCARGADO MUNICIPAL:0NOMBRE DE FAMILIA A.M.:Don PedroANTECEDENTES DE SERPLAC:TELEFONO:DIRECCIN:Las DaliasSUPERVISOR:0E -Mail:0COMUNA:0ANTECEDENTES DE ASISTENCIA TECNICA:0APOYO FAM. MONITOR COMUNIT.:Laurentina MorisonATE FOSIS:0E -Mail:0REGISTRO PLANIMTRICO Y TCNICO CONSTRUCTIVO VIVIENDA: H6, H7 Y H8Planta de la vivienda VIVIENDA Y TERRENOSITUACION TERRENOTIPO DE VIVIENDAESTADO

TENENCIA TERRENOSUPERF. VIV.18m2INDICACIONES GENERALES DIBUJO:PENDIENTE TERRENO DIMENSIONES TERRENO 1. Dibujar plano de la vivienda donde habita la familia Puentelargo:20m2. Dibujar e indicar camas, ventanas, puertas y los recintos (Rx).ancho:15m3. Sealar en cuadro Integrantes de la familia qu cama utiliza c/u. sup:300m24. Indicar el vnculo familiar en relacin al representante de la familia PuenteEST POSTULANDO A VIVIENDA SERVIUSI NOX5. Indicar si es cama, camarote, cuna u otro en el dibujo.FECHA APROXIMADA DE ENTREGA6. Si hay ms de una edificacin la enumeracin de recintos y camas deber ser consecutiva.Imagen general de la vivienda, que se vea la cubierta.

Plano general de la vivienda en Terreno Imagen general de la vivienda, que se vea la cubierta.

REGISTRO DE RECINTOS Y DE LOCALIZACIN DE EL/ LOS PROBLEMAS DE LA VIVIENDA ASOCIADOS (Marcar con una Cruz)TIPO DE PROBLEMA LOCALIZACIN DEL PROBLEMAR1USO(S) DEL RECINTO:R2USO(S) DEL RECINTO:R3USO(S) DEL RECINTO:R4USO(S) DEL RECINTO:R5USO(S) DEL RECINTO:

(nombre recinto)(nombre recinto)(nombre recinto)(nombre recinto)(nombre recinto)pisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecinto

De estructura Humedad, Filtracion de vientoAire viciado / Poca luz (natural)Fro/ calor Cubierta se llueve PRIORIDADES DE INTERVENCIN DE LA FAMILIA (describir):N de integrantes FamiliaPersonasN de RecintosRecintosN de DormitoriosDormit.CUADRO INTEGRANTES DE LA FAMILIA POR CAMARESUMEN DIAGNSTICONVNCULOSEXOEDADN CAMA(*)CONDICIONES MNIMAS A TRABAJAR SEGN SISTEMA1212000212CONDICIONES MNIMAS A TRABAJAR SEGN EJECUTORH3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H1334TIPOS DE PROBLEMASH30, H34, - H40, H42,H43,H44, - H51, H53,H54, - H61,H62, H64, - H70H71, - H82, - H91, H93, - H130, H132,567(*)indicar con x si alguno de los integrantes posee discapacidadPrograma Habitabilidad Chile Solidario 2012DIAGNOSTICO TCNICO POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIALD2

H3SISTEMA UTILIZADOFUENTE DE ORIGEN DEL AGUAALMACENAJE DEL AGUA

QUE LA VIVIENDA CUENTE CON AGUA NO CONTAMINADA X

Especficar Otro:Especficar Otro:

X 1. Insertar imagenes distintas de baja resolucion (maximo 30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH3H3H30,H30,H30, H34, H31, PROBLEMASH32, H33, H34,H34,H35.

0En la fuente de abastecimiento X2En el sistema de almacenaje 4En la "salida" (llave o artefacto).XCAUSACAUSACAUSA1En el sistema de Extraccin 3En el sistema de traslado. X5Otro: Cual? CAUSACAUSA

H4SISTEMA UTILIZADO

QUE LA VIVIENDA CUENTE CON UN SISTEMA DE ENERGA ADECUADO

En caso de existir factibilidad de conexin a Red Pblica:- Distancia en mts a poste factible mas cercanomtsEspecficar Otro:- N de poste mas cercanomtsX 1. Insertar imagenes distintas de baja resolucion (maximo 30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH4H4H40,H40,H40, H42,H43,H44, H41, PROBLEMASH42,H42,H43,H43,H44,H44,H45.

0Con el empalme a red pblica o distribucin.X2En la canalizacin de energa al interior.X4Sistema de energa sin tramitacin legalXCAUSACAUSACAUSA1Con el sistema de generacin de energa 3En los centros y enchufes al interior.X5Otro: Cual? CAUSACAUSA

H5SISTEMA UTILIZADO

QUE CUENTE CON UN SIST. DE ELIMINACIN DE EXCRETAS ADECUADO

Especficar Otro:X 1. Insertar 3 imagenes distintas de baja resolucion (maximo 30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH5H5H50, H51, H53,H54, H51,H51,PROBLEMASH52, H53,H53,H54,H54,H55.

20En la conexin a red pblica 2En el funcionamiento del sistema de traslado 4En el recinto de bao.XCAUSACAUSACAUSA1En el sistema de eliminacin.X3En el artefacto de evacuacin de excretasX5Otro Cual? CAUSACAUSAPrograma Habitabilidad Chile Solidario 2012DIAGNOSTICO TCNICO POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIALD3

DESCRIPCINPISOTECHUMBRE Y CIELO

MUROS

ESTADOESTADO

H6X 1. Insertar imagenes distintas de baja resolucion (maximo 30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH6H6H60, H61,H62, H64, H61,H61,QUE LA VIVIENDA NO SE LLUEVA NO SE INUNDE Y ESTE BIEN SELLADAPROBLEMASH62,H62,H63, H64,H64,H65, H66,

0Anegamiento del sitio o inestabilidad en piso 3De ventilacin o iluminacin natural 6Otro:Cual? CAUSACAUSACAUSA1En la estructura:(piso, muro o techo)X4En aislacin trmica o hdricaXCAUSACAUSA2En revestimientos de paredes.X5En la cubierta .Se llueve CAUSACAUSA

H7X 1. Insertar imagenes distintas de baja resolucion (maximo 30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH7H7H70H70H70H71, H71,H71,QUE LA VIVIENDA CUENTE AL MENOS CUENTE CON 2 PIEZAS HABITABLESPROBLEMASH72, H73,

0La familia no cabe en la vivienda (personas)X2Las cosas no caben en la vivienda (cosas) CAUSACAUSA1Dificultades para desarrollar ciertas actividades.X3Otro: Cual? CAUSACAUSA

H8XQUE CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA CUENTE CON UNA CAMA Y SU EQUIPAMIENTOH9XQUE LA FAMILIA CUENTE CON EL EQUIPAMIENTO BSICO PARA ALIMENTAR A TODOS SUS MIEMBROSH8H8H80, H82, H81, PROBLEMAS0Faltan camas o se encuentran malas 1. Insertar imagen de baja resolucion (maximo 30KB) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoPROBLEMAS0Falta/deterioro en la vajillaX3Otro H82,H82,1Las camas no tienen colchones 1Falta/deterioro en los cubiertos H83, 2Camas sin equipamiento bsicoX2Falta/deterioro en batera de cocina X3Otro Cual? 1. Insertar imagen de baja resolucion (maximo 30KB) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH9H9H91,H91,H91, H93, H92, EQUIPAMIENTO NECESARIOH93,H93,TipoCamas Camarote PalafitoH94, Plazas11.521pza1pzaCamas 11Colchones 12N frazadas 24H13H13H130,H130,H130, H132,N sbanas 12H131, N almohadas 12H132,H132,

H13XQUE LA VIVIENDA NO PRESENTE DIFICULTADES PARA EL ACCESO Y DESPLAZAMIENTO DE NIOS, ADULTOS MAYORES O DISCAPACITADOS 1. Insertar imagen de baja resolucion (maximo 30KB) 2. Imagen debe evidenciar problema detectado

PROBLEMAS0Dificultad para acceder a algn recinto. (Peldaos, desniveles en pisos)X1Dificultad para desplazarse en la vivienda. (Pisos irregulares/resbalosos, rea insuficiente) 2Dificultad para alcanzar elementos.(ventanas, manillas o elementos con altura dificil de alcanzar)X

Bueno (B)Elemento o sistema en funcionamiento, no le faltan piezas fundamentales, no reviste riesgo para la salud y/o seguridad de los habitantes.2Regular (R) Elemento o sistema en mal estado que es posible reparar fcilmente y a bajo costo, mediante la reparacin de piezas o partes faltantes, asegurando adecuado funcionamiento, salud y seguridad de habitantes.Malo (M) Elemento o sistema no funciona o lo hace muy deficientemente, le faltan piezas o partes fundamentales, reviste riego para la salud y/o seguridad de habitantes y no puede ser reapardo fcilmente y a bajo costo.

Constancia de Visita Ejecutor A ...... de ................. de ..................., por medio del presente documento el Ejecutor: Programa Habitabilidad Chile Solidario0 Rut nmero:0

A ...... de ................. de ..................., por medio del presente documento el Ejecutor: 0 Rut nmero:0 ubicada en: 0, Telfono Comuna: ,ha suscrito un convenio con MIDEPLAN para ejecutar el Programa Habitabilidad Chile Solidario, en la Comuna de 0, y deja constancia que: ubicada en: 0 ,ha suscrito un convenio con MIDEPLAN para ejecutar el Programa Habitabilidad Chile Solidario, en la Comuna de 0, y deja constancia que:, Telfono Comuna:0Ha visitado a la Familia 0 con el objetivo de realizar la evaluacin de diagnstico de las condiciones mnimas del Programa.Don Pedro

1.-Ha visitado a la Familia Don Pedro con el objetivo de realizar la evaluacin de diagnstico de las condiciones mnimas del Programa.

2.-El presente diagnstico ser sometido a una evaluacin tcnica posterior, lo cual no asegura el financiamiento y realizacin de la mejora.

Siendo atendidos por don(a)...................................., RUT ..........................., en su calidad de ...........................................

(Nombres y firmas de presentes en visita a Familia)

2

Programa Habitabilidad Chile Solidario 2012DIAGNOSTICO DE ACCESIBILIDAD POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIALDh13

ANTECEDENTES DE LA FAMILIAANTECEDENTES DEL EJECUTORID:123EJECUTOR: 0R.U.N. REPRESENTANTE A.M.:12345698-0TCNICO PROYECTO: 0REPRESENTANTE FAMILIA A.M. :Don PedroENCARGADO MUNICIPAL:0NOMBRE DE FAMILIA A.M.:Don PedroANTECEDENTES DE SERPLAC:TELEFONO:DIRECCIN:Las DaliasSUPERVISOR:0E -Mail:0COMUNA:0ANTECEDENTES DE ASISTENCIA TECNICA:0APOYO FAM. MONITOR COMUNIT.:Laurentina MorisonATE FOSIS:0E -Mail:0REGISTRO ESPECIAL SLO PARA EL LEVANTAMIENTOS DE ANTECEDENTES DE H13 H13X"Que la disposicin del equipamiento de la vivienda no presente dificultades para el acceso o desplazamiento de nios pequeos, adultos mayores y personas dependientes y/o con discapacidad".

Instrucciones de llenadoEN CASO DE NO ENCONTRAR PROBLEMAS ASOCIADOS A H13 NO COMPLETAR ESTA FICHALa siguiente ficha tiene por objeto recabar informacin detallada de las dificultades de accesibilidad que miembros del hogar pudieran tener en su vivienda. Para ello se solicita completar la siguiente informacin slo si la persona identificada presenta alguna de las dificultades sealadas. Dicha informacin servir para tomar decisiones justificadas de mejoramiento del espacio residencial y a su vez ser utilizada por SENADIS- FOSIS y MIDEPLAN para caracterizar mejor los requerimientos de las personas con que trabaja el Programa de Habitabilidad.

N de integrantes con discapacidad en la familia personasIdentificacin de la(s) persona(s) con problemas de H13 NOMBRE (s) Para cada pregunta, responder con una X en las opciones SI y justificar RUT (s)---

1.Alguna persona del grupo familiar presenta problemas?SICul?1.1.Para moverse o desplazarse1.2.Para ver1.3.Para escuchar1.4.Otro:

2.Existe dificultad para entrar o salir de la vivienda desde la calle?SIPor qu?2.1.El piso es irregular y/o resbaloso (tierra, piedra, otro)2.2.Existen peldaos o desniveles2.3.El espacio para llegar a la puerta de acceso es insuficiente2.4.Otro:

3.Existe dificultad para entrar por la puerta de la vivienda?SIPor qu?3.1.La puerta es estrecha3.2.La manilla es redonda o no tiene manilla3.3.Existen peldaos o desniveles3.4.Otro:

4.Existe dificultad para moverse dentro de la vivienda?SIPor qu?4.1.El piso es irregular o resbaloso4.2.El espacio es muy pequeo4.3.Los muebles estn mal distribuidos4.4.Existen desniveles4.5.Existen problemas para entrar al bao4.6.Existen problemas para entrar al dormitorio4.7.Otro:

5.Existen problemas para utilizar algunos elementos o desarrollar actividades dentro de la vivienda?SIPor qu?5.1.Abrir o cerrar puertas5.2.Abrir o cerrar ventanas5.3.Usar muebles de cocina:5.3.a. Cocina5.3.b. Mesn5.3.c. Otro5.4.Alcanzar o utilizar utensilios de cocina5.5.Usar muebles o artefactos en bao:5.5.a. W.C / Letrina5.5.b. LavamanosX5.5.c. Tina / Ducha5.5.d. Otro5.6. Alcanzar o utilizar utensilios de bao5.7. Alcanzar cosas de repisas, closet, etc.5.8. Alcanzar interruptores o enchufes

6.Observaciones o comentarios

Esta Ficha ha sido confeccionada de manera conjunta entre MIDEPLAN / FOSIS / SENADIS2

NO MODIFICAR CELDAS EN ROJOH6 y H7H3H4H5H8H9H13Vivienda y TerrenoPISOMUROSTECHUMBRE Y CIELOCuadro SntesisPostulan a ViviendaFuente de Origen del AguaAlmacenaje del AguaSistema Energa de la ViviendaSistema de Eliminacin de ExcretasEquipamiento minimo necesarioEquipamiento cocinaGeneralesTipo de ProblemaN Dificultad trayecto calle - viviendaDificultad acceso a la viviendaDificultad para moverse dentro de la casaDificultad para usar elementos o desarrollar actividades dentro de la viviendaFAMILIASit. TerrenoTen. TerrPend. TerrenoSup. Terr.Tipo de ViviendaEstadoESTRUCTURA PISO -FUNDACIONESESTADOTERMINACIN PISOESTADOMATERIALIDAD MUROSESTADOREVESTIMIENTO EXTERIOR MUROSESTADOREVESTIMIENTO INTERIOR MUROSESTADOAISLACINESTADOESTRUCTURA TECHOESTADOCIELOESTADOCUBIERTA TECHOESTADOAISLACIONESTADON Integrantes FamiliaN de RecintosN de DormitoriosSuperficie ViviendaSINOTipo de FuenteUbicacin de la FuenteQuin la UtilizaTiene una llave de agua?Ubicacin de la llaveTipo de SistemaQuin la UtilizaExisten elementos que .Hierve el agua para Beber?Sistema de Energa Utilizado en la ViviendaEn funcionamientoCondiciones de SeguridadQuin Utiliza el Sistema?Tipo de EmpalmeTipo de SistemaEn funcionamiento?UbicacinCondiciones Higienicas RecintoCondiciones Higienicas ArtefactosQuin utiliza el SistemaSistema de Evacuacin de Aguas Servidas Utilizado:cama 1 plcama 11/2plcama 2 plcamarote 1 plPalafito 1plcolchones 1 plcolchones 11/2plcolchones 2 plfrazadas 1 plfrazadas 11/2plfrazadas 2 plsbanas 1 plsbanas 11/2plsbanas 2 plalmohadas 1 plalmohadas 11/2plalmohadas 2 plVajillasCubiertosBatera de CocinaOtrosDificultad para acceder a algn recintoDificultad para desplazarse en la vivienda.Dificultad para alcanzar elementos.Persona con dificltad para moverse o deplazarsePersona con dificultad para verPersona con dificultad para escucharOtra dificultadN de integrantes con discapacidadPiso irregular o resfalosoPeldaos o desnivelesEspacio insuficiente para llegar a puerta de acceso Otro problemaPuerta estrechaManilla redonda o no tiene manillaPeldaos o desnivelesOtro problemaPiso irregular o resbalosoEspacio muy pequeoMuebles mal distribuidosdesnivelesproblemas para entrar al baoproblemas para entrar al dormitorioOtro problemaAbrir o cerrar puertasAbrir o cerrar ventanasUsar cocinaUsar mesn cocinaUsar otro elemento cocinaAlcanzar o usar utensilios de cocinaUsar WC o letrinaUsar lavamanosUsar tina o duchaUsar otro mueble o artefacto del baoAlcanzar utensilios del baoAlcanzar cosas de repisas, closet, etc.Alcanzar interruptores o enchufes221130011232211211300018 X13131222110010300600300300X X X X000000000000000000000000000X000001Listado de codigos1FichaAgrupacinCodigosFichaAgrupacinCodigosD1Vivienda y Terreno1Cod.SIT.TerrD1Techumbre y CieloESTRUCTURA TECHOD3Sistema de energia utilizadoCod.SISTEMA DE ENERGA UTILIZADO EN LA VIVIENDA1urbano Cod.TIPO1Elctrico/Red pblica2rural1cercha o tijeral2Bateras elctricasCod.TENENCIA TERRENO2vigas 3Generador a petrleo o bencina1propietario3losa4Vela2arrendatarioCod.ESTADO5Lmpara(parafina o gas)11allegado1B6Panel solarCod.PENDIENTE TERRENO2R7Otro:1alta3M8Ninguno 2mediaAISLACIN 3baja-planaCod.TIPOCod.En funcionamiento1fieltro asfltico1SiCod.TIPO VIVIENDA2lana mineral 2No1mediagua3aislapolCod.Condiciones de Seguridad2casa4otro1Bueno3departamentoCIELO - CUBIERTA TECHO2Regular4citCod.TIPO3Malo5conventillo1plancha metlicaCod.Quin Utiliza el Sistema?6choza, rancho o ruca2plancha fibrocemento1Uso exclusivo de la familia 7otra: 3teja arcilla-cemento2Compartido con otros del terrenoCod.ESTADO4teja madera3Compartido con otros fuera del terreno1B5plancha de yeso cartnCod.Tipo de Empalme2R6plancha tipo cholgun1Medidor propio3M7tabla de madera2Medidor compartidoD1ESTRUCTURA PISO -FUNDACIONES8desecho3Est colgadoCod.TIPO9otroD3Sistema de eliminacin de excretas1vigas madera sobre pilotes maderaCod.Tipo de Sistema2vigas madera sobre pilotes hormign1WC con estanque de agua y alcantarillado0vigas madera sobre sobrecimiento2WC con estanque de agua y fosa-pozo4radier3Letrina Sanitaria5otro:Cod.ESTADO4Pozo Negro1B5Bao Qumico2R6Caseta sobre acequiaCod.ESTADO3M7IntemperiePiso1BCIELO - CUBIERTA TECHO8Otro: (bolsas, tarros...)2RCod.TIPOCod.En funcionamiento?3M1plancha metlica1SiTERMINACIN PISO2plancha fibrocemento2NoCod.TIPO3teja arcilla-cementoCod.Ubicacin1Entablado 4teja madera1dentro de la vivienda2cemento5plancha de yeso cartn2fuera de la vivienda3piso de tierra6plancha tipo cholgun3fuera del terreno4Revestimiento cermico/baldosa7tabla de maderaCod.Condiciones Higienicas Recinto5otro:8desecho1Bueno9otro2RegularCod.ESTADO3Malo1BCod.Condiciones Higienicas Artefactos2R1Bueno3M2RegularD1MUROSMATERIALIDAD MUROSCod.ESTADO3MaloCod.MATERIAL1BCod.Quin utiliza el Sistema1madera2R1slo la familia encuestada2piedra3M2varias familias del terreno3bloque cementoD3Fuente de origen del Agua3familias dentro y fuera del terreno4ladrilloCod.Tipo de FuenteCod.Sistema De Evacuacin De Aguas Servidas Utilizado:5adobe1Red pblica agua potable1red alcantarillado6otro:2Camin aljibe2fosa o pozo3Pozo o noria3pozo negro4Vertiente, acequia, ro o lago 4acequia5Otro: 5intemperieCod.ESTADOCod.Ubicacin de la Fuente6otro1B1Dentro de la viviendaD32R2En el terreno3M3Fuera del terrenoREVESTIMIENTO MUROSCod.Quin la UtilizaCod.TIPO1Uso exclusivo de la familia1tabla madera2Compartido con otras familias en el terreno2plancha fibrocemento3Otras familias fuera del terreno3plancha metlicaCod.Tiene una llave de agua?3plancha tipo cholgun1Si5plancha de yeso cartn2No6desechosCod.ubicacin de la llave7otro:1dentro de la casa2en el lote3fuera del loteCod.ESTADOD3Almacenaje de agua en el Terreno1BCod.TIPO DE ALMACENAJE2R1Estanque3M2Tambor metlicoAISLACIN 3Tambor plsticoCod.TIPO4Bidn plstico1fieltro asfltico5Botellas, ollas o similar2lana mineral 6Otro: 3aislapolCod.Quin la Utiliza4otro1Uso exclusivo de la familiaCod.ESTADO2Compartido con otras familias en el terreno1B3Otras familias fuera del terreno2RCod.Existen elementos3M1Si162NoCod.Hierve el agua para Beber?1Si2No

Ubicacin de la FuenteQuin lo Utiliza?Tiene una llave de agua?Ubicacin de la llaveQuin lo Utiliza?Hierve el agua para Beber?Existen elementos prximos que podran contaminar el agua? (basuras, letrinas, aguas servidas, animales)En funcionamiento?Condiciones de SeguridadQuin lo Utiliza?En caso de estar conectado a la red pblica: especifique tipo de empalme.En funcionamiento?Condiciones Higinicas del RECINTOCondiciones Higinicas de ARTEFACTOSUbicacinQuin lo Utiliza?Sistema de Evacuacin de Aguas Servidas:Estructura de PisoTerminacin de PisoEstadoEstructura TechoAislacinCieloCubierta TechoMaterialidad MurosRevest. ExteriorRevest. InteriorEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoAislacinNOMBRE Y FIRMA ATE FOSISNOMBRE Y FIRMA EJECUTORNOMBRE Y FIRMA ATE FOSISNOMBRE Y FIRMA EJECUTOR

sintesis datos

NO MODIFICAR CELDAS EN ROJOVivienda y TerrenoH6 y H7Cuadro SntesisPostulan a ViviendaH3H4H5H8H9H13PISOMUROSTECHUMBRE Y CIELOFuente de Origen del AguaAlmacenaje del AguaSistema Energa de la ViviendaSistema de Eliminacin de ExcretasEquipamiento minimo necesarioEquipamiento cocinaGeneralesTipo de ProblemaN trayecto calle-viviendaacceso a viviendadesplazamiento dentro de la casaUso elementos o desarrollo actividades dentro de la viviendaNOMBRE REPRESENTANTE FAMILIA :FAMILIASit. TerrenoTen. TerrPend. TerrenoSup. Terr.Tipo de ViviendaEstadoESTRUCTURA PISO -FUNDACIONESESTADOTERMINACIN PISOESTADOMATERIALIDAD MUROSESTADOREVESTIMIENTO EXTERIOR MUROSESTADOREVESTIMIENTO INTERIOR MUROSESTADOAISLACINESTADOESTRUCTURA TECHOESTADOCIELOESTADOCUBIERTA TECHOESTADOAISLACIONESTADON Integrantes FamiliaN de RecintosN de DormitoriosSuperficie ViviendaSINOTipo de FuenteUbicacin de la FuenteQuin la UtilizaTiene una llave de agua?Ubicacin de la llaveTipo de SistemaQuin la UtilizaExisten elementos que .Hierve el agua para Beber?Sistema de Energa Utilizado en la ViviendaEn funcionamientoCondiciones de SeguridadQuin Utiliza el Sistema?Tipo de EmpalmeTipo de SistemaEn funcionamiento?UbicacinCondiciones Higienicas RecintoCondiciones Higienicas ArtefactosQuin utiliza el SistemaSistema de Evacuacin de Aguas Servidas Utilizado:cama 1 plcama 11/2plcama 2 plcamarote 1 plPalafito 1plcolchones 1 plcolchones 11/2plcolchones 2 plfrazadas 1 plfrazadas 11/2plfrazadas 2 plsbanas 1 plsbanas 11/2plsbanas 2 plalmohadas 1 plalmohadas 11/2plalmohadas 2 plVajillasCubiertosBatera de CocinaOtrosDificultad para acceder a algn recintoDificultad para desplazarse en la vivienda.Dificultad para alcanzar elementos.Persona con dificltad para moverse o deplazarsePersona con dificultad para verPersona con dificultad para escucharOtra dificultadN de integrantes con discapacidadPiso irregular o resfalosoPeldaos o desnivelesEspacio insuficiente para llegar a puerta de acceso Otro problemaPuerta estrechaManilla redonda o no tiene manillaPeldaos o desnivelesOtro problemaPiso irregular o resbalosoEspacio muy pequeoMuebles mal distribuidosdesnivelesproblemas para entrar al baoproblemas para entrar al dormitorioOtro problemaAbrir o cerrar puertasAbrir o cerrar ventanasUsar cocinaUsar mesn cocinaUsar otro elemento cocinaAlcanzar o usar utensilios de cocinaUsar WC o letrinaUsar lavamanosUsar tina o duchaUsar otro mueble o artefacto del baoAlcanzar utensilios del baoAlcanzar cosas de repisas, closet, etc.Alcanzar interruptores o enchufes1211300110230202011210001300000018 X10003010000030102220110010300600300300X X X X000000000000000000000000000X000002211300110230202011210001300000018 X10003010000030102220110010300600300300X X X X000000000000000000000000000X00000

='F(1)'!A407 ='F(1)'!A4072 ='F(2)'!A4073 ='F(3)'!A4074 ='F(4)'!A4075 ='F(5)'!A4076 ='F(6)'!A4077 ='F(7)'!A4078 ='F(8)'!A4079 ='F(9)'!A40710 ='F(10)'!A40711 ='F(11)'!A40712 ='F(12)'!A40713 ='F(13)'!A40714 ='F(14)'!A40715 ='F(15)'!A40716 ='F(16)'!A40717 ='F(17)'!A40718 ='F(18)'!A40719 ='F(19)'!A40720 ='F(20)'!A40721 ='F(21)'!A40722 ='F(22)'!A40723 ='F(23)'!A40724 ='F(24)'!A40725 ='F(25)'!A40726 ='F(26)'!A40727 ='F(27)'!A40728 ='F(28)'!A40729 ='F(29)'!A40730 ='F(30)'!A40731 ='F(31)'!A40732 ='F(32)'!A40733 ='F(33)'!A40734 ='F(34)'!A40735 ='F(35)'!A407

Fichas 2011

INSTRUMENTOS TCNICOS 2012

ETAPACONTENIDOSNOMBRE DE LA FICHAQUIN LA APLICAA QUIN SE APLICAQUIN LA FIRMA

Diagnstico TcnicoLas fichas de la etapa de Diagnstico que el ejecutor debe completar por Familia describen las condiciones y la forma en que habita una Familia mediante una caracterizacin del terreno y de la(s) vivienda(s), junto a las instalaciones bsicas y su equipamiento de camas. DLISTADO DE FAMILIAS A DIAGNOSTICAREJECUTORPROYECTOS/FD1DIAGNSTICO TCNICO POR FAMILIA Antecedentes de la Familia Caractersticas Generales del terreno y la vivienda Registro Planimetrico de la Vivienda RESUMEN DIAGNSTICOEJECUTORFAMILIAATE , EJECUTOR D2DIAGNSTICO TCNICO POR FAMILIA Instalaciones Bsicas: H3, H4 y H5 EJECUTORFAMILIAS/FD3DIAGNSTICO TCNICO POR FAMILIA Carctersticas Constructivas: H6, H7 y Equipamiento bsico: H8 y H9 Accesibilidad y Despalazamiento H13 EJECUTORFAMILIAS/FD h13DIAGNSTICO ACCECIBILIDAD POR FAMILIA Diagnstico detallado de Accesibilidad y Despalazamiento H13 Aplicar slo cuando se identifica problema EJECUTORFAMILIAATE , EJECUTOR

Propuesta TcnicaLas fichas de la etapa de Propuesta Tcnica contienen la informacin especfica de las soluciones a proponer por condicin mnima y por Familia a intervenir (en archivo excel). Las fichas en esta etapa contienen la descripcin de la propuesta por Condicin Mnima con su respectiva cubicacin de materiales, la especificacin de mano de obra y flete. Cada ficha corresponde a una condicin mnima a intervenir de una familia. Es decir si hay ms de una condicin mnima a intervenir, deber haber una ficha de propuesta por cada una de ellas (P1). La ficha de consolidado (P2) contiene el listado completo de las familas que el ejecutor va a intervenir en la(s) comuna(s) con los costos de todas las condiciones mnimas a intervenir. P1CUBICACIONES POR CONDICIN MNIMAEJECUTORFAMILIAATE , EJECUTOR

P2 InicialCONSOLIDADO DE FAMILIAS A INTERVENIR Condiciones Mnimas y Costos Asociados EJECUTORPROYECTOEncargado Municipal ATE Y SERPLACP2 FinalCONSOLIDADO DE FAMILIAS A INTERVENIR Condiciones Mnimas y Costos Asociados EJECUTORPROYECTOEncargado Municipal, ATE Y SERPLAC

Recepcin de las SolucionesLas fichas de la etapa de Recepcin de las Soluciones tienen como principal objetivo establecer una metodologa para poner trmino a la etapa de Ejecucin de las Soluciones. Estos instrumentos buscan aprobar desde el punto de vista tcnico y desde el punto de vista del beneficiario las intervenciones fsicas del programa de Habitabilidad, debiendo ser completadas segn la condicin mnima o proyecto que corresponda.R0RECEPCIN TECNICA FINAL POR FAMILIAReceptor FAMILIARECEPTOR, ATE Y FAMILIA R1RECEPCIN TECNICA FINAL POR CONDICION MNIMAReceptor FAMILIARECEPTOR Y ATE R2ENCUESTA SATISFACCIN FAMILIAR DE TODAS LAS CONDICIONES MNIMASReceptor FAMILIAFAMILIAR3SINTESIS ENCUESTA DE SATISFACCION FAMILIAR Consolidado de fichas R2Receptor PROYECTORECEPTOR