iagnstico e Informe Psicolgico, es una asignatura cuyo

objetivo es contribuir al Perfil del Psiclogo aportando los

conocimientos cientficos, teoras y tcnicas de diagnstico

psicolgico para la evaluacin, anlisis, comprensin y

explicacin del comportamiento humano desde una vertiente

individual e idiogrfica.

Desde esta materia se pretende conocer y comprender al sujeto

desde una perspectiva personal y nica. Para ello se analizan las

diferentes metodologas, enfoques tericos y formas de diagnosticar que

en la prctica profesional permiten diversas maneras de trabajo. As como

se identifican los variados campos de aplicacin y utilizacin del

diagnstico Psicolgico en la realidad profesional.

D

3

Se ha desarrollado un texto que permite recorrer las diferentes fases

y procedimientos de recogida, correccin e interpretacin de datos e

informacin que permite la toma de decisiones en base a unos objetivos y

unas finalidades previamente establecidas; haciendo uso de materiales

cientfica y estadsticamente comprobados como el Manual Diagnstico y

Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-R) y con la Clasificacin

Internacional de las Enfermedades (CIE 10), contando con un enfoque

multiaxial, podremos generar un diagnostico mas puntual y especfico, y

acorde con la sintomatologa del paciente.

Por otro lado, el Informe Psicolgico es uno de los tantos desafos

como parte de nuestro trabajo como evaluadores de la personalidad. Y

para quien solicita el Diagnstico Psicolgico, adquiere el valor de un

documento escrito, sobre el cual se apoyar la toma de decisin que

recaer sobre una persona. Es nuestro deseo que este material aporte los

criterios necesarios para que los profesionales de la evaluacin psicolgica

puedan reflejar con idoneidad su prctica, dndole al informe escrito el

lugar que actualmente demanda.

4

INDICE GENERAL Pag.

PRESENTACIN 03

OBJETIVOS GENERALES 09

DESARROLLO DE CONTENIDOS 11

UNIDAD TEMATICA I

DIAGNOSTICO PSICOLOGICO

Historia del Diagnstico Psicolgico. 11

Modelos de Evaluacin psicolgica. 12

Formulacin Terica. 12

Modelo del Atributo, Dinmico, Mdico, Conductual y Cognitivo. 13

El Modelo Multiaxial. 15

UNIDAD TEMATICA II

ASPECTOS GENERALES DEL PROCESO DIAGNOSTICO.

Factores que intervienen en el Proceso Diagnostico. 19

Psiclogo. 19

Sujeto. 20

Instrumentos: Las tcnicas objetivas, Las tcnicas proyectivas. 20

Evaluacin psicolgica. 24

Institucin. 25

mbito. 25

Diagnstico: Tiempo Y Contexto. 26

Diagnstico y conocimiento. 28

UNIDAD TEMATICA III

CLASIFICACIONES EN PSICOLOGA: NOSOLOGAS Y

DIAGNSTICOS

CIE-10 Y DSM-IV. 33

5

DSMIV y su relacin con la CIE-10. 34

Entidades convergentes o divergentes?. 35

Hegemona Clasificatoria. 35

Clasificacin y Taxonoma. 36

Problemticas Publico-Privadas: Conclusiones. 38

UNIDAD TEMATICA IV

LA METODOLOGA EN EL DIAGNSTICO PSICOLGICO

Alternativas Polmicas. 42

La generalidad vs. la especificidad. 43

Lo ideogrfico vs. lo nomottico. 44

Lo cualitativo vs. lo cuantitativo. 45

La explicacin vs. la comprensin. 48

Propuesta de una metodologa integradora. 48

UNIDAD TEMATICA V

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Diagnstico diferencial. 53

DSM IV (Manual Diagnostico y Estadstico de los Trastornos

Mentales) 54

Sistema Multiaxial. 56

Diagnstico a travs del DSM-IV. 57

Eje I: Trastornos Clnicos. 58

Eje II Trastornos De La Personalidad Y El Retraso Mental. 59

Eje III: Enfermedades Mdicas. 60

Eje IV: Problemas Psicosociales y Ambientales. 61

Eje V: Evaluacin de la Actividad Global. 62

Definicin de trastorno mental. 62

Limitaciones del enfoque categorial. 64

Juicio Clnico. 65

Consideraciones tnicas y culturales. 66

6

UNIDAD TEMATICA VI

EL INFORME PSICOLGICO

Consideraciones previas a la elaboracin del informe. 69

Seleccin y anlisis de los materiales de prueba. 70

Niveles de inferencia: Nivel I, II, III, IV, y V. 71

Niveles de interpretacin. 72

Criterios para el anlisis interpretativo. 73

Anlisis de las producciones. 74

Anlisis formal. 75

Anlisis de contenido. 75

Cotejo intratests. 75

Cotejo intertests. 75

Integracin de datos cuanti y cualitativos. 76

El Informe Psicolgico. 77

Concepto. 77

Precauciones a tener en cuenta. 80

Una forma de organizacin. 82

UNIDAD TEMATICA VII

INFORME FORENSE

Breve introduccin conceptual. 87

INFORME PSICOLOGICO EN EL MBITO EDUCATIVO. 96

El psiclogo en el gabinete escolar. 96

Objetivos generales del gabinete escolar. 98

A las autoridades. 101

A los padres. 101

Al alumno. 101

Observacin de cuadernos o carpetas de clase. 102

EL INFORME PSICOLGICO EN EL CONTEXTO LABORAL. 107

7

UNIDAD TEMATICA VIII

INFORME PSICOLGICO DESDE LA PERSPECTIVA DEL ALUMNO

La confeccin del informe psicolgico: aspectos generales. 114

Gua para la confeccin del informe. 117

El relevamiento de indicadores y la integracin del material. 119

a. Datos de filiacin. 120

b. Tcnicas utilizadas. 121

c. La conducta general del sujeto. 121

d. Discurso manifiesto durante las entrevistas. 122

e. Los aspectos adaptativos del sujeto. 123

f. Los datos obtenidos a travs de recurrencias y convergencias. 123

ANEXOS.

Modelos de Informe Psicolgico. 139

Caso 1 y 2. 143

Pauta de Informe Psicolgico en el mbito Educativo. 147

Caso 1 y 2. 151

BIBLIOGRAFIA DE APOYO 157

8

OBJETIVOS GENERALES

- Conocer los conceptos ms importantes del Diagnostico Psicolgico.

- Analizar y comparar diferentes tipos de procedimientos, procesos y

metodologa de trabajo en el psicodiagnstico.

- Conocer y manejar el Manual Diagnstico y Estadstico de los

Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificacin Internacional de las

Enfermedades (CIE-10) para el establecimiento de diagnsticos

psicolgicos.

- Describir las diferentes tcnicas de diagnstico y su utilidad.

- Conocer las caractersticas de los Informes Psicolgicos en los

diferentes mbitos de la Psicologa Aplicada.

- Conocer y analizar los diferentes mbitos de aplicacin del

Diagnstico Psicolgico.

- Elaborar informes psicolgicos, de acuerdo a una estructura y

organizacin especfica.

9

10

1. DIAGNOSTICO PSICOLOGICO.

istoria del Diagnstico Psicolgico.

Modelos de Evaluacin psicolgica. Formulacin Terica. Modelo del

Atributo, Dinmico, Mdico, Conductual y Cognitivo.

El Modelo Multiaxial.

Historia del Diagnstico Psicolgico.

En un principio este trmino fue utilizado en Espaa y en toda Europa

para designar a las actividades de evaluacin psicolgica. Ha sido utilizado

en los programas de estudios de Psicologa durante los ltimos 30 aos y

Rorschach lo utiliz para designar su tcnica de interpretacin de manchas

de tinta. Hoy da el trmino Diagnstico psicolgico ya no se utiliza de una

manera tan general, su uso se ha restringido a aquellas situaciones en las

que el objetivo de evaluacin es el diagnstico psicolgico, es decir el de

establecer la clasificacin del sujeto en estudio con fines clnicos.

11

Con frecuencia se ha equiparado el uso de Test Psicolgicos como tcnicas

de evaluacin con lo que es en s la evaluacin psicolgica. Se ha llegado

hasta el punto incluso de denominar la evaluacin psicolgica como Tests

psicolgicos. Sin embargo no deben confundirse los instrumentos de

medida utilizados en la evaluacin psicolgica con la disciplina para la cual

sirven de instrumento. El propio Cronbach (1990) seala que el trmino

Evaluacin Psicolgica es mucho ms amplio que no la mera aplicacin de

tests, ya que requiere la integracin y valoracin de la informacin

recogida.

Tambin cabe distinguir entre el trmino evaluacin, que hace referencia

al examen o exploracin de una persona o grupo de personas y

valoracin, que implica semejantes actividades dirigidas a objetos, por

ejemplo puestos de trabajo, tratamientos, programas, etc.

Modelos de Evaluacin Psicolgica

Derivados de los desarrollos histricos cinco son los modelos que han

servido de base a la Evaluacin:

1. El del atributo

2. El dinmico

3. El mdico

4. El conductual

5. El cognitivo

Formulacin terica

Detrs de cada evaluador existe una teora psicolgica. Esto le llevar a

discriminar la informacin que recibe, a elegir unas determinadas tcnicas

y a recoger unos determinados resultados. Es decir que su marco terico

le guiar hacia una determinada evaluacin.

12

Qu factores determinan la conducta para cada modelo?

Un aspecto esencial en cualquier modelo est en los supuestos sobre los

determinantes de la conducta. La conducta puede considerarse en funcin

de factores endgenos o exgenos (factor bipolar hallado con Coan). Lo

endgeno o interno se refiere a las caractersticas biolgicas y las

caractersticas personales del sujeto y lo exgeno, lo externo, hace

referencia al ambiente o mundo fsico y social.

Los cinco modelos se sitan en uno u otro polo de estos factores.

Modelo del atributo:

As el modelo del atributo supone que la conducta est determinada por

variables personales o orgnicas. Tales variables no pueden ser evaluadas

directamente sino que se necesita tener indicacin de ellas mediante

manifestaciones externas de los sujetos o variables fenotpicas. A pesar de

que la formulacin esquemtica de este modelo seria que la conducta est

en funcin de la persona, hay autores dentro de este modelo que

pretenden objetivos ms modestos. Estos autores intentar predecir desde

una serie de comportamientos otros, por lo cual una segunda formulacin

desde este modelo seria que la conducta predictora est en funcin de la

conducta criterio.

Desde este modelo se analizan las variables intra psquicas obtenidas

mediante procedimientos empricos, factoriales o racionales, las cuales se

supone estn presentes en todos los sujetos (extraversin, dependencia,

inteligencia, etc.)

Mediante el anlisis de estos rasgos se pretende obtener un anlisis

objetivo de la personalidad del sujeto.

13

Modelo Dinmico:

Por su parte para el modelo dinmico el comportamiento puede ser

explicado en base a una serie de construcciones tericas internas que

conforman la estructura de la personalidad, las cuales, junto a una serie

de dinamismos internos inconscientes, determinan la conducta, por lo que

cualquier manifestacin de la conducta ser entendida como una

expresin de la condicin interna de la persona.

Desde el modelo dinmico se pretende el estudio de la personalidad en

base a los distintos conceptos psicodinmicos que se ponen de manifiesto

a travs del comportamiento del sujeto.

Modelo Mdico:

Desde el modelo mdico se trata de conocer la etiqueta o entidad

nosolgica aplicable a un determinado sujeto que presenta un trastorno

de conducta. Este modelo parte del supuesto de que el sujeto est

condicionado por la etiologa de la determinada desviacin conductual que

se explora, y por consiguiente esto va a condicionar el tipo de tratamiento

a emplear. Fdez. Ballesteros argumenta que algunas posibles disfunciones

conductuales tienen una base biolgica o fsica, por ejemplo la parlisis

general progresiva, pero generalizar esto a toda la patologa es, como se

sabe, un enorme error conceptual. En todo caso hay que decir que el

modelo mdico explica la conducta anormal en base a factores internos,

bien biolgicos bien intrapsquicos.

Este modelo pretende el estudio del sujeto que presenta trastornos de

conducta y como puede ser este clasificado dentro de una serie de

entidades nosolgicas consideradas enfermedades mentales y en qu

medida presenta alteraciones biolgicas que se supone subyacen a dichos

trastornos.

14

Modelo Conductual:

El modelo conductual parte de la base de que el comportamiento ha de

ser explicado en base a factores ambientales. Desde esta alternativa la

conducta es funcionalmente explicada en base a sus antecedentes o

consecuentes externos.

En su versin radical, este modelo pretende estudiar las respuestas

manifiestas del sujeto y los estmulos que las mantienen. Los

planteamientos que se realizan desde el modelo conductual cognitivo

incorporan las variables de la persona aceptando tambin variables

encubiertas (cognitivas) para la explicacin de la conducta y considerando

la manera que tiene el individuo de percibir el ambiente.

Modelo Cognitivo:

Desde la orientacin cognitiva la conducta se explica a travs de una serie

de procesos y estructuras mentales internas, por lo que podramos decir

que la conducta es una funcin del mundo cognitivo de la persona.

El modelo cognitivo enfatiza el estudio de una serie de estructuras

internas mentales con especial nfasis en los procesos cognitivos que

median entre los estmulos y las respuestas.

El Modelo Multiaxial:

Mezzich ha sealado que este enfoque de formulacin diagnstica

constituye una de las innovaciones arquitectnicas ms importantes en la

nosologa psicolgica y psiquitrica mundial. El modelo considera

sistemticamente varios aspectos crticos de la condicin del paciente

(p.ej. sndromes psicopatolgicos, problemas fsicos concomitantes,

factores psicosociales), y los evala a travs de variables altamente

informativas llamadas ejes. Intenta, as, describir al paciente en su

condicin clnica integral, configurndolo en su dimensin biopsicosocial.

15

Los ejes o aspectos propuestos contienen escalas categricas, tpicamente

focalizadas en condiciones patolgicas, y escalas cuantitativas o

dimensionales que flexibilizan el diagnstico y cubren otros aspectos

cruciales para entender los procesos de salud y enfermedad. El origen

internacional de este modelo est documentado por los esquemas

multiaxiales propuestos hace unas cuatro dcadas por Essen-Moller y

Wohlfahrt (1947) en Suecia; Lecomte y colaboradores (1947) en Francia;

Bilikiewicz (1951) en Polonia; y Leme Lopes (1954) en Brasil.

stos y los varios otros sistemas multiaxiales publicados desde entonces

tpicamente contienen cuatro o cinco ejes elaborados alrededor de dos

aspectos diagnsticos fundamentales: descripcin fenomenolgica, por un

lado, y factores biopsicosociales causativos o asociados, por otro.

Los objetivos de este enfoque diagnstico son los siguientes:

1) proveer una visin comprensiva de la condicin del paciente;

2) articular los elementos crticos de un problema psiquitrico (p.ej., las

manifestaciones y las causas de un sndrome orgnico cerebral);

3) desplegar informacin pertinente a la preparacin de un plan integral

de tratamiento (p.ej., identificacin de un sndrome psictico que

requiere medicacin neurolptica; de conflicto marital, que puede

sugerir el uso de terapia familiar; y de dificultades crnicas para

trabajar, lo que podra indicar la necesidad de entrenamiento

vocacional);

4) optimizar la educacin profesional en psicopatologa; y

5) potenciar la investigacin clnica y epidemiolgica y promover el

descubrimiento de nuevos patrones nosolgicos.

16

1

1. Explique en que contexto historico se establecio el

Diagnostico Psicolgico.

2. Defina el Diagnostico Psicolgico y explique su importancia.

17

ASPECTOS GENERALES DEL PROCESO

DIAGNOSTICO.

Factores que intervienen en el Proceso Diagnostico. Psiclogo. Sujeto.

Instrumentos: Las tcnicas objetivas, Las tcnicas proyectivas. Evaluacin

psicolgica. Institucin. mbito.

Diagnstico: Tiempo Y Contexto.

Diagnstico y conocimiento.

La entrevista de devolucin y la redaccin del informe constituyen el cierre

del proceso psicodiagnstico y, por lo tanto, la transmisin oral y/o escrita

de los resultados del mismo. La escritura es una tarea personal y de

sntesis. Se requiere para ello entender a fondo el caso y captar todo el

material recogido. Redactar un buen informe supone haber realizado una

buena evaluacin psicolgica; por eso, vamos a referirnos suscintamente

a ella.

18

De manera esquemtica se pueden representar los diferentes elementos

del proceso psicodiagnstico de la siguiente forma:

AMBITOS

comunitario

Todo proceso evaluativo supone una intervencin contextualizada, en

funcin de las condiciones y objetivos que lo determinan, por eso se

realizan con modalidades y encuadres diferentes.

Factores que intervienen en el Proceso Diagnostico:

Hay una combinacin interdependiente de factores que atraviesan todo el

proceso y que se retroalimentan entre s, desde el micro al macrocontexto

y viceversa:

Psiclogo

Necesita una formacin terica y metodolgica bsica para realizar tareas

de evaluacin. Su idoneidad, experiencia y sentido crtico le permitirn

elegir los instrumentos apropiados para cada caso particular. Un uso

adecuado de los mismos requiere que estime el grado de certeza y

estabilidad de los resultados, as como los valores normativos

diferenciados segn edad, sexo, nivel cultural, etc., en que pueden ser

aplicados. Tiene que estar infomardo de las posibilidades y de las

limitaciones de las tcnicas que emplee.

educativo

clnico

jurdico

19

Para superar la posicin del psicodiagnstico como una mera tecnologa

psicolgica (vila Espada, 1992) deber conocer e integrar aportes de

distintas teoras psicolgicas: del desarrollo, cognitva, conductual,

psicoanaltica, sistmica, social, psicopatolgica, etc. Todo esto conforma

su marco conceptual terico-prctico para operar en la si_tuacin

diagnstica.

Sujeto

El proceso diagnstico estar afectado por distintas variables fijas y

situacionales de la persona a evaluar. El sexo, la edad, la lengua, la

historia, el nivel sociocultural, el motivo del estudio, la disposicin, la

conciencia de enfermedad, evaluaciones anteriores, etc., determinarn

tiempos y procedimientos del mismo.

Las actitudes del sujeto podrn ser variadas, desde la colaboracin plena

hasta la falta de compromiso. Los obstculos pueden aparecer por

limitaciones reales de las personas o surgir por las fantasas

transferenciales actualizadas en la relacin interpersonal.

En los mbitos organizacional/laboral y en el jurdico las personas no

eligen voluntariamente su participacin. Incluso el uso de tests puede

causar recelos en algunas de ellas. Las tcnicas, en el curso de la

evaluacin, constituyen un complemento valioso, pero deben estar

subordinadas a una aplicacin criteriosa segn los sujetos y la finalidad de

la misma.

Instrumentos

Los instrumentos de exploracin son seleccionados por razones tericas y

prcticas.

20

Razones tericas, el marco conceptual del psiclogo incide en la eleccin

de las tcnicas, aunque es frecuente que la recogida de informacin la

realice a travs de instrumentos que responden a distintas orientaciones

tericas. Forns (1993) seala que el uso de tcnicas vinculadas a

diferentes enfoques psicolgicos es una realidad y que el clnico no ha

tenido demasiados problemas prcticos para usarlas conjuntamente o

complementariamente, e interpretar cada una en su contexto terico

pertinente. Es en realidad en la integracin y en el valor que le otorgue a

los datos obtenidos donde se evidencia ms la influencia del marco

referencial. Para no sesgar el conocimiento de la persona, las hiptesis

generales que construya deber derivarlas en hiptesis ms especficas,

posibles de verificar con bases empricas.

Razones prcticas:

- la edad del sujeto;

- los objetivos del estudio;

- el tiempo disponible;

- las caractersticas de los materiales estmulos;

- las caractersticas de la persona;

- la validez y confiabilidad de los resultados;

- la tipificacin de la muestra;

- el dominio y preferencia por alguna tcnica

- lo que solicita la institucin o el derivante, etc.

Hay expectativas diferentes entre los tests no proyectivos y proyectivos,

segn el carcter estructurado o no del material.

Las tcnicas objetivas, con sus estmulos estructurados son reveladores

principalmente de la fuerza de socializacin y adaptacin de la persona.

Requieren una respuesta o solucin nica y verificable (Rapaport, 1978).

Por ejemplo:

21

Quin invent la lamparita elctrica?

Su respuesta tiene un criterio externo de control. La persona puede

cometer un error por desconocimiento, pero demostrar a travs de su

respuesta que se adapta a lo solicitado por el entrevistador.

A su vez, dichas tcnicas responden a la concepcin nomottica del

encuadre de las ciencias. Se dedican al estudio de los fenmenos

generales y universales, buscan la cuantificacin como criterio para

establecer normas.

El anlisis formal representa un tipo de anlisis normativo y se relaciona

con muestras de comportamiento ms estructurales y estables.

Las tcnicas proyectivas, con sus estmulos ambiguos, facilitan

respuestas que revelan aspectos profundos de la personalidad, sus

ansiedades y conflictos. En ellas no hay una respuesta nica que sea

objetivamente verificable. La respuesta corresponder a un determinante

intrapsquico y no a un criterio externo de validez (Rapaport, op.cit.). O

sea que, con estas tcnicas, habra ms libertad de respuestas. Aunque

esta diversidad es relativa porque, dentro de un continuo, habr

respuestas ms elaboradas o ms desviadas. Adems es de esperar en

ellas cierto grado de convencionalidad, es decir, respuestas que, por su

frecuencia, son populares en una poblacin.

Estas respuestas brindan un parmetro para la comparacin

interindividual de acuerdo a lo ms habitual.

Estas tcnicas responden a la concepcin ideogrfica y estudian los

fenmenos individuales, particulares y especficos de la psicodinmica de

cada sujeto. El anlisis del contenido ofrece indicadores que reflejan la

subjetividad de la persona. Si bien se puede mantener esa diferencia

entre ambos tipos de tcnicas, hay que considerar que las respuestas a un

test dependen tanto del estmulo (con sus distintos grados de

22

estructuracin) como de los factores intrapsquicos que los organizan.

Cuando se pregunta: Qu debes hacer si un nio (una nia) mucho

menor que vos empieza a pelear con vos? (adaptado a nuestro voceo).

A las respuestas,

- no hacer nada, lo dejo;

- le rompo la cara;

- le pego despacito.

Les corresponde una puntuacin de 0 (cero), segn las instrucciones del

Manual del WISC III de Wechsler, pero cualitativamente aluden a

reacciones emocionales diferentes. Del contenido de esas verbalizaciones

es posible estimar pautas de socializacin: impulsividad, agresividad,

pasividad. Obviamente analizando las respuestas en su totalidad y

corroborando esas hiptesis con otras fuentes. Entonces, se observa,

cmo un instrumento no proyectivo, tambin aportar informacin

proyectiva o subjetiva.

Para una comprensin ms amplia del material evaluado, las tcnicas

psicolgicas permiten una doble lectura. En los datos aportados por

instrumentos objetivos subyacen aspectos proyectivos o cualitativos de la

personalidad, y a su vez, en las tcnicas proyectivas, se manifiestan

aspectos evolutivos y cognitivos.

Por todo lo dicho, enriquece la tarea utilizar un enfoque multivariado de

tcnicas formales e informales: entrevistas, observaciones, tcnicas

proyectivas, objetivas, psicomtricas, subjetivas, etc. Una batera

psicodiagnstica deber contar en forma equilibrada tanto con unas como

con otras, y superar falsas antinomias entre lo cualitativo y lo cuantitativo,

entre lo objetivo y lo proyectivo (Casullo, 1996).

23

Evaluacin psicolgica

La interaccin entre el psiclogo, la persona y la aplicacin de las tcnicas

de evaluacin configura un proceso diagnstico con un encuadre de

trabajo especfico, cuyo objetivo general es el conocimiento y comprensin

de esa persona.

Cabe destacarse que el concepto evaluacin psicolgica es ms abarcativo

que el de Diagnstico psicolgico y trasciende la accin clnica.

Segn Casullo (op. cit.) el Diagnstico conforma una subrea importante y

especfica dentro del campo de las evaluaciones psicolgicas en psicologa

clnica, en tanto estudia individuos, grupos, instituciones o comunidades

en relacin con el proceso de salud-enfermedad.

Para Garca Arzeno (1993) tambin es un estudio profundo de la

personalidad, fundamentalmente desde el punto do vista clnico. Con

acierto esta autora considera que el psicoediagnstico clnico es previo y

sirve de base para las otras especialidades (forense, educacional, laboral,

etc.).

Un motivo importante de la evaluacin psicolgica es la realizacin de

diagnsticos diferenciales. Pero vale aclarar que, a veces, trabajamos

conociendo el diagnstico estructural o de base, entendido como el nivel

de integracin y el funcionamiento estable del aparato psquico. Bergeret

(1990) se refiere a la nocin de estructura como a la organizacin

profunda, estable y definitiva de la personalidad. Entonces, cuando es as,

nuestra tarea consistir en hacer un diagnstico clnico. Este se relaciona

con la situacin vital de la persona, su sintomatologa, sus

potencialidades, lo que le acontece ahora. De esta forma podremos

conocer caractersticas de personalidad (intelectuales y socioemocionales)

referentes a su problemtica o a su bienestar. Y, a partir de ese estudio,

24

expresar las recomendaciones o estrategias teraputicas que

correspondan al propsito de la evaluacin.

Institucin

El psiclogo puede llevar a cabo la tarea en instituciones privadas u

oficiales, as como en su consultorio particular. Puede intervenir en todos

los momentos del proceso, desde la admisin hasta el cierre, o integrar un

equipo y ser el responsable de determinadas tareas.

Cada institucin -con su cultura, valores e ideologa- tambin incide en el

quehacer psicodiagnstico. Segn donde lo realice, el profesional tendr

ms flexibilidad para acordar el encuadre de trabajo, o bien ste puede

estar semipautado, debindose ajustar a ciertas normas. Por ejemplo, la

institucin puede requerir el uso de determinadas tcnicas o condicionar el

tiempo de realizacin del psicodiagnstico. Algunas incorporan

profesionales para esta tarea con la exigencia de cierta formacin y

experiencia previa en alguna tcnica, otras disponen la capacitacin y

entrenamiento en mtodos especficos, en tanto hay instituciones que

aceptan el criterio de planificacin metodolgica propuesta por el

psiclogo.

mbito

El mbito de trabajo puede ser clnico, educativo, laboral, jurdico o

comunitario. Cada uno de ellos tiene caractersticas de intervencin

peculiares. Como seala Verthelyi (1989) "el mbito especfico en el que

se realiza una evaluacin psicolgica proporciona siempre una situacin

motivacional especial tanto al entrevistado como al entrevistador. Tiene

objetivos especficos y una particular manera de comprender el material

para responder a stos".

25

Hay secuencias de comportamiento que sern esperadas segn el mbito.

Por ejemplo, en general, una persona para beneficiarse legalmente de un

resarcimiento econmico argumentar ms daos, limitaciones y

dificultades ante un hecho traumtico padecido. En cambio, el candidato

que aspire a un puesto laboral enfatizar logros, conocimientos,

experiencia. En este mbito es oportuno el control en el manejo de las

emociones a diferencia de lo que esperaramos en el mbito clnico.

Entonces, lo valorado como conductas desajustadas o adaptativas podr

variar de acuerdo al contexto donde se manifiesten.

La tarea del psiclogo evaluador se ha complejizado, ser para l un

desafo profesional la especializacin en el rea de trabajo y en las

variadas tcnicas que puede usar.

Como se ha visto, la planificacin de la estrategia de evaluacin est

atravesada por mltiples factores que en parte la condicionan y

determinan.

Todo esto requiere un perfil profesional que se puede sintetizar en:

rigurosidad cientfica, autonoma, creatividad, principios ticos y

responsabilidad social.

Diagnstico: Tiempo y Contexto

Diagnosticar, dijimos, es "conocer a travs" (espacio -temporalidad). Pero,

a travs de qu?. De signos, sntomas y situaciones. Y estas ultimas

implican contexto y tiempo y ya se sabe que ambos se implican (diacrona

y espacialidad. El contexto de un sntoma lo significa especialmente, el

paso del tiempo (su cronificacin) lo re-significa particularmente.

26

Tiempo y contexto son situacin; signos y sntomas estn siempre en

situacin. El asunto es que signos y sntomas (tal como se los entienden

en la clnica psicolgica y mdica) parecieran ser relativamente y no

tanto- objetivables, pero la lectura de la situacin dispara los esquemas

conceptuales y referenciales socioperceptivos, es decir, ideolgicos.

En general, el sexo, la clase social, los roles desempeados, el lugar

ocupado en la estructura institucional de poder, las creencias poltico-

religiosas, etc., tienden "prima facie" a condicionar (lase

sobredeterminar) la interpretacin de la situacin.Tal como dijimos que

signos y sntomas siempre estn en situacin, decimos ahora que creemos

que siempre hay por parte del experto consultado, una lectura, -explcita

o no, concierte o no- de la situacin, o mejor del sentido atribuido a esa

situacin. As, por ejemplo, el clnico (psiclogo, medico, etc.) es ante

todo un hermeneuta que trabaja con una estructura de objetos reales e

imaginarios que se presentan en clave.

Descodificar esas claves implica una tarea compleja, ya que primero hay

que conocer el cdigo que construyo otro u otros, y despus hay que

descubrir su dinmica de funcionamiento, esa dinmica inevitablemente

influida por lo social- que subyace y produce la expresin sintomtica.

Hemos hablado de tiempo, dinmica y contexto, por lo tanto l

diagnstico es un descubrimiento del concepto de lenguaje con que se

expresa "en ese momento" el objeto-problema estudiado y no "una marca

para siempre", es una herramienta imprescindible, para abordar lo que se

supone que se quiere modificar al menos desde el discurso del Yo- que

como cualquier herramienta sirve si se la aplica para lo que fue diseada,

durante el momento y por el tiempo justo.

27

Toda formacin sintomtica tiene aspectos denotativos y aspectos

connotativos y al poner el nfasis, como lo estamos haciendo en lo

connotativo, solo queremos llamar la atencin sobre la importancia de la

bsqueda de los factores asociados a la expresin observable. Es verdad

que no todo sntoma "me habla de otra cosa oculta", pero tambin es

cierto que un sntoma tiene sentido en un contexto que lo produce y es

ese contexto al que no debemos ignorar.

La conciencia o no de esa relacin por parte del consultante es otra cosa,

como lo es la tensin que establezco su Yo entre lo que "le pasa" y lo que

"reconoce que le pasa", en trminos ms tcnicos la "egosintona" o

"egodistonia" respecto de sus sntomas. Por lo general los sntomas "le

molestan" al consultante, lo preocupan o incomodan, por eso que al

mismo tiempo son parte y no l todo de la persona. La egosintona total

entre persona y sntoma nos llevara al campo de las llamadas psicopatas

(accin sin conflicto interior), tema que por su complejidad tcnica excede

los objetivos de este articulo.

Diagnstico y conocimiento

Podemos suponer que si un "consultante" consulta es porque no sabe todo

sobre su sntoma y, adems, no sabe que hacer con lo poco que sabe.

Dejarlo en la misma situacin en la que entro al consultorio dicindole

Quin sabe...?, es una cuestin una vez mas ligada a la observancia

tica. Pero aqu, la cosa pareciera complicarse: Qu quiero decir con que

el consultante no sabe todo sobre su sntoma? Acaso de esto se debe

inferir que el consultor si conoce o sabe todo lo que no sabe el

consultante? La respuesta es no.

28

El consultante ("padeciente") no entiende el sntoma porque este se

amasa con un cdigo susceptible de ser decodificado con una lgica

racional, anlisis de las leyes que rigen el funcionamiento psicoorgnico y

de la situacin mediante, y l en cambio es al momento de su

padecimiento sujeto y objeto de pasin, nica dimensin que la razn

cientfica no puede explicar en trminos codificables.

Sin embargo, la pasin articulada a la cultura, es decir, al contexto y al

tiempo, en fin a la situacin, Produce signos y sntomas sobre la base de

una dinmica perfectamente comprensible en un momento dado, y esto

su puede ser sealado y de esto el consultor puede saber algo ms. No

podr hablarle al consultante de la verdad de su pasin la del otro-

porque no puede acceder all con el cdigo, pero podr descubrir ese

cdigo y diagnosticar la situacin siempre sobre la base del cdigo que

insisto- no es de l, sino del consultante.

Lo que es del experto es el conocimiento de las tcnicas para descubrir el

cdigo, pero no el cdigo en s. El consultor, en el proceso de diagnosticar

descubre los cdigos, sintomticos y explica al consultante las

caractersticas de la situacin en la que los signos y los sntomas se

presentan y ofrece "a posteriori" una estrategia tcnica (por ejemplo una

determinada psicoterapia, orientacin, etc.) para permitir al consultante

hablar de su pasin y si ste lo decide- reordenar la situacin (nivel

racional) en la que aquella pasin se expresa.

29

2

1. Qu factores que intervienen en el Proceso Diagnostico?

2. De que manera se establece el Diagnostico Psicolgico y qu

importancia tiene la Evaluacin Psicolgica?

30

3. CLASIFICACIONES EN PSICOLOGA:

NOSOLOGAS Y DIAGNSTICOS.

CIE-10 Y DSM-IV.

DSMIV y su relacin con la CIE-10.

CIE-10 Y DSM-IV. Entidades convergentes o divergentes?.

Hegemona Clasificatoria.

Clasificacin y Taxonoma.

Problemticas Publico-Privadas: Conclusiones.

En el terreno de la psicologa es necesario introducir el trmino de

nosologa que refiere a un proceso especfico de clasificacin sobre los

trastornos mentales. En este sentido, busca ser similar a las taxonomas

ms cientficas. Histricamente se pueden mencionar las nosologas de

Cullen (1769), Daquin (1792), Pinel (1798) y Heinroth (1818) y Kahlbaum

(1863) entre otras. Sin embargo el primer precedente de las actuales

31

clasificaciones lo sienta Griesinger (1861) que coloca el sndrome y su

evolucin en el tiempo como base de la clasificacin psicolgica. El clebre

psiquiatra Emil Kraepelin pone de relieve en sucesivas versiones de su

esquema nosolgico la importancia del sndrome patolgico como base del

anlisis, haciendo hincapi en el mtodo clnico (y la experiencia por

supuesto) como precursor metodolgico de la construccin de nosografas.

En este sentido, la nosologa y la nocin de sndrome son base conceptual

de la clasificacin en psiquiatra an hasta los actuales modelos

operativos.

Al momento de relevar la nocin de sndrome se introducen

implcitamente dos categoras polares estableciendo un continuo propio de

la clnica y la psicologa: la nocin de sntoma y la de diagnstico. El

sntoma mdico por excelencia se comporta como un signo, refiere a otra

cosa representndola en su manifestacin. El diagnstico, concepto ms

complejo, es el acto que permite tras se enunciacin nombrar el

padecimiento, ponerlo en relacin con su etiologa, brindar un pronstico,

ofrecer un tratamiento y orientar la investigacin clnica. Lo interesante de

este continuo para el presente trabajo, es que pone de relieve el lugar

operacional que ocupa el sndrome para establecer una relacin entre

sntoma y diagnstico. Anteriormente algunos textos brindaban listados

de sntomas sin especificar reglas de aplicacin siendo diferentes

diagnsticos apropiados para cada combinacin de sntomas.

En este sentido el estatuto de sndrome adquiere una connotacin

particular en relacin con los sistemas diagnsticos operativos por cuanto

la categora diagnstica es operacionalizada y desjerarquizada, en tanto

no hay sntomas con mayor importancia que otros, configurndose

distintos y nuevos sndromes desde la observacin clnica.

32

Recapitulando y sintetizando es posible describir tres componentes en las

clasificaciones psicolgicas, particularmente en las que son objeto del

presente estudio: un componente nosolgico, que delinea la informacin

requerida para la clasificacin operacionalizada en reglas para clasificar,

un componente taxonmico, que organiza las anormalidades en categoras

mutuamente excluyentes y conjuntamente exhaustivas, y uno estadstico,

con mecanismos para organizar datos y seleccionar e integrar las

categoras de manera ptima segn el su propsito.

CIE-10 Y DSM-IV

La lista de cdigos del CIE-10 es la dcima versin de la Clasificacin

Estadstica Internacional de Enfermedades (CIE) y otros Problemas de

Salud, publicada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Se

propone el registro sistemtico, as como la interpretacin y la

comparacin de datos de mortalidad y morbilidad recolectados en

diferentes pases o reas y en diferentes pocas y culturas. Su objetivo

general es mejorar criterios de clasificacin y fiabilidad diagnostica.

Contiene un captulo denominado Clasificacin de los Trastornos Mentales

y del Comportamiento, Descripciones Clnicas y pautas para el

diagnstico.

El DSM-IV es la cuarta versin del Manual Diagnstico y Estadstico de los

Trastornos Mentales, publicado por la American Psychiatric Association

(APA). Su objetivo principal el de proporcionar una gua til para la

prctica clnica, y sus objetivos secundarios son los de facilitar la

investigacin, mejorar la comunicacin clnico/investigadores, ser una

herramienta de enseanza psicopatolgica y mejorar la recogida de datos

en la informacin clnica vigente.

33

Ambos sistemas diagnsticos presentan un vnculo histrico. El DSM-I es

una adaptacin del CIE-6 que incluy por primera vez trastornos

mentales; existi una coordinacin en la elaboracin del DSM-III con el

CIE-9; y el DSM-IV con el CIE-10 mantienen un dilogo con menciones

explcitas en sus respectivas ediciones. Sin embargo se pueden marcar de

forma general algunas diferencias. El DSM presenta claros fines clnicos

(criterios explcitos, sistema multiaxial) y la CIE busca clasificar morbilidad

para estadsticas de salud. El DSM se sustenta en la investigacin

emprica por revisin de literatura, mientras que la CIE en estudios de

campo internacionales recogidos estadsticamente.

DSMIV y su relacin con la CIE-10

La dcima revisin de la Clasificacin estadstica internacional de

enfermedades y problemas de salud (CIE-10), llevada a cabo por la OMS,

se public en 1992, pero seguramente no tendr un uso oficial en Estados

Unidos hasta finales de los aos noventa. Todas aquellas personas que

han confeccionado la CIE-10 y el DSM-IV han trabajado en estrecho

contacto para coordinar sus esfuerzos, lo cual ha dado lugar a una

recproca influencia. La CIE-10 consiste en un sistema ofi_cial de cdigos

y en una serie de documentos e instrumentos relacionados con la clnica y

la in_vestigacin. Los cdigos y los trminos del DSM-IV son totalmente

compatibles con los de la CIE-9-MC y la CIE-10 (apndice G). Los

borradores clnicos y de investigacin de la CIE-10 han sido revisados por

los grupos de trabajo del DSM-IV y han proporcionado temas importantes

para las revisiones de la literatura y los re-anlisis de datos. El borrador

de las versiones de los criterios diagnsticos para la investigacin de la

CIE-10 se ha utilizado como alternativa de comparacin en el DSM-II1 y

en el DSM-III-R. y ha sugerido tambin una serie de criterios para los

estudios de campo del DSM-IV. La enorme cantidad de consultas entre los

autores del DSM-IV y de la CIE-10 (que fueron facilitadas por NIMH, NIDA

34

y NIAAA) ha sido muy til a la hora de au_mentar la congruencia y reducir

las diferencias poco significativas entre los trminos de los dos sistemas.

CIE - 10 Y DSM - IV: entidades convergentes o divergentes?

Se busca problematizar la convergencia o divergencia de los sistemas

clasificatorios DSM-IV e CIE-10 realizando distinciones a nivel

psicomtrico, en lo que a clasificacin, nomenclatura y taxonoma

respecta. Se contextualizan los manuales DSM-IV e CIE-10 en psiquiatra

como sistemas operativos diagnsticos para luego referirse a sus objetivos

y modo de construccin. Agregando una dimensin socio-poltica, en lo

que a mbitos pblicos y privados de utilizacin respecta, se discute sobre

la convergencia o divergencia de los sistemas.

Hegemona Clasificatoria

La pregunta que orienta el presente trabajo hace directa referencia a los

dos principales sistemas de clasificacin existentes al menos en

occidente acerca los trastornos mentales. Principales por su difusin en

tanto son los sistemas ms utilizados por los profesionales de la salud en

marcos institucionales a la hora de orientar un diagnstico. En Chile un

claro ejemplo de esto es el Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak en

donde las estadsticas oficiales sobre pacientes atendidos se realizan

codificando los diagnsticos bajo los criterios del CIE-10, al tiempo que las

evoluciones clnicas encontradas en las fichas de los mismos pacientes

muestran evaluaciones multiaxiales y diagnsticos bajo los criterios del

DSM-IV.

El hecho en cuestin no es menor ya que entrega un marco particular a la

hora de enfrentar una reflexin en torno a la complementariedad o no de

ambos sistemas. Por una parte, una postura pragmtica nos indica que

per se ambos sistemas son convergentes en tanto su masiva utilizacin,

paralela e inclusive simultnea, no levanta mayores complicaciones,

35

especialmente en lo que a comunicacin y difusin respecta. Por otra, una

postura esencialista marca claras diferencias acerca de los objetivos de

ambas clasificaciones, su mtodo de construccin, las instituciones que las

respaldan (OMS y APA) y los tipos de clasificaciones entre otras. En otras

palabras, es el hecho de su masiva utilizacin la que obliga a cuestionarse

e instalar una reflexin sobre el estatuto de estos sistemas clasificatorios.

En este sentido, se abordar el presente trabajo realizando necesarias

distinciones acerca de los sistemas clasificatorios en general, su

nomenclatura y taxonoma, el acto de clasificar en psiquiatra y el acto

mdico del diagnstico. Tras lo cual se podr comparar con mayor claridad

ambos sistemas diagnsticos, teniendo siempre en perspectiva la

problemtica poltica de poder que instala la hegemona de los sistemas

en cuestin.

Clasificacin y Taxonoma

La primera distincin que debe realizarse es aquella entre clasificacin y

nomenclatura. Por una parte el acto mismo de clasificar lleva implcito un

proceso de seleccin, ya sea por agrupar similitudes o separar diferencias,

entre los objetos o rasgos de objetos que son clasificados. Otro proceso

distinto es aquel donde se denomina bajo cierta categora aquello que

previamente fue clasificado y por ende seleccionado. En este sentido se

puede decir respecto de la clasificacin que un primer paso es distinguir

cientficamente (clasificar) y uno segundo es el de rotular (nomenclatura)

(1).

Esta distincin no deja de ser importante por cuanto indica dos cosas.

Primero, el estmulo que lleva a la clasificacin es estadstico (fin

prctico), econmico (cognitivamente) y facilitador de relaciones entre los

objetos clasificados; es decir, no conlleva rigor cientfico en tanto

comporta un carcter utilitario. Segundo, no existen clasificaciones

naturales, atericas, o sin algn tipo de sesgo ideolgico o cultural.

36

Sobre lo anteriormente propuesto, es posible conceptuar la taxonoma

como el estudio de las variadas estrategias de clasificacin. En este

sentido, toda clasificacin en tanto nomenclatura comporta una taxonoma

implcita; descomponiendo su origen griego, un modo de organizar la

nomia por medio de taxones, agregando unidad de significacin a dos

elementos puestos arbitrariamente en relacin.

Esto nos lleva a un punto central de los sistemas clasificatorios en

general: el fin al que sirven, su propsito, que finalmente constituye el

espritu de su taxonoma. Central cuestin, por ejemplo, a la hora de

desarrollar investigaciones o hacer ejercicio de docencia utilizando como

referencia al CIE-10 o DSM-IV atribuyndole estatutos que exceden sus

originales intenciones. En este sentido es posible distinguir una taxonoma

con taxones simples cuyo propsito es restringido en la medida que se

define por un carcter simple de manera exclusiva; y una taxonoma con

taxones naturales cuyo propsito es general por cuanto puede faltar

algn elemento o rasgo del objeto y an pertenecer al taxn. Esta

dicotoma releva dos problemas: por una parte la taxonoma simple carece

de valor cientfico e investigativo por su limitado alcance, por otra la

taxonoma natural no puede asegurar que han sido observados todos los

caracteres comunes a todos los miembros del grupo en cuestin.

Frente a este obstculo surgen las taxonomas numricas que evalan con

un sistema numrico la similitud entre taxones y su ordenamiento desde

dichas afinidades, de forma independiente a consideraciones filogenticas

o etiolgicas. Su carcter es emprico y su finalidad es la reproductibilidad

y la objetividad, en tanto no existe seleccin a priori dndole a todos los

caracteres igual valor. Sin embargo este modelo permiti confirmar lo

que clnicamente ya se haba delineado sin aportar grandes avances ni

descubrir nuevos sndromes.

37

Por esto en la dcada de los 70 y 80 surgen con finalidad investigativa

los sistemas diagnsticos operativos. Estos consisten en la enumeracin

para cada trastorno de una cantidad de sntomas obligatorios y

facultativos que presentndose en determinada cantidad y por cierto

tiempo, con claros criterios de exclusin, seleccionan las distintas

categoras. En este modelo se enmarcan la ICD-10 y el DSM-IV.

Problemticas Publico-Privadas: Conclusiones

Como ya se ha mencionado, uno de los principales problemas que plantea

la utilizacin de los sistemas diagnsticos operativos CIE-10 y DSM-IV es

la masividad de dicha utilizacin; problema de orden poltico, o social si se

prefiere. Sin embargo, la cuestin poltica de poder debe entenderse no al

modo de un ejercicio hegemnico conducido por alguna organizacin o

institucin en particular, sino por el contrario, como el llamado que

distintos profesionales de la salud hacen a dichos sistemas al utilizarlos,

ensearlos, escribir sobre ellos e incluso criticarlos. En otras palabras,

cuando se los convoca en alguna funcin particular.

El breve recorrido ac desarrollado introdujo un nmero de distinciones

que suelen echarse a un costado con facilidad a la hora de llamar a

terreno a ambos sistemas clasificatorios. En primer lugar, se puede caer

en el error de confundir clasificacin con nomenclatura, esperando que el

rtulo diga algo en relacin con lo que rotula; por ejemplo, buscar en

manuales operativos qu es la esquizofrenia o qu es el trastorno afectivo

bipolar, olvidando la inherente arbitrariedad de las clasificaciones. En

segundo lugar, las clasificaciones operativas son el punto de llegada

hasta el momento de un desarrollo histrico particular cuya meta es

seleccionar y agrupar los trastornos mentales existentes; por lo tanto no

es de su inters concluir un estado de cosas, sino ms bien describirlo de

acuerdo con parmetros estadsticos, taxonmicos y nomenclaturales

particulares. Por ltimo, retomado el estatuto del sndrome, las

38

clasificaciones no constituyen diagnsticos per se, sino que son

consideradas como el primer paso de un posible diagnstico por cuanto

este constituye un acto clnico-mdico por excelencia. En otras palabras,

los manuales en cuestin no diagnostican, sino que son los profesionales

de la salud quienes deben hacerlo, teniendo como referencia un continuo

sntoma-sndrome-clasificacin que puede orientarlo.

Por lo tanto, no se debe perder nunca de vista los objetivos que dichos

manuales sostienen, en tanto reflejo de su propsito taxonmico rector.

El DSM se explicita como gua para la prctica clnica, mientras que el CIE

cumple una clara funcin estadstica respecto morbilidad y mortalidad. En

este sentido, la utilidad del CIE en lo que a polticas pblicas de salud

respecta resulta evidente, ms an si se considera su construccin basada

en censos internacionales. El DSM por su parte cumple una funcin ms

vinculada al quehacer clnico, entendindose por esto el trabajo con

pacientes, la docencia y la investigacin; lo cual se refleja en su mtodo

de elaboracin: revisin bibliogrfica por mesas de expertos clnicos en

distintas reas.

Ahora, la institucionalizacin del CIE-10 en Chile como referente

diagnstico en la salud pblica da cuenta de la utilidad que presta al

trabajo en redes en trminos de comunicacin inter-equipos (p.e.

interconsultas atencin primaria a secundaria) por cuanto su mayor

abanico diagnstico facilita el dilogo entre una multiplicidad de postura

tericas. Sin embargo el DSM tambin sirve a esta funcin, ms all de su

criticable ateoricismo, por cuanto establece un vnculo de cierta

neutralidad a la hora de trabajar en equipos (p.e. psiclogo psicoanaltico

con psiquiatra fenomenlogo) y elaborar un diagnstico y todo lo que esto

conlleva.

39

En conclusin, resulta posible matizar la convergencia o divergencia entre

el DSM-IV y el CIE-10 instalando las categoras pblico y privado por

cuanto permite distinguir en que registro son convocados ambos

manuales. Sobre esto, al distinguir los componentes de cada clasificacin,

as como que propsito cumple cada uno de estos para la clasificacin, se

evita caer en falsas discusiones o errores de aplicacin cuando se convoca

dichos manuales. Sea cual sea el caso la reflexin sobre estos sistemas es

necesaria y nunca suficiente: en tanto herramientas se encuentran

disponibles para su utilizacin y, como lo recalca Martnez, aunque

parezca una verdad de perogrullo, deberamos repetir una y otra vez que

antes de utilizar un sistema operativo hay que estudiar psiquiatra.

40

3

1. En qu difieren el CIE-10 Y DSM-IV?

2. Qu problematicas se presentaron?

41

4. LA METODOLOGA EN EL DIAGNSTICO

PSICOLGICO. Alternativas

Polmicas:

- La generalidad vs. la especificidad.

- Lo ideogrfico vs. lo nomottico.

- Lo cualitativo vs. lo cuantitativo.

- La explicacin vs. la comprensin.

- Lo endgeno vs. lo exgeno.

Propuesta de una metodologa integradora.

Alternativas Polmicas

Cuatro han sido las alternativas polmicas ms importantes que se han

generado en la Evaluacin psicolgica derivadas de las peculiaridades de

los distintos modelos de los que se parte para hacer la Evaluacin. Estas

son las siguientes:

42

Generalidad versus especificidad

Esta alternativa se plantea desde la formulacin de la teora endgena

exgena implcita en cada uno de los modelos estudiados. Se refiere a si

la conducta puede comprenderse a partir de factores internos de la

persona o desde factores externos.

Desde los modelos del atributo, el mdico y el dinmico se pretende

predecir la conducta en base a rasgos, factores o entidades nosolgicas.

Se supone que estas estructuras internas se han ido construyendo a lo

largo de la vida del sujeto dando lugar a su personalidad. La supuesta

base de tales atributos depende de los distintos autores: para Eysenck,

Claridge y Janet estos factores se han desarrollado en base a variables

genticas, constitucionales o fisiolgicas y segn Cattell y Allport se deben

a la interaccin del individuo con el medio. Sea cual fuere su origen en lo

que estos autores estn de acuerdo es que estas estructuras internas

permanecen ancladas en el sujeto determinando su conducta en todo

momento. En el polo opuesto los psiclogos partidarios del modelo

conductual explican la conducta en base a estmulos externos.

Estos autores sostienen que el comportamiento depende de la situacin en

la que el sujeto se encuentre. O sea que por un lado tenemos que el

tmido tiende a comportarse tmidamente, no slo hoy sino a lo largo del

tiempo, sea cual sea la situacin, el interlocutor, etc., pero por otro lado

tambin sabemos que un tmido puede no considerarse como tal en segn

qu situacin o segn con quien se encuentre (por ejemplo en un partido

de ftbol) Cmo podemos explicar esto?.

Hoy da se est llegando a la sntesis que ha permitido formular los

modelos interactivos en base a los cuales puede concluirse que:

43

a) La conducta de un sujeto en un momento dado est en funcin de la

interaccin entre las variables situacionales y las personales (Bandura

1978, 1987, Sttaats, 1980) .

b) Las variables personales u orgnicas son a su vez dependientes de las

interacciones y el proceso dialectico habido entre el organismo y el

medio a lo largo de la vida del sujeto, por tanto depende de su historia

del aprendizaje.

c) La especificidad o generalidad de la conducta de un sujeto est en

funcin de los procesos de generalizacin y discriminacin habidos

durante la vida del sujeto, es decir que algunos repertorios de

conducta son ms estables que otros dependiendo de las situaciones y

de los sujetos.

Todo esto implica que, adems de la propia conducta objeto de estudio,

habremos de evaluar variables ambientales, personales, as como las

relaciones mutuas entre ellas.

Lo ideogrfico versus lo nomottico

Segn Windelband las ciencias pueden ser divididas en ideogrficas, que

son las que tienen como objeto el hallazgo de los principios generales para

aplicarlos a los fenmenos objeto de estudio como es el caso de las

ciencias naturales, y las nomsmticas, que son las que se dedican al

estudio de los fenmenos individuales.

Esta divisin aplicada a Evaluacin psicolgica implica clasificarla dentro

un del enfoque individual (ideogrfico) o un enfoque general (nomottico).

Es decir conocer al individuo como ser nico, o como individuo que

comparte unas caractersticas comunes al resto de la humanidad? R.

Fernndez Ballesteros argumenta que en la Evaluacin psicolgica las dos

visiones son compatibles. Es decir que resulta compatible definir a la

evaluacin psicolgica como una ciencia en la que se analiza, de cada

44

sujeto los aspectos especficos y relevantes, con una ciencia nomesmtica,

como es la Psicologa y de la cual es una subdiciplina. De manera que los

principios generales de la psicologa nos permiten formular hiptesis en

relacin con el caso particular que estemos evaluando, pero nuestro

objetivo practico esta en la evaluacin de un sujeto concreto.

As pues la Evaluacin psicolgica se basa en los hallazgos generales de la

Psicologa a la hora de plantear hiptesis sobre un caso concreto, y

tambin sigue una serie de procedimientos cientficos a la hora de verificar

tales hiptesis y todo ello es perfectamente coherente con que su objetivo

prioritario sea el caso individual.

As que podemos concluir que:

a) Los objetivos de la Evaluacin son fundamentalmente idiogrficos, en

el sentido de que estos se centran en el estudio cientfico del

comportamiento del sujeto.

b) Sin embargo nuestra disciplina se basa en los hallazgos de una

disciplina nomottica, la Psicologa, y por tanto en los resultados

establecidos por esta para los distintos hechos psicolgicos.

c) Los mtodos utilizados en Evaluacin son los mismos de la Psicologa

nomottica y encuadrables dentro de una perspectiva cientfica.

Lo cualitativo versus lo cuantitativo

Tanto el anlisis de los mtodos bsicos como el de las tcnicas utilizadas

en los modelos analizados conducen a una dicotoma entre lo cualitativo

frente a lo cuantitativo. Para algunos lo cualitativo es ms importante que

lo cuantitativo, y otros piensan lo contrario porque consideran las tcnicas

cualitativas poco fiables. El enfoque cualitativo, tambin llamado clnico,

trata de hacer un anlisis global e impresivo del sujeto de examen. Este

modelo se caracteriza por su nfasis en la libertad de juicio personal. Es

decir que el psiclogo decide libremente la situacin a examinar, la forma

45

de recopilar los datos, el procesamiento de estos, la asignacin de pesos a

los distintos indicadores, etc. Se utilizan tests proyectivos, entrevista

clnica, teora del juego, clasificacin diagnstica, psicopatologa

(sntomas), todas ellas son valoraciones cualitativas, el conocimiento

clnico se obtiene de la entrevista directa, a travs de la asistencia al

paciente, de la relacin clnica con l.

En cambio desde el enfoque cuantitativo, tambin llamado psicomtrico,

se exige medir las respuestas del sujeto ante situaciones estandarizadas.

En este se plantean una serie de normas por ejemplo utilizacin de

muestras de conducta semejantes para todos los sujetos, uso de tests

estandarizados e instrumentos tipificados, recogida de informacin igual

para todos los sujetos, etc. La pregunta que cabe hacerse es cul de

estos enfoques resulta ms eficaz para predecir las conductas?. Fdez.

Ballesteros argumenta que esta polmica carece de sentido, y que existen

varias razones para que sea abandonada:

a) Por su artificialidad, la mayor parte de los psiclogos al realizar la

evaluacin utilizan tanto datos cuantitativos como cualitativos. En las

diferentes bases de la evaluacin existen muchas posibilidades de

combinacin. As en un primer momento el tipo de evento a examinar

puede ser mximamente cualitativo subjetivo o interno, por ejemplo

un sentimiento o objetivo, por ejemplo una conducta manifiesta.

Respecto a la recogida de informacin esta puede ser procedente de

un diario u otro documento personal (subjetivo) o puede ser una

puntuacin numrica. En el paso siguiente al tratar los datos, estos

pueden ser analizados subjetivamente mediante un anlisis de

contenido, o pueden procesarse estadsticamente.

Finalmente de los resultados obtenidos el evaluador puede realizar

combinaciones cualitativas o puede mantenerse con estricta referencia

a los datos cuantitativos. Las combinaciones de estas diferentes

46

fuentes de variacin, en sus distintos grados, pueden producir

innumerables alternativas.

b) El subjetivismo en todo el proceso de exploracin ha sido abandonado

incluso por los propios partidarios del anlisis clnico y es mantenido

solamente por aquellos enfoques (humanistas) que no se atienen a

planteamientos positivos.

c) Por las dificultades que entraa la utilizacin de tablas actuariales, que

hacen que las predicciones estadsticas sean prcticamente

inalcanzables. Se exige que las tablas presenten conductas claramente

descritas procedentes de los mismos instrumentos, validadas y en

poblaciones que correspondan al caso que nos ocupa. Todas estas

garantas no se encuentran en las tablas estadsticas. (Silva 1982). Se

tienen ideas de suicidio o no se tienen, no se cuantifican, pero los

sntomas se intentan cuantificar, las escalas de evaluacin

psicopatolgica es un deseo de cuantificar los sntomas.

d) Los avances metodolgicos realizados en el estudio del caso nico

permiten un mayor rigor y control experimental junto con la utilizacin

de datos cualitativos. Tambin los diversos sistemas expertos

desarrollados para el diagnostico psicolgico muestran la posibilidad de

introducir datos cualitativos en heurticos computacionales. (Adarraga

1991).

Esto no debe entenderse como que se est aceptando una versin

subjetiva de la Evaluacin, en el sentido de admitir la utilizacin de la

intuicin o la transferencia (subjetividad del evaluador). Las condiciones

que ha de tener la Evaluacin psicolgica es de permitir la posibilidad de

que otros evaluadores repliquen lo realizado, garanta a la que se ha de

atener cualquier trabajo cientfico.

47

La explicacin versus la comprensin

Dilthey sostuvo que la explicacin era el objetivo de las ciencias naturales,

mientras que la comprensin lo era de la ciencia psicolgica, considerada

esta como ciencia del espritu. Esta es una perspectiva filosfica en la cual

comprensin significa la bsqueda del sentido de la accin humana en

contraposicin con la investigacin de los fenmenos psicolgicos. Fdez.

Ballesteros argumenta que tales planteamientos estn formulados en base

a una filosofa que considera lo psquico como diferente de lo fsico y que

son totalmente inaceptables en la Evaluacin psicolgica ya que ello

implicara que el psiclogo evaluador debera renunciar al estudio de lo

cientfico para tratar de comprender empticamente al sujeto. Sin

embargo, desprovistos de tales connotaciones filosficas, estos trminos

son utilizados en la Evaluacin psicolgica, pero solamente si entendemos

la comprensin como una derivacin de la explicacin.

Por lo que el sujeto que recibe la explicacin de un fenmeno (en nuestro

caso psicolgico) lo entiende. Visto as la explicacin es algo deseable de

cara a la intervencin psicolgica y algo que sigue a esta, ya que el sujeto

en examen va a colaborar mejor en el tratamiento en tanto pueda

entender y comprender las razones por las que se le aconseja un

determinado tratamiento y no otro.

Propuesta de una metodologa integradora

De todas formas antes de llegar a la explicacin de la conducta existen

otras operaciones en la evaluacin psicolgica, como la descripcin, la

clasificacin y la prediccin, que son un requisito previo para poder

explicar la conducta. Es decir que, a pesar de que una de las metas

ltimas de todos los modelos comentados sea la explicar la conducta

objeto de estudio, los objetivos de algunos evaluadores son los de

describir, diagnosticar y, en ltimo caso, realizar una prediccin

probabilstica de la conducta. Veamos cada una de estas operaciones. La

48

descripcin de la conducta es siempre de gran importancia y supone un

primer paso antes de realizar otras operaciones cientficas ms complejas.

Por otra parte la clasificacin de los fenmenos en estudio ha resultado

til en la ciencia, ya que puede representar un sistema de conceptos que

lleva consigo un conjunto de hiptesis asociadas.

Aunque, como hemos visto en el modelo mdico y el del atributo, existe el

riesgo de que con la clasificacin se est dando una entidad explicativa a

las categoras abstradas. Respecto a la prediccin, esta implica la

posibilidad de establecer supuestos o enunciados probabilsticas de que

ocurrirn ciertos eventos o conductas futuras en base a un

comportamiento actual o pasado. Este es un objetivo esencial de la

Evaluacin, base de toda orientacin o seleccin y paso previo para la

explicacin de la conducta.

Por ltimo Fdez. Ballesteros seala la necesidad de ser muy cauto a la

hora de realizar una explicacin causal de la conducta ya que es

problemtico dado la complejidad de la conducta y los conocimientos

cientficos de que disponemos, por lo que las explicaciones podemos

efectuar son explicaciones probabilsticas y funcionales.

49

4

1. Que tipo de metodologa es la mas apropiada para el Diagnostico

Psicolgico?

50

5. CRITERIOS DIAGNOSTICOS.

Diagnstico diferencial. DSM IV (Manual Diagnostico y Estadstico de los

Trastornos Mentales).

Sistema Multiaxial.

Diagnstico a travs del DSM-IV:

Eje I: Trastornos Clnicos.

Eje II Trastornos de la Personalidad y el Retraso Mental.

Eje III: Enfermedades Mdicas.

Eje IV: Problemas Psicosociales y Ambientales.

Eje V: Evaluacin de la Actividad Global.

Definicin de trastorno mental. Limitaciones del enfoque categorial.

Juicio Clnico. Consideraciones tnicas y culturales.

51

Criterios Diagnosticos

Los rasgos de personalidad son patrones persistentes en cuanto a la forma

de pensar sobre uno mismo, de percibir el mundo, de relacionarse con el

entorno que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos

sociales y por supuesto personales. Dichos rasgos de personalidad slo

conforman un trastorno cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando

causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.

La caracterstica principal de un trastorno de la personalidad es un patrn

permanente de experiencia interna y del comportamiento que se aparte

acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se debe

manifestar, al menos, en dos de las siguientes reas: cognoscitiva,

afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos

(criterio A). Este patrn debe ser persistente y debe extenderse a una

amplia gama de situaciones personales y sociales (criterio B), adems de

provocar un malestar clnicamente significativo o un deterioro social,

laboral o de otras reas de la actividad del sujeto (criterio C). El patrn,

como ya hemos dicho, es estable y de larga duracin, adems de

descubrir que su inicio se remonta, al menos, a la adolescencia o al

principio de la edad adulta (criterio D). Este patrn no debe ser atribuible

a ninguna manifestacin o consecuencia de otro trastorno mental (criterio

E) y no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia

mdica (droga o medicacin) ni a una enfermedad mdica, como por

ejemplo un traumatismo craneal (criterio F).

Tambin se proporcionan criterios diagnsticos especficos para cada uno

de los trastornos de personalidad ya enumerados.

El diagnstico de los trastornos de personalidad requiere una evaluacin

de los patrones de actividad del individuo a largo plazo, y las

caractersticas de la personalidad han de estar presentes desde el

52

principio de la edad adulta. Los rasgos de personalidad patolgicos que

definen estos trastornos tambin deben diferenciarse de las caractersticas

que surgen como respuesta a estresantes ambientales o situacionales

especficos o estados mentales ms transitorios (por ejemplo, trastornos

de ansiedad o intoxicacin de sustancias); por ello, el clnico debe valorar

la estabilidad de dichos rasgos de personalidad en situaciones diferentes y

a lo largo del tiempo. La evaluacin de este trastorno tambin puede

complicarse, por el hecho de que las caractersticas que definen un

trastorno de personalidad, en ocasiones, no son consideradas como

problemticas por el individuo; por ello es til la informacin que puedan

aportar otros informadores externos.

Diagnstico diferencial

Muchos de los criterios especficos que se usan para describir las

caractersticas contenidas en los trastornos de la personalidad, son tpicos

de los trastornos mentales del Eje I.

Puede resultar un tarea difcil diferenciar los trastornos de la personalidad

de los contenidos en el Eje I, ya que tambin tienen un inicio temprano y

un curso crnico y relativamente estable; adems de que algunos

trastornos de la personalidad tienen relacin con el espectro de alguna

enfermedad del Eje I (por ejemplo el trastorno esquizotpico de la

personalidad con la esquizofrenia).

Existe una exclusin que diferencia a los trastornos de personalidad que

pueden estar relacionados con trastornos psicticos (por ejemplo,

paranoide, esquizotpico). Esta exclusin hace referencia a que el patrn

de comportamiento no debe haber aparecido exclusivamente en el

transcurso de una esquizofrenia, de un trastorno del estado de nimo con

sntomas psicticos y de otros trastornos psicticos.

53

Tambin puede dar lugar a confusiones en el diagnstico de los trastornos

de personalidad, si stos se presentan durante un episodio de trastorno

del estado del nimo o bien de un trastorno de ansiedad. Cuando el

cambio de personalidad empieza o sigue despus de que el sujeto haya

estado expuesto a un episodio de estrs extremo, hay que tener en

cuenta el diagnstico de trastorno de estrs postraumtico.

Cuando una persona se encuentra bajo los efectos de alguna sustancia, o

posee un trastorno relacionado con sustancias, es conveniente que no se

realice un diagnstico de trastorno de personalidad que se base

nicamente en su comportamiento como consecuencia de la intoxicacin o

bien de la abstinencia a la sustancia.

Adems cuando los cambios de personalidad aparecen como resultado de

los efectos fisiolgicos directos de alguna enfermedad mdica (por

ejemplo un tumor cerebral) se debe diagnosticar cambio de personalidad

debido a enfermedad mdica.

Los trastornos de personalidad deben distinguirse de aquellos rasgos de

personalidad que no alcanzan al umbral para un trastorno de

personalidad. Slo se diagnostica trastorno de personalidad cuando dichos

rasgos son inflexibles, persistentes y desadaptativos y ocasionan tanto un

deterioro funcional como un malestar subjetivo significativo.

DSM IV (Manual Diagnostico y Estadistico de los Trastornos

Mentales)

El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la

"American Psychiatric Association" Estados Unidos se trata de una

clasificacin de los trastornos mentales con el propsito de proporcionar

descripciones claras de las categoras diagnsticas, con el fin de que los

clnicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar

informacin y tratar los distintos trastornos mentales. La edicin vigente

54

es el DSM-IV. Actualmente, ya sali un calendario de investigacin para la

publicacin del DSM-V, el cual al igual que el DSM-IV provoca controversia

dentro de los profesionales en su uso diagnstico. La OMS recomienda el

uso del Sistema Internacional denominado el ICD-10, cuyo uso esta

generalizado en todo el mundo.

El DSM, es un instrumento realizado a partir de datos empricos y con una

metodologa descriptiva, con el objetivo de mejorar la comunicacin entre

clnicos de variadas orientaciones, y de clnicos en general con

investigadores diversos. Por esto, no tiene la pretensin de explicar las

diversas patologas, ni de proponer lineamentos de tratamiento

farmacolgico o psicoteraputico, como tampoco de adscribir a una teora

o corriente especfica dentro de la psicologa o psiquiatra. Es importante

aclarar que siempre debe ser utilizado por personas con experiencia

clnicas, ya que se usa como una gua que debe ser acompaada de juicio

clnico, adems de los conocimientos profesionales y criterios ticos

necesarios.

El DSM en su primera versin (DSM-I), al igual que el CIE, surge de la

necesidad de confeccionar una clasificacin de trastornos mentales

consensuada, debido al escaso acuerdo, tanto en qu contenidos debera

incluir y en el mtodo de conformacin por parte de los psiquiatras y

psiclogos. Algunos eventos importantes para la creacin del DSM fueron:

- La necesidad de recolectar datos de tipo estadstico en relacin a los

trastornos mentales, para el censo de 1840 en EE. UU.

- La American Psychiatric Association y la New York Academy of Medicine

trabajando en conjunto en la elaboracin de una nomenclatura

aceptable para todo el pas (para pacientes con enfermedades

psiquitricas graves y neurolgicas).

- El ejrcito de Estados Unidos, por su parte, confeccion en paralelo una

nomenclatura ms amplia, que permitiera incluir enfermos de la

Segunda guerra mundial.

55

- Por primera vez el CIE, en su 6. edicin, incluy un apartado sobre

trastornos mentales.

Fue as como en 1952 surge la primera edicin, DSM-I, como una variante

del CIE-6 Debido a la inconformidad del pblico con estos desarrollos

(tanto del DSM como del CIE), se fueron generando nuevas versiones de

cada uno. Actualmente el DSM public la versin revisada del DSM-IV

(DSM-IVR), y el CIE utiliza la versin CIE-10.

Para la elaboracin del DSM-IV, se conformaron 13 grupos de trabajo,

responsables cada uno de una seccin del manual. Cada grupo estuvo

constituido de 5 o ms miembros, y cuyas opiniones analizaban entre 50 y

100 consejeros. (representantes de un amplio abanico de perspectivas y

experiencias). Los grupos informaban a un comit elaborador, que

constaba de 27 miembros (muchos de los cuales tambin presidan algn

equipo particular).

Un aspecto importante en la realizacin de esta versin fue el ponerse en

contacto con los equipos que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hacer

lo ms compatibles posibles ambos instrumentos.

Sistema Multiauxial

En el DSM los diagnsticos estn categorizados en trminos de reas

relevantes de funcionamiento dentro de los llamados ejes. Existen cinco

ejes en los que se evala a cada cliente. Un eje es un tipo de informacin

sobre un aspecto del funcionamiento de un individuo. El sistema multiaxial

del DSM-IV-TR permite que los clientes sean caracterizados en forma

multidimensional, acomodando toda la informacin relevante acerca de su

funcionamiento de modo organizado y sistemtico.

56

Como usted puede imaginarse, cuando un profesional clnico est

desarrollando una hiptesis diagnstica acerca de un cliente, pueden

haber diversas caractersticas del funcionamiento de la persona que sea

importante obtener. La mayor parte de su vida. Greg ha tenido graves

problemas de personalidad, caracterizados por una dependencia extrema

y desadaptativa hacia otras personas. Estos problemas se han visto

acompaados de una enfermedad mdica: una colitis ulcerativa. Hace seis

meses, la novia de Greg muri en un accidente automovilstico. Antes de

eso, tena un funcionamiento razonable, aunque sus problemas de

personalidad y la colitis algunas veces le dificultaban funcionar

adecuadamente en su trabajo. Cada hecho que presenta el cliente debe

ser tomado en cuenta por el clnico al hacer el diagnstico, no slo los

sntomas inmediatos. En el caso de Greg, el sntoma de depresin es slo

una parte de un cuadro diagnstico complejo. Como vimos antes, la

mayora de los clientes como Greg, presentan mltiples aspectos que son

relevantes para el diagnstico y el tratamiento. En ocasiones existe una

relacin causal entre trastornos co-mrbidos; por ejemplo, un hombre con

un trastorno de ansiedad puede desarrollar un abuso de sustancias al

intentar mitigar el horror de su ansiedad, utilizando drogas o alcohol. En

otras situaciones, las condiciones comrbidas no tienen una relacin

causal, tal como sera el caso de una mujer que presenta un trastorno de

la alimentacin y un trastorno del aprendizaje.

Diagnstico a travs del DSM-IV

El DSM-IV es una herramienta de diagnstico, que propone una

descripcin del funcionamiento actual del paciente a travs de 5 "ejes",

con el objeto de contar con un panorama general de diferentes mbitos de

funcionamiento.

Todos los trastornos del DSM-IV-TR se incluyen en el Eje I o en el Eje II.

Los ejes restantes se utilizan para describir la salud fsica del cliente (Eje

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III). los problemas psicosocialcs y ambientales (Eje IV) y la evaluacin de

la actividad global (Eje V).

Eje I: Trastornos Clnicos

Los principales trastornos clnicos se incluyen en el Eje 1. En el DSM-IV-TR

stos se denominan "sndromes clnicos", lo que significa que cada uno es

un conjunto de sntomas que constituyen una forma particular de

anormalidad. stas son las perturbaciones, tales como la esquizofrenia y

la depresin, que constituyen lo que la mayora de la gente considera

trastornos psicolgicos. Sin embargo, como usted puede ver en el cuadro

2.2, existe una amplia variedad de trastornos que abarcan muchas

variantes de la conducta humana.

Otro conjunto de trastornos del Eje I son los trastornos adaptativos, que

implican reacciones ms extremas de lo esperado, ante cienos

acontecimientos vitales. Para ser considerada como un trastorno

adaptativo, esta reaccin debe persistir durante al menos seis meses y

debe dar como resultado un deterioro o perturbacin significativa en el

individuo. Los trastornos adaptativos se manifiestan de diversas formas:

reacciones emocionales como la ansiedad y la depresin; perturbaciones

de la conducta; quejas fsicas; aislamiento social o alteraciones en el

desempeo acadmico o laboral. Por ejemplo, una mujer puede reaccionar

ante la prdida de su empleo desarrollando una variedad de sntomas

somticos, incluyendo dolores de cabeza, dolores de espalda y fatiga. Un

hombre puede responder al diagnstico de una enfermedad grave

tornndose imprudente, autodestructivo y econmicamente irresponsable.

En estos casos, la reaccin del individuo puede estar ligada a la ocurrencia

de un evento en su vida y las reacciones se consideran desproporcionadas

a la naturaleza de la experiencia estresante.

58

Algunas condiciones son foco de la atencin clnica pero no constituyen

trastornos psicolgicos. En el DSM-IV-TR estas condiciones se denominan

"cdigos V (ve)" e incluyen una variedad de dificultades, como los

problemas de relacin, reacciones de duelo y la experiencia de abuso o

negligencia. Cuando estos problemas son el foco primario de la atencin

clnica, se incluyen en el Eje 1. Cuando son evidentes pero no son el foco

primario de atencin, se anotan en el Eje IV, sobre el cual usted leer ms

adelante en esta seccin.

Eje II: Trastornos De La Personalidad Y El Retraso Mental

El Eje II incluye conjuntos de trastornos que representan caractersticas o

habilidades permanentes de la personalidad de un individuo. Uno de estos

conjuntos de trastornos son los de la personalidad, que son rasgos de

personalidad inflexibles y desadaptativos, y que causan una perturbacin

subjetiva o un deterioro considerable en la habilidad de la persona para

llevar a cabo las tareas de la Vida diaria. El segundo componente del Eje

II es el retraso mental.

Aun cuando no es un "trastorno" en el mismo sentido que muchas otras

condiciones encontradas en el DSM-IV-TR, el retraso mental ejerce una

influencia importante sobre la conducta, la personalidad y el

funcionamiento cognoscitivo.

Para ayudarlo a comprender las diferencias entre el Eje I y el Eje II,

coonsidere los dos ejemplos clnicos siguientes. Un caso involucra a

Juanita, una mujer de 29 aos, que despus del nacimiento de su primer

hijo se torna suspicaz sobre las intenciones de otras personas, hasta el

punto de no confiar ni en los parientes ms cercanos. Despus de un mes

de tratamiento, ella regresa a su funcionamiento normal y sus sntomas

desaparecen. Juanita recibira un diagns_tico de un trastorno del Eje 1,

ya que posee una condicin que podra ser considerada un revestimiento

59

en una personalidad sana. En contraste, la hipersensibilidad a la crtica y

el miedo a la cercana que presenta Jean, otra mujer de 29 aos, es una

caracterstica de su forma de ver el mundo, que le ha sido criticada desde

la adolescencia. Ella ha elegido no involucrarse en relaciones ntimas y a

mantenerse lejos de la gente que parece interesarse en ella. Si buscase

tratamiento, esta antigua tendencia asegura_ra un diagnstico en el Eje

II.

Un individuo puede tener diagnsticos en los Ejes I y II. Por ejemplo, Len

est luchando contra su abuso de sus_tancias y es, por caracterstica,

muy dependiente de otros. El diagnstico de Len se puede incluir tanto

en el Eje I como en el Eje II. En el Eje I se le asignara un diagnstico

concerniente a su abuso de sustancias; en el Eje II recibira un diagnstico

de trastorno de la personalidad por depen_dencia. En otras palabras, su

abuso de sustancias es consi_derado una condicin, y su trastorno de la

personalidad es considerado como parte de su carcter.

Eje III: Enfermedades Mdicas

En el Eje III se documentan las enfermedades mdicas del cliente. Aun

cuando estas enfermedades mdicas no son el foco primario del clnico,

existe una lgica slida para incluir el Eje III como parte del cuadro

diagnstico total. En ocasiones, los problemas fsicos pueden ser la base

de problemas psicolgicos. Por ejemplo, una persona puede deprimirse

despus de recibir el diagnstico de una enfermedad fsica grave. A la

inversa, las situaciones como la ansiedad crnica pueden intensificar las

enfermedades fsicas, tal como una lcera estomacal. En otros casos no

existe una conexin obvia entre los problemas fsicos y psicolgicos de un

individuo. Sin embargo, el clnico considera que la existencia de un

trastorno fsico es relevante; ya que significa que algo fuera mbito

psicolgico afecta una faceta importante de la vida del cliente.

60

El clnico debe tomar en cuenta los diagnsticos del Eje III al desarrollar

un plan de tratamiento para el cliente.

Tome el ejemplo de un hombre joven con diabetes, que busca

tratamiento para su miedo irracional e incapacitante a los automviles.

Aun cuando sus problemas fsicos y psicolgicos no estn aparentemente

conectados, sera importante que el clnico est consciente de la diabetes,

ya que esta condicin podra tener un impacto importante en la vida del

cliente. Adems, si el clnico considera la posibilidad de prescribir

medicamentos ansiolticos, entonces se debe tomar en cuenta la

condicin fsica del hombre, as como el uso de otros medicamentos.

Eje IV: Problemas Psicosociales y Ambientales

En el Eje IV, el clnico incluye eventos o presiones que puedan afectar el

diagnstico, tratamiento o resultado del trastorno psicolgico del cliente.

Como puede ver, las condiciones del Eje IV incluyen los eventos negativos

como perder el empleo, tener un accidente automovilstico y romper con

una pareja. Todas estas condiciones son estresores que pueden causar,

agravar o incluso resultar en un trastorno psicolgico. Un hombre

deprimido puede involucrarse en un grave accidente de trnsito debido a

que est tan preocupado por sus emociones, que no se concentra para

conducir. Por otro lado, una persona puede deprimirse hasta un grado

clnico, como resultado de un grave accidente automovilstico. En efecto,

el mismo acontecimiento puede ser el resultado o la causa de un problema

psicolgico.

La mayora de los acontecimientos incluidos en el Eje IV son negativos;

sin