Dra. Ana Baca PadillaMdico Patlogo Clnico

PATOGENOS DE TRANSMSIN SEXUALBACTERIANAS

Neisseria gonorrhoeaeTreponema pallidumChlamydia trachomatisHaemophilus ducreyiCalymmatobacterium granulomatisUreaplasma ureayticumMicoplasma hominisMicoplasma genitaliumGardnerella vaginalisSalmonellaShiguellaCampylobacterEstreptococo grupo BMobilumcusPROTOZOOSTrichomonas vaginalisEntamoeba histolyticaGiardia lambiaOtrosVIRUSVIHHerpes simplePapiloma humanoHepatitis tipo A, B, C y DCitomegalovirusEpstein BarrMolluscus contagiosoEnterovirusECTOPARASITOSPhtirus pubisSarcoptes scabiei

HERPES VIRUSEnfermedad causada por el VHS-2 y el VHS-1Causa ms frecuente de lceras genitalesInfeccin de por vidaPresencia de Ac. EspecficosInfeccin actualPotencial para recidiva

Criterio DiagnsticoClnico: presencia de vesculasHallazgo Virolgico: ante sospechas (cultivo, PCR)Anticuerpos Especficos VHS-2 confirma infecciones pasadas

CHLAMYDIASISBacteria intracelularCultivos celulares para aislamiento.Transmisin: Exclusivamente sexual y perinatal.Sntomas principalesHombres: secrecin uretral escasa y disuriaMujeres: secrecin vaginal, disuria, sangrado poscoital o intermenstrual.Otros como salpingitis, uretritis, vaginitis, epididimitis y conjuntivitis.Exploracin Fsica: Signos inflamatorios y secrecin mucoide o mucopurulenta, a veces exploracin normal.

CHLAMYDIACultivo: Celular.Identificacin del Organismo: Cultivo detecta de 70 a 80% de infecciones.Pruebas Serolgicas: Los anlisis de anticuerpos: (IFI). Pruebas de ELISA de captura de antgenoPruebas rpidas

Diagnostico de la infeccin VIHMtodos directosDeteccin del virus o alguno de sus componentes (protenas o Ac. Nucleicos)

Mtodos indirectosReconocen los anticuerpos especficos producidos por el sistema inmune como respuesta a la infeccin

Mtodos IndirectosSe dividen en:

Pruebas de ScreeningDiseadas con mxima sensibilidad

Pruebas Confirmatorias Alta especificidad

Mtodos IndirectosPruebas de Screening o tamizajeLas tcnicas inmunoenzimaticas (EIA)metodologa simplealta sensibilidadnivel de automatizacinrealizar gran numero de pruebas

Mtodos IndirectosPruebas de Screening o tamizajePruebas de ELISAPruebas Rpidas

Mtodos IndirectosClasificacin de pruebas de ELISA

Tipo de EIATipo de Antigeno de Fases Slida1ra GeneracinLisado viral VIH-12da GeneracinProtenas recombinantes y peptidos sintticos de VIH-1 y VIH-23ra GeneracinPptidos/protenas recombinantes de VIH-1 y VIH-2 y antgeno VIH-1 del grupo O (outlayer o marginal) (IgG, IgM y IgA).4ta GeneracinPptidos recombinantes/sintticos de VIH-1 y VIH-2 y VIH-1 "O", y anticuerpos para detectar el antgeno p24

Mtodos IndirectosPruebas de ConfirmacinWestern BlotInmuno-fluorescencia Indirecta

Mtodos DirectosBasados en la deteccin de Virus o alguno de sus componentes.

Cultivo VricoDeterminacin de Antgeno p24Demostracin de genoma vrico (tcnicas moleculares)

Mtodos Directosa) Cultivo CelularCultivo de clulas mononucleares de sangre perifrica.

Criterio de positividad:Demostracin de efecto citoptico Deteccin de productos vricos Ag-p24Deteccin de transcriptasa reversa.

Mtodos Directosa) Cultivo Celular

Tcnica ms especfica para diagnsticoPara estudios de variabilidad genticaEpidemiologa molecularPatognesis vricaResistencia a frmacos

Mtodos Directosb) Antigenemia de p24

Su deteccin mediante reaccin EIAMarcador de infeccin agudaSu deteccin es variable (anti-p24 neutralizantes)til en tamizaje de donantesConfirmacin de crecimiento en cultivos viralesInfeccin de recin nacidos

Mtodos Directosc) Tcnicas Moleculares

Reaccin de Cadena de Polimerasa (PCR)

Usos diagnsticos

Diagnstico de VIH en Recin Nacidos hijo de madre seropositivaPacientes con patrones serolgicos atpicosUsos en Bancos de Sangre, periodo de ventana 7 das).

Diagnstico de infeccin CrnicaLos anticuerpos frente al VIH aparecen entre 4 a 8 semanas despus de la exposicin Uso de pruebas serolgicas EIA y WB/IFIPrueba EIA repetida reactivas ms una pruebas IFI positivaFalsos positivos son raros (frecuente error tcnico).

Diagnstico de infeccin CrnicaSujetos sin exposicin: Alta Sensibilidad y alto Valor Predictivo Negativo, un resultado negativo: NO SE CONFIRMA

Sujetos con exposicin:Resultado negativo: no descarta la infeccinPeriodo de Ventana: pruebas no reactivasTest actuales: periodo de ventana 10 a 14 dasEn casos de sospecha de falso negativo EIA y sntomas clnicos: realizar carga viral.

Diagnstico de infeccin CrnicaPacientes con prueba EIA reactivo y una sola Banda de WB: IndeterminadoSeroconversinInfeccin avanzadaInfeccin por VIH-2Pacientes con alo-anticuerpos (gestantes, transfus)Pacientes con auto-anticuerpos (LES, neoplasia)

Diagnstico de infeccin CrnicaPacientes con WB indeterminado

Realizar PCR: determinacin cualitativa ADN viral

PCR Positivo: infeccin confirmada

PCR Negativo: infeccin descartada

Sifilis Es una enfermedad infecciosa aguda o crnica de manifestaciones clnicas diversas

Etiologa: Treponema pallidum, Es un microorganismo mvil que, se encuentra en el lmite de resolucin ptica de los microscopios convencionales

EpidemiologaTransmisin:Sexual: primaria, secundaria y latente temprana.

Transplacentaria: en el embarazo

Nosocomial: transfusiones

Periodo de Incubacin

En un tiempo de 10 das a 3 meses

Los anticuerpos detectables aparecen de 1 a 4 semanas de la formacin del chancro

Manifestaciones clnicasSfilis Primaria: ChancroUlcera, nica indolora, indurada, de fondo limpio, generalmente en genitales.

Adenopata regional.

Manifestaciones clnicasSfilis Secundaria:Manifestaciones proteicas mediada por inmuno-complejos.

Presentacin habitual erupcin cutnea.

Ppulo escamosa generalizada sin prurito en plantas y palmas.

Placas mucosas, condilomas planos.

Linfoadenopata

Manifestaciones clnicasSfilis Terciaria: Lesiones Viscerales tales como: Gomas, Neurosfilis, Cardiosfilis.

Manifestaciones clnicasSfilis Latente: infeccin asintomticaDetectable slo en el anlisis serolgico

Sfilis Latente Temprana: menor 1 ao

Sfilis Latente Tarda: mayor a 1 ao

Diagnstico por LaboratorioIdentificacin del treponemaMicroscopio de campo oscuroDeteccin inmunolgica y geneticaHistologa

SerologaPruebas no treponemicas (no especficos)Pruebas Treponemicas (especficos)

Pruebas No TreponemicasVDRLRPR

UtilidadTamizaje en poblacinEvaluacin de la eficacia de tratamientoSeguimiento

VDRL Venereal Disease Research LaboratoryEn Suero y LCRLectura MicroscpicaLos Componentes del Antgeno son:Cardiolipina al 0.03%Colesterol al 0.9% Lecitina purificada para producir una reactividad estndar

VDRL Venereal Disease Research LaboratoryNomenclatura del Reporte

No Reactivo: Sin grumos

Reactivo Dbil: Grumos pequeos 0 DIL: se presentan en el suero sin diluir y 1 DIL cuando es visible hasta la dilucin 1:2)

Reactivo: Grumos medianos o grandes

RPR - Rapid Plasma ReaginNomenclatura del Reporte:

No Reactivo: Sin GrumosReactivo: 1 DIL: se presenta en el suero sin diluir y 2 DIL visible hasta la dilucin 1:2

Grumos bien definidos, ya sea Grandes, Medianos o Pequeos.

Evolucin de la Respuesta Serolgica No Treponmicapost-tratamiento antibitico

SIFILIS PRIMARIA Se negativiza mximo de 6 meses.

SIFILIS SECUNDARIASe negativiza en promedio 12 meses.

SIFILIS LATENTESe negativiza en tiempos de 12 a 18 meses

Pruebas TreponmicasUtilidad para diagnstico y confirmacinFTA Abs

Pruebas Treponmicas-PTFTA-200 usaba una dilucin 1 : 200 del suero. Altamente especfico pero no muy sensible

FTA-Abs: usa la espiroqueta Reiter para remover Ags comunes. Mas especfica y ms sensible

FTA-Abs de doble tincin usa microscopio de luz incidente y es la prueba gold standard

Otras Pruebas:ELISA IgM : Basado en la captura del Ac IgM. til en la Sfilis neonatal.

ELISA IgG.

Western Blot: gran valor en S, congnita. Alta sensibilidad y especificidad.

GONORREALa gonorrea es la enfermedad sexualmente transmisible ms frecuente.Agente: Neisseria gonorrhoae.

Diagnstico:En el varn, la muestra debe ser tomada con hisopo de rayn o dacrn insertado en el meato uretral y rotado 5 veces, inmediatamente debe ser sembarado en agar chocolate o en Thayer Martn, as como extendido en un portaobjetos para gram y el mismo hisopo empleado para investigar chlamidia.

El exudado uretral con gram que demuestra la presencia de diplococos gram negativos intracelulares, basta para el diagnstico; tiene una sensibilidad de 94% ms y una especificidad mayor de 95%.

En la mujer se toman muestra de la uretra, cervix (y del recto); la sensibilidad es menor 50%, lo mismo que la especificidad y se requiere cultivo 80-90%.

URETRITIS NO GONOCOCICAPrincipalmente por Clamidia trachomatis, compite con la Neisseria gonorhoae como primer agente de enfermedad sexualmente transmitible.

Diagnstico:Como mtodos diagnsticos se tiene el cultivo en clulas, que est fuera del alcance de la mayora de laboratorios; la deteccin de antgenos por mtodos inmunolgicos (inmunofluorescencia con sensibilidad 79-85% en poblacin de alto riesgo; la tcnica ELISA con sensibilidad 60 a 80%, especificidad 97-99% en poblacin de alto riesgo

Las muestras se toman con hisopo sea de la mucosa cervical en mujeres y uretral en varones. Por biologa molecular se emplea la deteccin de RNA ribosmico por hibridacin o DNA, con sensibilidad mayor al 70% y una especificidad de 97-99%, tambin deteccin de DNA por PCR en orina o secrecin vaginal.

HERPES GENITALAgente: Herpes S2 (HSV2).

Diagnstico:Examen directo (S: 50%) de lesin y demostracin de antgeno por PCR. Serologa por ELISA. Cultivo.

Componentes del TORCH.

CHANCROIDEAgente: Haemophylus ducrei.

Diagnstico:Examen directo cocobacilo gram negativo. Cultivo en medio selectivo.

HEPATITIS BAgente: HBV

Diagnstico:Fase aguda:- Antgeno de superficie.- Anticuerpo Anti Core IgM.- Antgeno e.Fase convalescencia. Anti HBs, anti e.Hepatitis crnica: Antgeno de superficie y e.Epdiemiolgico: Anticore total.

HIV: Virus de Inmunodeficiencia HumanaELISADeteccin de Anticuerpos:Perodo de ventana 2 semanas a 4 meses. Antes son seronegativos. Es importante trabajar con la ltima generacin de reactivos. Sensibilidad > 99.5%.

Especificidad: Tener cuidado con los falsos positivos: Poblacin de bajo riesgo. Causas: Anticuerpos a antgenos clase II, autoanticuerpos, hepatopata, vacunacin anti influenza, infecciones virales aguda.

Resultados: Se determina el valor de corto con los controles. Se informa: no reactivo, reactivo, zona gris o indeterminado (reactivo dbil).

Si sale reactivo se repite por duplicado con nueva muestra. Se considera reactivo definitivo con dos resultados reactivos (+) y va al WB.

Si sale no reactivo (-), se repite en 3 a 6 meses si est clnicamente indicado.

Requiere consentimiento del paciente y previa consejera, excepcin los donantes.

Western BlotConfirmacin del ELISA.

ELISA + WB: Falso positivo 1 en 100,000.

Detecta anticuerpos especficos.

Criterios de interpretacin son diversos. Dos de tres: p24, gp 120; 160; gp 41

Se informa:Indeterminado: Una banda. Control en 4 a 6 semanas. Si sigue saliendo indeterminado infeccin por VIH improbable, pero repetir a los 3 y 6 meses.

Negativo: ninguna banda. Repetir en 3 a 6 meses si clnicamente est indicado. Hacer p24 deteccin de RNA viral (PCR).

Orientacin por test.

p24Protena del core.Medida por ELISA de captura (usando anticuerpos en fase slida).Positivo en 30% de pacientes, hasta 50%.Niveles ms altos al inicio y al final (al llegar al SIDA).Importante en diagnstico en seronegativos y RN.Monitoreo: debe disminuir.

Carga ViralMide copias de RNA viral por ml. de plasma.Metodologa aprobada por la FDA: PCR Reaccin de polimerasa en cadena.RNA RT DNA PCR- en miles de copias. Se detecta por ELISA.Se compara con un standar.Sensibilidad: 40 copias/ml., positivo en 98% de pacientes.Resultado en logaritmos.Diagnstico en seronegativos. RN.

INICIO Y MONITOREO DE TRATAMIENTOLINFOCITOS CD4+Son las clulas blanco del VIH.Disminuye progresivamente con la infeccin.Se cuantifica por Citometra de flujo.Es el mejor indicador del estado inmunolgico del paciente infectado.Criterio para inicio:

Carga ViralControl 3-4 meses del diagnstico.

Inicio de tratamiento: >20,000 copias/ml.

Criterio de xito: cada significativa, 4 semanas de iniciada la terapia. La carga viral debe ser indetectable a los 6 meses del tratamiento (menos de 500 copias de virin n/mmc.

Pronstico Se emplea la carga Viral y Linfocitos CD4.

CD4: Conforme los valores son menores el pronstico es peor < 200.

Carga viral: a mayor carga, peor es el pronstico.

ANTICUERPOS ANTINUCLEARESIMPORTANCIA:Los anticuerpos antinucleares (ANA) son autoanticuerpos circulantes contra componentes del ncleo presentes en enfermedades autoinmunes. Ms frecuente en Lupus Eritematosos Sistmico (LES), pero tambin en: Polimiositis, dermatomiositis, esclerodema, enfermedad mixta de tejido conectivo, artritis reumatoidea, enfermedades hepticas y enfermedades renales.

Tambin se ha detectado ANA en pacientes con enfermedades autoinmunes limitadas a rganos especficos: tiroiditis de Hashimoto, enfermedades de Graves, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis autoinmune primaria o hipertensin pulmonar primaria. Asimismo en hepatitis C, endocarditis bacteriana subaguda y tuberculosis.

Sin embargo tambin pueden encontrarse en personas normales sobre todo en mujeres y en ancianos. En individuos sanos con ANA positivos a valor 1:80 es del 13% a valor 1:160 del 5% y a ttulo de 1:320 del 3% por lo tanto un ttulo superior a 1:160 se debe considerar significativo.

Patrones de ANASe utiliza el microscopio de inmunofluorescencia, empleando cortes de tejidos o clulas neoplsicas. Estn presentes en 98% en pacientes con LES, su negatividad la descarta. Los ncleos celulares son el blanco, el suero lleva los anticuerpos. Se incuba suero con clulas, luego se agrega antiglobulina marcada con fluoresina. Si es positivo se observa fluorescencia en el ncleo y se pueden encontrar los siguientes patrones:Homogneo: Ms sensibilidad, menos especificidad. Producido por anticuerpos dirigidos contra el complejo ADN-histona.

Moteado: Fino corresponde al anticuerpo Anti Ro/SSA; grueso corresponde al anticuerpo anti Sm/RNP.

Perifrico: Ms especfico de LES revela la presencia de anticuerpo anti DNA o contra los antgenos de la envoltura nuclear.

Nucleolar: Anticuerpos frente a ARN polimerasa. Se presenta en el escleroderma.

Adems: Patrn entromrico que se observa en el Sndrome CREST (Calcinosis, enfermedad de Raynaud, afectacin esofgica, eclerodactilia, telangiectasia)

Anticuerpo ANTI DNAPuede ser de doble cadena o simple. El primero es el ms usado como criterio para LES. Se agrega el suero que contiene los anticuerpos, y luego la antiglobulina marcada con fluorescena. Se emplea la tcnica de microscopa de inmunofluorescencia. Si es positiva se observa fluorescencia en el corpsculo para basal.

ANA Extractable Los antgenos nucleares pueden extraerse y determinarse por ELISA la presencia en el suero de anticuerpos contra alguno de ellos. A esto se llama ANA extractable.Este examen se indica cuando el Test de anticuerpos y antinucleares es positivo y el paciente tiene sntomas de enfermedad autoinmune especialmente cuando el patrn de fluorescencia es moteado. Se usa para ayuda diagnsticas de LES

Estudio de Enfermedades ReumatologicasEn sangre:Deteccion de anticuerpos sericos.Factor reumatoideo. No es especfico, se puede encontrar en LES, Polimiositis, Dermatomiositis. La tcnica mas usada es aglutinacin por ltex, Elisa, otros. En Liquido articular:Recuento celular, Gram Ziehl nelsen, cultivo Proteina C- Reactiva.

Las especificidades de 80%, la interpretacin depende del criterio clnico porque se encuentra en otras enfermedades como Hepatitis Infecciosas, TBC, sarcoidosis.

P.C. Reactiva Es producida por el hgado y su nivel se eleva cuando hay inflamacin en todo el cuerpo, se puede solicitar para verificar una inflamacin como A.R., LES, vasculitis para verificar un tratamiento anti inflamatorio normal vara de un laboratorio a otro, generalmente no debe haber P.C.R. detectable en sangre.

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