DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA EM POPULAÇÃO COM … · • Fluência verbal (animais) • Teste de...
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DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA EMPOPULAÇÃO COM HETEROGENEIDADE
EDUCACIONAL
DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA EMPOPULAÇÃO COM HETEROGENEIDADE
EDUCACIONAL
Neurosur, Santa Cruz, 2004Neurosur, Santa Cruz, 2004
Diagnóstico de demência empopulação com heterogeneidade
educacional
Diagnóstico de demência empopulação com heterogeneidade
educacional• Prevalência de demência em população com
heterogeneidade educacional• Extensão do problema (limitado aos países do
terceiro mundo?)• Precisão dos testes neuropsicológicos em
indivíduos com baixa escolaridade• Teste de memória com precisão elevada em
analfabetos• Associação de outras formas de avaliação para
aprimorar a precisão diagnóstica
• Prevalência de demência em população comheterogeneidade educacional
• Extensão do problema (limitado aos países doterceiro mundo?)
• Precisão dos testes neuropsicológicos emindivíduos com baixa escolaridade
• Teste de memória com precisão elevada emanalfabetos
• Associação de outras formas de avaliação paraaprimorar a precisão diagnóstica
PREVALÊNCIA DE DEMÊNCIAPREVALÊNCIA DE DEMÊNCIAPREVALÊNCIA DE DEMÊNCIA
São PauloCatanduva
Age-specific prevalence of dementiaAge-specific prevalence of dementia
1,63,2
7,9
15,1
38,9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
65-69 70-74 75-79 80-84 85 or more
1,63,2
7,9
15,1
38,9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
65-69 70-74 75-79 80-84 85 or more
Age (years)Age (years)
Herrera, Caramelli, Silveira & Nitrini. ADAD, 2002Herrera, Caramelli, Silveira & Nitrini. ADAD, 2002
Expectativa de vida, em anos
azul = Mundo; vermelho = América Latina;laranja = Países mais desenvolvidos; verde= Países menos desenvolvidos; amarelo =Brasil. Fonte: ONU.
Proporção de idosos (População >60anos, em % da população total)
azul = Mundo; marrom = América Latina; laranja = Países maisdesenvolvidos; verde = Países menos desenvolvidos; amarelo =Brasil. Fonte: ONU.
Pessoas com menos de 1 ano de estudo em1996 (por idade), no Brasil
40
30
20
10
0
%
10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60- +
Proporção de analfabetos entre os idososno Brasil
1960 1993
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
HomensMulheres
Classificação baseada em renda per capita (dólares) em 1995
<1000; 1000 – 3000; 3001-10000; 10001-15000; >15000
Analfabetismo Funcional• Alfabetizados mas com grau de alfabetização
insuficiente para fazer face às necessidades davida social e profissional dos nossos tempos,devido a dificuldades de compreensão deinformação escrita (textos, tabelas, manuais).
• Por este padrão, mais da metade das pessoasadultas do mundo são analfabetos funcionais.
Moreira, DA. Analfabetismo funcional: o mal
nosso de cada dia. São Paulo, 2003
47,4Estados Unidos
46,0Suíça
26,0Suécia
74,1Polônia
37,4Holanda
41,2Alemanha
42,7Canadá
Níveis 1 e 2 (AnalfabetosFuncionais) (%)
País
First International Adult Literacy Survey, 1994-1998
Demência e HeterogeneidadeEducacional
• Baixa escolaridade e analfabetismo funcionalsão freqüentes em todo o mundo,particularmente em idosos e em países emdesenvolvimento.
• A prevalência de demência está aumentandoem todo o mundo, particularmente nospaíses em desenvolvimento.
• O diagnóstico de demência pode ser difícilem indivíduos com baixa escolaridade.
Diagnóstico de demênciaDiagnóstico de demência
• Testes de avaliação cognitiva• Testes de avaliação cognitiva
Mini-exame do Estado MentalMini-exame do Estado MentalMini-exame do Estado Mental
• Orientação temporal e espacial: 10 pts.• Memória imediata: 3 pts.• Cálculo: 5 pts.• Evocação: 3 pts.• Nomeação (2) e repetição: 3 pts.• Ordem: 3 pts.• Leitura e escrita: 2 pts.• Desenho: 1 pt.
• Orientação temporal e espacial: 10 pts.• Memória imediata: 3 pts.• Cálculo: 5 pts.• Evocação: 3 pts.• Nomeação (2) e repetição: 3 pts.• Ordem: 3 pts.• Leitura e escrita: 2 pts.• Desenho: 1 pt.
Mini-exame do Estado MentalMini-exame do Estado MentalMini-exame do Estado Mental
• Influência da escolaridade
– Escores de corte sugestivos decomprometimento cognitivo emfunção da escolaridade:
Superior < 27Média < 24Analfabetos < 18?
• Influência da escolaridade
– Escores de corte sugestivos decomprometimento cognitivo emfunção da escolaridade:
Superior < 27Média < 24Analfabetos < 18?
Testes cognitivos que sofremmenor influência da
escolaridade
Testes cognitivos que sofremmenor influência da
escolaridade• Fluência verbal (animais)
• Teste de memória de figuras da Bateria
Breve de Rastreio Cognitivo
• Fluência verbal (animais)
• Teste de memória de figuras da Bateria
Breve de Rastreio Cognitivo
Testes cognitivos que sofremmenor influência da
escolaridade
Testes cognitivos que sofremmenor influência da
escolaridade
• Fluência verbal (animais)
– analfabetos <9
– alfabetizados <13
Brucki et al., 1997
• Fluência verbal (animais)
– analfabetos <9
– alfabetizados <13
Brucki et al., 1997
Fluência verbal no diagnóstico da Fluência verbal no diagnóstico da DADA
1171172424373725253131N (Controles)N (Controles)
88882323232321212121N (DA)N (DA)
TotalTotal8 ou +8 ou +4-74-71-31-300EscolaridadeEscolaridade
•• 88 pacientes com DA provável leve e 117 controles88 pacientes com DA provável leve e 117 controlesidosos, emparelhados para idade e sexo.idosos, emparelhados para idade e sexo.
•• Animais/minAnimais/min..
Caramelli et al., 2002
Fluência verbal no diagnóstico da Fluência verbal no diagnóstico da DADA
100,0 / 82,6100,0 / 82,613130,9540,9548 ou +8 ou +
91,9 / 91,391,9 / 91,312120,9630,9634-74-7
88,0 / 76,288,0 / 76,210100,9140,9141-31-3
87,1 / 76,287,1 / 76,2880,9220,92200
Sens/EspecSens/EspecPonto de cortePonto de corteROC (AUC)ROC (AUC)EscolaridadeEscolaridade
Caramelli et al., 2002
Bateria Breve de RastreioCognitivo
• Identificação e Nomeação de 10 figuras• Memória incidental• Memória Imediata 1• Aprendizado• Fluência verbal (animais)• Desenho do relógio• Memória de 5 minutos• Reconhecimento
• Identificação e Nomeação de 10 figuras• Memória incidental• Memória Imediata 1• Aprendizado• Fluência verbal (animais)• Desenho do relógio• Memória de 5 minutos• Reconhecimento
Que figuras são estas?
Que figuras eu acabei de lhemostrar? (Memória incidental)
Olhe bem e procure memorizar estasfiguras (máx. de 30 segundos)
Que figuras eu acabei de lhemostrar? (Memória Imediata)
Olhe bem e procure memorizar estasfiguras (máx. de 30 segundos)
Que figuras eu acabei de lhemostrar? (Aprendizado)
Testes de iniciativa e planejamento(interferência)
• Fluência verbal (animais ou frutas)
• Desenho do relógio (2:45; 8:20)
Memória de longo prazo(recordação tardia)
• Que figuras eu lhe mostrei há algunsminutos?
Reconhecimento
• Aqui estão as figuras que eu lhe mostreihoje e outras novas; quero que você me digaquais você já tinha visto há alguns minutos?
Idosos Sem Demência - Estudo deCatanduvaIdosos Sem Demência - Estudo deCatanduva
AnalfabetosN=23
AlfabetizadosN=28
p
Idade (anos) 74,04 (±4,99) 73,18 (±5,78) 0,429*
Sexo 16 Feminino/ 7 Masc.
7 Feminino/ 20 Masc.
0,008**
* Kruskal-Wallis
** Qui-quadrado com correção de Yates
J. International Neuropsych Soc, 2004
Analfabetos Alfabetizados p
MEEM 21,61 (±1,85) 27,14 (±1,99) 0,000
F. verbal (animais) 12,13 (±3,66) 14,82 (±3,94) 0,011
Desenho do relógio 3,00 (±1,72) 7,57 (±1,91) 0,000
Grupo Controle - Estudo de CatanduvaGrupo Controle - Estudo de Catanduva
Escores (média e desvio-padrão) nos testes neuropsicológicos dos
indivíduos analfabetos e alfabetizados.
Analfabetos Alfabetizados p
Memória (palavras
do CERAD)
3,70 (±2,10) 5,14 (±1,41) 0,007
Memória (objetos
apresentados
como desenhos da
BBRC)
6,87(±1,52) 6,85 (±1,75) 0,873
Grupo Controle - Estudo de CatanduvaGrupo Controle - Estudo de Catanduva
Mamirauá Reserve, Amazon, Brazil.
Demographic Features163 individuals = 50 years old
50-9462.3 (9.2)Age (years)
81 men82 womenSex
53 with 2.6School. years
110 Illiterate(63 women)
Literacy level
Brucki & Nitrini
Escores na recordação tardia - Mamirauá
3 – 1087,9 (1,5)Escolaridade > 0
1 – 1077,1 (1,5)Escolaridade = 0
3 – 1077,2 (1,6)Grupo idoso
1 – 1087,5 (1,5)Grupo adulto
1 – 107,57,3 (1,7)Sexo masculino
3 – 1077,5 (1,3)Sexo feminino
1 – 1077,4 (1,5)Grupo todo
ExtensãoMedianaMédia (DP)
Brucki & Nitrini, não publicado
Comparação entre doistestes de memória no
diagnóstico de demência dotipo Alzheimer
Comparação entre doistestes de memória no
diagnóstico de demência dotipo Alzheimer
Memória de 10 palavras (CERAD)Memória de 10 objetos apresentados
como desenhos (BBRC)
Takada et al., não publicado
Memória de 10 palavras (CERAD)Memória de 10 objetos apresentados
como desenhos (BBRC)
Takada et al., não publicado
Características dos pacientes e controles emcada subgrupo
ANALFABETOS ALFABETIZADOS
Controles DA Controles DA
Idade 78,41±3,14 79,88±5,10 78,91±5,58 82,66±5,97
Sexo 8F; 4M 6F; 3M 2F:10M 7F; 5M
Escolaridade 0 0 3,33±2,64 3,33±2,84
Gráfico1. Curvas ROC referentes à população total (analfabetos ealfabetizados)
Curvas ROC
1 - Especificidade
1,00,75,50,250,00
Sen
sibi
lidad
e1,00
,75
,50
,25
0,00
Legenda
Linha de Referência
Memória de Figuras
Memória de Palavras
Área sob a curva ROC
Intervalo de confiança 95%
Mem. de Figuras 0,973 0,875 - 0,996 Mem. de Palavras 0,887 0,757 - 0,961
P=0,084
Escore de corte:<5
Sens.: 95,2%
Esp.: 84,3%
MemóriaBBRC
Gráfico 2. Curvas ROC referentes à população alfabetizada
Curvas ROC
1 - Especificidade
1,00,75,50,250,00
Sens
ibilid
ade
1,00
,75
,50
,25
0,00
Legenda
Linha de Referência
Memória de Figuras
Memória de Palavras
Área sob acurva ROC
Intervalo deconfiança 95%
Mem. de Figuras 0,976 0,815 - 0,989Mem. de Palavras 0,979 0,820 - 0,986
P=0,921
Escore de corte:<5
Sens.: 91,7%
Esp.: 89,3%
MemóriaBBRC
Gráfico 3. Curvas ROC referentes à população analfabeta
Curvas ROC
1 - Especificidade
1,00,75,50,250,00
Sens
ibilid
ade
1,00
,75
,50
,25
0,00
Legenda
Linha de Referência
Memória de Figuras
Memória de Palavras
Área sob acurva ROC
Intervalo deconfiança 95%
Mem. de Figuras 0,995 0,829 - 1,000Mem. de Palavras 0,792 0,561 - 0,934
P=0,039*
Escore decorte: <5
Sens.: 100%
Esp.: 78,3%
MemóriaBBRC
Bateria Breve de Rastreio Cognitivono diagnóstico de demência de
intensidade leve em pacientes comescolaridade mais alta
Casos/ControlesCasos/Controles
• DA leve (CDR1) N=60• Controles (CDR 0) N=90• Escolaridade média 11,1 (4,7) anos• Idade média: 72,6 (7,8)• Diagnóstico: NINCDS-ADRDA e
avaliação neuropsicológica ampla
Acurácia de testes em Doença deAlzheimer (CDR=1)
0,760 (0,676-0,844)Desenho do relógio
0,844 (0,779-0,908)Fluência verbal
0,906 (0,851-0,986)MEEM (MMSE)
0,907 (0,859-0,955)Memória imediata
0,929 (0,890-0,969)Aprendizado
0,938 (0,902-0,975)Recordação tardia
Área ROC (IC 95%)Teste
Teste de recordação tardia daBBRC no diagnóstico de
demência em escolaridade maisalta
Teste de recordação tardia daBBRC no diagnóstico de
demência em escolaridade maisalta
• Escore <6 Sensib: 80,0%Espec.: 93,6%
Diagnóstico de demênciaDiagnóstico de demência
Entrevistas com informante
• Questionário de Ativ. Funcionais
(Pfeffer et al., 1982)
• IQCODE (Jorm et al., 1989)
Entrevistas com informante
• Questionário de Ativ. Funcionais
(Pfeffer et al., 1982)
• IQCODE (Jorm et al., 1989)
Questionário de Ativ. Funcionais(Pfeffer)
Questionário de Ativ. Funcionais(Pfeffer)
Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro?
0= normal1= faz com dificuldade2= necessita de ajuda3= não é capaz
0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora1= nunca o fez e agora teria dificuldade
Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro?
0= normal1= faz com dificuldade2= necessita de ajuda3= não é capaz
0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora1= nunca o fez e agora teria dificuldade
Questionário de Ativ. Funcionais(Pfeffer)
Questionário de Ativ. Funcionais(Pfeffer)
Ele (Ela) é capaz de comprar roupas,comida, coisas para casa sozinho (a)?
0= normal1= faz com dificuldade2= necessita de ajuda3= não é capaz
0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora1= nunca o fez e agora teria dificuldade
Ele (Ela) é capaz de comprar roupas,comida, coisas para casa sozinho (a)?
0= normal1= faz com dificuldade2= necessita de ajuda3= não é capaz
0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora1= nunca o fez e agora teria dificuldade
Questionário de Ativ. Funcionais(Pfeffer)
Questionário de Ativ. Funcionais(Pfeffer)
Ele (Ela) é capaz de manusear seuspróprios remédios?
1= faz com dificuldade2= necessita de ajuda3= não é capaz
0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora1= nunca o fez e agora teria dificuldade
Ele (Ela) é capaz de manusear seuspróprios remédios?
1= faz com dificuldade2= necessita de ajuda3= não é capaz
0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora1= nunca o fez e agora teria dificuldade
Questionário de AtividadesFuncionais (Pfeffer)
Questionário de AtividadesFuncionais (Pfeffer)
• Sensibilidade/Especificidade: 85%/ 81% Pfeffer et al., 1982• Estudo de incidência de demência de
Catanduva– 1003 indivíduos– escore de Pfeffer>5 em 124, dos quais 50
tiveram diagnóstico de demência– Especificidade de 92,2%
• Sensibilidade/Especificidade: 85%/ 81% Pfeffer et al., 1982• Estudo de incidência de demência de
Catanduva– 1003 indivíduos– escore de Pfeffer>5 em 124, dos quais 50
tiveram diagnóstico de demência– Especificidade de 92,2%
IQCODE (InformantQuestionnaire of Cognitive
Decline of the Elderly)
IQCODE (InformantQuestionnaire of Cognitive
Decline of the Elderly)Comparada com 10 anos atrás, comoesta pessoa está (em 16 questões):• Muito melhor• Um pouco melhor• Não muito alterado• Um pouco pior• Muito pior
Comparada com 10 anos atrás, comoesta pessoa está (em 16 questões):• Muito melhor• Um pouco melhor• Não muito alterado• Um pouco pior• Muito pior
IQCODE (InformantQuestionnaire of Cognitive
Decline of the Elderly)
IQCODE (InformantQuestionnaire of Cognitive
Decline of the Elderly)1. Reconhecer familiares e amigos2. Lembrar-se de coisas que aconteceram
recentemente3. Lembrar-se do que conversou nos últimos
dias4. Lembrar-se de seu endereço e telefone5. Lembrar-se do dia e mês correntes6. Lembrar-se onde as coisas são guardadas
1. Reconhecer familiares e amigos2. Lembrar-se de coisas que aconteceram
recentemente3. Lembrar-se do que conversou nos últimos
dias4. Lembrar-se de seu endereço e telefone5. Lembrar-se do dia e mês correntes6. Lembrar-se onde as coisas são guardadas
IQCODE (InformantQuestionnaire of Cognitive
Decline of the Elderly)
IQCODE (InformantQuestionnaire of Cognitive
Decline of the Elderly)
• Sensibilidade: 92,7%• Especificidade: 88,1%
Jorm & Jacomb, 1989
• Sensibilidade: 92,7%• Especificidade: 88,1%
Jorm & Jacomb, 1989
Instrumentos combinados na avaliação de demência em idosos:
resultados preliminares
Bustamante et al.Arq Neuropsiquiatr 2003; 61(3A):601-606.
AUC = 0,929
AUC = 0,933
Propostas similares
• Grupo 10/66: associação de questionáriocom informante (CSI-D) e avaliaçãocognitiva
Diagnóstico de demência empopulação com
heterogeneidade educacional
Diagnóstico de demência empopulação com
heterogeneidade educacional
• Não devem ser utilizados apenas
testes neuropsicológicos
• Devem ser associados instrumentos
baseados em informante
• Não devem ser utilizados apenas
testes neuropsicológicos
• Devem ser associados instrumentos
baseados em informante
Diagnóstico de demência empopulação com
heterogeneidade educacional
Diagnóstico de demência empopulação com
heterogeneidade educacional
• O teste de recordação tardia (livre) da
Bateria Breve de Rastreio Cognitivo pode
ser bastante eficiente para o rastreio de
demência ou para o avaliar a memória no
diagnóstico de demência.
• O teste de recordação tardia (livre) da
Bateria Breve de Rastreio Cognitivo pode
ser bastante eficiente para o rastreio de
demência ou para o avaliar a memória no
diagnóstico de demência.
Grupo de Neurologia Cognitiva e doGrupo de Neurologia Cognitiva e doComportamentoComportamento
Departamento de Neurologia daDepartamento de Neurologia daFaculdade de Medicina da USP - BrasilFaculdade de Medicina da USP - Brasil
Behavioral and Cognitive Neurology UnitDepartment of Neurology
University of São Paulo School of Medicine
Ricardo Nitrini Helenice Charchat-FichmanPaulo Caramelli Claudia S. PortoSonia M. D. Brucki Ana Paula FormigoniMarcia Radanovic Edson E. P. Lima Valéria S. Bahia Márcia P. Camargo-NovelliRenato Anghinah Leticia L. Mansur Carla Guariglia Mirna L. Hosogi-SenahaRenata Areza Maria Teresa Carthery Emílio Herrera Jr. Tatiana Safranov Jerusa Smid Tania Marcourakis