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DIAGNOSTICA CLINICA E
STRUMENTALE
Dr.ssa Michela Marcon
CDC NEUROLOGIA
DIPARTIMENTO NEUROSCIENZE
OSPEDALE SAN BORTOLO VICENZA
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I criteri NINCDS-ADRDA
neuropatologia
CLINICA
POST-
MORTEM
MCI demenza
probabile/possibil
e
AD[
1984
regole
La diagnosi di AD è clinico-patologico: essa non può essere dimostrata clinicamente e ha bisogno di una conferma istologica post mortem
La diagnosi di AD può essere solo 'probabile'
La diagnosi di AD può essere fatta solo quando la malattia è avanzata e raggiunge la soglia di demenza
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Soglia per la demenza
La demenza di Alzheimer
I criteri NINCDS-ADRDA : 2-Step
… AD
McKhann et al, 1984
1984
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Nessun
riferimento ai
biomarkers nei
criteri NINCDS –
ADRDA (1984)
Test Cognitivi: non specifici per la memoria
CT or MRI:proposti per escludere ictus
tumori…
CSF:proposto per escludere
menigiti etc…
FDG-PET non menzionati
PIB non noto
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Limiti dei criteri NINCDS-ADRDA
Due requisiti necessari:
1) precocità
2) specificità
Basso grado di precisione diagnostica (60- 80%)
perché non tengono conto delle caratteristiche specifiche della malattia
Diagnosi tardiva
solo quando viene raggiunta la soglia di demenza!!
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Perche’ dovremmo fare una diagnosi precoce di AD?
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DIAGNOSI PRECOCE DI MALATTIA DI ALZHEIMER IN ASSENZA DI TERAPIE IN GRADO DI MODIFICARNE LA STORIA NATURALE:
VANTAGGI
•IL PAZIENTE RICEVE ANTICIPATEMENTE CONSIGLI MEDICI
•I DISTURBI BENIGNI DI MEMORIA POSSONO ESSERE DIFFERENZIATI DA AD
•I PROBLEMI DI MEMORIA POSSONO ESSERE ATTRIBUITI AD ALTRA CAUSA
• INIZIO DI UNA TERAPIA OTTIMALE IN PRESENZA DI UN PAZIENTE CHE E’ ANCORA IN GRADO DI DECIDERE
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DIAGNOSI PRECOCE DI MALATTIA DI ALZHEIMER IN ASSENZA DI TERAPIE IN GRADO DI MODIFICARNE LA
STORIA NATURALE: SVANTAGGI
REAZIONE PSICOLOGICA NEGATIVA
MANAGEMENT INADATTO DA PARTE DELLA FAMIGLIA
CONSEGUENZE NAGATIVE NELLA SFERA SOCIALE E FINANZIARIA
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Diagnosi precoce + trattamento in grado dimodificare la malattia = strategia preventiva
Prevenzione secondaria: diagnosi pre-sintomatica di malattia ed inizio precoce di un trattamento in gradodi bloccare la progressione di malattia
DIAGNOSI PRECOCE DI MALATTIA DI
ALZHEIMER IN PRESENZA DI TERAPIE
IN GRADO DI MODIFICARNE LA
STORIA NATURALE
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Strutturale: atrofia del lobo temporale mediale (MRI)
Biologico: modificazione dei biomarkers (CSF)
Neuroimaging Metabolico: ipometabolismo regionale (PET)
Neuroimaging Molecolare:accumulo del ligando per amiloide (PET)
Sindrome Amnestica ‘hippocampal type’ (che può essere
isolata o associata ad altre modificazioni cognitive-comportamentali)
1 criterio clinico maggiore
+ 1 o più biomarker presenti
Dubois et al., Lancet Neurol., 2007
Ricerca di criteri diagnostici per la malattia di
Alzheimer: revisione dei criteri NINCDS-ADRDA
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Amnestic syndrome of the hippocampal type
• Scarsissimo richiamo libero
• Diminuito richiamo totale (libero+cued=facilitato) secondario ad un insufficiente facilitazione delrecupero tramite il « cueing »
Dubois and Albert, Lancet Neurology, 2004
1) Test specifici per la memoria
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2) Uno specifico profilo di atrofia del lobotemporale mediale visibile con MRI o TC
Fissura coroidea
Corno temporale
Spessore dell’ippocampo
Qualitative MTL Rating Scale
Scheltens, JNNP 1992
Atrofia in Alzheimer’s diseaseAD Prodromica 15%Demenza lieve 25% Demenza Moderata 40%
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3) PET imaging
• PET-FDG. Specificità e sensibilità complessivesu 9 studi dell’86% per ipometabolismotemporo-parietale(Patwardhan, 2004)
• PET-PiB. Aumentataconcentrazione di radioligando per gli AD rispetto ai controlli(Klunk, 2004)
Pattern molecolare
specifico di Neuroimmagini
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(Hansson et al. LN, 2006)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
No p
rogre
ssio
n t
o A
D
0 10 20 30 40 50 60 Time (months)
Normal CSF
Pathological CSF (low A beta,
high tau/p-tau)
Normal CSF 67 66 62 56 47 40 28
Pathological CSF 67 65 49 31 27 15 3
4) Pattern specifico di modificazioni liquorali anche negli
stadi precoci (bass A beta; elevati livelli tau and P-tau)
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…più specifici, anche nella fase prodromica di AD
memoria CSF MRI PET-FDG PET-ligand
NINCDS -ADRDA
Non specificato
escluso escluso Non specficato Non noto
Nuovi criteri amnesticoH type
Abeta T- P tau
Atrofia MTL Ipo-metab
temporo-pariet
PiBaccumulo
Specificitàper AD
Prodromica
>90% Sarazin
2007
>90% Hanson
2006
>85% Colliot 2008
>80% Mosconi
2004
>95% Rowe 2007
Sarazin et al. Neurology. 2007;69:1859-2016. Hansson et al. Lancet Neurol. 2006;5:228–234. Colliot et al. Psychiatr Sci Hum
Neurosci. 2008;6:68-75. Mosconi et al. Neurology. 2004;63:2332-2340. Rowe et al. Alzheimers Dement. 2007;3.
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… verso una entità clinico-biologica
Biomarkers
CLINICA
BIOLOGIA
Alzheimer’s disease
tipica / atipica
[
Dal momento che i biomarcatori possono essere considerati come surrogati dei cambiamenti istopatologici, → la diagnosi clinica può essere stabilita in vivo → e non occorrono ulteriori riferimenti alla demenza
Le nuove
regole
2010
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Stato cognitivo Probabilità di AD Evidenze con Biomarker
MCI elevata (+) biomarker amiloide-β E (+) biomarker* di danno
neuronale
MCI intermedia (+) biomarker amiloide-β O (+) biomarker* di danno
neuronale*
MCI non significativa Biomarker con risultati ambigui o incongruenti fra loro
MCI Improbabile per AD Assenza dimostrata di marcatori molecolari tipo-AD e la
possibile presenza di marcatore indicativo di disturbo non-
AD
NIA/AD criteri diagnostici3 stadi• Stadio di demenza AD conclamata• Stadio MCI • Stadio preclinico
2 tipi di criteri per l’MCI :• Per un setting clinico• Per ricerca basati sull’uso dei biomarkers:
2011
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Progressione AD
Abnormal
Normal TimePresymptomatic Dementia
CSF Aβ42
Amyloid imagingFDG-PETMRI hippocampal volumeCSF TauCognitive performanceFunction (ADL)
FDG-PET
MRI hippocampal volume
CSF Aβ42
Amyloid imaging
Cognitive performance
Function (ADL)
CSF Tau
modified from Aisen PS Alzheimers Dement. 2010
Prodromal
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SEGNALI DI ALLARME
• Deficit di memoria che condiziona lo svolgimento
delle attività quotidiane
• Difficoltà nell’eseguire compiti usuali
• Difficoltà di linguaggio di tipo anomico (difficoltà a trovare parole)
• Disorientamento nel tempo e nello spazio
• Ridotta capacità di giudizio (es. vestirsi in maniera inadeguata)
• Difficoltà di ragionamento astratto
(es. nell’esecuzione di operazioni aritmetiche semplici)
• Collocazione degli oggetti in posti sbagliati
• Cambiamenti di umore e comportamento
• Cambiamenti di personalità
• Perdita di iniziativa
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Come interpretare il MMSE
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COME ASSEGNARE I PUNTEGGI DEL MMSE
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Esami bioumorali di screening• emocromo, VES,colesterolo totale e HDL, trigliceridi
• ionemia; glicemia; creatinina; AST, ALT; esame urine
• dosaggio Vit B12 e folati, TSH; elettroforesi sieroproteica; omocisteina
• VDRL-TPHA
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ESAMI STRUMENTALI
• ECG
• TAC CEREBRALE DIRETTA
• RMN ENCEFALICA CON STUDIO DELLE STRUTTURE IPPOCAMPALI
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IN BASE AI RISULTATI OTTENUTI
Invio al CDC
sweethome
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