Diagnostic et bilan du cancer bronchique

Pr S.Mahi-Taright

CHU Lamine Debaghine

Bab El Oued Alger

Tout symptôme thoracique ou extra-thoracique chez un fumeur doit faire évoquer la possibilité d'un cancer bronchique et faire pratiquer : un examen clinique complet, une radiographie thoracique de face et de profil et, en cas d'anomalie, une endoscopie bronchique.

Circonstances de découverte

Signes thoraciques : Respiratoires extension

Médiastin Paroi

Signes extra-thoraciques : Généraux Métastases Paranéoplasiques

Signes Fonctionnels respiratoires

Toux persistante ou modification de la toux chez un bronchopathe chronique

Hémoptysie, quelle que soit son abondance Dyspnée ou majoration de la dyspnée Infections pulmonaires traînantes ou

répétées dans le même territoire

Signes témoignant d’une extension Soit vers le médiastin :

Trachée : dyspnée inspiratoire, toux, wheezing. Nerf récurrent gauche : dysphonie avec voix bitonale par atteinte du nerf

récurrent qui vient « cravater » par en dessous la crosse aortique. Nerf sympathique : Syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis, ptôsis,

énophtalmie) par compression homolatérale. Nerf phrénique : hoquet ou dyspnée par paralysie d'une hémicoupole

diaphragmatique. Vaisseaux : Syndrome cave supérieur par compression, thrombose ou

envahissement de la veine cave supérieure (vertiges, malaises, bourdonnements d'oreille, céphalées, voire obnubilation, bouffissure de la face et des paupières, circulation veineuse collatérale thoracique supérieure, oedème en pèlerine, cyanose du visage et de la partie supérieure du thorax majorée lors de la toux, turgescence jugulaire).

OEsophage : dysphagie de type néoplasique, progressive, aux solides puis aux liquides.

Péricarde : troubles du rythme, péricardite symptomatique ou non.

Soit vers la paroi : Le maître-symptôme est la douleur par atteinte de la plèvre

pariétale ou la paroi osseuse. Un cas particulier est représenté par le syndrome de Pancoast-Tobias.Le syndrome de Pancoat-Tobias associe dans sa forme typique (Pancoast 1924, Tobias 1932) :

Une tumeur de l'apex, exceptionnellement bénigne (indispensable) Des signes radiculaires (atteinte du plexus brachial inférieur) : début par

une douleur postérieure de l'épaule, puis radiculaires C8 - D1 : des atteintes sensisitives puis motrices avec hypotrophie des loges musculaires (thénar et hypothénar) se voient tardivement.

Des signes sympathiques : le syndrome de Claude-Bernard-Horner (ptosis, myosis, énophtalmie)

Des signes osseux : une lyse costale de l'arc postérieur des 1ère, 2ème et parfois 3ème côte, d'abord au niveau de l'articulation costo-vertébrale puis s'étendant à toute la côte et la vertèbre.

Signes extra respiratoires

Altération de l'état général (AEG avec amaigrissement, asthénie, anorexie)

Tous les signes fonctionnels en rapport avec les métastases :

Ganglionnaires : adénopathies sus-claviculaires Cérébrales : signes neurologiques Osseuses : douleurs, fractures Hépatiques : ictère, douleur Cutanés : nodules sous-cutanés.

Suspicionsyndromes paranéoplasiques

Endocriniens Hypercalcémie Hyponeurien Syndrome de cushing Gynécomastie Galactorrhée hypoglycémie

Neurologiques Myasthénie Neuropathie syndrome cérébelleux

Musculosquelettiques Hippocratisme digital Ostéoarthropathie Dermatomyosite Poly myosite myopathie

Cutanés Hématologiques

vasculaires

Examen clinique

Le plus souvent normal. L'interrogatoire évalue l'intoxication tabagique, les

antécédents pulmonaires, l'état général (index de Karnofsky, Performance Status et perte de poids)

L'examen physique recherche tous les signes: témoignant d'une atteinte loco-régionale ou métastatique (examen neurologique,

adénopathies surtout sus-claviculaires, douleurs osseuses,…)

Dés suspicion du diagnostic

le diagnostic est toujours histologique et la démarche diagnostique doit répondre à deux questions :

 1/ est-ce un cancer ?    2/ le patient est-il opérable ?

Dés suspicion

Des radiographies de thorax face-profil (RT). Un scanner thoracique Une endoscopie bronchique.

Radiographie du thorax une opacité hilaire ou juxtahilaire  une opacité systématisée, liée à des atélectasies

par trouble de ventilation une opacité arrondie périphérique, dense,

homogène souvent à contours irréguliers, spiculés une image excavée, par nécrose intratumorale  divers : épanchements pleuraux, opacité alvéolaire,

ascension de coupole, lyse costale (analyse complète du cliché thoracique), déplacement ou élargissement du médiastin.

TDM thorax

Examen clé, il permet : de préciser la taille et la localisation de la tumeur ainsi que ses

rapports avec les structures voisines, de rechercher des adénopathies médiastinales de rechercher une autre localisation pulmonaire, hépatique ou

surrénalienne. L'IRM thoracique n'est pas réalisée sauf dans des cas très

particuliers : évaluation des rapports tumeur-aorte/coeur, tumeurs de l'Apex, suspicion d'atteintes vertébrales de contact.

Fibroscopie bronchique

troisième examen clé. Elle est fréquemment normale (50 %). C'est dans

les formes proximales qu'elle donne les meilleurs résultats.

On peut voir : des bourgeons endobronchiques, irréguliers, fragiles,

saignant au contact ; une sténose irrégulière ; une compression extrinsèque ; un élargissement d'un éperon ; une infiltration de la muqueuse.

Prélèvements par fibroscopie En pratique, toutes les lésions doivent être biopsiées, ainsi

que l'éperon d'amont, en règle lobaire voire trachéal (carène). Des brossages dirigés, des biopsies distales, voire

transbronchiques sont discutés selon les cas : absence de lésion visible ou sténose circonférentielle, recherche de lymphangite carcinomateuse.

Dans tous les cas, les aspirations bronchiques seront analysées en cytologie.

Dans les opacités périphériques, le rendement est moins bon mais des brossages ou biopsies distales dirigées sous amplificateur de brillance donnent des résultats positifs dans deux tiers des cas.

Autres prélèvements

Ganglions périphériques Plèvre Tout autre localisation

Au terme du bilan, deux situations sont possibles

Soit le diagnostic histologique est obtenu et on poursuit le bilan fonctionnel et d'extension pour répondre à la deuxième question : le patient est-il opérable ?

Soit le diagnostic n'est pas fait :

Soit le diagnostic n'est pas fait

Refaire fibroscopie Possibilité ponction pulmonaire

transthoracique sous scanner Autre prélèvement  

Diagnostic de certitude

Anatomie-pathologique

Certitude Anatomo- pathologique

Carcinome non à petites cellules Épidermoides Adénocarcinomes Grandes cellules

Carcinomes à petites cellules

bilan

D’extension loco-régional Opérabilité

Performans status fonctionnel

Bilan d’extension

Loco-régional Extension à distance: métastases

Bilan d’extension Locorégional Clinique : recherche une atteinte médiastinale, des adénopathies, des

douleurs osseuses. Radiographie pulmonaire et TDM thoracique apprécient l'extension

locorégionale.

Fibroscopie bronchique : extension locale (éperons ++). Fibroscopie oesophagienne que si dysphagie ou tumeur trachéale

infiltrative. Examen ORL au moindre doute. ECG et échographie cardiaque si suspicion péricardite. Ponction pleurale et Biopsie pleurale en cas de pleurésie.

Bilan d’extension

Extension à distance : les métastases Clinique : douleurs osseuses, signes neurologiques,

ictère. Scanner abdominal : peut être remplacé par l'échographie

abdominale et des coupes surrénaliennes lors du TDM thoracique à la recherche de métastases hépatiques et surrénaliennes.

Scanner cérébral  Scintigraphie osseuse : seulement si signes (douleur,

hypercalcémie).

Bilan d’extension tumeur

Extension tumorale :T Extension ganglionnaire:N Extension à distance:M

Bilan d’extension

Extension tumorale T1:<3cm,fibro pas d’atteinte d’une bronche principale T2:

>3 cm Bronche principale, à +2cm caréne Plévre vicsérale

T3 quelle que soit la taille mais atteinte paroi, plévreméd, diaphragme,- 2 cm caréne,atelectasie d’1 poumon

T4quelle que soit taille+atteinte méd,coeur,trachée,caréne,oesophage,vertebre ,EPL, nodules satellites

Bilan d’extension extension ganglionnaire

N0:absence d’envahissement ganglionnaire N1:ganglions péri bronchiques et/ou hilaires

homolaréraux et atteinte des ganglions intra pulmonaires par extension directe de la tumeur primitive

N2:ganglions médiastinaux et/ou sous-carinaires N3: ganglions controlatéraux ,scaléniques et/ou sus

claviculaires homo ou controlatéraux

Bilan d’extension extension à distance

Recherche de métastases: Mx:la présence de métastases à distance ne

peut être évaluée M0: absence de métastases à distances M1: présence de métastases

Bilan d’extension Extension tumorale

T1:<3cm,fibro pas d’atteinte d’une bronche principale

T2: >3 cm Bronche principale, à +2cm

caréne Plévre vicsérale

T3 quelle que soit la taille mais atteinte paroi, plévreméd, diaphragme,- 2 cm caréne,atelectasie d’1 poumon

T4quelle que soit taille+atteinte méd,coeur,trachée,caréne,oesophage,vertebre ,EPL, nodules satellites

Extension ganglionnaire N0:absence d’envahissement

ganglionnaire N1:ganglions péri bronchiques et/ou

hilaires homolaréraux et atteinte des ganglions intra pulmonaires par extension directe de la tumeur primitive

N2:ganglions médiastinaux et/ou sous-carinaires

N3: ganglions controlatéraux ,scaléniques et/ou sus claviculaires homo ou controlatéraux

Extension à distance Mx:la présence de métastases à

distance ne peut être évaluée M0: absence de métastases à

distances M1: présence de métastases

Classification CBNPCStade IA T1 N0 M0

Stade IB T2 N0 M0

Stade IIA T1 N1 M0

Stade IIB T2 N1 M0T3 N0 M0

Stade IIIA T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0

Stade IIIB Tout T N3 M0T4 tout N M0

Stade IV Tout T tout N M1

Bilan d’opérabilité

Performans status et indice de Karnofsky

PS IK Définition

0 100 Asymptomatique- activité normale

1 80- 90 Symptomatique – ambulatoire

2 60- 70 Symptomatique, alité moins de 50% de la journée

3 40- 50 Symptomatique, alité plus de 50% de journée, assistance

considérable

4 20- 30 Grabataire, sévèrement impotent

fonctionnel

Respiratoire Cardiaque

Evolution /Pronostic

Stades Survie à 5 ans %

I 60 à 70

II 30 à 40

III 10 à15