Diagnostic des démences hors Diagnostic des démences hors maladie d ’Alzheimermaladie d ’Alzheimer

Diagnostic des démences hors Diagnostic des démences hors maladie d ’Alzheimermaladie d ’Alzheimer

Pr Marc VERNYPr Marc VERNY

Centre de Gériatrie,Centre de Gériatrie,

pavillon Marguerite Bottardpavillon Marguerite Bottard

Hôpital de la Pitié-SalpêtrièreHôpital de la Pitié-Salpêtrière

Pourquoi faire un diagnostic Pourquoi faire un diagnostic étiologique précis ?étiologique précis ?

Pourquoi faire un diagnostic Pourquoi faire un diagnostic étiologique précis ?étiologique précis ?

Améliorer la prise en charge :Améliorer la prise en charge :mettre les bons traitementsmettre les bons traitementsmeilleure évaluation pronostiquemeilleure évaluation pronostiquerépondre aux famillesrépondre aux famillesfaciliter le dialoguefaciliter le dialogue

Indispensable pour la recherche clinique et/ou Indispensable pour la recherche clinique et/ou thérapeutiquethérapeutique

Maladie d ’Alzheimer ?Maladie d ’Alzheimer ?

Sd park :Sd park :

DCLDCLDCBDCBPSPPSP

Tr comport :Tr comport :

DFTDFTSLASLA

S. Focaux :S. Focaux :

APPAPPAprPAprPSd BensonSd Benson

Evol Brève :Evol Brève :

CJCJSLASLA

Démence à corps de LewyDémence à corps de Lewy(McKeith et al. Neurology, 1996)(McKeith et al. Neurology, 1996)Démence à corps de LewyDémence à corps de Lewy(McKeith et al. Neurology, 1996)(McKeith et al. Neurology, 1996)

Conférence de consensus : critères de Conférence de consensus : critères de diagnostic clinique et neuropathologiquediagnostic clinique et neuropathologique

Une appelation uniqueUne appelation unique

Une entité clinico-pathologique ?Une entité clinico-pathologique ?

Critères de recherche à améliorerCritères de recherche à améliorer

Critères cliniques de diag. de DCLCritères cliniques de diag. de DCL(McKeith et al, 1996)(McKeith et al, 1996)

Critères cliniques de diag. de DCLCritères cliniques de diag. de DCL(McKeith et al, 1996)(McKeith et al, 1996)

Démence fluctuante ; Nbx épisodes confusionDémence fluctuante ; Nbx épisodes confusion

et au moins un des critères suivants :et au moins un des critères suivants :

Hallucinations visuelles ou auditivesHallucinations visuelles ou auditives

Signes extrapyr ; sensib aux neuroleptiquesSignes extrapyr ; sensib aux neuroleptiques

Chutes ou tbles de vigilance inexpliquésChutes ou tbles de vigilance inexpliqués

Evolutivité rapideEvolutivité rapide

Abs. d’affection expliquant les tbles et d’AVCAbs. d’affection expliquant les tbles et d’AVC

Validité des critères de diagnostic Validité des critères de diagnostic (Knopman et al. Neurology, 2001)(Knopman et al. Neurology, 2001)

Validité des critères de diagnostic Validité des critères de diagnostic (Knopman et al. Neurology, 2001)(Knopman et al. Neurology, 2001)

Sur 5 études :Sur 5 études :

sensibilité : 58% sensibilité : 58% (34 à 75%)(34 à 75%)

spécificité : 87% spécificité : 87% (71 à 94%)(71 à 94%)

Un travail : Un travail : 10 cas vérifiés pathologiquement10 cas vérifiés pathologiquement

erreur 1 fois sur 2erreur 1 fois sur 2

Distinction précoce DCL et MDPIDistinction précoce DCL et MDPI (Litvan et al. Arch Neurol, 1998)(Litvan et al. Arch Neurol, 1998)

Distinction précoce DCL et MDPIDistinction précoce DCL et MDPI (Litvan et al. Arch Neurol, 1998)(Litvan et al. Arch Neurol, 1998)

MDPI : MDPI : bradykinésie asym., rigidité de bradykinésie asym., rigidité de membres asym., tremblement repos unilat., membres asym., tremblement repos unilat., dyskinésies Dopa induites, abs. d’atteintes dyskinésies Dopa induites, abs. d’atteintes cognitives.cognitives.

DCL : hallucinationsDCL : hallucinations non iatrogènes; abs. de non iatrogènes; abs. de tremblement, de bradykinésie et de dystonietremblement, de bradykinésie et de dystonie

Autre erreur diag. fréq. : MAAutre erreur diag. fréq. : MA

Profil de démence de MDPIProfil de démence de MDPIProfil de démence de MDPIProfil de démence de MDPI

Préservation des aspects hippocampiquesPréservation des aspects hippocampiquesCourbe d’apprentissage Courbe d’apprentissage (Sahakian, 88)(Sahakian, 88)

Maintien en différé Maintien en différé (Massmann, 90)(Massmann, 90)

Efficacité de l’indiçage sémantique Efficacité de l’indiçage sémantique (Pillon, 93)(Pillon, 93)

Altération des composantes frontales de la Altération des composantes frontales de la mémoiremémoireMémoire de travail verbale Mémoire de travail verbale (Tweedy, 82)(Tweedy, 82)

Rappel libre verbal Rappel libre verbal (Helkala, 89)(Helkala, 89)

Rappel visuo-spatial Rappel visuo-spatial (Growdon, 90)(Growdon, 90)

Effet de récence et organisation temporelle Effet de récence et organisation temporelle (Dubois, 87)(Dubois, 87)

Profil de démence de MDPIProfil de démence de MDPIProfil de démence de MDPIProfil de démence de MDPI

Syndrome dysexécutif franc Syndrome dysexécutif franc (Litvan, 91; Pillon, 96)(Litvan, 91; Pillon, 96)

Bradyphrénie et lenteur cognitiveBradyphrénie et lenteur cognitiveDifficultés au maintien de tâchesDifficultés au maintien de tâchesDifficultés à l’activation de stratégies Difficultés à l’activation de stratégies cognitivescognitivesBaisse des fluences verbalesBaisse des fluences verbalesAltération de la résolution de problèmesAltération de la résolution de problèmes

Profil de démence à corps de LewyProfil de démence à corps de LewyProfil de démence à corps de LewyProfil de démence à corps de Lewy

Troubles mnésiques parfois absents au Troubles mnésiques parfois absents au débutdébut

Atteinte des fonctions exécutivesAtteinte des fonctions exécutives

Troubles visuo-spatiaux disproportionnésTroubles visuo-spatiaux disproportionnés

Retentissement franc sur l’autonomieRetentissement franc sur l’autonomie

(McKeith, 96; Simard, 00)(McKeith, 96; Simard, 00)

Profil de démence à corps de LewyProfil de démence à corps de LewyProfil de démence à corps de LewyProfil de démence à corps de Lewy

Ressemble plus à la MA pour mémoire Ressemble plus à la MA pour mémoire épisodique et sémantiqueépisodique et sémantique (Walker, 97; Calderon, 01)(Walker, 97; Calderon, 01)

Mieux que la MA en rappel différéMieux que la MA en rappel différé (Shimomura, (Shimomura, 98; Calderon, 01)98; Calderon, 01)

Moins bien que la MAMoins bien que la MA

pour les fonctions exécutives et l’attentionpour les fonctions exécutives et l’attention (Sahgal, 92 ; Calderon, 01; Doubleday, 02)(Sahgal, 92 ; Calderon, 01; Doubleday, 02)

et le visuo-spatialet le visuo-spatial (Salmon, 96; Gnanalingham, (Salmon, 96; Gnanalingham, 97; Shimomura, 98; Ala, 01)97; Shimomura, 98; Ala, 01)

Difficultés diag. : DCL/MADifficultés diag. : DCL/MADifficultés diag. : DCL/MADifficultés diag. : DCL/MA

Pas surprenantes : bcp cas avec CL corticaux + Pas surprenantes : bcp cas avec CL corticaux + DNF et PS DNF et PS (svt moins de DNF que dans la MA)(svt moins de DNF que dans la MA); ; Lésions se potentialisant !?Lésions se potentialisant !?

Synd. démentiel en qq années, pfs qq mois, Synd. démentiel en qq années, pfs qq mois, sous cortico-frontalsous cortico-frontal

Fluence verbale plus déficitaires (?); Fluence verbale plus déficitaires (?); plus de plus de difficultés visuo-spatiales et constructivesdifficultés visuo-spatiales et constructives

Evolution : décès après 6 ans en moyenneEvolution : décès après 6 ans en moyenne

MDPI et DCL : s’agit-il MDPI et DCL : s’agit-il de 2 maladies distinctes !?de 2 maladies distinctes !?MDPI et DCL : s’agit-il MDPI et DCL : s’agit-il

de 2 maladies distinctes !?de 2 maladies distinctes !?

Diag clinpathDiag clinpath syn CA2-3syn CA2-3 CLTCLT CL limbCL limb DémenceDémence

DCLDCL ++ ++ ++ CLCL

DCLDCL ++ ++ ++ CLCL

DCL + vascDCL + vasc ++ ++ ++ CL+vascCL+vasc

DCL+MADCL+MA ++ ++ ++ CL+MACL+MA

DCL+MADCL+MA ++ ++ 00 CL+MACL+MA

DCL+MADCL+MA ++ ++ ++ CL+MACL+MA

MPMP ++ ++ ++ absenteabsente

MP+MA+vascMP+MA+vasc 00 00 00 MA+vascMA+vasc

MP+démMP+dém 00 00 00 Ss Cx ?Ss Cx ?

MP+démMP+dém ++ 00 00 CL Cx ?CL Cx ?

MP+démMP+dém 00 00 00 Ss Cx ?Ss Cx ?

MP+dém MP+dém 00 ++ ++ CL CxCL Cx

MP+MAMP+MA ++ ++ ++ CL+MACL+MA

MP+MAMP+MA ++ ++ ++ CL+MACL+MA

MP+post traumMP+post traum ++ ++ ++ CL+traumCL+traum

MP+dém vascMP+dém vasc 00 00 ++ CL+vascCL+vasc

MP+vascMP+vasc 00 00 00 VascVasc

MP+vascMP+vasc 00 00 00 VascVasc

Troubles cognitifsTroubles cognitifsTroubles cognitifsTroubles cognitifs

Etudes neurochimiques : effondrement des Etudes neurochimiques : effondrement des taux d ’acétylcholine corticaletaux d ’acétylcholine corticale

Association fréquente : lésions de MA (Association fréquente : lésions de MA (70%)70%)

En faveur des anticholinestérasiquesEn faveur des anticholinestérasiques

Effets supérieurs à ceux obtenus dans la MA ?Effets supérieurs à ceux obtenus dans la MA ?

Troubles psychocomportementauxTroubles psychocomportementauxTroubles psychocomportementauxTroubles psychocomportementaux

Problème des hallucinations et des délires :Problème des hallucinations et des délires :

ne traiter que si gênantsne traiter que si gênants

Danger des neuroleptiques +++Danger des neuroleptiques +++

Place des nouveaux neuroleptiques ?Place des nouveaux neuroleptiques ?

Place des anticholinestérasiques : probablePlace des anticholinestérasiques : probableMc Keith et al. Lancet 2000; 356 : 2031-6Mc Keith et al. Lancet 2000; 356 : 2031-6

Quels antidépresseurs ?Quels antidépresseurs ?

Troubles moteursTroubles moteursTroubles moteursTroubles moteurs

Sensibilité à la L dopa : moins bonne / MDPSensibilité à la L dopa : moins bonne / MDP

Gêne : bradykinésie surtoutGêne : bradykinésie surtout

Pas d’effet secondaire majeur avec la L dopa Pas d’effet secondaire majeur avec la L dopa en doses prudemment croissantesen doses prudemment croissantes

(Geroldi et al., Dement Geriatr Cogn Disord 1997)(Geroldi et al., Dement Geriatr Cogn Disord 1997)

Eviter les agonistes dopaminergiques, les Eviter les agonistes dopaminergiques, les anticholinergiquesanticholinergiques

Aphasie primaire progressiveAphasie primaire progressive Mesulam, Baillieres Clin Neurol. 1992Mesulam, Baillieres Clin Neurol. 1992

Aphasie primaire progressiveAphasie primaire progressive Mesulam, Baillieres Clin Neurol. 1992Mesulam, Baillieres Clin Neurol. 1992

60 60 8 ans, 45 à 75 ans 8 ans, 45 à 75 ans

Sex ratio M > F (40/23 cliniq, 13/2 pathol.)Sex ratio M > F (40/23 cliniq, 13/2 pathol.)

Aphasie fluente ou nonAphasie fluente ou non

Apraxie bucco-faciale communeApraxie bucco-faciale commune

Pendant 2 ans ( ?), abs. autre déficit cognitifPendant 2 ans ( ?), abs. autre déficit cognitif

Longue préservation de l’autonomieLongue préservation de l’autonomie

Evol. ultérieure svt vers la démenceEvol. ultérieure svt vers la démence

B. Croisile, Rev Neurol (Paris) 2003 ; 159 : 1009-1015B. Croisile, Rev Neurol (Paris) 2003 ; 159 : 1009-1015

Diagnostic d’une aphasie progressive primaire non-fluente Diagnostic d’une aphasie progressive primaire non-fluente en pratique clinique couranteen pratique clinique courante

Variété de cas d’APP d’étiologies Variété de cas d’APP d’étiologies différentesdifférentes

Variété de cas d’APP d’étiologies Variété de cas d’APP d’étiologies différentesdifférentes

Progressive supranuclear palsyProgressive supranuclear palsy presenting presenting with primary progressive aphasia--with primary progressive aphasia--clinicopathological report of an autopsy caseclinicopathological report of an autopsy caseMochizuki et al. Acta Neuropathol (Berl). 2003Mochizuki et al. Acta Neuropathol (Berl). 2003

Progressive aphasia with Progressive aphasia with Lewy bodiesLewy bodiesCaselli et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2002Caselli et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2002

Et aussi des cas de Et aussi des cas de MA…MA…

Dém. lobaire fronto-temporaleDém. lobaire fronto-temporale (Neary et al., Neurology 1998; Deschamps et al., Rev Neurol 2002)(Neary et al., Neurology 1998; Deschamps et al., Rev Neurol 2002)

Dém. lobaire fronto-temporaleDém. lobaire fronto-temporale (Neary et al., Neurology 1998; Deschamps et al., Rev Neurol 2002)(Neary et al., Neurology 1998; Deschamps et al., Rev Neurol 2002)

3 présentations cliniques mais possibles formes 3 présentations cliniques mais possibles formes de passage :de passage :

DFTDFT atteinte front. et temp. ant. avec tbles atteinte front. et temp. ant. avec tbles comportementscomportements

ANFPANFP atrophie fronto-temp. périsylvienne atrophie fronto-temp. périsylvienne avec discours réduitavec discours réduit

DSDS atteinte bilat. temp. ant et inféro-int. atteinte bilat. temp. ant et inféro-int. avec discours fluent et perte du sens des motsavec discours fluent et perte du sens des mots

Crit. cliniq. de démence frontaleCrit. cliniq. de démence frontale(Neary et al., Neurology 1998)(Neary et al., Neurology 1998)

Crit. cliniq. de démence frontaleCrit. cliniq. de démence frontale(Neary et al., Neurology 1998)(Neary et al., Neurology 1998)

Début insidieux Début insidieux (habituellement av. 65 ans ?)(habituellement av. 65 ans ?)

Déclin des conduites socialesDéclin des conduites sociales

Altérations autorégul. conduites personnellesAltérations autorégul. conduites personnelles

Emoussement émotionnel et perte de l ’insightEmoussement émotionnel et perte de l ’insight

ATCD familiaux possiblesATCD familiaux possibles

Crit. cliniq. de démence frontaleCrit. cliniq. de démence frontale (Neary et al., Neurology 1998)(Neary et al., Neurology 1998)

Crit. cliniq. de démence frontaleCrit. cliniq. de démence frontale (Neary et al., Neurology 1998)(Neary et al., Neurology 1998)

Tbles comportementauxTbles comportementaux (hygiène, comport. (hygiène, comport. sociaux, désinhibition, persévérations…)sociaux, désinhibition, persévérations…) Association aux symptômes affectifs Association aux symptômes affectifs Réduction du langage jusqu’au mutisme Réduction du langage jusqu’au mutisme Mém., praxies, orientation préserv. au débutMém., praxies, orientation préserv. au débutSd. park., urination : possibles, tardifs Sd. park., urination : possibles, tardifs Atrophie frontaleAtrophie frontale (TDM, IRM) ; EEG Nl (TDM, IRM) ; EEG NlHypométabolismeHypométabolisme (SPECT) (SPECT)

Dégénérescence cortico-basaleDégénérescence cortico-basale(Rinne et al., Brain 1994)(Rinne et al., Brain 1994)

Dégénérescence cortico-basaleDégénérescence cortico-basale(Rinne et al., Brain 1994)(Rinne et al., Brain 1994)

Age moyen de début : 65 ans (51 à 85)Age moyen de début : 65 ans (51 à 85)

Sex ratio identique H/FSex ratio identique H/F

Pas d’ATCD familialPas d’ATCD familial

Durée moyenne d’évolution : 8 à 10 ansDurée moyenne d’évolution : 8 à 10 ans

Diag. différentiel difficile avec la PSPDiag. différentiel difficile avec la PSP

Dégénérescence cortico-basaleDégénérescence cortico-basale(Litvan et al., Neurology 1997)(Litvan et al., Neurology 1997)

Dégénérescence cortico-basaleDégénérescence cortico-basale(Litvan et al., Neurology 1997)(Litvan et al., Neurology 1997)

Début par 1 membre supérieur (64%)Début par 1 membre supérieur (64%)

Troubles praxiquesTroubles praxiques svt inauguraux svt inauguraux

Synd extra-pyr. Synd extra-pyr. précoce, constant précoce, constant

Deux éléments évocateurs :Deux éléments évocateurs :

dystonie du membre apraxiquedystonie du membre apraxique

phénomène de main étrangèrephénomène de main étrangère

Dégénérescence cortico-basaleDégénérescence cortico-basale(Wenning et al., JNNP 1998)(Wenning et al., JNNP 1998)

Dégénérescence cortico-basaleDégénérescence cortico-basale(Wenning et al., JNNP 1998)(Wenning et al., JNNP 1998)

A 3 ans d’évolution, 90 % des patients :A 3 ans d’évolution, 90 % des patients :

sd. Park. non réactif L-dopa très rigidesd. Park. non réactif L-dopa très rigide

apraxieapraxie

troubles de la marchetroubles de la marche

Troubles sensitifs corticaux discrets ~ 50%Troubles sensitifs corticaux discrets ~ 50%

Stde précoce : tbles mnésiques, phasiques Stde précoce : tbles mnésiques, phasiques discrets; discrets; sd frontalsd frontal et pfs héminégligence et pfs héminégligence

ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions

Importance des travaux clinicopathologiques Importance des travaux clinicopathologiques

Progrès permanentsProgrès permanents

Fixer l ’étiologie :Fixer l ’étiologie :

respect des patients, respect des patients, identifier l ’ennemiidentifier l ’ennemi

prévoir l ’avenir, penser à la familleprévoir l ’avenir, penser à la famille

adapter au mieux les traitementsadapter au mieux les traitements