DEFENISIHipotiroidisme adalah satu keadaan penyakit disebabkan oleh kurang penghasilan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormon tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema.Hipotiroidism terjadi akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Kelainan ini kadang-kadang disebut miksedema. KLASIFIKASILebih dari 95% penderita hipotiroidisme mengalami hipotiroidisme primer atau tiroidal yang mengacu kepada disfungsi kelenjar tiroid itu sendiri. Apabila disfungsi tiroid disebabkan oleh kegagalan kelenjar hipofisis, hipotalamus atau keduanya hipotiroidisme sentral (hipotiroidisme sekunder) atau pituitaria. Jika sepenuhnya disebabkan oleh hipofisishipotiroidisme tersier.1. Primera. Goiter : Tiroiditis Hashimoto, fase penyembuhan setelah tiroiditis, defisiensi yodiumb. Non-goiter : destruksi pembedahan, kondisi setelah pemberian yodium radioaktif atau radiasi eksternal, agenesis, amiodaron2. Sekunder : kegagalan hipotalamus ( TRH, TSH yang berubah-ubah, T4 bebas) atau kegagalan pituitari ( TSH, T4 bebas)ETIOLOGIHipotiroidisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar HT yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negatif oleh HT pada hipofisis anterior dan hipotalamus. Apabila hipotiroidisme terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus tinggi karena. tidak adanya umpan balik negatif baik dari TSH maupun HT. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus akan menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH.Penyakit Hipotiroidisme1. Penyakit Hashimoto, juga disebut tiroiditis otoimun, terjadi akibat adanya otoantibodi yang merusak jaringan kelenjar tiroid. Hal ini menyebabkan penurunan HT disertai peningkatan kadar TSH dan TRH akibat umpan balik negatif yang minimal, Penyebab tiroiditis otoimun tidak diketahui, tetapi tampaknya terdapat kecenderungan genetik untuk mengidap penyakit ini. Penyebab yang paling sering ditemukan adalah tiroiditis Hashimoto.Pada tiroiditis Hashimoto, kelenjar tiroid seringkali membesar dan hipotiroidisme terjadi beberapa bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjar yang masih berfungsi.2. Penyebab kedua tersering adalah pengobatan terhadap hipertiroidisme. Baik yodium radioaktif maupun pembedahan cenderung menyebabkan hipotiroidisme.3. Gondok endemik adalah hipotiroidisme akibat defisiensi iodium dalam makanan. Gondok adalah pembesaran kelenjar tiroid. Pada defisiensi iodiurn terjadi gondok karena sel-sel tiroid menjadi aktif berlebihan dan hipertrofik dalarn usaha untuk menyerap sernua iodium yang tersisa dalam. darah. Kadar HT yang rendah akan disertai kadar TSH dan TRH yang tinggi karena minimnya umpan balik.Kekurangan yodium jangka panjang dalam makanan, menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme goitrosa).4. Kekurangan yodium jangka panjang merupakan penyebab tersering dari hipotiroidisme di negaraterbelakang.5. Karsinoma tiroid dapat, tetapi tidak selalu, menyebabkan hipotiroidisme. Namun, terapi untuk kanker yang jarang dijumpai ini antara lain adalah tiroidektomi, pemberian obat penekan TSH, atau terapi iodium radioaktif untuk mengbancurkan jaringan tiroid. Semua pengobatan ini dapat menyebabkan hipotiroidisme. Pajanan ke radiasi, terutama masa anak-anak, adalah penyebab kanker tiroid. Defisiensi iodium juga dapat meningkatkan risiko pembentukan kanker tiroid karena hal tersebut merangsang proliferasi dan hiperplasia sel tiroid.Tabel 1 penyebabhipotiroid

Hipotiroid primerTiroiditis autoimunkronikIatrogenikTiroidektomiYodiumradioaktif, radiasieksternalDefisiensiataukelebihanyodiumObatobatan :thionamid, lithium, amiodaron, interferonPenyakitinfiltratif : tiroiditis fibrosa, hemokromatosis, sarkoidosisHipotiroidtransientPainlessthyroiditisTiroiditis granulomatosa subakutTiroiditis postpartumTiroidektomi subtotalAkibat terapi yodium radioaktif pada penderita penyakit GravesAkibat penghentian hormon tiroid pada pasien eutiroidHipotiroid sentralDefisiensi TSHDefisiensi TRHResistensi hormon tiroid generalisata

PATOFISIOLOGI

Kelenjar tiroid membutuhkan iodine untuk sintesis dan mensekresi hormone tiroid. Jika diet seseorang kurang mengandung iodine atau jika produksi dari hormone tiroid tertekan untuk alasan yang lain, tiroid akan membesar sebagai usaha untuk kompendasi dari kekurangan hormone. Pada keadaan seperti ini, goiter merupakan adaptasi penting pada suatu defisiensi hormone tiroid. Pembesaran dari kelenjar terjadi sebagai respon untuk meningkatkan respon sekresi pituitary dari TSH. TSH menstimulasi tiroid untuk mensekresi T4 lebih banyak, ketika level T4 darah rendah. Biasanya, kelenjar akan membesar dan itu akan menekan struktur di leher dan dada menyebabkan gejala respirasi disfagia.Penurunan tingkatan dari hormone tiroid mempengaruhi BMR secara lambat dan menyeluruh. Perlambatan ini terjadi pada seluruh proses tubuh mengarah pada kondisi achlorhydria (pennurunan produksi asam lambung), penurunan traktus gastrointestinal, bradikardi, fungsi pernafasan menurun, dan suatu penurunan produksi panas tubuh.Perubahan yang paling penting menyebabkan penurunan tingkatan hormone tiroid yang mempengaruhi metabolisme lemak. Ada suatu peningkatan hasil kolesterol dalam serum dan level trigliserida dan sehingga klien berpotensi mengalami arteriosclerosis dan penyakit jantung koroner. Akumulasi proteoglikan hidrophilik di rongga interstitial seperti rongga pleural, cardiac, dan abdominal sebagai tanda dari mixedema.Hormon tiroid biasanya berperan dalam produksi sel darah merah, jadi klien dengan hipotiroidisme biasanya menunjukkan tanda anemia karena pembentukan eritrosit yang tidak optimal dengan kemungkinan kekurangan vitamin B12 dan asam folat.MANIFESTASI KLINIK Kulit dan rambut Kulit kering, pecah-pecah, bersisik dan menebal Pembengkakan, tangan, mata dan wajah Rambut rontok, alopeksia, kering dan pertumbuhannya buruk Tidak tahan dingin Pertumbuhan kuku buruk, kuku menebal Muskuloskeletal Volume otot bertambah, glossomegali Kejang otot, kaku, paramitoni Artralgia dan efusi sinovial Osteoporosis Pertumbuhan tulang terhambat pada usia muda Umur tulang tertinggal disbanding usia kronologis Kadar fosfatase alkali menurun Neurologik Letargi dan mental menjadi lambat Aliran darah otak menurun Kejang, koma, dementia, psikosis (gangguan memori, perhatian kurang, penurunan reflek tendon) Ataksia (serebelum terkena) Gangguan saraf ( carfal tunnel) Tuli perseptif, rasa kecap, penciuman terganggu Kardiorespiratorik Bradikardi, disritmia, hipotensi Curah jantung menurun, gagal jantung Efusi pericardial (sedikit, temponade sangat jarang) Kardiomiopati di pembuluh. EKG menunjukkan gelombang T mendatar/inverse Penyakit jantung iskemic Hipotensilasi Efusi pleural Dispnea Gastrointestinal Konstipasi, anoreksia, peningkatan BB, distensi abdomen Obstruksi usus oleh efusi peritoneal Aklorhidria, antibody sel parietal gaster, anemia pernisiosa Renalis Aliran darah ginjal berkurang, GFR menurun Retensi air (volume plasma berkurang) Hipokalsemia Hematologi Anemia normokrom normositik Anemia mikrositik/makrositik Gangguan koagulasi ringan Sistem endokrin Pada perempuan terjadi perubahan menstruasi seperti amenore / masa menstruasi yang memanjang, menoragi dan galaktore dengan hiperprolaktemi Gangguan fertilitas Gangguan hormone pertumbuhan dan respon ACTH, hipofisis terhadap insulin akibat hipoglikemi Gangguan sintesis kortison, kliren kortison menurun Insufisiensi kelenjar adrenal autoimun Psikologis / emosi : apatis, agitasi, depresi, paranoid, menarik diri, perilaku maniak Manifestasi klinis lain berupa : edema periorbita, wajah seperti bulan (moon face), wajah kasar, suara serak, pembesaran leher, lidah tebal, sensitifitas terhadap opioid, haluaran urin menurun, lemah, ekspresi wajah kosong dan lemah.DIAGNOSISDengan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik diusahakan dapat menegakkan diagnosis yang sesuai. Kecurigaan adanya proses keganasan secara klinis pada penderita struma nodosa, apabila ditemukan hal sebagai berikut :Anamnesa :a. Pengaruh usia dan jenis kelaminApabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun mempunyai resiko malignansi lebih tinggib. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid } 33-37 %c. Kecepatan tumbuh tumor Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepatd. Riwayat gangguan mekanik di daerah leherKeluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri (dysfagia) dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga (karsinoma tiroid atau panyakit yang tergolong pada multipel endokrin neoplasma II (phaeochromocitoma , mukosal neuroma dan ganglioneuromatosis, paratiroid hiperplasia))Pemeriksaan Fisik :a. Inspeksi: Adanya benjolan di leher depan atau lateral Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakeab. Palpasi: Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya. Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea. Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap. Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali apabila salah satu dari nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya. Nodul soliter pada tiroid kemungkinan ganasnya 15-20%, sedangkan nodul multipel mempunyai kemungkinan 5%. Apabila suatu nodul nyeri pada penekanan dan mudah digerakkan, kemungkinannya ialah suatu perdarahan ke dalam kista, suatu adenoma atau tiroditis. Tetapi kalau nyeri dan sukar digerakkan kemungkinan besar suatu karsinoma.Nodul yang tidak nyeri, apabila multiple dan bebas dan digerakan mungkin ini merupakan komponen struma difus atau hyperplasia tiroid. Namun apabila nodul multiple tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan ada kemungkinan itu suatu keganasan. Adanya limfadenopati mencurigakan suatu keganasan dengan anak sebar.Dari suatu penelitian yang dilaksanakan di Subbagian BedahOnkologi tentang tanda-tanda klinis kecurigaan pada keganasan dengan ketepatan sebesar 82,6 % untuk keadaan :o Batas nodul yang tidak tegaso Nodul dengan konsistensi keraso Nodul disertai pembesaran kelenjar getah bening lehero Letak nodul di isthmuso Permukaan nodul yang berbenjol (tidak rata)Pemeriksaan LaboratoriumTidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk membantu diagnosis karsinoma tiroid, kecuali untuk karsinoma jenis meduler. Pada karsinoma jenis meduler, pemeriksaan kadar kalsitonin dan penting untuk diagnostik maupun untuk follow up setelah terapi. Langkah pertama adalah menentukan status fungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar TSH (sensitif) dan T4 bebas (Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal. Namun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun memang kecil.Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto, terutama bila disertai peningkatan kadar TSH. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto pun masih mungkin terdapat keganasan..Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves, dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pascaterapi. Tetapi tidak dapat untuk memonitor karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel II, pemeriksaan kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.Apabila meningkat kadar tiroglobulin setelah total tiroidektomi, kecurigaan pada rekurensi / metstasis, dan perlu diselidiki lebih lanjut. Kadar Tg serum normal 1,5 3,0 ng/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan apada keganasan rata-rata 424 ng/ml.Pada karsinoma tiroid kadar serum T3 dan T4 umumnya normal. Perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper atau hipotiroid tidak menghilangkan kemungkinan keganasan, meskipun sangat kecil. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan USGDengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair (nodul solid atau kistik). Selain itu dengan berbagai penyempurnaan, sekarang USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak. Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar dari pada sidik tiroid. Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun dalam tindakan radiologi.USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul. USG pada nodul dingin sebagian besar akan menghasilkan gambaran solid, campuran solid-kistik dan sedikit kista simpel. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher.Gambaran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu hipoekoik, isoekoek atau campuran. Kelainankelainan yang dapat didiagnosis secara USG ialah:O Kista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoeiksonolusen, dindingnya tipis.O Adenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang disertai halo yaitu suatu lingkaran hipoekoik di sekelilingnya.O Kemungkinan karsinoma : nodul padat biadanya tanpa halo.O Toroditis : hipoekoek difus meliputi seluruh kelenjar.

Keuntungan USG antara lain :1. Dapat dilakukan kapan saja2. Tidak perlu persiapan3. Lebih aman4. Dapat dilakukan pada wanita hamil dan anak-anakPemeriksaan Scanning TiroidDasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum dilakukan scanning tiroid , maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan 2-4 minggu sebelumnya.Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau hipetiroid. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%. Scanning tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m- Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Dari distribusi jodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut dan membandingkannya dengan jaringan sekitar.Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas secara pasti, pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan pemeriksaan histopatologi untuk diagnosa pasti. Ada beberapa teknik yang dapat digunakan.Sidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Pada sidik tiroid kurang lebih 80 -85% nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari kelompok ini mempunyai kemungkinan keganasan. Nodul panas ditemukan sekitar 5% dengan resiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat terdapat 10-15% dari seluruh nodul dengan kemungkinan keganasan lebih rendah dari 10%. Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin soliter, nodulyang hangat biasanya bukan keganasan, apabila dijumpai nodul yang panas ini hampir pasti bukan suatu keganasan.Nodul dingin tidak selalu disebabkan neoplasma, tetapi mestidihubungkan dengan beberapa hal :o Bentuk cold area. Bentuk cold area yang berupa moth eaten appearance mencurigakan keganasan.OHubungan cold area dengan daerah sekitarnya. Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebihcenderung untuk kelainan metabolik, terutama bila lobus tiroid yang kontralateral untuk membesar.o Hubungan cold area dengan unsur jenis kelaminCold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebih menambah kecurigaan akan keganasan.Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area antara lain :a. Kista.b. Hematom.c. Strumaadenomatosa.d. Perdarahan.e. Radang.f. Keganasan.g. Defekkongenital.

Kegunaan pemeriksaan scanning tiroid ini ialah untuk dapat :1. Memperlihatkan nodul soliter pada tiroid2. Memperlihatkan multipel nodul pada struma yangklinis kelihatan seperti nodul soliter3. Memperlihatkan retrosternal struma4. Mencari occult neoplasma pada tiroid5. Mengidentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelahoperasi tiroid6. Mengidentifikasi ektopik tiroid7. Mencari daerah metastase setelah totaltiroidektomi

Pemeriksaan Needle BiopsyDapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA ( biopsi jarum halus). Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration (FNA), mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara ini mudah aman dapat dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsy cara lama (jarum besar), biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga terapeutik. BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi.Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapatmemberikan hasil negatif palsu atau positif palsu. Negative palsukarena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi yang kurang benar atau preparat yang kurang baik dibuatnya. Hasil positif palsu terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. Prosedur ini semakin lama semakin banyak dipakai. Bagi yang belum menerima memberikan beberapa alasan antara lain :o Jaringan yang memadai atau jaringan tumor sering sukar didapat walaupun dikerjakan oleh yang berpengalaman.o Kekhawatiran terjadinya penyebaran sel-sel ganas dan implantasi di kulit.o Keengganan dan kesukaran dalam pembacaan untuk membuat diagnosis oleh patolog dari jaringan yang minim.o Ahli bedah sering menemukan perlengketan-perlengketan sebagai akibat tindakan ini, yang mempersulit tindakanbedah.Hasil BAJAH dibagi menjadi empat kategori yaitu :1. Jinak2. Mencurigakan3. Ganas4. Tidak adekuat.Beberapa faktor yang menyebabkan hasil yang tidak adekuatadalah operator kurang terampil, vaskularitas nodul, terdapat lesi kistik, posisi nodul sulit (kecil dan di posterior), dan pengenceran aspirat dalam darah atau cairan kista.Untuk mengurangi hasil yang tidak adekuat tersebut, dianjurkan mengulang BAJAH apabila nodul masih teraba setelah aspirasi cairan kista, atau menggunakan USG untuk menuntun tindakan BAJAH khususnya untuk nodul tiroid yang sulit.Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare, untuk membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosus goiter, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskuler.

Pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitif. Pemeriksaan potong beku sulit membedakan adenoma folikuler dan encapsulated folliculer carcinoma .Apabila pada potong beku didiagnosa sebagai sebagai adenoma folikuler maka sikap yang diambil adalah isthmolobektomi. Jika secara makroskopik kecurigaan ganas ada, sedangkan patologi meragukan maka dilakukan isthmolobektomi. Hal ini bertujuan mendapatkan terapi seoptimal mungkin dalam keragu-raguan tersebut karena pasien sering menolak tindakan operasi ulangan untuk total trioidektomi. Ketepatan pemeriksaan ini 75 % - 83 %.Pemeriksaan HistopatologiPemeriksaan ini menggunakan parafin coupe merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan biopsi insisi.Ada 4 tipe histologi mayor :1. Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary carcinoma)2. Follicular carcinoma (including Hurthle cell carcinoma)3. Medullary carcinoma4. Undifferentiated (anaplastic) carcinomaPemeriksaan BMRPemeriksaan ini dapat menentukan fungsi metabolisme, apakah ada hubungannya dengan hipotiroid, eutiroid, atau hipertiroid. Untuk tonjolan tunggal manfaatnya kurang, karena umumnya kasus-kasus ini eutiroid. Bila ada hipertiroid pada tonjolan tunggal tiroid, hal ni dapat disebabkan adenoma toksik atau nodul autonom, yang merupakan indikasi untuk operasi.Pemeriksaan TermografiMerupakan suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat. Alatnya adalah Dynamic Telethermografi. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya sekitar > 0,9 C dan dingin apabila < 0,9 C. Cara pemeriksaan dengan dengan termografi ini cukup sensitif dan spesifik.Diagnosa Banding1. Struma difus toksik (basedow = graves disease)Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan exopthalmus.2. Struma nodosa non toksikDisebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).3. Tiroiditis sub akutBiasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan,disfagia, nervositas, dan otalgia.

4. Tiroiditis riedelTerutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya. Kadang sukar dibedakan kecuali dengan pemeriksaanhistopatologi dan hipotiroid.5. Struma hashimotoSering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri.6. Adenoma paratiroidBiasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor.7. Karsinoma paratiroidBiasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsiumnaik dan batu ginjal dapat ditemukan.8. Metastasis tumor9. TeratomaBiasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.10. Limfoma malignum

PENATALAKSANAANTerapi pilihan hipotiroid adalah sodium levotiroksin. Obat tersebut, jika diberikan dalam dosis yang tepat, mempunyai efektivitas yang tinggi dan efek samping minimal. Tiroksin diabsorbsi di usus halus bagian proksimal, mempunyai waktu paruh 7 hari, dan dimetabolisme di organ target (kelenjar tiroid) menjadi tri-iodo-tironin. Dosis optimal tiroksin berhubungan dengan berat badan (1,8 g / kg BB) dan umur. Dosis yang lebih besar diperlukan pada bayi dan anak-anak, sementara pada usia lanjut diperlukan dosis yang lebih kecil (0,5 g /kg BB/ hari). Dosis lebih besar dapat diberikan pada penderita post tiroidektomi, atau lebih rendah pada penderita hipotiroid ringan (0,5 g / kg BB/ hari). Absorpsi tiroksin menurun pada penderita malabsorpsi atau pasien dengan riwayat operasi pemotongan usus. Beberapa obat seperti antasida, sukralfat, suplemen kalsium dan besi, kolestiramin serta serat dapat mempengaruhi absorpsi tiroksin (Roberts & ladenson, 2004).Dosis awal yang diberikan adalah batas bawah dari dosis yang diperlukan (mis : 125 g / hari pada orang dewasa dengan berat 70 kg). Titrasi dari dosis awal 25-50 g / kg BB pada pasien yang relatif sehat tidak diperlukan dan akan memperlama masa pemulihan. Monitoring laboratorium dilakukan setiap 4-6 minggu setelah penyesuaian dosis, dan setiap tahun jika kondisi telah stabil. Pada hipotiroid primer, kadar TSH diusahakan pada batas bawah nilai normal (mis 1,0 mU/L). Pada hipotiroid sentral, kadar tiroksin bebas diusahakan pada batas atas nilai normal (Roberts & Ladenson, 2004).Terapi tiroksin pada penderita penyakit jantung koroner dapat menimbulkan kekambuhan iskemia miokard yang diderita. Memulai terapi dengan dosis yang lebih rendah (25 g / hari) dapat dibenarkan. Titrasi gradual dapat dilakukan dengan peningkatan 12,5-25 g dalam waktu 4-6 minggu. Pemberian tambahan penghambat beta mungkin dapat membantu. Penderita hipotiroid dapat menjalani prosedur angiografi koroner bahkan operasi bypass jantung dengan risiko perioperatif yang sedikit lebih tinggi dibandingkan orang sehat (Roberts & Ladenson, 2004)Pada sebuah penelitian yang melibatkan 33 penderita hipotiroid stabil yang telah mendapat levotiroksin, terjadi perbaikan dalam mood, memori, dan toleransi dingin setelah penambahan tri-iodo-tironin 0,025 mg/hari dan penurunan 0,025 mg dosis levotiroksin. Meskipun objek penelitian ini sedikit, hal di atas menunjukkan bahwa tri-iodo-tironin memberikan manfaat pada penderita hipotiroid stabil dengan gangguan neuropsikiatris (Bunevicius et al, 1999).Monitoring kadar TSH dan FT4 dilakukan setahun sekali jika kondisi telah stabil. Seiring peningkatan umur, ikatan hormon tiroid akan menurun dan kadar albumin juga menurun. Pada kondisi ini dosis levotiroksin dapat diturunkan 20%. Monitoring yang lebih jarang dapat dilakukan pada pasien muda, tetapi pada kelompok lanjut usia, monitoring tahunan diperlukan untuk mencegah kelebihan dosis terapi (Hueston, 2001).Pada kasus ini terapi yang diberikan adalah euthyrox dengan dosis 100 mcg. Hasil evaluasi klinis selama pengobatan menunjukkan berkurangnya keluhan dan hasil evaluasi laboratorium menunjukkan penurunan TSH (dari 75,0721 menjadi 7, 125 IU/mL) dan kenaikan free T4 dari 1,3 pg/ml menjadi 10,6 pg/ml dalam waktu 12 hari. Jika mengacu pada dosis optimal 1,8 mcg /kg BB, dosis yang seharusnya diberikan adalah 1,8 x 90 kg atau 162 mcg, tetapi dengan dosis 100 mcg ternyata mencukupi untuk memperbaiki keluhan dan menormalkan fungsi tiroid. Tiroidektomi Tiroidektomi konvensionalTeknik ini melibatkan insisi garis tengah leher rahim, biasanya4-8 cm; ligasi hati-hati pada vaskularisasi tiroid dan identifikasi kelenjar paratiroid, identifikasi saraf laring berulang; mobilisasi dan pemantauan kelenjar; dan teliti hemostasis dan penutupan. Di tangan seorang ahli bedah berpengalaman, tiroidektomi konvensional merupakan prosedur yang sangat aman dan efektif. Tiroidektomi minimal invasif dengan endoskopikProsedur invasif minimal melibatkan Insisi leher yang lebihkecil dibandingkan dengan tiroidektomi konvensional dan, dengan demikian, cenderung menunjukkan pengurangan nyeri pasca operasi dan penguranagn waktu rawat di rumah sakit. Minimal invasif bedah tiroid dapat dilakukan dengan berbagai cara. Sebuah teknik yang lebih populer adalah teknik videodibantu, yang telah dikembangkan dan disempurnakan. Prosedurnya memerlukan sayatan leher kecil pusat dan menggunakan pencabutan eksternal tanpa insufflation leher. Pendekatan ini menggabungkan insisi mini (1-2 cm) dan pendekatan yang dikenal ahli bedah kepala dan leher. Lebih penting lagi, teknik ini memungkinkan pengobatan baik nodul jinak kecil dan keganasan tiroid kecil.c. Terapi Radiasi EksternalTerapi radiasi menggunakan energi tinggi sinar X untukmembunuh sel-sel karsinoma papiler. Pengobatan ini biasanya diberikan lima hari seminggu selama sekitar lima sampai enam minggu, baik di rumah sakit atau fasilitas rawat jalan. Terapi radiasi dapat diberikan setelah menyelesaikan operasi.