Diagnosis, Patofisiologi dan Pengobatan Malaria

Dr.H.Armen Ahmad SpPD KPTI FINASIM

Masalah Malaria di dunia dan Masalah Malaria di dunia dan IndonesiaIndonesia

Masalah kesehatan globalMasalah kesehatan global Lebih dari 2,4 milyar (40% penduduk dunia) di 100 Lebih dari 2,4 milyar (40% penduduk dunia) di 100

negara terpapar malarianegara terpapar malaria Urutan 8 dari 10 penyebab kematian di Indonesia Urutan 8 dari 10 penyebab kematian di Indonesia dengan angka mortalitas 0,7-1,7 %dengan angka mortalitas 0,7-1,7 % Program pemerintah untuk meningkatkan upaya Program pemerintah untuk meningkatkan upaya

diagnosis dini dan pengobatan yang tepatdiagnosis dini dan pengobatan yang tepat Pengobatan malaria yang berbeda antara tenaga Pengobatan malaria yang berbeda antara tenaga

kesehatankesehatan Malaria resisten obat semakin meluas 77 Malaria resisten obat semakin meluas 77

kabupatenkabupaten (158 kecamatan)(158 kecamatan)

RESISTENSI OBAT ANTI MALARIA DI INDONESIA 1978 - 2002

EtiologiEtiologi

Malaria vivaxMalaria vivax Malaria malariaeMalaria malariae Malaria ovaleMalaria ovale Malaria falciparumMalaria falciparum MatualesiMatualesi

Hospes MalariaHospes Malaria

Hospes perantara :Hospes perantara :– ManusiaManusia– Vertebra lainnyaVertebra lainnya

Hospes definitifHospes definitif– Nyamuk AnophelesNyamuk Anopheles

Malaria disebabkan protozoa plasmodium melalui gigitan nyamuk anopheles betina

4 spesies : Plasmodium falciparum, vivax, malariae dan ovale

Infeksi dengan 2 cara yaitu alamiah melalui vektor dan induksi melalui transfusi darah, suntikan, kongenital

Etiologi dan Transmisi

Daur Hidup Parasit MalariaDaur Hidup Parasit Malaria

Manusia Anopheles betina

Dalam hati Dalam kelenjar liurSporozoit

ookista

Zigot (ookinet)

hipnozoit

skizon

skizon

merozoit

trofozoit

skizon merozoit

makrogamet

mikrogamet

makrogamet

mikrogamet

Dalam lambung

Patofisiologi Patofisiologi

SDM terinfeksiInfeksi malariaSDM tidak terinfeksi

Splenic Immunology

Filtration Clearance

lolos

skizon

merozoit

Monosit

Makrofag

pirogen

kalikrein

kininogen kinin

anemia

Lemah, lesu

toksin

* Eritrosit ruptur

*

*

PlasmodiuPlasmodium m

falciparumfalciparum

PlasmodiuPlasmodium vivaxm vivax

PlasmodiuPlasmodiumm

ovaleovale

PlasmodiuPlasmodiumm

malariaemalariae

HipnozoitHipnozoit -- ++ ++ --

Jumlah merozoitJumlah merozoit 4000040000 1000010000 1500015000 1500015000

Daur eritrositDaur eritrosit 48 jam48 jam 48 jam48 jam 50 jam50 jam 72 jam72 jam

Daur dalam nyamukDaur dalam nyamuk 10 hari10 hari 8-9 hari8-9 hari 12-14 hari12-14 hari 26-28 hari26-28 hari

Daur praeritrositDaur praeritrosit 5,5 hari5,5 hari 8 hari8 hari 9 hari9 hari 10-15 hari10-15 hari

Eritrosit yang Eritrosit yang dihinggapidihinggapi

Muda ( bisa Muda ( bisa menyerang menyerang eri segala eri segala

usia)usia)

RetikulositRetikulosit RetikulositRetikulosit TuaTua

Periode InkubasiPeriode Inkubasi 9-14 hari9-14 hari 12-17 hari ; 12-17 hari ; 6-12 bulan6-12 bulan

16-18 hari ; 16-18 hari ; dpt lbh lamadpt lbh lama

18-40 hari ; 18-40 hari ; dpt lbh lamadpt lbh lama

MANIFESTASI KLINIK• Gejala yang khas : trias malaria, yaitu menggigil, panas, dan keringat yang banyak. • Gejala dan tanda yang dapat ditemukan adalah : 1.Demam Demam periodik berkaitan dgn saat pecahnya skizon matang (sporulasi). Malaria tertiana (P.vivax dan P.ovale) tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3

Malaria kuartana (P.malariae)

pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas

demamnya tiap 4 hari.

Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium :

menggigil (15 menit – 1 jam), puncak

demam (2 – 6 jam) dan berkeringat (2 – 4

jam).

2. Splenomegali , anemia, ikterus

Gejala dan Tanda klinis Malaria

• Trias malaria : demam, menggigil, berkeringat• Sakit kepala, mual-muntah, diare, nyeri otot, pegal• Riwayat bepergian dan bermalam dalam 1-4 minggu di daerah malaria• Tinggal/berdomisili di daerah endemis malaria• Pernah menderita malaria• Riwayat mendapat transfusi darah• Pemeriksaan fisik : Suhu 37,5-40oC, anemia, splenomegali, hepatomegali, penurunan kesadaran

PATHOGENESIS PATHOGENESIS OF CEREBRAL MALARIAOF CEREBRAL MALARIA

CAPILLARY OBSTRUCTION MECHANISM :CAPILLARY OBSTRUCTION MECHANISM :– Rosetting ( erythrocyte segregation )Rosetting ( erythrocyte segregation )– Cytoadherence (Erythrocyte adherence to Cytoadherence (Erythrocyte adherence to

endothel )endothel ) IMMUNOLOGIC MECHANISM : cytokine, nitrit- IMMUNOLOGIC MECHANISM : cytokine, nitrit-

oxide formationoxide formation MECHANISMS OF INCREASED INTRACRANIAL MECHANISMS OF INCREASED INTRACRANIAL

PRESSURE: pediatric cases onlyPRESSURE: pediatric cases only ENDOTOXIN MECHANISMENDOTOXIN MECHANISM

PATHOGENESIS MECHANISM : PATHOGENESIS MECHANISM : ROSSETTINGROSSETTING

PRBC

PRBC

Knob

CYTOADHERENCE CYTOADHERENCE MECHANISMMECHANISM

ENDOTEL

EP

PATHOGENESIS MECHANISMPATHOGENESIS MECHANISM

ENDOTHEL

ICAM-1ELAM VCAM

TSPCD-36

Pf-EMP-1

PRBC

ERYTHROCYTE INVASION

RING

TROPHOZOIT

SCHIZONTSBREAK UP

MEROZOITANEMIA

GPI

TNF

FEVERHYPOGLYCEMIA

MICROVASC.OBSTRUCTION

HYPOXIAHYPOGLYCEMIA

CEREBRAL, RENAL, LUNG,OTHER COMPLICATIONS

PHYSICALEFFECTSIN HUMANERYTHROCYTES

METABOLICEFFECTS OFPARACYTES

KNOB, CYTOADHERENCEDEFORMITY HILANG

GLUCOSE CONSUM.HYPOGLYCEMIALACTIC ACIDOSIS

1. 1. Dengan mikroskop cahayaDengan mikroskop cahayaa. Pemeriksaan hapus darah tebala. Pemeriksaan hapus darah tebal

b. Pemeriksaan hapus darah tipisb. Pemeriksaan hapus darah tipis

2. ICT (Immuno Chromatographic Test)2. ICT (Immuno Chromatographic Test)

3. PCR3. PCR

Diagnosis Laboratoris Malaria

Diagnosis Laboratoris Malaria• Pemeriksaan tetes tebal darah tepi: (-) = negatif tidak ditemukan parasit dalam 100 LP (+) = positif 1 ditemukan 1-10 parasit/100 LP (++) = positif 2 ditemukan 11-100 parasit/100 LP (+++) = positif 3 ditemukan 1-10 parasit/1 LP (++++) = positif 4 ditemukan > 10 parasit/ 1LP

• Hapusan tipis Terutama untuk melihat jenis spesies Dapat dilakukan hitung parasit berdasarkan jumlah parasit/1000 eritrosit

Diagnosis Malaria BeratDitemukan P. falciparum bentuk aseksual ditambah minimal satu keadaan berikut :• Malaria serebral (penurunan kesadaran, kejang, koma)• Anemia berat (Hb<5 g/dl atau hematokrit < 15) pada hitung parasit > 10.000/ul• Gagal ginjal akut• Udema paru/ARDS• Hipoglikemia • Renjatan• Perdarahan spontan atau disertai KID• Kejang berulang• Asidosis• Makroskopik hemoglobinuria• Hiperparasitemia >5% pada daerah hipoendemis (non imun)• Ikterus (Bilirubin >3 mg/dl)• Hiperpireksia• Kelemahan otot/gangguan neurologis• Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit yg padat pada pembuluh darah kapiler jaringan otak

Pengobatan MalariaPengobatan Malaria

Klasifikasi Biologi Obat MalariaKlasifikasi Biologi Obat Malaria

1. 1. Skizontisida jaringan primer:Skizontisida jaringan primer:

Proguanil, pirimetaminProguanil, pirimetamin

2.2. Skizontosida jaringan sekunder:Skizontosida jaringan sekunder:

PrimakuinPrimakuin

3.3. Skizontisida darah:Skizontisida darah:

Kuinin, klorokuin, amodiakuinKuinin, klorokuin, amodiakuin

4. Gametositosida:Primaquin (V, F, M, O)Kuinin, klorokuin, amodiakuin (V, M, O)

5. Sporontosida:Primakuin, proguanil

Pengobatan Pengobatan

P falciparumP falciparum lini pertama lini pertama :: Artesdiaquin Artesdiaquin (Am(Amoodiaquin,Artesunat) 8 tab 3 diaquin,Artesunat) 8 tab 3 harihari tambah primaquin 3 tab tambah primaquin 3 tab lini kelini kedua :dua : Kina + primaquin Kina + primaquin P vivax/ovaleP vivax/ovale Lini I :Lini I : Artesdiaquin Artesdiaquin (Am(Amoodiaquin,Artesunat) 8 diaquin,Artesunat) 8 tab 3 haritab 3 hari tambah primaquin 3 tab + tambah primaquin 3 tab + primaquin 0,25primaquin 0,25 mg/kg/hari 14 harimg/kg/hari 14 hari Lini II Lini II :: Kina + primaquin Kina + primaquin 3 tab + 3 tab + primaquin 0,25primaquin 0,25 mg/kg/hari 14 harimg/kg/hari 14 hari

Pengobatan kombinasiPengobatan kombinasi

Bila sudah ada studi tentang pola resistensiBila sudah ada studi tentang pola resistensi Bila resistensi untuk suatu obat > 25% maka tidakBila resistensi untuk suatu obat > 25% maka tidak

dianjurkan untuk digunakandianjurkan untuk digunakan Tujuan kombinasi untuk menghambat resistensiTujuan kombinasi untuk menghambat resistensi

dan melindungi potensi obat antimalariadan melindungi potensi obat antimalaria Kombinasi rasional:Kombinasi rasional:

- cara kerja obat dan mekanisme resistensi - cara kerja obat dan mekanisme resistensi berbedaberbeda

- batas efektivitas obat minimal 75%- batas efektivitas obat minimal 75%

Derajat resistensi parasit aseksual P.falcifarum terhadap obat skizontisida darah :

Respon Respon PengobatanPengobatan

Derajat Derajat ResistensiResistensi

KeteranganKeterangan

Sensitif Sensitif ss Hilangnya semua parasit aseksual dari Hilangnya semua parasit aseksual dari darah perifer dalam waktu 7 hari dihitung darah perifer dalam waktu 7 hari dihitung setelah hari pertama minum obat, tanpa setelah hari pertama minum obat, tanpa rekrudesensirekrudesensi

ResistenResisten R1R1 Hilangnya semua parasit aseksual dari Hilangnya semua parasit aseksual dari darah perifer seperti halnya S, tetapi darah perifer seperti halnya S, tetapi selalu ada rekrudesensi dalam kurun selalu ada rekrudesensi dalam kurun waktu 28-42 hariwaktu 28-42 hari

R2R2 Penurunan yang jelas (75% atau lebih) Penurunan yang jelas (75% atau lebih) dari jumlah parasit aseksual dalam darah dari jumlah parasit aseksual dalam darah perifer, tetapi tidak pernah hilang sama perifer, tetapi tidak pernah hilang sama sekalisekali

R3R3 Tidak ada perubahan yg berarti (<75%) Tidak ada perubahan yg berarti (<75%) atau jumlah parasit bertambah dibanding atau jumlah parasit bertambah dibanding jumlah parasit aseksual darah perifer jumlah parasit aseksual darah perifer sebelumnyasebelumnya

Pengobatan kombinasi P. Pengobatan kombinasi P. falciparumfalciparum1. 1. Resisten K3 <25% & SP1 <25%Resisten K3 <25% & SP1 <25%

K3-SP1-P1K3-SP1-P12.2. Resisten K3 >25% & SP1 <25%Resisten K3 >25% & SP1 <25%

SP1-P1-Kina7SP1-P1-Kina73.3. Resisten K3 <25% & SP1 >25%Resisten K3 <25% & SP1 >25%

K3-P1-T/D7K3-P1-T/D74.4. Resisten K3 >25% & SP1 >25%Resisten K3 >25% & SP1 >25%

Kina7-P1-T/D7Kina7-P1-T/D7

Keterangan: K3=Klorokuin Fosfat 250 mg 3 hari (4-4-2)Keterangan: K3=Klorokuin Fosfat 250 mg 3 hari (4-4-2)SP1=Sulfadoksin pirimetamin 3 tab 1xSP1=Sulfadoksin pirimetamin 3 tab 1xP1=Primakuin 3 tab 1xP1=Primakuin 3 tab 1xKina7=Kina Sulfat 3x10 mg/kgBB 7 hariKina7=Kina Sulfat 3x10 mg/kgBB 7 hariT/D7=Tetrasiklin/Doksisiklin 7 hariT/D7=Tetrasiklin/Doksisiklin 7 hari

Pengobatan kombinasi P. vivaxPengobatan kombinasi P. vivax

1. Resisten K3 <25%1. Resisten K3 <25%

K3-P14-T/D7K3-P14-T/D7

2. Resisten K3 >25%2. Resisten K3 >25%

Kina7-P14-T/D7Kina7-P14-T/D7

Keterangan: P14=Primakuin 15 mg 14 hariKeterangan: P14=Primakuin 15 mg 14 hari

Pemantauan PengobatanPemantauan Pengobatan Gagal obat dini (early treatment failure)Gagal obat dini (early treatment failure) Hari pertama (H1-3) terjadi gejala malaria beratHari pertama (H1-3) terjadi gejala malaria berat H-2 hitung parasit >HoH-2 hitung parasit >Ho H-3 hitung parasit > 25% HoH-3 hitung parasit > 25% Ho H-3 parasit bentuk aseksual masih positif disertai H-3 parasit bentuk aseksual masih positif disertai

panaspanas Gagal obat kasep (late treatment failure)Gagal obat kasep (late treatment failure) a. Late clinical and parasitological failurea. Late clinical and parasitological failure H4-28 terjadi gejala malaria beratH4-28 terjadi gejala malaria berat masih terdapat parasit bentuk aseksual+demammasih terdapat parasit bentuk aseksual+demam b. Late parasitological failureb. Late parasitological failure Terdapat parasit bentuk aseksual pada hari ke 7, 14, Terdapat parasit bentuk aseksual pada hari ke 7, 14,

21, dan 28 tanpa demam21, dan 28 tanpa demam

Pengobatan malaria beratPengobatan malaria berat1.1. Tindakan umum/suportifTindakan umum/suportif Oksigenisasi, cairan, nutrisi, monitoringOksigenisasi, cairan, nutrisi, monitoring2.2. Pengobatan simtomatikPengobatan simtomatik AntipiretikAntipiretik Bila kejang diberi antikonvulsanBila kejang diberi antikonvulsan3.3. AntimalariaAntimalaria Kina iv dengan cara 1 ampul kina 500 mg dilarutkan Kina iv dengan cara 1 ampul kina 500 mg dilarutkan

dalamdalam 500 cc D5 diberikan dalam 8 jam terus menerus sampai500 cc D5 diberikan dalam 8 jam terus menerus sampai penderita dapat minum obatpenderita dapat minum obat4.4. Mengatasi penyulit/komplikasiMengatasi penyulit/komplikasi Malaria serebralMalaria serebral Anemia beratAnemia berat HipoglikemiaHipoglikemia RenjatanRenjatan Gagal ginjal akutGagal ginjal akut

Pengobatan PencegahanPengobatan Pencegahan

1. Klorokuin Basa 5 mg / kg BB / minggu

2. Doksisiklin 1.5 mg / Kg BB / hari :

Untuk daerah yg efikasi P. Falcifarum terhadap klorokuin < 75 %

Maksimal untuk 3 bulan

Kontra Indikasi anak < 8 thn dan ibu hamil

Diberikan 1 minggu sebelum berangkat ke daerah endemis s.d

4 minggu setelah meninggalkan daerah endemis malaria