Referat

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN MENINGITIS

TUBERKULOSIS

Oleh:

Dr. Huldani

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

BANJARMASIN

MARET, 2012

ii

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul ...................................................................................... i

Daftar Isi............................................................................................... ii

Daftar Gambar ...................................................................................... iii

Daftar Tabel ........................................................................................ iv

BAB I. PENDAHULUAN ................................................................... 1

1.1. Latar Belakang ................................................................. 1

1.2. Rumusan Masalah ............................................................ 1

1.3. Tujuan .............................................................................. 2

1.4. Manfaat ............................................................................ 2

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ......................................................... 3

2.1. Definisi .............................................................................. 3

2.2. Epidemiologi .................................................................... 4

2.3. Anatomi dan Fisiologi ...................................................... 6

2.4. Tuberkulosis Ekstrapulmoner .......................................... 9

2.5. Diagnosis dan Suspek Meningitis Tuberkulosa ............... 12

2.6 Penatalaksanaan Meningitis TB ....................................... 17

BAB III PENUTUP ......................................................................... 21

DAFTAR PUSTAKA

iii

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.3.1 Struktur meningen dari luar ....................................... 7

Gambar 2.3.2 Struktur meningen dari luar ........................................ 8

Gambar 2.4.1 Sirkulasi Liquor Cerebrospinalis ............................... 8

iv

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.5.1 Kriteria diagnosis untuk klasifikasi diagnosis

Meningitis TB (20) ...................................................... 13

Tabel 2.6.1 Guideline pemberian obat anti TB untuk infrant

dan anak-anak .............................................................. 17

Tabel 2.6.2 Guideline pemberian obat anti TB untuk infrant

dan anak-anak lini kedua ............................................. 18

Tabel 2.6.3 Rekomendasi dosis obat TB lini pertama dari

WHO ........................................................................... 19

Tabel 2.6.4 FDC untuk TB usia > 8 tahun dan berat

badan > 30 kg .............................................................. 20

v

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Meningitis adalah sebuah inflamasi dari membran pelindung yang

menutupi otak dan medula spinalis yang dikenal sebagai meninges (1). Inflamasi

dari meningen dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri atau mikroorganisme

lain dan penyebab paling jarang adalah karena obat-obatan (2). Meningitis dapat

mengancam jiwa dan merupakan sebuah kondisi kegawatdaruratan (1,3).

Klasifikasi meningitis dibuat berdasarkan agen penyebabnya, yaitu meningitis

bakterial, meningitis viral, meningitis jamur, meningitis parasitik dan meningitis

non infeksius.

Meningitis bakterial merupakan meningitis yang disebabkan infeksi bakteri

dan merupakan kondisi yang serius yang dapat jika tidak segera ditangani akan

menyebabkan kerusakan otak dan bahkan kematian (1,3). Berdasarkan penelitian

epidemiologi mengenai infeksi sistem saraf pusat di Asia, pada daerah Asia

Tenggara, meningitis yang paling sering dijumpai adalah meningitis tuberkulosis

(4).

1.2.Rumusan masalah

Tingginya insidensi meningitis tuberkulosis di Indonesia mengharuskan

tingginya kontak pasien dengan tenaga medis sehingga diperlukan pembelajaran

agar kasus seperti ini dapat ditangani dengan tepat sebagaimana penanganan

vi

penyakit lainnya yang sering ditemui. Dengan demikian, rumusan masalah pada

tinjauan pustaka ini adalah:

1. Bagaimana penegakkan diagnosis meningitis tuberkulosis?

2. Bagaimana penatalaksanaan meningitis tuberkulosis yang tepat?

1.3.Tujuan

Tinjauan kepustakaan ini bertujuan menjelaskan mengenai penegakkan dan

penatalaksanaan meningitis tuberkulosis.

1.4.Manfaat

Tinjauan pustaka ini diharapkan dapat memberikan pemahaman kepada

mahasiswa kedokteran dan praktisi kedokteran agar dapat menegakkan diagnosis

dan memberikan penanganan yang tepat pada kasus meningitis tuberkulosis.

vii

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Meningitis tuberkulosis adalah peradangan selaput otak atau meningen

yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Meningitis

tuberkulosis merupakan hasil dari penyebaran hematogen dan limfogen bakteri

Mycobacterium tuberculosis dari infeksi primer pada paru (5).

Meningitis sendiri dibagi menjadi dua menurut pemeriksaan Cerebrospinal

Fluid (CSF) atau disebut juga Liquor Cerebrospinalis (LCS), yaitu: meningitis

purulenta dengan penyebab bakteri selain bakteri Mycobacterium tuberculosis, dan

meningitis serosa dengan penyebab bakteri tuberkulosis ataupun virus. Tanda dan

gejala klinis meningitis hampir selalu sama pada setiap tipenya, sehingga

diperlukan pengetahuan dan tindakan lebih untuk menentukan tipe meningitis. Hal

ini berkaitan dengan penanganan selanjutnya yang disesuaikan dengan etiologinya.

Untuk meningitis tuberkulosis dibutuhkan terapi yang lebih spesifik dikarenakan

penyebabnya bukan bakteri yang begitu saja dapat diatasi dengan antibiotik

spektrum luas. World Health Organization (WHO) pada tahun 2009 menyatakan

meningitis tuberkulosis terjadi pada 3,2% kasus komplikasi infeksi primer

tuberkulosis, 83% disebabkan oleh komplikasi infeksi primer pada paru (10).

2.2. Epidemiologi

viii

Meningitis tuberculosis (TB) merupakan penyakit yang paling sering

ditemukan di negara yang sedang berkembang, salah satunya adalah Indonesia,

dimana insidensi tuberkulosis lebih tinggi terutama bagi Orang dengan HIV/AIDS

(ODHA) (18,19,20). Meningitis tuberculosis merupakan penyakit yang

mengancam jiwa dan memerlukan penanganan tepat karena mortalitas mencapai

30%, sekitar 5:10 dari pasien bebas meningitis TB memiliki gangguan neurologis

walaupun telah di berikan antibiotik yang adekuat. Diagnosis awal dan

penatalaksanaan yang tepat sangat diperlukan untuk mengurangi resiko gangguan

neurologis yang mungkin dapat bertambah parah jika tidak ditangani (20,21,22).

Meningitis TB merupakan salah satu komplikasi TB primer. Morbiditas

dan mortalitas penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Komplikasi meningitis

TB terjadi setiap 300 kasus TB primer yang tidak diobati. Centers for Disease

Control (CDC) melaporkan pada tahun 1990 morbiditas meningitis TB 6,2% dari

seluruh kasus TB ekstrapulmonal. Insiden meningitis TB sebanding dengan TB

primer, umumnya bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat,

umur, status gizi dan faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang.

Faktor predisposisi berkembangnya infeksi TB adalah malnutrisi, penggunaan

kortikosteroid, keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan diabetes melitus.

Penyakit ini dapat menyerang semua umur, anak-anak lebih sering dibanding

dengan dewasa terutama pada 5 tahun pertama kehidupan. Jarang ditemukan pada

usia dibawah 6 bulan dan hampir tidak pernah ditemukan pada usia dibawah 3

bulan (6).

ix

Tuberkulosis yang menyerang SSP (Sistem Saraf Pusat) ditemukan dalam

tiga bentuk, yakni meningitis, tuberkuloma, dan araknoiditis spinalis. Ketiganya

sering ditemukan di negara endemis TB, dengan kasus terbanyak berupa

meningitis tuberkulosis. Di Amerika Serikat yang bukan merupakan negara

endemis tuberkulosis, meningitis tuberkulosis meliputi 1:100 dari semua kasus

tuberkulosis (8). Di Indonesia, meningitis tuberkulosis masih banyak ditemukan

karena morbiditas tuberkulosis pada anak masih tinggi. Penyakit ini dapat

menyerang semua usia, termasuk bayi dan anak kecil dengan kekebalan alamiah

yang masih rendah. Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur 6 bulan

sampai dengan 4 atau 6 tahun, jarang ditemukan pada umur dibawah 6 bulan,

hampir tidak pernah ditemukan pada umur dibawah 3 bulan.

Meningitis tuberkulosis menyerang 0,3% anak yang menderita tuberkulosis

yang tidak diobati. Angka kematian pada meningitis tuberkulosis berkisar antara

10-20%. Sebagian besar memberikan gejala sisa, hanya 18% pasien yang akan

kembali normal secara neurologis dan intelektual (9). Angka kejadian TB paru di

Indonesia dilaporkan terus meningkat setiap tahun dan sejauh ini menjadi negara

dengan urutan ketiga dengan kasus TB paru terbanyak, pada tahun 2001,

dilaporkan perubahan dari tahun sebelumnya, penderita TB paru dari 21 orang

menjadi 43 oreng per 100.000 penduduk, dan pasien BTA aktif didapatkan 83

orang per 100.000 penduduk (11).

Di seluruh dunia, tuberkulosis merupakan penyebab utama dari morbiditas dan

kematian pada anak. Di Amerika Serikat, insidens tuberkulosis kurang dari 5%

dari seluruh kasus meningitis bakterial pada anak, namun penyakit ini mempunyai

x

frekuensi yang lebih tinggi pada daerah dengan sanitasi yang buruk, apabila

meningitis tuberkulosis tidak diobati, tingkat mortalitas akan meningkat, biasanya

dalam kurun waktu tiga sampai lima minggu. Angka kejadian meningkat dengan

meningkatnya jumlah pasien tuberkulosis dewasa (12,13,14).

2.3. Anatomi dan Fisiologi

Meningen terdiri dari tiga lapis, yaitu (7):

1. Pia mater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang

menutupi permukaan otak dan membentang ke dalam sulkus, fisura dan

sekitar pembuluh darah di seluruh otak. Piamater juga membentang ke

dalam fisura transversalis di bawah corpus callosum. Di tempat ini

piamater membentuk tela choroidea dari ventrikel tertius dan lateralis,

dan bergabung dengan ependim dan pembuluh-pembuluh darah

choroideus untuk membentuk pleksus choroideus dari ventrikel-

ventrikel ini. Pia dan ependim berjalan di atas atap dari ventrikel

keempat dan membentuk tela choroidea di tempat itu.

2. Arachnoid merupakan selaput halus yang memisahkan pia mater dan

durameter.

3. Dura mater merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal

dari jaringan ikat yang tebal dan kuat. Dura kranialis atau

pachymeninx adalah struktur fibrosa yang kuat dengan lapisan dalam

(meningen) dan lapisan luar (periosteal). Duramater lapisan luar

melekat pada permukaan dalam cranium dan juga membentuk

xi

periosteum. Di antara kedua hemispher terdapat invaginasi yang

disebut falx cerebri yang melekat pada crista galli dan meluas ke crista

frontalis ke belakang sampai ke protuberantia occipitalis interna,

tempat dimana duramater bersatu dengan tentorium cerebelli yang

meluas ke kedua sisi

Gambar 2.3.1 Struktur meningen dari luar

xii

Gambar 2.3.2 Struktur meningen dari luar

xiii

Gambar 2.4.1 Sirkulasi Liquor Cerebrospinalis

xiv

2.4 Tuberkulosis Ekstrapulmoner

Gejala tuberkulosis paru yang paling umum adalah batuk produktif yang

persisten, sering disertai gejala sistemik seperti demam, keringat malam, dan

penurunan berat badan. Gejala lain yang dapat ditemukan adalah batuk darah,

sesak napas, nyeri dada, malaise, serta anoreksia. Limfadenopati dengan TB paru

juga dapat ditemukan, terutama pada pasien dengan infeksi Human

Immunodeficiency Virus (HIV) (15).

Walaupun kebanyakan pasien dengan TB paru memiliki gejala batuk,

gejala tersebut tidak spesifik untuk tuberkulosis. Batuk dapat terjadi pada infeksi

saluran napas akut, asma, serta Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK).

Walaupun begitu, batuk selama 2-3 minggu merupakan kriteria suspek TB dan

digunakan pada guideline nasional dan internasional, terutama pada daerah dengan

prevalensi TB yang sedang sampai tinggi. Pada negara dengan prevalensi TB yang

rendah, batuk kronik lebih mungkin disebabkan kondisi selain TB (15).

Dengan memfokuskan terhadap dewasa dan anak dengan batuk kronik,

kesempatan mengidentifikasi pasien dengan TB paru dapat dimaksimalkan. Selain

gejala batuk, pada pasien anak penting mengevaluasi berat badan yang sulit naik

dalam kurun waktu 2 bulan terakhir atau gizi buruk. Beberapa studi menunjukkan

bahwa tidak semua pasien dengan gejala respiratori menerima evaluasi yang

adekuat untuk TB. Kegagalan ini terjadi karena kurangnya deteksi dini TB

sehingga menyebabkan meningkatnya keparahan penyakit pada pasien dan

meningkatnya kemungkinan transmisi Mycobacterium tuberculosis ke orang-orang

di sekitarnya (15).

xv

Pada pemeriksaan fisik pasien dengan TB paru, kelainan yang didapat

tergantung luas kelainan. Pada awal perkembangan penyakit sulit ditemukan

kelainan. Pada umumnya kelainan paru terletak di lobus superior terutama apeks

dan segmen posterior, serta daerah apeks lobus inferior. Temuan yang bisa

didapatkan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki

basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum (15).

Pada pleuritis TB, apabila cairan di rongga pleura cukup banyak, dapat

ditemukan redup atau pekak pada perkusi. Pada auskultasi suara napas melemah

sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis TB

terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (15).

Dari urutan terjadinya, tuberkulosis ekstrapulmoner paling banyak terjadi

di nodus limfa, pleura, sistem genitourinaria, tulang dan sendi, meningen,

peritoneum, dan perikardium. Secara singkat tuberkulosis ekstrapulmoner

diterangkan sebagai berikut (15):

Limfadenitis tuberkulosis dicirikan dengan pembesaran kelenjar getah

bening yang tidak nyeri (pada umumnya servikalis posterior dan

supraklavikular).

Tuberkulosis pleura dapat bermanifestasi mulai dari efusi yang kecil,

hingga efusi besar sehingga menimbulkan nyeri pleura dan dispnu.

Pemeriksaan fisik menunjukkan efusi pleura (redup pada perkusi, suara

napas menghilang). Jenis efusi perlu ditentukan dengan melakukan pungsi

pleura. Dapat pula terjadi empiema tuberkulosis yang lebih jarang, pada

umumnya disebabkan oleh ruptur kavitas.

xvi

Tuberkulosis saluran napas atas merupakan komplikasi dari tuberkulosis

paru dengan kavitasi. Tuberkulosis jenis ini melibatkan laring, faring,

dan/atau epiglotis sehingga memunculkan gejala serak, disfonia, dan

disfagia disertai dengan batuk produktif.

Tuberkulosis genitourinaria dapat menimbulkan gejala frekuensi, disuria,

nokturia, hematuria, serta nyeri abdomen.

Tuberkulosis sistem muskuloskeletal mengenai tulang dan sendi, dan

patogenesisnya terkait dengan reaktivasi dari fokus hematogen dan

penyebaran melalui nodus limfa paravertebra. Dapat pula mengenai

vertebra sehingga terkena tuberkulosis spinal (Pott’s disease atau

spondilitis tuberkulosis).

Tuberkulosis meningitis dan tuberkuloma

Tuberkulosis perikardial akibat ekstensi langsung nodus limfa mediastinal

atau hilus.

Kejadian tuberkulosis ekstrapulmoner dapat terjadi sekitar 15-20% pada

populasi yang prevalensi HIV-nya rendah. Kejadian ini akan semakin meningkat

dengan tingginya prevalensi infeksi HIV. Sebagaimana yang diketahui bahwa

tuberkulosis merupakan infeksi poportunistik tersering pada ODHA di Indonesia.

Tuberkulosis paru adalah jenis tuberkulosis yang paling banyak ditemukan pada

ODHA, sedangkan tuberkulosis ekstrapulmoner sering ditemukan pada ODHA

dengan hitung CD4 yang lebih rendah (16,17)

Untuk mendiagnosis tuberkulosis ekstrapulmoner, sampel perlu didapakan

dari tempat-tempat yang cenderung sulit, sehingga konfirmasi bakteriologis

xvii

tuberkulosis ektrapulmoner menjadi lebih sulit dibandingkan tuberkulosis paru.

Selain itu terdapat kecenderungan jumlah mikroorganisme M. tuberculosis pada

situs ekstrapulmoner lebih sedikit sehingga pemeriksaan mikroskopis basil tahan

asam (BTA) menjadi lebih sulit. Sebagai contoh, pemeriksaan cairan pleura pada

pleuritis tuberkulosis hanya berhasil menemukan BTA pada sekitar 5-10% kasus,

dan temuan sama rendahnya pada meningitis tuberkulosis. Mengingat fakta ini,

kultur dan pemeriksaan histopatologi terhadap jaringan (misal: biopsi jarum halus

nodus limfa) menjadi penting sebagai alat diagnostik. Pemeriksaan foto toraks juga

sebaiknya silakukan untuk mengetahui adanya TB paru atau TB milier bersamaan

dengan TB ekstraparu. Pada pasien anak, bila memungkinkan dilakukan

pemeriksaan dahak (15).

xviii

2.5. Diagnosis dan Suspek Meningitis Tuberkulosa

Diagnosis ataupun suspek meningitis TB memerlukan gejala dan tanda

meningitis yang disertai klinis yang mengarahkan ke infeksi tuberkulosa dan pada

hasil foto rontgen toraks serta cairan serebrospinalis menunjukkan infeksi oleh

Mycobacterium tuberculosis. Meningitis tuberkulosa dapat terjadi melalui 2

tahapan. Tahap pertama adalah ketika basil My-cobacterium tuberculosis masuk

melalui inhalasi droplet menyebabkan infeksi terlokalisasi di paru dengan

penyebaran ke limfonodi regional. Basil tersebut dapat masuk ke jaringan

meningen atau parenkim otak membentuk lesi metastatik kaseosa focisub-

ependimal yang disebut rich foci. Tahap kedua adalah bertambahnya ukuran rich

foci sampai kemudian ruptur ke dalam ruang subarachnoid dan mengakibatkan

meningitis (29).

Meningitis tuberkulosa merupakan bentuk tuberkulosis paling fatal dan

menimbulkan gejala sisa yang permanen, oleh karena itu, dibutuhkan diagnosis

dan terapi yang segera. Penyakit ini merupakan tuberkulosis ekstrapulmoner

kelima yang sering dijumpai dan diperkirakan sekitar 5,2% dari semua kasus

tuberkulosis ekstrapulmoner serta 0,7% dari semua kasus tuberkulosis. Gejala

klinis saat akut adalah defisit saraf kranial, nyeri kepala, meningismus, dan

perubahan status mental. Gejala prodromal yang dapat dijumpai adalah nyeri

kepala, muntah, fotofobia, dan demam (29).

xix

Tabel 2.5.1 Kriteria diagnosis untuk klasifikasi diagnosis meningitis TB (20)

xx

Berdasarkan tabel di atas, diagnosis kemungkinan meningitis TB

(probable) adalah apabila didapatkan skor antara 10 sampai 12. Diagnosis

mungkin bisa meningitis TB (possible) jika skor di atas 6 di bawah 10. Penilaian

cairan serebrospinalis pada pasien dengan meningitis TB dapat menunjukkan

warna yang jernih, pleocytosis sedang dengan peningkatan pada limfosit,

peningkatan kandungan protein dan konsentrasi glukosa yang sangat rendah.

Penemuan ini sangat berbeda jika dibandingkan dengan penemuan meningitis

bakterial lain, yaitu pada meningitis bakterial tipikal penemuan pada cairan

serebrospinalis adalah berwarna keruh putih, pleocytosis yang sangat tinggi dan

dengan peningkatan pada neutrofil (20).

Pada meningitis TB, sering ditemukan glukosa pada cairan serebrospinalis

di bawah 5 mg/dl dengan warna yang jernih, hitung jenis sel darah putih

menunjukkan peningkatan limfosit sebesar 50% atau lebih pada 50 sampai 500 per

µL sel darah putih di dalam cairan serebrospinalis. Kandungan protein di atas 1

g/L dan glukosa kurang dari 2.2 mmol/L. Namun pada beberapa kasus bisa

ditemukan hasil penemuan laboratorium yang berbeda. Untuk meyakinkan

diagnosis meningitis TB, tes cairan serebrospinalis lain baru-baru ini telah

dikembangkan. Salah satunya adalah evaluasi adenosine deaminase activity

(ADA), pengukuran interferon-gamma (IFN-ɣ) yang dikeluarkan oleh limfosit,

deteksi antigen dan antibodi bakteri M.tuberculosis dan immunocytochemical

staining of mycobacterial antigens (ISMA) pada sitoplasma makrofag CSF (20).

xxi

Tes aktivitas ADA merupakan rapid test yang menampilkan proliferasi dan

diferensiasi limfosit sebagai hasil dari aktivasi imunitas yang diperantarai sel (cell-

mediated immunity) terhadap infeksi bakteri M.tuberculosis (23,24). Aktivitas

ADA tidak dapat membedakan meningitis TB dengan meningitis bakterial lainnya,

tapi aktivitas dari ADA dapat menjadi informasi tambahan yang berguna untuk

menyingkirkan diagnosis meningitis yang diakibatkan selain bakteri. Nilai ADA

dari 1 sampai 4 U/L (sensitivitas >93% dan spesifitas <80%) dapat membantu

eksklusi diagnosis meningitis TB. Nilai >8 U/L (sensitivitas 59% dan spesifitas

>96%) dapat membantu menegakkan diagnosis meningitis TB (p<0.001). Namun,

nilai diantara 4 dan 8 U/L insufisien untuk mengonfirmasi atau mengeksklusi

diagnosis meningitis TB (p=0.07) (23). Hasil positif palsu juga bisa ditemukan

pada pasien dengan infeksi HIV (24).

Pengukuran IFN-ɣ yang dikeluarkan oleh limfosit yang terstimulasi oleh

antigen bakteri M.tuberculosis telah diakui lebih akurat dibandingkan dengan skin-

testing untuk mendiagnosis infeksi TB laten dan sangat berguna untuk

mendiagnosis TB ekstrapulmoner. Namun, sensitivitas dan spesifitas tes bervariasi

menurut asal atau sumber infeksi primernya (25). Telah dilaporkan kegagalan tes

pengukuran IFN-ɣ ini diakibatkan oleh kematian limfosit yang cepat ketika

distimulasi dengan antigen M.tuberculosis ex vivo sehingga hasil tes dapat

ditemukan negatif meskipun sesungguhnya telah terdapat infeksi TB (26).

Penggunaan tes ISMA pada sitoplasma makrofag CSF berdasarkan asumsi

bahwa pada stase inisial infeksi terjadi fagositosis basil TB oleh makrofag dan

pada stase selanjutnya basil TB tersebut berkembang dan bertambah di dalam

xxii

makrofag (27). Hasil tes yang positif mengindikasikan bahwa terdapat isolat

bakteri TB di dalam CSF. Pada studi terbaru di dapatkan sensitivitas 73.5% dan

spesifitas 90.7% dengan nilai prediksi positif dan negatif sebesar 52.9% dan 96%

berturut-turut (28).

Diagnosis pasti meningitis TB dapat dibuat hanya setelah dilakukan pungsi

lumbal pada pasien dengan gejala dan tanda penyakit di sistem saraf pusat (defisit

neurologis), basil tahan asam positif dan atau atau M.tuberculosis terdeteksi

menggunakan metode molekular dan atau atau setelah dilakukan kultur cairan

serebrospinal (CSF) (20). Namun segala metode untuk memastikan sebuah

diagnosis meningitis TB ini memiliki resiko memperlambat terapi inisiasi. Kultur

memerlukan 2 sampai 3 minggu untuk mendapatkan hasil. Deteksi mikroskopik

untuk basil tahan asam dan isolasi kultur memiliki sensitivitas rendah. Metode

molekular yang paling baru juga memiliki sensitivitas dan spesifitas yang rendah

namun dapat digunakan untuk mengetahui konsentrasi bakteri yang berada di CSF

sehingga dapat menjadi pertimbangan untuk mengevaluasi respon terapi (20).

xxiii

2.6. Penatalaksanaan Meningitis TB

Penatalaksanaan meningitis TB berdasarkan tiga komponen berbeda:

administrasi obat anti TB, modulasi respon imun dan manajemen atau

penatalaksanaan tekanan intrakranial yang meningkat. Berikut adalah guideline

dan dosis pemberian obat anti TB untuk infant dan anak-anak baik lini pertama

dan lini kedua (20):

Tabel 2.6.1 Guideline pemberian obat anti TB untuk infant dan anak-anak

xxiv

Tabel 2.6.2 Guideline pemberian obat anti TB untuk infant dan anak-anak lini

kedua

Sebuah studi oleh Thwaites dkk. dilakukan secara acak pada 61 pasien

dewasa (usia >14 tahun) meningitis tuberkulosis. Pasien mendapat terapi

antituberkulosis standar saja atau kombinasi terapi antituberkulosis dengan

ciprofloxacin 750 mg tiap 12 jam (n=16), levofloxacin 500 mg tiap 12 jam (n=15),

atau gatifloxacin 400 mg tiap 24 jam (n=15) selama 60 hari pertama. Penetrasi

levofloxacin dalam cairan serebrospinal lebih besar dibandingkan gatifloxacin dan

ciprofloxacin, dengan nilai p < 0,001.

Simpulan studi ini adalah pasien meningitis tuberkulosis besar

kemungkinan mendapatkan manfaat dari terapi fluoroquinolone yang terlihat dari

xxv

kaitan pajanan-respons yang berkaitan dengan perbaikan outcome.

Fluoroquinolone menambah aktivitas antituberkulosis pada terapi standar, tetapi

harus dimulai sesegera mungkin sebelum terjadi koma untuk mendapatkan

outcome lebih baik. Meningitis tuberkulosa merupakan penyakit tuberkulosis

ekstrapulmoner yang sifatnya fatal dan harus segera didiagnosis dan diterapi.

Kemungkinan besar pasien meningitis tuberkulosa mendapatkan manfaat dari

terapi fluoroquinolone (29).

Sedangkan rekomendasi World Health Organization (WHO) untuk lini

pertama obat TB adalah sebagai berikut (30):

Tabel 2.6.3 Rekomendasi dosis obat TB lini pertama dari WHO

Fixed-dose drug combination (FDC) adalah obat yang mengandung dua

atau lebih jenis obat di dalam satu tablet atau kapsul. Keuntungan dari

xxvi

penggunaan FDC adalah menurunkan resiko pembentukan resistensi terhadap obat

dan medication errors yang lebih sedikit sebab hanya sedikit obat yang perlu

diresepkan (31). Anak-anak di atas usia 8 tahun dengan berat badan lebih dari 30

kg dapat diberikan standard four-drug FDC atau FDC yang memiliki kandungan 4

jenis obat TB standar yang digunakan pada pasien dewasa selama fase intensif

(dua bulan) terapi (32).

Tabel 2.6.4 FDC untuk TB pada usia > 8 tahun dan berat badan > 30 kg

Ethambutol susah masuk ke dalam cairan serebrospinalis sehingga untuk

regimen meningitis TB biasanya diganti dengan ethionamide atau streptomycin.

Isoniazid 15-20 mg/kg/day (dosis harian maksimum 400 mg). Rifampicin 15-20

mg/kg/day (dosis harian maksimum 600 mg). Ethionamide 15-20 mg/kg/day

(dosis harian maksimum 1 g). Pyrazinamide 30-40 mg/kg/day (dosis harian

maksimum 2 g). Meningitis TB juga merupakan indikasi penggunaan

kortikosteroid, biasanya yang digunakan adalah prednisone oral yang diberikan

dosis 2 mg/kg/hari (maksimum 60 mg per hari) selama empat minggu sebagai

xxvii

tambahan obat TB dan dilakukan tapering off setelah dua minggu (total

penggunaan kortikosteroid 6 minggu) (32).

xxviii

BAB III

PENUTUP

Meningitis tuberkulosis (TB) merupakan komplikasi hasil dari penyebaran

hematogen dan limfogen bakteri Mycobacterium tuberculosis dari infeksi primer

pada paru ke meningen. Insidensi meningitis TB di Indonesia masih banyak

sehingga diperlukan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat. Meningitis TB

merupakan penyakit yang mengancam jiwa dan memerlukan penanganan tepat

karena mortalitas mencapai 30%, sekitar 5:10 dari pasien bebas meningitis TB

memiliki gangguan neurologis walaupun telah di berikan antibiotik yang adekuat.

Diagnosis awal dan penatalaksanaan yang tepat sangat diperlukan untuk

mengurangi resiko gangguan neurologis yang mungkin dapat bertambah parah jika

tidak ditangani.

xxix

DAFTAR PUSTAKA

1. Susana Cha´vez-Bueno, MD, George H. McCracken, Jr, MD. Bacterial

Meningitis in Children. Department of Pediatrics, Division of Pediatric

Infectious Diseases, University of Texas Southwestern Medical Center of

Dallas. Pediatr Clin N Am 2005; 52: 795–810.

2. Ginsberg L. Difficult and recurrent meningitis. Journal of Neurology,

Neurosurgery and Psychiatry. 2004; 75: 16-21

3. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. Practice guidelines for the

management of bacterial meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: (9)

1267-84

4. T Ducomble, K Tolksdorf, I Karagiannis, B Hauer, B Brodhun, W Haas, L

Fiebig. The burden of extrapulmonary and meningitis tuberculosis: an

investigation of national surveillance data, Germany 2002 to 2009. Euro

Surveill. 2013; 18(12) 20436.

5. Diagnosis and therapy of tuberculous meningitis in children. Nicola Principi*,

Susanna Esposito. Department of Maternal and Pediatric Sciences, Università

degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore

Policlinico, Via Commenda 9, 20122 Milan, Italyen

6. Nofareni. Status Imunisasi BCG dan Faktor Lain yang Mempengaruhi

Terjadinya Meningitis Tuberkulosa. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK USU.

2003; 1-13.

7. Yayan A. Israr. Meningitis. Faculty of Medicine – University of Riau, Arifin

Achmad General Hospital of Pekanbaru. 2008; 1-6.

8. Rahajoe N, Basir D, Makmuri, Kartasasmita CB, 2005, Pedoman Nasional

Tuberkulosis Anak, Unit Kerja Pulmonologi PP IDAI, Jakarta, halaman 54-56.

9. Hardiono D. Pusponegoro et al. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.

IDAI. 2004

10. Meningitis tuberculosis. http://www.mayoclinic.com/health/tuberculosis

Accessed September, 25th

2013.

11. Epidemiologi tbc Indonesia. http://www.tbindonesia.or.id. Accessed

September, 25th 2013.

12. Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology. 5th

ed. Philadelphia : Elvesier

saunders; 2005. h. 106-13.

xxx

13. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2.

Jakarta: Bagian Kesehatan Anak FKUI; 1985. h.558-65, 628-9.

14. Pudjiadi AH,dkk. Ed. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak

Indonesia. Jilid 1. Jakarta : Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia;

2010. h. 189-96.

15. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for

Tuberculosis Care (ISTC). 2nd

ed. The Hague: Tuberculosis Coalition for

Technical Assistance, 2009.

16. Raviglione MC, O’Brien RJ. Tuberculosis. In: Longo DL, Kasper DL,

Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal

medicine. 18th

edition. New York: McGraw Hill; 2012

17. Yunihastuti E, Djauzi S, Djoerban Z. Infeksi oportunistik pada aids. Balai

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta; 2005

18. Bidstrup C, Andersen PH, Skinhøj P, Andersen AB. Tuberculous meningitis in

a country with a low incidence of tuberculosis: still a serious disease and a

diagnostic challenge.Scand J Infect Dis 2002;34:811e4.

19. Keane J. TNF-blocking agents and tuberculosis: new drugs illuminate an old

topic.Rheumatology (Oxford)2005;44:714e20

20. Nicola Principi, Susanna Esposito. Diagnosis and therapy of tuberculous

meningitis in children. Department of Maternal and Pediatric Sciences,

Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale

Maggiore Policlinico. Via Commenda 9, 20122 Milan, Italy. Tuberculosis

2012: 92; 377-383

21. Farinha NJ, Razali KA, Holzel H, Morgan G, Novelli VM. Tuberculosis of the

central nervous system in children: a 20-year survey.J Infect 2000;41:61e8

22. Saitoh A, Pong A, Waecker Jr NJ, Leake JA, Nespeca MP, Bradley JS.

Prediction of neurologic sequelae in childhood tuberculous meningitis: a

review of 20 cases and proposal of a novel scoring system.Pediatr Infect Dis

J2005;24:207e12.

23. Tuon FF, Higashino HR, Lopes MI, Litvoc MN, Atomiya AN, Antonangelo L,

et al. Adenosine deaminase andtuberculous meningitisea systematic review

with meta-analysis.Scand J Infect Dis2010;42:98e207.

24. Corral I, Quereda C, Navas E, Martín-Dávila P, Pérez-Elías MJ, Casado JL, et

al.Adenosine deaminase activity in cerebrospinalfluid of HIV-infected

xxxi

patients: limited value for diagnosis of tuberculous meningitis.Eur J Clin

Microbiol InfectDis2004;23:471e6

25. Liao CH, Chou CH, Lai CC, Huang YT, Tan CK, Hsu HL, et al. Diagnostic

perfor-mance of an enzyme-linked immunospot assay for interferon-gamma in

extrapulmonary tuberculosis varies between different sites of disease.J Infect

2009;59:402e8

26. Simmons CP, Thwaites GE, Quyen NT, Chau TT, Mai PP, Dung NT, et al.

The clinical benefit of adjunctive dexamethasone in tuberculous meningitis is

not associated with measurable attenuation of peripheral or local immune

responses.J Immunol 2005;175:579e90

27. Sumi MG, Mathai A, Reuben S, Sarada C, Radhakrishnan VV. Immunocyto-

chemical method for early laboratory diagnosis of tuberculous meningitis.Clin

Diagn Lab Immunol2002;9:344e7

28. Shao Y, Xia P, Zhu T, Zhou J, Yuan Y, Zhang H, et al. Sensitivity and

specificity of immunocytochemical staining of mycobacterial antigens in the

cytoplasm of cerebrospinalfluid macrophages for diagnosing tuberculous

meningitis.J ClinMicrobiol2011;49:3388e91

29. Thwaites GE, Bhavnani SM, Chau TTH, Hammel JP, Torok ME, Wart SAV,

et. al. A randomized pharmaco-kinetic and pharmacodynamic comparison of fl

uo-roquinolones for tuberculous meningitis. Antimicrob Agents Chemother

2011; doi:10.1128/AAC.00064-11.

30. European Medicines Agency. Anti-tuberculosis medicinal products containing

isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, ethambutol, rifabutin: posology in

children. 2012; EMA/227191/2012.

31. Guidelines for Tuberculosis Control in New Zealand 2010 Chapter 3:

Treatment of Tuberculosis Disease. 2010; Wellington: Ministry of Health.

32. DP Moore, HS Schaaf, J Nuttall, BJ Marais. Childhood tuberculosis guidelines

of the Southern African Society for Paediatric Infectious Diseases. South Afr J

Epidemiol Infect. 2009;24(3).