DIAGNOSI E GESTIONE DELLA TIROIDITE SUBACUTA · DIAGNOSI E GESTIONE DELLA TIROIDITE SUBACUTA...

Roma, 7-10 novembre 2019

DIAGNOSI E GESTIONE DELLA TIROIDITE SUBACUTA

COORDINATORE: VINCENZO NOVIZIODISCUSSANT: CARLO CAPPELLI – BRUNO RAGGIUNTI

Giovedì 7 novembre 2019 ore 17,45 – 18,45Venerdì 8 novembre 2019 ore 15,15 – 16,15

Roma, 7-10 novembre 2019Conflitti di interesse

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DOLORE IN REGIONE ANTERIORE DEL COLLO:

DI ORIGINE TIROIDEA O NO?


TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN

• Tiroidite subacuta non suppurativa

• Tiroidite granulomatosa

• Tiroidite pseudo-tubercolare

• Tiroidite a cellule giganti o pseudo-giganti

• Tiroidite migrante o «creeping»

• Struma granulomatoso

Fritz De QuervainSion, 4 maggio 1868

24 gennaio 1940



Ipotesi virale• Spesso preceduta da un’infezione

delle vie aeree superiori 1-2 settimane prima dell’esordio.

• Maggiore incidenza nella stagione estivo-autunnale, analogamente a quanto accade per alcune virosi stagionali.

• Quadro clinico caratterizzato, tra l’altro, da sintomi flu-like, come febbre, astenia, mialgie, ecc.

Predisposizione genetica• 2/3 dei pazienti HLA-Bw35+.• Eterozigosi per HLA-Bw35 è stata

rinvenuta in alcuni gruppi familiari con elevata incidenza della malattia e in due gemelle monovulari colpite dalla malattia.

• Studio giapponese: nell’87% dei pazienti colpiti elevata positività per HLA-Bw35 o HLA-B67.



• 5% di tutte le tireopatie

• 7.3% di tutti gli ipertiroidismi

• 4.9 casi/100000 abitanti per anno

• F:M = 2 -10 : 1

• Eccezionale in età pediatrica, in gravidanza

e nel post-partum

• Picco di incidenza: IV-V decade di vita


TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAINSINTOMATOLOGIA

• Prodromo virale• Dolore tiroideo• Sintomi costituzionali

• febbre, dolori muscolari, stanchezza, malessere generale

• Tireotossicosi• tachicardia, tremori, intolleranza al

caldo, sudorazione, nervosismo, cute calda


TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAINDIAGNOSI

• Esame obiettivo• Tumefazione tiroidea o emitiroidea, dolente alla palpazione, di

consistenza aumentata. La cute soprastante può presentarsi arrossata.

• Laboratorio• Vistosa alterazione indici di flogosi (VES, PCR). Leucocitosi con

linfocitosi relativa. Possibile alterazione enzimi epatici (GOT, GPT,ALP)

• Ecografia tiroidea• Scintigrafia tiroidea

• Scarsa o assente captazione

• Ago-aspirato eco-guidato• In quei casi che possono creare imbarazzo diagnostico o confondersi

con neoplasie


ECOGRAFIA TIROIDEA NELLA TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN

BRUNO RAGGIUNTI



TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAINECOGRAFIA FASE INIZIALE


TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAINECOGRAFIA FASE INTERMEDIA


TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN:CONTROLLO ECOGRAFICO A 10 ANNI


TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAINDIAGNOSI DIFFERENZIALE


Diagnosis is usually not difficult …………….

Lazarus J and Hennessey J – Acute and Subacute and Riedel’s Thyroiditis

www.Thyroidmanager.org


24 gennaio 1940



CASO CLINICO• M.A., maschio, di anni 42. Autista di autocarro. Celibe.• Anamnesi familiare: padre e madre viventi ed in abs. Secondogenito di due germani.• Anamnesi patologica remota: polmonite all’età di 15 anni.• Appassionato di nuoto di fondo da circa 10 anni.• Inizio luglio 2019: leggero mal di gola con tosse e lieve espettorazione apiretica, risoltasi con

l’assunzione di 1 mg di betametasone x due volte al dì x 3 giorni.• Dopo circa 1 settimana, partecipa ad. una gara di nuoto in mare di 5 km a Santa Maria di Castellabate,

particolarmente dura per le condizioni marine (freddo, vento, mare mosso per un vento di grecale): affaticamento anomalo e brividi di freddo durante la gara, che comunque porta a termine.

• La sera dello stesso giorno, lieve rialzo febbrile.• Il giorno dopo, sentendosi ristabilito, partecipa ad altra gara di fondo di 3 km, sempre a Santa Maria di

Castellabate.• Nei giorni successivi, progressivo peggioramento, affaticamento, debolezza, difficoltà ad inspirare

durante il nuoto, insonnia, stato ansioso, dolore che dalla parte anteriore del collo si irradia in alto ai mascellari, alle mastoidi ed alla nuca, febbre intorno ai 37.5°C con una sola puntata ai 38°C.

• 10 luglio 2019 ➡ Medico curante: ceftriaxone disodico (1 g in muscolo al giorno x 6 giorni). Lieve remissione della febbre ma recidiva dopo 4 giorni.


20 luglio ➡ medico curante Ceftriaxone disodico: 1 g IM x 4 gg + prednisone 12.5 mg x 4 gg + prescrizione esami

ematochimici


29 luglio: medico curante ricomparsa della febbre Prescrizione di nuovi esami ematochimici + TC torace


29 luglio: medico curante ricomparsa della febbre Prescrizione di nuovi esami ematochimici + TC Torace


03 Agosto: medico curante persiste la sintomatologia dolorosa al colloNuovi esami ematochimici + profilo ormonale tiroideo + ecografia tiroidea


Metimazolo: 1cp/die da 5 mg x tre mesiRipetere esami di funzionalità tiroidea dopo 10 giorni

10 Agosto: Consulenza endocrinologicaRichiesta di emocromo completo + dosaggio di TSH e di TRAB + Scintigrafia tiroidea

?


22/08/19 ➡ In ambulatorio: I FATTI

• Dati clinici – anamnestici• Pregressa infezione delle vie aeree superiori; febbricola prevalentemente serotina; completa inefficacia del

trattamento antibiotico

• Dati di laboratorio• Marcata elevazione dei marcatori infiammatori (VES, PCR, leucocitosi con linfocitosi relativa; quadro laboratoristico

come da tireotossicosi con livelli aumentati di tireoglobulina e Ab negativi (anche i TRAB)

• Ecografia tiroidea• Dimensioni aumentate. Ecostruttura diffusamente disomogenea, meno ecogena della norma, aspetto parvinodulare,

con lieve aumento della componente fibrotica (esiti di processo flogistico?)

• Scintigrafia tiroidea• Marcata riduzione e disomogenea captazione del radionuclide a livello del parenchima tiroideo

• In terapia con 5 mg/die di metimazolo da circa 1 settimana senza alcun beneficio


22/08/19 ➡ IN AMBULATORIO ➡ DIAGNOSI DI TIROIDITE SUBACUTA

ESAME OBIETTIVO

Classico dolore tiroideo nella regione anteriore del

collo, irradiato alla mandibola e alle orecchie,

spontaneo e particolarmente peggiorato dalla

palpazione.

Lievissimo tremore alle mani, FC = 100 bpm; PA =

135/95

Senso di prostrazione generale, esasperato dal

quadro clinico-laboratoristico allarmante.


POSTA DIAGNOSI DI TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN, QUALE IL TRATTAMENTO PIÙ INDICATO?

CARLO CAPPELLI




“There are no trials assessing optimal treatment of subacute thyroiditis. Treatment recommendations are based upon observational data and clinical experience.”



• nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID)

• Prednisone (40 mg daily); Once the pain is relieved by prednisone, anattempt should be made to find the lowest possible dose that provides adequate painrelief by reducing the dose by 5 to 10 mg every five to seven days.

- aspirin 3000 mg daily- ibuprofen [1200 to 3200 mg daily in three or four divided doses]

If there is no improvement in two or three days

https://www.uptodate.com/contents/prednisone-drug-information%3Fsearch=subacute+thryoiditis&topicRef=7832&source=see_link

https://www.uptodate.com/contents/prednisone-drug-information?search=subacute+thryoiditis&topicRef=7832&source=see_link



Prednisone 25 mg una cp/die per 4 settimane;Prednisone 25 mg, ½ cp/die per 3 settimane;Prednisone 5 mg/die per 2 settimane;Prednisone 5 mg, ½ cp/die per 2 settimane poi stop.


TERAPIA PRATICATA • Prednisone cpr 25 mg

• 1 cpr mattina e sera x 7 giorni• ½ cpr mattina e sera x 7 giorni• ½ cpr mattino x 7 giorni• ½ cpr a mattine alterne x 7 giorni

• Omeprazolo cpr 20 mg• 1 cpr una volta al giorno


16/10/2019: RITORNO A VISITA DI CONTROLLO


CONTROLLO DEL 16/10/19

Ø TSH = 3.2, FT4 = 1.14, GB

= 6.720, VES = 15

Ø Sintomatologia assente

Ø Quadro ecografico: come

da tiroidite subacuta


CONCLUSIONI • Malattia rara; più colpito il sesso femminile e la IV e V decade di vita.• Probabilmente a genesi virale.• Manifestazioni cliniche: febbre, dolore al collo, tiroide aumentata di

volume e dolente alla palpazione.• Pazienti inizialmente ipertiroidei, a volte diventano temporaneamente

ipotiroidei e quindi eutiroidei.• In genere auto-limitante, scompare nel giro di pochi mesi.• Non di rado richiede trattamento (FANS, a volte corticosteroidi e/o beta-

bloccanti).• Occasionalmente si ripresenta e può provocare ipotiroidismo permanente

quando la distruzione follicolare è estesa.•


Diagnosis is usually not difficult ………………………..

……………..once the patient is seen by the specialist

Lazarus J and Hennessey J – Acute and Subacute and Riedel’s Thyroiditis

www.Thyroidmanager.org


24 gennaio 1940



GRAZIE PER L’ATTENZIONE

• COORDINATORE: VINCENZO NOVIZIO• DISCUSSANT: CARLO CAPPELLI – BRUNO RAGGIUNTI

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