DiagNosi DiffeReNziale Dei DistuRbi postuRali · Nella valutazione posturale statica l’ispezione...

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DiagNosi DiffeReNziale Dei

DistuRbi postuRali

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PROBLEMATICHE CLINICHE OSTEO-ARTICOLARI

maRco Romolimedico di medicina generale, asl 4 prato ex docente master di posturologia, università di [email protected]

PAROLE ChIAVEDisfunzione posturale • Test clinici • Diagnosi differenziale

RIASSUNTO in quest’articolo si parla di quanto sia importante nella pratica clinica, per il medico di medicina generale e per diversi specialisti, riconoscere il paziente con disfunzione posturale e risalire alle cause del disturbo. Attraverso la semplice ispezione, l’uso delle mani e di un filo a piombo, il medico può verificare se i parametri posturali del soggetto che ha di fronte sono corretti e successivamente, in caso negativo, può procedere con una diagnosi differenziale mediante i test di “deprogrammazione” per identificare il recettore perturbato all’origine della disfunzione posturale. Alcuni esempi mostrano la complessità e il fascino dello studio della postura nel venire a capo di sindromi dolorose croniche o recidivanti non meglio definibili.

introDuzioneSempre più in letteratura si parla di disturbi o disfun-zioni posturali, anche se al momento manca una vali-dazione dei metodi diagnostici più efficaci e riprodu-cibili per stabilire quando la postura di una persona sia da considerare scorretta e quali siano i fattori che alterano il suo equilibrio e concorrono a modificare la sua posizione nello spazio. Va precisato che, men-tre sulla banca dati PubMed ci sono diverse parole chiave riferite al termine “posture”, come postural in-stability, postural balance, postural control, posture as-sessment, ecc., non esiste invece la traduzione inglese del termine posturologia così frequentemente in uso nel linguaggio e nella letteratura non recensita. Il prin-cipale motivo di quest’assenza è dovuto al fatto che il termine deriva dal francese “posturologie” che da almeno 30 anni indica una nuova disciplina mirata a risolvere in modo interdisciplinare i problemi posturali di un paziente. L’originalità della scuola francese e di quella italiana, che ne è stata l’allieva diretta, è di aver istruito a livello universitario e non operatori che mai prima degli anni ‘80 del secolo scorso avevano avuto motivo di collaborare insieme. Tra questi vanno citati ovviamente i medici e i dentisti, ma anche i fi-

sioterapisti, i podologi, i tecnici optometristi, i logope-disti. Una menzione particolare va fatta anche per le figure professionali che intervengono soprattutto, ma non solo, sui disturbi muscoloscheletrici del rachide come i chiropratici e gli osteopati che, esaminando la postura, individuano le disfunzioni che possono cau-sare o contribuire al persistere o al ripresentarsi nel tempo del sintomo dolore.

Come Definire una postura Corretta?Molti autori hanno cercato di dare una definizione di postura. Raine l’ha definita come l’allineamento o l’orientamento dei vari segmenti corporei nel mante-nimento della posizione eretta. C’è chi paragona il corpo umano in posizione eretta a un pendolo inverso con fulcro a livello dell’appoggio podalico (articola-zione tibio-tarsica) le cui oscillazioni sono regolate dal tono muscolare che agisce contro la forza di gravità ricevendo continui messaggi proprio- ed esterocetti-vi. Ridi introduce una definizione neurofisiologica di “omeostasi posturale” intendendo con questa la rispo-sta sinergetica multi-distrettuale del corpo all’ambiente esterno e interno che si traduce in una dimensione ci-nematica (assetto spaziale del corpo-postura) e in una dimensione cinetica (relazione di forze con l’ambiente) in stato di quiete e di moto, frutto di un compromesso ottimale tra equilibrio statico-dinamico, ottimizzazione psico-fisica e risparmio energetico.Va ricordato anche il contributo di pittori, scultori e architetti nel raffigurare l’uomo in posizione eretta e mi permetto di ricordare Le Corbusier, uno dei maestri

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dell’architettura moderna, che nel 1946 ideò una sca-la di misura usata poi in tutte le sue opere, il Modulor. Alcune delle misure del Modulor avevano uno spe-ciale rapporto con quelle del corpo umano ed erano finalizzate alla progettazione degli spazi residenziali e degli oggetti di uso comune. Nella Figura 1 si pos-sono vedere le diverse misure in altezza e soprattutto l’andamento spiraliforme che dal basso verso l’alto conferisce elasticità e resistenza al corpo umano in posizione eretta (Fig. 1).

perChé è utile riConosCere un Disturbo posturale?Lo studio della postura statica e dinamica dovrebbe far parte, a mio modo di vedere, di una valutazione

clinica di base da parte del medico di medicina ge-nerale al momento di registrarne i dati salienti della sua storia clinica sulla scheda anamnestica. La sem-plice osservazione del paziente in piedi, senza scar-pe e preferibilmente senza abiti, gli può permettere di individuare le persone con una postura precaria e disorganizzata e di intraprendere un percorso di tipo diagnostico per intuire l’origine del problema e trovare una soluzione terapeutica in collaborazione con gli operatori su elencati. Il compito del medico di medicina generale in campo posturale potrebbe essere anche di tipo preventivo soprattutto in caso di sindromi dolorose recidivanti del rachide e dei cingo-li legate ad un assetto corporeo non fisiologico. La prevenzione nei soggetti più giovani sarà rivolta per esempio a sintomi come la cervicalgia e la lombalgia associate o meno a segni radiologici di degenerazio-ne precoce dei dischi intervertebrali. La prevenzione nei soggetti anziani sarà invece rivolta essenzialmente alla prevenzione delle cadute che rappresentano una causa di morte e di disabilità non trascurabile e un costo crescente per la società a causa del progres-sivo invecchiamento della popolazione. Va ricordato che l’Istituto Superiore di Sanità a questo proposito ha provveduto nel 2007-2009 a proporre delle linee guida per prevenire le cadute da incidente domestico nell’anziano.

Come stuDiare la postura in moDo sempliCe e ripetibile?Nella valutazione posturale statica l’ispezione del soggetto nei 3 piani, accompagnata dall’uso del filo a piombo per rilevare i disallineamenti dei vari livelli e piani corporei, è il metodo più praticato e più sempli-ce da eseguire. Nella pratica viene utilizzato molto, per la sua convenienza in termini di costi e di tempo di esecuzione, l’esame fotografico con o senza markers. Fortin et al. in una revisione sistematica della letteratu-ra del 2011 hanno esaminato i metodi di misura della postura adottati a livello clinico e hanno concluso che la misura degli angoli e delle distanze sull’immagine fotografica risulta essere la più accurata e rapida per una valutazione globale quantitativa in campo clini-co. Gli stessi autori hanno voluto confrontare in un gruppo di scoliotici 3 metodi diversi di misura: gli in-dici radiologici caratteristici della scoliosi (angolo di Cobb sul piano frontale e sagittale del rachide dorsa-le e lombare) e l’esame fotografico bi-dimensionale, previa applicazione di markers di 5 mm di diametro sulle apofisi spinose C7-S1, sul processo coracoideo,

figura 1. Il Modulor di Le Corbusier (1946).

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sull’angolo inferiore della scapola e sulle spine iliache anteriore superiore (SIAS) e iliaca posteriore superiore (SIPS). La terza metodica a confronto è stata l’analisi topografica della superficie tridimensionale che consi-ste nel proiettare da angoli diversi una luce strutturata in bande bianche e nere che mette in evidenza i rilievi e le depressioni del tronco. La validazione ha messo in evidenza un’ottima correlazione tra foto bidimensio-nali e analisi topografica per 10 dei 13 indici postu-rali esaminati e una sufficiente correlazione tra indici radiologici e fotografie con markers tanto da proporre quest’ultimo esame come procedura non invasiva nel monitorare nel tempo la progressione di una scoliosi. Gli autori, nella revisione del 2011, sottolineano che l’analisi posturale tridimensionale non è accessibile per la maggior parte degli operatori a causa dell’ele-vato costo e perché richiede personale specializzato e tempo per processare i dati. Tornando all’ispezione del soggetto che viene raccomandata nella pratica per la sua semplicità e rapidità, va detto comunque che l’esame richiede una certa esperienza e va ripetu-to sul soggetto alcune volte nei vari piani, spostando lo sguardo da un livello all’altro in modo sistematico e non affrettato, per cogliere e correlare i dati posturali salienti nel soggetto che abbiamo davanti. L’osserva-

zione del giovane risulterà più agevole, più difficile quella dell’anziano: il motivo di questa differenza è che la postura dell’anziano è spesso il punto d’arri-vo di una disorganizzazione funzionale della pro-priocezione, della visione e dell’elaborazione neuro-cognitiva centrale tipiche dell’invecchiamento a cui si aggiungono lesioni articolari, artritiche e artrosiche, più o meno dolorose, che di per sé sono fonte di instabilità posturale. Naturalmente per studiare la po-stura distorta dell’anziano (Fig. 2A) bisogna prendere un modello di riferimento, spesso ideale, che rappre-senta quella corretta (Fig. 2B). Poiché è più difficile l’interpretazione di un disturbo posturale nell’anziano bisogna spostare gli occhi su piani e parti diverse del soggetto, identificando il maggior numero possibile di asimmetrie di posizione sia sul piano frontale che sagit-tale soffermandosi in particolare sull’esame dei cingoli (scapolo-omerale e pelvico) e dei vari segmenti del rachide. Chi volesse quantificare il disturbo posturale in posizione statica potrebbe adottare la scala Ree-dco che attraverso l’esame visivo di 10 livelli o parti diverse del corpo è in grado di dare un punteggio variabile sulla qualità della postura del soggetto da 0 (postura molto scarsa) a 100 (postura buona) (Fig. 3). Chi invece si occupa della postura di persone più gio-vani ha ugualmente l’esigenza di valutare la persona globalmente nei 3 piani cercando però di individuare il o i recettori causa dello squilibrio posturale. Anche in questo caso ci sarà un modello ideale di riferimen-to, essenzialmente sul piano frontale e sagittale, e l’esame procederà dall’alto verso il basso o viceversa a seconda del metodo applicato dall’osservatore. Ai due estremi del corpo, la testa e i piedi, verrà data sempre una particolare attenzione perché sono la sede di recettori fondamentali che regolano la postura (occhio, lingua e occlusione dentaria) e l’appoggio al suolo (piede). Si darà naturalmente importanza an-che al recettore vestibolare, eseguendo le prove di Romberg per riconoscere l’eventuale presenza di una disfunzione e di un’instabilità dell’equilibrio.Ma, tornando all’ispezione del giovane, sarà soprat-tutto l’esame dei cingoli che indirettamente ci indicherà un’interferenza perché essi rappresentano un sistema di compenso delle asimmetrie di tono muscolare che si originano durante uno squilibrio posturale. Come si può vedere, nella Figura 4A è stato rappresentato un modello di postura corretto sul piano frontale poste-riore, mentre nella Figura 4B si può vedere un tipico esempio di compenso posturale indotto dall’inserimen-to di uno spessore di 1-2 cm sotto il piede destro.

figura 2. La postura nell’anziano in proiezione sagit-tale (da Bernstein, 2000).


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figura 3. Scala della postura di Reedco (da Bernstein, 2000).


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Il corpo reagisce quindi al mutamento dell’equilibrio con un nuovo equilibrio ottenuto con una serie di compensi verso l’alto a carico del bacino, rachide, spalle, testa etc. La risultante di questi compensi non rappresenta comunque una soluzione accettabile da un punto di vista biomeccanico e ergonomico. Quello che i medici e tutti gli operatori “posturo-consapevoli” devono sapere è che l’assetto posturale rappresentato nella Figura 4B deve essere considerato aspecifico e dovuto alla disfunzione di un qualsiasi recettore come l’occhio, la bocca, il piede, la cute e la lingua. L’ispe-zione quindi indicherà inizialmente solo la presenza di un disturbo posturale generico, ma per riconoscere il recettore primario coinvolto occorrerà fare una dia-gnosi differenziale come descritto più avanti.

Quali sono gli altri metoDi DiagnostiCi posturali a Disposizione?Oltre all’esame ispettivo della postura e dei suoi squi-libri, i vari operatori hanno nel corso degli anni adot-tato i seguenti metodi e strumenti:• il podoscopio e la baropodometria per individua-

re il tipo di impronta del piede in ortostatismo e la distribuzione simmetrica/asimmetrica in kg/Joule o più comunemente in Newton/cm2 sui due

piedi e sulla porzione anteriore e posteriore degli stessi;

• la stabilometria, spesso associata alla baropodo-metria negli apparecchi di più recente fabbricazio-ne, misura le oscillazioni del centro di pressione del corpo (stabilogramma o statokinesiogramma) individuando i pazienti con un range alterato dei parametri e controllandone il miglioramento dopo la correzione della fonte di disturbo o dopo riabi-litazione posturale. La stabilometria ha delle varia-bili che non vanno sottostimate: molti autori tra cui Gagey, Baron, Bricot, Caiazzo, Guidetti, Lazzari, Baratto, Scoppa, ecc., hanno lavorato alle “nor-me” in campo posturologico che sono state per la prima volta proposte e pubblicate nel 1985 dall’Association Française de Posturologie. La re-visione sistematica di Ruhe et al. del 2010 riporta un sostanziale consenso per i seguenti parame-tri: durata dell’esame almeno 50 sec, ripetizione dell’esame almeno 3-5 volte, esecuzione a occhi aperti e occhi chiusi (per valutare l’influenza sulla postura del recettore occhio), frequenza ottimale di 10-20 hz. Il consenso invece non è stato tro-vato per quanto riguarda la posizione dei piedi sulla pedana (obbligati a 30° di apertura o liberi nell’appoggio) e sulla ripetizione in giorni e orari diversi. In effetti un esame della postura per esem-pio in periodo pre- e postprandiale potrebbe in linea di principio dare una risposta diversa;

• l’esame tridimensionale mediante marker posizio-nati su punti di repere fissi, come dall’alto verso il basso, filtro labiale e trago, acromion e fossetta giugulare, cresta iliaca e spina iliaca anteriore-su-periore ecc., che permettono attraverso un softwa-re dedicato di calcolare l’inclinazione, la rotazio-ne e lo spostamento sul piano sagittale del corpo esaminato rispetto a un sistema di riferimento extra corporeo;

• apparecchi di più recente generazione, citati nel paragrafo precedente, che sulla base di un’ana-lisi ottica tridimensionale dell’individuo sul piano frontale e sagittale ricostruiscono la superficie del tronco con le sue eventuali deviazioni e rotazioni della colonna vertebrale;

• l’elettromiografia studia l’attività elettrica a riposo dei principali muscoli posturali e la loro simmetria.

Da questo elenco manca tutta la strumentazione uti-lizzata da dentisti e tecnici optometrici per il loro contributo specifico alla risoluzione dei problemi di postura.

figura 4. La postura dell’adulto in proiezione frontale posteriore.


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Qual è la proCeDura più sempliCe per aCQuisire Dati utili sui reCettori perturbati nel nostro paziente?Una volta accertata la presenza di uno squilibrio po-sturale nel nostro paziente ci si deve chiedere, sia nel giovane che nell’anziano, quale può essere il recet-tore perturbato da correggere e quale strategia adot-tare successivamente per una riabilitazione posturale accettabile da un punto di vista fisico e psicologico, tollerabile per la sua durata e, non ultima, conveniente da un punto di vista economico. Programmare una te-rapia ortodontica prolungata nel tempo in un giovane o prescrivere all’anziano un lungo periodo di terapie fisiche e riabilitazione può non rappresentare la solu-zione ideale se prima non è stata fatta una diagnosi posturale corretta.Uno dei problemi più importanti della disfunzione posturale è il fatto che un recettore perturbato, come abbiamo visto più sopra, modifica l’assetto del corpo creando delle asimmetrie di tono dei muscoli posturali. Queste asimmetrie, a loro volta, possono modificare il funzionamento fisiologico di altri recettori. Si crea così un effetto a cascata che può ingannare l’osservatore tanto da ritenere di avere identificato il recettore “pri-mario” mentre in realtà si tratta di uno “secondario”. Queste difficoltà diagnostiche differenziali, che anco-ra non hanno ricevuto un’adeguata attenzione nella letteratura recensita, sono tipiche della posturologia e rappresentano una sfida ma anche una fonte di con-tinuo apprendimento per tutti gli operatori che a vario titolo si occupano di problemi posturali.La procedura più semplice per acquisire dati utili sul fun-zionamento dei recettori è senz’altro quella cosiddetta della “deprogrammazione” e del “test-retest clinico”. La parola deprogrammazione prevede implicitamente che esista una “riprogrammazione” della postura nel soggetto esaminato, dopo aver identificato i recettori perturbati, corretto le loro disfunzioni e consigliato le tecniche di riabilitazione più specifiche. Il test-retest cli-nico, nella diagnosi differenziale dei disturbi posturali, consiste invece nella ricerca sistematica del recettore responsabile che di volta in volta risponderà in senso binario (sì-no) ai nostri tentativi di riportare i parametri posturali in equilibrio.Così per esempio verificheremo, con l’uso degli oc-chi e delle mani, se l’assetto del corpo cambia per esempio a occhi chiusi (escludendo quindi il recettore occhio) oppure frapponendo tra le arcate uno spes-sore morbido (escludendo quindi il recettore stomato-gnatico).

Per quanto riguarda i piedi, se l’assetto cambia stimo-lando manualmente certi punti del piede o facendo deambulare il paziente su particolari solette proprio-cettive, suggeriremo l’intervento del podologo.Per quanto riguarda il recettore cute, la ricerca delle cicatrici “attive” si impone quando tutti gli altri recet-tori siano risultati negativi. L’attento esame della cute del paziente permetterà di localizzare le cicatrici e di verificarne soprattutto la sensibilità alla palpazione, in quanto l’ispezione da sola può ingannare (una ci-catrice appena visibile può risultare attiva mentre un cheloide no). Con il test-retest clinico si procederà a sfiorare o palpare ogni cicatrice o segmento di essa per alcuni secondi, in successione, fino a identificare quella che corregge l’assetto posturale per un tempo variabile che può durare da 15 minuti a 1 ora.

esempi Di Diagnosi e Correzione Della postura

Esempio 1Signora di anni 55 con lombalgia cronica insorta al-cuni mesi dopo un intervento di emicolectomia dx per perforazione intestinale avvenuta 3 anni prima.La cicatrice xifo-pubica è risultata sensibile alla palpa-zione alle sue estremità (Fig. 5C) ed è stata infiltrata con 1 cc. di mepivacaina al 2%. L’ispezione del pia-no frontale posteriore, prima dell’infiltrazione, mostra una testa spostata verso sinistra e un dislivello delle dita della mano, segno indiretto di spalla sinistra più alta (vedi frecce Fig. 5A, a sinistra). Mezz’ora dopo l’infiltrazione la testa è più centrata e la postura delle spalle si è equilibrata (Fig. 5A, a destra). Sul piano sagittale, prima dell’infiltrazione, si può vedere uno spostamento in avanti della testa, della spalla e del gomito (vedi frecce Fig. 5B, a sinistra). Nella stes-sa figura è visibile anche un doppio contorno del contorno posteriore del tronco e delle cosce, segno indiretto di rotazione e torsione in senso antiorario del cingolo pelvico (vedi frecce). Tutti i segni descritti tendono a ridursi 30 minuti dopo l’infiltrazione della cicatrice (Fig. 5B, a destra). L’esame baropodometri-co evidenzia una maggior pressione sull’avampiede destro (22,5% del totale rispetto al 12,5% dell’avam-piede controlaterale) (Fig. 5D, a sinistra). La linea che collega il baricentro corporeo con il baricentro dei due piedi (cerchi pieni di color rosa) rappresenta la proiezione a livello podalico dell’asse del bacino. Il sollevamento della linea a destra rispetto al piano orizzontale conferma la rotazione del bacino in senso


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antiorario vista in proiezione sagittale. La linea torna orizzontale 30 minuti dopo l’infiltrazione e la distribu-zione del peso nei 4 quadranti risulta più simmetrica (Fig. 5D, immagine al centro).Tale assetto si mantiene 10 giorni dopo la terapia (Fig. 5D, a destra). Buon risultato della terapia (una sola infiltrazione) con mantenimento della postura cor-retta e miglioramento netto della lombalgia (nessun giorno di lombalgia nel mese successivo rispetto ai 7 giorni del mese precedente). In questa paziente quindi

la cicatrice attiva è stata considerata la causa preva-lente della disfunzione posturale.

Esempio 2Signorina di anni 30 con 7-8 giorni di lombalgia al mese, soprattutto nella stagione fredda, da almeno 10 anni. Episodi saltuari di lombosciatalgia sinistra fino al ginocchio. Dallo stesso periodo di tempo cer-vicalgia con cefalea di tipo tensivo. Nessun incidente nell’anamnesi a carico del rachide cervicale. Nell’im-

figura 5. Paziente di 55 anni con lombalgia cronica. (A) postura in frontale posteriore, prima (a sinistra) e 30 minuti dopo (a destra) l’infiltrazione della cicatrice; (B) idem per la proiezione sagittale; (C) cicatrice trattata alle sue estremità (vedi frecce) con 1 cc. di mepivacaina al 2%; (D) baropodometria prima (a sinistra), 30 minuti dopo l’infiltrazione (al centro) e 10 giorni dopo l’infiltrazione (a destra) (per gentile concessione del dott. Lorenzo Linari di Prato).

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magine di base (Fig. 6A, a sinistra) si può notare un sollevamento della spalla sinistra con dislivello delle dita della mano (frecce), uno spostamento verso destra della linea verticale a livello gluteo e una rotazione oraria del bacino con slargamento del triangolo della taglia a sinistra. Modificando la sensibilità propriocet-tiva dei recettori podalici con l’inserimento di stimoli cuneiformi di vario spessore (in pratica facendo por-tare alla paziente delle solette propriocettive), dopo mezz’ora si può notare un parziale abbassamento della spalla sinistra e una derotazione del bacino. In sagittale, portando le solette propriocettive, la pazien-te solleva la testa e arretra con il tronco (Fig. 6B, a de-stra). La baropodometria, lasciando libera la paziente di scegliere la posizione più confortevole, mostra un sovraccarico sull’avampiede sinistro (36,6% del totale rispetto al 24,4% dell’avampiede controlaterale). La linea dei baricentri è sollevata a sinistra confermando l’evidente rotazione del bacino in senso orario (Fig. 6C, a sinistra). L’uso delle solette per mezz’ora fa ar-

retrare e riportare in orizzontale la linea in questione. È molto probabile che mezz’ora sia un tempo troppo breve per vedere un miglioramento più marcato che

figura 7. Paziente di 30 anni con metatarsalgia bi-laterale e centratura non corretta delle lenti. Baropo-dometria con occhiali (a sinistra), pochi minuti senza occhiali (a destra) (per gentile concessione del dr. Lo-renzo Linari di Prato).

figura 6. Paziente di 30 anni con lombalgia e cervi-calgia cronica. (A) postura in frontale posteriore, prima (a sinistra) e 30 minuti di deambulazione su solette pro-priocettive (a destra); (B) idem per la proiezione sagittale; (C) baropodometria prima (a sinistra) e dopo 30 minuti di deambulazione su solette propriocettive (a destra) (per gentile concessione del dr. Lorenzo Linari di Prato).

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in genere si osserva dopo 1-6 mesi di stimolazione propriocettiva. In questa paziente quindi il piede è stato considerato la causa prevalente della disfunzio-ne posturale.

esempi iatrogeni Di interferenza sulla postura

Esempio 3Signora di 30 anni che presenta metatarsalgia bi-laterale da 4 mesi. L’esame baropodometrico, ese-guito con i piedi divaricati a 30° (posizione con-sigliata ma non accettata da tutti gli autori) e con gli occhiali, mostra un sovraccarico bilaterale sugli avampiedi e una rotazione oraria del bacino (Fig. 7, a sinistra). Senza occhiali, dopo pochi minuti, la rotazione diminuisce e la linea dei baricentri si sposta verso il tallone e si alleggerisce il carico sui metatarsi (Fig. 7, a destra). La soluzione di questo caso si è avuta sostituendo le lenti che non erano ben centrate: i centri ottici infat-ti risultavano 4 mm più bassi e 2 mm più larghi dei margini pupillari corneali. La conseguenza era un ef-fetto prismatico non voluto sulla visione binoculare con secondaria alterazione della postura. La verifica delle lenti restituisce alla signora un assetto posturale migliore e soprattutto porta a una remissione dei suoi sintomi.

Esempio 4signora di 46 anni appassionata di trekking che da 2 anni soffre di cervicalgia e fascite plantare tanto

da dover rinunciare all’uso degli scarponi. L’esame baropodometrico permettendo alla paziente di posi-zionarsi nella posizione più confortevole mostra un sovraccarico sull’avampiede bilaterale, più a sinistra, che spiega i suoi sintomi. È evidente anche la rota-zione oraria del bacino (Fig. 8A, a sinistra). Da un punto di vista odontoiatrico la paziente presenta un affollamento dei denti inferiori e un overjet. L’intervento correttivo sulla postura si basa sull’eliminazione dei precontatti iatrogeni in massima intercuspidazione su tutte le otturazioni (Fig. 8B) e la successiva sim-metrizzazione della funzione masticatoria in lateralità, liberando la lateralità sinistra. Dopo l’eliminazione dei precontatti il bacino si corregge e la distribuzione del carico si sposta verso il tallone alleggerendo gli avampiedi (Fig. 8A, a destra). Due mesi dopo la fine dell’intervento odontoiatrico la paziente è migliorata con i suoi sintomi e ha potuto riprendere l’attività che più l’appassiona.

DisCussioneI casi presentati rappresentano solo alcuni tipi di in-terferenza posturale da prevalente perturbazione di singoli recettori (piede, cute, occlusione, occhio). È interessante che in tutti e quattro i casi erano presenti sintomi dolorosi di incerta definizione per i quali erano stati richiesti esami di laboratorio e radiodiagnostici di vario tipo. Deve far riflettere il fatto che in ben 3 casi su 4 (l’esempio 2 richiede ancora una verifica tempo-rale) l’identificazione del recettore perturbato abbia portato a un miglioramento significativo dei parametri

figura 8. Paziente di 46 anni con fascite plantare e cervicalgia in presenza di precontatti iatrogeni. (A) baro-podometria prima (a sinistra) e dopo eliminazione dei precontatti (a destra); (B) localizzazione dei precontatti con la carta articolare (per gentile concessione del dr. Lorenzo Linari e del dr. Andrea Papini di Prato).

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posturali e alla remissione della sintomatologia dolo-rosa, spesso cronica o recidivante.Nell’anamnesi e nella valutazione globale di un distur-bo posturale vanno comunque presi in considerazione anche altri fattori destabilizzanti come i traumi (per esempio il colpo di frusta cervicale, i traumi sacrococ-cigei, le distorsioni della caviglia etc.).Anche le condizioni psicologiche del paziente (per esempio uno stato depressivo), oppure fattori di tipo endocrino-metabolico, possono influire sui parametri posturali sopra esposti.Il fatto di aver aggiunto alla fine della casistica 2 casi iatrogeni indica l’importanza di riconoscere quanto prima e di prevenire, per quanto possibile, il protrarsi nel tempo di problemi posturali di tipo iatrogeno nei nostri pazienti.

ConClusioniL’esame della postura da parte del medico di medici-na generale dovrebbe essere eseguito di routine nei pazienti di tutte le età soprattutto in presenza di sin-dromi dolorose recidivanti del rachide, ma non solo di questo, di incerta interpretazione in cui l’esame ra-diologico tradizionale, la TAC e la RMN non fornisco-no elementi chiari di riferimento diagnostico. L’esame ispettivo-morfologico del paziente come proposto in questo articolo può aiutare il medico a riconoscere i pazienti con una postura scorretta. Le tecniche di deprogrammazione e i test-retest clinici possono contribuire in modo semplice e affidabile a individuare la possibile presenza di interferenze sulla postura da parte di recettori perturbati.

La collaborazione interdisciplinare con altri professio-nisti può aiutare il medico a identificare il recettore primario seguendo, con la terapia mirata e con un programma di riabilitazione posturale specifico per il soggetto in questione, la migliore strategia possibile per il trattamento e la prevenzione di determinati di-sturbi muscolo-scheletrici.

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