Diagn Si Indicatii Terapeutice in Oncologie.stagiul2. Doc
-
Upload
rhodogale1 -
Category
Documents
-
view
14 -
download
4
description
Transcript of Diagn Si Indicatii Terapeutice in Oncologie.stagiul2. Doc
Generalitati
REGULI SI PRINCIPII UTILIZATE PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI IN ONCOLOGIEINDICATII TERAPEUTICE IN ONCOLOGIE
GeneralitatiDg
totalitatea metodelor care urmaresc stabilirea certitudinii prezentei
bolii
stabilirea cit mai corecta a extensiei reale a bolii
precizarea elementelor morfopatologice si biologice cu valoare
prognostica si de orientare terapeutica carecteristice fiecarei localizari
tumorale
DG DE CERTITUDINE-EX CITOLOGIC SI HISTOLOGIC
Initierea tratamentului specific fiecarei localizari tum numai dupa obtinerea dg de certitudine
Dg de malign bazat numai pe baza argumentelor clinice, radiologice, endoscopice, tomografice, etc =dg de probabilitate admis numai in anumite situatii (ex. imposibilitatea prelevarii suficiente de material pt ex microscopic)
A) ETAPELE DG
I) Etapa clinica=SUSPICIUNE/ORIENTARE DIAGN.II) etapa investigatiilor paraclinice=SUSTINEREA DIAGN.III) diagnosticul de certitudine=CONFIRMAREA MALIGNITATIIIV) EVALUAREA EXTENHSIEI REALE A BOLII
V) EVALUAREA STATUSULUI CLINICOBIOLOGIC AL
PACIENTULUINU ESTE OBLIGATORIE RESPECTAREA CRONOLOGIEI 1)ETAPA CLINICA=SUSPICIUNE/ORIENTARE A DIAGN.DG DE SINDROMI contact cu pacientul
semne de malignitate semne directe si indirecte
-cresc suspiciunea pt o anumita localizare tum. -orienteaza investigatiile spre zonele susceptibile de a fi interesate
Semne directe Expresia unei formatiuni tum care poate corespunde
tum primare evidenta, palpabila in stadii avansate
-localizari superficiale (gl. mamara, tegum, testicule,
parti moi)
adenopatia tum.-motivul principal de consultatie pt 60-70% pacientii cu limfoame maligne (LCV,
mediastinale), cc. cap si git (LCV), cc mamar
(axilar) , cc pulmonare (SCV)lipsa de sensibilitate , lipsa durerii la nivelul TP/adenopatiei in
fazele incipiente-linistire=incorectSemne indirecte mai frecv decit semnele directe
alarmante pt pacient prin persistenta si jena pe care o produc scurgeri anormale cu aspect hemoragic, seros, puriform la nivelul
vaginului (femei in postmenop-cc endometru), rect (cc. colorectal), fose
nazale (cc RF), mamelon (cc mamar)
semne de compresiune -mediastinala-sdr de compres VCS (cc pulm)
-intracraniana-sdr de HIC (tu cerebrale)
-abdominala-tulburari de tranzit, polakiurie,
nicturie, icter mecanic
semne neurologice-paralizii, nevralgii, tulburari sfincteriene, dureri de tip sciatic, paralizii faciale
sdr paraneoplazice-degete hipocratice-cc pulm.
flebite migratorii-cc pelvine
acanthosis nigrans-cc gastric, ORL
erythema gyratum repens-cc mamar, pulmonar
se generale nespecifice-scadere in greutate, febra, transpiratii prof,
prurit, anorexie
se biologice-VSHcrescut, anemie, trombocitopenie Anamneza factorii de risc (cresc probabilitatea unui cancer)
virsta, sex, antecedente familiale, antecedente personale fiziologice si patologice, alimentatie , mod de viata (alcool, fumat), conditii profesionale (coloranti-cc vezica urinara), conditii hormonale (cc col uterin-deb precoce viata sexuala, parteneri multipli, nr > sarcini si la virste tinere) , mediu inconjurator (ag fizici, chimici, biologici) ex tusea la o persoana tinara sanatoasa nefumatoare sugereaza o afectiune virala acuta respiratorie , iar tusea persistenta la un barbat virstnic de 60 ani cu istoric de fumator de circa 40 ani poate sugera un cc pulm avansat existenta unor stari precanceroase
conditii precc-stari clinice, histologice, sau biologice care au tendinta
crescuta de evolutie spre cc
xeroderma pigmentosum, polipoza rectocolica
familiala, disgenezia lez precc=precursori tum dezv in urma actiunii unor fact cancerigeni
exo/endogeni eritroplazii ale CADS, CDIS mamar,
rectocolita ulceroasa grupe de risc Barbat >50 ani, fumator, tusitor predispozitie spre cc pulm. dar
necesar aparitia de modificari de metaplazie pavimentoasa a
mucoasei bronsice pt aparitia cc pulm
femeie in postmenopauza cu antecedente de cicluri anovulatorii +
triada clinica (DZ, obezitate, HTA) predispozitie spre cc endometru
dar necesar aparitia de modificari de displazie endometriala pt
aparitia cc endometru
Examenul clinic (fizic)-f. important concura la stabilirea dg pozitiv si stadial presupune inspectia tegumentelor, palp reg gangl., inspectia cavitatii orale, exam sini, testicule, TR, ex ginecologic.
precizeaza sediul si numarul leziunilor, dimensiunile, consistenta, limitele si raporturile cu structurile vecine.
sustine dg la caz sdt I si acurateta creste in cazul lez avansate
localizari tu dg numai prin ex clinic:
ex ginecologic (cc col uterin)
ex ORL (cc amigdalian, baza limba-asp. sugestiv: lez burjonata, ulcerata , infiltrativa pers) TR (cc prostata)
evidentierea unor elem suplimentare de suspiciune investigatii suplimentare
disfonie ex ORL:paralizie coarda vocala datorita unei form mediastinalenecesar CT torace +Bcv
tulb mictionale-TR: prostata dura , neregulatanecesar punctie biopsie
limitele ex clinic decelarea faze infraclinice DIAGN. DE SINDROM
Imp.-situatii de urgenta = necesitatea stabilirii unui dg orientativ in
vederea initierii terapiei 1) Exemplu practic
Barbat>50 ani, fumator, se prezinta pt dispnee la eforturi 60 ani se prezinta pt aparitia unui nodul la nivelul glandei mamare stingi
Obiectiv
palparea form tu la nivelul gl. mamare stingi + adenopatie axilara stinga
DIAGN. DE SINDROM
1) formatiune gl. mamara stinga
2) adenopatie axilara stinga
Greseli de dg (erori)-33% cauza medicala
subdiagnosticare (mai grave)
supradiagnosticare
II) EXPLORARI PARACLINICE ELEMENTE DE SUSTINERE A DGEfectuate in ordinea importantei informatiilor aduse-cronologicNumai investigatii specifice localizarii respective
Teste de laborator
Uzuale: HL- scad Hg=anemie, crest leucocite=infectie/leucemie
PFH, PFR toleranta pacientului de a metaboliza sau tolera
chimioterapia (saruri platina-toxicitate renala-creatinina
antracicline-toxicitate cardiaca, hepatica-BR) Specifice(marker tu)
CA15.3-cc mamar, ACE-cc colorectal, CA125-cc ovarian
PSA, fosfataza acida prostatica-cc prostata
Alfa fetoproteina si antigenul oncofetal pancreatic-hepatom si cc pancreatic
Cc BP microcelular- sdr paraneoplazice cu secretia de h. ectopici: ADH, ACTH, PTH
betaHCG-cc testicular, cc placentare
fosfataza acida serica, LDH, TA-metastaze hepatice
Metode imagistice
RadiologiaRgrafie pulm-tu ce ocupa o parte din spatiul ce contine normal aer opacitate cu caracter retractil
Rgrafie osoasa-tu determ distructie osoasa
Rgrafii cu s.c.-modificari de umplere sau evacuare in tu digestive
Urografia-modificari ale tractului urinar
Mamografia-cc mamar: opacitate cu aspect stelatUltrasonografia (ecografia)
diferentiere tu/adenopatie pe baza diferentelor de densitate dintre acestea si tes normale
Tomografia computerizata
detectarea tum din zone inaccesibile: creier, maduva spinarii, reg. retroperitoneala
ex cc pulm.-CT superior bronhoscopiei, Rgrafiei necesar ex CT torace + abdomen superior (suprarenale)
Rezonanta magnetica nucleara
Explorari radioizotopice
decelarea TP (tiroida, pancreas, rinichi) zone hiper/hipofixante (zona rece/lacunara in cc tiroidian)
metastaze osoase (scintigrafia super. Rgrafiei , dar poate da rez fals poz in cazul infectiilor osoase benigne)
Tehnici endoscopice-descrierea macroscopica a leziunii si permite prelevarea de material pt ex citologic/histologic explorarea cai aeriene (nas, git, trahee, bronhii-bronhoscopie), tub digestiv (gastro, colono, recto-scopii), vezica urinara (cistoscopie)
colposcopia-cc col uterin
laparascopia-explorarea peritoneului si a cavitatii abdominale
(laparascopie exploratorie-dg si stad cc ovarian)
III) DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE
CITOLOGIA EXFOLIATIVAStudiul celulelor descuamate fiziologic din stratul superf al epiteliilor, si acumularea lor in sucul gastric, urina, secretii bronsice, fund de sac vaginal posteriorMetoda screening de dg precoce al cc dar si de diagnostic.
EXAMENUL CITOLOGIC
al lichidului pleural (cc pulm), ascita (cc ovarian), secretii mamelonare (cc mamar)citologie prin punctie aspirativa din tu solide sau ganglioni (cc mamar)
EXAMENUL HISTOLOGIC
Biopsie incizionala obtinerea fragm tu
Biopsie excizionala ablatia tu din tesutul sanatos (cc mamar, melanom malign, sarcoame de tes moi)
minim invaziva si cu acurateta crescuta
singura metoda care ofera certitudinea malignitatii
ofera date cu imp prognostica si terapeutica (tip histologic, RH, markeri biologici si imunologici, grd de malign, invazia limf., vasc., neuronala, activitate mitotica)
Exemplu practicCc mamar
CLI (lobi gl mamare), CDI (canale galactofere), sarcom (tesut conjunctiv dintre ducte), melanom (melanocite de la nivelul ductelor),
limfomul gl mamare
DG PRECOCE
1) adresabilitatea pacientului catre medic la aparitia unor simptome sau semne directe sau indirecte2) medicul trebuie sa aiba in vedere si posibilitatea existentei unuicancer activitatea sa fiind orientata spre depistarea cit mai precoce a acestei afectiuni
3) localizarea tum si evolutia naturala a bolii care pot influenta diagn mai ales in sensul descoperirii tardive a neoplaziei
Dg in cancer este guvernat de 2 mari principii:
certirudinea dg
precocitatea dg de certirudine
IV) EVALUAREA EXTENSIEI REALA A BOLIIBazata pe 3 cai de extindere- locala
ganglionara (limfatica)
metastatica (hematogena)
a) EXTENSIA LOCALA (EXTENSIA ANATOMICA)
Stabilirea volumului tum + extensia la organele vecine
Cc esofagian extensia la arborele traheobronsic
Cc col uterin-extensia la parametre, vagin
Investigatii specifice fiecarei localizari
Ex clinic-indispensabil
Inspectia si palparea leziunii cc col uterin : EV (vol tu),TV (ext. la vagin)
TR ((infiltrarea parametriala)
-cc prostata-TR: extensia locala
Descrierea cu max precizie a fiecarei leziuni, cu precizarea
localizarii anatomice, dimensiuni, contur, consistenta, aspect
macroscopic, relatia cu structurile invecinate, mobilitate-
schema anatomica a leziunii
Ex. ParacliniceIMAGISTICE:
Radiografii simple-cc mamar (mamografie), tu osoase, cc pulm.
Radiografii cu substanta de contrast-cc colon (tranzit baritat), cc col
uterin (urografie iv)
CT si RMN-tu cerebrale, tu parti moi, rinichi, pancreas
Ecografie-cc prostata, hepatic, ovar
Scintigrafie-cerebrala (tumora, metastaze cerebrale)
-osoasa (tumora, metastaze osoase)
-tiroidiana (tum tiroidiana)
ENDOSCOPICE
Avantaj-vizualizare directa a leziunilor+posibilitatea biopsiei
Toate tu ORL, aparat digestiv (esofag, stomac, colon, rect)
Aparat respirator(fibroscopia bronsica)
Tu ginecologice (colposcopie, histeroscopie)
Tu urologice (cistoscopie)
b) BILANTUL EXTENSIEI GANGLIONARE
Efectuat sistematic
Ariile ganglionare explorate difera in functie de TP
Ex clinic palparea regiunilor ganglionare superficiale: cervicale, axilare,
inghinale, supraclaviculare
palparea gangl. LA voluminosi -cc col uterin ,
limfoame, tu testiculare
TR-palp. adenopatiilor pelvine iliace, hipogastrice
cc col uterin, cc. prostata
descrierea exacta a numarului, localizarii, dimensiunii,
mobilitatii-schema anatomica a adenopatiilor
Ex paraclinice: imagisticeRadiografie standard-vizualizarea ggl mediastinali , hilari pulmonari
Ecografia-ggl LA, adenopatii iliace, ggl hil hepatic
CT-ggl mediastinali , ggl abdominali
Chirurgia
In absenta ggl palpabili chirurgia de principiu explor extens. ggl
-chirurgia ggl asociata chirurgiei de excizie a TP
-chirurgia ggl izolata de principiu (limfadenect axilara in cc mamar)
c) BILANTUL EXTENSIEI METASTATICE
Ex clinic rar evidentiaza metastaze cu ocazia bilantului initial
(hepatomegalie, metastaze cutanate)
Ex paraclinice selectionate in functie de
organul explorat fiabilitate (sensibilitate, specificitate)
metastaze pulmonare Rgrafie toracica examinare de baza
-CT torace-mai sensibil
-punctia sub control scopic-confirmare HP
metastaze hepatice-ex de baza: ecografie abdominala, GGT, FA, TA
-CT-permite o mai buna vizualizare a topografiei
leziunilor
-scintigrafie-val limitata fata de celelalte exam
-confirmare HP-punctie sub ecografie,laparascopieMetastaze cerebrale-scintigrafie cerebrala-cel mai des utilizata
CT-cea mai sensibila
EEG-pozitiva in peste 2/3 din metast cerebrale
Punctie lombara + ex citologic al LCR
(dg meningitei carcinomatoase in LNH)
MARKERI BIOLOGICI TUMORALI
Bilantul extensiei locale
metastatice (val>>>)
Reflecta prezenta masei tum sau extensia importanta locala,
regionala, sau metastatica
Indicatii ideal in dg precoce al cc
-fact de progn (reflecta vol tu)
-evalurea eficacitatii tratam.
-monitorizare postterapeutica
nu exista niciun marker cu specificitate sau sensibilitate care sa
determine cu siguranta dg precoce al unui cc sau resuteValoarea markerilor tum trebuie apreciata in functie de
tehnica de dozare
sensibilitate, specificitate
evolutia in timp (dozare la diferite intervale
FORMULARE DIAGN DUPA STABILIREA EXTENSIEI REALE
(localggl regionaliggl la distantametast la distanta)
Ex neoplasm bronhopulmonar lob superior sting (cc epidermoid) TxN3Mx std IIIB
N- se poate stabilii N3=ggl SCV stg
T-nu exista suficiente examinari pt aprecierea extensiei reale a tum
se ia in considerare stadiul cel mai mic
V) EVALUAREA STATUSULUICLINICOBIOLOGIC AL PACIENTULUI
APRECIEREA DIAGNOSTICULUI DE EVOLUTIVITATE SAU AGRESIVITATE A BOLII
Valoare prognostica
Comportament diferit al tumorilor cu extindere anatomica identica potential biologic evolutiv (ritm de crestere) diferit
Bazata pe: anamneza (cresterea in dimensiuni a unei tu palpabile)
ex clinic (semne inflamatorii nespecifice-mastita carcinomatoasa)
date obiective (masuratori directe sau imagistice a unei tu palpabile)
ex de laborator (val initiale si evolutia lor)
REACTIVITATEA BOLNAVULUI
Rol in determinarea prognosticului
conduitei terapeutice-curative/paliative
Bazat pe : curba ponderala
Indice de performanta:
0
scala Zubrod 1: 10%G, astenie severa, mers pe jos
sever, igiena personala moderat-sever, lucru
sever
scala Karnofsky: 100%, 90%.......0=decesIP=uneori mai important decit stad bolii/tipul histologic (cc pulm) in
stabilirea indicatiei terapeutice
prezenta sau absenta altor comorbiditati explorarea functiilor respiratorii, renale, hepatice in vederea
stabilirii conduitei terapeutice
STADIALIZAREA
Stabilirea extinderii anatomice cu includerea bolnavului intr-un grup pt care tratamentul si prognosticul sint similare
Obiective:
stabilirea conduitei terapeutice
valoare prognostica
limbaj comun pt evaluarea rezultatelor terapeutice
dezvoltarea cercetarii prin comparea rezultatelor diferitelor trialuri clinice , precum si a eficacitatii diferitelor metode terapeutice
metode de stadializare
clinica-neinvaziva
-bazata pe minimum de investigatii clinice si paraclinice
obligatorii specifice localizarii respective
-indicat in localizari accesibile-cap, git, sin
Chirurgicala-bazata pe informatii obtinute prin proceduri
chirurgicale
-indicat in localizari inaccesibile-ovar, stomac, colon
Ex HP corect si complect tip histol -fact progn.
-grd de malign >std
(G3-sarcoame)
Sistemul de stadializare anatomica TNM
Categoria T (TP)-dimensiune (cm), extindere in supraf., prof.
invaziei, nr struct invecinate afectate
Categoria N (extinderea ggl)- dimensiuni (cm), numar, consistenta,
mobilitate, topografie, distributie
(ipsilateral, contralateral, bilateral)
Categoria M ((extensia la distanta)
prezenta sau absenta, localizare, numar Reguli generale de stadializare
1) toate cazurile trebuie conf histopatologic2) categoriile T,N,M odata stabilite nu se mai modifica indiferent de
evolutia ulterioara a afectiunii
3) in evaluarea clinica a pacientului se folosesc informatii diferite pt
determinarea corecta a fiecarui stadiu al clasificarii , pt fiecare
localizare primara
4) pt toate localizarile ex minim necesare pt evaluarea categoriilor
T,N,M sint bine stabilite si sint obligatorii
5) dupa definirea categoriilor T,N,M acestea pot fi grupate pe stadii
clinice cu acelasi prognostic si aceiasi indicatie terapeutica
6) clasificarea TNM prezinta o importanta deeosebita pentru scopurile raportarii si evaluarii afectiunii maligne
7)daca exista o indoiala asupra categoriei corecte TNM trebuie
aleasa categoria si implicit si stadiul cel mai putin avansat pt a nu
falsifica rezultatele terapiei
8)folosirea unui factor de certitudine C este optionala
9)statusul de performanta al gazdei se codifica cu litera H (host)
10)clasificarea postoperatorie si histologica pTNM completeaza
categoria clinica TNM si se refera la cazurile la care a fost
posibila interventia chirurgicala cu intentie de radicalitate
11) categoriile T:x=nu poate fi evaluata
O= nu se evidentiaza TP
Is=cc in situ
1,2,3,4cresterea progresiva in vol., extensia in
suprafata, invazia in prof.
12) categoriile Nx=ggl regionali nu pot fi evaluati clinic
O=nu se constata invazie ggl
1,2,3,4=modificari ggl=reflectate in numar,
dimensiune, consistenta, invazie capsulara,
fixare la tes/struct anat din jurul ggl multipli
ipsi/contra/bilaterali
13) categoriile M x=nu au fost evaluate
0=fara meta la distanta
1=prez meta la dist cu specificarea localizarii
Prin consens in majoritatea localizarilor
Stadiul o=carcinom in situ
I=tu de volum mic, fara adenopatii sau metastaze
II=tu cu extensie locala + ggl minima
III=tu cu extensie locala + ggl importanta
IV=metastaza
subdivizare a stadiilor-pt unele localizari evidentierea
diferentelor de progn in cadrul aceleiasi grupari stadiale
ex. Cc col uterin : stad I-IV subdivizate in A si B
ameliorare continua a sistemelor de stadializare -identificarea de noi fact de progn.
-individualizarea tratamentelor EXEMPLU PRACTIC diagnostic completNeoplasm bronhopulmonar lob superior sting (cc. epidermoid) T4N3M0 std IIIBNeoplasm al glandei mamare stingi CSE (ex citologic+) T2N1M0 std IIB tratat chimioterapic neoadjuvant (4FEC)-RP, operat radical MRMM (CDI), pT2N1M0 std IIB tratat chimioterapic adjuvant (4FEC), iradiat extern, in curs de hormonoterapie adjuvanta
Incorect pT2N0M0 std IIA
Diagn de localizare anatomica (de organ-BP)
de sublocalizare in cadrul organului (lob super)
anatomopatologic (ex citologic +RHP:CDI) de evolutivitate
INDICATII TERAPEUTICE
CURATIVE=VINDECARE 100% (CIS)
CU INTENTIE DE CURATIVITATE=VINDECARE 99%
1) TUM LOCALIZATE
a) Dimensiuni mici T1,2- CH/RT
histologie, localizare, sechele postterapeutice
CH: tu limitate accesibile cu posibilitatea obtinerii MR
(cc cutanate, melamoame maligne, SPM)
RTE: ac indicatii ca CH (cc vezica, prostata)
b) Dimensiuni mici/medii - CH+RTE
CH necesar sa inlature centrul tu (hipoxie =radiorezistenta)
AV: ameliorarea CL
mentinerea configuratiei anatomice si functionale cu evitarea CH mutilante-cc mamar-sector+LA+ RTE
-cc rectal- coborirea lim de rezectie (cel tu mai sus situate sint distruse prin RTE) - SPM
2) TUM LOCALIZATE DAR CU FACT. DE RISC pt RL/MD
CH
-postoperator (RHP) + ex biochimice si imunologice-decelarea FR=orientarea trat adjuvant RTE/chimiterapie/ HT in functie de riscul resutei si rasp la trat
3) TUM AVANSATE LOCOREGIONAL- SCADERE VOL TU
4 c. CHIMIOTERAPIE NEOADJUVANTA :
RP urmata de CH + trat ADJUV.
BS/BEV-chimioterapie de linia II
RT-CT : 40-50 Gy: RP urmata la 4-6 sapt de CH
BS/BEV-RT-CT exclusiva
Bazele clinice ale trat multidisciplinar
-cresterea control local imp. pt vindecare/chiar in lipsa vindecarii pt
efectul paliativ=ameliorarea calitatii vietii
-scaderea riscului de metastazare-impune chimioterapia neo/
adjuv/concomitenta pt eradicarea
micrometastazelor
-impune RTE pt distrugerea sanctuare
farmacologice: irad profilactica pe
cutia craniana in cc BP microcelular
-conservarea functionalitatii si a integritatii anatomice a organului cu
evitarea CH mutilante
Bazele biologice ale trat multidisciplinar
Modificarea curbei de supravietuire celulara
Cooperare
spatiala RTE: tt LR+sanctuare farmacologice
-chimioterapia:eradicarea metast + tt LR
temporala- RTE-scad vol tu crest aport sangvin=crest eficacitatii CT
-chimioterapia- crest aport oxigen=Rsensibilitate
Toxicitate selectiva
pe celulele hipoxice (f cc Rrezistente S, G1-cisplatin, TXT, camptotecan)
in functie de fazele ciclului celular: Rsensibile=G2, M Rrezist=S,G1
Cresterea apoptozei pe cai complementare cu cresterea mortii celulare
4)TUM GENERALIZATE
a) afectiuni hematologice maligne-RT-CT secventiala
de electie chimioterapia (RT=vol > cu imposibilitatea patrunderii
suficiente a CT)
b)tum solide metastatice
-meta prezente la dg TP=[prog. cel mai nefavorabil]
chimiosensibile: cc RF, testicular, coriocc
HT in tu hormonosensibile: sin, prostata, endometru-meta dupa dg TP-progn. in functie de controlul TP +ILB
meta concomitent cu TP=lipsa rasp la trat-chimioterapie de l. II
meta unica dupa ILB> =CH+RTE+CT (progn favorabil-meta
pulm, cerebrale, hepatice)-meta cu punct de plecare neprecizat
depistarea punct de plecare dupa un minim de investigatii
-cc Hdependente: sin, prostata, endometruFormele asimptomatice-temporizarea tratament
Formele simptomatice-tratamente paliative