Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
-
Upload
alina-ulmanu -
Category
Documents
-
view
582 -
download
13
Transcript of Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
1/53
DIABETUL ZAHARAT
Definiie
Diabetul zaharat este un sindrom cuprinznd un !rup hetero!en de tulbur"ri care pot
a#ea o etiolo!ie diferit"$ dar care au %n comun hiper!licemia asociat" cu modific"ri lipidice &i
proteice la fel de importante '()*
+Diabetul zaharat este o afeciune eni!matic" &i rar"* Bolna#ii au o sete nepotolit"$ darelimin" mai mult" urin" dect cantitatea de lichide pe care o beau$ deoarece carnea &i oasele
se elimin" &i se topesc prin urin"* ,l"birea ia proporii mari %n mod rapid &i dup" o #ia"
chinuit" &i plin" de dureri$ urmeaz" destul de repede moartea*+
-Araeteus din capadochia$ .(/(0 %*e*n*1
+Diabetul zaharat este o tulburare metabolic" comple2" &i #ariabil"3*
-4omitetul de e2peri 5*6*,*$ (7891
+Diabetul zaharat este o tulburare metabolic" determinat" !enetic$ care %n e2presia
clinic" complet" este caracterizat prin hiper!licemie pe nemncate$ boal" #ascular"
aterosclerotic"$ microan!iopatie &i neuropatie*3
-:o;ans$ (7diabetes? care %nseamn" >a cur!e prin?$ >tranzit?$ >pasa;?$
sau chiar >diaree cu !lucoz"?3*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
2/53
-6incu$ (7
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
3/53
asociate cu unele condiii sau sindroame*
Diabet zaharat !estaional
4ate!oriile cu risc statistic -persoane cu toleran" normal" la !lucoz"$ dar care au un
risc crescut pentru apariia diabetului1@
tulburare prealabil" a toleranei la !lucoz"=
tulburare potenial" a toleranei la !lucoz"*
ersoanele care prezint" un risc crescut pentru diabet sunt redate %n tabelul nr*( ')*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
4/53
Tabelul nr*( ersoanele car prezint" un risc crescut pentru diabet
Risc crescut pentru diabetul zaharatinsulino/dependent
Risc crescut pentru diabetul zaharatinsulino/independent
/ predispoziie !enetic"@ frai$ surori=
/ prezena anticorpilor anticelule insularepancreatice=
/ r"spuns insulinic sc"zut la !lucozaadministrat" intra#enos$ cu ampu/tareafazei precoce=
/ microsomia fetal"=
/ menarha %ntrziat"*
/ rude de !radul I cu diabet zaharatinsulino/independent=
/ e2cesul ponderal=
/ macrosomia fetal"=
/ cre&terea tranzitorie a !licemiei %ndiferite condiii precum@ sarcin"$
administrarea de contracepti#e oraleestropro/!estati#e$ tratamentcorticoid$ tratament diuretic$ stresfizic sau psihic*
Din clasificarea indicat"$ clasele ma;ore %ntlnite %n populaia "rii noastre sunt@
diabetul zaharat insulino/dependent -denumit &i tipul ( de diabet1$ diabetul zaharat insulino/
independent -tipul de diabet1 &i tolerana alterat" la !lucoz" -denumit" anterior +diabet
chimic3$ %ntruct dia!nosticul de bazeaz" pe #alorile crescute ale !licemiei %nre!istrate %n
cursul testului de toleran" oral" la !lucoz"1 '()*
Diabetul !estaional se define&te ca diabetul care apare prima dat" %n cursul sarcinii*
Dup" sarcin" tolerana la !lucoz" se poate normaliza sau poate s" r"mn" %nscris" %n
parametrii ce definesc tolerana alterat" la !lucoz"* ,e %ntlne&te %n apro2imati# 0 C din
sarcini %n "rile industrializate*
El poate fi su!erat de macrosomia fetal"$ mortalitatea prenatal" crescut" sau
malformaiile con!enitale ale f"tului* n aceste cazuri e2ist" un hiperinsulinism net '0)*
Diabetul zaharat din malnutriie apare %n "rile tropicale$ la persoanele tinere -sub 0
ani1$ cu deficit ponderal marcat$ #alori !licemice #ariabile$ dar f"r" tendin" la cetoacidoz"
'9)*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
5/53
Diabetul zaharat insulino/dependent este o form" de boal" care se %nre!istreaz" la (/
(F C din diabeticii din ara noastr"* El se caracterizeaz" printr/o insuficien" absolut" de
secreie insulinic"$ debut relati# acut cu simptome e#idente -poliurie$ polidipsie$ polifa!ie$
pierdere ponderal"1 &i tendina la cetoacidoz" '()*
De re!ul"$ diabetul zaharat insulino/dependent se mai nume&te &i tipul (* Aceast"
titulatur" trebuie p"strat" numai pentru diabetul primar insulino/dependent$ adic" a cazurilor
care necesit" de la %nceput insulinoterapie$ f"r" de care pacienii intr" %n cetoacidoz"* Aceast"
cate!orie reprezint" numai < C din toi diabeticii* n afara acestora$ mai e2ist" o a doua
cate!orie de diabet$ numit secundar insulino/dependent$ +diabet intermediar3 sau diabet ( &i G
la care tratamentul insulinic este introdus dup" o perioad" mai scurt" -de cte#a s"pt"mni sau
luni1 sau mai lun!" -de ci#a ani sau zeci de ani1 de tratament oral* Ace&ti pacieni mai suntdenumii &i insulino/necesitani$ termen prin care se e#it" noiunea de +dependen" la
insulin"3* Anual$ circa ( C din diabetici iniial insulino/independeni de#in insulino/
dependeni '()*
Diabetul zaharat insulino/independent$ se mai nume&te tipul de diabet$ reprezint"
ma;oritatea pacienilor diabetici din ara noastr" -circa .F C din cazuri1* :orma tipic" este cea
care apare dup" #rsta de 9 ani$ la persoane cu e2ces ponderal$ cu o perioad" predia!nostic"
lun!" -de ordinul lunilor sau anilor1$ simptomatolo!ia de debut este nez!omotoas" &i nu
prezint" tendin" la cetoacidoz"* 4el puin iniial$ capacitatea secretorie pancreatic" este
bun" -uneori e2a!erat"$ %n special la persoanele cu e2ces ponderal1$ r"spunznd bine la diet"
&i tratament oral 'F)*
Tolerana alterat" la !lucoz" -cunoscut" ca IJ: +impaired !lucose tolerance31
include #echiul termen de +diabet chimic3$ la care s/a renunat '()*
Dia!nostic
4nd apare poliurie$ polifa!ie$ polidipsie$ sc"dere ponderal"$ !licemia dep"&e&te$ de
re!ul"$ m!Kdl$ !licozuria este prezent"$ astfel %nct dia!nosticul poate fi pus %n orice
unitate medical"* De altfel$ se consider" c" o !licemie de m!Kdl$ indiferent de condiiile
de recoltare este suficient" pentru a pune dia!nosticul de diabet zaharat clinic manifest*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
6/53
umai apro2imati# o treime din cazuri prezint" simptomele caracteristice ale bolii$ care
conduc la efectuarea unei !licemii pe baza c"reia dia!nosticul este confirmat '()*
E2ist" numeroase situaii$ %ns"$ %n care dia!nosticul este pus datorit" unei complicaii
cronice diabetice$ fapt care certific" o e#oluie anterioar" %ndelun!at" '8)*
5 anamnez" atent" demonstreaz"$ aproape %n toate cazurile$ prezena unor simptome
relati# specifice$ precum ameeli$ astenie$ prurit cutanat -%n special la #rstnici1$ care pot fi
su!esti#e pentru diabet*
E2ist" numeroase cazuri %n care dia!nosticul de diabet zaharat nu poate fi pus pe baza
#alorilor !licemice crescute$ descoperite %ntmpl"tor$ la un e2amen de rutin"$ %n absena
oric"rei simptomatolo!ii su!esti#e*
Depistarea acti#" a bolii se poate face prin determinarea sistematic" a !licemiei &i
!licozuriei$ iar %n cazurile dubioase$ prin efectuarea hiper!licemiei pro#ocate orale$ dup" o
%nc"rcare cu
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
7/53
!licemice* Jlucoza se lea!" de !rupare Ha moleculelor proteice$ inclusi# a hemo!lobinei
'()* Oalorile dia!nostice ale testului oral de toleran" la !lucoz" sunt redate %n tabelul nr**
Tabelul nr* Oalorile dia!nostice ale testului oral de toleran" la !lucoz"
Diabet zaharat N/;eun
Jlicemia %n mmolKlKm!Kdl -enzimatic"1
,n!e total lasm"
Oenos 4apilar Oenoas" 4apilar"
P 8$ 8$.
> (9
> (9
Dup" ore 8$< (
(/(.
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
8/53
total"* Oaloarea normal" a hemo!lobinei A -care cuprinde toate fraciunile1 este de circa . C
pentru Hb A(c$ ea este de circa 8 C*
Oaloarea practic" a determin"rii Hb !licozilate const" %n posibilitatea obinerii unei
informaii #aloroase pri#ind controlul pe termen lun! al diabetului$ corespunznd duratei
medii de supra#ieuire a eritrocitelor -%ntre 7/( zile1* ntruct #rsta eritrocitelor este
#ariabil"$ informaia obinut" prin aceast" determinare se refer" la o perioad" de 9/8
s"pt"mni -+memoria diabetic" de lun!" durat"31 '()*
n ultimii ani s/a putut stabili c" relaia dintre Hb !licozilat" &i echilibrul metabolic se
re!"se&te &i %n frec#ena crescut" a complicaiilor cronice$ %ntruct acestea din urm" au la baz"
procesul de !licozilare a proteinelor structurale*
Determinarea Hb A(a a de#enit obli!atorie pentru urm"rirea !radului de echilibru
metabolic &i urm"rirea sensului de e#oluie a acestuia sub un tratament specific*
Determinarea Hb !licozilate a fost ocazional folosit" pentru %ncadrarea mai
corespunz"toare a cazurilor prezentnd +toleran" alterat" la !lucoz"3$ care pot e#olua uneori
c"tre diabet$ iar alteori c"tre normalizare* 5 #aloare crescut" a Hb A( reprezint" un ar!ument
important pentru e#oluia c"tre diabet '()*
Etiopato!enia diabetului zaharat
Etiopato!enia diabetului zaharat de tip (
n (7($ aulescu meniona c" apariia diabetului zaharat este semnalat" numai atunci
cnd 7 C din esutul pancreatic este distrus '()*
Datele recente arat" c" %n momentul apariiei diabetului insulino/dependent cea mai
mare parte a celulelor pancreatice$ secretoare de insulin" sunt distruse* rocesul distructi#
este de natur" imunolo!ic"$ de&i +cauza primar"3 a procesului autoimun r"mne un subiect de
cercetare*
E2ist" o e#oluie stadial" ce se poate %ntinde pe o durat" de pn" la ( ani$ ocazional
chiar mai mult* n acest inter#al de timp boala trece prin mai multe faze '()*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
9/53
rima faz" %n apariia diabetului de tip ( este reprezentat" de o susceptibilitate
!enetic"$ identificat" cel mai adesea prin prezena unor mutaii %n structura mai multor !ene$
dintre care cele mai cunoscute sunt cele aparinnd sistemului HLA -+human leucocte
anti!en31 de care depinde re!larea r"spunsului imun la or!anismului* Acest sistem se
proiecteaz" pe braul scurt al cromozomului 8* n cadrul lui$ prezena unor marQeri -locusuri1
indic" susceptibilitatea pentru diabet$ dup" cum e2ist" &i marQeri ce indic" protecia %mpotri#a
acestei boli*
n "rile europene locusurile cele mai frec#ente de susceptibilitatea HLA sunt
reprezentate de alele DR0 &i DR9 sau de DR0KDR9$ care se %ntlnesc la circa 7F C din
pacienii cu diabet zaharat tip (* n acela&i timp %ns"$ aceea&i constelaie !enetic" poate fi
%ntlnit" la multe persoane care nu #or face niciodat" boala '(()*
n a doua etap" a bolii se presupune inter#enia unor factori de mediu -#irali$ to2ici$
alimentari1 care pot modifica structura proteinelor din compoziia celulei pancreatice$
astfel %nct ele pot de#eni anti!ene &i$ %n consecin"$ %mpotri#a lor #or fi produ&i anticorpi$
capabili s" distru!" pro!resi# celulele pancreatice secretoare* Aceast" etap" este mai mult
o supoziie dect o realitate confirmat" biolo!ic* u este e2clus ca procesul autoimun s" se
mobilizeze spontan '()*
A treia etap" pato!enetic" este reprezentat" de r"spunsul inflamator de natur" imun" al
insulelor Lan!erhans$ manifestate prin procesul de insulinit"*
4elulele care infiltreaz" insulele sunt reprezentate de monocite$ macrofa!e &i limfocite
T acti#ate* n aceast" perioad" pot fi pu&i %n e#iden"$ %n ser$ marQerii imunolo!ici care includ@
anticorpii antiinsulari citoplasmatici -detectai prin imunofluorescen"1$ anticorpi
antiinsulinici$ anticorpi %mpotri#a anti!enului J9MD numii &i anti JAD prescurtare de la!lutamic acid decarbo2ilaza ca &i a altor anticorpi* 4onfirmarea obiecti#" a instal"rii
definiti#e &i ire#ersibile a diabetului zaharat de tip ( reprezint" punerea %n e#iden" a
procesului de insulinit" '()*
4aracterul sezonier al diabetului zaharat de tip ( su!ereaz" c" de multe ori
decompensarea metabolic" &i instalarea simptomelor bolii sunt ocazionate de un factor
infecios* Aceasta nu are nici o le!"tur" cu declan&area procesului autoimun$ care are loc cu
mult" #reme %nainte$ a#nd o cauz" %nc" necunoscut"* Relaia stabilit" %ntre apariia diabetului
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
10/53
de tip ( &i unele infecii #irale -parotidit"$ rubeol"$ mononucleoz" infecioas"$ infecii cu
citome!alo#irus &i mai ales cu #irusurile 4o2sacQie B0 &i B91 pot fi mai curnd interpretai ca
un factor de a!ra#are a unui proces diabeto!en latent$ decompensat de stresul infecios acut
'($ (()*
Etiopato!enia diabetului zaharat de tip
:actorii !enetici
De&i ereditatea este mai bine e2primat" %n tipul de diabet -se %ntlne&te %n pn" la F
C din cazuri$ iar pentru !emenii monozi!oi concordana este de ( C1$ baza sa !enetic" este
mai puin cunoscut" dect %n tipul ( de diabet*
n pato!enia diabetului zaharat de tip $ contribuie %n mod #ariabil doi factori@
insulino/rezistena &i insulino/deficiena* n momentul dia!nostic"rii diabetului$ nu se &tie care
dintre cei doi factori predomin" fiziopatolo!ic &i nici care a ap"rut primul '()*
n cele mai multe cazuri$ prima sec#en" fiziopatolo!ic" const" %ntr/o rezisten"
periferic" crescut" la aciunea insulinei$ tradus" printr/o sc"dere a consumului periferic de
!lucoz"* Defectul este !enetic &i apare cel mai probabil %n esuturile insulino/dependente$ %n
teritoriul post/receptor* ,c"derea acti#it"ii !lico!ensintetazei %n esutul muscular &i a
he2oQinazei %n celulele hepatice$ sunt dou" e2emple tipice* entru a %n#in!e rezistena
periferic"$ secreia insulinic" cre&te inducnd un hiperinsulinism funcional$ care ocazional
induce episoade hipo!licemice urmate de consum alimentar crescut &i c&ti! %n !reutate '()*
Deficiena %n secreia insulinic" apare treptat$ dup" mai muli ani &i coincide cu
apariia hiper!licemiei persistente -diabet zaharat clinic manifest1*
Insulinorezistena poate fi pus" %n e#iden" prin mai multe metode$ unele dintre ele
foarte laborioase* 4ea mai simpl" dintre ele const" %n calculul raportului dintre insulinemia
plasmatic" &i !licemie* n mod normal$ acest raport este situat %ntre 8 &i
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
11/53
protector %mpotri#a apariiei diabetului zaharat de tip $ la persoane cu ereditate diabetic" sau
la cei cu toleran" alterat" la !lucoz"$ prin ameliorarea sensibilit"ii la insulin" &i prin
pre#enirea obezit"ii*
5bezitatea abdominal" numit" &i android"$ truncal" sau superioar" este corelat"
poziti# cu diabetul zaharat de tip * ,c"derea %n !reutate la persoanele cu obezitate
abdominal"$ de&i rareori obinut"$ se asociaz" totdeauna cu o ameliorare a toleranei la
!lucoz" '()*
:actorul nutriional pare a fi un element e2trem de important* Re#oluia modern" %n
a!ricultur" &i industrie a modificat profund stilul de alimentaie$ modificnd$ de asemenea$ &i
preferinele alimentare c"tre produsele rafinate$ cu densitate caloric" mare &i s"race %n fibrealimentare* Toate acestea contribuie la sc"derea metabolismului periferic al !lucozei &i
apariia hiper!licemiei* Asocierea acesteia cu dislipidemiile$ hipertensiunea arterial"$
hiperuricemiile au ad"u!at factori diabeto!eni suplimentari '($
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
12/53
F*( Diabetul zaharat de tip (
Diabetul primar insulino/dependent tipic apare %naintea #rstei de 0F/9 ani* n multe
"ri -,*U*A*$ "rile scandina#e$ An!lia$ etc*1 incidena ma2im" a acestor forme se %nre!istreaz"
%n ;urul #rstei de (9 ani* 4a o particularitate$ %n ara noastr"$ aceast" form" de boal" poate
ap"rea la orice #rst" '()*
Instalarea simptomelor este cu att mai abrupt" cu ct #rsta de debut este mai mic"*
Inter#alul scurs %ntre primele simptome de re!ul"@ poliurie$ polidipsie$ polifa!ie &i pierdere
ponderal" &i dia!nostic este de (9 zile$ %ntre /(F ani$ de 8 zile %ntre (8/0 ani &i de 9F zile
dup" 0 ani* 4nd dia!nosticul %ntrzie mai mult de ( zile -%nainte de (F ani1 sau de 0 zile
-dup" (F ani1 %n tabloul biochimic dominat de hiper!licemie$ se adau!" cetoza &i apoicetoacidoza* esesizarea la #reme a semnelor caracteristice ale bolii face ca
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
13/53
Dup" instituirea tratamentului insulinic la pacienii cu diabet zaharat de tip ($
simptomele clinice ale bolii dispar* n urm"toarele luni se %nre!istreaz" un c&ti! ponderal
important$ pacientul re#enind %n curnd la !reutatea anterioar" instal"rii bolii*
F* Diabetul zaharat de tip
Boala debuteaz"$ de re!ul"$ dup" #rsta de 9 ani$ la persoanele prezentnd e2ces
ponderal* ,imptomele tipice de diabet se %ntlnesc %n mai puin de (K0 din cazuri$ reprezentnd
de fapt manifestarea unei tulbur"ri datnd de mai muli ani* Instalarea relati# acut" a bolii este
pus" %n le!"tur" de c"tre pacient de o intercuren"$ o afeciune or!anic" -colecistit" acut"$
apendicit" acut"$ infarct miocardic acut$ parez" facial"$ etc*1 sau de un stres psihic '($
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
14/53
tipul de boal"$ care$ %n condiiile consumului de alcool$ la pacienii tratai cu
clorpropamid$ prezint" a hiperemie intens" a feei* Aceast" form" are o baz" !enetic"
distinct"=
tipul cu tendin" c"tre insulino/dependen"*
,c"derea %n !reutate prin diet" &i acti#itate fizic" amelioreaz" sau chiar poate
normaliza #alorile !licemice* 4nd rezultatul este insuficient$ tratamentul bi!uanidic sau cu
fitodiab permit echilibrarea metabolic"* La normoponderali$ sulfonilureicele$ asociate sau nu
cu bi!uanide$ permit o echilibrare metabolic" acceptabil"* La un pacient bine echilibrat &i f"r"
complicaii$ simptomele bolii lipsesc '($.)*
8* 4omplicaiile cronice
8*( efropatia diabetic"
4u trei decenii %n urm"$ %n carul nefropatiei diabetice -:D1 era descris$ %n primul
rnd$ a&a/zisul +sindrom Mimmelstiel / ilson3$ care %n forma sa clasic" -triada edeme$
proteinurie$ hipertensiune arterial" 1 caracterizeaz" numai o minoritate din nefropatiile
diabetice* n perioada %n care durata de supra#ieuire a diabeticilor era mic" -sub ani1$ o
mare parte din pacienii prezentnd acest +sindrom nefrotic diabetic3 mureau datorit" altor
complicaii$ %nainte de a a;un!e %n stadiul de insuficien" renal" cronic" '($ 8)*
4a terminolo!ie se folose&te %nc" frec#ent !lomeruloscleroza diabetic"$ termen su!erat
de principalul proces histolo!ic descris de Mimmelstiel ilson -scleroza !lomerular"$ de
obicei$ nodular"1$ care$ totu&i se %ntlne&te mai rar dect se consider"* n prezent termenuladoptat de ma;oritatea autorilor este cel de nefropatie diabetic" '()*
Dia!nosticul
Dia!nosticul stadiilor precoce ale nefropatiei diabetice presupune in#esti!area
urm"torilor parametrii funcionali@
filtratul !lomerular=
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
15/53
determinarea albuminei umane*
6icroalbuminemia se define&te prin #alori cuprinse %ntre 0/ !Kmin* sau %ntre 0/
0 m!K9 ore*
6acroalbuminemia se define&te prin #alori ce dep"&esc !Kmin* &i 0 m!K9 ore$
dar sub F m!K9 ore*
roteinuria clinic" este considerat" cea care dep"&e&te F m!K9 ore$ ea putnd fi
pus" %n e#iden" prin tehnicile clasice de determinare a proteinelor urinare*
,tadiile nefropatiei diabetice
,tadiul I este caracterizat prin hiperfuncie renal" -filtrat !lomerular peste (F
mlKmin*K($
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
16/53
%n!ro&area membranei bazale a capilarelor !lomerulare datorit" unor depuneri de
!licoproteine$ A, poziti#e$ asociate cu o marcat" e2pansiune a mezan!iului=
%n mai multe cazuri &i dup" o e#oluie care dep"&e&te F/( ani$ %n rinichi apar leziuni
nodulare descrise de Mimmelstiel &i ilson element considerat pato!nomonic pentru
nefropatia diabetic"=
o leziune mai frec#ent" dect cea menionat" este fibroza !lomerular" difuz"$ realizat"
prin depunerea acelora&i substane !licoproteice$ dar care se dispun de/a lun!ul capilarelor
!lomerulare$ pe care le obstrueaz" pro!resi#$ ducnd %n final$ la realizarea hialiniz"rii
!lomerulare*
:orme clinice particulare@
cea mai frec#ent" form" de afectare renal" este reprezentat" de +proteinuria izolat"3
care poate r"mne relati# stabil" timp de (/(F ani=
proteinuria asociat" sindromului nefrotic %mbrac" forma clasic" a sindromului
Mimmelstiel ilson=
sindromul 6arble Root$ %ntlnit destul de rar$ asociaz" nefropatiei diabetice
pielonefrita cronic"=
%n unele cazuri %n care pacientul nu a fost urm"rit anterior pentru aprecierea
proteinuriei$ dia!nosticarea interes"rii renale se poate face direct %n stadiul de IR4 pro!resi#"=
acidoza tubular" renal"$ %ntlnit" la pacienii cu pielonefrit" cronic" se %nsoe&te de
hiperaldosteronism hiporeninemic '()*
Tratament
u e2ist" un tratament specific al afect"rii renale$ cu e2cepia pielonefritei cronice$
care poate beneficia de tratamentul antibiotic adec#at*
4ontrolul metabolic al diabetului este principala m"sur" de pre#enire a nefropatiei
diabetice &i mi;locul de stopare sau %ntrziere a e#oluiei interes"rii renale$ atunci cnd ea de;a
s/a instalat '()*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
17/53
Hipertensiunea$ factor de a!ra#are a nefropatiei diabetice trebuie tratat" de la %nceput
&i %n mod consec#ent*
Dintre hipotensoare de tip blocant se prefer" atenololul* Blocanii canalelor de
calciu sunt &i ei indicai* Tensiunea arterial" trebuie meninut" sub (9K7 mmH!$ iar pentru
persoanele tinere chiar sub (0K7 mmH!* Dietele hipoproteice -dar nu sub $F !KQ! corpKzi1
par s" %ntrzie pro!resia microalbuminuriei c"tre macroalbuminurie$ fiind indicate %n mod
e2pres %n momentul apariiei IR4 '($F)*
Dializa e2trarenal" -hemodializa sau dializa peritoneal"1 precum &i transplantul renal
sunt metode de rutin" %n multe "ri* n centrele cu e2perien" %n domeniu supra#ieuirea la F
ani a dializailor dep"&e&te F C din cazuri*
8* Retinopatia diabetic"
Retinopatia diabetic" reprezint"$ %n "rile industrializate$ principala cauz" de cecitate la
subiecii cu #rste sub 8 ani$ afectnd att pacienii cu diabet zaharat tip ( ct &i cei cu diabet
zaharat tip '()*
ato!enie
Retina este o structur" comple2"$ cuprinznd dou" sisteme #asculare diferite &i cte#a
straturi neuronale$ incluznd epiteliul retinian pi!mentar$ fotoreceptorii$ celulele bipolare$
celulele !an!lionare &i ali neuroni*
:actorii implicai %n pato!enia retinopatiei diabetice@
susceptibilitatea !enetic"=
factorii metabolici -hiper!licemie$ hiperlipemie$ hiperfibrinemie1=
factorii hemodinamici -presiunea %n #asele retiniene1=
prosta!landine=
hipo2ia tisular"=
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
18/53
factorii hemoreolo!ici -cre&terea #scozit"ii san!uine1=
hipercoa!ulabilitate san!uin"=
hipersecreia unor hormoni -,TH$ pro!esteron1=
radicali acizi %n e2ces '()*
4lasificarea retinopatiei diabetice
Retinopatia simpl" sau de fond -+bacQ!round retinopath31 se caracterizeaz" prin
prezena de microane#risme asociate cu microhemora!ii punctiforme$ e2udate +dure3 &i$
uneori discret edem macular$ care poate modifica acuitatea #izual"=
Retinopatia preproliferati#" cuprinde semnele de mai sus$ la care se adau!"
modific"rile de ischemie retinian" &i e2udate +moi3 -+cotton Vool sau #"tuite31$ care e2prim"
cre&terea permeabilit"ii #asculare &i de plasm" %n !rosimea retinei=
Retinopatia proliferati#" cuprinde leziunile din stadiile precedente care sunt de
intensitate mai mare$ repetate &i de #rste diferite* 4ea mai se#er" leziune este reprezentat" de
dezlipirea de retin"$ %nsoit" de pierderea complet" &i$ de obicei$ definiti#" a #ederii '()*
Dia!nostic
e2amenul direct al fundului de ochi este lar! accesibil &i pune u&or %n e#iden"
leziunile importante=
an!io!rafia cu fluorescein" ofer" informaii precoce pri#ind prezena
microane#rismelor sau microhemora!iilor$ precum &i a altor modific"ri morfolo!ice discrete-dilat"ri #asculare$ #enoase sau arteriale$ ocluzii micro#asculare$ e2udate peri#asculare1=
fluorometria #itrean" permite detectarea precoce a retinopatiei diabetice$ urm"rirea
e#oluiei acesteia$ selectarea terapiei eficiente &i e#aluarea beneficiilor tratamentului=
electroretino!rama reprezint" %nre!istrarea r"spunsului electric al retinei la un stimul
luminos '()*
Tratament
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
19/53
Tratamentul medicamentos
Tratamentul antia!re!ant plachetar$ inhibitorii de aldozoreductaz" sau inhibitorii
!licozil"rii neenzimatice -amino!uanidina1 sunt utili %n acest sens*
Tratamentul antihipertensi# este important pentru pre#enirea apariiei hemora!iilor
retiniene induse$ %n special$ de cre&terile bru&te ale tensiunii arteriale '($ 7)*
Tratamentul chirur!ical
:otocoa!ularea laser este metoda care reduce att incidena hemora!iilor$ ct &i
proliferarea !lial"* Oitrectomia este un procedeu chirur!ical care are c scop e#acuarea
coninutului #itrean hemora!ic$ urmat" de o panfotocoa!ulare cu laser*
4rioterapia retinian" este indicat" cnd neo#ascularizaia continu"$ %n ciuda
fotocoa!ul"rii cu laser$ sau cnd opacifierea mediilor %mpiedic" tratamentul cu laser*
8*0 europatia diabetic"
rin neuropatie diabetic" se %nele!e afectarea ner#oas" datorit" tulbur"rilor
metabolice specifice acestei boli*
4lasificare
olineuropatie clinic" !eneralizat"@
polineuropatie clinic" !eneralizat"=
neuropatia diabetic" dureroas" acut"=
polineuropatie #e!etati#"*
olineuropatia subclinic"@
somatosenziti#" &i motorie=
#e!etati#"*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
20/53
6ononeuropatiile@
craniene=
periferice*
6ononeuropatiile multiple@
pro2imale motorii$ pro2imale=
truncale*
6odific"ri neurolo!ice centrale
Alterarea controlului ner#os al contrare!l"rii '()*
ato!enie
Hiper!licemia constituie tulburarea primar" care produce$ %n final$ modific"rile
precum &i leziunile histolo!ice caracteristice neuropatiei diabetice@ disfuncia a2o/!lial"$
atrofia a2onal" &i demielinizarea se!mentar" '()*
Dia!nostic
Dia!nosticul neuropatiei diabetice se bazeaz" pe semne &i simptome -tabelul nr*01*
Tabelul nr*0 ,emne &i simptome %n neuropatia diabetic"
,imptome ,emne
,omatice@
/ dureri %n membrele inferioare &isuperioare=
/ parestezii=
/ crampe=
/ furnic"turi=
/ astenie muscular"=
,omatice@
/ refle2e osteotendinoase absente-rotulian$ achilian$ stiloradial$ bicipital1=
/ hiperestezie cutanat"=
/ !raf Qinestezie=
/ hiposensibilitate la rece=
/ atrofii musculare=
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
21/53
/ altele* / parez"*
Oe!etati#e@
/ !ur" uscat"=
/ tulbur"ri de de!lutiie=
/ !astroparez"=
/ disfuncie biliar"=
/ diaree nocturn"*
Oe!etati#e@
/ sudoraie !ustati#"=
/ !olire !astric" %ntrziat"=
/ tulbur"ri trofice cutanate=
/ hipotensiune ortostatic"*
Elementele eseniale de dia!nostic %ntre monone#rite K multine#rite &i polineuropatia
diabetic" sunt redate %n tabelul nr*9*
Tabelul nr*9 Elementele de dia!nostic %ntre monone#rite K multine#rite &i
polineuropatia diabetic"
6onone#rite K multine#rite olineuropatia diabetic"
ato!enie de ori!ine #ascular"ischemic"
ato!enie de ori!ine metabolic"
Rar" :rec#ent"
Atin!ere predominat motorie Afectare predominat senziti#"
Asimetric" ,imetric"
4el mai adesea pro2imal" Distal"$ cu e#oluie centripet"
Instalare acut" Instalare pro!resi#"
E#oluie spontan fa#orabil" E#oluie lent pro!resi#"
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
22/53
Histolo!ic de!enerescen" Valte/rian"&i demielinizare se!mentar"
Histolo!ic demielinizare se!men/tar"
6anifest"rile cardio#asculare ale neuropatiei diabetice sunt redate %n tabelul nr*F*
Tabelul nr*F 6anifest"rile cardio#asculare ale neuropatiei diabetice
4ardiace Oasculare
Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatic"
Infarctul miocardic nedureros Tulbur"ri circulatorii cerebrale
Ischemia miocardic" silenioas" Tulbur"ri circulatorii alee2tremit"ilor
4re&terea inter#alului WT$ tulbur"ri deritm &i moarte subit"
Edeme ale membrelor inferioare
Tratament
5 e#oluie fa#orabil" a neuropatiei diabetice poate fi %nre!istrat" +spontan3$ numai
prin buna echilibrare metabolic" -acid acetilsalicilic$ indometacin$ fenilbutazon"1 '()*
n neuropatia diabetic" hipoal!ic"$ rezultate fa#orabile au fost obinute prin ioniz"ri
ale membrelor inferioare cu Xilin" ( K &i #itamina B($ &edine zilnice %n serii de cte ($ care
pot fi repetate la 0/8 luni* Balneofizioterapia poate fi util" '($ 8)*
europatia #e!etati#" poate fi tratat" %n funcie de manifestarea tulbur"rii* n
hipotensiunea ortostatic" au fost %ncercate@ dihidro2ier!otamina %n doze mari / (/ m!Kzi$
cortizonicele -fluorocortizon1$ precum &i ciorapii elastici '()*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
23/53
8*9 Jan!rena diabetic"
:iziopatolo!ie
Trei factori inter#in %n apariia !an!renei diabetice$ &i anume@
cel mai important &i mai constant este factorul neuropat$ reprezentat de neuropatia
diabetic"=
al doilea factor este cel #ascular$ reprezentat %n toate cazurile de microan!iopatia
diabetic" care afecteaz" #asele mici -sub ( m diametru1 din toate esuturile$ iar %ntr/unprocent mai mic -circa (F C din cazuri1 de macroan!iopatia diabetic"$ numit" &i arteriopatia
diabetic"=
al treilea factor$ obli!ator$ dar secundar primelor dou" procese este cel infecios '()*
:orme clinice
Din punct de #edere al prezent"rii clinice se pot distin!e dou" forme clinice@
!an!rena umed" e2tins"=
!an!rena uscat"*
articularit"ile !an!renei diabetice de tip neuropatic &i ischemic sunt redate %n tabelul
nr*8*
Tabelul nr*8 articularit"ile !an!renei diabetice de tip neuropatic &i ischemic
Jan!rena neuropat" Jan!rena ischemic"
Leziuni %ntinse$ dar nedureroase Leziuni #ariabile ca e2tensie$ dureroase
Leziuni de tip +umed3 sau +uscat3 Leziuni de tip +uscat3 sau +umed3
Te!umente cianotice cu temperatur"normal" sau crescut"
Te!umente palide sau cianotice$ cutemperatur" sc"zut"
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
24/53
Deform"ri ale picioarelor &i de!etelor cuzone hipertrofice asociate cu atrofiamu&chilor interoso&i
Lipsa deform"rilor osoase$ un!hii !roase$picioarele efilate
Hipoestezie tactil"$ al!ic" ,ensibilitate normal" sau diminuat"
R5T absente R5T pot fi normale
Tur!escen" #enoas"$ edeme ielea uscat"
uls arterial prezent uls arterial absent
TA, !lezn"Kbra sub $F TA, !lezn"Kbra peste $F
:otopletismo!rafie -amplitudine normal"sau crescut"1
:otopletismo!rafie -amplitudine sc"zut"sau absent"1
5$ transcutanat pe dosul piciorului sub0 mmH!
5$ transcutanat pe dosul piciorului peste
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
25/53
6acroan!iopatia coronarian"
,tudiul bolii coronariene la diabetici indic" urm"toarele caracteristici fa" depersoanele nediabetice@ apare de /0 ori mai frec#ent la pacienii de aceea&i #rst"$ apare la o
#rst" mai tn"r"$ riscul relati# al mortalit"ii cardio#asculare este de /0 ori mai mare*
Infarctul miocardic la diabetici are trei caracteristici principale@
frec#en" mai mare=
absena simptomatolo!iei dureroase caracteristice$ datorat" prezenei neuropatieidiabetice asociate=
la o e2tensie e!al" a zonei infarctizate o mortalitate mai mare fa" de nediabetici$
consecin" a prezenei miocardiopatiei diabetice &i a neuropatiei diabetice asociate '()*
Arteriopatia membrelor inferioare are urm"toarele particularit"i@
apare de dou" ori mai frec#ent la diabetici fa" de nediabetici$ iar dintre ace&tia mai
frec#ent la fum"tori fa" de nefum"tori=
raportul de frec#en" %ntre b"rbai K femei care la arteriopatia aterosclerotic" este de
FK($ la diabetici scade la 0K(=
%n cele mai multe cazuri claudicaia intermitent" %ntlnit" %n arteriopatia aterosclerotic"
este rar" la pacienii diabetici datorit" asocierii cu neuropatia diabetic"=
macroan!iopatia se asociaz" cu leziuni e2tinse %n arteriole$ precum &i %n #asele mai
mici* Totu&i$ %n cazurile %n care #asele mari sunt permeabile$ prezena leziunilor trofice
cutanate trebuie atribuit" nu ischemie$ ci neuropatiei '.)*
Boala arterelor cerebrale
Leziunea cea mai frec#ent" este reprezentat" de infarctul cerebral datorat ocluziei
#aselor mici penetrante pornind din arterele cerebrale &i artera bazilar"* Hemora!ia cerebral"se %ntlne&te cu o frec#en" mai mic" dect infarctul cerebral$ dar are o !ra#itate mai mare*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
26/53
8*8 Alte complicaii cronice diabetice
Afectarea cutanat"
5 parte din leziunile cutanate %ntlnite la pacienii diabetici sunt relati# specifice bolii*
Dintre acestea mai importante sunt@
necrobioza lipoidic"=
!ranulomul inelar=
buloza diabetic"=
2antoamele papuloase erupti#e '7)*
5steoartropatia diabetic" -piciorul cubic 4harcot1
4omplicaia numit" &i +piciorul neuropatic3 se manifest" printr/o deformare a
piciorului ca urmare a afect"rii oaselor &i articulaiilor tibio/tarsiene* Ele induc tulbur"ri de
static" osoas" &i se %nsoesc de atrofii ale mu&chilor interoso&i &i de tulbur"ri trofice cutanate
#ariabile* 4auza principal" este neuropatia diabetic"$ somatic" &i #e!etati#" asociat"
tulbur"rilor micro#asculare care afecteaz" toate esuturile din zon"@ oase$ mu&chi$ capsule
articulare$ esut subcutanat$ piele '()*
4omplicaii osteo/tendino/articulare
5steopenia se manifest" prin sc"derea densit"ii osoase cu mai mult de ( C$ situaie
%ntlnit" la apro2imati# F C din diabeticii cu boal" dezechilibrat" metabolic*
Boala Duputren &i sindromul tunelului carpian se %ntlnesc mai frec#ent la diabetici
dect la populaia !eneral" &i sunt le!ate de !licozilarea e2cesi#" a proteinelor de structur"*
arodontopatia se datore&te microan!iopatiei #aselor !in!i#ale$ !licozil"rii proteinelor
esutului con;uncti# peridental &i sc"derii pH/ului bucal$ datorat hiper!licemiei sali#are '
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
27/53
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
28/53
combaterea tulbur"rilor metabolice$ %n spe" a hiper!licemiei=
combaterea tulbur"rilor hidroelectrolitice=
combaterea tulbur"rilor acidobazice=
combaterea tulbur"rilor hemodinamice=
combaterea factorului infecios*
Dac" !licemia determinat" pe test dep"&e&te F m!Kdl doza de insulin" #a fi de U
i*#* &i U s*c* n primele /9 ore de tratament att timp ct !licemia r"mne peste 9 m!Kdl$
rehidratarea se #a face prin administrarea serului fiziolo!ic %n care se #a administra &i M4l$ cusoluii electrolitice alcaline %n raport 0K( la K( '()*
La ore de la %nceperea tratamentului se #or repeta parametrii biochimici$ iar
tratamentul #a fi reconsiderat astfel@
dac" !licemia a sc"zut la un ritm con#enabil -
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
29/53
moartea prin edem cerebral sau colaps #ascular poate sur#eni ca urmare a sc"derii prea
rapide a osmolarit"ii plasmatice eficiente '8)*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
30/53
6onitorizarea debitului urinar este important" pentru precizarea momentului %n care
deficitul hidric este acoperit$ moment %n care ritmul perfuziilor trebuie %ncetinit %n #ederea
pre#enirii suprasolicit"rii cordului* Insulinoterapia este esenial"* n cazurile %n care e2ist" un
!rad de acidoz" care nu se corecteaz" prin hidratare cu ser fiziolo!ic pot fi folosite cantit"i
mici de soluii alcaline hipotone - m5smKl1$ cte F ml la 0 ore$ pn" la normalizarea pH/
ului san!uin '()*
Administrarea de potasiu este necesar" cnd #aloarea plasmatic" a acestuia scade la 9
mEYKl* Heparina -F U i*#* sau s*c* la 8 ore1 este indicat" la pacienii #rstnici$ cu
ateroscleroz" cerebral"$ la care apariia trombozelor #enoase este iminent"* n condiii de
hipotensiune$ rehidratarea #a fi %nsoit" de administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon$
cte F/F m! %n F ml de soluie perfuzabil" '($ 7)*
Antibioterapia cu spectru lar! trebuie introdus" %n toate cazurile$ %ntruct ;um"tate din
comele hiperosmolare sunt induse de un factor precipitant infecios$ iar la cei la care acesta nu
e2ist" la %nceput$ poate sur#eni pe terenul biolo!ic precar realizat de dezechilibrele biochimice
multiple*
ro!nostic$ mortalitate
Dac" #rsta pacientului este sub 8 ani$ iar factorul declan&at poate fi comb"tut %n mod
eficient$ tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitic" &i osmolar" este urmat de o recuperare
lent"$ dar pro!resi#"* ntruct %ns"$ %n ma;oritatea cazurilor pacienii sunt #rstnici &i tarai$
mortalitatea %nre!istrat" %n aceste cazuri dep"&e&te F C '()*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
31/53
n mod normal &i %n condiii de repaus lactatul plasmatic arterial #ariaz" %ntre $
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
32/53
insuficien" renal" se#er"=
a#itaminoz" B($ B(=
post prelun!it=
alcaloz" respiratorie*
tipul B@
tratament bi!uanidic=
etanol$ metanol=
fructoz"$ sorbitol$ 2ilitol=
salicilai$ halotan$ dietileter=
streptozocin$ pentamid"=
consum masi# de lapte acidifiat cu acid lactic*
tipul B0@
deficite enzimatice ereditare -!lucozo 8 fosfataz"$ fructoz" ($8 difosfataz"1=
acidemie metilmalonic"=
sindrom Lei!h -acidoza recurent" a adultului1*
Tabloul clinic &i biolo!ic
,emnele premonitorii sunt@ astenie marcat"$ crampe musculare$ dureri difuze* n starea
de acidoz" lactic" confirmat" semnele clinice includ@ alterarea st"rii de con&tien"$ a!itaie$
polipnee$ hipotensiune* Tabloul biochimic include@ pH sub
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
33/53
Tratament
4nd etiolo!ia este e#ident"$ tratamentul cauzal trebuie instituit de ur!en"* 4nd
cauza nu este cunoscut"$ tratamentul #izeaz" corectarea acidozei &i a tulbur"rilor metabolice &i
hidroelectrolitice* n acest sens$ pot fi utilizate soluii alcaline izotone - m5sm1$ dar &i
bicarbonat de sodiu -pn" la ( mlKzi din soluia izoton"1 sau THA6 -F ml %n 9 ore1*
52i!enoterapia se impune cnd p5scade sub F mmH!* 4ombaterea colapsului
impune soluii macromoleculare$ precum &i hemisuccinat de hidro/cortizon '0)*
ro!nostic$ mortalitate
6ortalitatea %n acidoza lactic" dep"&e&te F C din cazuri$ fiind cu att mai mare cu ct
factorul declan&ator este mai se#er &i mai dificil de controlat*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
34/53
Instalarea unei come hipo!licemice poate a#ea loc brusc$ %n plin" acti#itate sau poate
fi precedat" de o serie de simptome premonitorii@ an2ietate$ iritabilitate$ transpiraii$ foame$
cefalee$ ochi str"lucitori$ perioade de absen" sau accese ne;ustificate de #eselie sau plns '9)*
5 metod" simpl" de apreciere a hiper!licemiei este introducerea unei bandelete de
culoare -de tip hrtie de filtru1 %n colul intern al ochiului* Dac" !lucoza din secreia lacrimal"
este crescut"$ culoarea !alben" a hrtiei #a #ira rapid c"tre #erde '()*
Dia!nosticul diferenial dintre coma hipo!licemic" &i coma cetoacidozic" este redat"
%n tabelul nr*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
35/53
/ refle2e
/ presiunea ar/terial"
/ puls
E2a!erate$ semne piramidale-BabinsQi poziti# bilateral1
U&or crescut"$ normal"
ormal
ormale$ slabe sau absente
-BabinsQi indiferent1
U&or sc"zut"$ normal"
,lab
Biochimic
/ !licozurie
/ cetonurie
/ !licemie test
/ pH/ul san!uin
/ leucocitoz"
Absent"$ slab poziti#"
Absent"$ rar slab poziti#"
,c"zut"
ormal
,c"zut"
Intens poziti#"
Intens poziti#"
4rescut"
,c"zut
4rescut"
Tratament
ersoanele din antura;ul pacientului trebuie instruite pentru %ndeplinirea a dou" !esturi
terapeutice simple$ dar eseniale@
administrarea i*m* sau s*c* a unei fiole de !luca!on li#rat" %mpreun" cu serin!a &i u&or
de e2ecutat=
%ncercarea de alimentare a bolna#ului cu un lichid u&or de %n!hiit -ap" cu zah"r$ suc
de fructe cu zah"r sau mere$ compot %ndulcit$ etc*1*
Dac" inter#enia este rapid"$ rezultatul este spectacular* Bolna#ul de#ine con&tient %n
cte#a minute$ trezindu/se dintr/un somn profund* Dac" %n primele 0 minute re#enirea st"rii
de con&tien" nu s/a obinut$ pacientul trebuie transportat de ur!en" la spitalul cel mai
apropiat 'F)*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
36/53
n spital dup" e#aluarea bilanului biochimic -!licemie$ sodiu$ potasiu$ clor$ uree$ pH$
bicarbonat1 tratamentul #a consta %n perfuzia de !lucoz" hiperton"$ la care se adau!" #itamina
B($ B8$ e#entual B( sau piracetam*
n caz de hipopotasemie$ %n serul fiziolo!ic sau !lucoz" F C se adau!" (/ ! M4l la
F ml soluie* La pacienii a!itai se administreaz" o fiol" de fenobarbital$ iar la cei cu semne
de edem cerebral se #or ad"u!a hemisuccinat de hidrocortizon$ sulfat de ma!neziu &i$
e#entual$ soluii macromoleculare cu remanen" i*#* mai prelun!it" -manitol C$ F ml1*
52i!enoterapia este necesar" %n cazurile %n care p5 prezint" #alori sc"zute '8)*
ro!nostic$ mortalitate
Hipo!licemiile se#ere$ recunoscute la #reme &i tratate prompt$ au un pro!nostic foarte
bun* 4nd durata hipo!licemiei dep"&e&te F/( ore$ coma este profund"$ iar #aloarea !licemiei
este foarte mic" -sub F m!Kdl1$ recuperarea total" este de cele mai multe ori posibil"$ dar
necesit" o perioad" de tratament mai lun!" '
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
37/53
Dieta este elementul terapeutic cel mai important al diabetului zaharat* Ea este
indispensabil" tuturor formelor de diabet &i reprezint"$ cel puin la unii pacieni$ sin!urul
element terapeutic '()*
n prezent s/a a;uns la un relati# consens pri#ind dieta pacientului diabetic$ care
trebuie s" se apropie ct mai mult de recomand"rile nutriionale pentru persoanele
nediabetice* Dieta trebuie indi#idualizat" %n funcie de se2$ #rst"$ acti#itatea fizic"$ preferine
alimentare$ disponibilit"i financiare$ precum &i de caracteristicile biolo!ice ale diabetului '()*
Recomand"rile nutriionale pentru pacienii diabetici@
calorii@ diet" normocaloric" la normoponderali$ hipocaloric" la hiperponderali &i
hipercaloric" la subponderali=
!lucide@ F/FF C din aportul caloric$ e#itndu/se !lucidele simple cu absorbie rapid"
&i produsele rafinate -zah"rul &i deri#atele1$ care pot fi permise %ntre F/( C din aportul
ener!etic -(/ !Kzi1 numai %n tipul ( de diabet zaharat bine echilibrat=
fibre alimentare@ predominana %n diet" a !lucidelor comple2e -le!ume$ le!uminoase$
cereale &i fructe1 care trebuie s" asi!ure 0/0F ! fibre=
lipide@ circa 0 C din calorii$ incluznd mai puin de ( C !r"simi saturate$ ( C
!r"simi monosaturate &i ( C !r"simi polinesaturate= aport de colesterol sub 0 m!Kzi=
proteine@ (/(F C din calorii= %n caz de afectare renal" nu se #a dep"&i $. !KM! corp=
aport de sodiu@ sub < ! a4lKzi$ la hipertensi#i sub 0 ! a4lKzi=
alcool@ nu este necesar$ dar nici interzis %n cantit"i mici= trebuie e#itat sistematic la
pacienii cu hipertri!liceridemie$ obezitate sau hipertensiune=
edulcorantele@ cele necalorice -zaharin"$ aspartan$ ciclamat1 sunt permise cu
moderaie$ cele calorice -sorbitol$ fructoz"1 trebuie incluse %n calculul ener!etic*
entru alc"tuirea unui re!im alimentar care s" %ndeplineasc" aceste condiii trebuie
cunoscute o serie de noiuni precise$ &i anume '
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
38/53
calculul aportului caloric necesar= calculul num"rului de calorii se face innd seama
de #rst"$ se2 &i !rad de acti#itate fizic"* Acti#itatea sedentar" necesit" o cheltuial" ener!etic"
%ntre F/0 QcalKQ! corpKzi=
distribuia caloriilor pe cele trei principii ener!etice trebuie s" fie@ F/8 C !lucide$
F/0F C lipide -(K0 animale$ K0 #e!etale1 &i (/(F C proteine -(K animale$ (K #e!etale1*
rincipala recomandare referitoare la aportul de !lucide este aceea a e#it"rii !lucidelor simple
%n fa#oarea celor comple2e* n !eneral$ cu ct concentraia !lucidic" dintr/un aliment este mai
mic"$ cu att coninutul %n fibre alimentare este mai mare* :ibrele alimentare att cele solubile
-!ume$ peptine$ mucila!ii1 ct &i cele insolubile -celuloz"$ hemiceluloz"$ li!nin"1 a
proprietatea %ntrzierii !olirii !astrice$ a di!estiei &i absorbiei !lucidelor$ e#itnd %n acest fel
cre&terile !licemice postprandiale mari* Dietele recomandate pacienilor diabetici trebuie s"conin" cel puin 0 ! fibre alimentare* ,in!urele efecte secundare ale unui aport e2cesi# de
fibre -peste 9 !Kzi1 sunt reprezentate de pierderea de calciu &i accentuarea tendinei de
osteoporoz"* 4a urmare a efectului hiper!licemiant diferit al alimentelor$ s/a introdus %n unele
"ri noiunea de echi#alen" !lucidic" -de ($F ! [ F Qcal sau de (! [ 9 Qcal1$ reprezentnd
cantitatea din diferite alimente care conin ($F &i respecti# ( ! !lucide* oiunea de inde2
!licemic e2prim" aceea&i diferen" de efect hiper!licemiant$ raportat" la cre&terea !licemic"
-suprafa" sau curb"1 indus" de zah"r &i considerat" ( C=
urm"toarea etap" const" %n ale!erea alimentelor ce urmeaz" a fi folosite %ntr/o zi=
distribuirea alimentelor pe num"rul de mese precizat* La un pacient
insulinodependent$ de e2emplu$ acesta poate fi de C / ( C / F C / ( C / C (F C
la orele
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
39/53
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
40/53
Dieta adultului diabetic de tip cu e2ces ponderal
rincipalul obiecti# %n aceast" form" este sc"derea %n !reutate* Dieta #a fi deci
hipocaloric" %n funcie de !radul e2cesului ponderal= num"rul de calorii indicat #a fi sub F
Qcal K M! corp K zi !reutate ideal" '9)*
n aceast" form" de diabet$ !lucidele simple #or fi e#itate cu mai mare strictee dect
%n tipul ($ fiind %ncura;at aportul de !lucide comple2e* 4hiar %n perioada de sc"dere ponderal"$
procentul de !lucide #a trebui s" se situeze %n ;ur de FF C$ cel de proteine %n ;ur de C$ iar
cel de lipide %n ;ur de F C*
Dieta diabeticilor aduli de tip f"r" e2ces ponderal
n aceast" form"$ dieta #a fi normocaloric"$ iar distribuia principiilor ener!etice cea
indicat" persoanelor normale -FF C !lucide$ (F C proteine &i 0 C lipide1*
Efortul fizic are un efect de sc"dere a rezistenei periferice la aciunea insulinei* 4ele
mai multe cazuri necesit"$ la debutul bolii$ diet" &i tratament fitoterapeutic '()*
.* Tratamentul insulinic
reparate insulinice
Insulinele con#enionale deseneaz" preparatele obinute din pancreasul de porc
-diferit" de insulina uman" printr/un sin!ur aminoacid1 &i de bo#ine -difer" de insulina uman"
prin 0 aminoacizi1$ moti# pentru care sunt anti!enice$ declan&nd %n or!anism producia de
anticorpi insulinici sau %mpotri#a altor componente proteice -!luca!on$ somatostatin$ etc*1 '()*
Ace&ti anticorpi au fost incriminai %n reaciile de lipodistrofie la locul inspeciei$
precum &i %n inducerea unor complicaii cronice*
Insulinele monocomponent -641 au aceea&i surs" &i ori!ine$ dar se obin printr/un
proces de purificare cromato!rafic"$ e#itndu/se apariia anticorpilor antiinsulinici$ precum &i
a reaciilor locale '8)*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
41/53
Insulinele umane -H61 au structura moleculei hormonului secretat de celulele
pancreatice ale omului$ dar sunt obinute fie semisintetic din insulina de porc$ fie prin
in!inerie !enetic"*
:armacodinamia insulinelor permite %mp"rirea diferitelor preparate %n trei mari
cate!orii@
cu aciune rapid" -de circa . ore1=
cu aciune medie sau intermediar" - de circa ( (9 ore1=
cu aciune prelun!it" sau lent" - de circa 9 ore1*
Din punct de #edere al prezent"rii lor$ insulinele sunt distribuite %n flacoane de ( ml$
a#nd o cantitate de 9 U K ml sau ( U ml* 6enion"m dou" incidente cnd$ %n
necuno&tiin" de cauz"$ insulinele folosite nu concord" cu tipul corespunz"tor de serin!" '()@
se produce o hipo!licemie cnd se folose&te o insulin" cu concentraie de ( U K ml$
utiliznd o serin!" !radat" pentru o cantitate de insulin" de 9 U K ml* La acela&i #olum$
num"rul unit"ilor de insulin" #a fi de $F ori mai mare=
se produce un dezechilibru metabolic cetoacidotic cnd pacientul folose&te o serin!"
conceput" pentru insulin" cu concentraie de ( u K ml$ dar %&i administreaz" o insulin" cu
concentraie de 9 U K ml*
4"ile &i dispoziti#ele de administrare ale insulinei
Tratamentul insulinic obi&nuit se face prin in;ecii s*c* -acul de ( ($F cm lun!ime
poate fi introdus perpendicular sau oblic la 9F 1* Re!iunile %n care se pot face in;eciile sunt
'F)@
peretele abdominal=
periombilical=
braele -re!iunea deltoidian"1=
coapsele=
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
42/53
re!iunile fesiere*
4alea cea mai rapid" a insulinei este cea i*#*$ urmat" de cea i*m* &i apoi de cea s*c*
trebuie menionat %ns" c" sin!urul tip de insulin" care poate fi administrat i*#* este insulina
+cristalin"3$ care se prezint" sub forma unei soluii limpezi* Insulinele medii sau lente care se
afl" %n suspensie pot fi administrate i*m* &i %n nici un caz i*# '8)*
Oariantele insulinoterapice sunt numeroase@ o sin!ur" in;ecie cu insulin" ultralent"=
dou" in;ecii de insuline medii= patru in;ecii de insuline rapide= dou" in;ecii de insuline
rapide asociate seara cu a treia cu insulin" medie*
ompele de insulin" cu re!im prepro!ramat sau pro!ramabil nu s/au do#edit fiabile$
fiind costisitoare$ incomode &i susceptibile la defeciuni 'F)*
Re!imurile de administrare a insulinelor
Tratamentul con#enional -+clasic31 const" %n insulinoterapia %n una sau dou" prize
zilnice$ folosind fie insuline cu aciune intermediar" sau lent"$ fie asocierea acestora cu o
insulin" rapid"* Oariantele posibile sunt multiple@ o sin!ur" in;ecie cu insulin" lent"
administrat" dimineaa$ la ora (( sau seara= dou" in;ecii cu insulin" medie$ administrat"
dimineaa &i seara= trei in;ecii cu insuline rapide@ dimineaa$ prnz$ seara= insulin" rapid"
dimineaa &i la prnz$ asociat" cu o doz" de insulin" intermediar" seara= asocierea %n aceea&i
in;ecie a unei insuline intermediare cu una rapid"$ dimineaa &i seara$ etc* '()*
Tratamentul con#enional se baza pe folosirea unei doze fi2e de insulin"$ adaptnd
pro!ramul de acti#itate$ dieta$ efortul la modul de aciune al insulinei* Acest tip de tratament a
fost adoptat %n condiiile absenei posibilit"ilor de autocontrol !licemic sau !licozuric la
domiciliu* 4u un astfel de tratament %n peste
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
43/53
sau a sc"derii acestora sub
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
44/53
tipul de diabet zaharat care prezint" contraindicaii pentru medicaia oral" -afectare
hepatic" sau renal" se#er"1=
sarcina sur#enit" la o tn"r" cu diabet zaharat de tip sau diabetul ap"rut %n timpul
sarcinii -diabet !estaional1 necesit" insulinoterapie$ uneori %n doze mici$ de re!ul" pn" %n
momentul na&terii ')*
Educaia pacienilor insulinodependeni
5biecti#ele pro!ramului de educaie pentru pacienii insulinotratai '()@
cunoa&terea numelui &i tipurilor de insuline folosite=
cunoa&terea condiiilor de p"strare a insulinelor=
cunoa&terea tehnicii corecte de administrare a insulinei -locul in;eciei$ adncimea lor1$
precum &i a tipurilor de serin!i sau +stilouri insulinice3=
%nele!erea #ariaiilor de absorbie a insulinei$ precum &i a necesit"ii rotirii locului
in;eciei=
efectul hiper!licemiant al consumului diferitelor alimente &i cel hipo!licemiant al
efortului fizic=
capacitatea de a folosi &i a interpreta corect testele pentru !licemie &i !licozurie=
capacitatea de a recunoa&te &i trata o hipo!licemie -necesitatea de a a#ea asupra sa o
fiol" de !luca!on sau o surs" de !lucide cu absorbie rapid"1=
cunoa&terea modului de a;ustare a insulinei %n condiii speciale -efort fizic nepre#"zut$
r"ceal"$ intoleran" di!esti#"$ etc*1$ %n concediu sau %n timpul unei c"l"torii=
p"strarea unei c"ri de identificare &i a#ertizare referitoare la tratamentul insulinic &i
modul cum cei din ;ur trebuie s" acioneze %n condiii de ur!en"*
Efectele secundare ale insulinoterapiei
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
45/53
aler!ia la insulin" este foarte rar %ntlnit" &i numai dup" folosirea preparatelor
con#enionale* Insulinele 64 sau umane au %nl"turat acest efect secundar=
lipodistrofia la locul in;eciei se caracterizeaz" prin remanierea esutului adipos care
include topirea lui %n anumite zone$ asociat" uneori cu procese de hipertrofie de tip nodular*
Utilizarea insulinelor moderne &i rotirea permanent" a sediului in;eciilor pre#ine aceast"
complicaie=
abcesele la locul in;eciei apar numai atunci cnd nu s/au respectat condiiile de
asepsie local"$ fiind fa#orizate de sc"derea capacit"ii de ap"rare antiinfecioas" %nre!istrat"
numai la anumite cazuri=
+edemul insulinic3 este mai frec#ent la membrele inferioare$ mai rar !eneralizat=
+neuropatia dureroas"3 se datoreaz" sc"derii rapide a !licemiei$ cu repercursiuni mai
mari %n esutul ner#os care este +insulino/dependent3=
+%nceo&area #ederii3 nu se datoreaz" retinopatiei ci unor tulbur"ri de refracie care
%nsoesc fluctuaiile !licemice mari din aceast" perioad"* Tulburarea dispare spontan dup" (/
s"pt"mni=
+retenia la insulin"3 caracterizat" printr/un necesar peste ( U K zi -dup" unii peste
U K zi1 este rar" &i insuficient e2plicat"* u totdeauna anticorpii insulinici se !"sesc mult
crescui pentru a e2plica fenomenul=
producia e2cesi#" de anticorpi -o le!are insulinic" peste ( C considerat" ca
semnificati#" pentru prezena anticorpilor1* 5 cre&tere discret" a anticorpilor la insulin" se
%nre!istreaz" &i dup" utilizarea insulinelor 64 sau chiar a celor umane=
hipo!licemia este principalul efect secundar al insulinoterapiei '()*
,e apreciaz" c" un diabetic nu este bine echilibrat dac" nu resimte o hipo!licemie
u&oar" sau medie o dat" la dou" zile sau chiar mai des* 5 problem" important" este aceea a
pre#enirii hipo!licemiilor nocturne$ care de multe ori sur#in c"tre 0 noaptea* Detectarea lor
trebuie f"cut" prin determinarea !licemiei la aceast" or" &i prin a#ertizarea familiei$ care
trebuie s" sesizeze modificarea tipului de respiraie$ a tonusului bolna#ului &i mai ales atranspiraiilor care sur#in %n aceste situaii '
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
46/53
Hiper!licemiile matinale
Alte trei fenomene sunt le!ate de re!imul insulinoterapic folosit@
fenomenul zorilor -+doVn phenomenom31 se refer" la cre&terea !licemiei &i anecesarului insulinic %n orele de diminea" -%ntre 9 &i .1* El a fost atribuit sc"derii sensibilit"ii
periferice la aciunea insulinei$ datorit" hipersecreiei de cortizol &i K sau asocierii unei
hipersecreii de ,TH=
fenomenul ,omo!i se manifest" printr/o hiper!licemie matinal" marcat"$ care
reprezint" consecina unei hipo!licemii nocturne$ nesesizat" de c"tre pacient* Reacia
hiper!licemic" se datoreaz" hipersecreiei hormonilor de contrare!lare &i !lico!enolizei
hepatice secundare=
subinsulinizarea sau folosirea la masa de sear" a unei insuline rapide care nu acoper"
dect 8/< ore$ se manifest" &i ea printr/o hiper!licemie matinal" important" 'F)*
entru a interpreta corect o !licemie de diminea" crescut" este ne#oie de cunoa&terea
!licemiei de la ora 0 noaptea$ precum &i #aloarea !licozuriei din cursul nopii* Dac" !licemia
de noapte este mare$ iar !licozuria este important"$ aceasta semnific" o subinsulinizare
nocturn"* 5 !licemie mare dimineaa$ cu !licemie mic" la ora 0 &i !licozurie absent"$
%nseamn" efect ,omo!i '()*
+:enomenul doVn3 r"mne %n discuie prin e2cluderea celorlalte dou" cauze* n
efectul ,omo!i$ doza de sear" #a fi sc"zut"* :enomenul zorilor sau subinsulinizarea pot fi
%nl"turate printr/un supliment insulinic %nainte de culcare*
.*0 Tratamentul oral
reparatele sulfonilureice
Efectul hipo!licemiant al sulfonilureicelor poate fi amplificat de unele substane
medicamentoase -salicilai$ fenilbutazon"$ sulfonamide$ cloramfenicol$ anti#itamine M$
allopurinol$ betablocante$ clofibrat$ probenicid$ antidepresi#e triciclice1 sau poate fi diminuat
de altele -barbiturice$ corticosteroizi$ diuretice$ estro!eni$ rifampicin"1 '()*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
47/53
6ecanismul de aciune
4ompu&ii din aceast" clas" se lea!" de receptorii celulelor pancreatice$ influennd
canalele de M$ dependente de AT* nchiderea acestor canale produce un influ2 de ioni de
4aconcomitent cu depolarizarea membranei celulare &i stimularea secreiei de insulin"*
,ulfonilureicele stimuleaz" secreia de insulin"$ crescnd %n acela&i timp sensibilitatea
celulelor pancreatice la hiper!licemie* n mod secundar$ ele pot cre&te sensibilitatea
celulelor periferice la aciunea insulinei$ probabil ca urmare a sc"derii hiper!licemiei &i a
efectelor +to2ice3 a acestuia '0)*
Efectele secundare ale sulfonilureicelor includ hipo!licemia$ care apare dup"
4lorpropramid &i Jlibenclamid* 4&ti!ul e2cesi# %n !reutate este %nre!istrat atunci cnd dietaaduce un aport caloric mai mare dect consumul* Efectele secundare sunt rare@ erupii
cutanate$ intoleran" !astroduodenal" &i reacii hematolo!ice ')*
Hiperemia facial" dup" consumul de alcool$ la un pacient tratat cu 4lorpropramid$ se
%ntlne&te %n circa C din cazurile tratate cu acest produs$ semnificnd prezena unei
predispoziii !enetice particulare &i$ posibil$ a unei forme speciale de diabet '
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
48/53
Eficiena tratamentului cu sulfonilureice scade pro!resi# cu durata folosirii lor* Dup"
( sau (F ani$ deseori se %nre!istreaz" +e&ecul secundar3 al tratamentului oral$ fiind necesar"
introducerea insulinoterapiei '
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
49/53
absorbia !lucidelor$ pre#enind cre&terile !licemice e2cesi#e postprandiale* 4urba !licemiei
scade cu circa 0 m! K zi* Eficiena ei este mai mare la pacienii aflai pe diete bo!ate %n
!lucide comple2e -F FF C1 din raia caloric" '()*
Acarboza nu stimuleaz" secreia de insulin" &i nu influeneaz" utilizarea periferic" a
!lucozei* Ea poate fi folosit" numai cu diet"$ asociat" cu :itodiab sau cu tratament oral clasic*
Dintre efectele secundare cele mai frec#ent %ntlnite sunt@ balonarea abdominal" &i
diareea$ care pot retroceda la sc"derea dozei -F/( m! K zi1*
:itodiabul este o pulbere micronic" tabletat" din urm"toarele plante indi!ene@ afin$
dud alb$ p"st"i uscate de fasole &i mesteac"n '
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
50/53
.*9 Efortul fizic terapeutic
Efortul fizic %n diabetul zaharat de tip (
Aceast" form" de boal" nu se %nsoe&te de e2ces ponderal$ astfel %nct efortul fizic are
urm"toarele obiecti#e@
sc"derea #alorilor !licemice$ %n special %n perioadele hiper!licemice$ %nre!istrate$ de
re!ul"$ postprandial=
cre&terea metabolismului o2idati# al !lucozei %n esutul muscular=
ameliorarea capacit"ii de efort prin cre&terea performanelor musculare=
ameliorarea tonusului sistemului ner#os &i a stabilit"ii neuropsihice *
ndeplinirea acestor obiecti#e$ %ns"$ depinde %n mod esenial de o insulinizare
corespunz"toare* Efectuarea efortului fizic %ntr/o perioad" de acti#itate insulinic" care se
%nsoe&te contant de o sc"dere !licemic" marcant"* Ea se obine prin dou" mecanisme '()@
cre&terea absorbiei de insulin" din esutul subcutanat=
cre&terea sensibilit"ii esuturilor periferice la aciunea insulinei*
La pacienii subinsulinizai$ care se afl" %n dezechilibru metabolic important -!licemie
peste F m!Kdl$ e#entual prezena corpilor cetonici1$ efortul fizic are un efect contrar$ de
accentuare a hiper!licemiei &i chiar de inducere a unei cetoacidoze ')*
Efortul fizic este indicat tuturor diabeticilor tineri insulino dependeni f"r"
complicaii cronice ma;ore -hipertensiune arterial"$ retinopatie proliferati#"$ nefropatie sau
neuropatie clinic"$ etc*1 '0)*
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
51/53
Efortul fizic %n diabetul zaharat de tip
5 caracteristic" important" a pacienilor diabetici insulino/dependeni este
sedentarismul* Un efort fizic bine tolerat este cel care nu se %nsoe&te de dispnee$ nu induce ocre&tere a tensiunii arteriale peste (
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
52/53
ancreasul bioartificial
Aceast" modalitate terapeutic" combin" sistemul pancreasului artificial cu celulele
pancreatice culti#ate* Acest sistem poate fi #ascular -conectat %ntre o arter" &i o #en"1 saue2tra#ascular '()*
.*8 Tratament de pre#enire a diabetului zaharat
re#enirea diabetului zaharat de tip este cu si!uran" posibil" %n unele cazuri prin
urm"toarele metode@ controlul !reut"ii$ cre&terea acti#it"ii fizice$ dieta bo!at" %n fibre &is"rac" %n lipide*
4u perspecti#" incert" este abordarea farmacolo!ic" a pre#eniei diabetului zaharat cu
substane ce cresc sensibilitatea periferic" la insulin"* Dintre acestea sunt@ Tro!litazonul sau
:itodiabul$ produs natural care pare a aciona %n acela&i mod '
-
8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire
53/53
4ura intern" zilnic" const" %n consumul prin %n!hiituri mici a ( ml de ap"
mineral" luat" direct din iz#or=
efectele fa#orabile ale b"ilor carbo!azoase %n cura e2tern" sau a mofetelor$ %n
tratamentul unor complicaii cronice ale diabetului@ neuropatia &i arteriopatia diabetic" '()*
Efectele fa#orabile obinute att asupra echilibrului metabolic diabetic$ ct &i asupra
complicaiilor cronice %l au Qinetoterapia$ precum &i unele proceduri fizioterapeutice@ ioniz"ri
ale membrelor inferioare cu #itamina B( &i Xilin"$ ma!netoterapia$ curenii diadinamici sau
curenii interfereniali '(()*