DIABETUL ZAHARAT, AN II MASTER.pptx
-
Upload
dana-muresan -
Category
Documents
-
view
289 -
download
1
Transcript of DIABETUL ZAHARAT, AN II MASTER.pptx
STRUCTURA GENERALA INTRODUCERE – definirea subiectului, enuntarea
planului tematic general, expunere obiective
CUPRINS – intregul continut de predare, structurat pe subcapitole; contine si un episod de rezolvare de probleme (studiu de caz) pentru a spori gradul de comprehensiune al studentilor; posibilitatea de a cunoaste, de catre profesor, progresul obtinut de studenti la finalul etapei de instruire
INCHEIERE – recapitulare sumara a noilor informatii, solicitare feed-back; oferire surse de informatii
PLAN CURS Definitie. Generalitati. Epidemiologie Clasificare Screening si diagnostic Etiopatogenie Tablou clinic Investigatii paraclinice Tratament Evolutie, complicatii Bibliografie selectiva
OBIECTIVE dobandirea de informatii privind epidemiologia,
fiziopatologia si factorii de risc ai DZ recunoasterea tipurilor de DZ explicarea principiilor regimului alimentar in DZ
1 si 2 Cunoasterea masurilor de preventie a DZ insusirea schemelor de tratament ale DZ:
principiile insulinoterapiei si medicatia orala antidiabetica
identificarea complicatiilor DZ acute si cronice
Definitie DIABETUL ZAHARAT = grup de tulburari
metabolice care au in comun cresterea glicemiei
Cauze: Scaderea secretiei de insulina Insulinorezistenta (reducerea sensibilitatii la
insulina)
Secundar hiperglicemiei apar perturbari ale metabolismului lipidic si protidic
EPIDEMIOLOGIE – IN LUME
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas
EPIDEMIOLOGIE – IN ROMANIA- 800.000 pacienti inregistrati in 2011- toti atatia necunoscuti- 64.000 de noi cazuri anual - Federatia Internationala de Diabet
estimeaza pentru Romania un numar de 1.708.700 cazuri de diabet in 2030
Federatia Asociatiilor de Diabet din Romania: fadr.ro
COSTURI DIABET ZAHARAT
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas
CLASIFICARE DIABET ZAHARAT
Diabet zaharat tip 1● autoimun● idiopatic
Diabet zaharat tip 2● cu predominanţa insulinorezistentei asociată cu deficit relativ
de insulină ● cu predominanţa deficitului secretor asociat cu
insulinorezistenţă
Diabet gestational (cu debut sau diagnosticat in timpul sarcinii)
Diabet zaharat secundar
DIABET ZAHARAT SECUNDAR
Cauze
- Deficit genetic al functiei celulei beta (MODY)- Defecte genetice ale actiunii insulinei
(insulinorezistenta tip A)- Afectiuni ale pancreasului exocrin (pancreatita
cronica, fibroza chistica etc)- Endocrinopatii (sdr. Cushing, acromegalie etc)- Droguri sau substante chimice (corticosteroizi,
interferon etc)
SCREENING DIABET ZAHARAT
Persoane cu:- antecedente heredocolaterale de DZ- obezitate, in special centrala- istoric de DZ gestational sau macrosomie- varsta peste 50 ani- dislipidemie (TG > 250 mg/dl; HDL <40 mg/dl barbati si <50 mg/dl femei)- afectare vasculara preexistenta (coronariana, cerebrovasculara sau afectare periferica)- hipertensiune sau sedentare- boala ovarelor polichistice- apartenenta grup etnic cu risc crescut de DZ
Screeningul se efectueaza prin determinarea glicemiei bazale din plasma venoasa
DIAGNOSTIC DIABET ZAHARAT (ADA)
Caracteristici clinice:
•Poliurie
-Polidipsie
-Polifagie
-Scadere ponderala
inexplicabila
-Valoare glicemie
“random” >200 mg/dl
PREDIABETUL Anomalii ale tolerantei la glucoza:
1. glicemia preprandiala (a jeun) = sau >100 mg/dl, dar <126 mg/dl hiperglicemia preprandiala (IFG)
2. glicemia la 2 h dupa incarcarea cu glucoza = sau > 140 mg/dl, dar <200 mg/dl alterarea tolerantei la glucoza (IGT)
ETIOPATOGENIA DZ TIP 1 DZ tip 1 (insulino-dependent) afecteaza intre 5-10%
dintre pacientii diabetici- se presupune asocierea de factori de mediu si genetici- agresiune auto-imuna directionata impotriva celulelor
beta- incepe cu mult inaintea recunoasteriii clinice
DZ tip 1- autoimun: tip A (> 90%)- neimun (idiopatic): tip B (< 10 %)
American Diabetes Association: www.diabetes.org
PATOGENIA DZ TIP 1
DZ tip 1 autoimun - markerii distructiei imune: autoanticorpii anti-celule insulare
pancreatice, autoanticorpii anti-insulina, autoanticorpi GAD5 etc.- unul sau mai multi dintre acesti anticorpi sunt prezenti in 85-
90% dintre bolnavi- - susceptibilitate genetica: mutatii in structura genelor HLA, care
regleaza raspunsul imun al organismului
DZ tip 1 idiopatic- cauze necunoscute- distructia de celule beta
American Diabetes Association, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 28:S37-S42, 2005
DIABETUL ZAHARAT TIP 1 AUTOIMUN
Predispozitia genetica Factori de mediu Autoimunitatea
DISTRUCTIA CELULELOR BETA-PANCREATICE
American Diabetes Association, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 28:S37-S42, 2005
ETIOPATOGENIA DZ TIP 2 DZ tip 2 (non insulino-dependent) afecteaza intre 90-95%
dintre pacienti
- este asociat frecvent cu obezitatea, sedentarismul, HTA, tulburari lipide
- este mai dificil de diagnosticat, deoarece hiperglicemia creste gradual
- cauzele genetice care il determina sunt mai putin cunoscute, desi ereditatea joaca un rol important
- risc mare de boala cardiovasculara
TABLOU CLINIC DZ TIP 1 scadere pana la disparitie a secretiei insulinice tendinta la acidoza necesita tratament insulinic debut mai ales in copilarie sau la adultul clinic polidipsie scadere ponderala sstenie, sacaderea fortei fizice si intelectuale polidipsie poliurie
TABLOU CLINIC DZ TIP 2 de regula, are insulinemie nu are tendinta la acidoza nu necesita, initial, tratament insulinic apare mai ales dupa 40 de ani (dar si la varste
mult mai tinere) 60-90% dintre pacienti sunt actuali sau fosti
obezi frecvent are istoric familial polurie, polidipsie, polifagie astenie, fatigabilitate
INVESTIGATII PARACLINICE Glicemie plasmatica preprandiala =/> 126 mg/dl,
reconfirmata
Glicemie plasmatica la 2 ore dupa incarcarea cu glucoza =/> 200 mg/dl
Glicemia recoltata intamplator > de 200 mg/dl, alaturi de semne revelatoare pentru DZ
HbA1c =/> 6,5%
Glicozurie
TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT
Obiective generale:
- echilibrare metabolica- control glicemic - prevenire complicatii- normalizare profil lipidic- monitorizare valori acid uric- monitorizare nivel hemoglobina glicozilata- monitorizare TA- controlul greutatii
Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006: www.paulescu.ro
TINTE TERAPEUTICE IN DZ glicemia a jeun <110 mg/dl glicemia postprandiala <140 mg/dl profilul glicemic al zilei (medie) <150 mg/dl HbA1c < 6,5 – 7 TA <130/80 mm Hg Colesterol seric < 175 mg/dl LDL-colesterol < 100 mg/dl HDL-colesterol > 40 mg/dl barbati si 50 mg/dl femei Trigliceride < 150 mg/dl IMC < 25 kg/mp
MIJLOACE DE TRATAMENT Medicatia antidiabetica:- Insulina- Medicatia antidiabetica orala
Modificarea stilului de viata:- Dieta- Exercitiu fizic
Autocontrol glicemic
INSULINA Hormonul indispensabil proceselor energetice
si anabolice ale organismului
Rol:- Stimuleaza glicogenogeneza (rol anabolizant)- Stimuleaza formare rezerve tesut adipos si
sinteza proteica- Permite intrarea glucozei in celule- Se opune degradarii rezervelor de tesut adipos
si formarii corpilor cetonici
INSULINA
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas
INSULINAINDICATIILE INSULINOTERAPIEI
De durata
- DZ tip 1 cert (copii, adolescenti, tineri <30 ani)- DZ tip 1 la adulti si varstnici, de obicei dupa
incercarea tratamentului oral- DZ 2 tip agravat (80% > in 10 ani)- DZ subponderal sau cu scadere marcata in
greutate
INSULINAINDICATIILE INSULINOTERAPIEI
Temporare:- DZ tip 2 cu glicemia la diagnostic > 300
mg/dl- DZ tip 2 complicat, cu infectii- Infarct miocardic acut, pancreatita acuta- DZ tip 2 pre-, intra- si post operator
CLASIFICARE INSULINE DUPA MODUL DE ACTIUNE
Insuline care se administreaza prandial:- Durata scurta de actiune- Intrare rapida in actiune
Insuline premixate (actiune bifazica):- Combinatie de insuline prandiale + isophane
(protamina, incetineste actiunea insulinei)
Insuline bazale:- Durata intermediara de actiune- Durata lunga de actiune
NECESARUL INSULINIC Necesarul de insulina este specific fiecarui pacient
Copii- 0,5-1 u/kg corp/zi, cu un necesar de 1,2-1,6 la pubertate
(diferente intre sexe)
Adulti- 0,5-0,8 u/kg corp/zi, dar dozele initiale pot fi de 1,5-2 u/kg
corp/zi
atat copiii, cat si adultii pot suporta variatii ale necesarului insulinic in ambele sensuri
Dr. Rodica Perciun, Diabetul zaharat, ghid practic. Ed a 3-a rev. Editura Saeculum, Bucuresti 2012
SCHEME DE INSULINOTERAPIE
Conventionale:- 1-3 injectii/zi (50-65% insulina bazala, 35-
50% insulina prandiala)
Intensive:- injectii multiple (40-50% insulina bazala,
50-60% insulina prandiala)- pompe (perfuzia subcutanata continua a
insulinei - PSCl)
EFECTE ADVERSE ALE INSULINOTERAPIEI
Hipoglicemie Alergie la insulina Insulinorezistenţă Lipodistrofii Abcese locale Durere la locul injectării Tulburări de vedere reversibile Edeme insulinice
REGIMUL ALIMENTAR IN DZ TIP 1
glucide complexe, proteine si lipide
se impune o buna cunoastere a cantitatii si calitatii HC
persoane tinere - ratia calorica va fi adaptata proceselor de crestere, exercitiului fizic, starilor fiziologice sau patologice survenite
sunt necesare 3 mese principale/zi si 2 gustari (sau mai multe daca intervine exercitiul fizic)
regimul insulinic va fi dublat de autocontrol
AUTOCONTROLUL GLICEMIC IN DZ DE TIP 1
Determinari glicemice efectuate zilnic
control pre- si postprandial la 90-120 min si ori de cate ori se modifica orarul, dozele insulinice sau alimentatia
Realizare profil glicemic cel putin saptamanal (preprandial, postprandial si la 3 dimineata)
TRATAMENTUL DZ TIP 2 Dietă:- adecvată caloric, de regula hipocalorică- hipoglucidică, normoproteică, hiposodată şi hipolipidică
Medicaţie antidiabetică- orala- Insulină
Exerciţiu fizic
Autocontrol
MEDICATIE ORALA - indicatii glicemii sub 200-250 mg/dl neinsotite de
cetonurie
persoane cu DZ dezechilibrat, peste 40 de ani, normo- sau supraponderale, la care dieta si exercitiul fizic au esuat
DZ cunoscut, dar cu vechime sub 10 ani
DZ tip 2 indiferent de grupa de varsta
MEDICATIE ORALA - contraindicatii
DZ tip 1, gestational sau secundar (afectiuni severe ficat sau pancreas)
orice persoana cu DZ tip 2 dezechilibrat care/cu: - urmeaza sa fie supusa unei interventii chirurgicale majore- prezinta o boala infectioasa severa, atac vascular sau infarct
miocardic - decompensari ale unor boli cronice cardiace, renale, digestive,
malnutritie
ori de cate ori alimentatia orala este compromisa
intoleranta digestiva sau fenomene alergice
CLASE DE MEDICAMENTE1. sulfonilureice, meglitidine (sectretagogi) – stimuleaza
secretia de insulina
2. Biguanide, tiazolidindione (glitazone) – ameliorarea raspunsului la insulina
3. Inhibitorii de alfaglucozidaza – scad absorbtia de glucoza la nivel intestinal
4. Medicamente care vizeaza: - Deficitul incretinic- Deficitul de amilina
SULFONILUREICE Mecansim de actiune:- Efect hipoglicemiant prin stimularea secretiei de insulina la nivelul celulelor
betapancreatice
- Predispun la castig ponderal
- Pot fi asociate cu alet categorii de medicamente (insulina, biguanide, inhibitori de alfaglucozidaza, tiazolidindione)
- Nu se asociaza meglitinidelor
- Pot conduce la hipoglicemii severe mai ales preparatele cu actiune lunga, in cazul varstnicilor si in prezenta bolilor renale sau hepatice, in asociere cu consumul de alcool, eu efort fizic excesiv sau in lipsa meselor
BIGUANIDE Mecanisme de actiune:- Scad glicemia prin reinstaurarea sensibilitatii la insulina proprie, endogena- Scad riscul trombotic- Amelioreaza profilul lipidic- Faciliteaza scaderea ponderala
Se administreaza persoanelor cu DZ normo- supraponderale
Nu se administreaza:- In afectiuni severe cardiace, renale, hepatice, hematologice, stari septicemice,
soc, consum cronic de alcool, intrucat determina acidoza lactica- Persoane cu deficit de B12 sau folati (cu sindrom anemic megaloblastic)- Persoane care vor fi supuse unui examen radiologic cu substanta de contrast
Administrarea cocncomitenta cu inhibitori de alfaglucozidaza sau fibre alimentare conduce la scaderea eficientei biguanidelor
INHIBITORII DE ALFAGLUCOZIDAZA Mecanism de actiune:- Prelungirea procesului de digestie a glucidelor si
scaderea ratei de absorbtie a glucidelor la nivel intestinal
Pot fi asociati cu orice alt preparat antidiabetic, inclusiv insulina
Precautii:- Asociere cu insulina sau medicatie care stimuleaza
secretia de insulina intrucat pot declansa hipoglicemii- In cazul suferintelor hepatice, renale sau intestinale
cronice
TIAZOLIDINDIONE (GLITAZONE)
Mecanism de actiune:- Influenteaza sensibilitatea la insulina- Amelioreaza hiperinsulinismul, adipozitatea
periviscerala, HTA, dislipidemia, progresia procesului aterosclerotic
Nu se administreaza in afectiuni hepatice, insuficienta cardiaca sau retentie de fluide, afectiuni reno-vezicale
Se asociaza cu biguanidele sau alte grupe de antidiabetice
REGIMUL ALIMENTAR IN DZ TIP 2
In cazul pacientilor obezi, regimul alimentar va viza scaderea ponderala in vederea:
- Imbunatatirii echilibrului glicemic- Scaderea factorilor de risc cardiovascular- Cresterea sensibilitatii la insulina proprie
Dietele vor fi hipocalorice si vor fi insotite de exercitu fizic
Tratamentul hipoglicemiant oral este privit ca adjuvant al dietei
De regula, 3 mese/zi, indiferent daca se asociaza sau nu medicatie orala
Aportul caloric poate fi divizat in mai multe mese, secretia de insulina fiind astfel mai putin solicitata
AUTOCONTROLUL IN DZ TIP 2
Efectuarea glicemiilor prin automonitorizare se va face saptamanal (pre- si postprandial), ca si in orice situatie neprevazuta
Peroanele cu DZ tip 2 care urmeaza tratament insulinic vor efectua controale mai frecvent
Tinte glicemice:- preprandial: 70-130 mg/dl- postprandial: <160-180 mg/dl- HbA1c: <6,5%
STUDIU DE CAZ Pacient, in varsta de 46 de ani, fumator (un pachet/zi), obiceiuri
alimentare nesanatoase si mese nu foarte regulate, fara AHC semnificative.
Glicemia a jeun: 210 mg/dl, la repetare 218 mg/dl I s-a pus diagnostic de DZ tip 2, dar este nedumerit, spune ca nu are
simptome La o chestionare mai atenta relateaza:- Polurie cu nicturie (pune acest lucru pe seama faptului ca lucreaza
pana tarziu si bea muta cafea)- Parestezii discrete la nivelul membrelor inferioare si tulburari de
dinamica sexuala (simptome puse pe seama oboselii si stresului) Examen fizic: G = 102 kg; T = 175 cm, IMC = 33, TA = 146/88 mm Hg Examen paraclinic: glicemie 224 mg/dl, colesterol total 210 mg/dl,
LDL-colesterol = 134 mg/dl, HDL-colesterol = 36 mg/dl, TG = 205 mg/dl, HbA1c= 9,4%, creatinina = 1,1 mg/dl
COMPLICATIILE DIABETULUI ZAHARAT
Complicatii acute- Come hipo-, hiperglicemice
Complicatii cronice Macrovasculare- BCV si AVC: principala cauza de deces a bolnavilor de
diabet (65%)- Amputatii nontraumatice
Microvasculare- retinopatie, nefropatie, neuropatie
COMPLICATIILE ACUTE ALE DZ HIPERGLICEMIA- Producerea excesiva de glucoza de catre ficat- Cresterea glicemiei peste pragul renal duce la glicozurie si poliurie
Hiperglicemia la tineri este consecinta scaderii dramatice a secretiei de insulina, iar evolutia va fi rapida catre cetoacidoza
Hiperglicemia in cazul DZ tip 2 este, de regula, consecinta unui fenomen de lunga durata (ani); astfel se explica toleranta destul de buna a unor valori glicemice de 200-300 mg/dl si saracia simptomelor
COMPLICATIILE ACUTE ALE DZ CETOACIDOZA- Reflecta deficienta de insulina, fie in cazul debutului DZ sau in cadrul unui
dezechilibru metabolic acut
Acidocetoza diabetice conduce la perturbari grave ale metabolismului glucidic, lipidic, protidic si hidroelectrolitic
Eliminarea corpilor cetonici si starea de cetoacidoza reprezinta nevoia de insulina
Semne clinice: - polidipsie, poliurie, scadere in greutate, tulburari de vedere, deshidratare, greturi,
vomismente, halena acetonemica, tahicardie, TA scazuta, tulburari ale starii de cosntienta, coma
COMPLICATIILE ACUTE ALE DZ
STARI SI COME HIPEROSMOLARE- apar, de regula, pe fondul unor vechi dezechilibre
metabolice, cel mai adesea in cazul DZ tip 2- sunt declansate de accidente vasculare, episoade
infectioase sau chirurgicale sau anumite tratamente medicamentoase
Starile hiperosmolare se caracterizeaza printr-o glicemie > 600 mg/dl, neinsotite de cetonurie sau stare acidotica, dar cu tulburari electrolitice majore
Starile si comele hiperosmolare reprezinta urgente metabolice
COMPLICATIILE ACUTE ALE DZ
ACIDOZA LACTICA- apare la pacientii cu DZ cu dezechilibru
metabolic cronic, uneori tratat cu biguanide, care asociaza boli cardiovasculare, respiratorii, hematologice, renale sau hepatice
- se caracterizeaza printr-o stare acidotica determinata de cresterea sanguina a acidului lactic, nu a corpilor cetonici
COMPLICATIILE ACUTE ALE DZ
HIPOGLICEMIA = scăderea glicemiei <65 mg/dl (normal 70-110 mg/dl)
IMPORTANTA: leziuni cerebrale, moarte, encefalopatie cronică posthipoglicemică
Factori favorizanţi: - supradozaj de insulină- cantitate scăzută de glucide- întârzierea ingestiei alimentare după injecţie- deficitul de secretie al hormonilor de contrareglare (glucagon,
catecolamine, cortizol)- efort fizic exagerat- ingestia de alcool- gastropareza diabetică
COMPLICATIILE ACUTE ALE DZ
SEMNE CLINICE HIPOGLICEMIE În funcţie de severitate:- Uşoară- Moderată- Severă
Uşoară : transpiraţii, tremor, dureri epigastrice, senzaţie de foame imperioasă, cresterea TA
Moderată: usoara + cefalee, oboseală, diplopie
Severă: somnolenţă, dezorientare, agitaţie, convulsii, pierderea cunoştinţei (comă)
COMPLICATIILE CRONICE ALE DZ
imbatranirea vasculara precoce:- MACROANGIOPATIA - MICROANGIOPATIA
Boala macrovasculara: - boala arteriala cronica a membrelor pelvine- boala coronariana- boala vasculara cerebrala- HTA
Neuropatia diabetica (afectarea SNC si SNV) Nefropatia diabetica Retinopatia diabetica Complicatii cutanate
Referinte1. Diabetul zaharat, ghid practic. Rodica Perciun. Bucuresti: Editura Saeculum, 20122. Krause’s Food, Nutrition & Diet Therapy, 20123. Nicolae Hancu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Veresiu: Diabetul zaharat, nutritia si
bolile metabolice, Ed. Echinox, 20104. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium:
International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas5. Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006:
www.paulescu.ro
OBIECTIVE SI SCOPURI DIDACTICE
Transmitere de informatii Dobandire de cunostinte noi Formarea de deprinderi intelectuale Dezvoltare aptitudini clinice Formarea de atitudini
SELECTAREA CONTINUTULUI DE INVATAMANT
In functie de obiectivele prezentate
Forma cursului: centrata pe profesor si pe student
Se bazeaza pe rationamentul deductiv (axa principala, studentul relationeaza conceptele) dar si pe cel inductiv (prezentari de cazuri)
Informatiile sunt structurate; definitiile sunt urmate se organizarea notiunilor de pe clase si subclase