Diabetul zaharat
description
Transcript of Diabetul zaharat
Diabetul Diabetul zaharatzaharat
Numele Numele celulelorcelulelor
ProductProductulul % % din nr din nr de celulede celule
RolulRolul
Celule betaCelule beta InsulinInsulina si a si amilinaamilina
50-80%50-80% Scad c% GlScad c% Gl
Celule alfaCelule alfa GlucagonGlucagon 15-25%15-25% cresccresc c% c% GlGl
Celule Celule deltadelta
SomatostatSomatostatininaa
3-10%3-10% Inhiba Inhiba secreţia de secreţia de I,G, STH, I,G, STH, HCHCll, gastrină, gastrină
Celule PPCelule PP PolipeptidPolipeptidulul pancreaticpancreatic
1%1% Cresc Cresc secreţia de I, secreţia de I, pepsină, HCpepsină, HCll
InsulinaInsulina
Structura: Structura: 51 AA51 AA
Lanţul A- Lanţul A-
21 AA21 AA Lanţul B – Lanţul B –
30 AA30 AA
1- Insulina se sintetizează în formă inactivă - preproinsulină
2- În RE «signalele peptidazelor» clivează preproinsulina pînă la proinsulină (86 AA).
3- Proinsulina este transferată spre aparatul Golgi. sub acţiunea endo – şi carboxipeptidazei proinsulina trece în insulină şi peptidul C.
Peptidul C se găseşte în sînge în cantităţi echimolare cu insulina (alcătuit din 31 AA)
Peptidul C scade odată cu scăderea I circulante şi creşte în timpul perioadelor de remisiune a diabetului.
BiosintezaBiosinteza
GIP:peptidul gastro-intestinal/ acţiune anticipată
Celulele beta
secreţia de insulină
GastrinaGIPSecretina
GlucagonCelulele alfa
Glicemia
AA (Arg, Liz)
SomatostatinaCelulele delta
–
–
Adrenalina plasmatică
Activitate parasimpatică
Activitate simpatică
–
glicemia
–
Stimulare/ inhibiţie de secreţieRReglarea secreţiei eglarea secreţiei hormonilor pancreaticihormonilor pancreatici..
MMetabolismetabolismulul Insulin Insulineiei
FicatRinichi Muşchi şi alte ţesuturi
Adipocite, limfocite
50% din insulina
portală
50% de insulină periferică
50% de la proinsulină70% de peptida C
Nu se degradează extracelular
Enzima ce degradează Insulina (IDE):Insulinaza
T1/2T1/2: 3 - 5 min.: 3 - 5 min.CirculCirculă că caa monomemonomer r liberliber
Secreţia insulinei are loc în 2 fazeSecreţia insulinei are loc în 2 faze::
minute
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
Seсre
ţia d
e
insu
lin
ă
Stimularea cu Gl
normă
DZ tip 2
1fаză
2fază
MMecanismecanismul deul de ac acţţiiuunnee al al InsulinInsulineiei::R a– suprafaţa externă:
subunitatea conţine situsul de fixare pentru insulină
subunitatea posedă activitate tirozin kinazică
membranmembranaa citocitoplasmaplasmaticătică
SSemnalul transmis de către Remnalul transmis de către R InsulinInsulinicic
POPO44
IRS-1 IRS-1 + ATP+ ATP IRS-1IRS-1POPO44
Insulina se fixează la subunitate reglînd activitatea subunităţii
InsulinInsulin
autofosforilarea subunităţii
GLUT4
GLUT4
fosforilarea altor substrate
activitatea Tyr kinazică
activarea fosfo- inositol 3-kinazelor
Translocarea transportorului de Glucoză spre membrana citoplasmatică
Influenţa insulinei asupra Influenţa insulinei asupra metabolismuluimetabolismului glucidicglucidic
măreşte permeabilitatea membranelor măreşte permeabilitatea membranelor celulare pentru Gl, astfel are loc transportul celulare pentru Gl, astfel are loc transportul glucozei în celule;glucozei în celule;
activează sinteza glicogenului (la nivelul activează sinteza glicogenului (la nivelul glicogen-sintazei) şi inhibă mobilizarea glicogen-sintazei) şi inhibă mobilizarea glicogenului (prin conversia enzimei glicogenului (prin conversia enzimei glicogen-fosforilaza la formă ei neactivă);glicogen-fosforilaza la formă ei neactivă);
activează enzimele-cheie ale glicolizei şi le activează enzimele-cheie ale glicolizei şi le inhibă pe cele ale gluconeogenezei.inhibă pe cele ale gluconeogenezei.
Activează E şuntului pentozofosfatActivează E şuntului pentozofosfat
Influenţa insulinei asupra Influenţa insulinei asupra metabolismuluimetabolismului lipidiclipidic
AcActivează lipogenezativează lipogeneza Inhibă lipoliza (triglicerid lipaza tisulară)Inhibă lipoliza (triglicerid lipaza tisulară) Activează lipoproteinlipazaActivează lipoproteinlipaza
Influenţa insulinei asupra Influenţa insulinei asupra metabolismuluimetabolismului proteicproteic
Facilitează utilizarea AA exogeni în Facilitează utilizarea AA exogeni în muşchi şi ficatmuşchi şi ficat
Activează sinteza proteinelor şi inhibă Activează sinteza proteinelor şi inhibă proteolizaproteoliza
MMăreşte expresia genică ăreşte expresia genică
Definiţie
Diabetul zaharat este un sindrom metabolic caracterizat prin hiperglicemie cronică determinată de scăderea absolută sau relativă (insulinorezistenţă) a secreţiei de insulină .
În paralel cu tulburările metabolismului glucidic apar şi perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic.
DDZZ reprezinta o problema de sanatate reprezinta o problema de sanatate majora a secolului majora a secolului XXIXXI
datele epidemiologice oferite de datele epidemiologice oferite de FedreaFedreaţţia Internaia Internaţţionalionalăă de Diabet de Diabet estimeazestimeazăă c căă 194 milioane ,respectiv 194 milioane ,respectiv 5,1%din populatia adulta sufera de 5,1%din populatia adulta sufera de aceasta boala,iar numarul va creste la aceasta boala,iar numarul va creste la 333 milioane in 2025 333 milioane in 2025
DIABETUL ZAHARAT – o epidemie de proporţii
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas Executive Summary. Second Edition. IDF publ. 2003; 7-14
0
50
100
150
200
250
300
1995 2000 2025
Populaţie (milioane)
135154
300
220
2010
85-95% diabetici de tip 2
Semnele clinice:Semnele clinice:
Specifice (caracteristice DZ)Specifice (caracteristice DZ) - polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide)- polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide)
- poliurie - poliurie - polifagie - polifagie - scadere in greutate (paradoxal)- scadere in greutate (paradoxal)
NespecificeNespecifice - astenie- astenie
- prurit cutanat generalizat (vulvar la femei)- prurit cutanat generalizat (vulvar la femei)- gust dulce in gura- gust dulce in gura
ClasificareaClasificarea diabetului zaharat diabetului zaharat
1. Diabet zaharat tip 1-mecanism: distrucţie de celule beta pancreatice==> deficit absolut de insulină
A. AutoimunB. Idiopatic
2. Diabet zaharat tip 2-mecanisme:
• insulinorezistenţă predominantă, cu deficit relativ de insulină • deficit predominant de secreţie de insulină, cu insulinorezistenţă moderată
3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat- defecte genetice ale funcţiei celulei beta (MODY)- defecte genetice ale acţiunii insulinei
- Insulinorezistenţa tip A- Leprechaunism etc
- afecţiuni ale pancreasului - pancreatită, traumatisme, pancreatectomie- fibroză chistică
- endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidism, sindrom Cushing- droguri sau substanţe chimice: glucocorticoizi, pentamidină- infecţii: rubeolă congenitală, citomegalovirus- sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: Sd. Down,
Klinefelter, Lawrence Moon-Beidel - forme rare de diabet zaharat:
- sindromul ,,bărbatului rigid” - anticorpi antireceptori de insulină
4. Diabet zaharat gestaţional
5. Scăderea toleranţei la glucoză5. Scăderea toleranţei la glucoză (STG) (STG) (Impaired glucose tolerance- IGT)(Impaired glucose tolerance- IGT)
glicemia laglicemia la 2 h (TTGO): 2 h (TTGO): 7,8 mmol/L 7,8 mmol/L ((140140) şi ) şi < < 11,1 mmol/L (11,1 mmol/L (200 mg/dL200 mg/dL))
6. Modificarea6. Modificarea glicemiei bazale (MGB glicemiei bazale (MGB) ) (Impaired fasting glucose-IFG)(Impaired fasting glucose-IFG)
glicemia a jeun: glicemia a jeun: 5,6 - 5,6 - << 6,1 mmol/l (1 6,1 mmol/l (1110 0 - 125 mg/d- 125 mg/dLL ) )
Caracteristici generale ale DZ tip I şi DZ tip 2Caracteristici generale ale DZ tip I şi DZ tip 2
DZ tip 1DZ tip 1 DZ tip 2DZ tip 2
VîrstaVîrsta Pînă la 40 aniPînă la 40 ani După 40 aniDupă 40 ani
Frecvenţa maxFrecvenţa max 12-14 ani12-14 ani După 60 aniDupă 60 ani
instalareainstalarea Acută, bruscăAcută, bruscă treptatătreptată
greutateagreutatea Scădere ponderalăScădere ponderală obezitateobezitate
insulinainsulina ↓↓ ↑↑, normă sau, normă sau↓↓
Corpi cetoniciCorpi cetonici prezenţiprezenţi absenţiabsenţi
Anticorpi anticelule Anticorpi anticelule insulareinsulare
Prezenţi din primele Prezenţi din primele săptămînisăptămîni
absenţiabsenţi
Rata concordanţei la Rata concordanţei la gemenii monozigoţigemenii monozigoţi
50%50% ↑ ↑ 90 %90 %
Asocierea cu antigene Asocierea cu antigene tisularetisulare
HLA B8; B15;DR4; DR3; HLA B8; B15;DR4; DR3; DQW 3,2DQW 3,2
HLA nu se deosebesc HLA nu se deosebesc de populaşia sănătoasăde populaşia sănătoasă
tratamenttratament insulinăinsulină Antidiabetice oraleAntidiabetice orale
80-90% din persoanele 80-90% din persoanele cu diabetcu diabet
Insulinorezistenţă- Insulinorezistenţă- o o lipsa de efect la actiunea lipsa de efect la actiunea insulinei asupra celulelor insulinei asupra celulelor organismuluiorganismului
1. prereceptor1. prereceptor 2.receptor2.receptor 3.postreceptor3.postreceptor InsulinodeficienţăInsulinodeficienţă
Distrugerea Distrugerea celulelor beta celulelor beta printr-un mecanism printr-un mecanism autoimunautoimun
Factori iniţiatori: Factori iniţiatori: 1.virali (rubeola; 1.virali (rubeola;
coxsakie B)coxsakie B) 2. Substanţe toxice 2. Substanţe toxice
(streptozocina)(streptozocina) Factorii autoimuni:Factorii autoimuni: 1. Prezenţa de 1. Prezenţa de
autoanticorpi autoanticorpi anticelule insulare anticelule insulare (85% la debut)(85% la debut)
2. 2. Prezenţi anticorpi Prezenţi anticorpi antiinsulariantiinsulari (înainte (înainte de tratament!)de tratament!)
Diabetul zaharat Diabetul zaharat tip 2tip 2
Diabetul zaharat tip 1
Patogenia DZ tip 1Patogenia DZ tip 1
Distrucţia celulelor beta-pancreatice Distrucţia celulelor beta-pancreatice se face printr-un mecanism imunologic se face printr-un mecanism imunologic
(organismul, prin sistemul său de apărare - (organismul, prin sistemul său de apărare - sistemul imun, distruge aceste celule).sistemul imun, distruge aceste celule).
La apariţia DZ tip I contribuie mai mulţi factori. La apariţia DZ tip I contribuie mai mulţi factori. In primul rând trebuie sa existe o predispoziţie In primul rând trebuie sa existe o predispoziţie genetică. genetică.
La aceasta se adaugă anumiţi factori La aceasta se adaugă anumiţi factori (infecţioşi, alimentari, toxici) a căror acţiune va (infecţioşi, alimentari, toxici) a căror acţiune va determina apariţia unui răspuns imun împotriva determina apariţia unui răspuns imun împotriva celulelor beta din pancreas. celulelor beta din pancreas.
Mecanismul distrugerii Mecanismul distrugerii ββ celulelor celulelor
aa) ) viruşii, diverse substanţe toxice conduc la viruşii, diverse substanţe toxice conduc la distrugerea distrugerea ββ celulelor şi eliberarea de antigen celulelor şi eliberarea de antigen ββ celule celule
bb))eliberarea din macrofagi a citokinei interleukina -1 eliberarea din macrofagi a citokinei interleukina -1 (IL-1)(IL-1)
IL-1 – conduce la proliferarea T limfocitelor helperIL-1 – conduce la proliferarea T limfocitelor helper cc) ) T limfocitele helper conduc la stimularea secreţiei T limfocitele helper conduc la stimularea secreţiei
limfokinelorlimfokinelor ( (γγ--interferon şi TNFinterferon şi TNF); ); dd) ) γγ - -interferon şi TNFinterferon şi TNF direct participă în distrugerea direct participă în distrugerea ββ
celulelor. celulelor. γγ-interferonul induce expresia genelor clasei -interferonul induce expresia genelor clasei HLA-II asupra celulelor endoteliului capilarelor, dar IL-1 HLA-II asupra celulelor endoteliului capilarelor, dar IL-1 măreşte permeabilitatea capilarelor şi induce expresia măreşte permeabilitatea capilarelor şi induce expresia genelor clasei HLA-I şi HLA-IIîn celulele pancreasului.genelor clasei HLA-I şi HLA-IIîn celulele pancreasului.
Astfel apareAstfel apare““cerc vicioscerc vicios“ “ în distrugerea noilor în distrugerea noilor ββ celulecelule
Evoluţia stadială a DZEvoluţia stadială a DZ
1. susceptibilitatea genetică1. susceptibilitatea genetică Factor declanFactor declanşatorşator Autoimunitate activă (anticorpi, citokine)Autoimunitate activă (anticorpi, citokine) Alterarea funcţiei Alterarea funcţiei ββ secretoare (dispariţia fazei secretoare (dispariţia fazei
secretorii “precoce”; dispariţia caracterului secretorii “precoce”; dispariţia caracterului pulsator al secreţiei de insulinăpulsator al secreţiei de insulină
Diabet clinic manifest – hipoinsulinism absolutDiabet clinic manifest – hipoinsulinism absolut
Patogenia DZ tip 2Patogenia DZ tip 2
Dezvoltarea DZ tip II are la origine Dezvoltarea DZ tip II are la origine insulinorezistenta insulinorezistenta (IR)(IR). .
IR - o lipsa de efect la actiunea insulinei asupra IR - o lipsa de efect la actiunea insulinei asupra celulelor organismului. Drept urmare, glicemia va celulelor organismului. Drept urmare, glicemia va creste, neputand fi utilizata de celulele. creste, neputand fi utilizata de celulele.
Consecinta insulinorezistentei este Consecinta insulinorezistentei este hiperinsulinismulhiperinsulinismul, , datorita stimularii puternice a celulelor beta din datorita stimularii puternice a celulelor beta din pancreas de catre glicemia crescuta . Se ajunge astfel pancreas de catre glicemia crescuta . Se ajunge astfel la situatia paradoxala in care exista si o glicemie la situatia paradoxala in care exista si o glicemie crescuta si o insulinemie crescuta. crescuta si o insulinemie crescuta.
Stimularea in exces a celulelor beta de catre Stimularea in exces a celulelor beta de catre hiperglicemia permanenta va duce in timp la o alterare hiperglicemia permanenta va duce in timp la o alterare a productiei de insulina, mergand pana la epuizarea a productiei de insulina, mergand pana la epuizarea acestor celule.acestor celule.
Insulinorezistenţa:Insulinorezistenţa: Prereceptor:Prereceptor: a.a. Moleculă anormală de insulinăMoleculă anormală de insulinăb.b. Conversia incompletă a proinsulinei în insulinăConversia incompletă a proinsulinei în insulinăc.c. Antagoniştii insulinici circulanţi (nivele crescute de Antagoniştii insulinici circulanţi (nivele crescute de
STH, cortizol, glucagon,catecolamine); anticorpi STH, cortizol, glucagon,catecolamine); anticorpi antiinsuliniciantiinsulinici
Receptor:Receptor:a.a. defecte de receptor în sintezădefecte de receptor în sintezăb.b. micşorarea nr de receptorimicşorarea nr de receptoric.c. micşorarea afinităţii R la insulinămicşorarea afinităţii R la insulină Postreceptor:Postreceptor:a.a. Micşorarea activităţii Tyr kinazicăMicşorarea activităţii Tyr kinazicăb.b. Micşorarea nr de GLUTMicşorarea nr de GLUTc.c. Micşorarea activităţii PDHMicşorarea activităţii PDHd.d. glucotoxicitateaglucotoxicitatea
Récepteur Insuline / IGF1
2 Sous-unités
2 Sous-unités Tyrosine kinase IRS-1
IRS-2
IRS-3
IRS-4
MutationsMutations du récepteur
Polymorphisme des IRS
Facteurs génétiquesFacteurs génétiques
Insulinorésistance (IR)
(exceptionnelles)(exceptionnelles)
PI3-KPI3-K
MAPMAPkinasekinase
Insuline
GAB-1
Phosphorylation
Facteurs acquis
Transportul Gl:Transportul Gl:
GLUTGLUT-1-1 – în eritrocite, placentă – în eritrocite, placentă GLUT -2 – în ficat şi beta celule GLUT -2 – în ficat şi beta celule
pancreaticepancreatice GLUT-GLUT-3 3 – în creer– în creer CLUTCLUT-4-4 – în ţesutul muscular şi adipos – în ţesutul muscular şi adipos GLUTGLUT-5 -5 – în intestin şi rinichi– în intestin şi rinichi
Progresarea DZ tip 2:Progresarea DZ tip 2:insulinorezistenţă
hiperglicemie
Stimularea β-celulelor
Mărirea secreţiei de insulină (hiperinsulinemie)
euglicemie
Epuizarea β-celulelor (după cîţiva ani)
Defect al secreţiei de insulină
DZ tip 2
Distrucţia β-celulelor
Progresarea DZ tip 2
Distrugerea completă a β-celulelor
Insulinodependenţa în DZ tip 2
insulinorezistenţă
hiperglicemie
Stimularea β-celulelor
Mărirea secreţiei de insulină (hiperinsulinemie)
euglicemie
Epuizarea β-celulelor (după cîţiva ani)
Defect al secreţiei de insulină
DZ tip 2
Distrucţia β-celulelor
Progresarea DZ tip 2
Distrugerea completă a β-celulelor
Insulinodependenţa în DZ tip 2
JP Haulot 01/04
Glucagon
Insuline
Cellule
Glucose GLUT(transporteur du Glucose)
Déficit insulinique (DI) Insulinorésistance (IR)
Îlot de Langherans
GlucagonGlucagon
Alterările metabolismului Alterările metabolismului glucidicglucidic
hiperglicemia:hiperglicemia:
a. Micşorarea transportului de glucoză în a. Micşorarea transportului de glucoză în ţesuturiţesuturi
b. Mărirea gluconeogenezeib. Mărirea gluconeogenezei
c. Activarea glicogenolizei şi inhibarea c. Activarea glicogenolizei şi inhibarea glicogenezeiglicogenezei
Glucozuria – micşorarea reabsorbţiei GlGlucozuria – micşorarea reabsorbţiei Gl
Activarea căii poliol (sorbitol), glucuronat, Activarea căii poliol (sorbitol), glucuronat, glicoproteinelorglicoproteinelor
-producţia excesivă de sorbitol (substanţă -producţia excesivă de sorbitol (substanţă osmotic activă) – conduce la acumularea osmotic activă) – conduce la acumularea de apă – scăderea mioinozitolului de apă – scăderea mioinozitolului (component structural în multe ţesuturi):(component structural în multe ţesuturi):
a- scăderea activităţii Na-K-ATP-azaa- scăderea activităţii Na-K-ATP-azab- Alterarea potenţialului de oxido-reducere b- Alterarea potenţialului de oxido-reducere
(prin depleţie de NAD)(prin depleţie de NAD)c- scăderea activităţii proteinkinazei C c- scăderea activităţii proteinkinazei C
(scăderea sintezei de fosfoinozitol) – (scăderea sintezei de fosfoinozitol) – demielinizări, distrucţii axonaledemielinizări, distrucţii axonale
Alterările metabolismului Alterările metabolismului lipidic:lipidic:
Lipogeneza inhibată (lipsa NADPH+H)Lipogeneza inhibată (lipsa NADPH+H) Lipoliza activatăLipoliza activată Sporeşte Sporeşte ββ oxidarea AGL – oxidarea AGL –
supraproducţie de Acetil-CoA – supraproducţie de Acetil-CoA – cetogeneză şi sintezei de Colcetogeneză şi sintezei de Col
Alterările metabolismului Alterările metabolismului proteic:proteic:
Scăderea pătrunderii AA în ţesutul Scăderea pătrunderii AA în ţesutul muscular şi creşterea captării lor în ficatmuscular şi creşterea captării lor în ficat
Micşorarea sintezei de proteine ( CPP)Micşorarea sintezei de proteine ( CPP) Creşterea catabolismului protreicCreşterea catabolismului protreic Metabolizarea AA prin DO –cu formarea Metabolizarea AA prin DO –cu formarea
de cetoacizi (piruvat) – gluconeogenezeide cetoacizi (piruvat) – gluconeogenezei Creşterea ureogenezei – mărirea c% de Creşterea ureogenezei – mărirea c% de
ureeuree Glicarea proteinelorGlicarea proteinelor
DIAGNOSTICUL DZ DIAGNOSTICUL DZ
Analize obligatorii pentru diagnostic:Analize obligatorii pentru diagnostic: - - glicemiaglicemia normă 3,3-5,5 mmol/L normă 3,3-5,5 mmol/L glicemia din glicemia din sîngele capilar sîngele capilar recoltată recoltată
întâmplător ≥ întâmplător ≥ 11,1 mmol/L sau 11,1 mmol/L sau à à jeun jeun ≥ ≥ 6,1mmol/l sau6,1mmol/l sau
glicemia din plasmă recoltată glicemia din plasmă recoltată întâmplător ≥ întâmplător ≥ 11,1 mmol/L11,1 mmol/L sau sau glicemia àglicemia à jeun ≥ jeun ≥ 7mmol/l 7mmol/l (la 2 (la 2 determindeterminări, în zile diferite) – ări, în zile diferite) – confirmă diagnoza confirmă diagnoza de DZde DZ
Glucoza plasmatică versus glucoza din sângele total
Glucoza din plasmă:
126 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1
mmol/l)
Glucoza din sângele total:
110 mg/dl (6,1 mmol/l)171 mg/dl (9,5 mmol/l)
O copie a acestui tabel ar trebui sa existe in fiecare cabinet de consultatie
Criterii de screeningCriterii de screening
Cui ?
Cînd ?
Cum ?
Vârsta > 45 ani Rude de gradul 1 al persoanelor cu diabet Sedentarism; Suprapondere sau obezitate (IMC > 25
Kg/m2) HTA (>140/90 mmHg ); HDL-C< 0.90 mmol/l +/- TG > 1,7 mmol/l; Antecedente de diabet gestational sau nou-
născuti macrosomi; Sindrom de ovar polichistic; Scăderea tolenţei la glucoză (la teste
anterioare) Boli cardiovasculare; Alte manifestări clinice asociate cu
rezistenţa la insulină (acantozis nigricans). Apartenenţa la rase sau grupuri etnice cu
risc (afro-americani, asiatici, nativi americani, etc)
G
R
U
P
E
DE
R
I
S
C
Criterii de screening
Când ?
La pacienţii ce aparţin unei grupe de risc se recomandă efectuarea screeningului la un interval de 3 ani.
Cum ?Testul recomandat pentru screening este
glicemia à jeun. Acest test este preferat pentru că este
rapid, uşor de efectuat, şi are costuri scăzute.
Screening pentru DZ
1 Factor de risc-determinarea glicemiei à jeun
< 5,5mmol/lNormal
5,6-6,1Prediabet
> 6,1mmol/LDiabet
Re-testare la 3 ani
TTOGDiagnostic confirmat
DIABETUL de tip 2 – screening
135 154
300
Screeningul iniţial: Determinarea glicemiei din sângele capilar cu ajutorul glucometrului
Screeningul iniţial: Determinarea glicemiei din sângele capilar cu ajutorul glucometrului
>9.9 mmol/L>180 mg/dl
>9.9 mmol/L>180 mg/dl
puţin probabil diabetic
puţin probabil diabetic
cel mai probabil diabetic
cel mai probabil diabetic
Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun (laborator)Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun (laborator)
< 5.6 mmol/L <100 mg/dl
< 5.6 mmol/L <100 mg/dl
5.6 to 9.9 mmol/L
100-126 mg/dl
5.6 to 9.9 mmol/L
100-126 mg/dl
Confirmarea diagnosticului: valorile glicemiei a jeunConfirmarea diagnosticului: valorile glicemiei a jeun
DIABETUL de tip 2 – screening
pacient nediabetic
nu se actionează
pacient nediabetic
nu se actionează
5.6 la 7 mmol/L100-125,9 mg/dl
5.6 la 7 mmol/L100-125,9 mg/dl
IFG
se recomandăTestul de toleranţă
la glucoza orală
IFG
se recomandăTestul de toleranţă
la glucoza orală
>7 mmol/L>126 mg/dl
>7 mmol/L>126 mg/dl
pacient cu diabet
pacient cu diabet
< 5.6 mmol/L <100 mg/dl
< 5.6 mmol/L <100 mg/dl
Glicemia bazală modificată (GBM) şi scăderea toleranţei la glucoză Glicemia bazală modificată (GBM) şi scăderea toleranţei la glucoză (STG) (STG)
În funcţie de glicemia à jeun pacienţii pot fi clasificaţi după În funcţie de glicemia à jeun pacienţii pot fi clasificaţi după cum urmează: cum urmează:
Ø Glicemie à jeun < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) – glicemie bazală normală Ø Glicemie à jeun < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) – glicemie bazală normală Ø Glicemie à jeun între 100 – 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l) – Ø Glicemie à jeun între 100 – 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l) – glicemie glicemie
bazală modificată, GBMbazală modificată, GBM (în engleză, IFG – impaired fasting glucose) (în engleză, IFG – impaired fasting glucose) Ø Glicemie à jeun ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) – posibil diagnostic de Ø Glicemie à jeun ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) – posibil diagnostic de
diabet zaharat, acesta trebuind confirmat, după cum scrie mai sus diabet zaharat, acesta trebuind confirmat, după cum scrie mai sus În cazul folosirii testului oral de toleranţă la glucoză se În cazul folosirii testului oral de toleranţă la glucoză se
disting categoriile :disting categoriile : Ø Glicemie la 2 ore < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) – toleranţă normală la Ø Glicemie la 2 ore < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) – toleranţă normală la
glucoză glucoză Ø Glicemie la 2 ore între 140 – 199 mg/dl (7,8 – 11,1 mmol/l) – Ø Glicemie la 2 ore între 140 – 199 mg/dl (7,8 – 11,1 mmol/l) –
scăderea toleranţei la glucoză, STG scăderea toleranţei la glucoză, STG (în engleză, IGT – impaired (în engleză, IGT – impaired glucose tolerance) glucose tolerance)
Ø Glicemie la 2 ore ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) – posibil diagnostic de Ø Glicemie la 2 ore ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) – posibil diagnostic de diabet zaharat, acesta trebuind confirmat diabet zaharat, acesta trebuind confirmat
Pacienţii cu GBM şi/sau STG sunt consideraţi “ pre-diabetici Pacienţii cu GBM şi/sau STG sunt consideraţi “ pre-diabetici - - factori de factori de risc pentru diabet şi pentru boli cardiovasculare. risc pentru diabet şi pentru boli cardiovasculare.
Criteriile Criteriile de diagnostic ale de diagnostic ale diabetului zaharat diabetului zaharat
Glicemia (mGlicemia (mmol/Lmol/L))
Metabolism Metabolism
glucidicglucidic GlicemiaGlicemia àà jeun jeunTTGO TTGO
(glicemia la 2 ore)(glicemia la 2 ore)
3,3-5,53,3-5,5
5,6-5,6- 6,16,1
6,16,1
<<7,87,8
7,8- 11,17,8- 11,1
11,111,1
Normal Normal
MGBMGB
SSTGTG
Diabet zaharatDiabet zaharat
< < 6,16,1
sau
TTGOTTGO
C%GlC%Gl, , mmol/Lmmol/L ( (mgmg//dldl))
SîngeSînge PlasmăPlasmă
venosvenos capilarăcapilară venoasăvenoasă capilarăcapilară
DZDZ
bazalbazal
>>66,,11
((>>110)110)
>>6,16,1
((>>110)110)
>>7,07,0
((>>126)126)
>>7,07,0
((>>126)126)
La 2 oreLa 2 ore >>10,010,0
((>>180)180)
>>11,111,1
((>>200)200)
>>11,111,1
((>>200)200)
>>12,212,2
((>>220)220)
TTGO alterat – toleranţă TTGO alterat – toleranţă scăzută la Gl bazalscăzută la Gl bazal
<6,1<6,1
(<110)(<110)
<6,1<6,1
(<110)(<110)
<7,0<7,0
(<126)(<126)
<7,0<7,0
(<126)(<126)
La 2 oreLa 2 ore 66,7-10,0,7-10,0
(120-180)(120-180)
7,8-11,17,8-11,1
(140-200)(140-200)
7,8-11,17,8-11,1
(140-200)(140-200)
8,9-12,28,9-12,2
(160-200)(160-200)
Glicemie bazală modificatăGlicemie bazală modificată
bazalbazal
5,6-6,15,6-6,1
(100-110)(100-110)
5,6-6,15,6-6,1
(100-110)(100-110)
6,1-7,06,1-7,0
(110-126)(110-126)
6,1-7,06,1-7,0
(110-126)(110-126)
La 2 oreLa 2 ore <6,7<6,7
(<120)(<120)
<7,8<7,8
(<140)(<140)
<7,8<7,8
(<140)(<140)
<8,9<8,9
(<160)(<160)
Confirmarea diagnosticului: Test de toleranţă la glucoza orală - 2ore
Confirmarea diagnosticului: Test de toleranţă la glucoza orală - 2ore
DIABETUL de tip 2 – screening
pacient nediabetic
nu se acţioneaza
pacient nediabetic
nu se acţioneaza
7.8 la 11.1 mmol/L
140-200 mg/dl
7.8 la 11.1 mmol/L
140-200 mg/dl
IGTIGT
>11.1 mmol/L>200 mg/dl
>11.1 mmol/L>200 mg/dl
pacient cu diabet
pacient cu diabet
< 7.8 mmol/L <140 mg/dl
< 7.8 mmol/L <140 mg/dl
Criterii de diagnostic
Glicemie à jeun TTGO
126 mg/dl
100 mg/dl
7 mmol/l
5,6 mmol/l
200mg/dl
140mg/dl
11,1 mmol/l
7,8 mmol/l
glicozuriaglicozuria corpii cetonicicorpii cetonici (acid beta-hidroxibutiric, (acid beta-hidroxibutiric,
acid acetoacetic, acetona):acid acetoacetic, acetona):
Metoda calorimetrică – 0,3-0,4 mmol/LMetoda calorimetrică – 0,3-0,4 mmol/L
Metoda iodometrică – 0,9-1,7 mmol/L. Metoda iodometrică – 0,9-1,7 mmol/L.
hemoglobina (Hb) glicozilatăhemoglobina (Hb) glicozilată -– este o fracţiune din Hb care se uneşte cu resturi de glucoză (Cl -– este o fracţiune din Hb care se uneşte cu resturi de glucoză (Cl
se condensează cu Val din subunitatea se condensează cu Val din subunitatea ββ a Hb a HbА. А. HbAHbA – fracţia de bază; fracţii minore – fracţia de bază; fracţii minore (НвА1а, А1b, A1c). (НвА1а, А1b, A1c). În normă - În normă - НвА НвА constituieconstituie 90%, НвА1а-1,6%; НвА1в-0,8%, 90%, НвА1а-1,6%; НвА1в-0,8%, НвА1с-НвА1с-4-4-6%;6%; НвА2-2,5% и НвF-0,5%. НвА2-2,5% и НвF-0,5%.
Glucoza se combinGlucoza se combinăă cu cu HbHb continuu si practic ireversibil de-a continuu si practic ireversibil de-a lungul vielungul vieţţii eritrocitelor (120 zile); prin urmare nivelul ii eritrocitelor (120 zile); prin urmare nivelul hemoglobinei glicozilate este proporhemoglobinei glicozilate este proporţţional cu nivelul mediu al ional cu nivelul mediu al glucozei plasmatice din cursul ultimelor 6-12 saptamani.glucozei plasmatice din cursul ultimelor 6-12 saptamani.
Determinarea HbA1c constituie deci un test adecvat pentru Determinarea HbA1c constituie deci un test adecvat pentru monitorizarea pe termen lung a controlului glicemic la pacientii cu monitorizarea pe termen lung a controlului glicemic la pacientii cu diabet zaharat. De asemenea, nivelul HbA1c are rol predictiv diabet zaharat. De asemenea, nivelul HbA1c are rol predictiv asupra riscului de progresie a complicatiilor diabetului. Riscul asupra riscului de progresie a complicatiilor diabetului. Riscul nefropatiei si retinopatiei diabetice creste in conditiile unui control nefropatiei si retinopatiei diabetice creste in conditiile unui control metabolic inadecvat.metabolic inadecvat.
Fructozamina – arată c% medie a Gl 1-Fructozamina – arată c% medie a Gl 1-3 săptămîni (normă 3 săptămîni (normă 2-2,8 2-2,8 mmol/L)mmol/L)
DZ compensatDZ compensat – 2,8-3,2 – 2,8-3,2 mmol/Lmmol/L DZ decompensatDZ decompensat – – mai maremai mare 3,7 3,7mmol/Lmmol/L Fibrinogenul glicozilat (T1/2 = 4 zile) Fibrinogenul glicozilat (T1/2 = 4 zile) Albumina glicozilată ( T1/2= 7 zile)Albumina glicozilată ( T1/2= 7 zile) Fructolizina din păr – DZ latent (cu mult Fructolizina din păr – DZ latent (cu mult
timp înainte de a apărea manifestările timp înainte de a apărea manifestările DZ)DZ)
Dozarea insulinei plasmatice Dozarea insulinei plasmatice Dozarea plasmaticDozarea plasmaticăă a peptidului C – a peptidului C – 1,5-1,5-
5,5 5,5 μμg/Lg/L.. Determinarea glucagonului plasmatic -Determinarea glucagonului plasmatic -
50-100 pg/mL.50-100 pg/mL.
Alte analize:Alte analize: - metabolismul lipidic (dislipidemii),- metabolismul lipidic (dislipidemii),
- metabolismul protidic,- metabolismul protidic,- metabolismul hidroelectrolitic (se pierde - metabolismul hidroelectrolitic (se pierde Na, K datorita poliuriei),Na, K datorita poliuriei),- metabolismul acidobazic.- metabolismul acidobazic.
Microalbuminuria şi proteinuria – la oamenii Microalbuminuria şi proteinuria – la oamenii sănătoşi rinichii excretăsănătoşi rinichii excretă o cantitate mică de proteine o cantitate mică de proteine (în timpul nopţii mai mică ca (în timpul nopţii mai mică ca 15 15 μμg/min sau 30 (26) mg g/min sau 30 (26) mg în 24 ore )– normoalbuminurie.în 24 ore )– normoalbuminurie.
Mărirea excreţiei albuminei de la Mărirea excreţiei albuminei de la 20 20 pînă la pînă la 200 200 μμg/min g/min sau mai mare ca sau mai mare ca 30 30 pînă la pînă la 300300 (250) mg/24 ore – (250) mg/24 ore – microalbuminurie (formele iniţiale de nefropatie microalbuminurie (formele iniţiale de nefropatie diabetică)diabetică)
Excreşia albuminei mai mare ca Excreşia albuminei mai mare ca 300300 (250) mg/24 ore - (250) mg/24 ore - macroalbuminurie -progresarea nefropatiei diabeticemacroalbuminurie -progresarea nefropatiei diabetice
sd nefrotic: proteinuria (3-6g/24 ore); edemele, sd nefrotic: proteinuria (3-6g/24 ore); edemele, anemia, hipercolesterolemiaanemia, hipercolesterolemia..
Complicatiile diabetului Complicatiile diabetului zaharatzaharat
Complicatii acute:Complicatii acute: cetoacidoza diabetică, cetoacidoza diabetică, coma diabetică hiperosmolară fără coma diabetică hiperosmolară fără
cetoacidoză, cetoacidoză, acidoza lactică acidoza lactică hipoglicemia sau coma hipoglicemică.hipoglicemia sau coma hipoglicemică. Complicatiile croniceComplicatiile cronice
ComplicaţiiComplicaţii cronice cronice
Macrovasculare Macrovasculare
Boala vasculara Boala vasculara perifericaperiferica
AAccident vascular ccident vascular cerebralcerebral
Boala cardiovascularaBoala cardiovasculara
MicrovasculareMicrovasculare
Retinopatia Retinopatia cu posibila cu posibila pierdere a vederiipierdere a vederii
Nefropatia Nefropatia urmaturmatăă îîn n timp timp de aparide apariţţia ia insuficieninsuficienţţei renaleei renale dializ dializăă
NeuropatiaNeuropatia cu riscul cu riscul ulceraulceraţţiilor iilor piciorului piciorului şşi i amputarea acestuia. amputarea acestuia.
DIABETUL de tip 2 – complicaţii
Cardiovasculardisease
Stroke
AVC-creşte de 2 până la 4 ori mortalitatea cardiovasculară 3-4
Diabeticneuropathy
1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.
Retinopatie diabetică (la mai mult de 1/3 din diabeticii nou-diagnosticaţi)
orbire1
Nefropatie diabetică 2 insuficienţă renală severă
Neuropatie diabetică, “Piciorul diabetic” amputaţii5
Boli cardiovasculare (cauză de deces pentru 80% dintre diabetici)4
CetoacidoCetoacidozza diabetica diabeticăă
DefiniţieDefiniţieHiperglicemieHiperglicemieCetoză Cetoză Acidoză Acidoză Glicemia mai mare ca 16 Glicemia mai mare ca 16
mmol/L; cetonemia mai mare mmol/L; cetonemia mai mare ca 2 mmol/L; pH mai mic ca ca 2 mmol/L; pH mai mic ca 7,27,2
Factori precipitanţi ai CADFactori precipitanţi ai CAD
- - întreruperea tratamentului insulinicîntreruperea tratamentului insulinic, , în DZ în DZ tip 1tip 1
- infecţii acute severe- infecţii acute severe - infarct miocardic acut- infarct miocardic acut - pancreatită acută- pancreatită acută - stres chirurgical sau traumatic- stres chirurgical sau traumatic
PatogeniePatogenie
1. deficitul de insulină – blochează transportul 1. deficitul de insulină – blochează transportul Gl în ţesutul muscular şi adipos (foame Gl în ţesutul muscular şi adipos (foame energetică). Compensator – se măreşte energetică). Compensator – se măreşte secreţia hormonilor de contrareglare (STH; secreţia hormonilor de contrareglare (STH; adrenalinei, cortizolului, glucagonului)adrenalinei, cortizolului, glucagonului)
Sub influienţa acestora se Sub influienţa acestora se activează:glicogenoliza, gluconeogeneza – activează:glicogenoliza, gluconeogeneza – hiperglicemie progresivă; dar Gl nu poate fi hiperglicemie progresivă; dar Gl nu poate fi utilizată de către ţesuturi în continuare – lipsă utilizată de către ţesuturi în continuare – lipsă de energiede energie
Cetoacidoza diabeticăCetoacidoza diabetică
pentru asigurarea celulei cu energie sub pentru asigurarea celulei cu energie sub influienţa H contrareglare se activează influienţa H contrareglare se activează lipolizlipolizaa, , cu eliberarea de cu eliberarea de AGLAGL, care la nivelul ficatului , care la nivelul ficatului sunt transformaţi în corpi cetonici.sunt transformaţi în corpi cetonici.Corpii cetonici sanguini suntCorpii cetonici sanguini sunt::
acidul acetilacetic, acidul acetilacetic, acidul betahidroxibutiric acidul betahidroxibutiric acetona. acetona. Ei sunt metaboliţi normali, a căror concentraţie Ei sunt metaboliţi normali, a căror concentraţie
plasmatică este de aproximativ 1mEq/lplasmatică este de aproximativ 1mEq/l
Tablou clinicTablou clinic - - pacient comatos (50% din cazuri)pacient comatos (50% din cazuri) - marcată deshidratare: limbă uscată, prăjită, pliu - marcată deshidratare: limbă uscată, prăjită, pliu
cutanat persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, cutanat persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, oliguriescăderea tensiunii arteriale, oligurie
- halenă de acetonă- halenă de acetonă - respiraţie K- respiraţie Kuussmaulssmaul - greţuri, vărsături, dureri abdominale, chiar apărare - greţuri, vărsături, dureri abdominale, chiar apărare
musculară (,,pseudoabdomen acut”)musculară (,,pseudoabdomen acut”) - dezorientare, somnolenţă, abolirea reflexelor - dezorientare, somnolenţă, abolirea reflexelor
osteotendinoaseosteotendinoase
Proteine Glucide LipideProteine Glucide Lipide
AA monozaharide
Glicerol + AG
Piruvat
Acetil -CoA
c. Krebs
H2O
L.R
FO
CO2
glucoCeto-
I
II II
III
ADP + Pi ATP
HiperglicemieHiperglicemie GlucozurieGlucozurie hipercetonemie, cetonuriehipercetonemie, cetonurie Dezechilibru acido-bazic (pH; rezerva Dezechilibru acido-bazic (pH; rezerva
alcalină; pCo2)alcalină; pCo2) Deficit electrolitic (hipo Na; hipoK; hipo Deficit electrolitic (hipo Na; hipoK; hipo
Ca; hipo Cl; hiper Mg)Ca; hipo Cl; hiper Mg)
Clasificarea cetoacidozei Clasificarea cetoacidozei diabeticediabetice
StadiulStadiul pHpH HCOHCO3 3
(m(mmolmol//LL))Baze excesBaze exces
(m(mmolmol//LL))
CetozăCetoză >> 7,31 7,31 26-1626-16 --22 →→ - -1010
PrecomăPrecomă 7,20-7,20-7,7,3300
15-1115-11 --11 → -1511 → -15
Comă Comă hiperglicemică hiperglicemică cetoacidozicăcetoacidozică
≤ ≤ 7,207,20 ≤ ≤ 1010 << --1515
Tratamentul cetoacidozei Tratamentul cetoacidozei diabeticediabetice
Obiective:Obiective: 1. Restabilirea metabolismului intermediar, 1. Restabilirea metabolismului intermediar,
a utilizării glucozei, prin aport adecvat de a utilizării glucozei, prin aport adecvat de insulinăinsulină
2. Refacerea deficitului de apă 2. Refacerea deficitului de apă 3. Corectarea hipopotasemiei3. Corectarea hipopotasemiei 4. Combaterea acidozei4. Combaterea acidozei 5. Tratamentul factorilor precipitanţi5. Tratamentul factorilor precipitanţi 6. Evitarea complicaţiilor terapiei6. Evitarea complicaţiilor terapiei
Coma hiperosmolarăComa hiperosmolară
Apariţia pe un teren diabeticApariţia pe un teren diabetic Hiperosmolaritatea plasmei mai mare ca Hiperosmolaritatea plasmei mai mare ca
340 mOsm/L (hiperglicemiei)340 mOsm/L (hiperglicemiei) Absenţa cetoacidozeiAbsenţa cetoacidozei
Coma hiperosmolară apare ca urmare a unui deficit Coma hiperosmolară apare ca urmare a unui deficit relativ de insulină (ceea ce explică cetogeneza relativ de insulină (ceea ce explică cetogeneza minimă), dar şi a creşterii hormonilor de contrareglare, minimă), dar şi a creşterii hormonilor de contrareglare, modificări ce conduc la accelerarea proceselor de modificări ce conduc la accelerarea proceselor de glicogenolizăglicogenoliză şi gluconeogeneză, cu creşterea şi gluconeogeneză, cu creşterea glicemiei. glicemiei.
Consecinţele hiperglicemiei sunt:Consecinţele hiperglicemiei sunt:a) a) glicozurieglicozurie -> diureză osmotică ce va determina atât -> diureză osmotică ce va determina atât deshidratare extracelularădeshidratare extracelulară -> hipotensiune -> -> hipotensiune -> reducerea filtrării glomerulare cu oligurie consecutivă, reducerea filtrării glomerulare cu oligurie consecutivă, cât şi pierderi electroliticecât şi pierderi electroliticeb) b) hiperosmolaritate extracelularăhiperosmolaritate extracelulară -> -> deshidratare deshidratare intracelularăintracelulară
Coma hiperosmolarăComa hiperosmolară Criteriile de diagnostic, conform Asociaţiei Americane de Criteriile de diagnostic, conform Asociaţiei Americane de
Diabet - 2006, sunt următoarele:Diabet - 2006, sunt următoarele: hiperhiperglicemie > glicemie > 33,3 mmol/L33,3 mmol/L;; GlucozurieGlucozurie Na variază (crescut, normal sau scăzut- fie datorită Na variază (crescut, normal sau scăzut- fie datorită
pierderii renale consecutive glicozuriei, fie fals scăzut pierderii renale consecutive glicozuriei, fie fals scăzut datorită hiperglicemiei), datorită hiperglicemiei),
K este crescut în ciuda pierderilor renale datorită K este crescut în ciuda pierderilor renale datorită imposibilităţii pătrunderii intra celulare consecutive imposibilităţii pătrunderii intra celulare consecutive deficitului de insulinădeficitului de insulină
HiperazotemieHiperazotemie pH arterial > 7.30pH arterial > 7.30
bicarbonat seric > 15 mEq/l; bicarbonat seric > 15 mEq/l;osmolaritate osmolaritate plasmei plasmei > 3> 3440 mOsm/0 mOsm/LL ; ;
Manifestările cliniceManifestările clinice
Simptomatologia se dezvoltă în câteva zile şi se caracterizează prin:Simptomatologia se dezvoltă în câteva zile şi se caracterizează prin: deshidratare severă (piele uscată, limbă prăjită, hipotonie de globi � deshidratare severă (piele uscată, limbă prăjită, hipotonie de globi �oculari) însoţită de hipotensiune oculari) însoţită de hipotensiune
oligurie� oligurie� dureri abdominale (tromboză mezenterică, ca urmare a hipervâscozităţii � dureri abdominale (tromboză mezenterică, ca urmare a hipervâscozităţii �secundare deshidratării severe)secundare deshidratării severe) manifestări neurologice: convulsii, afazie, pareză, Babinski pozitiv, � manifestări neurologice: convulsii, afazie, pareză, Babinski pozitiv, �stupor, comă; stupor, comă;
semne şi simptome ale factorilor precipitanţi (infecţie urinară sau � semne şi simptome ale factorilor precipitanţi (infecţie urinară sau �pneumonie, IMA, AVC, etc.) pneumonie, IMA, AVC, etc.)
Paraclinic Paraclinic - grad minim de - grad minim de cetoză, insuficienţă renalăcetoză, insuficienţă renală datorată reducerii fluxului renal datorată reducerii fluxului renal
secundar deshidratării, dar şi secundar deshidratării, dar şi acidoză lacticăacidoză lactică datorată hipoxemiei tisulare datorată hipoxemiei tisulare consecutive deshidratării; consecutive deshidratării;
deficdeficiitul relativ de insulină este răspunzător de cetoza minimă, insulina tul relativ de insulină este răspunzător de cetoza minimă, insulina nefiind capabilă totuşi să reducă glicemia datorită insulinorezistenţei nefiind capabilă totuşi să reducă glicemia datorită insulinorezistenţei indusă de volumul efectiv circulant redusindusă de volumul efectiv circulant redus
azotemie prerenală datorită fluxului renal redusazotemie prerenală datorită fluxului renal redushemoleucograma: HGB şi HCT au valori crescute datorate hemoleucograma: HGB şi HCT au valori crescute datorate hemoconcentraţiei; leucocitoza poate apare ca urmare a infecţiei hemoconcentraţiei; leucocitoza poate apare ca urmare a infecţiei sau deshidratăriisau deshidratării CK crescută (� CK crescută (�
Sumar de urină, urocultură - dificil de obţinut la pacienţii cu � Sumar de urină, urocultură - dificil de obţinut la pacienţii cu �deshidratare severă, necesitând montarea unei sonde urinare;deshidratare severă, necesitând montarea unei sonde urinare; � � EKGEKG - modificări determinate de factorii precipitanţi (IMA, - modificări determinate de factorii precipitanţi (IMA, trombembolism pulmonary) sau diselectrolitemiitrombembolism pulmonary) sau diselectrolitemii � � ImagisticaImagistica - Radiografie pulmonară ce poate indica o pneumonie - Radiografie pulmonară ce poate indica o pneumonie ca factor pre ci pi tant; de menţionat că ra dio grafia poate fi fals ca factor pre ci pi tant; de menţionat că ra dio grafia poate fi fals negativă iniţial datorită deshidratării profunde; în acest caz negativă iniţial datorită deshidratării profunde; în acest caz radiografia se va repeta la câtevaradiografia se va repeta la câteva
Evaluarea de laborator a cauzelor Evaluarea de laborator a cauzelor metabolice metabolice de de acidozacidozăă sau sau cocommăă
pHpH GlicemiaGlicemia GlicozuriaGlicozuria Corpii Corpii cetonicicetonici
Gaura anionicăGaura anionică OsmolaOsmolariri
tatetate
AlteleAltele
Post Post prelungit/ingestie prelungit/ingestie exagerată de exagerată de lipidelipide
NN N N ↓↓ -- uşor uşor ↑ ↑ uşor uşor ↑↑ NN
CADCAD ↓ ↓↓ ↓ ↑↑↑↑↑↑ ++ ++ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑
Acidoză lacticăAcidoză lactică ↓↓ ↓ ↓↓ ↓ N/ N/ ↑↑ - - / +/ + NN ↑↑ NN Lactat > Lactat > 77 mmolmmol
Acidoză uremicăAcidoză uremică ↓↓ NN -- NN uşor uşor ↑↑ ↑↑/N/N Uree sg > Uree sg > 200 mg%200 mg%
Cetoză alcoolicăCetoză alcoolică ↓↓// N N// ↑↑ N/N/↓↓ -- ↑↑ ↑↑ NN
IIntoxntoxicaicaţia ţia
cu salicilaţicu salicilaţi
↓↓ NN -- NN ↑↑ NN Salicilat Salicilat seric seric
IIntoxntoxicaicaţia ţia
cu metanolcu metanol
↓↓ NN -- NN ↑↑ ↑ ↑↑ ↑
CDHOCDHO NN ↑ ↑↑ ↑ ++++ N/uşor N/uşor ↑↑ NN ↑ ↑↑ ↑ >350 >350 mosmmosm//ll
Comă Comă hipoglicemicăhipoglicemică
NN ↓↓ ↓↓ < 30 mg%< 30 mg% -- NN NN NN
RabdomiolizăRabdomioliză ↓↓ ↓↓ ↓↓ NN -- NN ↑ ↑↑ ↑ N/uşor N/uşor ↑↑ MioglobinuriMioglobinurieHemoglobieHemoglobin-urien-urie
Hiperglicemia Hiperglicemia croniccronică ă a a diabeticilor este diabeticilor este asociatasociatăă cu cu disfuncdisfuncţţia ia şşi i insuficieninsuficienţţa a diferitelor organe in diferitelor organe in special aspecial a::
ochilor,ochilor,
rinichilorrinichilor
nervilornervilor
inimiiinimii
vaselor vaselor sanguinesanguine
Diabet zaharat.Diabet zaharat. ComplicatiiComplicatii
Retinopatia diabetică (RD)Retinopatia diabetică (RD)
ConsecintaConsecinta microangiopatiei microangiopatiei diabetice la nivelul retineidiabetice la nivelul retinei
Reflecta vechimea diabetului Reflecta vechimea diabetului si stadiul de evolutie.si stadiul de evolutie.
Consecinta retinopatiei Consecinta retinopatiei diabetice este pierderea diabetice este pierderea vederii.vederii.
Retinopatie avansata – DZ vechi de 26 ani
Retinal photos courtesy of Dr. William Jackson, Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, Denver, Colorado
PICIORUL DIABETICPICIORUL DIABETIC
PrincipalelePrincipalele modificmodificăări ri determinate determinate de:de:
neuropatineuropatiee arteriopatiearteriopatie
Исследованиями последних лет показано, что нарушение Исследованиями последних лет показано, что нарушение обмена глюкозы по полиоловому пути, помимо накопления обмена глюкозы по полиоловому пути, помимо накопления фруктозы и сорбитола, является дополнительным фруктозы и сорбитола, является дополнительным компонентом механизма патогенеза нейропатии. Повышение компонентом механизма патогенеза нейропатии. Повышение активности альдозоредуктазы приводит к истощению NADPH активности альдозоредуктазы приводит к истощению NADPH и ухудшению образования глютатиона, который является и ухудшению образования глютатиона, который является одним из важнейших антиоксидантов и снижает количество одним из важнейших антиоксидантов и снижает количество свободных радикалов, образующихся в избытке при свободных радикалов, образующихся в избытке при окислительном стрессе. Кроме того, NADPH является окислительном стрессе. Кроме того, NADPH является необходимым компонентом NO-синтазы, образующейся в необходимым компонентом NO-синтазы, образующейся в эндотелиальных клетках и необходимой для синтеза оксида эндотелиальных клетках и необходимой для синтеза оксида азота (NO), который является мощным локальным азота (NO), который является мощным локальным вазодилататором. Недостаточное образование оксида азота вазодилататором. Недостаточное образование оксида азота ухудшает кровоснабжение нерва.ухудшает кровоснабжение нерва.
Гипотеза недостаточности миоинозитола.Гипотеза недостаточности миоинозитола. Миоинозитол – субстрат для синтеза мембранного Миоинозитол – субстрат для синтеза мембранного фосфатидилинозитола – эндогенного регулятора фосфатидилинозитола – эндогенного регулятора почечной микросомальной Na+-K+-АТФазы. В почечной микросомальной Na+-K+-АТФазы. В норме в периферическом нерве поддерживается норме в периферическом нерве поддерживается 90-100-кратный градиент концентрации 90-100-кратный градиент концентрации миоинозитола в системе ткань-плазма. При миоинозитола в системе ткань-плазма. При диабете в периферических нервах этот градиент диабете в периферических нервах этот градиент снижен. Длительное снижение внутриклеточного снижен. Длительное снижение внутриклеточного миоинозитола, наблюдаемое при сахарном миоинозитола, наблюдаемое при сахарном диабете, ответственно за последующее диабете, ответственно за последующее уменьшение количества фосфоинозитидов в уменьшение количества фосфоинозитидов в мембране и снижение активности Na+-K+-АТФазымембране и снижение активности Na+-K+-АТФазы
Aspecte ale piciorului diabeticAspecte ale piciorului diabetic
Deformarile osoase Deformarile osoase predispun anumite predispun anumite zone la ulceratiizone la ulceratii
Figure 3. Structural deformity. When combined with sensory neuropathy, a structural foot deformity may predispose the diabetic patient to ulceration, infection and subsequent amputation.
Figure 4. Neuropathic ulceration of the foot in a diabetic patient.
Examinare piciorExaminare picior
ExamExamen vascular en vascular perifericperiferic: :
palpare puls arterial;palpare puls arterial; examinare circulatie examinare circulatie
venoasa; venoasa; culoare tegumenteculoare tegumente TT° ° tegumentetegumente
Examen neurologic: Examen neurologic: Testare sensibilitate Testare sensibilitate
- tactila- tactila
- termica- termica - dureroasa- dureroasa
ROTROT
Diabetic foot disorders; American College of Foot and Ankle Surgeons
Nefropatia diabeticaNefropatia diabetica
Diagnosticul precoceDiagnosticul precoce se face prin decelarea se face prin decelarea microalbuminuriei (30-300mg/24 ore).microalbuminuriei (30-300mg/24 ore).
Nefropatia diabetica Nefropatia diabetica clinic manifestaclinic manifesta este definita deeste definita de::
macroalbuminurie >300mg/24 oremacroalbuminurie >300mg/24 ore,,
creatinina serica crescuta, creatinina serica crescuta,
cclearence la creatinina scazut, learence la creatinina scazut,
scaderea filtratului glomerularscaderea filtratului glomerular
В патогенезе диабетической нефропатии В патогенезе диабетической нефропатии участвуют несколько факторов: участвуют несколько факторов: гипергликемия и связанное с ней гипергликемия и связанное с ней неферментативное гликозилирование неферментативное гликозилирование белков мембраны и нарушение синтеза белков мембраны и нарушение синтеза гликозаминогликанов, включая синтез гликозаминогликанов, включая синтез гепарансульфата, ламинина, фибронектина, гепарансульфата, ламинина, фибронектина, энтактина; дислипидемия; энтактина; дислипидемия; внутриклубочковая гипертензия и внутриклубочковая гипертензия и повышение скорости клубочковой повышение скорости клубочковой фильтрации; нарушение трансмембранного фильтрации; нарушение трансмембранного транспорта катионов и др.транспорта катионов и др.
Clinic Clinic nefropatia diabeticanefropatia diabetica se caracterizeaza se caracterizeaza prin:prin:
ProteinurieProteinurie
EdemeEdeme
HTA – risc inalt HTA – risc inalt de de AVC+mortalitate AVC+mortalitate cardiovascularacardiovasculara
normalnormal <30 mg/24 <30 mg/24 oreore
microalbuminuriemicroalbuminurie 30-300 30-300 mg/24 oremg/24 ore
macroalbuminuriemacroalbuminurie >300>300
mg/24 oremg/24 ore
ALARMEALARME Trimite la nefrolog:Trimite la nefrolog:
11. creste creatinina serica. creste creatinina serica peste peste 1,4mg/dl.1,4mg/dl.
2. 2. fitratul glomerular este mai mic sau fitratul glomerular este mai mic sau egal egal cu 60-70ml/minutcu 60-70ml/minut..
3.3. apar modificari majore ale TA apar modificari majore ale TA..
4. cand se agraveaza starea generala a 4. cand se agraveaza starea generala a pacientuluipacientului
Microalbuminuria este definita ca o excretie nocturna de 20-200 microg Microalbuminuria este definita ca o excretie nocturna de 20-200 microg albumina/min sau o concentratie a albuminei de 20-200 mg/l intr-o proba albumina/min sau o concentratie a albuminei de 20-200 mg/l intr-o proba de urina spontana.de urina spontana.Diagnosticul de microalbuminurie este confirmat daca cel putin 2 sau 3 Diagnosticul de microalbuminurie este confirmat daca cel putin 2 sau 3 probe sunt pozitive intr-un interval de 3-6 luni.probe sunt pozitive intr-un interval de 3-6 luni.De obicei microalbuminuria se determina in urina din 24 ore. De obicei microalbuminuria se determina in urina din 24 ore.
In ceea ce priveste frecventa testarii, recomandarile actuale includ In ceea ce priveste frecventa testarii, recomandarile actuale includ determinarea anuala a microalbuminuriei la toti pacientii sub 70 ani cu determinarea anuala a microalbuminuriei la toti pacientii sub 70 ani cu diabet zaharat tip II si la toti pacientii peste 12 ani cu diabet zaharat tip I. diabet zaharat tip II si la toti pacientii peste 12 ani cu diabet zaharat tip I.
In plus, se recomanda ca testul sa fie efectuat la un pacient in momentul In plus, se recomanda ca testul sa fie efectuat la un pacient in momentul in care este diagnosticat cu diabet zaharat tip II. In cazul diabetului de tip I in care este diagnosticat cu diabet zaharat tip II. In cazul diabetului de tip I testarea anuala a microalbuminuriei va incepe la 5 ani de la stabilirea testarea anuala a microalbuminuriei va incepe la 5 ani de la stabilirea diagnosticului.diagnosticului.
Sindromul metabolicSindromul metabolic
Obezitate centralObezitate centralăă::
- circumferint- circumferinta a abdominalabdominalăă (CA) (CA)
bbăărbarbaţţi ≥ 94 cm i ≥ 94 cm
femei ≥ 80 cmfemei ≥ 80 cm
Plus oricare 2 din Plus oricare 2 din urmurmăătorii 4 factori:torii 4 factori:
International Diabetes Federation
Factor de riscFactor de risc nivelnivel
TGTG ≥ ≥ 150 mg/dl150 mg/dl
HDL-col bHDL-col băărbarbaţţii
femeifemei< 40mg/dl< 40mg/dl
< 50 mg/dl < 50 mg/dl
TATA ≥ ≥ 130/85 130/85 mmHgmmHg
Glicemie a jeunGlicemie a jeun ≥ ≥ 100 mg/dl100 mg/dl
Cateva probleme fundamentale in Cateva probleme fundamentale in diabetul zaharat:diabetul zaharat:
--DZDZ poate exista far poate exista farăă ca bolnavul sa acuze vreo tulburare. ca bolnavul sa acuze vreo tulburare.
nu poate fi infirmat cnu poate fi infirmat câând dimineand dimineaţţa a c% bazală a Glc% bazală a Gl este normal este normalăă - este foarte important ca diabeticul s- este foarte important ca diabeticul săă fie descoperit fie descoperit îîntr-un stadiu cntr-un stadiu câât mai t mai
incipient incipient (( de a fi c de a fi căăutat la persoane care prezintutat la persoane care prezintăă risc risc:: obezii, femeile care obezii, femeile care au nau năăscut copii de 4 kg sau peste, bolnavii care au avut un accident scut copii de 4 kg sau peste, bolnavii care au avut un accident ischemic, vascular, cerebral, sau cardiac, sau care prezintischemic, vascular, cerebral, sau cardiac, sau care prezintăă litiaz litiazăă biliar biliarăă. . ÎÎn n aceste cazuri trebuie aceste cazuri trebuie de efectuat TTGO de efectuat TTGO..
orice medicament antidiabetic nu are nici o valoare forice medicament antidiabetic nu are nici o valoare făărrăă respectarea respectarea regimului.regimului.
un diabetic este bine tratat, cun diabetic este bine tratat, câând are o glicemie nd are o glicemie bazalăbazală de 120 -130 mg%, o de 120 -130 mg%, o glicemie, in orice moment al zilei, care sa nu depaseasca 160 - 170 mg%, glicemie, in orice moment al zilei, care sa nu depaseasca 160 - 170 mg%, cand nu are glicozurie si cetonurie si cand greutatea este apropiata de cea cand nu are glicozurie si cetonurie si cand greutatea este apropiata de cea ideala.ideala.
Trigliceride < 150 mg/dl