Diabetische Ketoazidose Pathophysiologie und aktuelle...
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Diabetische Ketoazidose
Pathophysiologie und aktuelle
Aspekte in der Therapie
25. DPV Treffen 2015
Pathogenese der DKA
InsulinmangelStress, Infektion
Gegenregulatorische Hormone
↑↑↑↑ Glycogenolyse↑↑↑↑Glukoneogenese
↑↑↑↑ Lipolyse↑↑↑↑ Ketogenese
KetonämieHyperglykämie
Osmotische Diurese Erbrechen Azidose
Dehydratation
Behandlungsziele DKA
• Kreislaufstabilisierung (initialer Volumenbolus)
• Langsamer bilanzierter Flüssigkeits- und
Elektrolytausgleich
• Ausgleich der Azidose und Ketose
• Langsame Blutzuckernormalisierung
• Vermeidung von Komplikationen (Hirnödem,
Hypokaliämie, Hypoglykämie)
• Ggf. Ursachenforschung für Ketoazidoseentstehung
● DKA (mit Hirnödem) ist die häufigste Todesursache bei
Kindern/Jugendlichen mit Diabetes
● Ein klinisch manifestes Hirnödem tritt in 0.5-0.9% auf.
● Meist tritt dies bei Manifestation (0.7-1.3%) oft innerhalb der
ersten 4-6 Stunden nach Aufnahme auf.
● Neurologische Schäden nach Hirnödem sind in 15-35% der
Fälle zu erwarten
● Bei 21-24% ist ein Hirnödem immer noch letal.
● Subklinische Bilder sind möglich, in ihrer Konsequenz aber
nicht ganz klar, da voll reversibel.
● Es gibt keine belastbaren Zahlen in Deutschland
1.) Plasma Bikarbonat und die Anionenlücke
2.) Rolle des Bikarbonats
3.) Entwicklung eines Hirnödems
Anionenlücke /Bikarbonatverlust
Der Verlust von Bikarbonat gibt normalerweise Auskunft über das
Ausmaß der Azidose.
Bei gleichzeitiger Dehydratation, wie in der DKA üblich ist der Verlust
höher, als primär in der Messung sichtbar.
Extrazelluläre Bikarbonatkonzentration = extrazelluläres
Plasmabikarbonat ÷ extrazelluläres Flüssigkeitsvolumen
Die Bikarbonatkonzentration ist also nicht gleich dem tatsächlichen
Bikarbonatgehalt im Körper!!!
AnionenlückeDie Anionenlücke ist die Differenz zwischen den hauptsächlich
vorhandenen Kationen im Blut (Na, K) sowie den hauptsächlich
vorhandenen Anionen (Cl, Bikarbonat).
([Na+]+([K+])-(([Cl-]+([HCO3-])
Vereinfacht: ([Na+])-(([Cl-]+([HCO3-])
Aber: eigentlich Korrektur für Albumin notwendig, da Albumin
hauptsächlich neg. Valenzen trägt.
Ausserdem zu gering geschätzter indirekter Verlust von Bikarbonat
(Niere mit Ketonkörpern/Lunge als Kohlendioxid plus H+)
In DKA Anionenlücke ca. 20-30, tatsächlich wird diese unterschätzt.
Ketonkörperproduktion
Acetyl CoA , der Precursor von Ketonkörpern wird in den
Mitochondrien bei der Fettsäureoxidation gebildet.
Im Insulinmangel ist der Anfall von Fett aus der Lipolyse erhöht.
Daraus entstehen Acetoacetat und ß-Hydrybutyrat.
Acetyl CoA kann im Insulinmangel nämlich nicht in den Citratcyclus
eingeschleust werden, da hierzu das Pyruvat aus der intrazellulären
Glykolyse (Glukosemangel intrazellulär) fehlt.
Ausserdem fehlt ATP als Energieträger für diese Prozesse.
Es werden in dieser Situation geschätzt 1500 mmol Ketonsäuren pro
Tag (wie beim Fasten) gebildet.
Ketonkörperentfernung
Ketonkörper werden primär im Gehirn und in den Nieren oxidiert
(unter Bedarf an ATP).
Gehirn: 800 mmol/d
Nieren: 250mmol/ Oxidation + 150 mmol/d Excretion
ATP-Mangel wird befördert durch Koma, Sedierung (Arzneimittel)
Excretion zunächst reduziert wegen verminderter Ausscheidung
Wenn genug Flüssigkeit,Insulin und Glukose zur Metabolisierung
zur Verfügung stehen tritt zunächst, wie zuvor beschrieben ein
Mangel an Bikarbonat durch parallele Ausscheidung mit den
Ketonkörpern ein
Behandlung mit Natriumbikarbonat
Studien konnten bislang keinen Benefit bei Erwachsenen zeigen. Es
gibt jedoch keine Aussagen zu Komplikationen oder Mortalität.
Aber: bei nicht bessernder Azidose und stark reduzierter GFR?
Bei Kindern ist nach Studienlage davon auszugehen, dass
Bikarbonatgabe die Entstehung des Hirnödems begünstigt ( Glaser,
Edge)
ISPAD DDG
Indikation Schock oder schwere nicht
beherrschbare Azidose
Lebensbedrohliche
Hyperkaliämie
oder pH<6,9
Dosis 1-2mmol/kg über 60 min ??
Hirnödementstehung
Zunahme intrazelluläre
Flüssigkeit
Zunahme der Extrazellulären Flüssigkeit
Beeinflusst durch:Osmotischen Druck intra/Extrazellulär,
Plasmaosmolarität,
Bluthirnschrankenfunktion
Kapillarleck
Aktivierung von Na/H-Kanal durch Insulin
Zufuhr freien Wassers!!
Hirnödemprävention
• DKA Prävention
• Insulin nicht sofort, kein Insulinbolus (verhindert
Na/H Aktivierung)
• Vermeidung freien Wassers (Art der Infusionslösung,
genaue Anamnese)
• Flüssigkeitsbilanzierung, nicht zu viel Infusion
• kein Bikarbonat
• Verhinderung des Abfalls der Plasmaosmolarität
• d.h. auch adäquater Na-K Ersatz und geringer Glukoseabfall
• Monitoring
Hirnödembehandlung
ISPAD DDG
Hirnödemmonitoring +
Spezieller Score
+
ISPAD Score
Flüssigkeitmanagement Reduktion der
Infusionsmenge um 1/3
Reduktion der
Infusionsmenge um 1/3
Lagerung Kopf hoch Kopf hoch
Mannitol 0.5-1 g/kg IV über 20`
Wdh. möglich
??
3% NaCl 5 ml/kg über 30 Minuten 5-10 ml/kg über
30 Minuten bis 2 Stunden
Beatmung Ja, keine Hyperventilation Ja, wenn nötig
Bildgebung CT nach Therapiebeginn MRT (CT) nach Ther.beg.
n=1632 pädiatrische Patienten
Multizentrisch USA
Beobachtungszeitraum 11 Jahre
Mortalität: Mannitol+3%NaCl=9.2%
3%NaCl=3.7%
Mannitol=2.6%
= 0.05 vs 0.1 IE/kgh
= 0.05 vs 0.1 IE/kgh
0.05 IE/kgh (n=25) 0.1/kg/h
(n=25)
p
Mittlerer BZ Abfall bis
250mg/dl, mg/dl h
45.1 (±17.6) 52.2 (±23.4)
Zeit bis pH≥ 7.3 (h) 16.5 (±7.2) 17.2(±7.7) 0.73
Hypokaliämie 5 (20%) 12 (48%) 0.07
Hypoglykämie 1 (4%) 5 (20%) 0.17
Notwendigkeit von 10%
Glukose
2 (8%) 7 (28%) 0.14
Hirnödem 0 1
Therapieversager 2 (8%) 1 (4%)
… und nicht vergessen ….