Diabetic Foot

DIABETIC FOOT (KAKI DIABETIK)

PENDAHULUANMenurut catatan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 1996 di dunia terdapat 120 juta penderita diabetes mellitus yang diperkirakan naik dua kali lipat pada tahun 2025. Kenaikan ini disebabkan oleh pertambahan umur, kelebihan berat badan (obesitas), dan gaya hidup. Salah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang disebut sebagai kaki diabetik. Menurut dr Sapto Adji H SpOT dari bagian bedah ortopedi Rumah Sakit Internasional Bintaro (RSIB), komplikasi yang paling sering dialami pengidap diabetes adalah komplikasi pada kaki (15 persen) yang kini disebut kaki diabetes. Di negara berkembang prevalensi kaki diabetik didapatkan jauh lebih besar dibandingkan dengan negara maju yaitu 2-4%, prevalensi yang tinggi ini disebabkan kurang pengetahuan penderita akan penyakitnya, kurangnya perhatian dokter terhadap komplikasi ini serta rumitnya cara pemeriksaan yang ada saat ini untuk mendeteksi kelainan tersebut secara dini.Pengelolaan kaki diabetes mencakup pengendalian gula darah,debridemen/membuang jaringan yang rusak, pemberian antibiotik, dan obat-obat vaskularisasi serta amputasi. Komplikasi kaki diabetik adalah penyebab amputasi ekstremitas bawah nontraumatik yang paling sering terjadi di dunia industri. Sebagian besar komplikasi kaki diabetik mengakibatkan amputasi yang dimulai dengan pembentukan ulkus di kulit. Risiko amputasi ekstremitas bawah 15 – 46 kali lebih tinggi pada penderita diabetik dibandingkan dengan orang yang tidak menderita diabetes mellitus. Lagi pula komplikasi kaki adalah alasan tersering rawat inap pasien dengan diabetes, berjumlah 25% dari seluruh rujukan diabetes di Amerika Serikat dan Inggris.

A. DIABETIC FOOT (KAKI DIABETIK)a. DefinisiKaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut : 1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).3. Nyeri saat istirahat.4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.b. Faktor Risiko Terjadinya Kaki DiabetikAda 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang). Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan

dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi.Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak.Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih ‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). 6,7,8Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain : Luka kecelakaanTrauma sepatuStress berulangTrauma panasIatrogenikOklusi vaskularKondisi kulit atau kukuFaktor risiko demografisUsiaSemakin tua semakin berisikoJenis kelaminLaki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas – mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologisEtnikBeberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi kaki. Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan dengan status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat.Situasi sosial Hidup sendiri dua kali lebih tinggiFaktor risiko perilakuKetrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan.Faktor risiko lainUlserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus)Berat badan Merokok c. Patofisiologi dan Patogenesis Kaki DiabetikDiabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi

darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati yang merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik.Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki.Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot.

Gambar 1. Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik. Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk mencegah kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi neuropati, observasi setiap hari terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika pasien diabetes melakukan penilaian preventif perawatan kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius bagi kondisi kakinya.Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan kekeringan pada kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada pasien diabetik karena sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan kondisi serius pada kaki.Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik dikategorikan menjadi 2 golongan :a. Kaki diabetik akibat angiopati / iskemiab. Kaki diabetik akibat neuropatiA. Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemiaPenderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima “hiperplasia membran basalis arteria”, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal. Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya reaktivitas

trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi.Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi. Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat.B. Kaki Diabetik akibat neuropatiPasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada pasien dengan gula darah yang tidak terkontrol.Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob.Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot.

Gambar 2. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal. Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh:o Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap traumao Macam, besar dan lamanya traumao Peranan jaringan lunak kakiNeuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensitif ini.Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler. Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah akan menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di vena. Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi kering dan pecah-pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi jaringan

sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus.

Gambar 3. Gangren jari kaki. Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik:1. 50% ulkus pada ibu jari2. 30% pada ujung plantar metatarsal3. 10 – 15% pada dorsum kaki4. 5 – 10% pada pergelangan kaki5. Lebih dari 10% adalah ulkus multipeld. Klasifikasi Kaki DiabetikMenurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi:1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus ”claw”2. Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit3. Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang4. Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis5. Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Gambar 4. Kaki Diabetik derajat V. Berdasarkan pembagian diatas, maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut :1. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada2. Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor3. Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkandengan tindakan bedah mayor seperti amputasi diatas lutut atau amputasi bawah lututBeberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki diabetik ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti :1. Insisi : abses atau selullitis yang luas2. Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II3. Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat II, III, IV dan V4. Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V5. Amputasi : pada kaki diabetik derajat V

Gambar 5. Kaki Diabetik derajat V.Jadi ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat).Lepas dari itu semua, tindakan pencegahan untuk mengurangi risiko terhadap kaki pengidap diabetes jauh lebih baik ketimbang harus menjalani operasi, apalagi amputasi. Masih banyak cara mencegah dan merawat kaki diabetes. Di antaranya melakukan senam kaki, selain senam atau kegiatan olahraga yang harus dilakukan untuk mengontrol gula darah.e. Penanggulangan dan Pencegahan Kaki DiabetesPencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara

umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol, pola hidup sehat. Sedang untuk pencegahan dan perawatan lokal pada kaki sebagai berikut:1. Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti. 2. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah, maupun untuk menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit DM. 3. Pemberian penyuluhan pada penderita dan keluarga tentang (apakah DM, penatalaksanaan DM secara umum, apakah kaki diabetes, obat-obatan, perencanaan makan, DM dan kegiatan jasmani), dll. 4. Kaki diabetes, materi penyuluhan dan instruksi. Hentikan merokok Periksa kaki dan celah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus (pengerasan), bula (gelembung), luka, lecet. 5. Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, keringkan, terutama di celah jari kaki. 6. Pakailah krim khusus untuk kulit kering, tapi jangan dipakai di celah jari kaki. 7. Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas.8. Memotong kuku secara hati-hati dan jangan terlalu dalam.9. Pakailah kaus kaki yang pas bila kaki terasa dingin dan ganti setiap hari.10. Jangan berjalan tanpa alas kaki.11. Hindari trauma berulang.12. Memakai sepatu dari kulit yang sesuai untuk kaki dan nyaman dipakai. 13. Periksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya, hindari adanya benda asing. 14. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal. 15. Menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstruktor seperti orgat, adrenalin, ataupun nikotin. 16. Periksakan diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali kontrol walaupun ulkus/gangren telah sembuh. Bila borok telah terjadi sebelum dilakukan perawatan sendiri di rumah oleh keluarga sebaiknya harus dikonsultasikan ke dokter untuk menentukan derajat keparahan borok, mengangkat jaringan yang mati (necrotomi) serta mengajari keluarga cara merawat luka serta obat-obatan apa saja yang diperlukan untuk mempercepat penyembuhan luka. Beberapa hal yang tidak boleh dilakukan adalah jangan merendam kaki dan memanaskan kaki dengan botol panas atau peralatan listrik. Hal ini untuk mencegah luka melepuh akibat panas yang berlebih. Jangan menggunakan pisau/silet untuk menghilangkan mata ikan, kapalan (callus). Jangan membiarkan luka kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke dokter bila kaki luka atau berkurang rasa. Mintakan nasihat dari dokter.Pasien dapat diberikan antiagregasi trombosit, hipolipidemik dan hipotensif bila membutuhkan. Antibiotikpun diberikan bila ada infeksi. Pilihan antibiotik berupa golongan penisilin spektrum luas, kloksasilin/dikloksasilin dan golongan aktif seperti klindamisin atau metronidazol untuk kuman anaerob.Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan nekrotik untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh. Terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat. Prioritas tinggi harus diberikan untuk mencegah terjadinya luka, jangan membiarkan luka kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke dokter bila kaki luka atau berkurang rasa.

KESIMPULAN1. Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Dengan manifestasi berupa dermopati, selulitis, ulkus, osteomielitis dan gangren.

2. Faktor utama yang memegang peranan dalam patogenesis kaki diabetik adalah adanya angiopati/iskemi dan neuropati.3. Menurut Wagner kaki diabetik diklasifikasikan menjadi 5 derajat.4. Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol, pola hidup sehat.5. Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan nekrotik untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh. Terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat.

Diabetic foot occurs in 10% of all diabetics. It causes blockages and hardening of small to medium sized blood vessels particularly the vessels below the knee. Diabetic patients with peripheral vascular disease have an increased risk of heart attack, stroke and amputation.

There are 3 components to diabetic foot:

Ischemia-blood vessels are blocked and hardened,

reducing blood flow to the feet/leg

Neuropathy-nerves are damaged which reduces

sensation in the leg/foot

Infection-the tissues are rich in glucose which is ideal

for bacterial growth

What Are the Symptoms

1. Reduced sensation in the foot/leg

2. Presence of ulcers or gangrene areas

3. Infection or inflammed areas in the foot/leg

4. Symptoms of peripheral vascular disease

Investigations

1. ABI/TPI

2. Duplex scan

3. Direct Angiography

4. CT /MR Angiography

Screening tests (ABI/TPI) for:

1. Diabetics >50 years

2. Diabetics < 50years with smoking, high cholesterol or hypertension Treatment

Treatment Top

1. Medical

a. Control of blood pressure, cholesterol and stop smoking

b. Antiplatelet therapy

c. Other medications-to improve circulation

d. Proper wound/ulcer care

Surgical

a. Angioplasty/stenting

b. Bypass surgery

c. Amputation/debridement surgery

Diabetes melitus adalah kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk mengoksidasi karbohidrat, akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal, menimbulkan hiperglikemia, glikosuria, poliuria, rasa haus, rasa lapar, badan kurus, dan kelemahan.1

Diabetes melitus sering disebut sebagai the great imitator, karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan, gejalanya sangat bervariasi. Diabetes melitus jika tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulnya komplikasi pada berbagai organ tubuh seperti mata, ginjal, jantung, pembuluh darah kaki, syaraf, dan lain-lain.2Penderita diabetes melitus dapat mengalami beberapa komplikasi bersama-sama atau terdapat satu masalah yang mendominasi, yang meliputi kelainan vaskuler, retinopati, nefropati diabetik, neuropati diabetik dan ulkus kaki diabetik. 3Menurut beberapa ahli kira-kira 4 % dari penduduk dunia menderita diabetes dan 50 % dari penderita ini memerlukan perawatan bedah. Penanggulangan gangren diabetik atau sering disebut kaki diabetes merupakan bagian penting dalam suatu klinik diabetes. Sampai sekarang kelainan vaskuler yang didapat sebagai komplikasi dari penyakit diabetes masih tetap merupakan suatu tantangan.4Gangren diabetik bisa membahayakan dan peluang untuk menjalani amputasi yang besar maka pasien diabetes melitus dengan infeksi kaki harus segera dibawa ke rumah sakit untuk mendapat perawatan yang lebih intensif. 2II.1. Definisi.Diabetes melitus merupakan penyakit endokrin akibat defek dalam sekresi dan kerja insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin dimana tubuh mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan resisten sehingga mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi kronik pada sistem tubuh. 5Kaki diabetik merupakan tukak yang timbul pada penderita diabetes melitus yang disebabkan karena angiopati diabetik, neuropati diabetik atau akibat trauma.

http://drsanjay.com.sg/diabetic_foot.html#top

II.2. Patofisiologi.Penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Bila yang terkena pembuluh darah di otak timbul stroke, bila pada mata terjadi kebutaan, pada jantung penyakit jantung koroner yang dapat berakibat serangan jantung/infark jantung, pada ginjal menjadi penyakit ginjal kronik sampai gagal ginjal tahap akhir sehingga harus cuci darah atau transplantasi. Bila pada kaki timbul luka yang sukar sembuh sampai menjadi busuk (gangren). Selain itu bila saraf yang terkena timbul neuropati diabetik, sehingga ada bagian yang tidak berasa apa-apa/mati rasa, sekalipun tertusuk jarum / paku atau terkena benda panas.6Kelainan tungkai bawah karena diabetes disebabkan adanya gangguan pembuluh darah, gangguan saraf, dan adanya infeksi. Pada gangguan pembuluh darah, kaki bisa terasa sakit, jika diraba terasa dingin, jika ada luka sukar sembuh karena aliran darah ke bagian tersebut sudah berkurang. Pemeriksaan nadi pada kaki sukar diraba, kulit tampak pucat atau kebiru-biruan, kemudian pada akhirnya dapat menjadi gangren/jaringan busuk, kemudian terinfeksi dan kuman tumbuh subur, hal ini akan membahayakan pasien karena infeksi bisa menjalar ke seluruh tubuh (sepsis). Bila terjadi gangguan saraf, disebut neuropati diabetik dapat timbul gangguan rasa (sensorik) baal, kurang berasa sampai mati rasa. Selain itu gangguan motorik, timbul kelemahan otot, otot mengecil, kram otot, mudah lelah. Kaki yang tidak berasa akan berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak akan dirasa padahal telah timbul luka, ditambah dengan mudahnya terjadi infeksi. Kalau sudah gangren, kaki harus dipotong di atas bagian yang membusuk tersebut.6Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama arteriosclerosis dan emboli trombus kecil. Angiopati diabetik hampir selalu juga mengakibatkan neuropati perifer. Neuropati diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik dan autonom yang masing-masing memegang peranan pada terjadinya luka kaki. Paralisis otot kaki menyebabkan terjadinya perubahan keseimbangan di sendi kaki, perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru pada telapak kaki sehingga terjadi kalus pada tempat itu.4Gangguan sensorik menyebabkan mati rasa setempat dan hilangnya perlindungan terhadap trauma sehingga penderita mengalami cedera tanpa disadari. Akibatnya, kalus dapat berubah menjadi ulkus yang bila disertai dengan infeksi berkembang menjadi selulitis dan berakhir dengan gangren.4Gangguan saraf autonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit kering dan mudah mengalami luka yang sukar sembuh. Infeksi dan luka ini sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis akibat dari tiga faktor. Faktor pertama adalah angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga mekanisme radang jadi tidak efektif. Faktor kedua adalah lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri patogen. Faktor ketiga terbukanya pintas arteri-vena di subkutis, aliran nutrien akan memintas tempat infeksi di kulit.7

II.3. Gambaran Klinis.Gangren diabetik akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki.4

Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu 4:a. Pain (nyeri). b. Paleness (kepucatan). c. Paresthesia (parestesia dan kesemutan). d. Pulselessness (denyut nadi hilang). e. Paralysis (lumpuh). Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari Fontaine, yaitu 4 : a. Stadium I ; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan atau geringgingan). b. Stadium II ; terjadi klaudikasio intermiten. c. Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat. d. Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).

II.4. Klasifikasi.Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut Wagner, yaitu ;Sistem Klasifikasi Kaki Diabetik, Wagner. 8Derajat Lesi0 Kulit utuh; ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati1 Tukak superfisial2 Tukak lebih dalam3 Tukak dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan atau osteomielitis4 Gangren jari5 Gangren kaki

Klasifikasi lesi kaki diabetik juga dapat didasarkan pada dalamnya luka dan luasnya daerah iskemik yang dimodifikasi oleh Brodsky dari klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner.Sistem Klasifikasi Kaki Diabetik, modifikasi Brodsky. 9Kedalaman luka Definisi0 Kaki berisiko, tanpa ulserasi1 Ulserasi superfisial, tanpa infeksi2 Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon3 Ulserasi yang luas/absesLuas daerah Iskemia DefinisiA Tanpa iskemiaB Iskemia tanpa gangrenC Partial gangreneD Complete foot gangrene

II.5. Penatalaksanaan.Pengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari pengendalian diabetes dan penanganan terhadap kelainan kaki.A. Pengendalian Diabetes. Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan kaki diabetik juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kronik, dan infeksi kronis.

Diabetes melitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satunya adalah terjadinya gangren diabetik. Jika kadar glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat.Mengelola diabetes melitus langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani. Baru kemudian kalau dengan langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai, dilanjutkan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau pengelolaan farmakologis.Perencanaan makanan pada penderita diabetes melitus masih tetap merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes melitus, meskipun sudah sedemikian majunya riset di bidang pengobatan diabetes dengan ditemukannya berbagai jenis insulin dan obat oral yang mutakhir. Sarana pengendalian secara farmakologis pada diabetes melitus dapat berupa 3:a. Pemberian Insulin.b. Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO).- Golongan Sulfonylurea.- Golongan Biguanid.- Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase.- Golongan Insulin Sensitizing.B. Penanganan Kelainan Kaki.1) Strategi Pencegahan.Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan terhadap terjadinya luka. Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki dan penggunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan menggunakan sepatu, hanya saja sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak. Sepatu atau sandal dengan bantalan yang lembut dapat mengurangi resiko terjadinya kerusakan jaringan akibat tekanan langsung yang dapat memberi beban pada telapak kaki. 3Pada penderita diabetes melitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya memilih kaos kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki putih dapat memperlihatkan adanya luka dengan mudah. 3Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes melitus adalah kuku-kuku harus dipotong secara transversal untuk mengurangi risiko terjadinya kuku yang tumbuh kedalam dan menusuk jaringan sekitar. 4Edukasi tentang pentingnya perawatan kulit, kuku dan kaki serta penggunaan alas kaki yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita datang untuk kontrol. 4

Kaidah pencegahan kaki diabetik, yaitu; 4- Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga menuntut perhatian penuh.- Kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering setiap kali mandi.- Kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya, dapat dengan menggunakan cermin.- Kaki harus dilindungi dari kedinginan.- Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api.- Sepatu harus cukup lebar dan pas.- Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat.- Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan.

- Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari.- Kuku dipotong secara lurus.- Berhenti merokok.

2) Penanganan Ulkus.Di klinik dibedakan 2 bentuk ulkus diabetik pada kaki, yaitu kaki neuropati dan kaki neuro-iskemik. 4Kaki Neuropati Kaki Neuro-IskemikPanas Dingin

Pulsasi besar Pulsasi tidak ada

Sensorik menurun Sensorik biasanya ada

Warna kemerahan Pucat bila diangkat dan merah bila digantung

Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat dengan baik. Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau penekanan oleh ujung tulang. Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian membentuk rongga berisi cairan serous dan bila pecah akan terjadi luka yang sering diikuti oleh infeksi sekunder. 4Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu ; 9a) Tingkat 0. Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan penggunaan alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas.b) Tingkat I.Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.c) Tingkat II.Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.d) Tingkat III.Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur. e) Tingkat IV.Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki.

II.6. Prognosis.Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita diabetes melitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes melitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis. 4

DAFTAR PUSTAKA

1. Kamus Saku Kedokteran Dorland, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,1998. Hal 309.2. Noer, Prof.dr.H.M. Sjaifoellah, Ilmu Penyakit Endokrin dan Metabolik, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2004. Hal 571-705.3. Isselbacher, Baraundwald, Wilson, Harrison’s Principles of internal medicine, International edition, Mcgraw Hill Book Co.,Singapore,1994.

4. Staf Pengajar Bagian Bedah FK UI, Vaskuler, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara Jakarta, 1995; hal: 241-330.

5. Pinzur M.S. Diabetic Foot, Http//www.emedicine.com/

Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik diabetes yang paling sering terjadi. Dari penelitian diketahui bahwa satu diantara enam pasien diabetes mengalami komplikasi kaki diabetik dengan jumlah total 4 juta insiden setiap tahun di seluruh dunia; dari jumlah tersebut sejumlah 1 juta amputasi telah dilakukan setiap tahun atau satu amputasi setiap 30 detik. Sebagaimana telah terbukti bahwa pencegahan dan pengelolaan yang baik dari kaki diabetik dapat mengurangi amputasi sekitar 49-85%. Namun jumlah klinik kaki diabetik yang sangat terbatas dan kurangnya tenaga kesehatan terlatih tentang pelayanan kaki diabetik menyebabkan pelayanan kaki pada pasien diabetes di Indonesia kurang diperhatikan.Sementara itu kebijakan nasional dalam pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular (PTM) Indonesia, khususnya diabetes masih berfokus pada pencegahan primer. Karena itu, PERKENI sebagai organisasi profesional yang telah lama terlibat pada penanggulangan masalah diabetes di Indonesia akan memulai program yang secara langsung berfokus pada kebutuhan pasien diabetes yang terkena komplikasi diabetes khususnya kaki diabetes.TujuanMeningkatkan kapasitas pelayanan kaki diabetes di Indonesia melalui pelatihan tenaga kesehatan dan pengembangan klinik kaki diabetes di lima rumah sakit propinsi di IndonesiaPendekatanPeningkatan kapasitas pelayanan kaki diabetes di Indonesia akan dicapai dengan peningkatan kemampuan rumah sakit propinsi dalam hal penatalaksanaan kaki diabetes yang akan berfungsi sebagai pusat rujukan untuk daerah atau propinsi di sekitarnya. Pertama-tama akan dilaksanan pelatihan bagi pelatih (Training for trainers) untuk kandidat pelatih yang terpilih (dua internis dan dua perawat) dari Jakarta dan Surabaya di Rumah Sakit M.V Diabetes di Chennai, India. Setelah itu akan diikuti dengan pengembangan modul pelatihan, pedoman sebagai materi edukasi untuk pasien, dokter dan perawat tentang pelayanan kaki diabetes.Dua pelatihan kaki diabetes tingkat dasar akan dilakukan di Jakarta dan Surabaya. Peserta merupakan tim yang berasal dari 30 rumah sakit propinsi yang terdiri atas 30 internis dan 30 perawat yang akan bertanggung jawab dalam tata laksana kaki diabetik di rumah sakit tersebut. Proyek ini juga memfasilitasi pengembangan lima klinik kaki diabetes di Padang (Sumatera Barat), Yogyakarta, Denpasar (Bali), Banjarmasin (Kalimantan Selatan) dan Manado (Sulawesi Utara).

Pelatihan penatalaksanaan kaki diabetes tahap lanjut akan dilakukan satu tahun setelahnya diikuti oleh satu hari lokakarya (workshop) untuk mengevaluasi kinerja dan efektifitas strategi ini untuk kemungkinan perbaikan dan pengembangan selanjutnya. Kaki Diabetik merupakan salah satu komplikasi kronis diabetes melitus yang sangat sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Komplikasi ini sangat ditakuti karena selain dapat menghabiskan dana yang tidak sedikit, juga dapat menyebabkan tingginya resiko untuk mengalami amputasi. Begitu luas aspek yang mempengaruhi perjalanan penyakit kaki diabetik ini, mulai dari aspek neurologi, vaskuler, biomekanik kaki, penggunaan alas kaki, daya tahan tubuh, dan lain-lainnya sampai peranan edukasi pada diabetisi dan keluarga.Sampai saat ini tidak banyak pertemuan-pertemuan ilmiah yang khusus membahas kemajuan ilmu pengetahuan dibidang kaki diabetes ini, salah satunya adalah International Symposium on The Diabetic Foot, yang secara regular telah diadakan di Noorwijkerhout Belanda. Symposium ini dilaksanakan setiap 3 tahun di tempat yang sama sejak tahun 1992. Sampai saat ini Indonesia yang diwakili oleh Profesor DR Dr Sarwono Waspadji masih menjadi salah satu anggota Working Gruop of Diabetic FootUntuk itu pada tanggal 9 sampai dengan 12 Mei 2007 yang lalu kami, antara lain Profesor DR Dr Sarwono Waspadji, Profesor DR DR Sidartawan Soegondo, Dr Em Yunir dan Zr Ita Oktaviana SKp dari Divisi Metabolik Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, dan Dr Adiarte dari Divisi Metabolik Endokrin Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung, telah menghadiri “ 5 th International Symposium on The Diabetic Foot di Noorwijkerhout The Netherlands. Pertemuan ini dilaksanakan di Noorweijkerhout, suatu desa yang sangat tenang, terletak berdekatan dekat taman bunga tulip terbesar Kokenhoof, yang berjarak kurang lebih 30 km dari Leiden. Tetapi walaupun jauh dari kota, dengan sarana transportasi umum yang memadai dan adanya jadwal shuttle bus dari bandara Schipool dan stasion kereta api Leiden, tempat ini tidak terlalu sulit untuk dicapai. Sayangnya tidak banyak peserta dari Indonesia yang ikut dalam acara ini, mungkin karena kurangnya informasi atau kurang berminat. Sebenarnya kalau kita agak lebih serius memperhatikan keadaan pasien, banyak kelainan-kelainan dini kaki diabetik yang dapat kita deteksi, sehingga dapat dilakukan beberapa upaya pencegahan agar` jangan sampai pasien datang dalam keadaan terlambatBanyak sekali topik-topik menarik yang disampaikan padaacara symposium ini, antara lain tentang kemajuan dibidang biomekanika kaki diabetik, peranan neuropati baik aspek patogenesisinya sampai obat-obatan, infeksi pada jaringan lunak dan tulang, tehnik off loading, foot wear, foot care, edukasi, penggunaan casting, dll dengan pembicara-pembicara dari seluruh penjuru dunia.Peter Cavanagh pakar kaki diabetic dari Claveland US, menyoroti problem kaki dimasa yang akan datang, dimana pada tahun 2032 yang akan datang seiring dengan peningkatan jumlah penyandang diabetes didunia, akan terjadi pula lonjakan masalah kaki diabetik. Kemajuan dalam penanganan kaki diabetik yang antara lain penggunaan stem cell pada wound care, kemajuan ilmu biomekanika yang menjadi dasar rancangan sepatu khusus untuk kaki diabetik,. menggantikan model perhitungan matematis dan opini yang saat ini masih banyak digunakan. serta penggunaan robotic untuk kasus pasca amputasiKeuntungan penggunaan negative pressure wound therapy ( VAC : Vacuum Assisted Chamber ) yang dapat mempercepat proses penyembuhan luka pada penanganan kaki

ganggren juga disorot dalam pertemuan ini. Pada paparannya diperlihatkan penggunaan VAC dapat mempercepat proses penyembuhan luka pada ganggren diabetik. Sebenarnya tehnik ini bukanlah metode yang benar-benar baru, Cuma diangkat kembali keuntungannya pada perawatan kaki diabetik. Kami sendiri di RSCM Jakarta, dengan keleompok studi Kaki Diabetik, bekerja sama dengan Divisi Bedah Vascular telah menggunakan teknik VAC ini, walaupun dengan modifikasi sehingga alatnya terlihat lebih sederhana, namun secara fungsional tidak kalah hasilnya. Topik lain yang menarik adalah keungulan endovascular therapy dibandingkan dengan open bypass pada kasus-kasus penyakit pembuluh darah perifer ( PAD ) pada kaki diabetik foot akibat atherosklerosis.Pada salah satu session disampaikan manfaat penggunaan obat-obat baru, seperti pregabalin, deluxetine atau kombinasi antara morfin dan gabapentin untuk mengatasi neuropati diabetik yang mempunyai beberapa kelebihan dibandingkan dengan penggunaan antidepresan golongan trisiklik yang selama ini sering digunakan dan penggunaan antibiotik linesolid untuk mengatasi infeksi.Selama 3 hari diadakan 3 workshop yang berbeda, yang antara lain belajar menipiskan kalus dengan menggunakan scalpel dan jeruk, penggunaan dan pemilihan dressing yang tepat pada berbagai kondisi luka pada kaki, berbagai kasus kaki yang dibawakan oleh Andrew Boulton dengan menggunakan gambar-gambar slide yang menarik, disertai pembahasan mengenai kaki neuropati, serta demonstrasi pembuatan casting pada kaki charcot.Selain topik-topik tentang kemajuan dibidang pencegahan, diagnostik dan terapi untuk kaki diabetik, terdapat juga beberapa topik yang memperlihatkan aktivitas dari beberapa negara untuk meningkatkan perhatian masyarakat akan ancaman masalah kaki diabetik seperti dari China, Pakistan, India, Mesir, dan beberapa Negara Afrika serta Asia lainnyaPengalaman Negara China dalam meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kaki diabetik di negara tersebut mungkin dapat dijadikan contoh untuk Negara kita yang juga mempunyai permasalahan yang hampir sama. Dengan jumlah penduduk lebih dari 1 milyard, saat ini diperkirakan terdapat 40 juta penyandang diabetes dinegara ini, jika diperkirakan 10 persen diantaranya mengalami problem kaki diabetik maka akan terdapat 4 juta penyandang diabetes yang mengalami problem kaki diabetes. Negara ini telah melakukan kampanye dan menyebar luaskan informasi kaki diabetik melalui berbagai aktivitas seperti symposium khusus kaki diabetik yang dilakukan secara regular sejak 4 tahun terakhir ini, kursus pada staf medis sampai melakukan penterjemahan dan menyebarkan International Consensus Diabetic Foot sebanyak 6000 buku. Publikasi mengenai kaki diabetikpun mulai meningkat dari 6 buah pada tahun 1996 menjadi 306 pada tahun 2005. Saat ini diseluruh China telah terdapat 14 pusat pelayanan kaki diabetik.Simposium ini akan dilaksanakan kembali ditempat yang sama pada tahun 2010 yad. Semoga akan lebih banyak peserta dari Indonesia yang dapat hadir pada symposium ke 6 pada tahun 2010 yad ini, sehingga dapat meningkatkan perhatian kita pada masalah kaki diabetik ini.

Read more: http://indodiabetes.com/simposium-kaki-diabetes-di-negeri-belanda.html#ixzz1eyn9ic3Y

Kaki Diabetik Asep (406080089)

m e l l i t u s , d a n b i a y a y a n g h a r u s d i t a n g g u n g u n t u k m e n g a t a s i p e r s o a l a n k a k i d i a b e t i k s a n g a t b e s a r , s e r t a k a k i d i a b e t i k m a k i n s e r i n g d i j u m p a i p a d a p e n d e r i t a d i a b e t e s m e l l i t u s , b a h k a n k e b a n y a k a n p e n d e r i t a d a t a n g k e r u m a h s a k i t s u d a h d a l a m k e a d a a n l a n j u t s e h i n g g a a m p u t a s i t u n g k a i m e r u p a k a n s a l a h s a t u t i n d a k a n y a n g d a p a t d i a m b i l . A t a s d a s a r i n i l a h s a y a m e n c o b a m e m b u a t r e f e r a t t e n t a n g D i a b e t i c F o o t ( k a k i D i a b e t i k ) , d e n g a n h a r a p a n b a g i s a y a m a u p u n p e m b a c a d a p a t l e b i h m e m a h a m i t e n t a n g a p a i t u d i a b e t i c f o o t , b a g a i m a n a d i a b e t i c f o o t b i s a t e r j a d i d a n b a g a i m a n a p e n a n g g u l a n g a n s u p a y a t i d a k t e r j a d i d i a b e t i c f o o t d a n p e n a t a l a k s a n a a n n y a a p a b i l a d i a b e t i c f o o t s u d a h t e r j a d i .

I . 2 R u a n g L i n g k u p P e m b a h a s a n

D i s i n i s a y a a k a n m e n c o b a m e n g u r a i k a n t e n t a n g a p a i t u k a k i d i a b e t e s , b a g a i m a n a c a r a p e r a w a t a n k a k i s u p a y a t i d a k t e r j a d i k a k i d i a b e t e s , d a n p e n a t a l a k s a n a a n n y a a p a b i l a s u d a h t e r j a d i k a k i d i a b e t e s s u p a y a t i d a k t e r j a d i k e a d a a n y a n g s u d a h l a n j u t y a n g m e n y e b a b k a n a m p u t a s i t u n g k a i .

I . 3 T u j u a n P e n u l i s a n

R e f e r a t i n i d i s u s u n S e b a g a i b a h a n i n f o r m a s i b a g i p a r a p e m b a c a , k h u s u s n y a k a l a n g a n m e d i s , A g a r k i t a d a p a t l e b i h m e m a h a m i t e n t a n g a p a i t u k a k i d i a b e t i k , b a g a i m a n a c a r a k i t a m e n c e g a h s u p a y a t i d a k t e r j a d i k a k i d i a b e t i k , d a n p e n a t a l a k s a n a a n b i l a k a k i d i a b e t i k i t u s u d a h t e r j a d i s u p a y a t i d a k t e r j a d i k e a d a a n y a n g s u d a h l a n j u t y a n g m e n y e b a b k a n a m p u t a s i t u n g k a i .

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 24 Agustus 2009- 7 November 2009

2


BAB IIEPIDEMIOLOGI KAKI DIABETIK

D i A m e r i k a S e r i k a t , p e r s o a l a n k a k i d i a b e t i k m e r u p a k a n s e b a b u t a m a p e r a w a t a n b a g i p a s i e n D M . P a d a s u a t u p e n e l i t i a n s e l a m a 2 t a h u n , 1 6 % p e r a w a t a n D M a d a l a h a k i b a t p e r s o a l a n k a k i k a k i d i a b e t e s , d a n 2 3 % d a r i t o t a l h a r i p e r a w a t a n a d a l a h a k i b a t p e r s o a l a n k a k i d i a b e t i k .D i p e r k i r a k a n s e b a n y a k 1 5 % p a s i e n D M a k a n m e n g a l a m i p e r s o a l a n k a k i s u a t u s a a t d a l a m k e h i d u p a n b e r s a m a D M . K e b e r h a s i l a n p e n g o b a t a n k a k i d i a b e t i k b e r k i s a r a n t a r a 5 7 - 9 4 % , b e r g a n t u n g p a d a b e s a r n y a t u k a k a t a u u l k u s . K e b a n y a k a n p a s i e n s e d i k i t a t a u p u n b a n y a k k e m u d i a n j u g a a k a n m e m e r l u k a n t i n d a k a n b e d a h d a r i y a n g k e c i l s a m p a i a m p u t a s i .

( 1 , 2 , )

P r e v a l e n s i u l k u s p a d a p e n d u d u k b e r k i s a r a n t a r a 2 - 1 0 % , s e b e n a r n y a h a n y a s e b a g i a n k e c i l p e r s o a l a n k a k i k e m u d i a n b e r l a n j u t s a m p a i m e m e r l u k a n a m p u t a s i t u n g k a i b a w a h . S e b a g i a n b e s a r d a p a t d i s e l a m a t k a n d e n g a n p e n g e l o l a a n y a n g c e r m a t . S e d a n g k a n d i I n d o n e s i a p r e v a l e n s i k a k i d i a b e t i k p a d a p o p u l a s i j a r a n g d i l a p o r k a n . D i J a k a r t a p a d a s u r v e i p o p u l a s i p a d a t a h u n 1 9 8 3 d i d a p a t k a n a n g k a p r e v a l e n s i t u k a k / b e k a s t u k a k s e b e s a r 2 , 4 % .

(1)

D i P o l i k l i n i k E n d o k r i n R S D r K a r i a d i S e m a r a n g d a r i d a t a y a n g d i k u m p u l k a n m u l a i b u l a n J a n u a r i 2 0 0 1 s a m p a i J u n i 2 0 0 2 d i d a p a t k a n 4 % p a s i e n D M y a n g d i r u j u k k e p o l i k l i n i k e n d o k r i n R S D r K a r i a d i S e m a r a n g , m e n g a l a m i k o m p l i k a s i m a k r o a n g i o p a t i b e r u p a k a k i d i a b e t i c .

(6)

D i a b e t e s M e l l i t u s a d a l a h s e b a g a i p e n y e b a b u t a m a a m p u t a s i e k s t r e m i t a s b a w a h n o n t r a u m a t i c d i A m e r i k a S e r i k a t

( 1 , 2 )

A m p u t a s i k a k i k a r e n a d i a b e t e s m e r u p a k a n 5 0 % t o t a l a m p u t a s i d i A m e r i k a S e r i k a t . S e d a n g k a n d a t a d i R S U P N C i p t o M a n g u n k u s u m o J a k a r t a a n g k a a m p u t a s i m a s i h s a n g a t t i n g g i , y a i t u s e b e s a r 2 3 % . N a s i b p a s i e n


3


y a n g s u d a h m e n g a l a m i a m p u t a s i p u n t i d a k l a h m e n g g e m b i r a k a n . D a t a d a r i s e l u r u h r u m a h s a k i t d i n e g a r a b a g i a n C a l i f o r n i a m e n u n j u k k a n 1 3 % d i a n t a r a m e r e k a y a n g s u d a h d i a m p u t a s i a k a n m e m e r l u k a n t i n d a k a n a m p u t a s i l a g i d a l a m j a n g k a I t a h u n . D i d a p a t k a n p u l a b a h w a 3 0 -5 0 % p a s i e n y a n g t e l a h d i a m p u t a s i a k a n m e m e r l u k a n t i n d a k a n a m p u t a s ik a k i s e b e l a h n y a d a l a m . j a n g k a I – 3 t a h u n .

1,3

S e d a n g k a n d a r i d a t a d i R S U P N C i p t o M a n g u n k u s u m o n a s i b p e n d e r i t a k a k i d i a b e t i k y a n g d i a m p u t a s i j u g a t i d a k m e n g g e m b i r a k a n . D a l a m 1 t a h u n p a s c a a m p u t a s i 1 4 , 8 % m e n i n g g a l d a n m e n i n g k a t 3 7 % p a d a p e n g a m a t a n 3 tahun,

(3)

D i A m e r i k a S e r i k a t b i a y a k e s e l u r u h a n y a n g h a r u s d i k e l u a r k a n u n t u k D M d e n g a n h a n y a k a k i d i a b e t e s a d a l a h s e b a n y a k $ 1 5 0 j u t a d a r i $ 9 1 , 8 m i l i a r b i a y a y a n g l a n g s u n g b e r k a i t a n d e n g a n D M . D i

r u m a h s a k i t r u j u k a n d i C a l i f o r n i a S e l a t a n r a t a - r a t a b i a y a u n t u k a m p u t a s i p r i m e r p a d a t u n g k a i b a w a h a d a l a h $ 2 4 . 7 0 0 d e n g a n r a t a - r a t a l a m a t i n g g a l d i r u m a h s a k i t 2 1 h a r i . S e m u a n y a i t u h a n y a b i a y a l a n s u n g d a n b e l u m t e r m a s u k b i a y a t i d a k l a n g s u n g s e p e r t i k e t i d a k h a d i r a n , k e c a c a t a n p e r m a n e n , d a n k e m a t i a nk e l u a r g a . A n g k a a b s e n p a d a p e n d e r i t a D M ( 4 4 h a r i p e r t a h u n ) d i d a p a t k a n 1 1 k a l i l e b i h t i n g g i d a r i p a d a p o p u l a s i u m u m n y a , d e n g a n p e r k i r a a n k e r u g i a n s e b a n y a k $ 3 6 5 . 0 0 0 p e r p a s i e n p e r t a h u n . P a d a p e n e l i t i a n t e r s e b u t , d i d a p a t k a n D M m e n d u d u k i p e r i n g k a t k e t i g a p e n y e b a b k e c a c a t a n permanen, setelah kelainan neurologic dan penyakit jantung iskemik.

1,3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 24 Agustus 2009- 7 November .

BAB IIIPERJALANAN ALAMI KAKI DIABETIK

U n t u k d a p a t m e n g e r t i k e m u d i a n m e l a k u k a n t i n d a k a n y a n g t e p a t , b a i k p e n c e g a h a n m a u p u n p e n g e l o l a a n k a k i d i a b e t i k , p e r l u s e k a l i u n t u k d i p a h a m i p e r j a l a n a n a l a m i k e a d a a n t e r s e b u t . K a k i d i a b e t e s m e r u p a k a n k o m b i n a s i arterioskierosis ke-2 tersering sesudah arteriosklerosis pembuluh koroner,d a n y a n g t e r s e r a n g p e m b u l u h d a r a h t u n g k a i b a w a h . U m u m n y a k e l a i n a n i n i d i k e n a l s e b a g a i P V D ( P e r i p h e r a l V a s c u l a r D e s e a s e ) . A d a 3 f a k t o r y a n g d a p a t d i p a n d a n g s e b a g a i p r e d i s p o s i s i k e r u s a k a n j a r i n g a n p a d a k a k i d i a b e t e s , y a i t u n e u r o p a t i , P V D , d a n i n f e k s i . J a r a n g s e k a l i i n f e k s i s e b a g a i f a k t o r t u n g g a l , t a p i s e r i n g k a l i m e r u p a k a n k o m p l i k a s i i s k e m i a m a u p u n n e u r o p a t i . D a r i s e g i p r a k t i s m a k a k a k i d i a b e t i k d a p a t d i p a n d a n g s e b a g a i k a k i i s k e m i a a t a u p u n k a k i neuropatik.

(3)

Pada kaki neuropatik, somatik dan otonom rusak, tetapi sirkulasi masihintak sehingga nadi teraba jelas, secara klinis kaki terasa hangat, kurang rasa, dan k e r i n g . K o m p l i k a s i k a k i n e u r o p a t i k i n i a d a 3 m a c a m : u l k u s n e u r o p a t i k , s e n d ineuropatik (Sendi Charcot), dan edema neuropatik.

(3)


6


BAB IVPATOGENESIS KAKI DIABETIK

A d a 3 f a k t o r y a n g d a p a t d i p a n d a n g s e b a g a i p r e d i s p o s i s i k e r u s a k a n j a r i n g a n p a d a k a k i d i a b e t e s , y a i t u n e u r o p a t i , P V D , d a n i n f e k s i . J a r a n g s e k a l i i n f e k s i s e b a g a i f a k t o r t u n g g a l , t a p i s e r i n g k a l i m e r u p a k a n k o m p l i k a s i i s k e m i a maupun neuropati.

IV.1. Patogenesis neuropati

S u s u n a n s a r a f s a n g a t r e n t a n t e r h a d a p k o m p l i

.

k a s i d i a b e t e s m e l l i t u s .

(1)

S e c a r a p a t o g e n e t i k , a d a 3 f a k t o r u t a m a ( m e t a b o l i k , a u t o n o m , v a s k u l e r ) y a n g dapat dianggap sebagai sebab terjadinya neuropati pada diabetes mellitus.D i a b e t e s m e l l i t u s b e r s a m a f a k t o r g e n e t i k , d a n l i n g k u n g a n ( m i s a l n y a alkohol) akan lewat ke-3 faktor tersebut memberi neuropati klinis. Faktor metabolik : kenaikan poliol, sorbitol / osmotik poliol (hasil reduksi glukosa olehe n z i m y a n g b a n y a k t e r t i m b u n p a d a s e l t u b u h p e n d e r i t a D M ) . f r u k t o s a , k u r a n g n y a k o n t r o l g u l a d a r a h , d a n p e n u r u n a n m i o i n o s i t o l d a n Na+/K+ATP meyebabkan demielinasi artrofi akson; otoimum lewat antig a n g l i o s i d d a n a n t i G A D m e n y e b a b k a n n e u r o p a t i , g a n g g u a n v a s c u l a r karena menutupnya vasa vasorum, trauma memberi hipoksia endoneurialy a n g s e l a n j u t n y a m e n y e b a b k a n d e m i e l i n i s a s i s e g m e n t a l . A d a p u n f a k t o r l a i n s e p e r t i k e l a i n a n a g r e g a s i t r o m b o s i t , k e l a i n a n e t o l o g i s e l d a r a h m e r a h d a n h e m a t o l o g i c , p r o s e s A G E s s e r t a a d a n y a k o m p l e k s i m u m disirkulasi berpengaruh terhadap neuropati ini.

(3,4,8)

N e u r o p a t i , k e l a i n a n v a s k u l e r ( a l i r a n d a r a h v a n g m e n g u r a n g i k a r e n a t e r j a d i n y a p r o s e s a r t e r i o s k l e r o s i s t u n g k a i b a w a h k h u s u s n y a b e t i s ) . D a nk e m u d i a n i n f e k s i b e r p e r a n d a l a m p a t o g e n e s i s t e r j a d i n y a t u k a k


7


Gambar 2. potongan melintang pembuluh darah pada orang penderita DM

8

IV.3 Patogenesis Infeksi

Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi d a r i p a d a o r a n g s e h a t . K e a d a a n i n f e k s i s e r i n g d i t e m u k a n s u d a h d a l a m k o n d i s i serius karena gejala klinis yang tidak begitu dirasakan dan diperhatikan penderita.Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu:

6,8,11

a . f a k t o r i m u n o l o g i - p r o d u k s i a n t i b o d i m e n u r u n-p e n i n g k a t a n p r o d u k s i s t e r o i d d a r i k e l e n j a r a d r e n a l -daya fagositosis granulosit menurun b.faktor metabolik - h i p e r g l i k e m i a - b e n d a k e t o n m e n g a k i b a t k a n a s a m l a k t a t m e n u r u n d a y a bakterisidnya-glikogen hepar dan kulit menurun


10


c . f a k t o r a n g i o p a t i d i a b e t i k ad . f a k t o r n e u r o p a t iBeberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi pada ulkus telapak kaki, selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam ronggat e l a p a k k a k i . P a d a u l k u s y a n g m e n g a l a m i g a n g r e n a t a u u l k u s g a n g r e n o s a ditemukan infeksi kuman Gram positif, negatif dan anaerob.

11,12

Pada kaki diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta penyebabnyadibagi menjadi 3 kelompok yaitu: (Goldberg dan Neu, 1987)

11,12

1 . A b s e s p a d a

deep plantar space

2 . S e l u l i t i s n o n s u p u r a t i f d o r s u m p e d i s3 . U l k u s p e r f o r a s i p a d a t e l a p a k k a k i Gambar 3. Bentuk2 infeksi pada kaki DM

8


11


Gambar 4. HIperglikemi dan akibatnya

8,9

Gambar 5. Patogenesis terjadinya ulkus DM


12


BAB VDIAGNOSIS

Penegakan diagnosis ulkus diabetikum ditegakkan berdasarkan :

V.1. Anamnesa

P e n d e r i t a d i a b e t e s m e l i t u s m e m p u n y a i k e l u h a n k l a s i k y a i t u p o l i u r i , polidipsi dan polifagi. Riwayat pemeriksaan yang telah dilakukan sebelumnya ked o k t e r d a n l a b o r a t o r i u m m e n u n j a n g p e n e g a k k a n d i a g n o s i s . A d a n y a r i w a y a t k e l u a r g a y a n g s a k i t s e p e r t i i n i d a p a t d i t e m u k a n , d a n m e m a n g p e n y a k i t i n i cenderung herediter.

8,13, 14

A n a m n e s i s j u g a h a r u s d i l a k u k a n m e l i p u t i a k t i v i t a s h a r i a n , s e p a t u y a n g digunakan, pembentukan kalus, deformitas kaki, keluhan neuropati, nyeri tungkais a a t b e r a k t i v i t a s a t a u i s t i r a h a t , d u r a s i m e n d e r i t a D M , p e n y a k i t k o m o r b i d , k e b i a s a a n ( m e r o k o k , a l k o h o l ) , o b a t - o b a t y a n g s e d a n g d i k o n s u m s i , r i w a y a t menderita ulkus/amputasi sebelumnya.

8,13,14

R i w a y a t b e r o b a t y a n g t i d a k t e r a t u r m e m p e n g a r u h i k e a d a a n k l i n i s d a n prognosis seorang pasien, sebab walaupun penanganan telah baik namun terapidiabetesnya tidak teratur maka akan sia-sia.

8,13

Keluhan nyeri pada kaki dirasakan tidak secara langsung segera setelaht r a u m a . G a n g g u a n n e u r o p a t i s e n s o r i k m e n g k a b u r k a n g e j a l a a p a b i l a l u k a a t a uulkusnya masih ringan. Setelah luka bertambah luas dan dalam, rasa nyeri mulaidikeluhkan oleh penderita dan menyebabkan datang berobat ke dokter atau rumah sakit.

8,13

Banyak dari seluruh penderita diabetes melitus dengan komplikasi ulkus a t a u b e n t u k i n f e k s i l a i n n y a , m e m e r i k s a k a n d i r i s u d a h d a l a m k e a d a a n l a n j u t , sehingga penatalaksanaannya lebih rumit dan prognosisnya lebih buruk ( contohnya amputasi atau sepsis ).

8,13

V.2 Pemeriksaan Fisik


13


Pada pemeriksaan fisik, seorang dokter akan menemukan ulkus ialah defek p a d a k u l i t s e b a g i a n a t a u s e l u r u h l a p i s a n n y a ( s u p e r fi s i a l a t a u p r o f u n d a ) y a n g b e r s i f a t k r o n i k , t e r i n f e k s i d a n d a p a t d i t e m u k a n n a n a h , j a r i n g a n n e k r o ti k a t a u b e n d a a s i n g . U l k u s y a n g d a n g k a l m e m p u n y a i d a s a r l u k a d e r m i s a t a u l e m a k / jaringan subkutis saja. Ulkus yang profunda kedalamannya sampai otot bahkant u l a n g . U l k u s s e r i n g d i s e r t a i h i p e r e m i d i s e k i t a r n y a y a n g m e n u n j u k k a n p r o s e s radang.

13,14

Abses adalah kumpulan pus atau nanah dalam rongga yang sebelumnya t i d a k a d a . P a d a p e m e r i k s a a n f i s i k t a m p a k k u l i t b e n g k a k , t e r a b a k i s t i k d a n fluktuatif. Abses yang letaknya sangat dalam secara fisik sulit untuk didiagnosis,kecuali nanah telah mencari jalan keluar dari sumbernya.

13,14,15

Flegmon atau selulitis mempunyai ciri klinis berupa udem kemerahan,

non pitting

edema, teraba lebih hangat dari kulit sekitar, tak ada fluktuasi dan nyeritekan. Hal ini menandakan proses infeksi / radang telah mencapai jaringan lunak atau

soft tissue

.

13,15

Gangren merupakan jaringan yang mati karena tidak adanya perfusi darah.Klinis tampak warna hitam, bisa disertai cairan kecoklatan, bau busuk dan teraba dingin. Jika terdapat krepitasi di bawah kulit maka disebut dengan gas gangren.

12,13, 15

M e l a k u k a n p e n i l a i a n u l k u s k a k i m e r u p a k a n h a l y a n g s a n g a t p e n ti n g k a r e n a b e r k a i t a n d e n g a n k e p u t u s a n d a l a m t e r a p i . P e m e r i k s a a n fi s i k d i a r a h k a n untuk mendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi,m e n e n t u k a n h a l y a n g m e l a t a r b e l a k a n g i t e r j a d i n y a u l k u s ( n e u r o p a ti , o b s t r u k s i v a s k u l e r p e r i f e r , t r a u m a a t a u d e f o r m i t a s ) , k l a s i fi k a s i u l k u s

d a n m e l a k u k a n pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas, adanya pulsasi arteri tungkai dan pedis.

13

Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Padaulkus yang dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulithangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar


14


kaput metatarsal I-III, lesi sering berupa

punch out

. Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema ataukalus. Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan

probe

steril.

Probe

dapatmembantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon,tulang atau sendi. Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah di permukaan jari dorsal dan plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan tumit: 37%) dan daerah dorsum pedis (11%).

16,17

S e d a n g k a n u n t u k m e n e n t u k a n f a k t o r n e u r o p a t i s e b a g a i p e n y e b a b terjadinya ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaans e n s o r i s , p e m e r i k s a a n d e n g a n g a r p u t a l a , a t a u d e n g a n u j i m o n o f i l a m e n . U j imonofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif u n t u k m e n d i a g n o s i s p a s i e n y a n g m e m i l i k i r i s i k o t e r k e n a u l k u s k a r e n a t e l a h mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normalapabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian

yangdilakukan pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumitdan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.

15,16

Gangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit padasela-sela jari dan cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehinggamudah terluka dan kemudian mengalami infeksi.

15,16

P e m e r i k s a a n p u l s a s i m e r u p a k a n h a l t e r p e n t i n g d a l a m p e m e r i k s a a n v a s k u l e r p a d a p e n d e r i t a p e n y a k i t o k l u s i a r t e r i p a d a e k s t r e m i t a s b a g i a n b a w a h . Pulsasi arteri femoralis, arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harusdinilai dan kekuatannya di kategorikan sebagai aneurisma, normal, lemah atauh i l a n g . P a d a u m u m n y a j i k a p u l s a s i a r t e r i t i b i a l i s p o s t e r i o r d a n d o r s a l i s p e d i s t e r a b a n o r m a l , p e r f u s i p a d a l e v e l i n i m e n g g a m b a r k a n p a t e n s i a k s i a l n o r m a l . Penderita dengan

claudicatio intermitten

mempunyai gangguan arteri femoralissuperfisialis, dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak d i d a p a t k a n p u l s a s i p a d a a r t e r i d o r s a l i s p e d i s d a n t i b i a l i s p o s t e r i o r . P e n d e r i t adiabetik lebih sering didapatkan menderita gangguan infra popliteal dan karena itu


15


meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan poplitea tapi tidak didapatkan pulsasi distalnya.

15,16,17

Ankle brachial index

(ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk mengetahui adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangatmurah, mudah dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai

marker

a d a n y a i n s u f i s i e n s i a r t e r i a l . P e m e r i k s a a n A B I d i l a k u k a n s e p e r t i k i t amengukur tekanan darah menggunakan manset tekanan darah, kemudian adanya t e k a n a n y a n g b e r a s a l d a r i a r t e r i a k a n d i d e t e k s i o l e h

probe Doppler

(penggantistetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah

(ankle)

samaa t a u s e d i k i t l e b i h ti n g g i d i b a n d i n g k a n t e k a n a n d a r a h s i s t o l i k l e n g a n a t a s

(brachial)

. Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah makaakan terjadi

penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan sistolik

ankle

dibagi tekanan sistolik

brachial

. Dalam kondisi normal, harga normal dariABI ada l ah >0 ,9 , ABI 0 ,71–0 ,90

t e r j ad i i skemia r i ngan , ABI 0 ,41–0 ,70 t e l ah terjadi obstruksi vaskuler

sedang, ABI 0,00–0,40 telah terjadi obstruksi vaskuler berat.

13,14

Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada arterikaki

bagian bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka ABI

menunjukkanl eb ih da r i 1 , 2 s eh ingga angka ABI t e r s ebu t t i dak men j ad i

pe tun juk d i agnos i s .Pa s i en dengan ABI ku rang da r i 0 , 5 d i an ju rkan

ope ra s i (m i sa lnya ampu ta s i )ka r ena p rognos i s bu ruk . J i ka ABI >0 ,6

dapa t d iha r apkan adanya manfaa t da r i terapi obat dan latihan.

11,12

V.3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosissecara

pasti adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaanC B C (

Complete Blood

Count

) , pemer ik saan gu l a da r ah , f ungs i g in j a l , f ungs i hepar, elektrolit.

11,13

U n t u k m e n e n t u k a n p a t e n s i v a s k u l e r d a p a t d i g u n a k a n

b e b e r a p a p e m e r i k s a a n n o n i n v a s i f s e p e r t i ; (

ank l e b r ach i a l i ndex

/ A B I ) y a n g s u d a h d i j e l a skan pada pemer ik saan f i s i k . Pemer ik saan

l a i nnya i a l ah

transcutaneous

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas

TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 24 Agustus 2009- 7

November 2009

16

Kaki Diabetik Asep (406080089)oxygen tension

(TcP02), USG

color Doppler

atau menggunakan pemeriksaaninvas i f s epe r t i ;

digital subtraction angiography

(DSA),

magnetic resonanceangiography

(MRA) atau

computed tomography angoigraphy

(CTA).

11,17,15

A p a b i l a d i a g n o s i s a d a n y a p e n y a k i t o b s t r u k s i v a s k u l e r p e r i f e r

m a s i h d i r agukan , a t au apab i l a d i r encanakan akan d i l akukan t i ndakan

r evasku l a r i s a s imaka pemer ik saan

digital subtraction angiography

, C T A a t a u M R A p e r l u dikerjakan.

Gold standard

untuk diagnosis dan evaluasi obstruksi vaskuler perifer ada l ah DSA.

Pemer ik saan DSA pe r lu d i l akukan b i l a i n t e rvens i

endovascular

menjadi pilihan terapi.

11, 12,13

P e m e r i k s a a n f o t o p o l o s r a d i o l o g i s p a d a p e d i s j u g a p e n t i n g

u n t u k mengetahui ada tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak

gambarandestruksi tulang dan osteolitik.

11,12

BAB VI


TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 24 Agustus

Kaki Diabetik Asep (406080089)deb r idemen t ; Mechan i ca l deb r idemen t ; b io log i ca l

deb r idemen t ; su rg i ca l debridement.

(6,7,8)

Kon t ro l bak t e r i ada l ah s a tu ha l pen t i ng yang ha rus d ipe rha t i kan .

Has i l eksperimen menunjukkan jumlah antara 10

5

- 10

6

organisme/gram di

bed

luka akanmengganggu penyembuhan luka.

(5,6,7)

Mengelola eksudat merupakan hal yang penting dalam pengelolaan luka.Cara

terbaik untuk melihat bed luka yang tidak sembuh pada luka kronik

adalahdengan men i l a i ek suda t . Penge lo l aan eksuda t dapa t d i l akukan

s eca ra

direct

maupun

indirect

.

Direct

dilakukan dengan balut tekan disertai

highly absorbent dressing

atau

vacuum mechanical

. Bisa juga dilakukan pencucian dan irigasimenggunakan NaCl 0,9% atau air steril.

Indirect

, p ro sedu r i n i d i t u jukan un tuk mengurangi penyebab yang mendasari koloni bakteri

yang ekstrim.

(6,7)

Sebelum tindakan bedah (debridement), kondisi yang harus diperhatikanada l ah

keadaan umum yang me l ipu t i s e rum p ro t e in > 6 ,2 g /d l , s e rum

a lbumin >3,5 g/dl, total limfosit >1500 sel/mm

3

. Pemeriksaan kultur diperlukan terutama p a d a u l k u s y a n g d a l a m d a n

d i a m b i l d a r i j a r i n g a n y a n g d a l a m .

Diperlukandebridement yang optimal sampai nampak jaringan yang sehat. dengan

caramembuang semua jaringan nekrotik. Debridement yang tidak optimal akanmenghambat

penyembuhan ulkus

(4,15

)

Pada penanganan i n f eks i , deb r idemen t me rupakan l angkah awa l

yang sangat bermanfaat untuk mengurangi lama pemberian antibiotik dan

mengurangiangka ampu ta s i . Ku l t u r s eba iknya d i l akukan s e t e l ah a t au

s ewak tu d i l akukan d e b r i d e m e n t . K u l t u r y a n g d i d a p a t d a r i h a p u s a n

l u k a l u a r , s u d a h d i b u k t i k a n memiliki korelasi yang buruk dengan kuman

pathogen sebenarnya.

4,8

Merendam luka t i dak member ikan keun tungan wa l aupun s eca ra . tradisionil

masih sering dilakukan, bahkan dapat merugikan karenaterjadinya maserasi dan infeksi

sekunder. Sel

ain itu karena kulit penderitat i d a k s e n s i t i f s e r i n g t e r j a d i l u k a b a k a r

a k i b a t p e n d e r i t a b e r m a k s u d merendam lukanya dengan air hangat, ternyata yang digunakan adalah air



November 2009

39


panas

(4,15)

Penggunaan obat bakterisidal topikal seperti povidoneiodine asam asetat, kalium permanganas

hidrogen peroksida dannatrium hipokhlorit perlu dipertimbangkan keuntungannya. W

alaupun bahan-bahan tersebut dapat membunuh bakteri yang ada di permukaan

kulitt e t ap i bahan t e r s ebu t j uga be r s i f a t s i t o toks ik t e rhadap j a r i ngan

g r anu l a s i sehingga menghambat penyembuhan luka

(4,15).

K i t a j uga ha rus ha t i - ha t i dalam penggunaan antibiotik topikal, dan biasanya

hanya digunakan untuk ulkusyang dangkal dengan waktu penggunaan tidak boleh lebih

dari 2 minggu.PembalutanBanyak teknik dan macam jenis pembalutan yang

digunakan saat ini, tapiyang terpenting pembalutan ideal mempunyai karakteristik sebagai

berikut :

5,6,8,9,10

- M e n j a g a d a n m e l i n d u n g i k e l e m b a b a n j a r i n g a n . - M e r a n g s a n g

p e n y e m b u h a n l u k a . - M e l i n d u n g i d a r i s u h u l u a r . -

M e l i n d u n g i d a r i t r a u m a m e k a n i s . - T i d a k m e m e r l u k a n

p e n g g a n t i a n s e r i n g . -Aman d igunakan , t i dak t oks ik , t i dak

mensens i t i s a s i dan h ipoa l e rg ik . - B e b a s d a r i z a t y a n g m e n g o t o r i . -

T i d a k m e l e k a t d i l u k a . - M u d a h d i b u k a t a n p a r a s a n y e r i d a n

m e r u s a k l u k a . - M e m p u n y a i d a y a s e r a p t e r h a d a p e k s u d a t . - M u d a h

u n t u k m e l a k u k a n m o n i t o r l u k a . - M e m u d a h k a n p e r t u k a r a n

u d a r a . - T i d a k t e m b u s m i k r o o r g a n i s m e . - N y a m a n u n t u k

p a s i e n . - M u d a h p e n g g u n a a n n y a . - B i a y a

t e r j a n g k a u . Perawatan luka dalam suasana lembab akan membantu penyembuhan

lukad e n g a n m e m b e r i k a n s u a s a n a y a n g d i b u t u h k a n u n t u k

p e r t a h a n a n l o k a l o l e h



November 2009

40


makrofag, akselerasi angiogenesis, dan mempercepat proses penyembuhan

luka.Suasana l embab membua t sua sana op t ima l un tuk akse l e r a s i

penyembuhan dan memacu pertumbuhan jaringan. Kemampuan hidrokoloid

secara signifikan lebih baik dari kasa NaCl 0,9%,

dressing time

rata-rata dan lama rata-rata perawatanulkus relatif lebih sedikit.

(6,9,10)

Aplikasi Tekanan Negatif (VAC – Vaccum Assisted Closure) Pada LukaSu l i t Sembuh .

C i r i - s i r i l u k a s u l i t s e m b u h a d a l a h l u k a y a n g l u a s

y a n g memerlukan teknik berketerampilan tinggi untuk menutupnya,

chrush injury

, lukad e n g a n g a n g g u a n v a s k u l e r , l u k a d e n g a n p e n y e r t a y a n g

k o m p l e k s , d a n membutuhkan waktu yang lama untuk sembuh. Ulkus diabetikum

termasuk dalamkategori luka yang sulit sembuh. Penutupan luka dengan bantuan

aplikasi tekanannega t i f (VAC) t e l ah be rkembang un tuk mempercepa t

penyembuhan l uka su l i t sembuh. Mekanisme kerja aplikasi tekanan negatif

(VAC) tersebut melalui gayamekanis untuk (1) menyerap eksudat dan

menghilangkan udem, (2) mempercepat p e m b e n t u k a n p e m b u l u h d a r a h

b a r u ( p r o s e s a n g i o g e n e s i s ) , ( 3 ) m e n g u r a n g i ko lon i s a s i bak t e r i , ( 4 )

men ingka tkan p ro l i f e r a s i s e lu l e r , s eh ingga ke se lu ruhan mempercepat

pembentukan jaringan granulasi untuk member fasilitas penutupan luka

de f i n i t i f . Da r i ha s i l pene l i t i an Fo rd e t a l , menun jukkan bahwa

ap l i ka s i t ekanan nega t i f (VAC) member ikan ha s i l yang j auh l eb ih ba ik

d iband ingkan terapi pada ulkus dengan 3 FDA Gel - Accuzyme, Iodosorb, dan panafil.

(7,8,9)

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggunaan platelet-derivedgrowth factors (PDGFs) dapat mempercepat penyembuhan lesi dan

telahresisten terhadap pengobatan yang komperhensif Platelet derived woundhealing formula (PDWHF) berasal dari sel alfa platelet

dan mengandungfaktor pertumbuhan (growth factors) sebagai berikut :

a .P l a t e l e t f a c to r s 4 (PF4) , yang merangsang ne t ro f i l dan monos i t ,

be r s i f a t chermoattractive dan membantu membersihakan debris dan bakteri.



November 2009

41


b . P l a t e l e t - d e r i v e d g r o w t h f a c t o r s ( P D G F ) , a d a l a h s u a t u

u n i t r o g e n d a n che rmoa t t r a c t i ve men ingka tkan s i n t e s i s ma t r i k s ,

mengua tkan ma t r i k s , merangsang monosit dan monoblast untuk mengontrol

infeksic.Platelet derived angiogenesis factor (PDAF) adalah suatu

chermoattractivemerangsang pertumbuhan sel endoteliel dan jaringan granulasi oleh

karenaitu meningkatkan suplai vaskuler d .P l a t e l e t -de r i ved ep ide rma l g rowth

f ac to r (PDEGF) ada l ah sua tu n i t r ogen yang merangsang sel epidermal,

menghasilkan epidermal kulitDa l am sua tu pene l i t i an r andomized doub l e -b l i nd

penggunaan f ac to r s pe r t umbuhan s eca ra t ungga l ( f a c to r pe r t umbuhan

f i b rob l a s t ) ku rang be rha s i l da l am mempercepa t ke sembuhan l e s i , ha l

t e r s ebu t menun jukkan bahwa un tuk mempercepat peyembuhan suatu lesi

diperlukan beberapa factor pertumbuhan(multiple growth factor).

(14,18)

P a d a p e n d e r i t a K D s e r i n g d i j u m p a i e d e m a k a k i , h a l

i n i d a p a t meningkatkan insufisiensi vaskuler oleh karena penekanan kapiler

(4). Edemate r s ebu t dapa t d iku rang i dengan ca r a mena ruh s a tu ban t a l d i

bawah t ungka i pende r i t a . J angan mena ruh e l evas i t e r l a l u t i ngg i ka r ena

ha l t e r s ebu t j uga akan mengganggu sirkulasi

(4,15)

5. Biakan UlkusDalam menghadapi kasus KD kita haruslah berpegang bahwa tidak

semuaKD mengalami infeksi. Ulkus yang tidak ada tanda-tanda infeksi tidaklah

perludilakukan kultur

13,14

. Kuman penyebab infeksi pada KD umumnya adalah :

3,7,9,10

a . I n f e k s i y a n g r i n g a n : a e r o b i c g r a m p o s i t i f

( S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s . Streptococcus) b .Pada i n f eks i yang da l am

dan mengancam penyebab b i a sanya po l im ik rob i a l , terdiri dari Aerobic gram

positif. Basil gram positif (E coli, Klebsiella sp,Proteus sp), anaerob ( Bacteriodes sp,

Peptostreptcoccus sp) (18).



November 2009

42

Diabetic Foot

Documents

Transcript of Diabetic Foot