Diabetes type 2 hos eldre Behandlingsmål/intensitet

Hva med nyere medikamenter?

Overlege Audhild Egeland TorpGeriatrisk seksjon,

Sørlandet sykehus Arendal

Diabetes type 2

• Prevalens:

• 10% av personer > 70 år i Norge• I tillegg mange med udiagnostisert diabetes (2-5-10% ? )

• USA 22-33% av personer > 65 år

• Sykehjemsbeboer: Europa 14% USA 32%

• Udiagnostisert ved flytting til sykehjem 8,2%

• Gir betydelig helsetap og redusert levetid• Insulinmangel, økt behov, insulinresistens

• Ofte som ledd i metabolsk syndrom ( overvekt, hypertensjon, ugunstige lipider)

Diabetes diagnose

Symptomer ved hyperglykemi

• Tørste

• Tretthet/asteni

• Hyppig vannlating

• Kløe

• Tåkesyn

• Soppinfeksjoner og økt infeksjonstendens

• Kognitive symptomer

Langtidskomplikasjoner

o Koronarsykdom

o Hjerneinfarkt

o Nyresvikt ( diabetes nefropati)

o Blindhet/nedsatt syn ( retinopati)

o Perifer karsykdom

o Polynevropati

o Kroniske legg/fotsår ( diabetes fot)

BehandlingsmålNasjonale retningslinjer

• Ønskede målverdier

• Fysisk aktivitet: Minst 30 minutter rask gange eller tilsvarende moderat aktivitet daglig

• Røyking : 0• Vekt: Minst 5-10 % vekttap ved overvekt/fedme (b) • Hb A1c: ≤ 7,0 % (c) • P-glukose fastende: 4 - 6 mmol/l (d) • P-glukose ikke-fastende: 4 -10 mmol/l• Blodtrykk: < 135/80 mmHg (e) • S-LDL-kolesterol: ≤ 2,5 (1,8) mmol/l (f)

• a Behandlingsmål er ikke alltid synonymt med intervensjonsgrenser. • b Vurderes i forhold til grad av overvekt. Større vekttap kan være ønskelig ved betydelig fedme, • å unngå vektøkning kan også være viktig. • c Grenseverdien for Hb A1c er beregnet ut fra laboratoriets øvre referanseverdi +1,0 %-poeng og kan noen steder avvike litt fra verdiene i tabellen

(kfr. lokalt laboratorium). • d Ved type 1-diabetes må man ofte godta høyere fastende verdier for å unngå nattlige hypoglykemier• e Evt. lavere blodtrykksmål etter individuell vurdering, særlig hos pasienter med type 1-diabetes og • mikroalbuminuri/albuminuri. • f Ved kjent hjerte- og karsykdom anbefales laveste behandlingsmål 1,8 mmol/l. Ved høye utgangsverdier hvor man ikke når behandlingsmålet, bør

man tilstrebe en reduksjon på 30-40 %.

Eldre: Behandlingsmål for glukosekontroll

• Hba1c ≤ 7.0 ??• Få studier med eldre > 65 år . Kun 1,4 % av 440 pågående kliniske

studier i 2011.• Alfonso et al. Exclusion og Older Adults from Ongoing clinical Trials About Type 2 Diabetes Mellitus. JAGS 2013

• UKPDS fra 1998. Streng glukosekontroll med Metformin gav reduksjon av hjerteinfarkt og mortalitet, men ikke sett ved Sulfonylurea eller insulin.

• Resultat først etter 10 års behandling. • Studiedeltakerne var nydiagnostiserte diabetikere < 65 år.

• UK Prospective Diabetes Study ( UKPDS) Group. Effect om intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patientswith type 2 diabetes ( UKPDS 34) Lancet 1998

• Manglende evidence for eldre og karsyke for streng glukosekontroll• Finucane, ”Tight Control” in Geriatrics JAGS 2012; 60:1571-1575

• Hba1c på 7,5 med lavest mortalitet, økt for lavere og høyere nivå. Retrospektiv cohortstudie.

• Currie et al. Survival as a function og Hba1c in people with type 2 diabetes mellitus: A retrospective cohort study.Lancet 2010;375:481-489

Mortalitet og morbiditet

• Dårlig dokumentert effekt av medisinering for streng blodsukkerkontroll i klinisk randomiserte studier.

• Studier (UGDP, ACCORD) med økt mortalitet ved intensivering av blodsukkerbehandling (Inkluderte pasienter med langvarig diabetes, høy HbA1c før behandling og etablert hjerte-karsykdom )

• Finucane, ”Tight Control” in Geriatrics JAGS 2012; 60:1571-1575

• ”Streng” blodsukkerkontroll gir trolig den gunstige effekten på komplikasjoner ( nyre, retina) først etter 6-8 år.

Mål for behandling

• Symptomfrihet

• Bevare funksjon og livskvalitet

• Forebygge langtidskomplikasjoner hos de sprekeste med forventet gjenstående levetid på 5-10 år

• Individuelle mål pga svært innhomogen gruppe

• Vanskelig ballansegang

Hyperglykemi hypoglykemi

Hypoglykemi

• Økt risiko hos eldre pga komorbiditet, polyfarmasi, underernæring og varierende matinntak.

• Eldre kan ha vansker med å gjenkjenne symptomer pga mer diffuse symptomer samt kognitiv svikt og demens.

• Hypoglykemi kan medføre• Fall og brudd

• Maligne arytmier og død

• Krampeanfall

• Økt behov for innleggelse i sykehus

• Alvorlig hypoglykemi øker risiko for demenssykdom

• Sosialt hemmende

Hyperglykemi. Dårlig regulert diabetes

• Flere plagsomme korttids- og langtidskomplikasjoner:

• Tretthet/astenia

• Kroniske leggsår, polynevropati

• Depresjon

• Kognitiv svikt

• Manglende selvstendighet og behov for hjelp

• Nedsatt livskvalitet• Sinclair A, Diabetes Mellitus in Older People. JAMDA 13( 2012) : 497-502’

• Hba1c >8 vs <5,5 medførte 3 ganger økt risiko for ”frailty”

• 3-4 ggr økt risiko for nedsatt gangfunksjon• Kayani RR, Hyperglycemia and Incidence of Frailty and Lower Extremity Mobility Limitations in Older Woman. JAGS 2012

Hypo/hyperglykemi

• Også hyppige anfall med hypoglykemi ved høye Hba1c nivå. • Studie med 40 personer ( 28 med type 2) > 65 år med gj snitt Hba1c på 9,3

Over 3 dager hadde 65 % en eller flere episoder med hypoglykemi. • Munshi et al. Frequent Hypoglycemia among elderly patients with poor glycemic control. Arch intern Med 2011

• Hjelpetrengende gamle, gj snitts alder 80 år observert over 2 år

• Hba1c 8.0-8.9 var assosiert med lavere funksjonstap ( pADL) og død ( p = 0.006) enn HbA1c nivå 7,0-7,9.

• Yau CK et al. Clycosylated Hemoglobin and Functional Decline in Community-Dwelling Nursing Home-Eligible Elderly Adults with Diabetes Mellitus. JAGS 2012;601215-1221

Høyere toleranse for høyt blodsukkernivå hos eldre?

• Mallery: Dårlig dokumentasjon på at hyperglykemi gir symptomer hos alle.

• VADT studien: Ingen forskjell i intervensjonsgruppen med HbA1c på 6,9 og kontrollgruppen med HbA1c på 8,4 i forhold til uønskete hendelser eller tåkesyn.

• Mallery LH et al. Evidence-Informed Guidelines for Treating Frail Older Adults With Type 2 Diabetes: From theDiabetes Care Program og Nova Scotia (DCPNS) and the Palliative and Therapeutic Harmonization (PATH) Program. JAMDA xxx ( 2013) 1-8

Behandlingsmål/intensitet hos eldre over 70 år med diabetes

• Konsensus/Ekspertgruppe med mål/kartlegging basert på geriatrisk arbeidsmetode CGA

• Glukosemål• Betydning av komorbiditet• Pasient sikkerhet (CGA i inkludert funksjonsvurdering, kognitiv test, obs depresjon, hørsel og syn,

unngå polyfarmasi; prioritere ACE hemmer, statin og antidiabetika)

• Hypoglykemi• Behandling• Diabetes hos pasienter i sykehjem ( individuell plan)• Opplæring• Pårørende og pleiere

• Ekspertgruppe :• International Association of Gerontology and Geriatrics ( IAGG), • The European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP)• International Task Force of Experts in Diabetes• Sinclair et al JAMDA 2012 ;13 :497-502 Sinclair A, Diabetes Mellitus in Older People. JAMDA 13( 2012) : 497-502

Glukosemål

• Individuell vurdering mtp komorbitet, ernæring, kognitiv og fysisk funksjon. CGA.

• Hba1c 7,0-7,5

• Fastende blodsukker ” ikke under 6”

• Medikamenter ” ikke før fastende blodsukker er over 7 ”

• Blodsukker under 5 MÅ unngås

• Blodsukker høyere enn 11 bør unngås

Hypoglykemi

• Blodsukker < 4

• Underdiagnostisert hos eldre

• Økt risiko ved bruk av sulfonylurea og insulin, polyfarmasi, kognitiv svikt, underernæring.

• Risikosituasjon: Pasient nylig utskrevet fra sykehus og bosatt på sykehjem

Behandling

• Alle bør delta om mulig i program for fysisk trening

• Unngå streng diett for personer > 70 år spesielt viktig ved underernæring

• Metformin førstevalg

• Unngå sulfonylurea ved risiko for hypoglykemi

• 1-2 doser middelslangtsomvirkende insulin foretrekkes fremfor mange-injeksjonsregime.

• Selekterte pasienter kan bruke nyere diabetesmedikamenter

Wyller: Geriatri . En medisinsk lærebok kap 44

• Robuste eldre (forventet gjenstående levetid 5 år)

Vanlig behandling med samme mål

• Sårbare eldre (”frail”) (Forventet levetid < 2år):Symptomfrihet

• Intermediær gruppe- individuell vurdering

Behandlingsmål

• Symptomfrihet ( sårbare eldre)

• Hba1c < 9 Fastende blodsukker < 8

• Bør unngå blodsukker >12 som gir symptomer

• Hvis mål å forebygge langtidskomplikasjoner ( robuste)

• Hba1c 7-7,5 Fastende bls 4-6

Behandling av hjelpetrengende eldre med diabetes med behov for offentlig omsorg i egen bolig, omsorgsbolig eller sykehjem

o Behandling av eldre med diabetes som bor på sykehjem

• Fransk ekspertgruppe av geriatere, endokrinologer, diabetespesialister og allmennpraktikere.

• Athanase Benetos et al. Pragmatic diabetes Management in Nursing Homes: Individual Care Plan. JAMDA 2013 1-10

o Retningslinjer for for sårbare (”frail”) eldre som bor hjemme, i omsorgsboliger eller på sykehjem

• Mallery LH et al. Evidence-Informed Guidelines for Treating Frail Older Adults With Type 2 Diabetes: From the Diabetes Care Program of Nova Scotia (DCPNS) and the Palliative and Therapeutic Harmonization (PATH) Program. JAMDA xxx ( 2013) 1-8

BehandlingFransk ekspertgruppe

• Vanlig kost, ingen streng diett

• Vurdere medikamenter med mål om best mulig livskvalitet

• Behandling avhengig av motivasjon, blodsukkernivå, risiko for hypoglykemi, ernæringsstatus, komorbiditet, forventet levetid og kjente komplikasjoner.

• Individuell plan også for oppfølging

• Relativt selvhjulpen: Hb A1c 7,6-8,5

• Moderat skrøpelig: Hb A1c 8,0-8,5

• Fullt pleietrengende/døende: Ingen målverdi

Diabetes Care Program of Nova Scotiaand the Palliative and Therapeutic Harmonization (PATH) Program.

• Ønskelig med HbA1c > 8 • Lavere nivå gir økt fare for hypoglykemi og det kan ikke dokumentere

meningsfulle fordeler hos sårbare ( ”frail”) gammel.

• Aldri tilfeldig blodsukker < 7 • ( blodsukker < 10 svarer til Hba1c på < 7,9) • 10-15(20) er det greit hvis fravær av symptomer.

• Basaldose NPH insulin, ikke hurtigvirkende insulin.

• Lite behov for rutineblodsukkermåling i stabil fase, men ved endringer/akutt sykdom/innleggelser/avlastningsopphold.

Blodtrykksmål? Statiner? ASA?

• Viktigere med blodtrykksbehandling, statiner og Albyl E enn blodsukkersenkende medikamenter?

• BLODTRYKKSBEHANDLING• BT 150/90 ved alder > 75 år, men lavere ved nyresvikt.

• STATINER?• Effekt av statinbehandling som primærprofylakse hos eldre > 80 år med diabetes

er ikke godt nok undersøkt. • Sekundær profylakse anbefales ved forventet levetid > 1-2 år. Vurdere primær

profylakse individuelt.

• ASA ?• Sekundær profylakse med god indikasjon• Primær profylakse ved høy risiko for hjerte/karsykdom og lav blødningsrisiko.

• Nasjonale retningslinjer for Diabetes• Kirkman M.Sue et al. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. JAGS 2012; 2342-2356

Oppsummering. BehAndlingsmålEldre med diabetes type 2

• INDIVIDUELL VURDERING• Vanlig behandlingsintensitet for ”robuste” eldre.

• Ellers mindre streng glukosekontroll med egen PLAN og mål for HbA1c nivå og glukose.

• Unngå streng diett. Tilnærmet normal kost.

• Mål om symptomfrihet og livskvalitet for sårbare og hjelpeavhengige gamle.

• Fokus på å unngå akutte/subakutte komplikasjoner:

• Tilbud om aktivisering av skrøpelige eldre med diabetes som bor hjemme, i omsorgsbolig eller på sykehjem

• God opplæring også av pårørende, hjemmesykepleier og personell på sykehjem

Medikamentell behandling ved Diabetes type 2

• Hva med nyere medisiner?

• Bør/kan de brukes hos eldre?

• Både etablerte og nye medikamenter gir ca reduksjon av HbA1c på 1 ( eller mindre). Insulinbehandling bedre effekt.

Medikamenter• Metformin : Glucophage, Metformin. Reduserer glukoseproduksjon i lever, økning av

glukoseopptak perifert. ( Studier: Reduksjon av hjerteinfarkt og død)• Insulinstimulerende midler: Sulfonylurea og Glinider• Sulfonylurea derivater : Glimepirid (Amaryl ), Glipizid (Minidiab), Glibenklamid• Glinider : Repaglinid ( Novonorm), Nateglinid (Starlix )• Akarbose ( Glukobay) som Metformin + nedsatt glukoseopptak i tarm.

• Glitazon : Actos ( pioglitazon) Reduserer insulinresistens. Kombinert med metformin: Competact• DPP-4 hemmere Sitagliptin (Januvia), Vildagliptin (Galvus ), Saksagliptin (Onglyza) og Linagliptin

(Trajenta ) fører til redusert nedbryting av GLP-1 og GIP. • DPP-4 hemmere i kombinasjoner med Metformin: Janumet Eucreas, Komboglyze og Jetadueto• GLP-1 analog : Exanitid (Byetta, Bydereon), Liraglutid (Victoza ), Lixisenatid ( Lyxumia) Alle sc

injeksjon. Inkretineffek: Økt glukoseopptak i fett, muskel og redusert glukoseproduksjon i lever• SGLT2 hemmere: Dapaglifozin( Forxiga ). Reduserer nyrens reabsorbsjon av glukose

• INSULIN og insulinanaloger• Hurtigvirkende insulin : Actrapid, Insuman Rapid og Insulinalanloger: Apidra, Humalog, NovoRapid• Middelslangtsomvirkende : NPH insulin- Insulatard, Isuman Basal, Humulin NPH• Langtidsvirkende insulinanaloger: Glargine (Lantus ), Detemir (Levemir )• Insulinkombinasjoner blanding av hurtig og middels langtsomt virkende (NovoMix30 , Humalog

Mix 25)

Nyere medikamenter

• Glitazon : Actos ( pioglitazon) Reduserer insulinresistens. Kombinert med metformin: Competact

• DPP-4 -hemmere /gliptiner: Sitagliptin (Januvia), Vildagliptin(Galvus ), Saksagliptin (Onglyza) og Linagliptin (Trajenta )

• DPP-4 hemmere i kombinasjoner med Metformin: Janumet, Eucreas, Komboglyzeog Jetadueto

• GLP-1 analog: Exanitid (Byetta, Bydereon),Liraglutid (Victoza ), Lixisenatid ( Lyxumia) Alle sc injeksjon.

• SGLT2 hemmere: Dapaglifozin (Forxiga ).

Trappetrinn behandling

o 1. Livstilsråd, kost og fysisk aktivitet.

o 2. Metformin- hvis nyrefunksjon tillater det.

o 3. Legge til Sulfonylurea ( SU) preparater

o 4. Overgang til Insulin , beholde Metformin

o 3-4: Nye alternativer : DPP-4-hemmer, GLP-1 analog

o Mange kombinasjoner:

o - metformin, SU preparat + DPP-4-hemmer

o - metformin, SU preparat + GLP-1 analog.

o -metformin, DPP-4- hemmer + insulin

o - metformin, GLP-1 analog + insulin

Skal ikke kombinere

• 2 stk preparater av samme gruppe, eks 2 stk DPP-4- hemmere.

• DPP-4- hemmer og GLP-1 analog

• Ikke vanlig å kombinere SU preparat med insulin

Metformin (Glucophage, Metformin)

• Reduserer insulin-resistensen.• Gir vektreduksjon ca 3-4 kg.• Liten fare for hypoglykemi i monoterapi

• Bivirkninger: Kvalme, brekninger, diare, magesmerter og redusert appetitt.

• Unngå bruk hos tynne, eldre med dårlig apetitt

• Kontraindisert ved nyresvikt ( evt med forsiktighet ved eGFR 40-60) • Forsiktig med mild til moderat hjertesvikt. Seponeres ved alvorlig hjertesvikt.

• God regel å tenke midlertidig opphold av metformin ved sykehusinnleggelse for alvorlige infeksjoner, gastroenteritt eller annen årsak eller risiko for hypovolemi.

• Dosering: Langsom opptrapping til 1 g x 2.

Sulfonylurea-preparater

• Glimepirid (Amaryl ), Glipizid (Minidiab), Glibenklamid

• Øker insulin-produksjonen.• Lite bivirkninger (trombocytopeni, leukopeni, erytrocytopeni, hemolytisk anemi,

pancytopeni – reversible ved seponering).

• MEN kan gi langvarig hypoglykemi.

• Gir vektøkning.

Insulin subcutan injeksjon

• Kan brukes uavhengig av nyrefunksjon, komorbiditet og alder.

• Viktig med regelmessig blodsukkermålinger pga fare for hypoglykemi

• Gir vektøkning

• NPH insulin (middelslangsomtvirkende insulin) foretrekkes fremfor mangedoseregime.

• Ofte god behandlingseffekt av NPH insulin x 1-2/døgn

• Mindre risiko for hypoglykemi ved bruk av langtidsvirkende insulinanaloger (Lantus,Levemir)

• Må søkes om individuell refusjon for diabetes type 2.

Insulin• NPH insulin startes med kveldsdose 10-14 enheter ( gjerne samme

dose som fastende morgen blodsukker)

• Forslag til opptrappingsplan: ( Wyller: Geriatri s 371). Justere dosen 2 ganger i uka.

Fastende plasma bls Målnivå Hba1c 7.0-7,5Forebygge langtidskomplikasjoner

HbA1c < 8 Målsetning forhindre

symptomer

>10 ( målt 3 morgener på rad) Øk med 6 enheter Øk med 4 enheter

8-10 ( målt 3 morgener på rad) Øk med 4 enheter Øk med 2 enheter

6- 8 ( målt 3 morgener på rad) Øk med 2 enheter Uendret dose

4-6 de fleste morgener Uendret dose Uendret dose, evt reduser med 2 enheter

> 4 eller symptomer på

hypoglykemi

Reduser med 2 enheter Reduser med 2-4 enheter

Andre

o Repaglinid ( Novonorm) • Ingen kliniske studer på eldre > 75 år

• Begrenset virkning

• Kan brukes ved nyresvikt

o Akarbose ( Glucobay)• Nedsetter glukoseopptak i tarm

• Bivirkninger med flatulens, magersmerter og diare.

• Skal ikke brukes ved alvorlig nyresvikt eGFR < 25

Glitazoner

• Pioglitazon ( Actos)

• Gir væskeretensjon med økt fare for hjertesvikt

• Økt frekvens av perifere brudd hos kvinner

• Lite gunstig hos eldre

SGLT2 hemmer: Dapaglifozin (Forxiga )

• Gir økt glukoseutskillelse i nyrene

• Begrenset terapeutisk erfaring med eldre > 75 år, anbefales derfor ikke.

• Medfører økt væske- og kaloritap pga glukosuri.

• Økt fare fare for urinveisinfeksjon

• Skal ikke brukes ved nyresvikt, eGFR < 60

DPP-4-hemmere og GLP-1 analoger: Inkretineffekt

• Både Gliptiner/DPP-4-hemmer og GLP-1 analoger medfører økt inkretineffekt

• GLP-1 og GIP er naturlige inkretinhormoner som er viktig for glukosehemostasen. Forbereder kroppen på næringsinntak.

• Inkretineffekt er betydelig redusert hos Diabetes type 2.

• DPP-4 hemmere : hemmer enzym som bryter ned GLP-1 og GIP

• GLP- 1 syntetisk analog

Inkretinhormonet GLP-1

Hjernen: GLP-1 økermetthetsfølelsen ogreduserer appetitten

β cellene:GLP-1 fører til glukose-

avhengig insulinsekresjon

Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520. Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553. Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.

Lever:↓ Glukagon reduserer hepatisk

glukoseproduksjon

α cellene:GLP-1 reduserer

glukagonsekresjonenetter måltid

Magesekken:GLP-1 forsinker

gastrisk tømming

GLP-1-sekresjonen økeretter inntak av mat

Gliptiner/DPP-4-hemmer

• Sitagliptin (Januvia), Vildagliptin (Galvus ), Saksagliptin (Onglyza) og Linagliptin (Trajenta ) .Tabletter.

• Kan tas når som helst på dagen, uavhengig av måltid. • Generelt liten erfaring ved bruk hos eldre• Men nye studer ved bruk av Linagliptin ( Trajenta) og Vildagliptin

( Galvus) hos diabetikere > 70 år

• Forsiktighet, redusert dose og dels kontraindisert ved redusert nyrefunksjon, unntatt Linagliptin ( Trajenta)

• Erfaringsmessig lite bivirkninger, men obs kvalme og redusert apetitt

• Finnes i kombinasjonstablett med Metformin

Linagliptin ( Trajenta)

• DPP- 4- hemmer

• Kan brukes helt ned til ”endstage” nyresvikt uten dosejustering

• Dosering 5mg x 1

Linagliptin is the first DPP-4 inhibitor which is primarily excreted via bile and gut1

42

Share of renal excretion2, %

75

85

87

5

Alogliptin 60-71

Saxagliptin=Onglyza

Vildagliptin=Galvus

Sitagliptin=januvia

Linagliptin= Trajenta

Dose-adjustment required in patients with renal impairment and/or drug-related kidney monitoring

No dose adjustment and/or no additional drug monitor-ing required

1 Of currently globally approved DPP-4 inhibitors2 Including metabolites and unchanged drug; excretion after single dose administration of C14 labeled drug

Source: PI linagliptin; Vincent et al. 2007, Drug Metab Dispos 35:533-538; He et al. 2009, Drug Metab Dispos 37:536-544; PI saxagliptin; Christopher et al. 2008 Clin Ther 30:513-27

Linagliptin ( Trajenta)

• Randomisert dobbelblind placebo- kontrollert studie • 241 pasienter ( 79 placebo)

• Linagliptid ( Trajenta) til 162 pasienter med diabetes type 2 med gj snitt alder 74,9 år

• Behandling i 24 uker• Samtidig metformin, SU eller insulin• Hba1c> 7,0 Gj snitt 7,8

• Behandling reduksjon av HbA1c på 0,64 • Bivirkninger på placebonivå

• Barnett et al. Linagliptin for patients aged 70 years or alder with type 2 diabetes inadequatelycontrolled with common antidiabetes treatments: a randomised, double-blind. Placebo-contrelled trial. Lancet Vol 382, 2013

Vildagliptin ( Galvus)

• Randomisert dobbelblind placebo- kontrollert studie • 139 pasienter fikk Vildagliptin, 139 placebo

• Alle over 70 år, med gj snitt alder 74,9 år• ”Frail” 9-10%• Individuelle HbA1c mål

• Behandling i 24 uker, evt samtidig metformin eller SU • Hba1c 7-10 Gj snitt 7,9

• Behandling reduksjon av HbA1c på 0,9 • 27 % i placebogruppen, mens 52% med Vildagliptin nådde behandlingsmålet

• Bivirkninger på placebonivå

• Strain WD et al. Individualised treatment targets for elderly pasient with type 2 diabetes usingvildagliptin add-on or lone therapy. Lancet 2013; 382409-416

GLP 1 analoger ( inkretinmimetika) Exanitid (Byetta, Bydereon), Liraglutid (Victoza ), Lixisenatid ( Lyxumia)

• Sprøyte settes sc 1-2 ganger daglig før måltid. ( Byduron 1 ggr/uke)

• Bivirkning med kvalme, oppkast, diare og nedsatt matlyst er vanlig.

• Vekttap ( effekt på hjernen med økt metthetsfølelse og redusert appetitt )

• Mangler studier på langtidseffekt av HbA1c, langtidsbivirkninger og harde endepunkter (kardiovaskulær sykdom og total mortalitet).

• Begrenset erfaring hos eldre, ved BMI <25 og ved (moderat) nedsatt nyrefunksjon. Bør ikke brukes ved GFR <30.

Refusjon

• DPP-4-hemmere

• GLP-1 analoger

• Forhåndsgodkjent for refusjon på blå resept• Forutsetning:

• Metformin brukes/ eller forsøkt

• Må ha forsøkt SU eller dokumentere i journal hvorfor SU ikke kan brukes.

Antidiabetika og nedsatt nyrefunksjon eGFR (ml/min/1.73m2)

Klasse Virkestoff >90 90-60 60-30 <30 ESRD

Biguanid Metformin* *

Sulfonylurea Glimepirid, Glibenklamid, Glipizid

DPP-4 -hemmere

Linagliptin (Trajenta) 5mg 5mg 5mg 5mg 5mg

Sitagliptin (Januvia) 100mg 100mg 50mg 25mg 25mg

Vildagliptin (Galvus) 50mg x2 50mg x2 50mg 50mg 50mg

Saxagliptin (Onglyza) 5mg 5mg 2.5mg 2.5mg

Metformin + DPP-4-hemmer Jentadueto, Janumet, Eucreas, Komboglyze**

GLP-1 analoger

Exenatid (Byetta) 10µg x2 10µg x2 Forsiktighet

Liraglutid (Victoza) 1.2-1.8mg 1.2-1.8mg

Exenatid ukentlig (Bydureon) 2 mg i uken 2 mg i uken

Lixisenatid (Lyxumia) 20µg 20µg Forsiktighet

Glitazon Pioglitazon (Actos)

SGLT-2-hemmer Dapagliflozin (Forxiga)

Insulin Insulin

Kan benyttes uten dosejustering

Kan benyttes, men med dosejustering / monitorering av nyrefunksjon

Kan benyttes, men med ytterligere dosejustering / monitorering av nyrefunksjon

Anbefales ikke

* følge Helsedirektoratets diabetesretningslinjer

(2009) kan metformin vurderes brukt ved eGFR

ned til 40 ml/min/1.73m2 under forutsetning at man

følger nyrefunksjonen

** Metformin i kombinasjon med

henholdsvis linagliptin, sitagliptin,

vildagliptin og saxagliptin

Kilder: SPC tekster, Statens Legemiddelverk

eGFR: estimert glomerulær filtrasjonsrate

ESRD: End stage renal disease

DPP-4: Dipeptidyl peptidase-4

GLP-1: Glukagonlignende peptid-1

SGLT-2: Sodium –glucose co-transporter-2

Medisinering hos eldre med diabetes type 2

• De ”tradisjonelle” er fortsatt best dokumentert og tryggest .

• Husk at mange diabetesmedisiner ikke kan brukes ved nyresvikt. Dette gjelder også ”de nye”

• For DPP-4 -hemmere og GLP-1 analoger er det for eldre > 75 år begrenset erfaring og få klinisk studier.

• ”Positivt ” studie for DPP-4-hemmerene: Linagliptin (Trajenta) og Vildagliptin ( Galvus)

• Generelt anbefales det foreløpig forsiktighet ved bruk av ”de nye” diabetes legemidlene.

• Basaldose NPH insulin er ofte god behandling under forutsetning av tett legeoppfølging, god opplæring også av pårørende og helsepersonell.

• Men hos noen pasienter gir insulin problem med hypoglykemi og vektøkning og andre alternativer kan vurderes.

• Behov for flere studier hvor eldre deltar.

Anbefalt lesing

• Kirkman M.Sue et al. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. JAGS 2012; 60:2342-2356

• Sinclair A, Diabetes Mellitus in Older People. JAMDA 13( 2012) : 497-502

• Sinclair et al JAMDA 2012 ;13 :497-502

• Mallery LH et al. Evidence-Informed Guidelines for Treating Frail Older Adults With Type 2 Diabetes: From the Diabetes Care Program og Nova Scotia (DCPNS) and the Palliative and Therapeutic Harmonization (PATH) Program. JAMDA xxx ( 2013) 1-8

• Athanase Benetos et al. Pragmatic diabetes Management in Nursing Homes: Individual Care Plan. JAMDA 2013 1-10

Litteraturo Norsk Legemiddelhåndbok 2013

o Wyller Geriatri En medisinsk lærebok kap 44 Diabetes mellitus

o S Holte: Presentasjon: Diabetes Mellitus type 2, medikamentell behandling

o M Høglund: Presentasjon: Antidiabetika og Insulin

o Finucane, ”Tight Control” in Geriatrics JAGS 2012; 60:1571-1575

o Ligthelm R, Insulin Use in Elderly Adults: Risk of hypoglycemi and Stategies for Care. JAGS 2012; 60:1564-1570

o Kayani RR, Hyperglycemia and Incidence of Frailty and Lower Extremity MobilityLimitations in Older Woman. JAGS 2012

o Barnett et al. Linagliptin for patients aged 70 years or alder with type 2 diabetes inadequatelycontrolled with common antidiabetes treatments: a randomised, double-blind. Placebo-controelled trial. Lancet Vol 382, 2013

o Strain WD et al. Individualised treatment targets for elderly pasient with type 2 diabetes using vildagliptin add-on or lone therapy. Lancet 2013; 382409-416