Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020...

KLOKA LISTAN

Expertgrupp läkemedel Endokrinologi

2020

Expertgrupp läkemedel Endokrinologi Pontus Curman

ÖverläkareDiabetesmottagningen

Ersta sjukhus

Behandlingsval vid diabetes mellitus typ 2

Typ 2 diabetes enl NDR i SVERIGE 2018

7312273122

393428

Typ 2 diabetes enl NDR i STOCKHOLM 2018

73942

All diabetes är inte typ 2-diabetes

bara för att patienten är äldre eller överviktig

Typ 2 diabetes?

Kloka Listan 2010 DM 2

1923 20201923 1937 1951 1965 1979 1993 2007

Insulin

NPH-insulin

Rekombinant humaninsulin

Sulfonylurea

Metformin

Acarbos

Glitazoner

GLP1-analog

DPP4-hämmare

SGLT2-hämmare

Läkemedel diabetes typ 2

Läkemedelsgrupp Substans Namn HbA1c Vikt Hypo Pris Njursvikt CV-vinst Hjärtsvikt Fördel Nackdel

Biguanider Metformin Metformin ↓↓ ↓ N Lågt GFR>30 Ja? - Effekt, få biv GI-biv,B12,LA

Sulfonylurea Glimepirid Amaryl ↓↓ ↑ J Lågt GFR>30 - - Effekt, pris CV risk?Hypo

Glinider Repaglinid Novonorm J Mellan Ej HD - - Till måltid Hyporisk

Insulin ↓↓↓ ↑ J Sort/Dos?

HD - - Dostitr,effekt, erfarenhet

Inj, P-glu-kollHyporisk

Glitazoner Pioglitazon Actos ↓↓ ↑ N Lågt GFR>5 Möjlig Svikt↑ Sänkt ins-resist Ödem

DPP4-hämmare Sitagliptin Januvia ↓ N N Mellan HD(dos) N - Få bivKan anv vid njursvikt

Inte så effektivt ArtralgiBullös pemf?

Linagliptin Trajenta HD -

Vildagliptin Galvus -

Saxagliptin Onglyza Svikt↑

GLP1-analoger Liraglutid Victoza ↓↓(↓) ↓↓ N Högt GFR>15? Ja - GI-bivInjektionPankreatitDulaglutid Trulicity ↓↓ GFR>15 Ja? - Veckoberedn

Semaglutid Ozempic ↓↓↓ ↓↓↓ GFR>15? Ja - Veckoberedn

Lixisenatid Luxymia ↓↓ GFR>30 N -

Exenatid Bydureon ↓↓ GFR>30 N - Veckoberedn

SGLT2-hämmare Empagliflozin Jardiance ↓(↓) ↓↓ N Högt GFR>60/45 Ja Svikt↓ BT,CVD,HjärtsviktNjurskyddande

DKA,CandidaFourniesVätske-depletion

Kanagliflozin Invokana GFR>60/45 Ja Svikt↓

Dapagliflozin Forxiga GFR>60/45 Ja Svikt↓

Ertugliflozin Stegaltro GFR>60/4517

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation DM2 2017

https://lakemedelsverket.se/diabetestyp2

https://lakemedelsverket.se/diabetestyp2

Läkemedelsverkets rekommendation för läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes

Decision cycle for patient-centered glycemic management in type 2 diabetes.

Melanie J. Davies et al. Dia Care 2018;41:2669-2701

©2018 by American Diabetes Association

https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669

https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669

Komplikationer och co-morbiditet vid diabetes typ 2

‒ Cirka 80% är överviktiga

‒ Cirka 40% är obesa

‒ Cirka 30% har mikrovaskulära komplikationer

‒ Cirka 20% har njurinsufficiens

‒ Cirka 30% har hjärtkomplikationer

‒ Cirka 10% har hjärtsvikt

Källa: NDR, VAL databasen, kollegor

HbA1C

Individualiserad behandling

Diabetes mellitus typ 2 - Val av läkemedelsbehandling

• Diabetesduration

• ”Diabetesstadie”

• Ålder

• Samsjuklighet kopplad till diabetes

− Njursvikt/Albuminuri

− Manifest aterosklerotiskhjärtkärlsjukdom-eller hög risk

− Hjärtsvikt

− Övervikt och fetma/avvikande BMI

− Mest sjuka äldre

• Annan komplicerande sjukdom

• Biverkningsrisker

− Hypoglykemirisk

− Illamående

• Andra effekter av diabetesläkemedel –önskade och oönskade

• Läkemedelskostnad

• Erfarenhet av läkemedelsbehandling

• Kognitiv förmåga

• Hälsosamma levnadsvanor

• Individens preferenser

• Nytt upplägg med behandlingssteg Steg 1 och Steg 2 med utgångspunkt från samsjuklighet och individuella omständigheter

• Ny struktur med Behandlingsöversikt i kombination med textavsnitt

• Nya läkemedel som tillkommer

− Semaglutid/Ozempic: GLP1-analog som veckoinjektion vid typ 2 diabetes

− Linagliptin/Trajenta: DPP4-hämmare vid typ 2 diabetes hos mest sjuka äldre

− Insulin aspart snabb/Fiasp: Ultrasnabbt insulin i vissa fall vid typ 1 diabetes

Nyheter Diabetes Kloka Listan 2020

KL 2019 DM 2

KL 2019 och KL 2020 DM 2

KL 2020 DM 2

Kloka Listan 2010 DM 2

Diabetes mellitus typ 2 – behandlingsöversikt

Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senare insulinbehandling för acceptabel glukoskontroll. Då är det vanligen lämpligt att börja med medellångverkande insulin till natten.

GLP1-analoger, SGLT2-hämmare och DPP4-hämmare

I Kloka Listan 2020 har ett genomarbetat urval av preparat ur dessa läkemedelsgrupper gjorts för att underlätta för vårdgivare.

• GLP1-analog daglig injektion: Victoza

• GLP1-analog veckoinjektion: Ozempic

• SGLT2-hämmare: Jardiance 10mg

• DPP4-hämmare: Trajenta 5mg









DPP4-hämmare Linagliptin Trajenta ↓ N N Mellan HD N - Få bivKan anv vid njursvikt


GLP1-analoger Liraglutid Victoza ↓↓(↓) ↓↓ N Högt GFR>15 Ja - GI-bivInjektionPankreatit




40

Val av läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes

Steg 1

metformin Metformin …

Beakta kontraindikationer (t.ex. hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt).

Metformin ska sättas ut vid:

‒ nedsatt njurfunktion (eGFR <30 ml/min)

‒ risk för vätskebrist (oavsett eGFR)

‒ kontraströntgen om eGFR <45 ml/min

Patientinformation finns för utskrift på www.janusinfo.se.

Vid samtidig hjärtsvikt bör tidig behandling med SGLT2-hämmare övervägas, se Steg 2.

Nytt

http://www.janusinfo.se/


Steg 2

Individualiserad tilläggsbehandling ges om metformin inte ger tillräcklig effekteller inte är lämpligt

Vid val av läkemedel bör särskilda överväganden göras vid:

‒ Övervikt och fetma

‒ Manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom

‒ Hjärtsvikt

‒ Nedsatt njurfunktion

‒ Behandling av de mest sjuka äldre

Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senareinsulinbehandling för acceptabel glukoskontroll

Vanligen ges medellångverkande humaninsulin till natten

Nytt

Målstyrd blodsockerbehandling vid diabetes typ 2 enlLMV 2017

Hba1c (obs felkällor Hba1c: anemi, Hb-variant, njursvikt mm)

• 42-48 mmol/mol:

• Nydebuterad diabetes

• Ung pat/lång förväntad överlevnad

• Ej hjärt-kärlsjuksjuk

• Ej komplicerande faktorer/samsjuklighet

• Låg hypoglykemirisk,

• Ej läkemedel med hypoglykemirisk

• <52 mmol/mol: Majoriteten

• 53-69 mmol/mol:

• DM sedan >10 år

• Hjärt-kärlsjudom

• Hypo-risk,

• Biverkningar av lm,

• Otillräcklig förmåga/motivation

• I övre delen av intervallet vid: biologisk ålder >80 år, allvarlig hypoglykemiproblematik, manifest hjärt-kärlsjukdom (?)

• Symtomfrihet: Skör patient,


Steg 2

Individualiserad tilläggsbehandling ges om metformin inte ger tillräckligeffekt eller inte är lämpligt.

Ofta behövs kombinationer av olika preparat, men det är olämpligt attkombinera GLP-1-agonist och DPP4-hämmare då båda är inkretinläkemdel. Insulinfrisättare och insulin är inte heller lämpliga att kombinera pga ökadhypoglykemirisk.

Vid val av läkemedel bör särskilda överväganden göras vid olikatillstånd/samsjuklighet.

Nytt

Val av läkemedel vid typ 2 diabetes – Steg 2

Nedsatt njurfunktion

Vid nedsatt njurfunktion (eGFR<60 ml/min) behöver många läkemedel dosjusteras

Vid eGFR <30 ml/min är metformin kontraindicerat men liraglutid, semaglutid, repaglinid

och insuliner kan användas

Vid eGFR <15 ml/min eller dialysbehandling är insulin indicerat

GLP-1-AGONISTER

liraglutid Victoza (injektion 1 gång per dag)

semaglutid Ozempic (injektion 1 gång per vecka)

INSULINFRISÄTTARE

repaglinid Repaglinid …, Novonorm

INSULINER

Nytt

Nytt


Manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom

SGLT2-HÄMMARE

empagliflozin Jardiance 10 mg

Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk förvätskebrist. Ska inte nyinsättas vid eGFR <60 ml/min. Utsättes vid eGFR <45 ml/min. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av GLP-1-agonist eller tillägg av annanblodsockersänkande behandling övervägas.

GLP-1-AGONISTER

liraglutid Victoza dagliga inj

semaglutid Ozempic veckoinj

Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av SGLT2-hämmare eller tillägg av annanblodsockersänkande behandling övervägas.

Nytt

Nytt


Hjärtsvikt

SGLT2-HÄMMARE


Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden.

Ska sättas ut vid risk för vätskebrist.

Ska inte nyinsättas vid eGFR <60 ml/min.

Utsättes vid eGFR <45 ml/min.

Nytt


Övervikt och fetma

Första hand

GLP-1-AGONISTER

liraglutid Victoza (injektion 1 gång per dag)

semaglutid Ozempic (injektion 1 gång per vecka)

Behandlingen ska utvärderas. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av SGLT2-hämmare eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas

Andra hand

SGLT2-HÄMMARE


Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk förvätskebrist. Ska inte nyinsättas vid eGFR <60 ml/min. Utsättes vid eGFR <45 ml/min. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.

Nytt

Nytt


Mest sjuka äldre

DPP4- HÄMMARE

linagliptin Trajenta

Kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion

MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN

insulin humant Humulin NPH

insulin humant Insulatard

insulin humant Insuman Basal

Nytt

Nytt


INSULINER

MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN

insulin humant Humulin NPH

insulin humant Insulatard

insulin humant Insuman Basal

MIXINSULINER

insulin aspart Novomix

insulin lispro Humalog Mix

DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER

I första hand

insulin lispro Insulin lispro Sanofi

I andra hand

Inte för nyinsättning

insulin aspart Novorapid

Ingen samsjuklighet

INSULINFRISÄTTARE

glimepirid Glimepirid …, Amaryl

repaglinid Repaglinid …, Novonorm

INSULINER

Nytt

Val av läkemedelsbehandling vid diabetes typ 2

Diabetes mellitus typ 2

DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER

I första hand

insulin lispro Insulin lispro Sanofi

I andra hand

Inte för nyinsättning

insulin aspart Novorapid

Iterering endast när byte till Insulin lispro Sanofi bedöms ogenomförbart.

• DPP4-hämmare

• Tablett 5 mg dagligen

• Ingen anpassning behövs vid njursvikt.

• Ingen dosanpassning behövs vid hög ålder

• Ingen risk för hypoglykemi

• Förhållandevis blygsam HbA1c-sänkande effekt

• Få biverkningar. Ovanliga möjliga allvarliga biv akut pankreatit och bullöspemfigoid

• CVOT utan ökad cardiovaskulär risk, men inte heller vinst.

• Indikation i Kloka listan: Steg 2 – Mest sjuka äldre

Linagliptin-Trajenta

• GLP1-analog

• Subcutan injektion en gång i veckan

• Varje injektionspenna gjord för en av doserna 0,25mg, 0,5mg eller 1mg och innehåller 4 stnålar för 4 v beh.

• Startdos alltid 0,25mg/v i fyra veckor

• Upptitreras till först 0,5mg/v i minst 4 veckor, sedan om nödvändigt till 1 mg/v.

• Studier visar mycket god effekt på HbA1c och övervikt

• GI-biverkningar vanliga med illamående, diarré ibland kräkningar. Kan omöjliggöra fortsatt beh.

• Ökad risk för komplikationer till DRP vid samtidig beh med insulin. Snabb HbA1c-sänkning?

• Enl CVOT 2 år (pat med CVD el hög risk)visade sign minskning av icke fatal hjärtinfarkt och stroke, dock ej kardiovasculär död.

• Indikation i Kloka Listan: Steg 2 - Nedsatt njurfunktion, Manifest aterosklerotisk hjärt-kärl –sjukdom, Övervikt

Semaglutid - Ozempic

SGLT2-hämmare – att tänka på

• Verkningsmekanismen kräver god njurfunktion. Sätt ej in på pat med GFR <60 ml/min eller

risk för njurfunktionsnedsättning. Sätt ut vid GFR <45 ml/min. Än så länge!!!

• Risk för genitala svampinfektioner - ibland recidiverande

• Risk för UVI - ibland allvarlig?

• Osmotiskt diures-risk för dehydrering/hypovolemi. Tillfällig utsättning vid risksituationer (gastroenterit, akut sjukdom)!!!

• Ökad risk för amputation av tår/fot vid fotsår och behandling med SGLT 2-hämmare sågs i CANVAS-studien (Cangliflozin), men inte i Credencestudien(pga urval?), ej tydligt i övriga studier för SGLT2-hämmare. Fortsatt försiktighet vid fotsår!

• Credencestudien(Canagliflozin)visade tydligt njurskyddande effekt vid beh av pat med GFR 30-60 ml/min och makroalbuminuri

• CVOT och fra DAPA-HF har bevisat god effekt på hjärtsvikt (HFrEF) (DAPA-HF med eller utan diabetes).

SGLT2-hämmare – Ketacidos

• Diabetesketacidos–atypisk normoglukem

• Info pat om symtom: illamående, kräkning, anorexi, buksmärta, andningsbesvär, trötthet, förvirring. SÄTT UT MEDICIN OCH SÖK AKUT VÅRD!

• Risksituation:

• Insulinbrist – Typ 1-diabetes? LADA? Pankreassvikt?

• Bristande näringsintag. LCHF???

• Allvarlig vätskebrist

• Överväg utsättning vid akut svår sjukdom/sjukhusvård

Mer än bara socker…

Tobak!

Blodtryck!

Kolesterol!

Livsstil!

KLOKA LISTAN

2020

Tack!

Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020...

Documents

Transcript of Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020...