DIABETES MELLITUS DAN TERAPI INSULIN - … · DIABETES MELLITUS DAN TERAPI INSULIN Oleh : Reni...
Click here to load reader
-
Upload
phungtuyen -
Category
Documents
-
view
215 -
download
2
Transcript of DIABETES MELLITUS DAN TERAPI INSULIN - … · DIABETES MELLITUS DAN TERAPI INSULIN Oleh : Reni...
FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2
DIABETES MELLITUS DAN TERAPI INSULIN
Oleh : Reni Fibriana, dr*)
Sari
Kurang lebih 10 tahun sebelum seseorang terdiagnosa diabetes, proses resistensi insulin dan
penurunan fungsi sel β pancreas telah terjadi. Hal ini yang menjadi salah satu katagori
diabetes mellitus termasuk penyakit kronik. Pengobatan insulin yang diberikan lebih awal
diduga akan dapat memperbaiki prodoksi sel beta pancreas, sehingga resistensi insulinpun
dapat dihambat dan kemungkinan penggunaan bermacam-macam obat atau kombinasi
insulin di kemudian hari dapat dicegah. Untuk mendapatkan hasil terapi yang sesuai
harapan, diperlukan insulin dengan profil menyerupai insulin orang sehat (insulin fisiologis)
dan insulin analog merupakan upaya membuat insulin menyerupai insulin yang fisiologis di
tubuh manusia. Berdasarkan lama kerjanya, insulin analog diklasifikasikan menjadi rapid
acting, long acting,dan premixed. Penggunaan insulin bukan hanya berfungsi menurunkan
kadar gula darah, ada fungsi-fungsi yang dapat memperbaiki kondisi kronik lainnya dan
tentunya insulin juga mempunyai efek samping yang perlu diperhatikan. Dengan penggunaan
insulin yang murni dan ditemukannya insulin analog dapat mengurangi kemungkinan efek
samping tersebut.
Kata kunci : resistensi insulin, pengobatan insulin, insulin analog.
I. PENDAHULUAN
Apakah Diabetes Mellitus Type 2
(DMT2) ?
Diabetes Mellitus Type 2 (DMT2)
adalah kondisi kronik ditandai dengan
tingginya kadar/nilai gula dalam darah
seseorang karena pankreas tidak mampu
memproduksi insulin yang cukup, atau
tubuh tidak mampu menggunakan insulin
secara efektif (resistensi insulin). Diabetes
Mellitus II (penyakit kencing manis)
bukanlah penyakit ringan dan tidak mudah
dalam terapinya. Seringkali pasien datang
ke Dokter bukan karena mengeluh gula
darahnya yang tinggi, tetapi mereka datang
karena keluhan komplikasi dari
Diabetesnya, seperti penurunan berat badan,
selalu merasa lelah/kekurangan energi,
gatal di daerah kemaluan, kesemutan
sampai mati rasa di tungkai bawah, luka
borok lama sembuh, penglihatan kabur
sampai buta, cuci darah berulang. DMT2
ditandai adanya kerusakan sel β pancreas
progresif, sel yang memproduksi insulin.
Dalam kondisi normal (bukan Diabetes),
makanan yang telah kita makan akan
diubah menjadi gula dalam darah (mulai 1
jam setelah makan), gula dalam darah akan
diangkut oleh insulin ke sel-sel tubuh
sebagai sumber energi dan kehidupan sel-
sel tubuh dapat menjalankan fungsinya
(jantung untuk memompa darah, ginjal
menyaring darah, otak sebagai pusat
informasi dan pengendali). Pada kondisi
Diabetes, Jumlah insulin tidak mencukupi
atau insulin tidak mampu bekerja optimal
mengangkut gula dalam darah ke sel tubuh,
sehingga gula terjebak dalam aliran darah
(gula dalam darah tinggi saat terdetek
dengan pemeriksaan ).
FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2
II. PATOFISIOLOGI
Bagaimana DMT2 bisa terjadi ?
Berdasarkan patofisiologi DMT2,
resistensi insulin terjadi paling dini.
Resistensi insulin adalah kondisi di mana
konsentrasi insulin dalam tubuh sangat
tinggi akan tetapi tubuh tidak memberikan
respon yang semestinya terhadap kerja
insulin, sehingga seakan-akan tubuh kita
kekurangan insulin.
Gbr.1. Resistensi insulin
Keadaan ini tak berubah jika tidak
diperbaiki. Pada keadaan resistensi insulin,
terjadi hiperinsulinema (peningkatan
produksi insulin oleh sebagai
kompensasinya), keadaan ini tidak bisa
dipertahankan terus menerus karena sel β
menurun fungsinya sehingga produksi
insulin berkurang. Sehingga gula darah
menjadi meningkat 1 jam setelah makan
dan diikuti peningkatan gula darah puasa
Berikut skema sederhananya :
Patofisiologi DMT2 : resistensi insulin hiperinsulinemia penurunan
fungsi sel beta produksi insulin menurun gula darah 1 jam post
prandial naik kenaikan gula darah puasa
Proses resistensi insulin dan penurunan
fungsi sel β terjadi kurang lebih 10 tahun
sebelum terdiagnosa diabetes. Sehingga
pada saat pasien datang ke Dokter dengan
keluhan seperti, banyak makan, banyak
minum, banyak kencing, penurunan berat
badan, selalu merasa lelah/kekurangan
energi, gatal di daerah kemaluan,
kesemutan sampai mati rasa di tungkai
bawah, luka borok lama sembuh,
penglihatan kabur sampai buta, cuci darah
berulang, sebenarnya sudah terjadi
kerusakan (penurunan) sel β.
FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2
Skema patofisiologi DM :
III. PENGOBATAN INSULIN PADA
DMT2
Pengobatan/terapi insulin bukan hal
tahap akhir. Hal ini dipercaya oleh banyak
penderita bahwa pengobatan insulin
merupakan akhir dari penyakitnya.
Pandangan ini muncul karena memori dari
banyak keluarga seperti kakek/nenek
meninggal, gagal ginjal,, amputasi kaki
setelah terapi insulin. Insulin merupakan
terapi Diabetes yang tepat untuk mencapai
target gula darah dibandingkan dengan cara
lainnya. Penggunaan insulin lebih dini
diduga dapat memperbaiki produksi sel β
pancreas dan mencegah penggunaan
beberapa macam obat atau kombinasi
insulin di kemudian hari.
Seperti telah diketahui, pada pasien DM
terjadi gangguan pengeluaran insulin basal
(puasa) dan prandial (setelah makan) untuk
mempertahankan kadar gula darah dalam
batas normal baik pada keadaan puasa
maupun setelah makan. Dengan mengetahui
mekanisme tersebut, maka telah dipahami
bahwa hakikat pengobatan DM adalah
menurunkan kadar glukosa darah baik
puasa maupun setelah makan. Dalam
rangka mencapai sasaran pengobatan yang
baik, maka diperlukan insulin dengan
karakteristik insulin menyerupai orang
sehat(insulin fisiologis), yaitu kadar insulin
yang sesuai dengan kebutuhan puasa dan
setelah makan. Pemberian insulin basal dan
insulin prandial, merupakan salah satu
strategi pengobatan untuk memperbaiki
kadar gula darah puasa atau sebelum
makan. Oleh karena glukosa darah setelah
makan merupakan keadaan yang
dipengaruhi oleh kadar glukosa darah
puasa, maka diharapkan dengan
menurunkan kadar glukosa darah basal,
kadar glukosa darah setelah makan juga
ikut turun.
resistensi insulin
hiperinsulinemis
fungsi sel βturun
produksi insulin turun
hiperglikemia
glikotoksisitas & lipotoksisitas
turun
resistensi insulin
glukoneogenesis &
glikogenolisis naik
hiperglikemik
produksi & sekresi turun
FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2
Berikut cara penentuan dosis insulin :
Gambar : Memulai terapi insulin injeksi harian multiple pada pasien DMT1 ( Cheng and
Zinman, 2005)
Idealnya pemberian insulin sesuai
dengan keadaan fisiologis tubuh, terapi
insulin diberikan sekali untuk kebutuhan
basal dan tiga kali dengan insulin prandial
untuk kebutuhan setelah makan. Namun
demikian, terapi insulin yang diberikan
dapat divariasikan sesuai dengan
kenyamanan penderita selama terapi insulin
mendekati kebutuhan fisiologis.
Tipe Insulin dan Cara Pemberian Insulin
Cara pemberian insulin yang umum
dilakukan adalah dengan semprit dan jarum,
pen insulin, atau pompa insulin (CSII).
Sampai saat ini, penggunaan CSII di
Indonesia masih sangat terbatas.
Pen insulin kini lebih popular dibandingkan
semprit dan jarum. Cara penggunaannya
lebih mudah dan nyaman, serta dapat
dibawa kemana-mana. Kelemahannya
adalah kita tidak dapat mencampur dua
jenis insulin menjadi berbagai kombinasi,
kecuali yang sudah
tersedia dalam sediaan tetap (insulin
premixed).
Hitung Insulin Harian Total (IHT) = 0.5 unit x berat badan (kg)
atau
(penjumlahan dosis terakhir)
Misal BB 60 kg, IHT = 30 unit
Insulin Prandial Total (IPT)
(lispro,Aspart, reguler) = 60 % dari IHT
eg : 60% x 30 unit = 18 unit
Dosis Sarapan = 1/3 dari IPT
mis : 1/3 x 18 unit = 6 unit
Dosis makan siang= 1/3 dari IPT
Mis : 1/3 x 18 unit = 6 unit
Dosis makan malam = 1/3 dari
IPT
Mis : 1/3 x 18 unit = 6 unit
Insulin basal Total (IBT)
(NPH, Glargin, Ultralente) = 40 % dari IHT
Mis : 40% x 30 unit =12 unit
Dosis sebelum tidur = IBT
FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2
Gbr. Pen insulin
Bagan berikut menerangkan tipe-tipe insulin dan frekuensi penggunaan insulin
Outline of Various Types of Insulin
Type of Insulin Trade name Comment
Rapid-acting
insulin analogues
- Aspart
- Lispro
- Gluisine
Novorapid
Humalog
Apidra
Superior to regular human insulin in terms of more
rapid action profile with reduced risk hypoglycemia
2-5 hours after a meal or overnigt
Premixed
insulin/protamin
- Aspart+aspart-
protamine
- Lispro+lispro-
protamin
Novolog Mix
Humalog Mix
Usually used twice a day before breakfast and dinner;
provides postprandial coverage with 2 injection per
day, less flexible than use of basal-bolus therapy with
a combination of rapid-acting and long aacting
analogues
Long Acting
Insulin analogues
- Glargine
- Detemir
Lantus
Levemir
- Can be used with 1 injection per day in patient
with type 2 diabetes
- Can be used with 1 injection per day in patient
with type 2 diabetes; excellent reproducibility of
absorbtion profile within individuals; possibly
less weight gain than with other insulins
No recommended
- Regular
human insulin
- NPH insulin
Humulin R
Novolin R
Humulin N
Novolin N
Onset of action is too slow and persistence of effect is
too long to mimic a normal prandial physiologic
profile; the result is impaired efficacy and increased
risk of delayed hypoglycemia
Does not provide a sufficiently flat “peakless” basal
insulin; highly variable absorbsion even within
individuals; increased risk hipoglicemia compared
with the long acting insulin analogues glargin or
detemir.
Endocr Prac.2009;15(No.6)
Dikutip dari AACE/ACE Consensus Statement,2009
FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2
SUMMARY OF INSULIN REGIMENS
Insulin Regimen Components and frequency of administration Injection per day
Basal Glargin or Detemir (daily or twice a day) 1 or 2
Premixed Novolog Mix or Humalog Mix (usually twice
aday, occasionally used dayly or 3 times a day)
2
Prandial Novolog, Humalog, or Apidra (usually 3 times
a day)
3
Basal-Bolus (Multiple
daily injections)
Novolog, Humalog, or Apidra (usually 3 times
a day) in combination with glargin or detemir
(daily)
4
Continuous
subcutaneous insulin
infusion
Novolog, Humalog, or Apidra Continuous
Endocr Prac.2009;15(No.6)
Dikutip dari AACE/ACE Consensus Statement,2009
Insulin dan Analognya
Insulin adalah hormone yang
dihasilkan oleh sel beta pulau-pulau
langerhan kelenjar pancreas. Insulin
endogen adalah insulin yang dihasilkan
oleh pancreas, insulin eksogen adalah
insulin yang disuntikkan dan merupakan
produk farmasi. Pada DMT 2
direkomendasikan untuk menggunakan
insulin sedini mungkin untuk menghambat
laju progresifitas perjalanan DMT 2 dan
menghambat munculnya komplikasi
Pada mulanya, insulin didapat dari
ekstrak pankreas binatang sapi dan babi,
kemudian dari manusia (human insulin),
dan terakhir lahirlah insulin analog. Insulin
analog merupakan upaya untuk
membuat insulin yang menyerupai
profile insulin yang fisiologis (normal) di
tubuh kita. Pada human insulin, masih
terjadi resiko hiperglikemia (tingginya
kadar gula dalam darah) pada saat 1-2 jam
setelah makan, dan hipoglikemik
(rendahnya kadar gula dalam darah) 4-5
jam setelah makan.
Dalam kondisi fisiologis, kebutuhan
insulin pasien DM dibagi atas insulin basal
dan insulin prandial. Insulin basal adalah
jumlah kebutuhan insulin eksogen perunit
yang dibutuhkan untuk mencegah
hiperglikemia puasa. Insulin prandial
adalah jumlah insulin yang dibutuhkan
untuk mengkonversi bahan nutrient ke
dalam bentuk energi cadangan sehingga
tidak terbentuk hiperglikemik setelah
makan.
Insulin basal terdiri dari insulin
intermediate, dan insulin long acting.
Insulin prandial terdiri dari short acting dan
rapid acting
Cara pemberian :
SC : insulin short acting,
rapid acting,
intermediate, dan insulin
long acting
IV : biasa langsung IV (
dicampur dalam botol
infuse yang mengandung
glukosa) atau syringe
pump (insulin short
acting dan rapid acting)
CSII (continous
subcutan insulin
infusion) : (insulin short
FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2
acting dan rapid acting)
mengeluarkan insulin
dengan kecepatan yang
bervariasi sesuai dengan
kebutuhan individu
PENGGUNAAN INSULIN DALAM
PRAKTEK SEHARI-HARI(Clinical
Experiences : Focus on Novorapid ®,
Novomix®, Levemir®)
Sekresi insulin normal (fisiologis)
endogen yang relative jumlahnya konstan
basal dapat tergantikan dengan Levemir
atau Detemir. Levemir dan Novorapid dapat
dikombinasi. Levemir dapat dikombinasi
dengan beberapa obat diabet oral
(diminum). Premixed insulin analog
(Novomix) dapat digunakan jika dosis total
insulin perhari lebih dari 30 units. Injeksi
insulin Levemir yang dilakukan pagi hari
lebih baik dalam pengontrolan gula darah
daripada dilakukan malam hari ( Fritsche et
al,2003). Levemir dianjurkan diberikan pagi
(Tjokroprawiro,2003)
Efek penggunaan Insulin
(tjokroprawiro,2007-2011):
a. Mengontrol kadar gula
tinggi (hiperglikemik) dan
penurunan HbA1C
b. Cardio protection
c. Antipenyumbatan pipa darah
d. Vasodilatasi (melebarkan
pipa darah)
e. Antipenggumpalan darah
f. Anti-thrombosis
g. Membangun hormone
pertumbuhan
h. Anti peradangan
i. Antioksidan
j. Meningkatkan pembentukan
tulang (peningkatan
Osteogenesis)
k. Penurunan lipolisis
(penurunan FFA &
Trigliserida, peningkatan
HDL-C
l. Penjagaan/penyediaan
hormone LH, FSH,
Testosteron
KOMPLIKASI PENGOBATAN
INSULIN
A. Hipoglikemia
Komplikasi terapi insulin yang
paling penting adalah hipoglikemia. Terapi
insulin intensif untuk mencapai sasaran
kendali glukosa darah yang normal atau
mendekati normal cenderung meningkatkan
risiko hipoglikemia. Edukasi terhadap
pasien dan penggunaan rejimen terapi
insulin yang mendekati fisiologis dapat
mengurangi frekuensi hipoglikemia.
B. Peningkatan berat badan
Pada pasien dengan kendali glukosa
yang buruk, peningkatan berat badan tidak
dapat dihindari karena terapi insulin
memulihkan massa otot dan lemak
(pengaruh anabolik insulin). Penyebab
peningkatan berat badan yang lain adalah
makan yang berlebihan serta kebiasaan
mengudap untuk menghindari
hipoglikemia. Pasien yang menjalani terapi
insulin umumnya melakukan diet yang
lebih longgar dibandingkan dengan diet
ketat saat terapi dengan obat antidiabetik
oral. Hal tersebut juga dapat menyebabkan
peningkatan berat badan.
FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2
C. Edema insulin
Edema (bengkak) dapat muncul
pada pasien yang memiliki kendali glukosa
darah buruk
akibat retensi garam dan air yang akut.
Edema dapat menghilang secara spontan
dalam beberapa hari. Kadang-kadang
dibutuhkan terapi diuretika (mengeluarkan
cairan lewat kencing) untuk menatalaksana
hal tersebut.
D. Reaksi lokal terhadap suntikan
insulin
Lipohipertrofi merupakan
pertumbuhan jaringan lemak yang
berlebihan akibat pengaruh lipogenik dan
growth-promoting dari kadar insulin yang
tinggi di tempat penyuntikan. Hal itu dapat
muncul pada pasien yang menjalani
beberapa kali penyuntikan dalam sehari dan
tidak melakukan rotasi tempat penyuntikan.
Lipoatrofi adalah hilangnya jaringan lemak
pada tempat penyuntikan. Saat ini, dengan
penggunaan sediaan insulin yang sangat
murni, lipoatrofi sudah sangat jarang
terjadi.
E. Alergi
Saat ini, dengan penggunaan sediaan
insulin yang sangat murni, alergi insulin
sudah sangat jarang terjadi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sony Wibisono (2011). Insulin Treatment in Diabetes Mellitus Type 2. Workshop
Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2.Surabaya, 11 Februari
2. Sri Murtiwi A. (2011). Insulin and Its Analogue (Focus on Aspart, Detemir, and
Biphasic Insulin Aspart). Workshop Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2. Surabaya, 11
Februari
3. Askandar Tjokroprawiro (2011). Practical Formula of Insulin Use in Daily Practice.
Joint Symposium Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2. Surabaya, 12-13 Februari
4. American Diabetes association (2011). Standart of Medical Care in Diabetes-2011.
Diabetes Care 34(supl 1),521
5. Bolli CB,et al (1999). Insulin Analogue and Their Potensial in the Management of
Diabetess Mellitus. Diabetologia 42, 1151
6. PB Perkeni (2006). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2
di Indonesia. Jakarta, Juni
*) Reni Fibriana, dr adalah Dokter di Pusdiklat Migas Cepu