Diabetes gondozás dializált és vesetranszplantált betegekben Dr. Vörös Péter
description
Transcript of Diabetes gondozás dializált és vesetranszplantált betegekben Dr. Vörös Péter
Diabetes gondozás dializált és vesetranszplantált betegekben
Dr. Vörös Péter
Fővárosi Önkormányzat Egyesítette Szt. István és Szt. László Kórház Rendelőintézet II. Belgyógyászati Osztály
DNN. 2011. június 1.
Retinopathia diabetica
Nephropathia diabetica
AMI
Stroke
Neuropathia diabetica
A diabetes gondozás =cardiovascularis prevenció
Microvascularis - Macrovascularis
ASO / Angiopathia diabetica
Diabeteses nephropathia Diabeteses nephropathia természetes lefolyásatermészetes lefolyása
I. II. III. IV. V. stádium
0 5 10 15 20 30 év
150
100
50
0
Normál GFR
GF
R (
ml/m
in)
IDDM
Microalbuminuria200
70
205
1000
UA
E
(µg
/min
)
ESRFNephrosissyndroma
Incipiens nephrpahia
Klinikai jel nélkülivesekárosodás
Hyperfunkcióshypertrophia
ESRFNephrosissyndroma
Incipiens nephrpahia
Klinikai jel nélkülivesekárosodás
Hyperfunkcióshypertrophia
Jobb egészségügyi ellátás
több az idős és a cukorbeteg
1. Rendkívül magas cardiovascularis kockázat
2. Limitált várható élettartam
Diabetes gondozás sajátosságai végstádiumú veseelégtelenségben
Cukorbetegek várható élettartama végstádiumú veseelégtelenségben
Dializált cukorbetegek 5 éves túlélése 25%
Vesetranszplantált cukorbetegek 10 éves túlélése 50%
A dialízis programban:
15-30x nagyobb a CV halálozás / átlag populáció
85%-ban kóros bal kamra funkció
40%-a koszorúér beteg
Vesetranszplantáltak halálozásában
40-55%-ban cardiovascularis ok
Invazív terápia alkalmazásakor:
3,7%-os a mortalitás PTCA alkalmával
3-4x nagyobb mortalitás c. bypass műtét alkalmával
Cardiovascularis kockázat diabeteses veseelégtelenekben
Atherosclerosis uraemiás cukorbetegekben
ImmunhiányT- és B- sejtfagocitózis,Ig-képződés
Felgyorsult atherosclerosis
Uraemia
Atherogen lipidprofilTG, LDL↑,
ApoB↑,ApoA1↓, HDL↓)
Módosult LDL oxidált carbamylált glokozilált kis denz LDL
Oxidatív stress(ROS, AGE, AOPP)
AlultápláltságGyulladásos
aktivitás ↑ADMA↑
Endothelialisdiszfunkció
T
B
Ab
TG: triglicerid; HDL: magas denzitású lipoprotein; LDL: alacsony denzitású lipoprotein; ROS: reaktív oxigén származékok; AGEs: fokozott glikolizációs végtermékek; AOPP: a plazmafehérjék fokozott oxidációja; ADMA: aszimmetrikus dimetilarginin
Fellström BC et al. Kidney Int. 2003;63(Suppl 84):S204–S206.
Szemészet
EKG / terheléses EKG
Szív UH
Carotis doppler
Lábak vizsgálata
boka-kar index: ≤ 0,9 ≥ 1,4
neuropathia vizsgálatok
hangvilla, monofilamentum
Gondozási feladatok
Egyénre szabottan !
Peritonealis / Haemodialízis / Transzplantáció
Célértékek: hypoglykaemia
HbA1c: 6,5-7,5%
Éhomi vércukor: ≤ 6,0 mmol/l
Postprandialis vércukor: < 7,5 mmol/l
Inzulin, vagy tabletta ?
A szénhidrát-anyagcsere kezelésveseelégtelenségben
A thiazolidinedion kezelés csökkenti: Az inzulin igényt cukorbetegekbenA szubklinikus atherosclerosis progresszióját
nem cukorbeteg vesetranszplantáltakbanAz inzulin rezisztenciátAz inzulin szekréciós zavart
Inkretin hatásmechanizmusú szerek:Glükózfüggő módon javítja a pancreas inzulin szintézisétTestsúly semleges / testsúly csökkentőNem okoz hypoglykaemiátCsökkenti a glukagon elválasztást
Antidiabeticumok alkalmazhatóságaveseelégtelenségben
Vércukor beállítás ellenőrzése
Vércukor profilok
Fruktózamin hamisan alacsonyAlacsony se.fehérje
HbA1c hamisan magasZavart szenved az erythropoesis, a glikált Hgb meghatározás
Vas, folsav, erythropoetin hiány,erytropoetin kezelés kiegyensúlyozatlansága, acidosis, vérvesztés, Hgb carbamylatio
Glükózterhelés
Vércukor beállítás sajátosságai peritonealis dialízisben
Intraperitoneális inzulin kezelés előnyei:
Fiziológiás viszonyokhoz közelebb álló inzulin kinetika
Jobb vércukor beállítás, kevesebb hypoglykaemia
Mérsékeltebb perifériás hyperinsulinaemia
Ugyanakkor „nagyobb” inzulin felhasználás
Inzulin eloszlása a szervezetben
Az inzulin koncentráció aránya a portális és a perifériés vérben 3:1
A pancreas által kiválasztott inzulin a portális keringésbe kerül, majd a májban 50-60 %-a lebomlik
Az inzulin döntően a portalis keringésbe kerül,
felszívódása folyamatos,
a portalis / perifériás arány az egészségesekéhez közelít
8 óra alatt a beadott inzulin kb. 50%-a szívódik fel a peritoneális űrből
Egészséges egyénben Ip. inzulinkezelésnél
Gyógyszerszintek csökkenése
Glükózelvonás - hypoglykaemia !
Kezelés alatti étkezés
Koncentrátum glükóz tartama
Vércukor beállítás sajátosságai haemodializáltakban
Immunszupresszív kezelés
Beszűkült vesefunkciók
Szorosabb anyagcsere kontrollra törekvés
cardiovascularis prevenció
beültetett vese védelme
Vércukor beállítás sajátosságai vesetranszplantáltakban
Szimultán vese-pancreas transzplantáció 78%
5 éves allograft túlélés 77%
Pancreas transzplntáció vesetranszplantáció után 16%
5 éves allograft túlélés 71%
Pancreas transzplantáció 7%
5 éves pancreas túlélés 86 %
Pancreas sziget transzplantáció
53% inzulinadás mentes 1 év elteltével
Megállíthatja a micro-macrovascularis szövődmények progresszióját
Megelőzheti a diabeteses vesekárosodást
Transzplantációk megoszlása 1-es típusú cukorbetegekben /USA/
Gyakorisága 2% - 50% a Tx után 1 éven belül
Rontja a beteg és a graft túlélést
Növeli a cardiovasvularis morbiditást
Hasznos lehetne Tx előtt OGTT végzése
Post-Transplant Diabetes Mellitus = PTDMNew Onset Diabetes After Transplantation=NODAT
African Amrikai / Hispanic etnikum
Recipiens kora ≥ 60 év
Diabetes előfordulása a recipiens családjában
Metabolikus szindróma
Transzplantációt megelőző IGT FPG
Transzplantáció utáni emelkedett urea szint
Immunsupressiv terápia – tacrolimus
Hepatitis C / CMV infekció
Polycystás vese
NODAT kockázati tényezői
Inzulin rezisztencia + β-sejt diszfunkció
Hepatitis C /+ CMV fertőzés (- aszimptomatikus)
Cytokin, TNF-α
antiviralis profilaxis
Obesitas + gyulladásos tényezők
TNF-α szisztéma aktiváció, IL-6 ↑
PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A)↑
Adiponectin↓ CRP↑
Immunszupresszív terápia
Mg, D vitamin hiány
NODAT kialakulásában szerepet játszó tényezők
Vércukorbeállítás
Hypertonia rendezése
Dyslipidaemia kezelése
Anaemia kezelése
Hyperphosphataemia kezelése
Thrombocyta aggregació gátlás
Gyógyszeres kezelésGyógyszeres kezelés
Egészséges életmódra törekvés
Az ideális testsúly tartása. Testmozgás Nikotin tilalom Só bevitel csökkentése (<3 g/nap) Energia: 35 kcal/tskg/nap Szénhidrát: összes kalória 55-60%-a Foszfor:8-17 mg/tskg/nap Telitett zsírok kerülése Fehérjebevitel:0,8-1.4 g/tskg/nap