Diabetes Gestacional

Diabetes GestacionalDr. Gerardo Vzquez CubosR3 Medicina FamiliarDefinicinPadecimiento temporal caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad, que se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que puede o no resolverse despus de ste.

Diabetes pregestacional o preexistente se refiere a pacientes conocidas con diabetes tipo 1 o 2 que se embarazan.HistoriaEl primer caso de diabetes gestacional fue publicado en 1824.Se describi que la madre sufra sed, poliuria y que el feto macrosmico muri debido a la impactacin de su hombro.Antes de la introduccin de la insulina en 1922 se informaron menos de 100 embarazos en mujeres diabticas, probablemente con el tipo 2, pero con ndices de mortalidad materna cerca del 30%, y la mortalidad neonatal mayor a 90%.HistoriaHasta 1980, la mayora de los mdicos aconsejaba a las mujeres diabticas que evitaran embarazarse, esto se justificaba por la elevada morbilidad y mortalidad obsttrica de 30 a 50% de mujeres diabticas.A partir de esa fecha descendi la frecuencia de complicaciones maternofetales, mejor el diagnstico y tuvo mayor xito el tratamiento de la diabetes; an as no se ha logrado igualar con la poblacin no diabtica.

EpidemiologaAfecta del 4 al 7% de las mujeres embarazadas, casi 135,000 casos en Estados Unidos cada ao.En Mxico, dependiendo de la prueba, los criterios diagnsticos utilizados y de la poblacin estudiada se ha reportado entre 3% a 19.6%.El origen tnico y la edad son dos factores importantes: 0.4% en razas caucsicas, l.5% en raza negra, 3.5 a 7.3% en asiticas y hasta 16% en nativas americanas; 0.4 a 0.5 en menores de 25 aos y de 4.3 a 5.5% en mayores de esa edad.

EpidemiologaSe ha duplicado en la ltima dcada, en forma paralela a la llamada pandemia metablica que afecta a las sociedades modernas.Ms de 90% de los casos de diabetes que complican a un embarazo son casos de diabetes gestacional.

Embarazo NormalEl embarazo normal se considera un estado diabetognico o de resistencia progresiva al efecto de la insulina.Durante el primer trimestre y las etapas iniciales del segundo se eleva la sensibilidad a la insulina, lo que se ha atribuido a las mayores concentraciones de estrgenos circulantes.Esto incrementa el depsito de energa, sobre todo en el tejido adiposo, con expansin del mismo.A partir de las 24-28 semanas de gestacin aumenta paulatinamente la resistencia a la insulina, que puede alcanzar los niveles que se observan en pacientes diabticos tipo 2.Esta resistencia hormonal de la mujer embarazada parece deberse a una combinacin de adiposidad materna y los efectos desensibilizadores de varias sustancias producidas por la placenta, lo que se evidencia por el rpido abatimiento de la resistencia casi a las 24 horas posteriores al parto.Embarazo NormalAumenta gradualmente la concentracin de nutrientes conforme progresa el embarazo, lo cual contribuye al desarrollo del feto; en consecuencia, aumentan la glucosa, los aminocidos, los cidos grasos, los triglicridos y los oligoelementos.Las clulas elevan la secrecin de insulina en un intento de compensar la resistencia a la insulina del embarazo, hasta 200%.El msculo esqueltico y tejido adiposo empiezan a ser insulino-resistentes.Embarazo NormalUna gran cantidad de sustancias producidas por la placenta y por los adipocitos son las que reprograman la fisiologa materna y causan este estado de resistencia a la insulina para dirigir los nutrientes hacia el feto en desarrollo, sobre todo en la segunda mitad del embarazo.Lactgeno placentario (hasta 30 veces)Hormona placentaria de crecimientoProlactinaHormona liberadora de corticotropina-cortisolInsulinasaFactor de necrosis tumoral aAdipocitocinas (leptina, resistina, visfatina, adiponectina)Cambios Embarazo1 Mitad:Mayor sensibilidad a la insulinaMayor depsito de grasaLIPOGNESIS (hipoglicemia, hipoinsulinemia)2 Mitad:Mayor liberacin de grasasMayor resistencia insulnicaLIPLISIS (hiperinsulinismo, hipo o normoglucemia)Cambios EmbarazoLa tendencia a la hipoglucemia es por:HiperinsulinismoMayor consumo perifrico por el fetoGlucosuria fisiolgica

Glucemia normal en embarazo: 25Antecedentes de hijos macrosmicosDiabetes mellitus en familiares de primer gradoAntecedentes de intolerancia a la glucosaGlucosuriaGanancia de ms de 20 kg de peso en la actual gestacinAntecedentes de problemas obsttricos serios.Peso bajo del feto al nacimiento ( del 90o percentil)Origen tnico de riesgo alto de obesidad o diabetes mellitusDeteccin segn GERLa mujer mexicana pertenece a un grupo tnico considerado de riesgo para DM.Bajo riesgo:Grupo tnico de bajo riesgo, peso normal al nacer, edad < 25 aos, sin antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, con peso normal (IMC < 25 kg/m2) antes del embarazo, sin historia de malos resultados obsttricos.Mediano riesgo:Mujeres que no cumplen criterios de bajo ni alto riesgo.Alto riesgo:Obesidad severa, antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, diabetes gestacional o intolerancia a glucosa en embarazo previo, antecedentes de productos macrosmicos ( 4kg al nacer) presentar glucosuria en el momento actual.DeteccinAlto riesgo realizar prueba de tamiz desde la primera visita prenatal despus de las 12 a 14 semanas.Poblacin mexicana despus de la semana 14.Moderado riesgo: 24 a 28 semanas.Prueba de Tamiz: OSullivan y Mahan (50 g.)No importa hora ni tiempo de ayuno o posprandio.Positiva si igual o mayor a 130 mg/dL a los 60 min. Realizar CTG:Si mayor a 180 mg/dL Dx DMG. (o 170 mg/dL si >30 aos)Curva de Tolerancia a la Glucosa24 a 28 semanas en alto riesgoPrueba de Tamiz entre 130 y 179 mg/dLCarpenter y Coustan (100 g): Ayuno, 60, 120 y 180 min.OMS (75 g): Ayuno, 60 y 120 min.Ayuno de 8 horas mnimo, sin restriccin previa de carbohidratos.Diagnstico1. Glucemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL en dos ocasiones.2. Glucemia casual mayor de 200 mg/dL3. Prueba de tamiz con 50g con resultado mayor o igual a 180mg/dl (170 mg/dl en mujeres mayores de 30 aos)4. Curva de tolerancia a la glucosa con 100g o 75g. Se realiza el diagnstico al tener alterados dos o ms de los siguientes valores:

Criterios de ClasificacinClasificacin de Priscilla White modificada por Freinkel:Priscilla White describe su clasificacin pronstica basndose en la edad del comienzo, la duracin del trastorno y las complicaciones. El defecto ms grande de esta clasificacin es que no contempla que la inestabilidad metablica es el principal factor pronstico en la gestante diabtica insulinodependiente.En 1985, Freinkel modifica la clasificacin de White, as:

Clases:A: Diabetes gestacionalA1: Glicemia en ayunas 130 mg/dlB1: Si el diagnstico es de primera vez (DMG)B2: Inicio despus de los 20 aos y evolucin menor de 10 aos, persistiendo entre los embarazos.C-D-R-F-H: Corresponden a DM1 y DM2Criterios de ClasificacinCriterios de mal pronstico de PedersenPielonefritis clnicaAcidosis qumica severa o cetoacidosis gravePreeclampsia-eclampsiaNegligencia (no siguen el plan de tratamiento o consultan tardamente)

Paraclnicoshistoria clnica completa exmenes prenatales (biometra hemtica, glucosa srica, examen general de orina, VDRL, grupo y Rh), urea y creatinina, ultrasonido obsttrico, Hemoglobina glucosilada en el primer trimestre con fines pronsticos, Urocultivo (trimestral), Prueba sin estrs a partir de la semana 32 (semanalmente).En pacientes con diabetes preexistente, evaluacin de fondo de ojo y pruebas de funcin renal.ECG en caso de diabetes preexistente de larga evolucin.TratamientoGlucemia central en ayuno entre 60- 90mg/dl y menor de 140 mg/dl una hora posprandial o menor a 120mg / dl 2 horas posprandialSi el crecimiento fetal es igual o mayor del percentil 90 las metas de glucemia sern ms estrictas: menor o igual a 80mg/dl en ayuno y 110 mg/dl dos horas postprandial.Toda mujer embarazada con diabetes debe realizar automonitoreo con glucometra capilar, desde 3 veces al da hasta semanal.Tratamiento

TratamientoManejo Nutricio:Del 82 al 93% alcanzan meta teraputica (Europa).PROHIBIDO:Postres dulces, bebidas dulces, pan dulce, mermelada, miel, cajeta, pasteles, nieve.LIMITADO:Frutas, alimento grasoso, papa, tortillas, pan, arroz, pastas, huevo.NECESARIO:Lcteos, carnes, vegetales, cereales.HORARIOS:Desayuno 8 hrs, comida 13 hrs, cena 19 hrs, colacin 22 hrs.TratamientoAlgunos ensayos clnicos reportan que la combinacin de la dieta y el ejercicio mejoran los niveles de glucemia y favorecen la prdida de peso.Favorecen cambios de estilos de vida posteriores.El ejercicio leve pos-prandial disminuye la glucemia una hora posprandial en mujeres con diabetes gestacional, considerando ejercicio leve la caminata de 20 a 45 minutos 3 veces por semana.TratamientoAn no existe informacin suficiente para recomendar el uso de hipoglucemiantes por va oral en la diabetes gestacional (2008).Deben suspender los hipoglucemiantes y ser tratadas con insulina.Los anlogos de insulina de accin rpida lispro y aspart son seguros en el embarazo, as como NPH (2004).No hay estudios controlados que apoyen la utilizacin de los ms recientes anlogos de insulina de accin prolongada como glargina y detemir en el embarazo (2008).TratamientoGlibenclamidaElliot y su grupo demostraron que atraviesa la placenta en cantidades nfimas.Reducen aproximadamente 20% las cifras de glucosa.No fue detectada en la sangre del cordn de los recin nacidos cuyas madres tomaban el frmaco.Pobre respuesta ya que existe exceso de insulina con sensibilidad muy baja.TratamientoMetforminaEleva la utilizacin de glucosa en tejidos perifricos y disminuye la neoglucognesis en el hgado, y la salida de la glucosa heptica.A pesar de que atraviesa la placenta no hay evidencias de efectos fetales adversos y se considera un frmaco clase B para su uso en el embarazo.TiazolidinedionasNo hay datos disponibles para su uso en la diabetes mellitus gestacional.Algunos estudios han mencionado alteraciones en la fisiologa sea (osteoporosis).TratamientoAcarbosaPodra contribuir como coadyuvante en el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional, para disminuir la glucemia posprandial.

Slo dos de los frmacos hipoglucemiantes orales han sido utilizadas: una es un secretagogo de insulina (glibenclamida) y otra un sensibilizador de insulina (metformina). Aunque diversos grupos de expertos restringen su uso, los datos disponibles muestran que en algunas se logra un control adecuado.TratamientoDosis Insulina: Desde 0.3 UI a 1.5 UI por kilo de peso real y de acuerdo al descontrol glucmico, as como a la presencia de sobrepeso, edad gestacional o enfermedades que modifiquen la glucemia como la hiperemesis gravdica o infecciones.La dosis total calculada se dividir en 2/3 pre-desayuno y 1/3 pre-cena (30 minutos antes de los alimentos). La razn ser: NPH/Rpida 2/1 predesayuno y 1/1 pre-cena.Se recomienda iniciar con la mnima dosis de insulina e incrementarla gradualmente de acuerdo al automonitoreo con glucemias capilares pre y postprandiales, por lo menos tres veces por da.Criterios de hospitalizacinSe hospitalizar a toda paciente con glucemia en ayuno mayor o igual a 140 mg/dl y/o posprandial mayor o igual a 180 mg/dl.Vigilancia Materno-FetalPrimer contactoRealizar historia clnica completa y exmenes prenatalesOptimizar control glucmicoSi es pregestacional solicitar hemoglobina glucosilada, pruebas de funcin renal y solicitar valoracin oftalmolgica (si la ltima fue hace ms de un ao), perfil tiroideo en pacientes con diabetes tipo 1.7-9 SDGUltrasonido para determinar vitalidad y edad gestacional11-14 SDGOfrecer ultrasonido 11-14 SDG para identificar marcadores para cromosomopatas, as como solicitar marcadores bioqumicos (PAPP- A Y f HGC si se cuenta con reactivo)Vigilancia Materno-Fetal16-20 SDGValoracin oftalmolgica, si la paciente tiene datos de retinopata preexistenteSolicitar marcadores bioqumicos (AFP, uE3, inhibina A, hGC si se cuenta con el reactivo)Solicitar ultrasonido estructural a las semanas 18-22 con imagen de cuatro cmaras.28 SDGUltrasonido obsttricoValoracin oftalmolgica, si la solicitada en el primer contacto fue normal en pacientes con diabetes preexistente32 SDGPrueba sin estresUltrasonido obsttricoValorar casos: perfil biofsico y ultrasonido dopplerVigilancia Materno-Fetal36 SDGPrueba sin estresUltrasonido obsttricoValorar casos: perfil biofsico y ultrasonido dopplerOrientar a la paciente sobre:Tiempo y modo de nacimiento del bebAnalgesia y anestesia38 -40 SDGPruebas de bienestar fetalInduccin del trabajo de parto o cesrea segn las condiciones obsttricas

SeguimientoEl ultrasonido temprano 11-14 SDG ylos marcadores bioqumicos (hCG, inhibina, PAPP-A y uE3) son tiles para determinar el riesgo de cromosomopatas.A partir de la 6 semana posparto realizar CTG.

ComplicacionesFetoMacrosomaMuerte intrauterinaAsfixia neonatalDistocia de hombro y lesin nerviosaHipoglucemiaHipocalcemiaIctericiaSIRPA. Taquipnea transitoriaCardiomiopata (hipertrofia septal)EritrocitosisTrombosis, sobre todo de la vena renalComo adultos: obesidad, diabetes mellitus, alteraciones neuropsicolgicasComplicacionesMadrePreeclampsiaEclampsiaPolihidramniosDesgarros perinealesMayor nmero de cesreasRiesgo de padecer diabetes mellitus 2Parto prematuroGracias