Diabetes Fiorelli

8/2/2019 Diabetes Fiorelli

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Cuadro 19-1, Clasificacin modificada de White de la diabetes y embarazo

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Diabetes gestacionalAl Cualquiera Cualquiera O O

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152 Seccin 1 . Temas de medicina interna

l'Somatotropinacorinicahumanaplacentaria

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L- ... Efecto d;ab,lg,"o ~ I

, , . , Toleranciaa laglucosa

Resistenciaa lainsulina

, , . , Reservashepticasde glucgeno

l'Produccindeglucosaheptica

Inanicinacelerada

en ayuno

~Anabolismofacilitado

en laingesta

Fig, 19-2, Cambios metablicos en lasegunda mitad del embarazo,

deteccin considerando los siguientes lineamien-toS:14,15

Entre las semanas 24 y 28 de gestacin enquien no se haya detectado un resultado deglucemia anormal antes de la semana 22,

En pacientes con factores de riesgo para eldesarrollo de diabetes gestacional (cuadro19-3) que pueden beneficiarse de una prue-ba de deteccin ms temprana; si sta arro-

ja un resultado normal, debe realizarse unaprueba subsiguiente entre las 24 y 28 se-manas,

Cuadro 19-3, Factores de riesgo para diabetes gestacional

Antecedentes de diabetes mellitus en madre, padre, hermanosEdad mayor de 25 aosRaza no caucsicaAntecedentes de sndrome de ovario poliqusticoAntecedentes de diabetes gestacional en embarazo previoObesidadGlucosuriaMultiparidadAntecedentes obsttricos de:

MacrosmicobitoMalformaciones congnitasPolihidramnios

Glucemia en ayunas mayor de 105 mg/l 00 miGlucemia posprandial (2 h) mayor de 140 mg/l 00 mi

La prueba de deteccin consiste en la admi-nistracin oral de 50 g de glucosa y toma de mues-tra de sangre 1 h despus para determinar losniveles de glucosa en plasma,2 No requiere de pre-paracin y se puede efectuar a cualquier hora del

da sin que sea importante el ayuno,I6 Si la cifrade glucosa es mayor o igual a 140 mg/100 mI (7,8mM), se considera positiva y debe realizarse lacurva de tolerancia a la glucosa para confirmarel diagnstico de diabetes gestacional.

La sensibilidad de la prueba de deteccin esaproximadamente del 80% y su especificidad del90%, La sensibilidad aumenta si la prueba sereali-za en ayunas, Si se disminuye el nivel a 130mg/lOOmI en vez de 140 mg/lOOmI, considerando pobla-ciones de gestantes con distintos valores de riesgo,aumenta la sensibilidad pero disminuye la especi-ficidad y obliga a la realizacin de un mayor n-mero de curvas de tolerancia, con el consiguiente

incremento en el costo de este tipo de pruebas, Unelevado nmero de mdicos tratantes de dichaspacientes prefieren realizar pruebas de deteccin atodas las gestantes, en tanto que otros se inclinanpor la realizacin de la misma segn los factoresde riesgo exhibidos por la paciente, clasificndolacomo de riesgo bajo, medio y elevado, 14,17

Como puede observarse, esta prueba se reali-za en mujeres embarazadas cuya vigilancia obs-


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I S 4 Seccin 1 . Temas de medicina interna

2, Glucosa plasmtica en ayunas mayor o iguala 126 mg/lOO mI en dos o ms ocasionesdiferentes,

3, Utilizacin de la curva de tolerancia a laglucosa (prueba de 100 gramos),

Los dos primeros criterios son los mismos quese aplican para realizar el diagnstico de diabetesmellitus en personas adultas sin embarazo, En1997, un panel de expertos realiz un ajuste alvalor de corte en ayunas de 140 mg/lOOmI; hoyen da el valor diagnstico se cifra en 126 mg/100mililitros, 18

CARACTERSTICAS DE LA CURVADE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

"

La utilizacin de factores de riesgo para diabetesgestacional como indicacin nica de la curva de

tolerancia a la glucosa slo detecta entre el 50 y57%de la poblacin gestante con diabetes gesta-cional.19.20

Actualmente se aceptan dos opciones protocoli-zadas para el diagnstico de diabetes gestacional:la primera es la ms utilizada en Estados Unidosy corresponde a los Third and Fourth IntemationalWorkshop Conference on Gestational Diabetes

Mellitus, con una carga oral de 100 g de glucosa;la segunda, propuesta por la Organizacin Mun-dial de la Salud, utiliza una carga de 75 g, debin-dose realizar una lectura nica a las 2 h,21,n-Loscriterios diagnsticos son semejantes en emba-razadas y personas sin embarazo, La prueba deberealizarse entre las 7:00 y 9:00 a,m" despus de 8a 14 h de ayuno y a tres das de haber ingeridouna dieta que contenga un mnimo de 150 g decarbohidratos, Sepractica en pacientes ambulato-rios con actividad fsica normal, pues el reposoprolongado (p, ej" hospitalizacin) modifica laprueba, Durante sta, la mujer debe estar en repo-so, sentada, sin fumar ni ingerir caf, Asimismo,tampoco deben haberse ingerido medicamentoscapaces de modificar la prueba, como diurticos,antihipertensivos, analgsicos, antiinflamatorios,esteroides, hormonas tiroideas y psicotrpicos,

Criterios diagnsticos

En el Fourth Intemational Workshop Conferenon Gestational Diabetes Mellitus se recomenduso de los criterios de Carpenter y Coustan pa

interpretar la prueba de los 100 g, ya que permten captar ms casos de diabetes gestacional, cuales seran pasados por alto con los criterihabituales del National Diabetes Data Gro(NDDG) (cuadro 19-4), Esta sugerencia se baen que las pacientes embarazadas que no erdiabticas de acuerdo con los criterios del NDDs lo eran con los criterios de Carpenter y Coustadems de que tenan igual morbilidad perinaque las diabticas diagnosticadas con los cririos del National Diabetes Data Group,I8

El grupo de Carpenter propuso criterios dinsticos basados en la correccin del cambiosangre total por plasma, adems del uso de o

dasa de glucosa o el mtodo de hexocinasa, Lvalores obtenidos por estos mtodos son apromadamente 5 mg/l00 mI menores que medianla tcnica de Somogyi-Nelson, utilizada en eltudio original de O'Sullivan,23

Si se obtienen dos o ms cifras de glucoplasmtica por arriba de los valores normales,establece el diagnstico de diabetes mellitgestacional. Si se obtiene una sola cifra alterase recomienda repetir la curva de tolerancia aglucosa en un lapso de dos a cuatro semanasSegn la experiencia de los autores y la informda en estudios disponibles en la literatura, la ciente con un solo valor alterado, principalmensi es el de las 2 h poscarga, tiene riesgo de mbilidad perinatal semejante a la de una paciencon diagnstico bien establecido de diabetespartir de dos o ms cifras de glucosa alteradasLos autores han llamado a las enfermas con solo valor alterado en la curva de tolerancia aglucosa "intolerantes a carbohidrato s" debidoque no son normales, pero tampoco cumplen clos criterios de diabetes gestacional. Por lo tanen caso de persistir con un solo valor alteradlos autores sugieren que se d vigilancia y tramiento como si fuera diabetes gestacional. En

Glu cemia N DD G * (1979)

Cuadro 19-4, Criterios para el diagnstico de diabetes gestacional

Ca rpenter et al. ** (1982)AyunasI h

-2 h

3 h

5.9 mM (105 mgllOO mi)10.6 mM (190 mgll 00 mi)9.2 mM (165 mg/IOO mi)8.1 mM (145 mg/IOO mi)

5,3 mM (95 mgll 00 mi)10.0 mM (180 mg/IOO mi)8.7 mM (155 mg/IOO mi)7.8 mM (140 mg/IOO mi)

* Muestra de plasma o suero.** Correcciones por el cambio de sangre total por plasma o suero y por el uso de oxidasa de glucosa o por el mtodo de hexocina


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40% de las diabticas tipo 1y 14%de las diabti-cas tipo 2 acudieron para la planificacin de suactual gestacin,32 Esto puede deberse a que unnmero elevado de las pacientes con diabetes tipo

2 no ha sido diagnosticado al momento del em-barazo, de all que las posibilidades de malfor-maciones congnitas sean mayores en este grupode embarazadas,

Se prefiere contar con un periodo de aproxi-madamente seis meses con control estable de laglucemia antes de considerar la posibilidad delembarazo en una paciente diabtica conocida sise desea disminuir la posibilidad de malforma-ciones congnitas,

Malformacionesdel sistema nervioso central

Las malformaciones del tubo neural ocupan unaproporcin significativa entre las anomalas en-contradas en los productos de las diabticasembarazadas; entre stas destacan anencefalia,acrania, meningocele, mielomeningocele, holo-prosencefalia, microcefalia y encefalocele. Sue-len presentarse entre la quinta y sexta semanasde edad gestacional.15

Debido al momento de presentacin de dichasalteraciones, que coinciden con el primer atrasomenstrual, es poco probable que los esfuerzos des-tinados a normalizar la glucemia en una pacientecon diabetes pregestacional descontrolada puedandisminuir las malformaciones del tubo neural.

Anormalidades cardiacas

Se ha demostrado una relacin directa entre lagravedad de las malformaciones y la duracin dela diabetes mellitus, Aunque la incidencia varaen diferentes estudios, se informa una frecuen-cia del 1.7al4 por ciento,

Las anomalas cardiacas ms comunes inclu-yen transposicin de grandes vasos; comunica-cin interventricular; coartacin de la aorta;hipoplasia del ventrculo izquierdo; persistenciadel conducto arterioso; transposicin lateral de

vsceras, trax y abdomen; y estenosis de lapulmonar, Suelen ocurrir entre la sptima y oc-tava semana de edad gestacional.lS

Anormalidades renales

Pueden ser nicas o combinadas con otras mal-formaciones, entre las ms comunes se encuen-

tran agenesia renal, rin poliqustico e hidrofrosis, Suelen ocurrir alrededor de la sptimamana de gestacin,

Anormalidades gastrointestinales

Se informan como las ms comunes atreanorrectal, lado izquierdo del colon corto, asia duodenal y fstula traqueoesofgica,

Anormalidades esquelticas

Con base en lo informado en la literatura, se ccluye que el sndrome de regresin caudalinfluido por cuando menos dos factores: la dencia materna hacia la diabetes y el efecto e

cfico de un alelo HLA,Aunque este sndrommuy raro, ocurre en el 0,2% de los hijos de diticas y se presenta 200 a 400 veces ms que epoblacin general. Se caracteriza por hipoply agenesia del sacro, hipoplasia femoral y lucin de cadera con defectos en la tibia,

Otras anormalidades

La arteria umbilical nica ocurre en aproxidamente 6.4% y se asocia con anormalidadestructurales como polidactilia, anormalidadvertebrales, mltiples malformaciones cardia

y de grandes vasos y polihidramnios, Su frecucia es de aproximadamente 15% y en su etiga se sugieren mecanismos que incrementanosmolaridad, disminuyen la deglucin fetal ytruyen las vas gastrointestinales,

COMPLICACIONES MATERNASY FETALES

Actualmente el tratamiento de la diabtica emrazada por un equipo multidisciplinario, jucon la participacin activa de la paciente, ha mitido reducir notoriamente la morbimortalid

maternofetal.Los factores que influyen en una mala evcin incluyen complicaciones como hipoglmia, hiperglucemia, cetoacidosis, presenciaretinopata, nefropata, cardiopata, alteraciotiroideas y trastornos hipertensivos, Las lesiovasculares pueden acelerarse durante el embzo, principalmente en pacientes con diabetelarga evolucin, La nefropata puede progr


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y de 90% para anencefalia, Por su parte,

la ultrasonografa debe realizarse a todaslas pacientes diabticas, principalmente ainicios del segundo trimestre, Las altera-ciones a nivel nucal hacen pensar en alte-raciones cardiacas en estos fetos, Posterior-mente, entre las semanas 18y 22 se sugierela realizacin de una ecografa con la fina-lidad de detectar oportunamente malfor-maciones congnitas y establecer la edadgestacional. Si es anormal, permite esta-blecer criterios de interrupcin del emba-razo segn las caractersticas de la altera-cin morfolgica que presente el feto yatendiendo a la legislacin vigente al res-

pecto en el pas, Si es normal se repite cadacuatro semanas para detectar complicacio-nes como restriccin en el crecimiento in-trauterino, macrosoma y polihidramniosy valorar el crecimiento fetal.

perfil biofsico semanal a partir de lamana 34 de gestacin; en las pacienbien controladas se sugiere incremenla vigilancia obsttrica cuando se preste alguno de los criterios de Pedersen

Prueba de madurez pulmonar, El sdrome de dificultad respiratoria es cco a seis veces ms frecuente en hijosmadres diabticas debido a la interferecia de la glucosa en la formacin de gcerol y al efecto inhibitorio de la insulisobre enzimas que intervienen en la prduccin del agente tensioactivo pulmnar, Asimismo, cuando la diabetes hsido adecuadamente controlada yla edgestacional se ha corroborado medianuna ecografa temprana (segundo trimetre, a ms tardar), la posibilidad de quse presente sndrome de dificultad repiratoria ms all de las 38 semanas prece poco probable; as, la realizacirutinaria de la amniocentesis es innecsaria, Sin embargo, en pacientes conucontrol inadecuado de la glucemia y eaquellas con dudosa fecha de ltima regla que permita calcular con certeza ledad gestacional est indicada la amniocentesis antes de decidir la interrupcin

de la gestacin,39.40De igual manera, ladeterminacin de fosfatidilglicerol esindispensable a partir de la semana 37 dgestacin para corroborar la madurezpulmonar en caso de requerir una conducta de interrupcin de la gestacinporalguna complicacin materna, fetal oambas,

Tercer trimestre

Las citas deben realizarse cada semana, Los principales riesgos en esta etapa inclu-

yen muerte fetal intrauterina (principalmen-te despus de las 36 semanas de gestacin),complicaciones obsttricas con probabili-

dad de parto prematuro y distocias del par-to debidas a macrosoma fetal,

Los objetivos primordiales son mantener uncontrol metablico adecuado y realizar unavaloracin continua del bienestar fetal. Paraello se realiza:

Una ultrasonografa cada cuatro sema-nas con la finalidad de determinar laedad gestacional y las caractersticasplacentarias, de lquido amnitico y me-didas antropomtricas fetales, as comopara determinar el espesor del panculoadiposo, ste debe ser de 0,6 cm en lasemana 32 a la 37 y de 0,7 cm despusde la semana 38, Las cifras mayores alas antes mencionadas pueden indicarmacrosoma fetal, por lo que la resolu-cin del embarazo es por va abdominal.

La vigilancia del bienestar fetal conside-ra los movimientos fetales contados porla madre a partir de las 28 semanas; laprueba sin estrs a partir de las 28 sema-nas de gestacin una vez por semana ydespus de la semana 32 dos veces porsemana hasta el trmino del embarazo;y, en caso necesario, la realizacin del

Momento adecuado

y va de interrupcin de lo gestacin

En ausencia de estados patolgicos que afecten

los resultados de morbimortalidad maternofetal,el nacimiento puede programarse alrededor delas 38 semanas de gestacin, Esto permite maxi-mizar las condiciones cervicales y mejora laspo-sibilidades de una labor espontnea, as comolaobtencin de un parto eutcico como va de inte-rrupcin ideal.

Aunque la frecuencia de cesrea es dos a tresveces mayor que en la poblacin general, la vade eleccin de nacimiento se basa en condicio-nes obsttricas siempre y cuando exista un con-trol metablico adecuado y las pruebas de funcinfetoplacentaria sean normales,


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de su edad gestacional (debido a un sumi-nistro nutricional materno deficiente), sedebe incrementar a 38 a 40 kcal/kg de pesoideal/da,

El total de las caloras se debe dividir entres comidas, con una o tres colaciones (re-frigerios) dependiendo de si se utiliza insu-lina ysi desarrolla hipoglucemia, principal-mente por la noche o en la madrugada, Lacolacin debe incluir alimentos que conten-gan los tres nutrimentos (carbohidratos,grasas y protenas), Si no se requiere insu-lina, la dieta se da en tercios, esto es, del

total de caloras, 1/3en el desayuno, 1/3 enla comida y 1/3 en la cena, Si requiere deinsulina, la dieta se da en quintos, esto es,1/5 en el desayuno, 2/5 en la comida y 2/5en la cena, En la institucin donde laboranlos autores, la dieta se da en cuartos cuan-do las pacientes requieren insulina, esto es,del total de kilocaloras se da 1/4en el desa-yuno, 2/4 en la comida y 1/4en la cena, Conesto, el mayor aporte calrico es el de lacomida, que coincide con el pico mximode actividad de la insulina de accin inter-media que se aplic por la maana, Cadacolacin equivale poco ms o menos al1 0%

de las kilocaloras totales, Aproximadamen-te, esta colacin corresponde al 25% de laskilocaloras que se restan de la comida pre-cedente, Por ejemplo, si el refrigerio se die-ra entre el desayuno y la comida, las kilo-caloras se restan de las de la comida y si sediera por la noche se restan de las corres-pondientes a la cena, La colacin a la horade dormir debe contar con azcares com-plejos y protenas para mantener los nive-les adecuados de glucosa durante la noche,evitando as la hipoglucemia,

La American Diabetes Association no esta-blece recomendaciones especficas para el

embarazo, aunque sugiere una dieta de 35kcal/kg peso ideal, con un 50 a 60% decarbohidratos, Sin embargo, esto no slogenera exceso en la ganancia ponderal, sinotambin aumento en las cifras de glucemiaposprandiaI, por lo que un 50% de las pa-cientes requieren de insulina para lograrmetas teraputicas de glucemiaY

Recientemente fue sugerida una dieta que ha-ba probado cubrir todas las necesidades de lagestante sin resultar en una ganancia excesiva depeso o hiperglucemia posprandial. sta consisteen 30 kcal/kg del peso actual de la gestante conpeso normal, en 24 kcal/kg del peso actual para

la paciente con sobrepeso y 12 kcal/kg de pesoactual para la paciente con obesidad patolgica,Los alimentos se dividen en tres comidas y trescolaciones, Con esta dieta se logra una gananciaponderal aproximada de 12,5kgen el embarazo,evitando las hiperglucemias posprandiales y lacetosis por ayuno,47,48

Al dividir el total de kilocaloras, el 50% debeprovenir de carbohidratos, de preferencia los quecontienen azcares no refinados y alto contenidoen fibra, la cual se administra a razn de 25 g porcada 1000 kcal. Hasta un 20% de las kilocalorasdiarias debe provenir de las protenas y finalmen-

te hasta un 30% de las kilocaloras al da las deben aportar las grasas, de preferencia de origenvegetal, para evitar que se eleve el colesterol.

Cabe sealar que este plan es la piedra angular del tratamiento y para funcionar requiere deeducacin tanto de la paciente como de sus familiares para la seleccin y preparacin correcta delos alimentos, La mujer embarazada no debe ingerir edulcorantes como el aspartame (Nutra-sweet), Tambin tiene prohibido ingerir bebidaalcohlicas y fumar,

Como ya se mencion anteriormente, la piedra angular en el manejo de la gestante diabticacontina siendo la dieta, el control ponderal ylo

hbitos; sin embargo, un nmero importante dpacientes requiere de insulina para lograr cifraestables de euglucemia, Segn algunos autoressi luego de dos semanas con dieta la paciente nologra mantener glucemias en ayuno menores d95 mg% y menores de 115mg% a las 2h posprandial en glucemias endovenosas,49 se debe utilizainsulina en el manejo y control metablico de lpaciente, Otros favorecen el uso de glucemiamenores de 140mg% 1h posprandial como punto de corte para el uso de insulina,

Insulina

Existen en la literatura diversos esquemas de tratamiento con insulina para la mujer diabticaembarazada, El hecho de que existan muchos esquemas significa que no hay uno ideal. Acontinuacin se mencionan algunos criterios de mayoreconocimiento internacional y algunas opcionepropuestas por los autores,

El principal objetivo de la insulinoterapiaes simular lo ms posible la secrecin plamtica normal ante el estmulo de ingestde alimentos, As, se logran mantener lovalores de glucemia dentro de la normaldad las 24 h del da,


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glucemias en ayunas es de 250 mg/l 00 mI, Su pesocorporal es de 85 kg y la talla de 1,70 m, Calculelas kilocaloras totales que requiere al da y su

distribucin porcentual en carbohidratos, grasasy protenas, Adems, calcule su distribucin encuartos y un refrigerio nocturno, Calcule la dosisde insulina con la cual iniciara el tratamiento,*La respuesta al caso clnico aparece en lapgina 165,

PRONSTICO

El antecedente de diabetes gestacional tieneimplicaciones pronosticas, As, una mujer con laenfermedad tiene la posibilidad de hasta un 90%de recurrencia en los embarazos posteriores, Por

otra parte, se calcula que alrededor de un 50% delas pacientes con diabetes gestacional desarrolla-rn diabetes mellitus tipo 2 dentro de los 10aossiguientes a ese embarazo, Esta proporcin de-pende principalmente del grado de anormalidaden la curva de tolerancia a la glucosa y de si exis-te obesidad, Por tal motivo, la American DiabetesAssociation recomienda un seguimiento de diag-nstico temprano para diabetes a toda mujer conantecedentes de diabetes gestacional, Para tal pro-psito, la obtencin de la glucemia en ayuno essuficiente para vigilar a este grupo de pacientes,

Por otra parte, cabe resaltar que una de cadacinco mujeres que resulten con intolerancia a loscarbohidrato s desarrollar diabetes aproximada-mente en un ao, Asimismo, la diabtica pregesta-cional con afeccin renal o cardiopata isqumicatiene una alta probabilidad de exacerbacin desus secuelas durante el embarazo, La paciente connefropata coexistente con hipertensin previa ala gestacin puede cursar con una evolucin trpi-da a lo largo de la gestacin con daos perma-nentes que agravan la lesin renal preexistente,

En lo que se refiere a la progresin de la retino-pata diabtica, existen algunos criterios de predic-cin, como diabetes de ms de seis aos de evo-lucin, valores elevados de HbA1c al momento dela concepcin, correccin rpida de la hiperglu-cemia, presencia de proteinuria y datos de retino-pata previa en la gestante, La presencia de algunode estos factores incrementa el riesgo de progre-sin de la retinopata en estas pacientes,34

TRATAMIENTO PERINATOLGICO

El tratamiento perinatal con insulina regularhumana en la gestante diabtica es de suma im-

Parto

portancia, Se busca mantener a la paceuglucemia durante el trabajo de parto opara prevenir la hipoglucemia neonatal

de tratamiento mdico se basa fundamente en dos aspectos: la va de nacimiento cesrea) y el grado de control metablparto,

La administracin de insulina depenexperiencia del mdico tratante y de losrcon los que se cuente, Idealmente, se deminar la glucemia venosa plasmtica c60 min, Cuando no es posible, otra opccuantificacin de glucemia capilar mreflect metro o lectura visual de tiras re

No existe un esquema universal parministracin de insulina; sin embargo, tener en cuenta que la mujer mexicana p

ractersticas distintas a la anglosajona (dmasa corporal, costumbre alimentaria, crasia, etc,), por lo que los esquemas commencionados en la literatura pudieran nla misma respuesta en las pacientes meA continuacin se proponen algunas guputicas para el tratamiento perinatal, yaparto o cesrea, de la mujer con diabetesrazo (fig, 19-4),

Cuando se planea el nacimiento por vael mdico debe tener como objetivo mantniveles de glucosa plasmtica entre 70y100 mI durante el trabajo de parto y tocuenta que durante este periodo los requetos de insulina disminuyen, particularmla primera fase del trabajo de parto,

Cuando las pacientes se encuentren ecemia al inicio del trabajo de parto (valor60 y 90 mg/lOO mI), se administra 1 Lcin glucosada al 5% por va intravenosvelocidad de 125 ml!h (equivalente a 6glucosa/h), Un valor de 2,5 mg/kg/min esdo para la buena contractilidad del mscrino y para cubrir las necesidades materel esfuerzo que le impone la labor,34

Cuando existe descontrol (cifras de gmayores de 90 mg/100 mI) el procedimseguir al inicio del trabajo de parto con1) suspender la dieta e insulina (si la pacinsulinodependiente, por lo general seadslo una tercera parte de la dosis total deintermedia), 2) Iniciar la infusin de ins

se cuenta con bomba d e in f u s i n o M eagrega una unidad de insulina regular e

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Cuadro 19-9, Esquema de insulina regularsegn la glucemia capilar para el tratamiento

perinacimiento de la mujer con diabetes y embarazo(administracin subcutnea)

Valores Indicacin

sobre todo si se considera que, duranras horas, algunas pacientes estn

efectos anestsicos, fatigadas por elayuno, y los sntomas de hipoglucepasar desapercibidos, Por tal razn, da que la paciente contine canaliluciones glucosadas, se determine venosa o capilar cada 4 a 6 h y se vanistracin de insulina regular slo mayor de 200 a 250 mgllOOmI a unama hasta la ingesta normal de alime

El reinicio de la dieta, los hipogorales o la insulina se lleva a cabocon el tipo de diabetes en particulauso de los hipoglucemiantes orales dutancia est contraindicado. 51 Durant

ros das de puerperio, las pacientes c1generalmente necesitan dosis menolina intermedia que las utilizadas anbarazo, Al momento de recalcular de insulina se puede iniciar a 0,6 Uactual en el puerperio, Otra forma deesquema en una paciente que requiereconsiste en utilizar el 50% de la dosinal de la gestacin o bien el 75% de lgestacional (en caso de conocerla),

La lactancia no est contraindicadadios que establecen una menor incidebetes tipo 2 en la edad adulta en los dede madres diabticas que recibieron la

Esto permite apoyar en forma enrgiccia en todas las pacientes purperas La madre debe ser instruida para incringesta calrica y los lquidos de modotenga la produccin de leche materncremento calrico debe darse precisamde lactar (alrededor de 300 kcal totaleya que los requerimientos de insulina res despus de la alimentacin al senoesto puede ocasionar hipoglucemia,

Luego del puerperio y alrededor demana posparto es necesario realizar ude reclasificacin34 mediante una currancia a la glucosa (CTG)con carga ora

criterios diagnsticos para adultas no edas (cuadro 19-10),Las pacientes con alteracin en el a

tolerancia deben someterse a una vnutricional para el inicio de la teraputca nutricionaI, adems de realizar camestilo de vida, ya que presentan un riedo de desarrollar diabetes en los aos vPor tanto, deben ser valoradas por lo mvez al ao para un diagnstico tempranbetes.J7

Menores de 90No administrar

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Entre 90 Y 120Entre 120 y 140Entre 140 y 170Entre 170 y 240Mayores de 240Determinacin de la prueba cada 2 h

importar el tiempo transcurrido entre la ltimaaplicacin de la intermedia,

Cesrea

Si existe un adecuado control metablico, el dade la intervencin se suspende la dieta o insulina(excepto que se trate de una paciente insulinode-pendiente, la cual requiere por lo general una ter-cera parte de la dosis total de insulina intermedia)y se administra solucin salina a una velocidadde 100 a 120 ml!h (adems de los requerimientos delquidos que requiera por la ciruga), No se debeadministrar solucin glucosada hasta que ocurrael nacimiento, La razn por la cual debe evitarsela infusin de soluciones glucosadas durante lacesrea, sobre todo en pacientes descontroladas,es que la concentracin elevada de glucosa en elcompartimiento fetoplacentario puede ocasionarniveles altos de lactato en el feto, as como aumen-to en el consumo de oxgeno, lo que puede resul-tar en sufrimiento e incluso muerte fetal,

Cuando existe descontrol (glucemia venosa enayuno mayor de 90 mg/lOOmI), se pueden utili-zar algunos de los esquemas de insulina ya men-cionados y se procede a la ciruga hasta lograr unvalor de glucemia :0 ;90 mgll 00 mililitros,

Puerperio

Es importante tomar en cuenta que los requeri-mientos de insulina disminuyen marcadamenteluego del nacimiento vaginal o abdominal debi-do a un decremento significativo en los nivelesde hormonas placentarias con accin antiinsulni-ca, Por lo tanto, se debe tener mucho cuidado conla administracin de insulina, ya que la pacienteno suele requerir el apoyo de sta en las primeras24 a 72 h, pues existe el riesgo de hipoglucemia,


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Diabetes Fiorelli

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