DIABETE ET GROSSESSEDr Véronique Avérous

17 Mars 2012

Grossesses des patientes diabétiques de type 1et type 2 plus à risque que dans la population générale

Préparation préconceptionnelle ++

Prise en charge optimisée multidisciplinaire pendant la grossesse, en péri-natal et en post-partum

DES GROSSESSES TOUJOURS À RISQUE

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1.IMPACT DE LA GROSSESSE SUR L’ÉQUILIBRE GLYCÉMIQUE

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BESOINS EN INSULINE AU COURS DE LA GROSSESSE

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1) Langer M et al. Normalization of pregnancy outcome in pregestational diabetes through functional insulin treatment and modular out-patient education adapted for pregnancy. Diabet Med. 2001;18(12):965-72.

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Sons.

Retentissement maternel : exceptionnellement grave

Retentissement fœtal : pas de données en faveur de la tératogénicité dans l’espèce humaine et suivi des enfants rassurant

Seuil difficile à définir : Baisse physiologique de la glycémie pendant la grossesse (1)

Seuil de sécrétion des hormones de contre-régulation abaissé (2)

Proposition de seuil = Glycémie capillaire ≤ 0,60 g/L

HYPOGLYCÉMIES : RETENTISSEMENT

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1) Crowley T. London:RCOG press 2001.2) DCCT group. Diabetes Care 2000;23:1084-11.3) ter Braak EW. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:96-105.

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• Fréquence : 2-3 %

• Facteurs de risque :– 2ème trimestre– Corticoïdes – Baisse intempestive des doses en cas de troubles digestifs, infection

intercurrente– Mauvaise observance de l’ASG et du traitement– Pompe à insuline

Grossesse :– Modifications métaboliques favorisant la cétogénèse– Diminution du pouvoir tampon plasmatique– Survenue d’acidocétose possible à des niveaux modestes

d’hyperglycémie – 10 à 20 % mortalité foetale

Extrême urgence :Recherche de la cétonémie dès glycémie > à 2 g/L

ACIDOCÉTOSE AU COURS DE LA GROSSESSE

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2.INFLUENCE DU DIABÈTE SUR LES COMPLICATIONS

EMBRYONNAIRES ET FŒTALES

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RISQUE POUR L’ENFANT D’ÊTRE DIABÉTIQUE

Population générale : 0.4 % Mère diabétique type 1 : 3% Père diabétique type 1 : 5% Rq : seuls 10 % des cas de DT1 sont

familiaux

Mère diabétique type 2 : 30% Père et mère diabétiques type 2 : 50%

Risque majoré en cas de déséquilibre glycémique

Risque = 30 % si HbA1c > 8 % (versus 15 % population générale) (1)

En partie liées à des malformations fœtales

FAUSSES COUCHES SPONTANÉES

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1) Mills JL. N Engl J Med 1988;319:1617-23.

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• Tératogénicité de l’hyperglycémie maternelle pendant les 8 premières semaines

• Relation continue entre HbA1c périconceptionnelle et risque sans seuil (1)

• Risque = – 2 % si HbA1c 5,5 % (= population générale), – 6 % si HbA1c 9 % (voir courbe diapositive suivante)

• Types de malformations (2) :– Cardio-vasculaires (CIV, coarctation aorte), – SNC (spina bifida, hydro et anencéphalie), – Squelettiques et uro-génitales (2)

MALFORMATIONS FŒTALES

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RISQUE DE MALFORMATION MINEURE OU MAJEURE EN FONCTION DE L’HBA1C PÉRICONCEPTIONNELLE

1) Guerin A. Diabetes Care 2007;30:1920-25.

Les données sont représentées en risque absolu (ligne solide) avec l’intervalle de confiance à 95 % (lignes en pointillé)R

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• Macrosomie (> 90ème percentile), développée via tissus insulino-sensibles : adiposité facio-tronculaire, splanchnomégalie

• RCIU sur anomalies de la vascularisation placentaire (HTA, néphropathie)

TROUBLES DE LA CROISSANCE FŒTALE

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• Mort fœtale in utero :– 3ème trimestre– Favorisé par l’hyperglycémie maternelle (glycémie

moyenne >1.50g/l)

• Hypertrophie cardiaque septale

• Diminution synthèse surfactant et maturation pulmonaire

• Hypoxie, d’où polyglobulie• Hyperbilirubinémie, ictère néonatal • Hypoglycémie néonatale• Hypocalcémie

AUTRES COMPLICATIONS FŒTALES ET NÉONATALES

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3. PROGRAMMATION DE LA GROSSESSE

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• Bénéfice démontré de la programmation

• Information claire sur les objectifs périconceptionnels : HbA1C au moins <6.5 %

• Insister sur une contraception efficace tant que cet objectif n’est pas atteint

INFORMATION EN AMONT

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• Diminue le risque de malformations neurologiques et cardiaques

• Donc 5 mg/jour dès que la conception est envisagée et jusqu’à 12 SA

SUPPLÉMENTATION EN ACIDE FOLIQUE

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• Dépistage cardiopathie ischémique (contre-indication formelle à la grossesse) (ECG au minimum)

• Etat des lieux ophtalmologique et néphrologique

• Dépistage dysthyroïdie (ATPO et TSH)

BILAN DIABÉTOLOGIQUE AVANT LA GROSSESSE

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CAS DE LA FEMME DIABÉTIQUE TYPE 2 Contre-indication des antidiabétiques oraux

pendant la grossesse

Insulinothérapie en multi injections dès projet de grossesse

Objectif : HbA1C < 6.5%

Double risque : diabète et obésité

4. MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE DIABÉTOLOGIQUE

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• Avant et 1 à 2 heures après les repas et au coucher (≥ 6/jour)

• Objectifs :– 0,60 - 0,90 g/L en pré-prandial– < 1,40 g/L 1h post-prandial– < 1,20 g/L 2h post-prandial

• Recherche de l’acétone dès glycémie > 2 g/L

OPTIMISATION DE L’ÉQUILIBRE GLYCÉMIQUE :AUTO-SURVEILLANCE GLYCÉMIQUE

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• Optimisation indispensable pour réduire les complications materno-fœtales : multiinjections ou pompe

• Insuline prandiale = Analogues rapides = HUMALOG ou NOVORAPID

• Insuline basale = Insulatard/NPH ou Analogues lents LANTUS ou LEVEMIR autorisés

• DIETETIQUE• - non restrictive > 1600kcal/j• - ASPARTAM contre-indiqué

CHOIX INSULINIQUE

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• Mise en place avant ou pendant la grossesse

• En centre référent

• Amélioration rapide et durable de l’équilibre glycémique lorsque déséquilibre en début de grossesse

• Meilleure qualité de vie, réduction des hypoglycémies nocturnes et du phénomène de l’aube

• Pas d’études randomisées sur le pronostic fœtal, mais méta- analyse montrant une réduction de 0,5 % de l’HbA1c, pouvant être déterminante

• Risque de cétose (3ème trimestre ++)

• Education thérapeutique ++

POMPE À INSULINE VERSUS MULTI-INJECTIONS

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• Tous les 15 jours jusqu’au 6ème mois (carnet glycémique ++)

• HbA1c mensuelle

• Fructosamines non conseillée (0 standard)

• Coordination des soins et multidisciplinarité à partir du 6ème mois

• Hospitalisation si déséquilibre glycémique

CONSULTATIONS EN DIABÉTOLOGIE

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• Fréquence d’apparition RTD (FO préconceptionnel normal : 10-20 % (minime ou modérée)

• Fréquence d’aggravation RTD préexistante : 25-80 %, d’autant plus souvent et sévèrement que la RTD était avancée

• RTD proliférative : risque de complications sévères et de séquelles

• En pratique :– Dépistage et traitement ophtalmologiques

préconceptionnels– FO en début de grossesse et trimestriel jusqu’à 1 an

en post-partum (plus souvent si besoin)

EFFETS DE LA GROSSESSE SUR LES COMPLICATIONS CHRONIQUES :RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE (RTD) (

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• Grossesse : majoration physiologique du débit de filtration glomérulaire

• Apparition et majoration fréquente d’une micro ou macro-albuminurie

• Risques majorés si NPD : HTA (= 60 %), prééclampsie (= 40 %), prématurité, RCIU, césarienne

• Si protéinurie > 3 g/L et/ou créatininémie > 130 µmol/L :haut risque materno-fœtal

• Optimisation du traitement antihypertenseur ++

EFFETS DE LA GROSSESSE SUR LES COMPLICATIONS CHRONIQUES :NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE (NPD)

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5.MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE OBSTÉTRICALE

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• 12-14 SA : datation, évolutivité, clarté nucale

• 22-24 SA : dépistage des malformations fœtales :– Sensibilité = 70 % (30 % si obésité) (1)

– Sensibilité = 40 % pour problèmes cardio-vasculaires (2) : si doute, échocardiographie fœtale (sensibilité = 75 %) (3)

• 32-34 SA : biométrie, liquide amniotique, présentation fœtale, localisation placentaire

• 37 SA : biométrie, choix voie d’accouchement

• Dopplers utérins (si néphropathie) : dépistage risque accru RCIU et prééclampsie (niveau B)

SURVEILLANCE ÉCHOGRAPHIQUE

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1) Wong SF. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:171-6.2) Grandjean H. Am J Obstet Gynecol 1999;181:446-54.3) Carvalho JS. Heart 2002;88:387-91.

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• > 32 SA : RCF , en ambulatoire 2 à 3/semaine si 0 complication et glycémies OK

• Si glycémies mal contrôlées (si moyenne glycémique > 1,5 g/L : majoration risque de mort fœtale ) : hospitalisation

• Si prééclampsie, RCIU, MAP : centre périnatal adapté systématique

SURVEILLANCE DE FIN DE GROSSESSE

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• Tocolyse :– ß+ contre-indiqués (acido-cétose)– Privilégier inhibiteurs calciques ou atosiban

(niveau B)

• Maturation pulmonaire par corticoïdes :

– Si risque accouchement < 32 SA : licites– Pas après 34 SA – Majorer surveillance glycémique et doses

d’insuline de 25-50 % pendant 3-5 jours

SI MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

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• Programmation accouchement vers 38-39 SA si tout va bien (risque majoré dystocie épaules et mort fœtale au-delà)

• Extraction prématurée à discuter :– Si diabète déséquilibré malgré hospitalisation

(fonction du risque de mort fœtale et de la maturation pulmonaire)

– Si MAP, prééclampsie, RCIU

TERME

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• Risque césarienne 60 % (vs 17 % population générale)

• Selon :– Antécédents obstétricaux– Présentation fœtale– Suspicion de macrosomie

(risque de dystocie des épaules et de lésions périnéales)

VOIE D’ACCOUCHEMENT

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• Retour aux doses d’insuline préconceptionnelles dès l’accouchement avec surveillance glycémique intensive

• Relèvement des objectifs glycémiques

• Allaitement : – Majore le risque hypoglycémique post-partum

• Contraception : locale ou microprogestative en post-partum immédiat, ou oestroprogestative

• DT2 : ADO contre-indiqués si allaitement

PRISE EN CHARGE POST-PARTUM

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CONCLUSION