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Seconda Università degli Studi di NapoliDipartimento della Donna, del Bambino e di
Chirurgia Generale e Specialistica
Diabete e gravidanza
Dr. Luigi Cobellis
Definizione
Il diabete mellito è una malattia endocrino‐metabolica caratterizzata da una alterazione del
metabolismo glucidico e da una tipica microangiopatia diffusa, evidente soprattutto a
livello retinico e renale.
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Proiezione mondiale dell’epidemia di diabete (2011‐2030)
DIABETE LATENTEdi ll l l i
Classificazione
DIABETE CONCLAMATOdi ll l l itest di tolleranza al glucosio
normale, alterato solo in particolari condizioni di stress.
test di tolleranza al glucosio alterato e sintomatologia
tipica.
DIABETE GESTAZIONALEalterazione del test di tolleranza al glucosio che si
manifesta per la prima volta in gravidanza, generalmente alla 26ª‐28ª settimana di gestazione e che torna normale
nel post‐partum.
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DIABETE PRE‐GESTAZIONALE
DIABETE GESTAZIONALE
Diabete e gravidanza
PRE‐GESTAZIONALE GESTAZIONALE
• Influenza l’organogenesi • Influenza sviluppo fetale
• Malformazioni fetali
• Mortalità perinatale
• Mortalità perinatale
Diabete gestazionaleFattori di rischio
Età > 35 anni Obesità Familiarità per diabete Precedente diabete gestazionale Pregressa macrosomia fetale Pregressa MEFPregressa MEF PolidramniosIpertensione arteriosa
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Influenza della gravidanza sul diabete
Alta concentrazione in gravidanza di ormoniantinsulinici (ACTH, cortisolo, HPL, PRL).
Notevole consumo di insulina a livelloplacentare con conseguente ridotta utilizzazioned ll’ li ll d i t ti t idell’ormone a livello dei tessuti materni.
La gravidanza esplica un effetto diabetogeno!
Influenza del diabete sulla gravidanza
1. EFFETTI SULLA MADRE
Mortalità: 2/10.000;
Morbilità 26/10000
2. EFFETTI SUL FETO
Morte “in utero ”
Malformazioni congenite
Mortalità perinatale
Retinopatia
Neuropatia
Nefropatia
Mortalità infantile
3. EFFETTI SULLA PLACENTA
Insufficienza placentare
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1° TRIMESTRE
Altera ioni dell’organogenesi (6 12%)
2. Effetti sul feto
Alterazioni dell’organogenesi (6‐12%)
Anomalie cardiache
Microencefalia
Agenesia sacrale
Difetti tubo neurale
Anomalie renali
Anomalie gastro‐intestinali
Arteria ombelicale unica
2°‐ 3° TRIMESTRE
Altera ioni della mat ra ione e
2. Effetti sul feto
Eccessivo accrescimento fetale(Macrosomia fetale)
A. Fetopatia diabetica dismetabolica
Alterazioni della maturazione e dell’accrescimento
Rallentato accrescimento fetaleB. Fetopatia diabetica
vasculopatica
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Nati con peso alla nascita > 90° percentile
Macrosomia il 25% delle gravide diabeticheil 25% delle gravide diabetiche
A. Fetopatia diabetica dismetabolica
gg
Iperinsulinemia fetale
Glucosio
Aminoacidi
Ac. Grassi liberi
Deposito nei tessuti fetali sotto forma di lipidi e di glicogeno
Ossigeno
A. Fetopatia diabetica dismetabolicaMeccanismo d’azione
MAMMA FETOPLACENTA
Glucosio
Insulina e Glucagone
Amminoacidi e
Glucosio
Amminoacidi eAmminoacidi e corpi chetonici
Amminoacidi e corpi chetonici
IPERINSULINEMIA
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Pletorico e corpulento con un peso di circa il 20% superiore alla media.
Lunghezza corporea normale o addirittura inferiore alla norma.
A. Fetopatia diabetica dismetabolicaAspetto del feto macrosomico
Difficoltoso adattamento del feto macrosoma alla vita extrauterina.
• Iperplasia del tessuto insularepancreatico
• Abnorme accumulo di tessuto adiposo
• Epatomegalia con immaturitàenzimatica
• Cuore grosso e flaccido
• Immaturità dell’apparato respiratorio edel sistema nervoso
• Crisi ipoglicemiche da iperinsulinismo
A. Fetopatia diabetica dismetabolicaComplicanze post‐natali
• Disturbi cardio‐circolatori (collasso, sudorazioni,ipotonia)
• Turbe dell’equilibrio elettrolitico (ipocalcemia,ipopotassiemia)
• Turbe dell’equilibrio acido‐base
• Iperbilirubinemia
• Sindrome da distress respiratorio
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‐ Precoce: 10–20%
‐ Tardivo: 20%
B. Fetopatia diabetica vasculopatica
RITARDATO ACCRESCIMENTO
Complicanze post‐natali
•• RDSRDS (sindrome(sindrome dada distressdistress respiratorio)respiratorio) ((66 ‐‐ 1919 %%))
•• NascitaNascita didi fetifeti mortimorti
•• IpoglicemiaIpoglicemia ((2020 %%))
•• ItteroIttero
•• PolicitemiaPolicitemia
•• RitardoRitardo didi svilupposviluppo
3. Effetti sulla placenta
Accumulo di sostanze PAS‐positive, con lesionemesoteliale ed endoteliale con conseguente
• placenta più piccola
• numerosi infarti placentari
mesoteliale ed endoteliale, con conseguenteocclusione vasale.
• ipossia ed iposviluppo fetale
• sofferenza fetale cronica
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ClassificazioneCLASSI DI DIABETE SECONDO WITHE.
La prognosi materno‐fetale peggioraman mano che si passa dalla classe A aquella R.
DiagnosiPrima visitaPrima visita
Glicemia casuale Glicemia a digiuno
≥ 126 mg/dl
DIABETE
≥ 92 e < 126 mg/dl
< 92 mg/dl
OGTT* a 24‐28 ws
≥ 200 mg/dl
CONCLAMATODIABETE
GESTAZIONALE
Ministero della salute, 2011
* 75 g di glucosio anidro in 300 ml di acqua con valutazione della glicemia a 0’, 60’ e 120’
≥ 92 , 130 e 153 mg/dl
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Management
VALUTAZIONE GLICEMIA
Mensile. Si consiglia inoltre l’automonitoraggio2/8 volte al giorno.
VALUTAZIONE GLICOSURIA
Praticare esame delle urine, con eventualeurinocoltura ogni 2 settimane.
EMOGLOBINA GLICOSILATA(HbA1c)
Utile test a 34‐36 ws come parametro dicompenso metabolico materno in associazionealla stima ecografica del peso fetale (V.N. <6,5%)
ManagementTrattamento dell’iperglicemia
DIETA IPOGLICIDICA: l iDIETA IPOGLICIDICA: normocalorica,iperproteica a basso contenuto di carboidratirappresenta il presidio terapeutico più importantesia per evitare l’eccessivo aumento di peso sia perregolare l’apporto calorico.
INSULINA: richiesta per tutta ladurata della gravidanza, con l’esclusionedelle pazienti appartenenti al gruppo Adella classificazione di White.
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ManagementTrattamento dell’iperglicemia
IPOGLICEMIZZANTI ORALI?
Glibenclamide e metformina possono gestire efficacemente ogni iperglicemia in gravidanza.
ManagementMonitoraggio strumentale materno‐fetale
1. Ecografia ostetrica
2. Flussimetria doppler
3. Cardiotocografia
4. Amniocentesi tardiva
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1. Ecografia ostetrica
• Permette di datare con esattezza l’epoca delconcepimento.
• Può svelare la presenza di malformazioni.
• Permette la stima del peso fetale (utile anche perstabilire le modalità di espletamento del parto)
• Permette l’esecuzione di una ecocardiografia
• LIMITE: difficoltà di misurazione ecografica dei tessuti molli che sono proprio quelliinteressati maggiormente dall’aumento di crescita nel macrosoma da diabete (fegato,tessuto adiposo) con conseguente margine di errore superiore al 15%.
gfetale (24ws)
1. Ecografia ostetricaFeto macrosomico
Accrescimento asimmetrico con CA > 90° percentile
Frequente l’associazione con polidramnios
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2. Flussimetria doppler
• Permette di valutare eventuale presenza di vasculopatia.
IPOTESI FISIOPATOLOGICA
Iperglicemia
Ipossia fetale
Ridistribuzione del circolo
Brain Sparing Effect(meccanismi di compenso in atto)
In caso di ipossia
2. Flussimetria doppler
Normale tracciatovelocimetrico con bassaresistenza al flusso.
Monitoraggio intensivo
Tracciati patologici dientità crescente espres‐sione di alte resistenzevascolari nell’ arteriaombelicale.
CTG quotidianaEco e doppler flussimetria a giorni alterni
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• Permette di valutare la presenza di sofferenza fetale.
3. Cardiotocografia
La valutazione CTG è incentratasull’analisi della variabilità abreve e lungo termine le cuialterazioni si associano conelevata affidabilità ad ipossiapfetale.
4. Amniocentesi tardiva• Permette di valutare la maturità polmonare fetale.
Si esegue dopo le 26‐28 ws.
• Raccolta di 10 cc di liquido amniotico• Conservare 4˚C • Test biochimici e test biofisici
• Creatinina• Bilirubina• Esame delle cellule • Rapporto lecitina/sfingomielina >2
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Quando la malattia è ben La gravidanza può giungere
ManagementTiming e modalità del parto
compensata e non vi sono segni di sofferenza fetale
g p g ganche a termine
In presenza di classi di White avanzate viene consigliato il taglio
cesareo
‐ Classe B ‐ C: 37° sett.
‐ Classe D: 36° sett.
‐ Casi più gravi: 34‐35° sett.
VALUTAZIONE:
• Maturità polmonare
• Scompenso metabolico materno
• Possibilità di macrosomia fetale
ManagementTiming e modalità del parto
COMPLICANZE LEGATE ALLA MODALITÀ VAGINALE DEL PARTO DI UN FETO
sproporzioni feto‐pelviche
distocia di spalla
paralisi del plesso brachiale
MACROSOMICO
danni cerebrali (4‐8%)
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Puerperio
Praticare OGTT* almeno 6 settimane dopo il parto.
Inoltre le donne che hanno sofferto di diabete gestazionale devono essere incoraggiate a svolgere attività
fisica ed a perdere peso.p p
* 75 g di glucosio anidro in 300 ml di acqua con valutazione della glicemia a 0’, 60’ e 120’