Diabet Zaharat - tablou clinic
-
Upload
mircea-alexandru-iorga -
Category
Documents
-
view
506 -
download
6
Transcript of Diabet Zaharat - tablou clinic
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
1/44
Diabetul zaharatDefiniţie, clasificare, etiologie,
patogenie, tabloul clinic
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
2/44
Definiţie
Diabetul zaharat - este un sindromcomplex şi eterogen de hiperglicemiecronică, indus de tulburarea geneticăsau câştigată, a secreţiei de insulinăşi/sau de rezistenţa celulelorperiferice la acţiunea insulinei, fapt,care induce modificări profunde înmetabolismul proteic, glucidic, lipidic,ionic şi mineral.
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
3/44
Definiţie
Diabetul zaharat - este un sindrom dehiperglicemie cronică, determinată
de insuficienţa absolută sau relatiăa insulinei în organism,
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
4/44
!arenţa absolută de insulină
este scăderea marcată sau lipsa secreţieide insulină ca răspuns la stimulareacu glucoză "afectarea/deficienţacasicompletă a insulelor
#angerhans$ % ereditară, imunitară,inflamatorie-irală, pancreatectomieetc.
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
5/44
!arenţa relatiă de insulină - în care alorilesecreţiei pancreatice de insulină sunt normalesau chiar sporite "hiperinsulinism$, dar cu lipsaacţiunilor metabolice cunoscute, rezultată printr-o serie de deficienţe&
'. (nhibiţie funcţională "secreţie întârziată dupăincărcarea cu glucoză$)
*. (nsulinorezistenţă&
prereceptor "prin +! antiinsulinici sau factoride inactiare$) la nielul receptorului) postreceptor "+fectarea fenomenelor
biochimice intacelulare$.
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
6/44
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
7/44
Diabetul zaharat tip 1 - este considerat la ora actuală oafecţiune autoimună cu etiologie multifactorială, produsăde o interacţiune complexă a mai multor factori genetici şide mediu, a căror consecinţă este destrucţia progresiă acelulelor beta-pancreatice "cele care sintetizează insulina$şi în final, deficitul absolut de insulină endogenă
Diabetul zaharat tip ! " este un sindrom eterogen a căruietiopatogenie implică atât factori genetici, cât şi de mediu,ale cărui mecanisme intime moleculare nu sunt încăelucidate.
4e admite existenţa a două defecte metabolice ma5ore&deficitul de secreţie beta-celulară şi rezistenţa ţesuturilorţintă la acţiunea insulinei.
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
8/44
Diabetul zaharat secundar % sau altfel denumitalte tipuri specifice de diabet, reuneşte un
grup heterogen de afecţiuni, care au încomun prezenţa unei explicaţii relati clarepentru apariţia diabetului.
Diabet gestaţional % reprezintă 6orice grad deintoleranţă la glucide, cu debut sau primărecunoaştere în timpul sarcinii7, indiferent de
eoluţia postpartum sau de tratamentulnecesar pentru echilibrarea dereglărilormetabolice.
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
9/44
!lasificarea diabetului în funcţie de gradul decompensare a metabolismului glucidic
Indicii Compensare Subcompensare Decompensare
Diabet zaharat de tip 1
HbA1c (%) 6,0 – ,0 ,1 ! ," # ,"
$icemia baza& (mmo') ",0 – 6,0 6,1 ! 6," # 6,"
$icemia postprandia&(mmo')
," ! ,0 ,1 ! ,0 # ,0
$icemia a cucare (mmo') 6,0 ! ,0 ,1 ! ," # ,"
Diabet zaharat de tip *
HbA1c (%) 6,0 ! 6," 6,6 ! ,0 # ,0
$icemia baza& (mmo') ",0 ! "," ",6 ! 6," # 6,"
$icemia postprandia&(mmo')
+ ," ," ! ,0 # ,0
$icemia nainte de somn(mmo')
6,0 ! ,0 ,1 ! ," # ,"
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
10/44
Evoluţia stadială aEvoluţia stadială a
DZDZ
• Normoglicemie• Stadiu de scădere a toleranţei la glucoză sau a glicemiei bazale modificate• Stadiu de hiperglicemie sau diabetul zaharat propriu-zis
– Necesitatea de insulină pentru supravieţuire – Necesitatea de insulină pentru control
– ără necesar de insulină
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
11/44
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
12/44
2tiologia diabetului zaharat de tip '.
8actori de mediu redispunere genetică
Distrucţie autoimună a
celulelor
(nsuficienţă insulinicăabsolută
+lte dereglărimetabolice
9iperglicemie
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
13/44
!articularităţile etiopatogenetice diabetul zaharat tip"
D# tip " este considerat o afecţiune autoimună, cu etiologie
multifactorială, produsă de interacţiunea mai multor factorigenetici $i de mediu, a căror consecinţă este distrugereaprogresivă celulelor beta-pancreatice%
– actori genetici &• !redispoziţie la persoanele cu '( D*+ $i D* ./0
D")% 1n anumite condiţii prezenaţa lor pe suprafaţacelulelor beta le fac ţintă pentru atac imun – actori de mediu &
• lbumina bovină la nou-născuţi sau laptele artificial• 2arnea afumată nitrozamine)• 3iru$ii
O reacţie particulară din partea sistemului imun, careduce la distrugerea β- celulelor insulare producătoarede insulină cu dezvoltarea insufcienţei insulinice
absolute
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
14/44
Diabet de tip "
• actori de risc – actori genetici &
• !redispoziţie la persoanele cu '( D*+ $i D*
./0 D")• D4 5 rol protector
– actori de mediu &
• lbumina bovină la nou-născuţi sau laptele artificial• 2arnea afumată nitrozamine)• 3iru$ii 6
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
15/44
Diabet de tip "+utoanticorpii către dierse structuri ale celulelor-
insulare sunt consideraţi marcheri imunologici ai
distrucţiei autoimune.
• a$ autoanticorpi către celulele pancreatice insulare "(!+$ % totalitatea autoanticorpilor împotria diferitor structuricitoplasmatice ale antigenilor -celulari)
• b$ autoanticorpi către insulină "(++$)
• c$ autoanticorpi faţă de decarboxilaza acidului glutamic
":+D$
• d$ autoanticorpi către tirozin-fosfataza "(+-*$.
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
16/44
Diabet de tip " autoimun
• acient tânăr " ;< = > ?< ani$, slab• 4imptome ma5ore ale diabetului• 4unt prezenţi mar@erii autoimunităţii tiroidiene
• +sociere cu posibile maladii autoimune &7 3aladia +ddison7 Distiroidiile ":D, +$7 +nemia 1iermer
7 Aitiligo
• Bisc de decompensare cetoacidozică•
ratament - insulinoterapie
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
17/44
Diabet de tip " idiopatic
• acienţi insulinopenici cu cetoacidozăfără etiologie cunoscută
• Crigine africană sau asiatică
• 8ără haplotip 9#+ caracteristic
• Deficit de insulină şi necesitatea îninsulinoterapie sunt ariabile în timp,cetoacidoza poate fi doar epizodică
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
18/44
#atogenia diabetului zaharat de tip 1
• 4tadiul (,- sau predispoziţiagenetică se caracterizează prinprezenţa sau absenţa genelorasociate diabetului tip '.
• 4tadiul (( - debutul procesuluiautoimun.
• 4tadiul ((( - dezoltareadereglărilor imunologice&distrucţia celulelor- cuapariţia unui răspuns autoimunsecundar, care se manifestăprin prezenţa în sânge aautoanticorpilor.
• 4tadiul (A- etapa dereglărilorimunologice eidente.
• 4tadiul A sunt prezentemanifestările clinice alediabetului, deoarece cătreacest moment cca. ;
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
19/44
Diabetul zaharat de tip 8
Diabetul zaharat tip ! – este un sindrom eterogen a căruietiopatogenie implică at9t factori genetici, c9t $i demediu, ale cărui mecanisme intime moleculare nu sunt
:ncă elucidate% Se admite e;istenţa a două defecte
metabolice ma
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
20/44
2tiologia diabetului zaharat de tip *.
8actori de mediu redispunere genetică
(nsulinorezistenţa şi
secreţia deficitară de insulină
(nsuficienţă insulinicărelatiă
+lte dereglărimetabolice
9iperglicemie
! ti l ităţil ti t i l di b t l i d
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
21/44
!articularităţile etiopatogenice ale diabetului detip8
• 8actori genetici & sunt implicate mai multe gene ce controlează&• Sinteza=secreţia de insulină :n celulele beta• cţiunea insulinei prin&
• fectarea legării de receptori• >odificarea receptorilor • >odificarea postreceptor
• gemeni homozigoţi 5 concordanţa la .? 0
•8actori de mediu &• limentare dezechilibrată hipercalorică)
• Sedentarism• @bezitatea
• 8actori metabolici &
• Deficitul de insulină & – *educerea masei celulelor A – Dispariţia picului precoce al insulinosecreţiei – Diminuarea insulinemiei B
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
22/44
*actorii de risc pentru D+ de tip !
>od sedentar de viaţă% *udă de gradul C cu D# de tip 8% rupuri etnice cu risc crescut% emei ce au născut copii E Fg sau diagnostic de
D# gestaţional% 'G H "?=.? mm'g)% 'D( colesterol I ?,. mmol=l $i=sau G H 8,8mmol=l% emeile cu sindromul ovarului polichistic% Diagnostic anterior de SG sau J>% Joli cardiovasculare :n antecedente% 2ondiţii clinice asociate cu fenomenul de
insulinorezistenţă obezitate severe, acantosisnigricans etc%)%
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
23/44
"%"% (a nivel de pre-receptor (a nivel de pre-receptor
• Secreţia de insulină anormală anomalii :n structuraSecreţia de insulină anormală anomalii :n structuraaminoacidică a hormonului)Kaminoacidică a hormonului)K• Conversiune incompletă a proinsulinei în insulină• Antagoniştii circulanţi ai insulinei
ormonali! "#, AC#, glucagon, catecolamine, #$, #%&e'ormonali! A(), trigliceridele
8%8% (a nivel de receptor (a nivel de receptor • Scăderea numărului de receptoriKScăderea numărului de receptoriK• Scăderea afinităţii insulinei faţă de receptoriKScăderea afinităţii insulinei faţă de receptoriK• lterarea unor funcţii a receptorului, precum scăderea activităţii lterarea unor funcţii a receptorului, precum scăderea activităţii
tirozinFinazei ori autofosforilarea receptorului%tirozinFinazei ori autofosforilarea receptorului%
+%+% (a nivel postreceptor (a nivel postreceptor • lterări ale sistemului efectorilor, :n principal a transportorilor lterări ale sistemului efectorilor, :n principal a transportorilorglucozeiKglucozeiK
• Defecte enzimatice i%c% Cmplicate :n metabolismeleDefecte enzimatice i%c% Cmplicate :n metabolismeleintermediare%intermediare%
2auzele insulinorezistenţei
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
24/44
3erigile patogenetice ale D# tip 8
roducţiaglucozei
(nsulinorezistenţa
tilizareaglucozei
:lucagon"- cell$
(nsulin" cell$
8icat9EperglEcemia
3uşchi3uşchiFesutFesutadiposadipos
ancreas
/
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
25/44
atogenia diabetului zaharat de tip *
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
26/44
L2onceptual representation% dapted Mith permission from *amlo-'alsted et al% Prim Care% "...K8&OO"–OP.%
Development and !rogression of GQpe 8 DiabetesL
rogression of Disease
(mpaired :lucose olerance
(nsulin leel(nsulin leel
(nsulin resistance(nsulin resistance
9epatic glucose9epatic glucoseproductionproduction
Diabetes Diagnosis
ostprandialostprandial glucoseglucose
8asting glucose8asting glucose
-cell function-cell function
8ran@ Diabetes
?%G Eears
<
H<
'
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
27/44
3anifestările clinice ale diabetului zaharat de tip '
4imptome 3anifestări clinice
Debut •+cut
4imptome ma5ore alediabetului
•oliurie.•olidipsie.•olifagie.•ierdere ponderală.
4imptome nespecifice•4lăbiciuni generală.•+stenie.•8atigabilitate.
4imptome alecetoacidozei "diagnostic întârziat$
•+lterarea stării de conştiinţă.•4emne de deshidratare "piele uscată, limbă
pro5ită, hipotonia globilor oculari$.•Bespiraţie acidotică "Iussmaul$, miros deacetonă.•9ipotensiune.•4emne digestie "greţuri, ome, dureriabdominale$.
3anifestările clinice ale diabetului zaharat de tip *
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
28/44
3anifestările clinice ale diabetului zaharat de tip *
4imptome 3anifestări clinice
Debut •#ent
4imptome nespecifice •4lăbiciuni generală.•+stenie)•8atigabilitate)•Cbezitate.
3anifestări cutanate •rurit cutanat.•8urunculoză.•!andidoză.•2pidermofitie plantară.•Jantelasme.•0ecrobioză lipoidă.
3anifestări ale tractului digesti •!arie dentară.•aradontoză, gingiită, stomatită.•4teatoză hepatică.
4imptome ce ţin de instaurarea complicaţiilor&!ardioasculare •9ipertensiune arterială.•!ardiopatie ischemică.•+ccident ascular cerebral.•#eziuni trofice ale piciorului.
0europatice •Dureri a membrelor inferioare cu parestezie
Cculare •4căderea acuităţii izuale
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
29/44
Diagnostic
• >anifestări clinice• Rvaluarea nivelului de glucoză :n s9ngeK• !rezenţa glucozei $i acetonei :n urinăK
• Determinarea nivelului de 2-peptid• !rezenţa marcherilor imunologici• !rezenţa marcherilor genetici
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
30/44
8orme cu debut prin decompensare& cu cetoacidoză inaugurală,uneori cu comă în plină stare de sănătate.
8orme atipice "în general releate prin complicaţii$&obezitate)astenie)neuropatii periferice "sensitie sau ulceraţii indolore$)leziuni cutaneo-mucoase "eczeme, piodermii, furunculoză, aginite,
prurit ular, balanită$)cicatrizare dificilă a plăgilor)leziuni stomatologice& carii multiple, căderea dinţilor) pioree
aleolară)leziuni oculare& cataractă precoce "sub H< ani$, retinopatie)ateroscleroză precoce "coronariană, cerebrală, periferică$
8orme asimptomatice, descoperite întîmplător sau prin depistareaactiă la persoanele cu risc pentru D.
2xistenţa formelor asimptomatice şi asocierea D cu mortalitate înaltă impune screening-ul D "cu depistarea cît mai precoce abolii$.
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
31/44
4creening-ul D tip * prin dozarea glicemiei a 5eun se face la&
Kn caz de absenţă a factorilor de risc - toate persoanelepeste ?H ani, cu repetare o dată la L ani dacă rezultatelesunt normale.
Kn caz de prezenţă a factorilor de risc asociaţi % la toatepersoanele, anual&
• 4edentarism)• supraponderali C>2 H 8/Fg=m8)• Budă de gradul ( cu D)• Diabet gestaţional sau făt macrosom "peste ? @g$)• 9+ "peste '?
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
32/44
valorile glicemiei a jeunvalorile glicemiei a jeun
DI,./0 de tip ! " screening
pacientnediabetic
nu seactionează
pacientnediabetic
nu seactionează
5.6 la 6,1 mmol/5.6 la 6,1 mmol/
!"#
se recomandă$estul de toleranţă
la glucoza orală
!"#
se recomandă$estul de toleranţă
la glucoza orală
%6,1 mmol/%6,1 mmol/
pacient cudiabet
pacient cudiabet
& 5.5 mmol/& 5.5 mmol/
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
33/44
Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat şi a altor categorii dehiperglicemii (OMS 1999)
4tările hiperglicemiei
!oncentraţia glucozei mmol/l "mg/dl$lasma enoasă 4înge integral capilar
Diabet zaharat
:1 N G,< N O,'
C: la * ore N '',' N '','
4căderea toleranţei la glucoză "4:$
:1 > G > O,'
C: la * ore G,; - '',' G,; - '','
:licemie bazală modificată ":13$
:1 O,' - G,< H,O - O,'
C: la * ore > G,; > G,;
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
34/44
!riterii de diagnostic ale D
:1 P O,' mmol/l. :licemia bazală înseamnă ceadeterminată după un repaus caloric de celpuţin ; ore.
S,0
4imptome de hiperglicemie şi o glicemie, înorice moment al zilei, P '',' mmol/l "*
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
35/44
• Determinarea peptidului 2 dă o informaţie veridicădespre secreţia de insulină%!e măsura scăderiirezervei funcţionale pancreatice, concentraţiaplasmatică a peptidului 2 scade progresiv% 3alorilenormale ale peptidului 2 sunt :n limitele a ?,/ – +,?ng=ml% (a pacienţii cu diabet de tip " concentraţiaplasmatică este sub această valoare, fiind uneori chiarabsentă sub pragul de detecţie) fenomen, careconfirmă lipsa rezervei funcţionale pancreatice% (apersoanele cu absenţa totală a funcţiei de secreţie sedezvoltă diabet cu evoluţie mai labilă $i cu instaurarea
timpurie a complicaţiilor% enomenul poate fi e;plicatnu doar de pe poziţiile unui control metabolicinsuficient, dar $i de absenţa acţiunii nemi
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
36/44
• 'emoglobina glicozilată ma
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
37/44
!ompensat % sub influenţa tratamentului suntobţinute normoglicemia şi aglucozuria
4ubcompensat - sub influenţa tratamentuluiinadecat persistă hiperglicemia moderată "O,' %O,H mmol/l D tip ') H,O % O,H mmol/l în D tip *$,prezenţa glucozuriei ce nu depăşeşte H
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
38/44
Diabet zaharat forma uşoară
• cuze ne:nsemnate• Stări de cetoacidoză lipsesc• licemia a
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
39/44
Diabet zaharat forma graă
• cuze e;primate
• Stări frecvente de cetoacidoză p:nă la comă, hipoglicemii frecvente• licemia a
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
40/44
Diagnostic diferenţial al diabetului de tip 1 $i tip!
Diabet tip' Diabet de tip *
2reditate concordanţă L
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
41/44
Algoritmul de diagnostic al diabetului zaharat la maturi
D(+12 +9+B+
AQB4+!9nă la +? ani !este +? ani
C12(+2
absentăabsentă prezentă
D(+12 D2 ( ' D(+12 D2 ( *
3archerii diabetului zaharat de tip '&3alori reduse ale peptidului 2K !rezenţa C2 $i sau DK>archerii genetici& '( D*+, D*, D4
B220F( B220F( +1420F(
Diabet de tip ' #+D+ Diabet de tip *
Dieta U D@Dieta U CnsulinaDieta U Cnsulina
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
42/44
!erinţe pentru formularea diagnosticului&
• Diabet zaharat& Gipul " sau 8)%
ravitatea – u$oară, medie, gravă% Nivelul compensării compensat, subcompensat, decompensat)%
• 3icroangiopatie diabetică& *etinopatie de menţionat stadiul la @D $i @S, starea după
laserocoagulare)% Nefropatie de menţionat stadiul)%
• 0europatie diabetică• 4indromul piciorul diabetic de menţionat forma)• 3acroangiopatie diabetică&
2ardiopatie ischemică% Cnsuficienţa cardiacă%
fecţiuni cerebrovasculare% ngiopatie periferică%• 9ipertensiunea arterială• Dislipidemia• +fecţiuni asociate%
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
43/44
>anifestări clinice a diabetului
2utanate
• Necrobioza lipoidă• Dermopatie diabetică• Jula diabetică• *ubeoza facială• Vantoame $i ;antelasme
• cantozis nigricans• 3itiligo• (ipodistrofia
2ardiovasculare•
2aracteristicile C>• recvenţa de + ori mai mare comparativ cu nediabeticiiK v:rstamai t:nără, poate fi fără durere, mai des transmural, mai descomplicaţii tromboembolice $i insuficienţa cardiacă, desrepetate, pe R2 pot lipsi modificările clasice
• 'G
-
8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic
44/44
@culare&
• Specifice diabetului retinopatia, cataracta)• Nespecifice glaucom, uveita)• R;traoculare afectarea pleoapelor,
con