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CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 1 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 1 di 82
Gestione dei Cateteri Intravascolari e
Raccomandazioni per la Prevenzione
delle infezioni Correlate
Gruppo di lavoro:
Dott.ssa Barbara Affortunato U.O. Cardioanestesia
Dott.ssa Lucia Amatucci U.O. Neonatologia
Dottor Roberto Bettelli Direzione Sanitaria CIO
Dottor Fiore Candelmo U.O. Cardiologia
Infermiera Maria Grazia Capobianco U.O. Neonatologia
Infermiera Olimpia Colella U.O. Cardiologia
ICI Rita Dello Russo Direzione Sanitaria CIO
Infermiere Ciro De Lucia Direzione Sanitaria CIO
Coord.re Egidio Fina U.O. Ematologia/TMO
Dottor Angelo Fotino U.O. Ematologia
Dottor Vincenzo Galluccio U.O. Rianimazione & T.I.
Dottor Salvatore Iannaccone U.O. Nefrologia e Dialisi
Infermiera Simona Lombardi U.O. Ematologia
Infermiera Laura Zuzolo U.O. Nefrologia e Dialisi
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 2 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 2 di 82
Indice
Praticabilità, Obiettivi Generali, Validazione e Diffusione Pag. 3
Grading delle raccomandazioni, Linee Guida di riferimento Pag. 4
Tabella delle responsabilità Pag. 5
Introduzione Pag. 6
Strategie di sorveglianza e controllo, Obiettivi specifici Pag. 8
Raccomandazioni Generali per i cateteri intravascolari (CDC 2011) Pag. 9
Definizione e Funzione dei cateteri intravascolari Pag. 18
Posizionamento di un catetere venoso centrale Pag. 24
Catetere Venoso Centrale per Dialisi Pag. 35
Accesso Venoso Centrale nel Neonato Pag. 38
Nursing Post-Impianto Pag. 40
Gestione della linea di infusione Pag. 42
Dispositivi di Gestione Pag. 44
Presidi di accesso per infusioni e prelievi Pag. 48
Disostruzione del Catetere Venoso Centrale Pag. 49
Complicanze immediate da posizionamento di CVC non infettive non
trombotiche
Pag. 49
Complicanze tardive da posizionamento di CVC non infettive non
trombotiche
Pag. 53
Complicanze Trombotiche Pag. 57
Complicanze Infettive Pag. 60
Gestione del paziente con cvc non tunnellizzato Pag. 67
Gestione del paziente con cvc tunnellizzato Pag. 70
Bibliografia Pag. 73
Allegato 1: Lavaggio delle mani Pag. 75
Allegato 2: Medicazione del sito d’inserzione del CVC Pag. 76
Allegato 3: Procedura del prelievo di sangue da CVC Pag. 78
Allegato 4: Procedura dell’Emocoltura Pag. 79
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Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 3 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 3 di 82
Praticabilità
Il seguente protocollo è applicabile in tutte le UU. OO. dell’A.O.R.N. S.G.
Moscati di Avellino che utilizzano i cateteri intravascolari.
Obiettivi Generali
Creare uno standard assistenziale multidisciplinare per l’utilizzo dei
Cateteri Venosi Centrali (CVC) e periferici (CVP) condiviso da tutto il
personale sanitario che gestisce tali presidi.
Produrre uno strumento utile a condurre interventi d’istruzione e
formazione del personale sanitario sulle indicazioni d’uso e le procedure
per l’inserimento e la gestione dei CVC e dei CVP, nonché sulle misure
appropriate per la prevenzione e il trattamento delle complicanze,
soprattutto quelle a carattere infettivo.
Validazione
Il documento è stato validato e approvato dal CIO in data 27/02/2014
Diffusione
Con protocollo CIO n. 22 del 28/02/2014 è stato notificato al Direttore
Generale, al Direttore di Presidio e al Dirigente del Rischio Clinico; è stato
inviato a tutti i Direttori, i Coordinatori Professionali Sanitari delle Unità
Operative aziendali, i quali sono responsabili della trasmissione del documento
a tutto il personale loro afferente, e della verifica e controllo delle corrette
procedure.
Il presente protocollo è reperibile presso la sede CIO al I piano della
Direzione di Presidio, e su utilità del My Hospital.
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 4 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 4 di 82
Grading delle raccomandazioni (Sistema CDC/HICPAC)
CATEGORIA RACCOMANDAZIONE
IA Strategia fortemente raccomandata per l’implementazione e fortemente supportata da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben disegnati.
IB Strategia fortemente raccomandata per l’implementazione e supportata da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e da un forte razionale teorico; oppure, pratica accettata e diffusa (es.tecnica asettica) benché supportata da evidenze limitate.
IC Pratica richiesta da norme, regolamenti o standards federali o statali.
II Pratica suggerita per l’implementazione e supportata da studi clinici o epidemiologici rilevanti o da un razionale teorico.
PI (Problema irrisolto)
Indica una questione per la quale l’evidenza disponibile non è sufficiente oppure in merito alla cui efficacia non esiste ampio consenso.
Linee Guida di riferimento
Naomi P. O'Grady, M.D., Mary Alexander, R.N., Lillian A. Burns, M.T., et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAP). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011.
Progetto “Prevenzione e Controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie e sociosanitarie – Progetto INF-OSS” finanziato dal Centro per il Controllo e la prevenzione delle Malattie- CCM. “Compendio delle Principali Misure per la Prevenzione e il Controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza” 2009
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 5 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 5 di 82
Tabella delle responsabilità
Catetere Venoso Periferico (CVP)
Medico Infermiere OSS
Scelta e preparazione del materiale R R Preparazione del paziente R R Inserimento del catetere R R Gestione del catetere R C Valutazione sito d’inserzione R R C Sostituzione / rimozione R Preparazione delle soluzioni R Gestione dei set d’infusione R C
Catetere Venoso Centrale (CVC)
Medico Infermiere OSS
Scelta e preparazione del materiale R R Preparazione del paziente R R Inserimento del catetere R C Gestione del catetere R R C Valutazione sito d’inserzione R C C Sostituzione / rimozione R R Preparazione delle soluzioni R Gestione dei set d’infusione R C
CVC Porth a Cath
Medico Infermiere OSS
Scelta e preparazione del materiale R C Preparazione del paziente R C Inserimento del catetere R C Gestione del catetere R C Valutazione sito d’inserzione R C C Sostituzione / rimozione C Preparazione delle soluzioni R Gestione dei set d’infusione R C R: Responsabile C: Collabora
Il Coordinatore inf. è responsabile dell’approvvigionamento del materiale,
della verifica e controllo delle corrette procedure.
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Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 6 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 6 di 82
Introduzione
I cateteri intravascolari sono usati frequentemente nella pratica
clinica per rendere disponibile un accesso venoso sia di lunga durata che
di breve durata.
I CVC, nella nostra azienda, sono utilizzati in una elevata
percentuale nelle terapie intensive, nel contesto oncoematologico e in
dialisi anche se si è evidenziato un incremento del loro utilizzo anche in
altri ambiti quali le chirurgie. Dagli ultimi studi di prevalenza risulta che il
13,35 % dei pazienti ricoverati viene sottoposto alla procedura.
Per quanto riguarda il catetere venoso periferico (CVP) il 49,7% dei
pazienti ricoverati viene sottoposto alla procedura.
Le infezioni correlate a catetere intravascolare sono, dopo le
polmoniti, le ICA associate ai costi più elevati e alla proporzione
maggiore di decessi per infezione. La mortalità attribuibile è stata
stimata pari a 15-45% in rapporto al tipo di microrganismo responsabile
dell’infezione1.
Questo documento vuole essere una risorsa per tutti i professionisti
che, nell’ambito della salute, a vario titolo si occupano della gestione dei
Cateteri Intravascolari. Contiene informazioni aggiornate basate
sull’evidenza, necessarie a garantire un livello di cura adeguato e a
prevenire l’insorgenza di complicanze precoci e/o tardive nel periodo in
cui il paziente è sottoposto a terapia endovenosa.
1 Compendio delle Principali Misure per la Prevenzione e il Controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza” 2009
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 7 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 7 di 82
Dalle ultime linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
del 2011 i bundle2, per la prevenzione delle infezioni catetere relate, da
implementare sono:
111))) educazione e addestramento del personale sanitario che impianta e
gestisce i cateteri;
222))) utilizzo delle massime precauzioni di barriera durante l’impianto del
catetere venoso centrale;
333))) utilizzo di clorexidina in soluzione alcolica in concentrazione >
0.5% per l’antisepsi della cute;
444))) evitare la sostituzione di routine dei cateteri venosi centrali come
strategia per la prevenzione delle infezioni;
555))) utilizzo dei cateteri venosi centrali a breve termine trattati con
antisettico/antibiotico e di feltrini impregnati di clorexidina se
l’incidenza di infezioni non si riduce nonostante l’adozione di altre
strategie (es., educazione e training, massime precauzioni di
barriera, utilizzo di soluzioni alcoliche di clorexidina > 0.5% per
l’antisepsi cutanea).
2 Gruppo di interventi che attuati e implementati insieme migliorano sensibilmente la qualità dell’assistenza e danno risultati più efficaci rispetto ad una loro applicazione separata.
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 8 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 8 di 82
Le strategie di sorveglianza e controllo
Strategie efficaci di controllo delle infezioni correlate ai cateteri intravascolari
devono prevedere:
la predisposizione di politiche e procedure scritte, programmi di
formazione degli operatori, la disponibilità di una dotazione sufficiente di
personale
l’attivazione di sistemi di sorveglianza attiva, soprattutto in terapia
intensiva
l’inclusione nei protocolli assistenziali di corrette misure per la scelta dei
cateteri e per l’inserzione e la gestione del catetere
la conduzione di audit periodici per verificare le conoscenze del personale
e la sua adesione alle misure concordate
Obiettivi specifici
Uniformare le procedure assistenziali per il posizionamento e la gestione
dei cateteri intravascolari.
Educare il personale sanitario sulle indicazioni dei cateteri intravascolari,
sulle procedure corrette per l’impianto e la gestione dei cateteri
intravascolari e sulle misure di controllo corrette atte a prevenire le
infezioni correlate a catetere intravascolare
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 9 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 9 di 82
RACCOMANDAZIONI GENERALI PER L’INSERZIONE DEI
CATETERI INTRAVASCOLARI (CDC 2011)
Le evidenze scientifiche hanno identificato quattro vie di contaminazione
dei cateteri:
1) migrazione di organismi cutanei dal sito di emergenza attraverso il tratto
sottocutaneo e lungo la superficie del catetere con colonizzazione della
punta del catetere; questa è la più comune via di infezione per i cateteri a
breve-termine;
2) contaminazione diretta del catetere o del connettore del catetere a causa
del contatto con mani, fluidi o dispositivi contaminati;
3) meno frequentemente, i cateteri possono essere infettati da germi
provenienti per via ematogena da un’altra sede di infezione;
4) raramente, la contaminazione dell’infuso può causare una CRBSI
(batteriemia correlata al catetere).
Il rispetto delle raccomandazioni elencate nelle tabelle delle pagine
seguenti sono di fondamentale importanza per la prevenzione delle
complicanze infettive correlate a tali dispositivi.
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 10 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 10 di 82
Educazione, Training e Personale
Raccomandazione Categoria
Affidare l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari periferici e centrali soltanto a personale addestrato che abbia dimostrato competenza in queste manovre.
IA
Rivalutare periodicamente le conoscenze e l’aderenza alle linee guida di tutto il personale coinvolto nell’impianto e gestione dei cateteri intravascolari
IA
Educare il personale sanitario sulle indicazioni dei cateteri intravascolari, sulle procedure corrette per l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari e sulle misure di controllo corrette atte a prevenire le infezioni correlate a catetere intravascolare
IA
Assicurare appropriati livelli di preparazione nel personale infermieristico delle Terapie Intensive.
Studi osservazionali suggeriscono che una percentuale troppo elevata di infermieri non specificamente addestrati alla gestione dei CVC e/o un elevato rapporto pazienti/infermieri si associa nelle Terapie Intensive ad un aumento della incidenza di CRBSI
IB
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 11 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 11 di 82
Igiene delle mani e tecnica asettica
Raccomandazione Categoria Provvedere ad una appropriata igiene delle mani, utilizzando saponi convenzionali ed acqua oppure soluzioni gel a base alcolica.
L’igiene delle mani dovrebbe essere eseguita prima e dopo aver palpato il sito di emergenza del catetere nonché prima e dopo la inserzione, la sostituzione, l’accesso, la riparazione o la medicazione del catetere intravascolare.
La palpazione del sito di emergenza non dovrebbe essere eseguita dopo l’applicazione di antisettici, a meno che ciò non sia compatibile con il mantenimento della tecnica asettica
IB
Mantenere una adeguata tecnica asettica per la inserzione e la gestione dei cateteri intravascolari
IB
Indossare guanti puliti - piuttosto che guanti sterili - durante la inserzione di cateteri venosi periferici, purché il sito di impianto non venga toccato dopo l’applicazione di antisettici cutanei.
IC
Indossare guanti sterili durante la inserzione di cateteri arteriosi, cateteri venosi centrali e cateteri periferici tipo Midline
IA
Quando si effettua una sostituzione di catetere su guida metallica, Indossare un nuovo paio di guanti sterili prima di maneggiare il nuovo catetere.
II
Indossare guanti puliti o sterili quando si cambia la medicazione del sito di emergenza di un catetere intravascolare.
IC
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
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Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 12 di 82
Massime precauzioni di barriera
Raccomandazione Categoria Durante l’impianto di CVC, PICC o durante la loro sostituzione guida, utilizzare le massime precauzioni di barriera, ovvero berretto, maschera, camice sterile e guanti sterili per l’operatore, ed un telo sterile che copra tutto il paziente
IB
Durante l’impianto di un catetere arterioso polmonare, utilizzare una guaina sterile protettiva intorno al catetere
IB
Preparazione della cute
Raccomandazione Categoria
Pulire la cute con un antisettico (70% alcool, tintura di iodio o soluzione di clorexidina gluconato in base alcolica) prima di impiantare un catetere venoso periferico
IB
Pulire la cute con una soluzione a base di clorexidina >0.5% in alcool prima dell’impianto di cateteri venosi centrali e di cateteri arteriosi periferici e durante la medicazione del sito di emergenza.
In caso di specifica controindicazione alla clorexidina, possono essere usati in alternativa una tintura iodata, uno iodoforo o una soluzione di alcool al 70%
IA
Non vi sono studi che abbiano confrontato l’uso di soluzioni alcoliche di clorexidina vs. soluzioni alcoliche di iodo-povidone ai fini della antisepsi cutanea.
P.I.
Non si possono formulare raccomandazioni a proposito della sicurezza o dell’efficacia della clorexidina in bambini di età < 2 mesi.
P.I.
Prima dell’impianto del catetere, ogni antisettico deve essere lasciato ad asciugarsi sulla cute in accordo con le indicazioni del produttore
IB
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
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Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 13 di 82
Medicazione del Sito di Emergenza
Raccomandazione Cat
1. Coprire il sito di emergenza del catetere con garze sterili o medicazioni trasparenti semipermeabili sterili
IA
2. Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o vi è un gemizio di siero, utilizzare medicazioni con garza fino alla risoluzione del problema
II
3. Sostituire la medicazione del sito del catetere ogni qual volta essa sia bagnata, staccata o sporca
IB
4. Eccetto che per i cateteri per dialisi, non applicare pomate o creme antibiotiche locali sul sito di inserzione, poiché potrebbero favorire infezioni fungine o indurre resistenze ai farmaci antimicrobici
IB
5. Non immergere nell’acqua il catetere o il sito di emergenza del catetere. La doccia è permessa soltanto se si è adottata ogni precauzione atta a ridurre la probabilità di contaminazione con microrganismi (es. se durante la doccia il catetere ed il connettore sono protetti con un rivestimento impermeabile)
IB
6. Sostituire ogni 2 giorni le medicazioni con garza che coprono il sito di emergenza dei CVC a breve termine.
II
7. Sostituire ogni 7 giorni le medicazioni trasparenti semipermeabili che coprono il sito di emergenza dei CVC a breve termine, tranne che nei pazienti pediatrici nei quali il rischio di dislocazione può eccedere il beneficio del cambio della medicazione
IB
8. Sostituire le medicazioni trasparenti usate sui cateteri tunnellizzati o sui CVC impiantati non più di una volta la settimana (a meno che la medicazione non sia sporca o staccata), almeno finché il sito di emergenza non sia cicatrizzato.
II
9. Non è possibile formulare raccomandazioni sulla opportunità o meno di coprire con medicazione il sito di emergenza ben cicatrizzato dei CVC lungo-termine cuffiati e tunnellizzati.
PI
10. Accertarsi che la tecnica di gestione cura del sito di emergenza del catetere sia compatibile con il materiale del catetere
IB
11. Usare una guaina sterile protettiva per tutti i cateteri arteriosi polmonari IB
12. Usare un feltrino a lento rilascio di clorexidina per i siti di emergenza dei cateteri a breve-termine – limitatamente ad adulti e bambini > 2 mesi - se il tasso di CLABSI non si abbassa nonostante l’aderenza alle misure standard di prevenzione, quali la formazione, l’addestramento, l’uso di clorexidina per l’antisepsi cutanea e l’adozione di MSB (massime misure di barriera)
IB
13. Non è possibile formulare raccomandazioni sulla opportunità di utilizzare altri tipi di medicazioni a lento rilascio di clorexidina.
PI
14. Ispezionare visivamente il sito di emergenza del catetere ad ogni cambio di medicazione e/o palpare il sito di emergenza attraverso la medicazione intatta con regolarità, in funzione della situazione clinica di ogni singolo paziente.
a) Se il paziente presenta dolenzia del sito di emergenza, oppure febbre di origine non chiara, o altre manifestazioni che suggeriscano un’infezione locale o una batteriemia, la medicazione dovrebbe essere rimossa per permettere un accurato esame del sito di emergenza
IB
15. Invitare il paziente a riferire all’operatore sanitario ogni cambiamento del sito di emergenza del catetere o qualunque nuovo sintomo.
II
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 14 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 14 di 82
PULIZIA DEL PAZIENTE
DISPOSITIVI PER IL FISSAGGIO DEL CATETERE
Raccomandazione Categoria
Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari
II
CATETERI E CUFFIE TRATTATI CON ANTIMICROBICI/ANTISETTICI
Raccomandazione Categoria
Utilizzare un CVC trattato con clorexidina/sulfadiazina argento o con minociclina/rifampicina nei pazienti in cui si prevede di lasciare il catetere oltre 5 giorni se, dopo l’implementazione di un progetto strategico per ridurre l’incidenza di CLABSI (BSI primitiva in un paziente cui è stata impiantata una linea centrale entro le 48 ore dall’insorgenza della BSI e che non è correlata per via ematica ad un’infezione di un altro sito), questa non si riduce.
La strategia di cui sopra dovrebbe comprendere l’adozione di almeno tre bundle :
la formazione del personale che impianta e gestisce il catetere,
l’adozione di massime precauzioni di barriera durante l’impianto
l’utilizzo di preparazioni di clorexidina > 0.5% in alcool per l’antisepsi cutanea
IA
Raccomandazione Categoria
Usare lavaggi quotidiani con soluzioni di clorexidina al 2% al fine di ridurre le CRBSI
II
CIO
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 15 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 15 di 82
PROFILASSI ANTIBIOTICA SISTEMICA
Raccomandazione Categoria
Non somministrare antibiotico-profilassi sistemica di routine né prima dell’impianto né durante l’uso di un catetere intravascolare allo scopo di prevenire la colonizzazione del catetere o la CRBSI
IB
POMATE ANTIBIOTICHE/ANTISETTICHE
Raccomandazione Categoria
Usare pomate a base di iodo-povidone o bacitracina/gramicidina/ polimixina B sul sito di emergenza di cateteri per emodialisi, sia dopo l’impianto che alla fine di ogni seduta di dialisi, purché tali pomate non interagiscano con il materiale del catetere, secondo le istruzioni del produttore
IB
PROFILASSI CON LOCK ANTIBIOTICO3, LAVAGGIO ANTIMICROBICO DEL CATETERE E PROFILASSI CON LOCK DEL CATETERE
Raccomandazione Categoria
Usare a scopo profilattico un lock con soluzione antimicrobica nei pazienti con cateteri a lungo termine che abbiano una storia di CRBSI recidivanti, nonostante una appropriata e totale aderenza alla tecnica asettica
II
ANTICOAGULANTI
Raccomandazione Categoria
Non usare di routine farmaci anticoagulanti al fine di ridurre il rischio di infezioni da catetere
II
3 Lock: chiudere. Riempire il lume del CVC con una soluzione antibiotica per il tempo necessario (12 ore) rimuoverla prima del riutilizzo.
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 16 di 82
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SOSTITUZIONE DEI SET DI INFUSIONE
Raccomandazione Categoria
A meno che i set non siano stati utilizzati per l’infusione di sangue, emoderivati o emulsioni lipidiche, sostituire i set di infusione usati in continuo (comprendendo nel set anche tutti i dispositivi aggiunti, quali rubinetti, rampe, connettori, prolunghe, etc.) con una frequenza minima di 96 ore, ma almeno ogni 7 giorni
IA
Non è possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla frequenza per la sostituzione dei set di infusione usati in modo discontinuo
PI
Non è possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla frequenza di sostituzione degli aghi inseriti nei port impiantabili.
PI
Sostituire i set usati per infondere sangue, emoderivati o emulsioni lipidiche (sia le emulsioni combinate con amino-acidi e glucosio in sacche ‘all-in-one’ o sia quelle infuse separatamente) entro 24 ore dall’inizio dell’infusione
IB
Sostituire i set usati per somministrazione di Propofol ogni 6 o 12 ore, quando la fiala viene cambiata, come da raccomandazioni del produttore
IA
Non è possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla durata per la quale un ago usato per l’accesso ai port impiantabili può rimanere in situ
PI
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 17 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 17 di 82
CATETERI ARTERIOSI e DISPOSITIVI PER IL MONITORAGGIO per adulti e bambini
Raccomandazione Cat
Negli adulti l’uso dell’arteria radiale, brachiale e dorsale del piede è preferibile rispetto all’arteria femorale o ascellare al fine di ridurre il rischio di infezione
IB
In età pediatrica, l’arteria brachiale non dovrebbe essere usata. Le arterie radiale, dorsale del piede e tibiale posteriore sono preferibili rispetto alle arterie femorali o ascellari
II
Durante l’impianto di un catetere arterioso periferico si dovrebbe usare almeno berretto, mascherina, guanti sterili ed un piccolo telo fenestrato
IB
Durante l’impianto di catetere arteriosi femorali o ascellari, dovrebbero essere adottate le massime precauzioni di barriera
II
Sostituire il catetere arterioso solo quando c’è un’indicazione clinica II
Rimuovere il catetere arterioso non appena non è più necessario II
Quando possibile preferire i kits con trasduttori monouso piuttosto che riutilizzabili
IB
Non sostituire di routine i cateteri arteriosi al fine di prevenire le infezioni da catetere
II
Sostituire i trasduttori monouso o riutilizzabili ad intervalli di 96 ore. Sostituire le altri componenti del sistema (compresi i deflussori, i dispositivi per lavaggio continuo e le soluzioni di lavaggio) ogni qualvolta si sostituisce il trasduttore
IB
Mantenere sterili tutte le componenti del sistema di monitoraggio della pressione (compresi i dispositivi di calibrazione e la soluzione di lavaggio)
IA
Ridurre al minimo le manipolazioni e gli accessi al sistema di monitoraggio della pressione. Usare un sistema di lavaggio chiuso (es. con lavaggio continuo) piuttosto che un sistema aperto (es. con siringa e rubinetto) per mantenere la pervietà dei cateteri per il monitoraggio della pressione
II
Quando si accede al sistema di monitoraggio della pressione attraverso un diaframma piuttosto che un rubinetto, strofinare il diaframma con un antisettico appropriato prima di accedere al sistema
IA
Non somministrare soluzioni contenenti glucosio o soluzioni di nutrizione parenterale attraverso il circuito per il monitoraggio della pressione
IA
Sterilizzare i trasduttori riutilizzabili in accordo con le istruzioni del fabbricante, se l’uso di un trasduttore monouso non è possibile
IA
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Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari
DEFINIZIONE E FUNZIONE DEI CATETER
Catetere Venoso Periferico
E’ un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (teflon,
poliuretano, silicone) assemblato in maniera differente secondo la sua
specificità.
Questo dispositivo permette
un distretto venoso del circolo periferico
emergenza la giugulare esterna
I Cateteri venosi periferici (CVP)
usati per l’accesso vascolare.
Sono indicati per terapie a breve termine o per terapie intermittenti.
CVP (ago cannula) a breve termine 3
Gauge
Colori standard di identificazione del calibro dei CVP
Calibro Codice colore
14 G Arancio
16 G Grigio
18 G Verde
20 G Rosa
22 G Azzurro
24 G Giallo
26 G Violetto
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari
FUNZIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI
Periferico (CVP)
E’ un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (teflon,
poliuretano, silicone) assemblato in maniera differente secondo la sua
Questo dispositivo permette il collegamento tra la superficie cutanea ed
venoso del circolo periferico: basilica, cefalica o in caso di
emergenza la giugulare esterna.
Cateteri venosi periferici (CVP) o ago cannula sono i dispositivi pi
usati per l’accesso vascolare.
Sono indicati per terapie a breve termine o per terapie intermittenti.
CVP (ago cannula) a breve termine 3-4 giorni uso continuo.
Colori standard di identificazione del calibro dei CVP
Codice colore
Arancio
Grigio
Verde
Rosa
Azzurro
Giallo
Violetto
GESTIONE DEI CATETERI
RACCOMANDAZIONI PER DELLE
INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 18 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 18 di 82
I INTRAVASCOLARI
E’ un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (teflon,
poliuretano, silicone) assemblato in maniera differente secondo la sua
il collegamento tra la superficie cutanea ed
: basilica, cefalica o in caso di
sono i dispositivi più
Sono indicati per terapie a breve termine o per terapie intermittenti.
4 giorni uso continuo. Calibro in
CIO
Comitato Controllo ICA
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari
I midline sono indicati per un uso discontinuo sia in ospedale che a domicilio,
durata 20-30 giorni. Non sono indicati per l’infusione di soluzioni ipertoniche o
farmaci antiblastici, come per le cannule corte.
CVP a medio termine MIDLINE a punta aperta
I butterfly o ago a farfalla
dimensioni con un sistema di alette
e fissaggio e da un tubicino di circa 30 cm con sistema di
per la connessione a set per infusioni o siringhe. Va rimosso alla fine
dell’infusione. E’ indicato per terapie a breve termine e monosomministrazioni;
può essere utilizzato anche per prelievi
di accessi venosi difficili.
butterfly
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari
sono indicati per un uso discontinuo sia in ospedale che a domicilio,
30 giorni. Non sono indicati per l’infusione di soluzioni ipertoniche o
farmaci antiblastici, come per le cannule corte.
CVP a medio termine MIDLINE a punta aperta a punta chiusa
a farfalla è composto da un ago metallico di piccole
dimensioni con un sistema di alette utile per la presa durante il posizionamento
e fissaggio e da un tubicino di circa 30 cm con sistema di raccordo luer
per la connessione a set per infusioni o siringhe. Va rimosso alla fine
indicato per terapie a breve termine e monosomministrazioni;
può essere utilizzato anche per prelievi ematici, in campo pediatrico o in caso
GESTIONE DEI CATETERI
RACCOMANDAZIONI PER DELLE
INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 19 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 19 di 82
sono indicati per un uso discontinuo sia in ospedale che a domicilio,
30 giorni. Non sono indicati per l’infusione di soluzioni ipertoniche o
punta chiusa (Groshong)
ago metallico di piccole
utile per la presa durante il posizionamento
raccordo luer-lock
per la connessione a set per infusioni o siringhe. Va rimosso alla fine
indicato per terapie a breve termine e monosomministrazioni;
in campo pediatrico o in caso
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 20 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 20 di 82
Raccomandazioni per i CVP dei CDC
Raccomandazione Catg.ia
Negli adulti, impiantare i cateteri periferici soltanto a livello dell’arto superiore.
Se un catetere è stato inserito in una vena degli arti inferiori, sostituirlo appena possibile con uno inserito in una vena degli arti superiori.
II
Nei pazienti pediatrici, si possono inserire cateteri periferici nelle vene degli arti superiori o inferiori o anche dello scalpo (nei neonati e nei bambini più piccoli)
II
Selezionare il catetere in base all’obiettivo clinico e alla durata preventivata, tenendo conto del rischio di possibili complicanze infettive e non infettive (es., flebiti e infiltrazione) e dell’esperienza del singolo operatore
IB
Evitare l’uso di aghi metallici per la somministrazione di fluidi e farmaci che potrebbero causare necrosi in caso di stravaso
IA
Usare un catetere Midline o un catetere centrale ad impianto periferico (PICC) invece di un catetere periferico corto quando la durata presumibile della terapia endovenosa ecceda i sei giorni.
II
Valutare quotidianamente il sito di emergenza del catetere palpandolo attraverso la medicazione o ispezionandolo visivamente nel caso si sia usata una medicazione trasparente.
Non è necessario rimuovere le garze e le medicazioni non trasparenti, a meno che il paziente non abbia segni clinici di infezione.
Se il paziente presenta dolenzia locale alla palpazione del sito di emergenza o ha altri segni di possibile CRBSI, la medicazione non trasparente deve essere rimossa ed il sito ispezionato visivamente.
II
Rimuovere il catetere venoso periferico se il paziente presenta segni locali di flebite (calore, dolenzia, eritema e corda venosa palpabile), in caso infezione o in caso di malfunzionamento del catetere
IB
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 21 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 21 di 82
SOSTITUZIONE DI CATETERI PERIFERICI E MIDLINE
Raccomandazione Categoria
Nell’adulto, non è necessario sostituire i cateteri periferici più frequentemente che ogni 72-96 ore al fine di ridurre il rischio di infezione e flebite
IB
A proposito della opportunità o meno di sostituire i cateteri periferici negli adulti solo in caso di indicazione clinica, non è possibile esprimere alcuna raccomandazione
PI
In età pediatrica, sostituire i cateteri venosi periferici solo quando clinicamente indicato
IB
Sostituire i cateteri Midline solo quando vi è una specifica indicazione
II
CIO
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Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 22 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 22 di 82
Catetere Venoso Centrale (CVC)
Il CVC è un tubicino di materiale plastico biocompatibile (silicone o
poliuretano), assemblato in maniera differente in base all’uso specifico, che
permette il collegamento tra la superficie cutanea e un distretto venoso ad
alto flusso per l’infusione intermittente o continua di farmaci, terapie
nutrizionali, infusione di sangue e suoi derivati ecc, inoltre, l’attuazione di
procedure (emodialisi, misurazione della Pressione Venosa Centrale).
Il dispositivo può:
partire da una vena periferica (CVC a inserzione periferica: PICC,
Catetere Centrale a Inserzione Periferica);
essere direttamente inserito in una vena centrale (CVC non
tunnellizzato);
essere inserito sotto cute (CVC tunnellizzato);
essere impiantato (port).
In ogni caso un CVC, in quanto tale, deve avere l’estremità distale nel
terzo inferiore della vena cava (superiore o inferiore) o a livello dell’atrio
destro.
Le dimensioni di un catetere sono espresse in French (1
French=0,3 mm) per diametro esterno. Nell’adulto si usano cateteri da 6 a 9
French, mentre nei bambini il diametro del catetere è compreso tra 2,7 e 5,5
French. Il diametro interno, per ogni singolo lume del catetere invece è
espresso in Gauge. La lunghezza è espressa in centimetri.
Ogni catetere può avere uno, due, tre o più lumi.
In ogni paziente dovrebbe essere sempre valutato se può essere utile
posizionare un CVC, in ogni caso non possono essere definiti criteri assoluti
per le indicazioni e controindicazioni e pertanto la scelta va personalizzata.
CIO
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Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 23 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 23 di 82
CLASSIFICAZIONE
Le classificazioni dei CVC variano a seconda del criterio che si prende in
considerazione, quindi si classificheranno in base al tempo di permanenza,
all’inserzione, all’impiantabilità e al materiale con cui sono costituiti (i CVC
possono essere costituiti da: poliuretani e/o silicone, entrambi materiali
radiopachi per permetterne la visualizzazione mediante fluoroscopia).
Riassumiamo nella tabella i vari criteri di classificazione.
TABELLA : CRITERI DI CLASSIFICAZIONE
I CVC tunnellizzati compiono un tragitto sottocute prima di entrare in
vena, possono essere a punta chiusa (dotati della valvola di Groshong) o a
punta aperta (come l’Hickman, il Broviac, Tesio ecc).
SISTEMI
IMPIANTABILI PUNTA TIPO CVC TEMPO DI
PERMANENZA
TUNNELLIZZATI
APERTA
BROVIAC , HICKMAN TESIO MESI - ANNI
CHIUSA GROSHONG
TOTALMENTE
IMPIANTABILI
APERTA
CONNESSO A SERBATOIO
PERFORABILE “PORT” MESI - ANNI
CHIUSA NON
TUNNELLIZZATO APERTA CATETERE DI HONN 2 – 3 MESI
NON
TUNNELLIZZATO APERTA ESEMPI : CERTOFIX -
ARROW
1-4 SETTIMANE
AD INSERIMENTO
PERIFERICO
APERTA
PICC 3- 6 MESI FINO
AD UN ANNO CHIUSA
CIO
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 24 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 24 di 82
Posizionamento di un Catetere Venoso Centrale
La decisione sul tipo di sistema da impiantare è un momento collegiale
(medico-infermiere-paziente se cosciente).
Si tratta di un processo decisionale in cui scelte e valutazioni dei sanitari
devono essere condivise con il paziente e/o i suoi familiari, tenendo conto
della reale oggettività.
Per la maggior parte delle patologie oncologiche o fasi terapeutiche il
posizionamento di un catetere centrale è previsto dal protocollo terapeutico
ed è un presidio indispensabile per la sua corretta applicazione.
Nei pazienti con Insufficienza Renale Acuta (IRA) che richiede un
trattamento depurativo, è presidio salvavita.
In altri casi andranno attentamente valutati fattori quali: l’età del
paziente, il suo patrimonio venoso superficiale, l’impatto estetico - psicologico
(la ‘disponibilità’ del bambino alla venipuntura o all’inserimento di un CVC),
l’intensità e la tossicità del piano terapeutico, la famiglia che dovrà farsi carico
della gestione a domicilio del CVC (care giver).
E’ fondamentale che la decisione di posizionare il CVC sia presa dopo
un’approfondita valutazione che tenga presente tutti questi aspetti.
In alcuni casi può essere indicato differire il posizionamento di un CVC a
permanenza posizionando un adeguato accesso venoso periferico, così da
avere la possibilità di meglio valutare e preparare l’inserimento di un CVC.
Il posizionamento di un catetere venoso centrale è procedura comune in
area critica e, in senso generale, si può dire che la totalità dei pazienti con
aspetti d’insufficienza delle funzioni vitali si può giovare di tale metodica.
Il CVC ha l’obiettivo di garantire:
la stabilità dell’accesso venoso;
evitare continue venipunture;
possibilità di un uso discontinuo;
garanzia di durata per il periodo del trattamento da effettuare;
CIO
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 25 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 25 di 82
massima biocompatibilità;
la riduzione dalle complicanze infettive e trombotiche;
ridurre il rischio di punture accidentali dell’operatore.
Indicazioni
Soggetti nei quali la cannulazione venosa periferica risulta difficoltosa o
impossibile (pazienti in shock, ustionati, obesi )
Pazienti che necessitano di una rapida espansione volemica;
Pazienti in condizioni emodinamiche instabili e che necessitano di un
accurato monitoraggio;
Pazienti nei quali si prevede l’inizio di un programma di nutrizione
parenterale totale;
Pazienti sottoposti a trattamento emodialitico (TEP) sia acuto (con il
posizionamento di un CVC temporaneo) che cronico (con il
posizionamento di un CVC permanente [Tesio]);
Pazienti nei quali devono essere infusi farmaci gravati da un elevato
rischio di lesività venosa (ad esempio, l’amiodarone o il cloruro di
potassio provocando rapide flebiti se infusi in vena periferica).
In neonatologia l’indicazione all’inserimento di un CVC si ha nel
momento in cui:
il neonato sia prematuro;
abbia un cattivo adattamento alla nascita;
ci sia un’emergenza chirurgica;
il neonato presenti malformazioni.
In pediatria le indicazioni al posizionamento di un CVC sono:
malnutrizione;
NPT;
scarsità di AVP ;
CIO
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 26 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 26 di 82
monitoraggio invasivo;
Dialisi/plasmaferesi;
Infusioni ripetute di farmaci.
Non esistono invece controindicazioni assolute al posizionamento di un
catetere venoso centrale poiché, in larga misura, l’esperienza dell’operatore è
fondamentale nel ridurre al minimo i rischi della manovra.
Il posizionamento del catetere può essere tuttavia rimandato se il paziente
presenta alterazioni dell’assetto coagulativo o, ancora, se uno stato di
agitazione importante impedisce un corretto approccio alle sedi di
venipuntura.
Scelta della vena
Il Presidio per Accesso a una Vena Centrale ha come sede di impiantato
una vena di grosso calibro:
succlavia, giugulare interna o esterna, femorale4, transbrachiale.
La tecnica d’impianto raccomandata è quella per venipuntura percutanea
sotto guida ecografica; in ambito pediatrico il posizionamento avviene più
frequentemente per venolisi chirurgica.
Per ogni sede d’impianto esistono vantaggi, svantaggi e possibili
complicanze che devono essere di volta in volta considerate.
4 Non raccomandata, da considerare solo in emergenza qualora non sia possibile reperire altro accesso.
CIO
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 27 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 27 di 82
Le Raccomandazione dei CDC di Atlanta
Raccomandazione Categoria
Nel decidere il sito per il posizionamento di un catetere venoso centrale, valutare attentamente il beneficio legato alla riduzione di complicanze infettive vs. il rischio di complicanze meccaniche (es. pneumotorace, puntura dell’arteria succlavia, lacerazione della vena succlavia, stenosi della vena succlavia, emotorace, trombosi, embolia gassosa e malposizionamento del catetere)
IA
Evitare l’uso della vena femorale per l’accesso venoso centrale nel paziente adulto
IA
Per i CVC non tunnellizzati in pazienti adulti, preferire il sito succlavio piuttosto che il sito giugulare o femorale, per minimizzare il rischio infettivo
IB
Per i CVC tunnellizzati, non può essere fatta alcuna raccomandazione su quale sia il sito preferito di impianto al fine di minimizzare il rischio infettivo
PI
Evitare la venipuntura succlavia nei pazienti in emodialisi e nei pazienti con malattia renale avanzata per evitare la stenosi della vena succlavia
IA
Come accesso permanente per emodialisi nei pazienti con insufficienza renale cronica, usare preferibilmente una fistola arterovenosa (FAV) o una protesi arterovenosa piuttosto che un CVC
IA
Usare la guida ecografica per posizionare i cateteri venosi centrali (ovunque questa tecnologia sia disponibile) così da ridurre il numero di tentativi di incannulamento e le complicanze meccaniche da venipuntura. La guida ecografica dovrebbe essere utilizzata da personale pienamente addestrato nell’utilizzo di questa tecnica.
IB
Usare CVC con un numero di lumi il più basso possibile compatibilmente con la gestione della terapia endovenosa del paziente
IB
Nessuna raccomandazione può essere fatta in proposito alla opportunità o meno mantenere uno dei lumi esclusivamente dedicato alla nutrizione parenterale.
PI
Rimuovere prontamente ogni catetere intravascolare che non sia più necessario
IA
Quando non può essere assicurata l’aderenza alla tecnica asettica (es. cateteri impiantati durante un’emergenza) sostituire il catetere appena possibile, per esempio entro 24 ore
IB
CIO
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 28 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 28 di 82
Da chi viene posizionato e gestito il catetere venoso
centrale
L’inserimento di un catetere venoso centrale tunnellizzato o non
tunnellizzato deve essere eseguito da un medico e un infermiere impiantatore
(opportunamente formati per tale tecnica) e in un ambiente adeguato (non
necessariamente sala operatoria ma anche in un ambulatorio dedicato).
Alcuni cateteri venosi centrali (per esempio i cateteri PICC) che possono
essere inseriti da un infermiere formato, non necessitano di eseguire la
manovra in un ambiente dedicato, è possibile inserire un catetere PICC anche
al letto del paziente.
Occorre sempre chiedere il consenso del paziente alla manovra.
La tecnica raccomandata è la venipuntura percutanea che viene
eseguita con l’ausilio di un ecografo.
Il catetere viene inserito in una vena di grosso calibro come la giugulare
interna, la succlavia, la femorale o in una delle vene dell’avambraccio
(basilica, brachiale o cefalica). E’ importante saper valutare vantaggi e
svantaggi per ogni sede d’impianto e tipo di catetere.
CIO
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 29 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 29 di 82
ACCESSI VENOSI A CONFRONTO
Sede Vantaggi Svantaggi
Vena giugulare interna
Vena facilmente reperibile. Inserimento lineare con sbocco diretto in vena cava superiore
minor rischio di stenosi, di trombosi e di pneumotorace
facile compressione in caso di puntura arteriosa
no Pinch off (pizzicamento di un tratto del catetere)
buona sede per la medicazione permette il posizionamento di qualsiasi tipo di catetere venoso centrale
rischio di puntura arteriosa
Vena succlavia
facile reperibilità buona sede per la medicazione buona tollerabilità consigliata solo per incannulazioni a breve termine
alto rischio di pneumotorace
alto rischio di pinch off
pneumotorace embolia gassosa rischio aumentato di stenosi e trombosi venosa
Vena
femorale
facile reperibilità anche in pazienti in stato di shock
assenza di complicanze immediate valida alternativa all’irreperibilità di giugulare e succlavia
rischio aumentato di stenosi e trombosi
mal tollerata dal paziente
sede di medicazione non ideale, alto rischio di infezioni
CIO
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 30 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 30 di 82
Catetere venoso centrale a breve termine
Il catetere venoso centrale a breve termine è un catetere flessibile che
viene inserito per via percutanea all’interno di un vaso venoso centrale.
Gli accessi possono essere la vena giugulare interna o esterna, la vena
succlavia e raramente la vena femorale che consentono un rapido accesso
venoso per il monitoraggio emodinamico e per la somministrazione
intravenosa di liquidi e farmaci.
Questo tipo di catetere venoso ha un utilizzo esclusivamente ospedaliero,
per un limitato periodo di tempo che va da una a quattro settimane.
Non essendo cateteri tunnellizzati, presentano un maggior rischio
infettivo per le manipolazioni dirette al punto d’inserzione; comportano,
inoltre, un più alto rischio trombotico per i pazienti rispetto ai più morbidi
cateteri in silicone.
Vengono utilizzati nel trattamento di pazienti sottoposti a chirurgia
maggiore, nei casi di nutrizione parenterale totale (NPT), per la raccolta e
l’infusione di cellule staminali, nelle urgenze che necessitano di un CVC.
CVC A BREVE TERMINE
CIO
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 31 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 31 di 82
Catetere venoso centrale a medio termine
I sistemi d’impiego a medio termine possono rimanere “in situ” fino
a due o tre mesi.
Il catetere a medio termine è rappresentato principalmente dal
catetere PICC (Catetere Venoso Centrale a inserzione periferica) si tratta
di cateteri per lo più in silicone, ma anche prodotti in poliuretano, a
punta aperta o chiusa.
PICC
Catetere Venoso Centrale a inserzione periferica, a uno o più lumi in
silicone o poliuretano (PUR), valvolato o non valvolato, flessibile, morbido,
biocompatibile, lungo 40-60 cm, con durata media di permanenza superiore ai
3 mesi (anche 1 anno). Si posiziona mediante venipuntura ecoguidata di vene
profonde (vena basilica o vene brachiali) al 3° medio del braccio mediante
tecnica del microintroduttore.
Può essere posizionato da personale sia medico che infermieristico
adeguatamente formato.
ESEMPI DI PICC
CATETERE PICC A PUNTA APERTA CATETERE PICC A PUNTA CHIUSA CON VALVOLA
VANTAGGI SVANTAGGI Possono essere inseriti al letto del paziente o in ambienti dedicati. Hanno un basso rischio d’infezione. Minori costi rispetto a un CVC. Abolizione dei rischi legati alla venipuntura centrale.
Problemi vascolari o muscolo-scheletrici possono impedire il successo dell’impianto. Durata limitata del tempo rispetto ai cateteri a lungo termine. Richiede esperienza e conoscenza da parte dell’operatore.
CIO
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 32 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 32 di 82
Catetere venoso centrale a lungo termine
Si distinguono due tipi di accesso venoso a lungo termine : cateteri venosi
esterni (CVC tunnellizzati) e sistemi totalmente impiantabili (PORT). La scelta
dell’impianto di un catetere esterno o totalmente impiantabile si basa su
diverse considerazioni:
l’utilizzo quotidiano orienta verso la scelta di un sistema esterno, l’uso
ciclico o episodico verso quello totalmente impiantabile;
condizioni fisiche generali del paziente (prognosi);
età del paziente;
utilizzo domiciliare/ambulatoriale/in ricovero, i cateteri esterni sono più
adatti all’uso in pazienti in trattamento domiciliare o in regime di
ricovero, mentre quelli totalmente impiantabili si prestano meglio all’uso
discontinuo ambulatoriale.
Cateteri venosi centrali impiantabili
I cateteri totalmente impiantabili sono dei presidi inseriti totalmente
nel sottocute, da qui definiti impiantati. Questi cateteri devono essere
posizionati dal medico, in un ambiente prettamente dedicato quale una
sala operatoria.
Il port è un contenitore cavo di acciaio inossidabile/titanio o plastica
contenente una membrana di lattice compresso (l’acciaio inossidabile non
viene più utilizzato dopo l’avvento della Risonanza Magnetica [RM],
mentre il titanio o la plastica non danno alcun problema durante la RM).
La camera del port è collegata mediante un tubicino a un catetere in
poliuretano o silicone che viene inserito in un vaso. La membrana del port
è di silicone come il catetere.
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 33 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 33 di 82
I port sono disponibili sia con catetere già collegato sia con catetere
collegabile (viene solitamente agganciato al corpo mediante una
connessione ad anello), in modello singolo o doppio.
Un port doppio ha due distinte camere che permettono la
somministrazione contemporanea di due soluzioni separate.
L’accesso alla camera del catetere avviene tramite ago non
carotante5 (ago di Huber, Gripper) che va cambiato ogni 7 giorni. Sono
indicati per soggetti in terapia a lungo termine continua o intermittente.
I farmaci sono infusi tramite un reservoir con ago esterno e tubo di
raccordo, che si raggiunge con la puntura della cute. Il reservoir
generalmente è posizionato nel torace o nel braccio collegato al catetere
con la punta posizionata in sede centrale.
CATETERE VENOSO CENTRALE IMPIANTABILE
5 Carotante o non-coring: antifrustolo. Punta più liscia diritta a spillo, che non stacca frammenti come gli aghi normali, evita di staccare frammenti della camera del port che potrebbero ostruire il catetere.
VANTAGGI SVANTAGGI Minore manutenzione rispetto ad altri accessi venosi, minore visibilità, consente il nuoto e il bagno, possibilità d’utilizzo a lungo periodo anche (2-3000 punture della cupola del reservoir), minore rischio d’infezione.
Eventuali complicanze causate dalla puntura della vena, necessario personale esperto per la gestione, aumentato rischio di puntura per gli operatori durante l’inserimento dell’ago “non-coring”,presenza di dolore per il paziente durante il posizionamento e la rimozione dell’ago, possibilità di stravaso da dislocazione dell’ago del reservoir, necessita dell’ago apposito per non danneggiare la membrana, possibili danni cutanei cronici da puntura continua della cute
CIO
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 34 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 34 di 82
Cateteri venosi centrali tunnellizzati
Possono avere un lume singolo, doppio o triplo; la fuoriuscita avviene
attraverso un tunnel sottocutaneo sul torace o sull’addome. Questi cateteri
sono dotati di una cuffia di Dacron che ha una duplice funzione: di generare
una reazione connettivale che ancora il catetere al sottocute, evitandone il
dislocamento, di barriera alla migrazione di germi dal sito d’ingresso cutaneo
verso il segmento endovascolare del catetere stesso. La posizione esatta della
cuffia deve essere a circa 2 cm dall’exit side. Il posizionamento deve essere
praticato dal medico; durante la procedura occorre la sterilità assoluta. Sono
raccomandati in caso di accessi frequenti o continui e sono consigliati per
pazienti con terapie a lungo termine.
CATETERE VENOSO CENTRALE TUNNELLIZZATO
VANTAGGI SVANTAGGI
La cuffia previene le infezioni batteriche e lo spostamento del catetere. Tali cateteri possono essere mantenuti in sede per oltre 6 mesi. I cateteri tunnellizzati hanno un rischio d’infezione inferiore rispetto ai cateteri venosi non tunnellizzati.
Possono verificarsi complicanze causate dalla puntura della vena
CIO
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PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 35 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 35 di 82
Catetere venoso centrale per dialisi
L’Emodialisi è un trattamento extracorporeo depurativo (con convezione
e diffusione) e di rimozione di liquidi.
Per effettuare un trattamento emodialitico adeguato è necessario un
buon accesso vascolare, che garantisca un flusso ematico di 200-400ml/m.
Il CVC viene utilizzato in pazienti in cui non è possibile creare un accesso
venoso chirurgico (Fistola Artero-Venosa) o Protesi Vascolari o dove non è
possibile praticare la HD Peritoneale.
Il CVC viene posizionato in una Vena Centrale (Giugulare o Femorale: è
bene evitare la succlavia); deve essere a due lumi, per consentire
contemporaneamente l’aspirazione e restituzione del sangue che attraversa il
circuito extracorporeo.
Anche il CVC per dialisi è una potenziale fonte di sepsi di batteri
dall’esterno verso il circolo, per questo è buona pratica clinica eseguire le
manovre di posizionamento e di gestione con tecniche sterili.
Siti d’inserzione:
VGI (preferibilmente la destra)
V Femorale
Il posizionamento in Vena Giugulare Interna(VGI) è da preferirsi per una
minore incidenza di complicanze. La VGI viene punta (metodo Seldinger) a
livello del triangolo di Sedillot (punto d’insersione dei fasci del muscolo
sternocleidomastoideo) o lateralmente al capo claveare del muscolo (sec.
Jernigan).
Il posizionamento in vena succlavia è controindicato per vari motivi, ma
soprattutto perché una complicanza stenotica o trombotica potrebbe
pregiudicare l’allestimento di una FAV al braccio (Linee Guida NKF).
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 36 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 36 di 82
Il posizionamento in V. Femorale è indicato in urgenza e per periodi brevi
perché ha una alta incidenza d’infezione, nonché elevato rischio di trombosi
all’asse iliaco, il che può creare delle problematiche per un eventuale
trapianto.
Tipi di CVC per HD (emodialisi)
CVC doppio lume non tunnellizzati a breve termine (materiale
rigido:Poliuretano);
CVC Totalmente Impiantabili a doppio lume (raramente utilizzati);
CVC tunnellizzati a lungo termine (in Silicone o in Poliuretano): sono
provvisti di un sistema di ancoraggio costituito da una cuffia in Dacron,
Silicone, Elastomero–Siliconato, Poliuretano morbido.
DOPPIO CATETERE (cateteri gemelli: Tesio)
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 37 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 37 di 82
SOSTITUZIONE DI CVC, PICC E CATETTERI PER EMODIALISI
Raccomandazione Cat
Non rimuovere e riposizionare di routine i cvc, i picc, i cateteri per emodialisi o i cateteri arteriosi polmonari al fine di prevenire le infezioni da catetere
IB
Non rimuovere i CVC o i Picc sulla base della sola febbre. Valutare la situazione clinica nel suo insieme prima di rimuovere il catetere, specialmente se vi sono segni di infezione in altre sedi o se si sospetta una febbre di origine non infettiva
II
Non sostituire su guida di routine i cateteri non tunnellizzati al fine di prevenire l’infezione
IB
Non sostituire su guida di routine i cateteri non tunnellizzati sospetti di infezione
IB
Sostituire su guida i cateteri non tunnellizzati mal funzionanti, purché non vi sia evidenza di infezione
IB
Quando si esegue una sostituzione su guida, indossare un nuovo paio di guanti sterili prima di manipolare il nuovo catetere
II
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 38 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 38 di 82
ACCESSO VENOSO CENTRALE NEL NEONATO
Le vie di accesso nel neonato e nel bambino, soprattutto se di piccole
dimensioni, sono limitate. E’ importante quindi valutare l’aspettativa di vita, la
scelta della sede del sistema, considerare le possibili alternative ogni volta
che viene utilizzata una via.
Qualora ci sia la necessità di un accesso venoso per un periodo superiore
ai 14 giorni, il catetere ombelicale verrà sostituito con un CVC posizionato per
via percutanea; in questo caso l’inserimento sarà a carico di una vena
periferica degli arti, della vena temporale o mastoidea.
ACCESSI NEL NEONATO
CATETERE OMBELICALE CON STATLOCK
Accesso Vascolare
Inserzione Complicanze da Malposizionamento
Vena
Ombelicale
Se l’inserzione è bassa nel Dotto Venoso
Se l’inserzione è alta in Vena Cava Inferiore
Intraepatiche: Necrosi Epatica (Trombosi Vena Epatica o da infusioni Ipertoniche) Intracardiache: Aritmia, Versamento Pericardico, Tamponamento Cardiaco
Arteria
Ombelicale
Se l’inserzione è bassa L3-L4
Se l’inserzione è alta T9-T10
Posizionamenti Bassi (<L5): Necrosi Glutei, danni al Nervo Sciatico. Il Catetere è da Rimuovere. Posizionamenti alti: ipoglicemia refrattaria (asse celiaco), Paraplegia (A. di Adamkievicz), Trombosi Renale (A. Renale), Trombosi Intestinale (A. Mesenterica) Il Catetere va retratto.
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 39 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 39 di 82
Raccomandazioni dei CDC per i cateteri ombelicali
Raccomandazione Categoria
1. Rimuovere, senza riposizionarlo, qualunque catetere arterioso ombelicale che si associ a segni di infezione batteriemica o insufficienza vascolare nelle estremità inferiori o trombosi
II
2. Rimuovere, senza riposizionarlo, qualunque catetere venoso ombelicale che si associ a segni di infezione batteriemica o trombosi
II
3. Non si possono formulare raccomandazioni riguardo alla opportunità di tentare di salvare un catetere ombelicale infetto somministrando antibiotici attraverso il catetere
PI
4. Pulire il sito di inserzione dei cateteri ombelicali con un antisettico prima dell’impianto del catetere
Evitare la tintura di iodio a causa dei suoi potenziali effetti indesiderati a carico della tiroide del neonato
Altri prodotti contenenti iodio (es. iodo-povidone) possono essere usati
IB
5. Non usare antibiotici topici (unguenti o pomate) sul sito di impianto dei cateteri ombelicali, poiché potrebbero favorire la insorgenza di infezioni fungine o resistenze batteriche
IA
6. Aggiungere basse dosi di eparina (0.25—1.0 U/ml) alle soluzioni infuse attraverso i cateteri arteriosi ombelicali
IB
7. Rimuovere i cateteri ombelicali non appena possibile, quando non sono più necessari, o quando compare qualunque segno di insufficienza vascolare alle estremità inferiori
Idealmente i cateteri arteriosi ombelicali non dovrebbero essere lasciati in situ per più di 5 giorni
II
8. I cateteri venosi ombelicali dovrebbero essere rimossi non appena possibile, quando non più necessari, ma possono essere usati fino a 14 giorni se gestiti in modo asettico
II
9. Un catetere ombelicale può essere sostituito se mal funzionante, a patto che non vi sia altra indicazione alla rimozione del catetere e che la durata totale della cateterizzazione non abbia superato i 5 giorni per i cateteri arteriosi ombelicali o i 14 giorni per i cateteri venosi ombelicali
II
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 40 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 40 di 82
NURSING POST – IMPIANTO
L’osservazione del paziente è un aspetto essenziale dell’assistenza
infermieristica per cogliere segni e sintomi indispensabili a prevenire e/o
ridurre le complicanze immediate e precoci.
Registrare su un modulo standardizzato l’operatore, la data, il tempo
d’inserimento e rimozione del catetere e i cambi delle medicazioni. (II)
L’avvenuto posizionamento deve risultare nella cartella clinica e nella
cartella infermieristica.
E’ buona norma consegnare al paziente nella documentazione
assistenziale per la continuità delle cure, le informazioni relative al tipo e alla
gestione del CVC dopo la dimissione.
Ispezione e Medicazione del Sito di Inserzione
E’ una manovra fondamentale per evidenziare precocemente la comparsa
d’infezioni.
Monitorare il sito di uscita del catetere visivamente o tramite palpazione
sulla medicazione intatta, a intervalli regolari, a seconda della situazione del
singolo paziente.
SCHEDA RIASSUNTIVA SCORE CUTANEO EXIT SITE
Score 0: Cute sana, integra, non segni di flogosi
Score 1: Iperemia < 1 cm al punto di uscita del CVC; ± fibrina
Score 2: Iperemia > 1 < 2 cm al punto di uscita del CVC; ± fibrina
Score 3: Iperemia, secrezione, pus, ± fibrina
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 41 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 41 di 82
MEDICAZIONE IN POLIURETANO
VANTAGGI SVANTAGGI
Permettere una ispezione immediata e continua del sito d’inserzione.
Fissano il dispositivo in maniera adeguata consentendo una buona aderenza alla cute.
Permettono ai pazienti di fare il bagno senza che si impregni di acqua.
Per le caratteristiche sopra descritte richiedono cambi meno frequenti.
Costo elevato
Sono meno tollerate dalle persone allergiche alla colla che consentono l’aderenza alla cute o in presenza di altre situazioni di eritema cutaneo primario e secondario a trattamenti chemioterapici.
Difficoltà di adesione in condizioni particolari (cute sudata, presenza di
sangue o essudato, ecc.).
Mai inserire garze sotto la medicazione trasparente.
MEDICAZIONE GARZA E CEROTTO
VANTAGGI SVANTAGGI Meglio tollerata dai pazienti che presentano allergie alla colla dei cerotti.
La proprietà traspirante della garza di cotone favorisce un ambiente più asciutto del sito d’inserzione con una minore possibilità di colonizzazione microbica.
Richiede sostituzioni frequenti.
Non permette una visione immediata del sito d’inserzione, limitando la sorveglianza dei segni d’infezione al dolore riferito dal paziente o causato dalla digitopressione della medicazione intatta.
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 42 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 42 di 82
GESTIONE DELLA LINEA D’INFUSIONE
Preparazione e Controllo della qualità dei liquidi infusi
Raccomandazione Cat.
Controllare prima dell'uso tutti i contenitori delle soluzioni per rilevare la presenza di torbidità, rotture o incrinature, formazioni di precipitati e data di scadenza.
IA
Preparare di routine i liquidi per parenterale usando tecniche asettiche sotto cappa a flusso laminare.
IB
Usare preferibilmente fiale monodose e conservare come raccomandato dalla casa produttrice.
II
Non riusare le fiale monodose per un uso successivo. IB
Se si usano fiale multidose:
Raccomandazione Cat
Refrigerare le fiale multidose dopo che sono state aperte, se è raccomandato dalla casa produttrice. IA
Pulire il diaframma di accesso delle fiale multidose con alcool al 70% prima di inserire l’ago nella fiala. IA
Usare un dispositivo sterile per accedere a una fiala multidose ed evitare di contaminare il dispositivo toccandolo prima di perforare il diaframma di accesso.
IA
Gettare la fiala multidose se la sua sterilità risulta in qualche modo compromessa.
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 43 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 43 di 82
GESTIONE DEI LIQUIDI INFUSI
Raccomandazione Cat
Completare l’infusione di soluzioni contenenti lipidi entro 24 ore dall’inizio dell’infusione. IB
Completare l’infusione di emulsioni isolate di lipidi entro 12 ore dall’inizio dell’infusione: se necessario più tempo non più di 24 ore. IB
Completare le infusioni del sangue e prodotti del sangue entro 4 ore dall’inizio dell’infusione. IB
Nessuna raccomandazione per il tempo di posizionamento di altri liquidi
(compresi i liquidi per nutrizione parenterale).
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 44 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 44 di 82
DISPOSITIVI DI GESTIONE
Needles free connector (connettori senza aghi, NFC)
I tappi needles o cappucci a valvola riducono il rischio di puntura
accidentale per gli operatori, non d’infezione, pertanto è necessaria
l’applicazione rigorosa dei metodi di disinfezione del connettore prima di ogni
accesso; riduce il rischio di lesioni dovute alla manipolazione del punto di
iniezione.
La riduzione della contaminazione batterica avviene solo con adeguata
disinfezione del raccordo prima del collegamento delle linea d’infusione.
In letteratura non esistono dati certi sulle modificazioni del rischio
infettivo dei CVC, quando vengono utilizzati. La frequenza dei cambi è, per
ora, quella consigliata dalle ditte produttrici.
Sostituire i tappi ogni 72 ore o a seconda dell’indicazione della
casa produttrice.(II)
Assicurarsi che tutti i componenti del sistema siano compatibili, al fine di
ridurre il rischio di eventuali perdite o rotture nel sistema. (II)
Come utilizzarli:
1. pulire sempre con un disinfettante la superficie della valvola prima di
utilizzarla;
2. accedere al presidio solo con strumenti sterili;
3. inserire la punta della siringa nella valvola, se la siringa dispone di un
luer-lock, ruotare la siringa in senso orario per assicurare il collegamento.
Eseguire il priming (avvio) della valvola ed espellere l’aria, quindi
iniettare o aspirare.
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 45 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 45 di 82
ESEMPI DI NEEDLES LESS FREE CONNECTOR
Raccomandazione Cat
Sostituire i needle-free connectors (NFC) almeno altrettanto frequentemente che i set da infusione. Non vi è evidenza che sia utile sostituirli più frequentemente che ogni 72 ore
II
Sostituire i NFC non più spesso che ogni 72 ore o secondo le raccomandazioni del produttore, al fine di ridurre l’incidenza di infezione
II
Accertarsi che tutte le componenti del sistema siano tra loro compatibili, così da minimizzare le perdite e le rotture nel sistema
II
Ridurre al minimo il rischio di contaminazione strofinando la porta di accesso con un antisettico appropriato (clorexidina, iodo-povidone, uno iodoforo, o alcool al 70%) e accedere al sistema utilizzando soltanto dispositivi sterili
IA
Usare un NFC per accedere ai set di infusione
IC
In termini di rischio infettivo, i NFC con valvola tipo split-septum sembrano preferibili ad alcuni dei NFC con valvola meccanica
II
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 46 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 46 di 82
SUTURLESS DEVICE
I dispositivi per accessi venosi siano essi ad inserimento periferico (Picc),
siano essi a carico di un grosso vaso (CVC), hanno bisogno di un fissaggio alla
cute del paziente; fanno eccezione i dispositivi impiantabili e tunnellizzati.
Esistono diversi sistemi di fissaggio che spaziano in un varietà di presidi
da utilizzare per lo scopo, ma che necessitano tutti di controlli periodici
affinché il fissaggio sia sicuro, elemento, questo, fondamentale per evitare
probabili complicanze.
STATLOCK
E’ un dispositivo di fissaggio per cannule e cateteri compatibili a uso
medicale. Il cuscinetto adesivo di fermo Statlock è disponibile in varie forme e
vari formati (adulti, bambini, neonati).
E’ un cerotto sterile a cui, una volta fatto aderire alla cute, si fissa il
dispositivo venoso evitando l’utilizzo di cerotti e/o punti di sutura.
L’applicazione, la sostituzione e la rimozione debbono avvenire con
tecniche asettiche.
ESEMPI DI STATLOCK
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 47 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 47 di 82
BIOPATCH
E’ una medicazione Antimicrobica con Clorexidina Gluconato per
dispositivi percutanei in grado di ridurre l’incidenza delle infiammazioni
sistemiche locali.
E’ una medicazione composta da una schiuma idrofila assorbente in
poliuretano a forma di dischetto, impregnata di Clorexidina Gluconato a
rilascio.
La schiuma assorbe liquidi fino a 8 volte il proprio peso, mentre la
Clorexidina inibisce la proliferazione batterica al di sotto della medicazione e
nella zona circostante per 7 giorni.
Anche in presenza di essudati questa medicazione mantiene la sua
efficacia. Atossica, non irritante e facilmente applicabile va posto sul sito
d’insersione del dispositivo facendo attenzione alla zona pre-tagliata che
consente di includere il catetere stesso.
La medicazione va applicata in modo tale che la parte pre-tagliata sia
orientata vicino e sotto il catetere
Assicurarsi che i margini dell’apertura siano perfettamente a contatto per
garantire una totale protezione alla cute circostante
Posizionare la medicazione con il lato Blu rivolto verso l’alto,
Coprire il biopach con una medicazione secondaria e apporvi la data.
ESEMPI DI BIOPACH
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 48 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 48 di 82
PRESIDI DI ACCESSO PER INFUSIONI E PRELIEVI
Raccomandazione Cat
Per l’accesso a CVC tipo port a cath, è importante utilizzare solo aghi di tipo NON-CORING, (ago di Huber) poiché hanno un punto di deflessione che aiuta a evitare il coring. L’ago di Huber può restare in sede fino a 7 giorni.
II
MANTENIMENTO DELLA PERVIETÀ
Raccomandazione Cat
Tutti i CVC, esclusi i totalmente impiantabili (tipo port), se non utilizzati, devono essere lavati ogni 7 giorni. II
I cateteri totalmente impiantabili (tipo port), se non utilizzati devono essere lavati ogni 30 giorni.
II
Il lavaggio è consigliato ogni volta che si deve sospendere l’uso del CVC dopo il suo utilizzo.
II
Il lavaggio va eseguito prima con 20 ml di soluzione fisiologica 0,9% e
successivamente con soluzione fisiologica 0,9% ed eparina 100 U.I.\ml (la
quantità della soluzione da utilizzare varia a seconda del volume contenuto
dal CVC come indicato dalla casa costruttrice).
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 49 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 49 di 82
DISOSTRUZIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE
In caso di malfunzionamento del CVC (in infusione e/o in aspirazione), in
assenza di controindicazioni cliniche, si può procedere a un tentativo di
disostruzione del lume mediante terapia trombolitica. (IA)
Numerosi protocolli sono utilizzati in relazione ai diversi tipi di CVC; Di
seguito vengono riportati due esempi :
a. urochinasi: 5.000 U /ml di soluzione fisiologica, in bolo, in ciascun lume,
lasciato agire per almeno 2 ore; (procedura discutibile)
b. rt-PA: 2 mg/ml di soluzione fisiologica, in bolo in ciascun lume, lasciato agire
per almeno 2 ore.
La quantità della soluzione da utilizzare varia a seconda del volume
contenuto dal CVC, come indicato dalla casa costruttrice.
Per tali schemi è stata riportata una percentuale recupero della pervietà
fino all’80% dei casi. In caso di mancata disostruzione del CVC dopo la prima
dose, è possibile effettuare una seconda dose.
COMPLICANZE IMMEDIATE DA POSIZIONAMENTO DI CVC NON INFETTIVE NON TROMBOTICHE LESIONI VASCOLARI
Raccomandazione Cat
In caso di aspirazione di sangue rosso vivo dall’ago esploratore dovrebbe essere sospettata la puntura di un’arteria.
IB
Nel dubbio di puntura arteriosa evitare comunque di inserire il dilatatore ed eventualmente eseguire emogas analisi sul sangue aspirato.
IB
Nei casi di ematoma non complicato è consigliabile interrompere almeno momentaneamente il posizionamento del catetere venoso centrale e applicare una compressione sulla zona per almeno 5 minuti. Nei casi di emotorace massivo è necessario il posizionamento di un drenaggio toracico.
IB
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 50 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 50 di 82
Tentativi ripetuti d’incannulamento possono predisporre alla formazione
di un ematoma interessante i tessuti circostanti; tale ematoma può rendere
più difficoltoso il reperimento del vaso e predisporre a lesioni più estese dei
vasi e delle strutture anatomiche circostanti.
In rari casi lesioni contemporanee dell’arteria e della pleura possono
determinare la comparsa di un emotorace con eventuale compromissione
cardio- respiratoria del paziente.
Nel caso di accesso giugulare interno può verificarsi la puntura
accidentale dell’arteria carotide con la possibile formazione di un ematoma
nella regione omolaterale del collo.
Tale ematoma può determinare la compressione delle vie aeree del
paziente con rapida compromissione della loro pervietà.
In questo caso si rende necessario la rapida evacuazione dell’ematoma e
il ripristino della pervietà delle vie aeree tramite intubazione orotracheale e/o
cricotireotomia.
LESIONE DI STRUTTURE NERVOSE
Sono molto rare, ma esistono in letteratura alcuni case report che
riferiscono di lesioni a carico delle strutture nervose quali per esempio lesione
del nervo vago, ipoglosso, frenico ect.
Raccomandazione Cat
In caso di comparsa durante il posizionamento di formicolio o dolore agli arti, o (più raramente) di variazioni del tono della voce dovrebbe essere sospettata una lesione delle strutture nervose.
IB
La terapia delle lesioni nervose è sintomatica. IB
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 51 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 51 di 82
ARITMIA
Durante il posizionamento del CVC possono insorgere aritmie dovute
all’introduzione del filo guida o della punta del catetere in profondità nelle
cavità cardiache, come, pure la stimolazione del seno carotideo durante
l’incannulamento della giugulare interna.
Generalmente sono benigne e raramente causano scompensi emodialitici,
la loro risoluzione si ha una volta retratto il dispositivo.
L’utilizzo di radioscopia durante la procedura può ridurre il rischio di
aritmia da stimolazione dell’endocardio, ma non annullarlo (raccomandazione
IB)
EMBOLIA GASSOSA
Raccomandazione Cat.
I segni/sintomi che debbono far porre il sospetto di un’embolia gassosa sono rappresentati dall’insorgenza durante il posizionamento del CVC di alterazioni respiratorie quali dispnea, tachipnea, apnea, alterazioni cardiovascolari quali aumento della pressione venosa centrale, distensione delle vene giugulari, dolore toracico, ipotensione, tachicardia, alterazioni neurologiche quali turbe del sensorio, convulsioni, sincope, coma.
IB
In effetti il passaggio di aria in un grosso vaso venoso può verificarsi
durante l’inserimento del catetere venoso centrale, per rottura del tratto
esterno del catetere stesso, a causa di connessioni lasciate aperte, dopo la
rimozione del catetere attraverso il tratto percutaneo, dopo infusioni di liquidi
con presenza di aria nel set d’infusione.
Raccomandazione Cat.
Nei casi sospetti o accertati di embolia gassosa posizionare il paziente in decubito laterale sinistro e in Trendelemburg, somministrare O2 100%, aspirare l’embolo in ventricolo destro tramite catetere venoso centrale.
IB
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 52 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 52 di 82
EMOPERICARDIO
Le lesioni dirette del catetere venoso centrale sulla vena cava superiore,
sull’atrio destro, sul ventricolo destro quando il catetere è posizionato troppo
in basso nell’atrio o ventricolo destro, possono determinare questa
complicanza.
Nell’inserzione a sinistra utilizzando cateteri di grosso calibro e in
materiale rigido la punta può rimanere a contatto con la parete della vena
cava superiore determinando vari gradi di lesione.
Anche l’utilizzo incongruo del dilatatore può portare a tali complicanze.
MALPOSIZIONAMENTO
I segni/sintomi che possono far sospettare un malposizionamento sono:
aritmie,
dolore al collo,
dolore durante l’infusione,
avvertire un gorgoglìo nell’orecchio dal lato del catetere venoso centrale
inserito,
malfunzionamento del catetere venoso centrale,
anormalità della pressione venosa centrale misurata.
Raccomandazione Cat.
La diagnosi di emopericardio con/senza tamponamento cardiaco va sospettata in caso di ipotensione, dispnea, polso paradosso, shock cardiogeno e va confermata tramite ECG ed Ecocardiografia
IB
Il trattamento è quello del versamento con/senza tamponamento cardiaco.
IB
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 53 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 53 di 82
Il malposizionamento può essere anche asintomatico.
PNEUMOTORACE
Raccomandazione Cat.
In presenza di dolore toracico a insorgenza acuta, dispnea, agitazione, tachicardia, ipossia, va eseguita una radiografia del torace per escludere la presenza di un pneumotorace.
IB
Nei casi di minor compromissione del paziente è sufficiente somministrare Ossigeno al 100% e monitorare pressione arteriosa e saturazione di ossigeno; nei casi più gravi posizionare un drenaggio toracico.
IB
COMPLICANZE TARDIVE DA POSIZIONAMENTO DA CVC NON INFETTIVE E
NON TROMBOTICHE
DISLOCAZIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE
I segni/sintomi che possono far sospettare una dislocazione sono
analoghi a quelli del malposizionamento: aritmie, dolore al collo, dolore
durante l’infusione, avvertire un gorgoglìo nell’orecchio dal lato del catetere
venoso centrale inserito, malfunzionamento del catetere venoso centrale,
anormalità della pressione venosa centrale misurata.
Raccomandazione Cat.
Per tale motivo, se il CVC non è stato posizionato sotto guida radioscopica è necessario richiedere un controllo radiografico subito dopo il posizionamento.
IB
In tutti i casi di malposizionamento è necessario sospendere l’utilizzo del CVC e provvedere al riposizionamento. IB
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 54 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 54 di 82
Raccomandazione Cat.
In questi casi deve essere sospettata una dislocazione e controllata la posizione del CVC con radiografia.
IB
In tutti i casi di dislocazione è necessario sospendere l’utilizzo del CVC, provvedere al riposizionamento ove possibile o a un nuovo impianto.
IB
La dislocazione avviene quando un catetere venoso centrale
precedentemente posizionato in modo corretto va a inserirsi in modo
scorretto sullo stesso vaso o in un altro vaso. In letteratura la frequenza di
questa complicanza per catetere venoso centrale in cava superiore è intorno
al 2,5%.
Questa evenienza può verificarsi per variazione della pressione
intratoracica come durante la tosse e il vomito, per variazione della pressione
venosa centrale, scompenso cardiaco e per formazione di fibrin sleeve con
dislocazione iniziale della punta.
DECONNESSIONE DELLA PORTA DAL CVC TOTALMENTE IMPIANTATO
Raccomandazione Cat.
In presenza di segni/sintomi di stravaso della sostanza infusa con edema, bruciore, eritema, necrosi sull’area del port va sospettata una deconnessione della porta dal CVC totalmente impiantabile e va quindi eseguita una radiografia della regione della porta previa iniezione di mezzo di contrasto.
IB
Se il catetere venoso centrale è rimasto in sede, si può tentare di riconnettere il catetere alla porta. Se i tessuti hanno invece risposto allo stravaso con infiammazione o necrosi va rimosso il dispositivo.
IB
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 55 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 55 di 82
DISLOCAZIONE DEL CVC NON IMPIANTATO
Raccomandazione Cat.
In generale il catetere venoso centrale parzialmente espulso (a meno che non si tratti di pochi millimetri) andrà rimosso e riposizionato in altra sede.
IB
Per prevenire la dislocazione evitare di utilizzare punti di fissaggio troppo sottili o ischemizzare la cute con punti troppo serrati.
IB
Una eccessiva lunghezza del tratto extravascolare del CVC favorisce la
dislocazione del CVC.
Un’altra possibile causa di dislocazione può essere la perdita di
ancoraggio del catetere venoso centrale alla cute tramite punti di fissaggio
con progressiva espulsione del catetere dalla sede di inserimento.
In questi casi se il catetere venoso centrale è ancora parzialmente
inserito nel vaso interrompere le infusioni, assicurare il tratto esterno alla
cute e inviare il paziente presso il centro d’inserimento catetere venoso
centrale.
Se il catetere venoso centrale è uscito completamente comprimere il sito
d’inserimento per effettuare emostasi e impedire l’aspirazione di aria da parte
del vaso.
ROTTURA/FISSURAZIONE DEL CVC NEL TRATTO ESTERNO
NECROSI DELLA CUTE SOPRASTANTE LA PORTA
Raccomandazione Cat.
Se possibile, clampare immediatamente la porzione del catetere immediatamente al di sotto della lesione e assicurarla alla cute. Ove possibile usare kit di riparazione.
IB
In tutti i casi di lesione cutanea sospendere l’uso del catetere e rimuoverlo prima possibile.
IB
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 56 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 56 di 82
ROTTURA/FISSURAZIONE DEL CVC NEL TRATTO ENDOVASCOLARE O SOTTOCUTANEO In caso di gonfiore sottocutaneo o attorno la zona della porta, con malfunzionamento del CVC, dolore nella zona dello stravaso fino alla necrosi dei tessuti, se la sostanza travasata è citotossica, aritmie, va sospettata la rottura/fissurazione del CVC nel tratto endovascolare o sottocutaneo.
IB
In questi casi bisogna tentare di aspirare dal catetere venoso
centrale del sangue, se questo non è possibile, eseguire immediatamente
una radiografia di controllo durante la quale è possibile utilizzare mezzo
di contrasto per visualizzare la zona della rottura.
Una volta visualizzata la rottura è necessario rimuovere
immediatamente.
Nel caso di catetere venoso centrale totalmente impiantato se la rottura è avvenuta vicino alla porta, è possibile eliminare solo il tratto lesionato riagganciando la porta al tratto distale del catetere venoso centrale.
IB
INGINOCCHIAMENTO DEL CVC (KINKING)
L’inginocchiamento si verifica per la formazione di un angolo acuto sul
catetere venoso centrale.
Tale evenienza può verificarsi nel tratto esterno e più raramente nel
tratto endovascolare.
In genere un kinking nel tratto esterno si verifica quando, posizionando i
punti di sutura, non viene rispettata la linearità del tratto esterno del catetere
venoso centrale.
In caso di malfunzionamento del CVC va sospettato un inginocchiamento (kinking).
IB
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 57 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 57 di 82
Questa evenienza si verifica più frequentemente quando si posizionano
cateteri venosi centrali in pvc in sedi come la succlavia destra dove spesso il
tratto extravascolare è più lungo.
Anche nel tratto endovascolare possono verificarsi inginocchiamenti in
seguito a malposizionamenti o dislocazioni del CVC.
In genere nei cateteri venosi centrali non impiantati è sufficiente
rimuovere il fissaggio e far recuperare la forma al catetere rettilinea.
Nei casi d’inginocchiamento endovasale, espressione di angolature tra porta e catetere, dislocazioni o malposizionamenti è spesso necessario il riposizionamento dello stesso catetere venoso centrale o di uno ex novo.
IB
COMPLICANZE TROMBOTICHE
Il sospetto clinico di trombosi venosa profonda correlata al CVC si pone
qualora compaiano uno o più dei seguenti sintomi:
edema o dolore a carico dell’arto superiore o della regione anteriore del
torace
modificazioni del colore cutaneo in senso eritematoso o cianotico,
comparsa di circoli collaterali sottocutanei a carico dell’arto superiore
e/o della regione anteriore del torace e del collo
malfunzionamento del CVC.
Lo sviluppo di una embolia polmonare sintomatica può essere la prima
manifestazione della trombosi venosa profonda correlata al CVC.
In caso di sospetto clinico di trombosi venosa profonda correlata al CVC,
deve essere effettuata un’ ecodoppler del vaso.
L’inginocchiamento nel tratto esterno è facilmente riconoscibile una volta tolta la medicazione mentre è necessario eseguire una radiografia se si sospetta un kinking del tratto endovasale.
IB
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 58 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 58 di 82
L’ecografia, specialmente se associata a tecniche d’imaging color doppler,
è comunemente utilizzata per confermare la diagnosi.
L’accuratezza diagnostica dell’ecocolor-doppler nella diagnosi di trombosi
venosa profonda dell’arto superiore (non necessariamente correlata al CVC) è
stata stimata essere compresa fra l’88% ed il 95%, rispetto alla venografia.
Altre metodiche strumentali che possono essere impiegate per la
diagnosi di trombosi venosa profonda dell’arto superiore sono rappresentate
dall’angio TC o l’angio RMN del torace superiore e dalla flebografia dell’arto
superiore.
La determinazione del D-dimero non riveste un ruolo decisivo nella
diagnosi di trombosi venosa profonda secondaria a catetere in quanto è
dotato di una scarsa specificità e quindi non va utilizzato a tale scopo.
Infatti il valore del D-dimero può risultare elevato in molteplici condizioni
cliniche, anche in assenza di una complicanza trombotica correlata al CVC.
TERAPIA DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA CORRELATA AL CVC
Il trattamento di scelta nel caso di trombosi venosa profonda correlata al
CVC è quello anticoagulante.
Il trattamento anticoagulante dovrebbe essere iniziato con dosi
aggiustate di eparina standard (sodica o calcica) o con eparina a basso peso
molecolare per 5-7 giorni e continuato mediante conversione alla terapia
anticoagulante orale con warfarin
Se la terapia anticoagulante orale è controindicata, deve essere
continuato il trattamento con eparina a basso peso molecolare, secondo dosi
aggiustate per peso.
Un approccio terapeutico più aggressivo, comprendente trombolisi e
trombectomia, non è di sicuro vantaggio rispetto all’impiego di eparina e
generalmente non viene impiegato.
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 59 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 59 di 82
La durata ottimale del trattamento anticoagulante non è definita in
maniera specifica per questo contesto clinico: generalmente si raccomanda il
prolungamento della terapia per 3-6 mesi, fatta eccezione per i pazienti
neoplastici nei quali viene raccomandata una profilassi secondaria fino alla
remissione clinica della neoplasia.
In caso di trombosi venosa profonda dell’arto superiore correlata al CVC,
non esiste un consenso circa l’opportunità di rimozione del CVC e la decisione
viene lasciata alla discrezione del medico referente.
Generalmente si ritiene che la presenza di una complicanza trombotica
non sia una indicazione tassativa alla rimozione del dispositivo ma che debba
essere valutata, su base individuale, la reale necessità del CVC nella gestione
complessiva della patologia del paziente.
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 60 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 60 di 82
COMPLICANZE INFETTIVE
RISCHIO INFETTIVO
La complicanza maggiore associata all’uso dei CVC è rappresentata
dall’insorgenza delle infezioni, anche in tempi brevi dal posizionamento.
Il rischio di colonizzazione del catetere e delle infezioni ad esso associate
risulta essere basso nei primi 5-7 giorni dall’impianto, periodo dopo il quale
aumenta.
Questa complicanza non riguarda solo i pazienti immunocompromessi ma
anche i soggetti immunologicamente competenti, in quanto la sola presenza
del dispositivo provoca un abbassamento delle difese naturali dell’ospite
(diminuzione della fagocitosi e della capacità battericida dei polimorfo
nucleati).
L’impianto di un CVC può compromettere i meccanismi di difesa
dell’ospite contro l’infezione in quanto l’attraversamento della barriera cutanea
fornisce una via diretta di invasione per funghi e batteri, anche minime
contaminazioni di specie microbiche opportuniste possono avviare il processo
infettivo attraverso 3 fasi:
1. Adesione prima reversibile e poi irreversibile dei microorganismi alla
superficie del dispositivo, mediata da adesine microbiche e da proteine
dell’ospite (fibronectina) presenti sul CVC
2. Colonizzazione con produzione di esopolisaccaridi
3. Formazione di biofilm microbico
I biofilm sono strutture eterogenee costituite da microcolonie di cellule
microbiche, anche di specie diverse, che crescono su superfici organiche o
inorganiche, immerse in una matrice polisaccaridica extracellulare (“slime”)
da essi stessi prodotta.
Lo slime impedisce, con meccanismo di barriera l’attacco dei PMN
(polimorfonucleati), e riduce l’efficacia degli antibiotici (la matrice li lega
prima del contatto con la parete batterica rendendoli inefficaci).
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 61 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 61 di 82
I biofilm sono responsabili di un’ampia varietà di infezioni microbiche
nosocomiali: il CDC ha recentemente stimato che i biofilm sono la causa del
65% delle infezioni ospedaliere diagnosticate nei paesi sviluppati.
Tali infezioni possono manifestarsi sotto forma d’infezioni locali (punto
d’inserzione, punta del CVC) e d’infezioni sistemiche (batteriemia, sepsi).
Va ricordata l’importanza di ricercare anche eventuali complicanze
dell’infezione, che si verificano in circa 1/3 dei pazienti: trombosi settica delle
vene centrali ed eventuale embolia polmonare secondaria, infezioni
metastatiche (es. endocardite acuta, osteomielite, artrite settica,
osteomielite, endoftalmite, ecc), shock settico e insufficienza multi-organo.
Diversi sono i fattori che influiscono sull’incidenza d’infezioni.
SCHEDA RIASSUNTIVA FATTORI INCIDENTI SULLE INFEZIONI
Legati al
paziente
Legati al CVC Legati
all’operatore
Complicanze del paziente
Gravità della malattia
Durata della neutropenia
Batteriemia in atto
Focolaio di infezione in atto
Colonizzazione della cute
Sito di inserzione contaminato
Sede di inserzione del CVC femorale >giugulare> succlavia
Rispetto della sterilità durante l’inserzione
Numero di lumi del CVC
Linea infusiva con elevata presenza di rubinetti di accesso al sistema
Colonizzazione del raccordo
Tipo di sistema impiantato
Materiale di cui è fatto il catetere
Uso del CVC: NPT> chemioterapia> fluidoterapia
Fluido contaminato
Esperienza del personale che posiziona e che gestisce il sistema intravascolare
Istruzione e formazione del personale sanitario
Mani del personale
protocolli di gestione
Ambiente: ospedale>day-hospital>domicilio
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 62 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 62 di 82
Microrganismi implicati
Gli agenti patogeni responsabili delle infezioni possono essere sia batteri,
gram-negativi e gram-positivi, che funghi.
La maggiore o minore frequenza di isolamento dei diversi patogeni
dipende sia dal tipo di dispositivo impiegato sia dal distretto corporeo
interessato.
Per quanto riguarda i cateteri venosi centrali circa il 60% delle infezioni
associate è causato da Staphylococcus epidermidis, stafilococchi coagulasi-
negativi (CNS) e da Staphylococcus aureus.
Le infezioni fungine, in particolare da Candida albicans e Candida
parapsilosis, rappresentano circa il 15%, mentre il restante 25% è costituito
sia da altri gram-positivi (Enterococcus faecalis, ecc.) che da batteri gram-
negativi (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, klebsiella pneumoniae
ecc.).
Le raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni sono state
descritte nelle pagine precedenti.
DIAGNOSI
Per la diagnosi di batteriemia (BSI) correlata al CVC (CRSBI), si intende
una batteriemia (presenza di batteri vitali nel sangue) o una fungemia in un
paziente con un catetere venoso centrale con le seguenti condizioni presenti:
Manifestazioni cliniche di infezione (SIRS) senza alcuna apparente fonte di
BSI eccetto il catetere
una coltura semiquantitativa o quantitativa con lo stesso microrganismo
isolato da CVC e vena periferica;
emocolture quantitative prelevate contemporaneamente positive per lo
stesso microrganismo isolato sia da CVC che da vena periferica con
rapporto maggiore o uguale 5:1 CVC verso vena periferica;
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 63 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 63 di 82
emocolture prelevate contemporaneamente, positive per lo stesso
microrganismo isolato sia da CVC che da vena periferica con un
differenziale di tempo di 2 ore: cioè positività della coltura da CVC almeno
2 ore prima di quella da vena periferica
SIRS: Risposta infiammatoria sistemica ad una varietà di insulti clinici severi.
Rivelata da due o più delle seguenti condizioni:
1. Temperatura centrale >38 o<36
2. FC>90 battiti/min
3. Frequenza respiratoria >20/respiri/min; PaCO2 <32mmHg o ventilazione
artificiale
4. Conta leucocitaria>12000/mm³ o <4000/mm³ oppure<10% forme
immature
Solitamente si raccomanda:
in presenza di febbre senza una origine evidente, pur in assenza di
sintomi/segni clinici d’infezione locale del CVC o di sepsi, di ispezionare
accuratamente il sito di impianto del catetere venoso centrale
in caso di presenza di essudato dal punto di inserzione di un CVC di
effettuare un tampone colturale dell’essudato
in tutti i pazienti con febbre portatori di CVC, effettuare emocoltura da CVC
(ogni linea se multilume) e vena periferica
EMOCOLTURE
In condizioni fisiologiche il sangue è sterile. L’ingresso dei germi nel
circolo sanguigno può avvenire per passaggio diretto dall’esterno, per
esempio nei soggetti portatori di CVC, oppure, come nel caso di soggetti con
infezione in corso, attraverso il sistema linfatico che trasporta i microrganismi
dalla sede d’infezione al circolo sanguigno.
L’emocoltura si esegue prelevando i campioni ematici, seminandoli su
appositi terreni di coltura e osservando lo sviluppo di batteri o miceti.
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 64 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 64 di 82
Quando si preleva il sangue, è importante rispettare la procedura
corretta ( vedi allegato 4) per non contaminare la coltura alterando l’esito
dell’esame (falso positivo).
Questo errore può portare sia a un aumento dei costi sanitari, con la
prescrizione di terapie antibiotiche inutili e di possibili reazioni indesiderate ai
farmaci, sia a un prolungamento della degenza.
Le linee guida internazionali sulla gestione del paziente con sospetta
sepsi da CVC indicano di effettuare un prelievo per emocolture da CVC
(qualora il CVC avesse più lumi praticare il prelievo per ogni lume), ed uno
comparativo (effettuato da una vena periferica).
Il prelievo deve essere effettuato durante un episodio febbrile acuto o in
caso di brividi e sospetta batteriemia, in contemporanea al prelievo
comparativo da vena periferica.
Nel caso in cui si sospetti una endocardite batterica bisogna prelevare
ad intervalli arbitrari di trenta minuti tre set di flaconi (in totale 6 flaconi tre
anaerobi e tre aerobi) da tre siti differenti.
Nel caso sia necessario prelevare un’emocoltura in un paziente già in
terapia antibiotica, il prelievo deve essere eseguito quando il livello ematico
dell’antibiotico è alla concentrazione minima, vale a dire subito prima
della somministrazione della dose successiva di antibiotici.
Il sangue prelevato per l’emocoltura va suddiviso in parti uguali nei due
flaconi, prima nel flacone per aerobi/miceti e poi in quello per anaerobi,
facendo attenzione a non immettere nel flacone degli anaerobi l’aria residua
presente nella siringa. Inviare subito nel laboratorio di Microbiologia i
prelievi.
Qualora il laboratorio fosse chiuso non congelare o refrigerare i prelievi,
ma conservarli a temperatura ambiente o a 37°C per un tempo massimo di
72 ore, in posizione verticale e in modo che il fondo non sia esposto a fonti
luminose.
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 65 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 65 di 82
QUANTITA’ DI SANGUE DA PRELEVARE/DISTRIBUIRE NEI FLACONI
IN RAPPORTO AL PESO DEL PAZIENTE
Il quantitativo di sangue da prelevare e il tipo di flacone da impiegare,
in caso di emocoltura, differisce dalla tipologia di paziente (neonato,
bambino,adulto) in base al peso. Gli elementi sovra citati verranno riassunti
in una tabella per agevolare il lavoro dell’operatore.
Nei bambini il volume di sangue da prelevare complessivamente
nell’arco delle 24 ore per le emocolture non deve superare l’1% del
volume di sangue totale del paziente, valutando anche l’ematocrito.
Pediatrico Anaerobi Fiaschette per emocoltura
Aerobi/miceti
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 66 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 66 di 82
SCHEDA RIASSUNTIVA QUANTITATIVO DI SANGUE DA PRELEVARE
N.B. i flaconi attualmente in uso in azienda sono quelli descritti sopra
sia con il colore del tappo che dell’etichetta sotto il codice a barre.
PESO
SANGUE DA PRELEVARE
SANGUE DA INOCULARE in
flacone
TIPO DI FLACONE
Peso < Kg 8
1 ml 1 ml – Pediatrico (Aerobi/Miceti)
Tappo Rosa Etichetta Rosa
Peso compreso
fra Kg 8 – Kg 13
3 ml
3 ml – Pediatrico (Aerobi/Miceti)
Tappo Rosa
Etichetta Rosa
Peso compreso
fra Kg 13 – Kg
27
5 ml
5 ml
Aerobi/Miceti
Tappo Blu
Etichetta Argento
Peso compreso
fra Kg 27 – Kg
40
10 ml
10 ml
Aerobi/Miceti
Tappo Blu
Etichetta Argento
Peso compreso fra Kg 40 – Kg
54
15 ml
10 ml Aerobi/ Miceti
5 ml Anaerobi
Tappo Blu/ Etichetta Argento Tappo Arancio/ Etichetta Oro
Adulti e Bambini di
peso superiore a
kg 54
20 ml
10 ml Aerobi/Miceti 10 ml Anaerobi
Tappo Blu/ Etichetta Argento Tappo Arancio/ Etichetta Oro
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 67 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 67 di 82
Antibiotico lock therapy (alt)
L’ALT è suggerita per il trattamento delle infezioni catetere correlate
come alternativa alla rimozione del CVC, in pazienti con difficoltà
nell’inserimento di un nuovo catetere venoso o in pazienti portatori di cateteri
tunnellizzati o tipo Port, il cui impianto è da effettuarsi in camera operatoria.
L’ALT si realizza instillando un’alta concentrazione di antibiotico nel
catetere e lasciarlo per un certo periodo di tempo (12 ore) al fine di
sterilizzarlo; con questo metodo si raggiungono alte concentrazioni di
antibiotico nella sede dell’infezione evitando segni di tossicità sistemica.
Il risultato di diversi studi riguardanti pazienti in nutrizione parenterale
totale suggerisce il metodo ALT come alternativa alla rimozione; in alcuni
studi la lock therapy è stata effettuata da sola, in altri, in associazione alla
terapia antibiotica sistemica, la scelta dell’antibiotico da usare è dettata
dall’antibiogramma.
GESTIONE DEL PAZIENTE CON CVC NON TUNNELLIZZATO
Il catetere venoso centrale non tunnellizzato può essere mantenuto in sede
nei pazienti con:
quadro clinico lieve o di media gravità in attesa dell’esame batteriologico;
oppure se la batteriemia non è persistente;
oppure se l’agente responsabile della batteriemia è uno Stafilococco
coagulasi negativo e se non c’è il sospetto di complicanze infettive locali o a
distanza.
Il catetere venoso centrale non tunnellizzato dovrebbe essere rimosso nei
pazienti con:
quadro clinico grave;
oppure se ci sono segni d’infezione locale del punto d’inserzione (eritema,
secrezione purulenta);
oppure se ci sono segni clinici di sindrome settica.
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 68 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 68 di 82
Si raccomanda inoltre, che in caso di febbre persistente con emocolture
(periferica e centrale) negative, se il CVC non è stato rimosso è necessario
rimuoverlo e coltivarlo.
Se la coltura del CVC risulta negativa ricercare altre fonti possibili d’infezione.
Se l’emocoltura periferica è negativa e da CVC positiva:
Se il paziente è neutropenico o ha una valvulopatia, se emocoltura
positiva per stafilococco aureo o candida albicans, è necessario
rimuovere il CVC e coltivarlo, monitorare i segni d’infezione del paziente,
ripetere altre emocolture anche in assenza di febbre.
Se la coltura risulta positiva per >103 CFU (unità formanti colonie), è
consigliata una terapia antibiotica mirata per 5/7 gg.
In caso di sepsi da stafilococco aureo si dovrebbe eseguire una
ecocardiografia tansesofagea (TEE), se non controindicata, per escludere
un endocardite.
In caso di sepsi da S. coagulasi negativo è sufficiente un trattamento con
antibiotici per via sistemica per 5-7 giorni. Inoltre, qualora il CVC non
fosse stato rimosso, si può effettuare un tentativo per mantenere in sede
il catetere effettuando terapia antibiotica sistemica per 10-14 giorni,
associata o meno alla terapia con instillazione (lock therapy).
Gli studi nei quali è stata valutata la terapia antibiotica instillata (lock
therapy) sono unicamente studi in open (aperto), nei quali si è evidenziata
una efficacia discreta (pari a circa il 60%) della combinazione di lock therapy
e terapia sistemica nell’evitare la rimozione del CVC; peraltro, oltre al valore
scientifico limitato degli studi in open, esistono numerosi aspetti non risolti a
proposito della terapia d’instillazione quali, ad esempio, la stabilità dei farmaci
dopo l’instillazione nel CVC, la selezione dei pazienti e del tipo di CVC.
Pertanto questo tipo di terapia non può essere somministrata di routine.
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 69 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 69 di 82
Gli studi effettuati su pazienti con batteriemia da Stafilococco aureus
documentano una incidenza piuttosto elevata di endocarditi (25% circa).
Inoltre, in un altro studio su 59 pazienti con endocardite da Stafilococco
aureus il 46% aveva avuto in precedenza una batteriemia documentata da S.
aureo acquisita in ospedale, la cui fonte presumibile era rappresentata dal
CVC nel 51% dei casi.
SEPSI COMPLICATA
Una sepsi correlata al CVC si definisce complicata se ricorre una o più delle
seguenti condizioni:
emocolture persistentemente positive (> 48 ore) durante la terapia
antibiotica;
presenza di una endocardite;
presenza di una trombosi settica;
presenza di una osteomielite;
presenza di un’altra localizzazione metastatica.
In caso di sepsi complicata è necessario rimuovere il CVC se ancora presente e attuare terapia antimicrobica mirata e di durata appropriata.
CIO
Comitato Controllo ICA
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE
Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 70 di 82
Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 70 di 82
GESTIONE DEL PAZIENTE CON CVC TUNNELLIZZATO
La decisione di rimuovere o meno un CVC tunnellizzato o totalmente
impiantabile (TI) è particolarmente impegnativa; pertanto in tutti i casi di
febbre di origine non conosciuta in un paziente con CVC tunnellizzato o
catetere totalmente impiantabile è sempre necessaria una valutazione
accurata della situazione generale e locale al fine di evidenziare se l’infezione
(o la sepsi) possono essere correlate al CVC e, in caso di sepsi, se la sepsi è
complicata o meno.
Criteri che indirizzano verso una diagnosi d’infezione/sepsi CVC correlata:
presenza di febbre e/o brividi;
isolamento di un patogeno probabile;
infezione del tunnel o del punto di emergenza del CVC;
emocoltura periferica positiva ed emocoltura da CVC positiva per lo stesso
microrganismo,
antibiogramma e MIC, o emocoltura periferica positiva e coltura del CVC
positiva per lo stesso microrganismo > 103 CFU;
nessun altra fonte di batteriemia evidenziabile.
SEPSI COMPLICATA CORRELATA A CVC TUNNELLIZZATO
Una sepsi correlata al CVC tunnellizzato o al TI si definisce complicata in
caso d’infezione del tunnel, di ascesso del serbatoio, o in presenza di una
batteriemia persistente (> 48 ore sotto terapia antibiotica), di una
trombosi settica, di una endocardite, di una osteomielite o di un’altra
localizzazione settica metastatica.
In caso d’infezione del tunnel o di ascesso del serbatoio è necessario
rimuovere il CVC/TI ed effettuare terapia antibiotica per 10-14 giorni.
In caso di batteriemia persistente, o di trombosi settica o di endocardite, o
di osteomielite o di altra localizzazione settica metastatica è necessario
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rimuovere il CVC/TI ed effettuare terapia antibiotica mirata prolungata per
un tempo adeguato in rapporto al tipo di complicanza.
In caso di endocardite o trombosi settica è necessario prolungare la
terapia antimicrobica per 4-6 settimane, per l’osteomielite sono necessarie
6-8 settimane di trattamento. In caso d’infezione del tunnel o di ascesso
del port sono necessari 7-10 giorni di trattamento.
Nel caso di sepsi non complicata da Stafilococco coagulasi negativo, S.
aureus, bacilli gram negativi e in assenza d’infezione del tunnel o della
tasca d’impianto del port può essere effettuato un tentativo terapeutico
senza la rimozione del CVC/TI, tramite la somministrazione di terapia
sistemica associata o meno a terapia con insitillazione (lock therapy).
In caso di fungemia da Candida spp. è in genere necessario rimuovere il
CVC/TI e trattare con terapia antifungina adeguata fino a 14 giorni dopo
l’ultima emocoltura positiva.
Peraltro la decisione di rimuovere o meno il CVC/TI deve tenere conto di
vari fattori, tutti basati su studi non comparativi e non randomizzati e volti a
definire la probabilità che la fungemia sia a partenza dal CVC/TI:
isolamento dal sangue di C. parapsilosis,
criteri quantitativi che suggeriscono che la candidemia è correlata al
CVC/TI,
candidemia in un paziente non neutropenico che ha il CVC/TI come unica
fonte apparente d’infezione,
candidemia in un paziente che sta facendo nutrizione parenterale totale,
candidemia persistente nonostante una terapia antifungina adeguata.
Ciascuna di queste situazioni dovrebbe far sospettare una candidemia
correlata al CVC/TI e consigliare la rimozione del CVC.
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Qualora il CVC sia stato espiantato:
se il CVC è essenziale per il trattamento del paziente e pertanto è urgente
riposizionarlo, va riposizionato in una sede diversa;
se invece è possibile attendere, il riposizionamento del CVC va effettuato
con paziente in condizioni stabili, dopo un periodo di terapia adeguato e con
la negatività delle emocolture prelevate 5-10 giorni dopo la fine della
terapia antimicrobica.
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ALLEGATO 1: LAVAGGIO DELLE MANI
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ALLEGATO 2: MEDICAZIONE DEL SITO D’INSERZIONE DEL CVC
La medicazione può essere eseguita da uno o due operatori.
La tecnica a un operatore prevede il mantenimento sterile della mano
dominante (es. la destra), mentre l’altra mano serve e tocca le cose non
sterili.
Se gli operatori sono due:
Infermiere A = esegue con tecnica in asepsi
Infermiere B = aiuta, esegue con tecnica pulita
Il materiale descritto deve essere presente nel carrello delle medicazioni
predisporre una ceck list per il riordino del materiale.
1. MATERIALE
Guanti non sterili;
Guanti sterili;
Soluzione fisiologica;
Disinfettante appropriato;
Tamponi per esame microbiologico (eventuale);
Telini sterile monouso;
Garze sterili;
Siringhe di varie misure (5, 10, 20 ml);
Medicazione (pronta o in poliureatano);
Steril-strip o altro sistema di fissaggio del catetere senza punti;
Arcella reniforme;
Sacchetto per rifiuti;
Contenitore rigido per smaltimento taglienti;
Tavolinetto servitore;
D.P.I. (dispositivi di protezione individuali). 2. APPROCCIO AL PAZIENTE Spiegare la procedura al paziente;
Invitare il paziente ad assumere la posizione idonea alla procedura tenendo presente il tipo di cvc.
3. PREPARAZIONE DELL’OPERATORE Lavaggio antisettico delle mani;
Utilizzo di dispositivi di protezione.
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4. ESECUZIONE DELLA MEDICAZIONE
Lavaggio antisettico delle mani,
Avvicinare il carrello delle medicazioni al letto del paziente e organizzare gli spazi da lavoro;
Preparare il tavolino servitore e portarlo a ponte sul letto del paziente;
Preparazione del campo sterile, prendendo un telino sterile e con tecnica “no touch” aprirlo sopra il tavolino servitore;
Versare sopra il telino tutto il materiale sterile;
Aprire tutti i flaconi e le fiale e lasciarli pronti sul carrello;
Utilizzo di dispositivi di protezione;
Indossare i guanti non sterili;
Rimuovere la medicazione precedente e riporla nei rifiuti sanitari a rischio infettivo;
Osservare il sito di emergenza (qualora si riscontrassero tumefazioni, arrossamenti, essudati contattare il medico);
Se occorre procedere all’accorciamento del pelo o, solo se strettamente necessario, alla tricotomia della zona mediante rasoio elettrico (clipper);
Lavaggio antisettico delle mani;
Indossare guanti sterili;
Se presenti essudati o liquidi organici, nel punto di uscita, rimuoverli e lavare con soluzione fisiologica;
Disinfettare la zona con soluzione antisettica appropriata, con movimenti circolari partendo dall’interno verso l’esterno, evitando di tornare indietro con lo stesso tampone;
Ripetere la stessa manovra una seconda volta con un nuovo tampone;
Fissare con un cerotto eventuali rampe e/o rubinetti;
Riordinare il materiale;
Smaltire i rifiuti negli appositi contenitori;
A fine medicazione eseguire il lavaggio delle mani anche se sono stati usati i guanti;
Pulire il catetere per circa 7cm dall’emergenza cutanea verso la parte esterna con antisettico, non utilizzare mai etere o benzine;
Applicare una nuova medicazione sterile.
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ALLEGATO 3 : PROCEDURA DEL PRELIEVO DI SANGUE DA CVC
1. MATERIALE
Guanti;
Mascherine chirurgiche;
Garze sterili;
Soluzione disinfettante (clorexidina 2%; iodopovidone);
Una siringa da 10 ml;
Una siringa da 20 ml;
Soluzione fisiologica;
Provette;
Dispositivi di protezione individuale (schermi facciali);
Contenitore rigido per smaltimento taglienti;
Contenitore per rifiuti ordinari.
2. APPROCCIO AL PAZIENTE
Spiegare la procedura al paziente;
Invitare il paziente ad assumere posizione idonea durante la procedura.
3. PREPARAZIONE DELL’OPERATORE
Lavaggio antisettico delle mani;
Utilizzo di dispositivi di protezione.
4. ESECUZIONE DEL PRELIEVO Utilizzare sempre il lume del catetere più grande;
Sospendere le infusioni in corso se la via è in uso eseguire un lavaggio di 20 ml di soluzione fisiologica con la manovra pulsante
Oppure:
Aprire il “tappo di eparina” se la via è chiusa e non in uso;
Aspirare con una siringa da 20 ml, circa 10ml di sangue di spurgo e gettare tutto nel contenitore per i rifiuti speciali;
Inserire la siringa per il prelievo o il sistema vacutainer e aspirare la quantità di sangue necessaria per le indagini ematiche previste;
Eseguire un lavaggio di 20 ml di soluzione fisiologica con la manovra pulsante;
Declampare il morsetto del deflussore per riprendere l’infusione in corso Oppure:
Eparinare la via se non è usata per infusioni.
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ALLEGATO 4 : PROCEDURA DELL’EMOCOLTURA
CAMPIONE PRELEVATO DAL CVC
1. MATERIALE Guanti;
Garze sterili;
Soluzione disinfettante (clorexidina 2%; iodopovidone);
Una siringa da 10 ml;
Una siringa da 20 ml;
Soluzione fisiologica;
Terreni di coltura per aerobi, anaerobi e miceti (se richiesto);
Dispositivi di protezione individuale (schermi facciali);
Contenitore rigido per smaltimento taglienti;
Contenitore per rifiuti ordinari.
2. APPROCCIO AL PAZIENTE Spiegare la procedura al paziente;
Invitare il paziente a girare il capo dalla parte opposta durante la procedura.
3. PREPARAZIONE DELL’OPERATORE Lavaggio antisettico delle mani;
Utilizzo di dispositivi di protezione.
4. PREPARAZIONE DEL TERRENO DI COLTURA Rimuovere il tappo;
Coprire la sommità con tampone imbevuto con alcool a 70° o iodopovidone;
Lasciare il tampone in sede fino all’esecuzione del prelievo;
Una volta rimosso il tampone, lasciare asciugare. 5. ESECUZIONE DEL PRELIEVO Indossare i guanti puliti;
Sospendere le infusioni in corso;
Disinfettare la parte distale del catetere o dispositivo a valvola con clorexidina al 2% o iodopovidone;
Connettere una siringa da 10 ml;
In caso di catetere a punta chiusa, tirare indietro lo stantuffo della siringa fino a 3-4 ml e aspettare alcuni secondi per favorire l’apertura della valvola;
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Prelevare 10 ml di sangue senza “scartare” nulla, contrariamente a quanto previsto per i comuni prelievi di laboratorio;
Ripetere il prelievo con l’altra siringa da 10 ml;
Raccordare la siringa da 20 ml ed eseguire il lavaggio del lume con soluzione fisiologica e manovra pulsante;
Distribuire il sangue nei terreni di coltura (prima aerobi e poi anaerobi, non cambiando l’ago tra un flacone e l’altro);
In caso di CVC a più lumi, effettuare un prelievo da ogni lume;
Smaltire i rifiuti negli appositi contenitori;
Apporre l’etichetta identificativa del paziente sul flacone (non coprire codice a barre) segnalando sede del prelievo (compreso lume), data e ora;
Inviare prima possibile i campioni in laboratorio. In caso di effettuazione del prelievo in orari o giorni di chiusura del laboratorio, non refrigerare mai i campioni, conservarli a temperatura ambiente e inviarli appena possibile.
Si tenga presente che la procedura del prelievo per emocoltura nel neonato e nel pediatrico è equivalente a quella nell’adulto, ma differisce nel quantitativo di sangue che varia da un minimo di 1 ml (per flacone) fino a una massimo di 3 ml.
CAMPIONE PRELEVATO DA VENA PERIFERICA
1. MATERIALE
Guanti (non sterili/sterili);
Mascherine chirurgiche;
Garze sterili;
Pinze chirurgiche sterili;
Soluzione disinfettante (clorexidina 2%; iodopovidone; alcool 70%);
Cerotti;
Materiale per prelievo (Vacutainer);
Terreni di coltura per aerobi, anaerobi e miceti (se richiesto);
Dispositivi di protezione individuale (schermi facciali);
Carrellino mobile con contenitore rigido per smaltimento taglienti;
Contenitore per rifiuti ordinari.
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2. APPROCCIO AL PAZIENTE Spiegare la procedura al paziente;
Chiedere al paziente se ha allergie allo iodio (in questo caso, la disinfezione cutanea verrà eseguita solo con alcool a 70°);
Assicurarsi dello stato igienico del paziente;
Invitare il paziente a girare il capo dalla parte opposta durante la procedura. 3. PREPARAZIONE DELL’OPERATORE
Lavaggio antisettico delle mani;
Utilizzo di dispositivi di protezione. 4. DISINFEZIONE DELLA CUTE
Applicare il laccio emostatico;
Scegliere il sito per il prelievo;
Togliere il laccio emostatico;
Indossare guanti non sterili;
Disinfettare il sito prescelto con garze sterili e clorexidina al 2% o iodopovidone, con movimenti circolari (dal centro alla periferia, fino a circa 10 cm da tutti i lati del sito);
Ripetere la disinfezione per tre volte;
Rispettare i tempi di azione del disinfettante (nel caso dello iodopovidone, 120 sec o fino a quando è asciutto); 5. PREPARAZIONE DEL TERRENO DI COLTURA
Rimuovere il tappo;
Coprire la sommità con tampone imbevuto con alcool a 70° o iodopovidone;
Lasciare il tampone in sede fino all’esecuzione del prelievo;
Una volta rimosso il tampone, lasciare asciugare. 6. ESECUZIONE DEL PRELIEVO
Applicare il laccio emostatico facendo attenzione a non contaminare la zona disinfettata;
In caso di contaminazione, ripetere il punto 4;
Indossare guanti puliti (o sterili nel caso in cui sia necessario ripalpare il sito prescelto);
Eseguire il prelievo con vacutainer;
Nel caso in cui siano previsti anche altri prelievi, l’emocoltura va effettuata per prima;
Riempire prima il terreno per aerobi;
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Riempire il terreno di coltura con adeguata quantità di sangue (per gli adulti almeno 10 ml per terreno; in caso di utilizzo di sistemi sottovuoto, aspirare fino alla cessazione spontanea dell’aspirazione da parte del sistema, accertandosi che il sangue abbia raggiunto il livello sufficiente indicato dal sistema di raccolta);
Estrarre il contenitore del terreno di coltura dal vacutainer;
Togliere il laccio e praticare emostasi con tampone asciutto e bendaggio;
Smaltire il materiale negli appositi contenitori;
Apporre l’etichetta identificativa del paziente sul contenitore del terreno di coltura (non coprire codice a barre);
Segnalare la vena impiegata; l’ora e la data;
Inviare prima possibile i campioni in laboratorio. In caso di effettuazione del prelievo in orari o giorni di chiusura del laboratorio, non refrigerare mai i campioni, conservarli a temperatura ambiente e inviarli prima possibile.