Di aliz eterliliği - -kusma 9Uykusuzluk 9Ka ... National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes...
Transcript of Di aliz eterliliği - -kusma 9Uykusuzluk 9Ka ... National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes...
Di aliz
Dr. Mahmut YAVUZ
eterlilii
11. ULUSALHPERTANSYON VE BBREK HASTALIKLARI KONGRES
13-17 Mays 2009-ANTALYA
Gnmzde kullandmz diyaliz tekniklerinin
hibirisinin normal bbrek fonksiyonlarnn
tamamn salayamad gereini hepimiz biliyoruz
rnein; diyaliz teknikleri ile bbrek fonksiyonlarndan re klirensinin ancak
%15ini salayabildiimiz gerei gibi
Diyaliz grubundaki hastalarn
mortalite oran, ayn ya grubundaki
salkl bireylerden 5 ile 20 kat daha yksektir
Neden
Anemi
remi
Hipertansiyon
ASKH, DM ve CVAlar gibi co-morbid hastalklar
Malntrisyon
Ca x P ykseklii
Hipervolemi
nflamasyon
Ama
Bbrek yetmezliine ve diyalize elik eden
azalm yaam kalitesinin ykseltilmesi
ve artm morbidite ve mortalitenin azaltlmasdr
Diyaliz hastalarndaki bu amaca ulamak iin
ortaya km DYALZ YETERLL
ve bunun deerlendirilmesi
TEMEL SORUNLARdan birisidir
nk YETERLLK kompleks bir deerlendirme ve analizi gerektirmektedir
Yeterli solt klirensiAsit-baz dengesinin kontrol
Kalsiyum-fosfor dengesinin kontrol
Volm ve kan basncnn kontrol
Aneminin kontrol
Yeterli beslenme
Halsizlik
tahszlk
Bulant-kusma
Uykusuzluk
Kant
Parestezi
Huzursuz ayak
Ruhsal Bedensel
yi hissetme
YETERLLK
llebil
en
lleme
yen
Yaam Sresi
Yeterlilik
Gotch FA ve ark.
(1985)te Kt/Vrenin
hesaplanmasnn
Klinik sonularn
nemli bir ls
olduu gsterdiler(NCDS almas)
Diyaliz yeterlilii iin sadece BUNu
deerlendirmek her zaman
doru sonuvermeyebilir
Yeterli diyaliz, ancak yetersiz beslenme gibi
Ortalama re konsantrasyonu
ve protein katabolizma
hzlarnn lmlerininde
nemli belirteler olduu
gzlenmitir (NCDS almas)
1 2 3
National Kidney Foundation
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
2006
1.1Bbrek yetmezliine hazrlama GFR
Cockcroft-GaultMDRD (4 deikenli)MDRD (6 deikenli)
Schwart
Ya 18
Ya
Cockcroft-Gault Forml
E: KrKl= (140-ya) x (Arlk) / 72 x PKr (mg/dl)
1.23 (140-ya) x (Arlk) / PKr (mol/L)
K: KrKl= (140-ya) x (Arlk) / 85 x PKr (mg/dl)
1.04 (140-ya) x (Arlk) / PKr (mol/L
Obezlerde ve dk proteinli diyet uygulanan hastalarda gerek deerin biraz zerinde kabilecei
gznnde bulundurulmaldr
MDRD Formlleri
Geerli GFR Hesaplama Formlleri
Vejeteryan diyet
Adale kitle kayb
Amputasyon
Spinal kord yaralanmas
lerlemi karacier hastal
EndojenKreatininretimi
Asya rk
Adale ykm
Trimethoprim
Cimetidine
Fibratlar
lerlemi karacier hastal
TublerKreatinin
Sekresyonu
Geerli GFR Hesaplama Formlleri
Spironolactone
Amiloride
2.1 lm en az ayda bir kez yaplmaldr
2.2 Tedavinin skl nerilen dozu iermelidir
2.3 HD dozu Kt/Vre olarak llmelidir
Klavuz 2
2.4 Tercih edilen yntem formal re kinetik modeldir
2.5Rezidel renal re klirensi diyalitikKt/Vreye ilave edilebilir
Hemodiyaliz Dozunu lme Yntemleri
Diyaliz dozu lm iin kullanlan yntemlerin tercih sralamas
1. spKt/Vrere kinetik modeliBasit ok deikenli formller
2. eKt/Vre3. On-line klirens lm4. URR5. Formal kinetik model ile dpKt/Vre6. Diyalizat toplanarak solt atlm indeksi
2006 DOQI Hemodiyaliz Yeterlilik Klavuzu
Diyalizerinre klirensi
ml/dk
Diyalizin sresidk re dalm
volm
ml
K t V
Vcut arlx 0.60 Ex 0.55 K
Watson forml
Kt/Vre
Watson Forml
E: 2.447 + (0.3362 x Arlk) + (0.1074 x Boy) + (0.09516 x Ya)
K: 2.097 + (0.2466 x Arlk) + (0.1069 x Boy)
Diyalizerin in vitro re klirensi
in vivodan yaklak %10-20 daha yksektir
Ayrca; fistl sorunlar, phtlama
ve resirklasyonda bu forml etkileyebilir
re, hem protein almnn
hem de kk remik toksinlerin temizlenmesinin
rnei olduu iin Kt/Vnin klirens markr olarak seilmitir
re kinetik model, reetelendirilmi Kt/Vnin
efektif Kt/Vye eit olduunu dorulayan bir metoddur
Kt/Vre Hesaplanmas
1- Kt/V = In (1-URR)
2- 1= In (1-0.63)
3- Kt/V = [0.024xURR]-0.276 (Lowrie ve ark)
4- Kt/V = In [(R-0.008xt)+ (4-3.5 x R) x 0.55 UF/V]
R = BUN0/BUN1 = (1-URR)
V=W x 0.55
Dougir das ve ark.
Kt/V = [0.04 x (URR x 100)] - 1.2
Kt/V = [0.026 x (URR x 100)] - 0.460
Kt/V = [0.024 x (URR x 100)] - 0.276
Kt/V = [0.023 x (URR x 100)] - 0.284
Kt/V = [0.026 x (URR x 100)] - 0.490
Jindal
Daugirdas
Lowrie
Basile
Depner
Kt/Vre Hesaplanmas
re Kinetik Modeli Kt/V
re konsantrasyonundaki azalma re konsantrasyonundaki azalma
EkstrasellEkstraselllerler ssvv volvolmmnde azalmande azalma
re olure oluum hum hzz
Herhangi bir anda llen re konsanrasyonu re dalm volm,re oluum hz ve re atlm hznn bir fonksiyonudur
Kt/Vnin Belirleyicileri
Bilgisayar ile Kt/Vnin Hesaplanmas
Prediyaliz arlk
Postdiyaliz arlk
UF volm
Prediyaliz BUN
Postdiyaliz BUN
C = C0[(V-Bxt)][(Kr+Kd+B)/B] + G/(Kr+Kd+B)[1- [(V-Bxt)/V][(Kr+Kd+B)/B]]
Kt/V = -ln[Ct/C0 (0.008 x t)] + [(4 - 3.5 x Ct/C0) x (UF/W)]
Sk, ksa veya uzun sreli
hemodiyaliz tedavilerinde
hatal sonular verebilir
DAUGIRDAS Forml
Dengelenmi Kt/V (eKt/V)
skelet kaslarndan plazma suyuna re dengelenmesi
Diyalizden SonraAlnan rnek
Dengelenmemi re(Tek kompartman)
Dengelenmemi Kt/V(Tek kompartman)
Diyalizden 30-60 dkSonra Alnan rnek
Dengelenmi re(ift kompartman)
Dengelenmi Kt/V(ift kompartman)
Diyaliz sresi ksalp, diyaliz younluu arttka belirginleir
16
20
24
28
32
36
-40 -20 0 20 40 60 80
Diyaliz sonras zaman (dk)
BUN
(m
g/dl
)
Vaskler giri resirklasyonu
Kardiyopulmoner resirklasyon
Uzak kompartman reboundu
KAH 100 ml/dkya azaltlp 15 sn sonra kan rnei alnmas
Diyalizat akm hz durdurulduktan 3 dk sonra kan alnmas
Diyaliz Sonras re Art (Rebound)
eKt/V Hesaplama Yntemleri
Diyaliz sresinin ksaltlp, younluunun arttrlmas ile hedef Kt/V deerinin salanmas eklinde bir eilime yol aabilir.
Ancak fosfor gibi soltlerin atlm ve volm kontrololumsuz ynde etkilenebilir.
re Azalma Oran (URR)
URR (%) = 100 x 1- (resonra / rence )
Diyaliz sresi 3-5 saat ve total vcut suyu arln %50-60na denk olduundan daha gereki sonular verebilir
URRdeki %60lk bir oran Kt/Vde 1e eittir
AVANTAJLARI
Hesaplamas kolaydr
Epidemiyolojik almalar iin uygundur
Prognoz ltleri ile Kt/Vye benzerkorelasyon gsterir
DEZAVANTAJLARI
Diyaliz skl arttka URR azalrUF ve re oluumunu iermez
Yetersiz diyalizin nedeni hakkndabilgi vermez
RRFun katks eklenemez
re Azalma Oran (URR)
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/images/hdfigures/fig1L.jpg
On-Line Klirens
Sodyum gibi kk elektrolitlerin transmembranz hareketinin
oluturduu konduktivite deiikliklerinin llmesine dayanr
Diyalizatta konduktivite deiiklii llr
Sodyum klirensi hesaplanr(re klirensine eit veya biraz dk)
K x T / V
(Total vcut suyunun belirlenmesi sorunludur)
Solt Temizlenme ndeksi
Diyaliz esnasnda temizlenen total re miktar, harcanan diyalizatn volm ile diyalizattakire konsatrasyonuna baklarak yaplan direkt lm yntemidir
AvantajKt/Vyi anlaml olarak deitirebilen
re konsantrasyonundaki deiikliklerden etkilenmedii iin
baz aratrmaclar tarafndan tercih edilmektedir
3.1 Pre ve postdiyaliz kan rnekleri ayn seansta alnmaldr
3.2 Prediyaliz kan rnei diyaliz balamadan alnmaldr
3.3Postdiyaliz kan rnei, kan akm hz100 ml/dkya drldkten sonra alnmaldr
Klavuz 3
3.4Bir alternatif metod, postdiyaliz rnek alnmadan nce diyalizat akmn 3 dk durdurulmaldr
Kan rnei Alma Yntemleri
(BUNun diyalizat knn artt dnem)
4.1 Minimal yeterli doz
4.2 Hedef doz
4.3
Kr 2 ml/dk/1.73m2 olanlarda spKt/V azaltlabilir. Bu gruptaki hastalarda hedef doz, minimum dozdan en az %15 fazla olmaldr
Klavuz 4 Minimal Yeterli Hemodiyaliz
Kr (renal klirens): 3 ayda bir llmelidir
Kr
Kadn hastalarVcut kitlesi kk hastalar
Malntrisyonlu hastalarAklanamayan kilo kayb olan hastalar
MNMAL DOZARTIRILMALI
Hiperfosfatemili hastalarKronik volm yk olan hastalar
DYALZ SIKLIIARTIRILMALI
HemofiltrasyonHemodiyafiltrasyon
DOZ HEDEFAYNI
2006 DOQI Hemodiyaliz Yeterlilik Klavuzu
zel Hasta Gruplar in neriler
5.1
HD reetesinin UF kompenenti, volemik ve normatansif hastaya ulamay amalamaldr. Bu da sodyum ve sv kstlamas, yeterli UF ve diretiklerin kullanm ile salanabilir
5.2Gnlk sodyum alm, 5 gr NaClden az olmaldr (2 gr veya 85 mmol Na+2)
5.3
Sodyum profili veya yksek diyalizat sodyum konsantrasyonu ile artm pozitif sodyum dengesinden saknlmaldr
Klavuz 5 Volm ve Kan Basnc Kontrol
6.1Hemodiyaliz hastalarnda RBFnun korunmasncelikli aba olmaldr
Klavuz 6Rezidel Bbrek Fonksiyonunun
Korunmas
Rezidel Bbrek re Klirensi (Rkl)
Rkl = drar resi x drar hacmi (ml/dk) / Plazma resi x drar toplama sresi
Total Kt/V = Kt/V (h