Dengue Hamorrhagic Feverdr. Pertiwi Febriana Chandrawati, MSc, SpA

Pendahuluan Penyakit demam akut yang disebabkan virus Dengue genus flavi virus (RNA vi) menular melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti.Terbanyak pada kelompok umur 4-10 tahun.Jumlah kasus : 10-25 per 100.000Teori : - secondary heterologous infection - hipotesis immune enhancement.

secondary heterologous infection Jika terinfeksi yang keduakalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko yang lebih besar untuk menderita DHF atau DSS.Antibodi heterolog yang ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leokosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. antibodi dependent enhancement suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue didalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok

Patogenesis DengueVirus sistem komplemen Ag-Ab C3a, C5a, bradikinin, serotonin, trombin, histamin PGE2 (hipotalamus) termoregulasi instabil (hipertermia) Me reabsorbsi Na + air hipovolemia Peningkatan permeabilitas ddg p.d kebocoran plasmaAg-Ab agregasi trombosit (fs trombosit, trombositopenia, koagulopati) syok hipoksia jaringan asidosis metabolik

Langkah DiagnosisAnamnesis Demam mendadak tinggi 2-7 hariLesuTidak mau makanMuntahNyeri kepalaNyeri belakang rongga mataNyeri otot (mialgia) dan sendi (artralgia )Nyeri perutPerdarahan kulit dan epistaksis, perdarahan gusi.

Pemeriksaan fisikDemam tinggi mendadak, facial flushPerdarahan kulit (ptekie, ekimosis, purpura)Perdarahan mukosa ( epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena ).HepatomegaliTanda-tanda kebocoran plasma : efusi pleura , asites.Tanda-tanda gagal sirkulasi : (gelisah, nadi cepat dan lemah, akral dingin/lembab, capillary refill jelek, tekanan nadi < 20 mmHg, hipotensi, diuresis menurun )

Pemeriksaan penunjang Darah rutin : - HMT meningkat > 20% - Trombosit : penia < 100.000/uL - Leukopenia : bisa lekositosis ringan - LPB > 4% Serologi : IgM dan IgG ELISA pada hari ke 4-5 Rontgen dada : RLD mendeteksi cairan pleura 50cc. USG abdomen : mendeteksi asites dan efusi pleura.

Manifestasi klinis infeksi virus dengue

Spektrum KlinisManifestasi Klinis DD Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, manifestasi perdarahan, dan leukopenia. Dapat disertai trombositopenia. Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik. DBD Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut. Uji torniquet positif. Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura. Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri. Hepatomegali. Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga peritoneal. Trombositopenia. Hemokonsentrasi. Hari ke 3-5 ==> fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat berkembang menjadi syok SSD Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok). Gejala syok : Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis. Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba. Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg. Akral dingin, capillary refill turun. Diuresis turun, hingga anuria.

Manifestasi klinis infeksi virus dengue

Spektrum KlinisManifestasi Klinis

DDDemam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, manifestasi perdarahan, dan leukopenia.Dapat disertai trombositopenia. Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik.

DBDDemam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut. Uji torniquet positif. Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura. Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri. Hepatomegali. Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga peritoneal. Trombositopenia. Hemokonsentrasi. Hari ke 3-5 ==> fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat berkembang menjadi syokSSDManifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok). Gejala syok : Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis. Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba. Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg. Akral dingin, capillary refill turun. Diuresis turun, hingga anuria.

Derajat Penyakit menurut WHO Catatan : derajat III dan IV diklarifikasikan sebagai Sindroma Syok dengue (SSD)

DD/DBDDerajatGejalaLaboratoriumDDDemam disertai2/lebih gejala; nyeri kepala , nyeri retro-orbital,Mialgia, atralgiaLeukopenia(kadang), trombositopenia, tidak adaKebocoran plasmaDBDIGejala diatas ditambah uji torniket (+)Trombositopenia 20%DBDIIGejala diatas ditambah perdarahan spontanTrombositopenia < 100.000Hematokrit > 20 %DBDIIIGejala diatas plus gagal sirkulasi(nadi lemah, hipotensi,gelisah)Tanda-tanda gagal sirkulasi,Tekanan nadi kurang dari 20 mmHgNamun tekanan sistolik normalTrombositopenia < 100.000Hematokrit > 20 %DBDIVTensi tak terukur, nadi tak terabaTrombositopenia < 100.000Hematokrit naik > 20%

Tanda atau peringatan adanya ancaman syok :

Nyeri abdomen hebat dan terus menerusPerubahan dari demam ke hypothermia, dengan keringat dan kelelahanMuntah-muntah persisten Gelisah atau letargi

Tatalaksana tersangka DBD

Tatalaksana DBD derajat I dan II tanpa peningkatan hematokrit

Tatalaksana DBD derajat III dan IV

Tatalaksana kasus DBD derajat II dan peningkatan HMT 20 %

Tanda-tanda perbaikan klinis/ penyembuhan

Tekanan darah, nadi dan frekuensi pernafasan baik Suhu kembali normal Tidak ada bukti adanya perdarahan spontan atau internal Nafsu makan membaikUrine output baik hematokrit stabil muncul ruam ptekie pada ekstremitas bawah saat konvalesensSinus bradikardia.

Kriteria memulangkan pasienTidak demam dalam 24 jam tanpa pemberian obat antipiretikNafsu makan baikTampak perbaikan secara klinisHMT stabilTiga hari setelah renjatan teratasiJumlah trombosit > 50.000/ltidak dijumpai stress pernafasan

DEMAM CHIKUNGUNYAdalam bahasa Makonde "yang membungkuk sampaiVirus CHIKV merupakan virus dari genus''Alphavirus'', yang ditularkan oleh nyamuk Aedes.Inkubasi 2-4 hariDemam , ruam petekie atau makulopapular , dan artralgia atau artritis yang mempengaruhi beberapa sendi.Gejala nonspesifik: sakit kepala, infeksi konjungtiva, dan fotofobia ringanDemam berlangsung 2 hari dan berakhir tiba-tibanyeri sendi, sakit kepala hebat, insomnia berlangsung variatif sekitar 5 sampai 7 hari.

Diagnosa Tes laboratorium chikungunya : RT-PCR, isolasi virus, dan tes serologi.Terapi Tidak spesifik, simptomatis

Thypoid fever

Def : penyakit akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam lebih dari 1 mgg, gangguan pencernaan dan gangguan kesadaran.Etio : Salmonella typhi.

Patogenesis Kuman masuk lewat mukosa usus halus

Pembuluh limfe peredaran darah.

Replikasi di hati dan limpa

Peredaran darah

Menyebar ke limfoid ileum (plaques Payeri ) menimbulkan radang dan tukak yang mudah berdarah

Diagnosis Gejala Klinis Panas lebih dari 7 hari, panas subfebril makin hari makin tinggi Minggu kedua panas tinggi terus-terusan terutama malam hari, siang demam agak turun tdk pernah mencapai normal ( febris intermittent )GIT : obstipasi, kadang diare, mual,muntah , kembung.CNS : apatis, kesadaran menurun,menggigau, delirium.Hepatomegali ringanSplenomegali,Skibala Lidah kotor (lidah tifoid),tepi hiperemis dan bag tengah kotor

Tanda laboratorik Anemia, leukopenia, eosinofilia, limfositosis, trombositopenia.Kultur empedu (+) : mgg IKultur tinja : mgg IIKultur air kemih : mgg IIIWidal test : mgg II, titer > 1/160 atu 1/200 pada stadium konvalesen titer makin tinggi.Typhi-dot ( IgM dan IgG )

Akibat adanya infeksi oleh Salmonella typhi maka penderita membuat antibodi (aglutinin) yaitu:Aglutinin O: karena rangsangan antigen O yang berasal dari tubuh bakteriAglutinin H: karena rangsangan antigen H yang berasal dari flagela bakteriAglutinin Vi: karena rangsangan antigen Vi yang berasal dari simpai bakteri.Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglitinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis Demam Tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan menderita Demam Tifoid.

DDMgg I : Tb , influenza, gastroenteritisDemam tifoid berat : sepsis, leukemia, limfoma.

Tatalaksana Antibiotik Kloramfenikol (drug of choice) 50-100 mg/kgBB/hari, oral atau IV dibagi dalam 4 dosis selama 10-14 hari.Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari, oral atau iv (10 hari)Kotrimoksasol 6 mg/kgBB/hari (10 hari)Ceftriaxone 80 mg/kgBB/hari iv atau im (5 hari)Cefiksime 10 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis (10 hari)

Suportif : tirah baring, isolasi, kebutuhan cairan dan kalori cukup.Rawat inap :Cairan dan kalori (demam tinggi) personde.Ensefalopati : kebutuhan cairan dikurangi 4/5 kebutuhan dengan kadar natrium rendah.Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik.Pertahankan sirkulasi jaringan, kalau perlu O2Pelihara keadaan nutrisiPengobatan gangguan asam basa dan elektrolit.Antipiretik : > 39 CDiet : makanan tidak berserat dan mudah dicernaSetelah demam reda : makanan padat dan kalori cukup.Transfusi darah : perdarahan saluran cerna dan perforasi usus.