DGEM | - Ernährung 2008 · 2016. 3. 11. · POD 0 ab 2. postoperative Stunde Tee, Proteindrinks/...
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Perioperative ErnährungMetabolische KonditionierungMetabolische Konditionierung
J.-Philipp BreuerKliniken für Anästhesiologie & operative IntensivmedizinCampus Charité Mitte und Campus Virchow-KlinikumCHARITÉ – Universitätsmedizin Berlin
Ernährung 2008Ernährung 2008
Hintergründe Perioperatives Fasten & Operatives Trauma Ernährungsoptimierung
Prinzip ‚Preopertive Carbohydrate (CHO) Load‘ Reduzierte Präoperative Nahrungskarenz Insulinresistenz, Stickstoffbilanz & Proteinmetabolismus Organfunktion
Perioperative Ernährung Was sagen aktuelle Leitlinien?
Trinknahrung, Nahrungsergänzungsmittel Schlussfolgerung
InhaltInhalt
Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg
Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg
Hungerstoffwechsel und Operation Hungerstoffwechsel und Operation
Postabsorptiver Status hepatische Glykogenolyse Substratmangel↑ Glukose↓, Insulin/Glukagon↓ Proteolyse Metabolische Adaptation T3-Spiegel↓ Muskelproteolyse↓ Adrenerges System↑ + Insulin↓ Lipolyse FFA↑, Ketone↑
kontrollierter Katabolismus
Operativer Stress Stress Hormone↑, Zytokine↑ Insulinresistenz, Insulin/Glukagon↓ Hyperglykämie, Gykogen-, Fett- & Proteinabbau
Hyperkatabolismus
Substratbereitstellung Insulin, Insulin/Glukagon↑ Glykogensynthese & periphere Glukoseaufnahme↑
Anabolismus
Hyperglykämie
Morbidität, Mortalität
Proteinkata-bolismus
Depletion
Genesung - Krankenhausbehandlungszeit
Insulinresistenz Intrazelluläre Energiespeischer
Oxidativer Stress
Organfuktion
Intestinale Barriere
Bakterielle Translokation
Insuffizienter Ernährungsstatus + Chirurgisches Trauma
Perioperative ErnährungsoptimierungPerioperative ErnährungsoptimierungMöglichkeiten der metabolischen Einflussnahme
mod. nach Breuer et al Akt Ernähr Med 2006
Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg
Postoperative InsulinresistenzPostoperative Insulinresistenz
Thorell et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999
P < 0.001, ANOVA
n = 6-13
Insu
linse
nsiti
vitä
t (%
)
0
20
40
60
80
100
Lapar.Cholecyst-
ektomie
Hernio-tomie
Chole-cyst-
ektomie
Kolo-rektal-
chirurgie
Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg
van den Berghe et al N Engl J Med 2001
Intensivierte InsulintherapieIntensivierte InsulintherapieBZ = 80 - 110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l)BZ = 180 - 200 mg/dl (10.0-11.1 mmol/l)
100
96
92
88
84
800
0 40 80 120 160 0 50 100 150 200 250
100
96
92
88
84
800
Tage nach Entlassung
Krankenhaus-
Überleben (%)
ICU-
Überleben (%)
Tage nach Entlassung
N = 1.548
- 43% - 34%
Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg
Eins
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nitiv
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prä
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ativ
en W
ert (
%) 0
-10
-20
-30
-40
-50
-60Glc i.v.Kontrolle
p < 0.01
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60Placebo
p < 0.05
Verum
Ljungqvist et al J Am Coll Surg 1994 Soop et al Am J Physiol Endokrinol Metab 2001
Glukose i.v.vor Cholezystektomie
Glukose oralvor Hüftersatz
n = 15
n = 12
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Präoperative Nahrungskarenz & Präoperative Nahrungskarenz & Pulmonale AspirationPulmonale AspirationMeta-AnalyseMeta-Analyse
“[…] no evidence to suggest a shortened fluid fast results in an increased risk of aspiration or related morbidity […].”
Level of Evidence = 1a
“[…] appraise this evidence for themselves and […] adjust any remaining standard fasting policies for patients that are not considered `at risk´ during anaesthesia.”
Grade of Recommendation = A
Brady et al The Cochrane Collaboration 2003
Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg
Stellungnahme der DGAI und des BDA. Anaesth Intensivmed 2004
Spies et al Anaesthesist 2003
Klare Flüssigkeiten bis 2 Stunden vor Anästhesie Feste Nahrung (kleine Mahlzeit oder Kuhmilch) bis 6
Stunden vor Anästhesie
Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg
Yuill et al Clin Nutr 2005
(CHOD = 12.6 g CHO/100 ml)
Präoperativer Kohlenhydratdrink & Präoperativer Kohlenhydratdrink & SkelettemuskelmasseSkelettemuskelmasse
Doppelblind, randomisiert, placebo-kontrolliertDoppelblind, randomisiert, placebo-kontrolliert
TSF = triceps skinfold thickness, AMC = mid-arm muscle circumference
p=0.05
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Präoperativer Kohlenhydratdrink & SkelettemuskelkraftPräoperativer Kohlenhydratdrink & SkelettemuskelkraftRandomisiert, kontrolliertRandomisiert, kontrolliert
Noblet et al Colorec Dis 2006
n = 12, CHO (100g/800ml abends + 50g/400ml 3h präoperativ)n = 11, Water (800ml abends + 400ml Wasser 3h präoperativ)n = 12, Fasting (NPO nach Mitternacht)
Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg
10
5.7
13
p=0.01
p=0.06-11%
p=0.05
-8%p=0.7
-5%p=0.6
Breuer et al Anesth Analg 2006
Kohlenhydratreiche Lösung vor HerzchirurgieKohlenhydratreiche Lösung vor HerzchirurgieDoppelblind, randomisiert, placebo-kontrolliertDoppelblind, randomisiert, placebo-kontrolliert
Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg
EEnhanced nhanced RRecovery ecovery AAfter fter SSurgery (ERAS) / urgery (ERAS) / Fast-Track-ChirurgieFast-Track-Chirurgie
Kehlet et al Am J Surg 2002 Schwenk et al Int J Colorectal Dis 2008
Präoperative Nahrungskarenz↓ CHO Loading
POD 0 ab 2. postoperative Stunde Tee, Proteindrinks/ Joghurt POD 1 Vollkost + Proteindrinks POD 2 Vollkost + 1,5l trinken
Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg
Kolorektal-Fast-Track-Chirurgie (CHO-Load, PDA, frühe Mobilisierung) Randomisierung EN unmittelbar postoperativ bis einschließlich POD 4
normokalorisch, 1.5 kcal/ml (n = 9) hypokalorisch, 0.2 kcal/ml (n = 9)
Messung: Stickstoffbilanz, BZ, Substratverbrauch, Insulinresistenz
Soop B J Surg 2004
Enterale Ernähurng (EN) postoperativEnterale Ernähurng (EN) postoperativPerioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg
p=0.001
Weimann et al Clin Nutr 2006
ESPEN – Guidelines Enteral Nutrition 2006ESPEN – Guidelines Enteral Nutrition 2006(Enterale Ernährungstherapie = Trink- oder Sondennahrung)(Enterale Ernährungstherapie = Trink- oder Sondennahrung)
A = Schlüssige Literatur guter Qualität, ≥ eine randomisierte StudieB = Gut durchgeführte, nicht randomisierte StudienC = Expertenmeinung /- Erfahrung
Indikationen – perioperative hohes ernährungsbedingtes Risiko vor großen chirurgischen Eingriffen
künstliche Ernährungstherapie über 10 bis 14 Tage (A) Gewichtsverlust > 10 - 15 % innerhalb der letzten 6 Monate BMI < 18,5 kg / m2
Subjective Global Assessment Grad C Serum Albumin < 30 g / l
Künstliche Ernährungstherapie keine Mangelernährung + >7d perioperatives Fasten (C)
Applikationsweg – postopertativ GIT-Eingriffen
frühzeitig normaler Kostaufbau oder EN (A)
Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg
Trinknahrung prä- und Trinknahrung prä- und postoperativpostoperativ
Smedley et al Br J Surg 2004
N=152
Gewichtsverlust ↓:SS vs CC & CS
p=0.05
* Nieren-, Leberfunktion, leichte Infektionen
Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg
Nahrungsergänzungsmittel vor Lungen-OPNahrungsergänzungsmittel vor Lungen-OPαα-ketoglutarsäure & 5-Hydroxymethylfurfural-ketoglutarsäure & 5-Hydroxymethylfurfural
Matzi et al Eur J Cardiothorac Surg 2007
ITS (d) : 0.6 ± 0.5 vs 2.6 ± 2.0, p=0.02KH (d): 9.9 ± 3.6 vs 16.2 ± 5.5, p=0.03
Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg
N=32
SchlussfolgerungSchlussfolgerung
Bei den meisten Patienten keine Notwendigkeit der präoperativen Nahrungskarenz am Abend der Operation (A) klare Flüssigkeit bis 2h und feste Nahrung bis 6h vor Narkose (A)
Vor großen Chirurgischen Eingriffen Empfehlung von CHO-Loading (B)
Postoperative Nahrungszufuhr Unterbrechung bei den meisten Patienten nicht erforderlich (A)
Daten zu spezifischen Zusatznahrungen perioperativ klinischer Benefit weitere Evaluation
Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg