Déformations rachidiennes...
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Déformations rachidiennes idiopathiques
autres troubles orthopédiques
J DURIGNEUX
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Scoliose idiopathique
• Définition:
• Incurvation latérale du rachis de plus de 10° d’angle de Cobb + rotation vertébrale (SRS)
• Mais plutôt
• déformation en 3D
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• Diagnostic différentiel:
– « attitude scoliotique »:
• déformation – de 10°
• Sans rotation vertébral
• Réductible +++
• Ex: secondaire asymétrie bassin, inégalité MI
– Non idiopathique:
• Malformative
• Neuromusculaire
• Tissu conjonctif
• Médullaire
• Neuroectodermose
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• Incidence:
• 3% avant 16 ans mais seulement 0,3 à 0,5% évolutif Nachemson SRS 1982
• Etiologie: non formelle, multifactorielle
– génétique: 30% cas familiaux
– Neuro-endocriniens
– Mécaniques: pathologie musculaire « isolée »
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• Evolution
– Diagramme de Duval Beaupère
• Poursuite évolution à l’âge adulte pour scoliose au-delà de 45° probablement en lombaire Weinstein J
Bone Joint Surg Am 1983
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Angle de Cobb Début de pubertéRisser "-2"
Pic pubertaireRisser 0-1
Risser 2
5° 10 % 5 %
10° 20 % 10 %
20° 60 % 30 % 2 %
30 ° 90 % 60 % 30 %
Risque évolutivité
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• Conséquence:
– Douleur : imputabilité discutable, sauf angulation importante et région lombaire
– Respiratoire
– Estéthique
– Qualité de vie: identique pour <25° Weinstein JAMA 2003
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• Evaluation clinique: dans les 3 plans +++
– Examen systématique
• Plan frontal
– Asymétrie des épaules
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– Asymétrie pince taille
– Inclinaison
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– Gîte (décalage axe cervico sacré)
• Mesuré en sacré
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• Plan saggital:
– Flèches
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• Plan horizontal:
– gibbosité
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• Mesure des MI
• Examen neurologique: ROT, force, sensibilité, R Cutanés abdominaux
• Examen cutané
• Tonus des MI
• Stade pubertaire
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• Evaluation radiologique
– Maturation: Risser, cartilage en Y
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• Cobb– Vertèbre limite supérieure (plateau sup)
– Vertèbre limite inférieure (plateau inf)
– Vertèbre apicale
• Profil: pronostic ++
– Perte cyphose thoracique voire lordose thoracique
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Classification
• SRS (Scoliosis Research Society)– Âge
• Infantile: 0 à 2 ans • Juvénile: 3 à 9 ans• Adolescent: 10 à 17 ans• Adulte: 18 et au-delà
– Localisation: (latéralisation en fonction de la convexité)
• Thoracique• Thoraco lombaire• Double et double majeure
(courbure équivalente)
• Lombaire• Triple
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• Lenke
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• Attention aux courbures thoraco lombaires étendues (neurologique)
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Prise en charge
• Ne traiter que si nécessaire
• Objectif: stabilité ++++ ou au moins limiter aggravation naturelle
• ALD: scoliose Cobb d’emblée sup à 30° ou évolutive
• Chirurgie: – Scoliose évolutive malgré traitement orthopédique
– Au-delà de 50° mais dépend beaucoup de l’équilibre global et souhait du patient
– scoliose double plutôt 60-70°
– Th Lombaire ou lombaire 35-40°
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Traitement orthopédique
• Longtemps controversé mais étude récente a confirmé bénéfice Weinstein 2013 NEJM
• Corsets: 2 types
– actifs par élongation exemple Milwaukee: enfant plus jeune, déformation haute
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– Passifs par appui/contre appui exemple corset CTM
– Garchois pour les neuromusculaires ++++
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– Nombreux types: affaire d’habitude et d’école
– Port en général continu sauf scoliose peu importante
– Inconvéniants:
• Cutanés
• Digestifs
• Acceptation sociale
• Traitement long plusieurs mois voire année
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• Plâtre EDF (élongation-dérotation-flexion)
– Préparation au corset
– Effet « coup de frein » pour scoliose rapidement évolutive ou potentiel de croissance important
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– Réalisation
• Sur cadre de Cotrel
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– Feutrage progressif sur 4 à 6 semaines
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– Soins cutanés bi hebdomadaires
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– Risque cutané
– Cast syndrome (pince aorto mésentérique)
• Ne pas retirer le plâtre
d’emblée risque mort subite
– Trouble digestifs
– Aggravation profil
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• Surveillance pulmonaire
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• Kinésithérapie
– Seule aucun intérêt
– Préparation de la chirurgie
– Associé au traitement orthopédique
• Respiratoire
• Postural
• Pas de contre indication au sport
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En pratique
• objectiver scoliose• caractère évolutif ou d’emblée sévère (> 30°)
– Contrôle clinique tous les 3 à 6 mois en fonction stade pubertaire et radio tous les 6 mois à 1 an en fonction de la clinique
• mise en place traitement +/- EDF préalable• surveillance clinique tous les 4 à 6 mois et radiologique
tous les 6 mois • lorsque stabilité et croissance avancée passer au temps
partiel• à l’arrêt prévoir contrôle à un an, rebond fréquent• poursuite suivi à l’âge adulte tous les 5 ans
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Rowe SRS 2002
Risser Cobb Action
0-10-1
0 à 20°20 à 40°
SurveillanceCorset
2-32-3
0 à 30°30 à 40°
SurveillanceCorset
0-30-4
40 à 50°> 50°
Corset/ChirurgieChirurgie
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Perspective
• Limiter l’irradiation– Système eos
– Évaluation de surface (Biomod)
• Trouver des critères prédictifs d’évolution péjorative pour les scolioses entre 10 et 20°
• Identification gènes candidats (PAX1, TBX6, …)
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Cyphose
• Dystrophie rachidienne de croissance (DRC) ou Scheuermann
• Exagération de cyphose thoracique ou cyphose thoraco lombaire voire lombaire
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• Clinique:
– Cyphose (flèches)
– Douleur rachidienne
• Diagnostic différentiel• Attitude
• Malformation (primitives ou maladies métaboliques)
• Evolution:
– Moins décrite mais lien avec la croissance
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• Evaluation radiologique
– Angle de cyphose
• Cyphose thoracique « normale » entre 20 et 45°
• Hypercyphose si au-delà de 45°
![Page 51: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/51.jpg)
• Critères de DRC
– Cunéiformisation vertébrale
– Hernie intra spongieuse (Schmörl)
– Pincement discal
– Aspect feuilleté des plateaux vertébraux
– Signe de Knuttson
– Détachement du listel de croissance
– Disque en amphore
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• Prise en charge– Chirurgicale: rare
• Au delà de 80°
• Douleur importante persistante
– Orthopédique par corset +/- plâtre correcteur• Raide
• Douleur
• Risser < 3
• Lésions de DRC importantes
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– Principe
• Permettre reconstruction vertébrale– Diminution de la pression au niveau du mur antérieur
• Antalgique:– Fonction de maintien, soulagement musculaire
– Décharge zone antérieure
• Kinésithérapie associée
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Torticolis et déformation crânienne positionnelle
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Torticolis
• Incidence 3% des naissances
• Plus fréquent à gauche
• Rotation de la tête d’un côté
• Inclinaison de la tête du côté opposé
• Hyper-extension du cou
Wicart P Congenital torticollis Arch Ped, 2012. 19 [335-339]
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Torticolis
• Liée à une hypertonie du sterno-cleido-mastoïdien
D’après Kapendji
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Torticolis
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Torticolis
• Physiopathologie:
– Contraintes posturales intra utérines
– Syndrome de loge
– Variation importante
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Torticolis
• Diagnostic différentiel
– Torticolis malformatif: malformation charnière cervico occipitale : Rx si > 1 an
– Secondaire:
• Tumeur cérébrale ou médullaire
• Malformation de chiari
• Anomalie visuelle ou oculomotrice
• Syndrome Grisel (infection ORL)
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Torticolis
Chiari
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Torticolis
• Conséquences:
– Peu décrites
– Rôle sur la statique rachidienne
– Implication dans l’appréhension de l’espace
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Déformation positionnelle• Plagiocéphalie vs brachycéphalie
![Page 67: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/67.jpg)
Déformation positionnelle
![Page 68: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/68.jpg)
Déformation positionnelle
• « gibbosité » pariéto occipital +/- frontal opposée
Parfois
Saillie frontale
et de la pommette
Saillie de la tête
En postéro-latéral
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• Différence de hauteur des oreilles
![Page 70: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/70.jpg)
Asymétrie visage
![Page 71: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/71.jpg)
• Physiopathologie– Contraintes externes in utero puis après la
naissance
– Difficulté de tonus ne permettant pas de changer de position
• Incidence – Grande modification après 1992 et
recommandation de dormir sur le dos: 0,3 % avant puis 1 à 20%
Déformation positionnelle
![Page 72: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/72.jpg)
• Mortensen et al, Deformational plagiocephaly and orthotic treatment:indications and limitations. Childs Nerv Syst (2012) 28:1407–1412
![Page 73: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/73.jpg)
Déformation positionnelle
• Positionnelle vs craniosténose
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Craniosténose
• Fusion prématurée d’une ou de suture(s) crânienne(s)
• Incidence 1/2000 naissance
• Début durant la vie fœtale
• Déformation présente dès la naissance
• Prédominance antérieure
• Palpation des sutures:– Bourrelet au lieu de dépression
• Rx standard +/- TDM
• L Riffaud, service de Neurochirurgie, CHU Rennes
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Craniosténose
brachycéphalie oxycéphalie
scaphocéphalie plagiocéphalie
trigonocéphalie
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Scaphocéphalie
![Page 77: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/77.jpg)
Trigonocéphalie
![Page 78: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/78.jpg)
Brachycéphalie
![Page 79: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/79.jpg)
Plagiocéphalie
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Plagiocéphaliepositionelle/craniosténose
• Vernet et al. Treatment of posterior positional plagiocephaly. Archives de pédiatrie 15 (2008) 1829–1833
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Croissance crânienne
• Croissance cérébrale sous jacente
– Lobe postérieure initialement
– Volume cérébrale double en 6 mois
– Triple à 2 ans
• Sutures/fontannelles:
– fermeture entre 1 an et 18 mois
• Collège hospitalo-universitaire français de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
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Déformation positionnelle
– Variation incidence selon âge déformation crânienne
– Suivi 200 enfants
• 16% 6 semaines
• 19% 4 mois
• 9% 8 mois
• 7% 1 an
• 3% 2ans
Hutchison, B.L., et al., Plagiocephaly and brachycephaly in the first two years of life: a prospective cohort study. Pediatrics, 2004. 114(4): p. 970-80.
![Page 84: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/84.jpg)
Plagiocéphalie positionnelle
• Conséquences– Esthétique
– Pour le reste beaucoup de supposition mais rien de démontrer: lien avec retard moteur cause ou conséquence pour les auteurs clairement conséquence
Collett, B.R., et al., Development at age 36 months in children with deformational plagiocephaly. Pediatrics, 2013. 131(1): p. e109-15.
– Pas de diminution du volume cérébral global: mais volume cortex postérieur, corps calleux et vermis cérébelleux
Collett, B.R., et al., Brain volume and shape in infants with deformational plagiocephaly. Childs Nerv Syst, 2012. 28(7): p. 1083-90.
– Problématique maxilo facial
![Page 85: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/85.jpg)
Facteurs favorisants
• Intrinsèques et foetaux– Garçon – 1er enfant– Prématurité– Limitation mobilité fœtale:
• Positionnement bas précoce• Oligoamnios• Grossesse multiple
– Hypomobilité maternelle
Hutchison et al, Determinants of nonsynostotic plagiocephaly: a case-control study. Pediatrics, 2003. 112(4): p. e316.
van Vlimmeren, L.A., et al., Risk factors for deformational plagiocephaly at birth and at 7 weeks of age: a prospective cohort study. Pediatrics, 2007. 119(2): p. e408-18.
![Page 86: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/86.jpg)
Facteur favorisants
• Post nataux– Retard moteur: cause et non conséquence +++
– Temps passé sur le dos ou équivalent: cosy transat…
– Rotation cervicale préférentielle / torticolis
– Alimentation par biberon
– Même position lors de l’alimentation
– Temps sur le ventre limité
Hutchison et al, Determinants of nonsynostotic plagiocephaly: a case-control study. Pediatrics, 2003. 112(4): p. e316.
van Vlimmeren, L.A., et al., Risk factors for deformational plagiocephaly at birth and at 7 weeks of age: a prospective cohort study. Pediatrics, 2007. 119(2): p. e408-18.
![Page 87: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/87.jpg)
Plagiocéphalie positionnelle
• Histoire naturelle :
– Amélioration progressive
– Mais : il reste 3 % des enfants avec une déformation crânienne significative
– Objectif
• Trouver des facteurs prédictifs d’évolution péjorative
• Non décrits dans la littérature
• Torticolis persistant
• Degré sévérité
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Bilan clinique
• Évaluation crânienne
– Mesure du PC
– Palpation des sutures
– Différence hauteur des oreilles
– Photographie
– Empreinte du crâne
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![Page 90: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/90.jpg)
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Mesures anthropométriques
• Valeurs objectives
• Valeurs prédictives
• Cranial Vault Asymetry: ≥ 10 mm
– Non significatif si < 4 mm
• CVAIndex: ≥ 6,25%
• Cephalic Index: ≥ 93%
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Bilan clinique
• Évaluation torticolis
– Position spontané en DD
– Position verticale
– Rotation cervicale
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Bilan clinique
• Recherche d’éléments associé ou favorisant
– Recherche asymétrie mobilisation/positionnement hanches: origine fœtale similaire
– Troubles visuels/oculomoteurs
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Bilan clinique
• Évaluation neuromotrice
– Reflet d’un retard
– Tonus
– Réaction posturale
– Tolérance DV
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Examen complémentaire
•AUCUN ++++
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Conclusion
• Fréquent
• Tout ne récupère pas complètement
• Conséquences encore à définir
• Intérêt prise en charge pluridisciplinaire
• Amélioration de la prévention
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Matelas
• Principe de la têtière hélicoïdal
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Valve temporale pourinclinaison de la têtedu côté opposé
Languette de dérotation
Appui jugal de dérotation
Matelas de correction cervicale et
céphalique
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Prise de l’empreinte
Tracé précis de l’enfant réalisé avec aide parents
Complément par prise de mesures ( sol-os mallaire, sol-front, largeur
bassin, thorax, entrejambe-épaule)
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Fabrication du matelas
Tracé préparé pour confection matelas
Vérification des mesures
Conception des mains d’appui
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Préparation mains d’appui
Découpes du matelas mousse
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Préparation du matelas
Transfert du tracé corrigé sur matelas
Fraisage des mains d’appui
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Assemblage mains d’appui sur matelas :
1
2
3
Main d’appui 1 sur glissière ( appui temporo-occipital )
Main d’appui 2 ( appui mallaire) avec équerre pour suivre croissance
Main d’appui 3 ( appui entrejambe) idem appui 2
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Essayage du matelas
Contrôle bonne adaptation du matelas et correction
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Préparation du matelas pour la livraison
Réalisation modifications nécessaires
Finition par ponçage de la mousse, réalisation de sangles de
maintien et houssage
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livraison du matelas
Présentation du matelas aux parents
Consignes de mise en place de l’enfant
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Participants
• Notre étude porte sur : – 155 nourrissons
– Âge moyen 5 mois
– Durée moyenne 3 mois 1/2
• mesures anthropométriques– CVA (a-b)
– CVAI ((a-b)*100/a)
– IC (c*100/d)ab
c
d
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Résultats – CVA - CVAI
CVAI
Début ttt
Fin ttt
CVA
Début ttt
Fin ttt******
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Résultats - IC
Analyse multivariéeCorrélé à l'âge (Spearman p=0,008 r=0,70)
IC
Début ttt Fin ttt
ns
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Discussion - Conclusion
Efficace sur la réduction de l’asymétrie crânienne
Sans majoration du degré de brachycéphalie
Données en 2D et non en 3D
Comparable à l’orthèse crânienne
Tolérance/acceptation: bonne dans 71% des cas
Difficulté de réaliser étude comparative
Quid du maintien ?
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Résultats subjectifs
![Page 114: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/114.jpg)
Résultats subjectifs
![Page 115: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/115.jpg)
Orthèse crânienne
![Page 116: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/116.jpg)
Orthèse crânienne
• Efficacité controversée:
– amélioration plus importante
– Plus rapide
• Fenêtre thérapeutique avant fermeture des sutures
• Bonne tolérance
• Rééducation kinésithérapie obligatoire associée
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Merci pour votre attention
J DURIGNEUX
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![Page 119: Déformations rachidiennes idiopathiquesancien.cofemer.fr/UserFiles/File/Durigneux_scoliose_2015.pdf · •Postural •Pas de contre indication au sport. En pratique •objectiver](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062506/5f1c96335b1c7625a7475aee/html5/thumbnails/119.jpg)