RevistaComplutensedeEducación 155N: 1130-24962000,vol. II, n.’ 1:71-84

Déficit de atencióncon hiperactividad:el modelohíbrido de lasfuncionesejecutivasde Barkley

ISABEL ORJALES VILLAR

DepartamentodePsicologíaEvolutiva y de la Educaciónde la FacultaddeEducaciónUniversidadComplutensede Madrid

DirectoradelChild Instituta,Institutoparala Investigacióny AtenciónPsicopedagógica

RESUMEN

El trastornopor déficit de atencióncon biperacíividad(TDAH) esuno de lostrastornospsicopatológicosinfantilesmásestudiadosen los últimos diez años.Es-te trastorno ha sido interpretadodesdemodelos comportainentales,eognitivos,cognitivo-comportamentalesy neuropsycológicos.El Modelo delas funcioneseje-cutivasde Barkley (1997)constituyeun extraordinariointentodejustificary reori-tentarlas hipotesisde investigacióncon el objetivo de aclararel diagnósticoy ge-nerar programasde intervención mejor adaptadosal perfil específico de cadapaciente.Teniendoen cuentala fundamentaciónneuropsicológicade estemodelo,es importanterecordarque el empeoramientoo la disminuciónde la sintomatolo-gía en el TDAH se debea la influenciaquela educaciónliene en el desarrollodela capacidaddeautocontrol.

AB5TRACT

Tbe Attention Deficit Disorderwith hyperactivity(DDAH) is oneof Ihe chil-drenpsycbopalbologicaldisordersmorestudiedin melast ten years.Tbis disorderhas beeninterpretedsince behavioral,cognitive, cognitive-behavioraland neu-ropsychologicalmodels.The Barkley’s Hibrid Model of die EjecutiveFunctions(1997) aplied to attentiondeficit disorderwith hyperactivity(ADDH) is an cxcep-tional trying to proveand to give a newfocusto die researchhypothesisof this di-sorder.The objetive is to clair tU diagnostieand to generatedbelter interventionprogramsadaptedfor eachpatiení.This is a neuropychologicalmodel, so is im-portant to remainthat Ibe impairmentor dinúnutionof tlie symptomatologyin tbisdisorderis dueto ifie influencethat ifie educationhavein ifie self-controldevelop-meníal.

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Introducción

El Trastornopor Déficit de Atención/hiperactividades uno de los de-sórdenesmásfrecuentesde la psicopatologíainfantil. Descritopor Hoffmanenelaño 1865 y Still enel 1950ha recibidodiferentesdenominacioneshas-ta acuñarsedefinitivamentecomoTrastornopor déficit de Atención/Hipe-ractividad(TDAH) contresformasde manifestaciónclínica (DSM-IV), lossubtipos:predominiodéficit de atención,predominioimpulsividad-hiperac-tividady de tipo combinado.No disponemostodavíadc estudiosepidemio-lógicosconpoblaciónespañola,peroen estudiosamericanosse estimaunaincidenciadelsubtipopredominiodéficit de atencióndel4,7%, frenteal9%en los estudiosalemanes.Respectoal subtipohiperactivo-impulsivo,las ci-fras disminuyenaun 3,4%y 3,9%y el detipo combinadoal 4,4%yel 4,8%respectivamente(Wolraich y col., 1996 y Baumgaertely col. 1995). Secal-cula queestetrastornoconstituyecl 50% de la poblaciónpsiquiátricain-fantil (Cantwell, 1996) y parecedarsepredominantementeen varonesconunaratio queseha llegadoa considerarde 9 varonespor 1 niñaen la po-blaciónclínica y de 4 a 1 en la poblacióngeneral.Algunos autores(Polai-no-Lorente,1997; Orjales, 1988; Wolraich y col., 1996) hanconsideradoqueestasupremacíamasculinapodríadebersea una forma distintade ex-presiónclínica de ambossexos(predominiode síntomasde faltade aten-ción de las chicasfrente a los chicos),y/o unamayordemandade atenciónespecializadaparalos varonesdebidoasusintomatologíamásdisruptivaencasay en el colegio.

A pesardequetrastornosconocidoscomoel SíndromeFrágil X, elsín-drome alcohólico fetal o el bajo pesoal nacerpuedenllegar a manifestarproblemasde conductay déficit de atención,estostrastornossólo explicanun tanto por cientomuy pequeñode los casos.En la actualidad,el TDAHpuedeconsiderarsecomoun trastornopoligénico,conun índicede hereda-bilidad del 0,55al0,90 (Gillis, 1992). Estudiossobrelaconcordanciaenge-melosdesvelaron,unaconcordanciaentregemelosInonocigóticosdel 51%frente al 31% en gemelosdicigóticos (Goodmany Stevenson,1989). Losestudioscon familias adoptivas(Harkley, 1990) también apuntanhacia untrastornomayorbasegenéticaque ambientalquepodríaestarrelacionadoconalteracionesen los genesencargadosde larecepcióny transportede ladopaínina(Lafloste,1996). Ello supone,segúnBarkley (1997),quelos hi-jos conun progenitorconTDAH tienenun 50% de posibilidadesdc expe-rimentar las mismasdificultades.

Estudiosneuropsicológicos(Barkley, 1997) recientessugieren,en estetrastorno,un mal funcionamiento:del cortexprefrontalqueintervieneenla

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activacióndeconductasdel individuo, laresistenciaa ladistraccióny elde-sarrollode la concienciadel tiempo; del nucleuscaudatusy el globuspalli-dus, queayudanen la inhibiciónde respuestasautomáticasfacilitando lare-flexión y del vermiscerebeloso,cuyafunciónes,todavíahoy, desconocidapero que probablementese encuentreasociadaa la regulaciónde la moti-vación.

Sinembargo,y apesardel sustratoneurológicoinnegableya enel défi-cit de atenciónconhiperactividad,lasintomatologíainherenteal cuadrosemoldeaen funciónde laaccióneducativadela familia y de la escuela.

Por lo tanto,en la evolución y el pronósticode los niños con TDAHinfluyen múltiples factorestales como: (1) la gravedadinicial dcl trastor-no del niño, incluida la presenciao ausenciade signosneurológicosme-nores(Franky Ben-Nun, 1988);(2) la presenciainicial dc conductasagre-sivas u otros trastornos de comportamientoasociados(Trastornonegativistadesafianteo TrastornodisociaD; (3) la prontitud del diagnós-tico; (4) la adecuacióny éxito de los programasde entrenamientoal per-fil cognitivo, comportamentaly emocionalde cadacaso;(5) las caracte-rísticas socio-familiares;(6) la presenciade TDAH en uno o en ambosprogenitores;(7) la presenciade Dificultades de aprendizajeasociadas;(8) el éxito de los programasde control de conductaen la familia y en laescuela;y (9) el grado y éxito de las medidasde prevenciónde dificulta-desacadémicas.

Los estudios longitudinales suelen comparar los resultadosde unamuestrade niñosdiagnosticadosinicialmentecon TDAH y su evaluaciónpostefior 8,10 ó 15 años después.Los resultados,sin embargo,debento-marsecon precaución.Por una parte, su complejidadobliga, en muchasocasiones,a prescindirde un grupocontrol y la pérdidade la muestraini-cial, en un estudiode seguimientode 8-10 años,esde un 20% si seutilizan,paraeldiagnóstico,tan sóloentrevistastelefónicas(Mannuzzay col., 1991)y del 37% si se realizanpruebasde laboratorio(Fishery col., 1990). Porotra, ningunode estosestudiosrelacionala evoluciónsintomatológicaconel tiempo, duracióny tipo de tratamientoempleado.Fishery col. (1990),encontrarondiferenciasen la evolución de niños de 6-12 añosestudiadosnuevamentea los 14 añosy un grupode control. El 72% del grupo inicial-menteconTDAH manteníael cuadrosintomatológicode TDAH mientrasquesólo el 2% del grupo control fue diagnosticadode esemodo. El 59 %delgrupoexperimentalfue diagnosticado,además,de Trastorno negativis-ta desafiante,frente al 11% del grupode control.El 49% del grupoexperi-mentalalcanzóun diagnósticodeTrastorno deconductafrentea un 2% delgrupo control. Los niños del grupo experimentalevaluados,tuvieron más

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problemasde lectura, aritmética,y deletreo,entrelos que manteníanto-davíael diagnósticode TDAH, mayorgrado de fracasoy de abandonoes-colar

Los descubrimientosen el campode laneurofisiología,neuropsicologíay la genéticahan apoyadoun mayoracercamientode la psicopedagogíayla psicologíaa estasdisciplinas.El éxito de los programasde intervencióndependerá,en el futuro, de queseamoscapacesde determinarquéperfilescognitivo-comportamentalesy emocionales,respondenmejoraquéestrate-gias de tratamiento.En los últimos años,se han desarrolladoalgunosdemodelosexplicativosdel TDAH que tratan de aventurarseen la compleji-dadde las alteracionesneuropsicológicasde estosniños,entreellos ha te-nido granecointernacionalel Modelo Hibrido de lasFuncionesEjecutivasde RussellBarlkey.

El modeloneuropsicológicode Barkleyparael TDAH

Barkley (1997)enfocael TDAH como un trastornoen el desarrollodela inhibición conductual.Esteautor,directorde la secciónde psicologíadelhospitalclínico de la Universidadde Massachussets,entiendepor autocon-trol o autorregulación,la capacidaddel individuo parainhibir o frenar lasrespuestasmotorasy, tal vez, lasemocionales,queseproducendeformain-mediataa un estímulo,sucesoo evento,con el fin de sustituirlaspor otrasmásadecuadas.En eseprocesodeinhibición conductual,el individuo debe,de forma simultánea,inhibir porun lado,la ejecuciónde unarespuestain-mediata,y evitar por otro, los estímulosinternoso externosquepuedanin-terferir en dichoproceso(resistenciaa la distracción).

Paratal fin, duranteestosmomentosde demorade la respuesta,se po-nenen marchalo quel3arkley denominalas funcionesejecutivas,es decir,todasaquellasactividadesmentalesautodirigidasqueayudanal individuoresistir la distracción,a fijarseunasínetasnuevasmásadecuadasquela res-puestainhibida inicial y a darlos pasosnecesariosparaalcanzarlas.

Partiendodeestosconceptos,Barkley(1997)desarrolla,apartir de mo-delos neuropsicológicosanteriores,un modelo neuropsicológicodel auto-control y de las funcionesejecutivasquedenoininóModelo Híbrido delasFuncionesEjecutivas. En su libro ADHD andtite natureof tite conírol ex-ponedicho modeloaplicadoal trastornoquenos ocupa.

ParaBarkley existencuatrofuncionesejecutivasqueparecentenerunclaro correlatoneurofisiológico y que estaríanalteradasen los niños conTDAH:

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1. La acciónde la memoria de trabajo (o memoria de trabajo noverbal) que posibilita la retención de la información para su utili-zaciónuna vez desaparecidoel estimuloque la originó y queper-mite la percepciónretrospectiva,la capacidadde previsión, laconcienciay dominio del tiempo,y la capacidadde imitaciónde uncomportamientonuevo y complejo a partir dc la observacióndeotraspersonas.

2. El hablaautodirigidao encubierta(o memoriade trabajover-bal) que permite, de forma autónoma, regular el comportamiento,seguirreglase instrucciones,cuestionarsela resoluciónde un pro-blemay constmif“mcta-reglas”.

3. El control de la motivación,las emocionesy el estadodealerta,al que le debemosel entendery contenerreaccionesemocionales,alteraríassi nosdistraende nuestroobjetivo final, o generaremo-cioneso motivacionesnuevas(autorregulaciónde impulsosy emo-ciones).

4. El procesode reconstitución.Este procesoconstade dos subpro-cesosdistintos:la fragmentaciónde las conductasobservadasyla recombinación de suspartes para el diseñode nuevasaccio-nes. Su utilización nos permite la flexibilidad cognitiva necesariasparagenerarnuevoscomportamientosy resolverproblemas.

Los niñosconTDAR parecentenerdificultadespara:(1) inhibir las res-puestasinmediatasa un determinadoestímuloo evento(impulsividad);(2)interrumpir la respuestaactivadaanteunaorden o anteel feedbackde suserrores(sensibilidada los errores)y; (3) protegeresetiempo de latenciayelperiododeautorregulación(controlejecutivo)defuentesde interferenciadenominadosporBarkleycontrol deinterferenciao resistenciaaladistrac-ción.

El TDAH es,segúnestemodelo,un trastorno del desarrollo de la inhi-bición conductual,cuyo déficit genera,de forma secundaria,un déficit enel funcionamientodelasfuncionesejecutivasquedependende lainhibicióny que se reflejan en el individuo en unadeficienciaen lacapacidadde au-torregulación,en el control o guíade la conductapor medio dela informa-ción representadainternamentey en la direcciónde esaconductaen el fu-turo.

El cuadro 1 ilustra los déficits cognitivos de los niños con TDAH aso-ciadosa los déficits de inhibición conductualdesdeel modelode Barkley.

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CuandoBarkley hablade deficiencia, no se refiere a un procesoqueexistió y se deteriorópor un procesopatológico. Esteautorempleael tér-mino retraso, al referirse a la conductade inhibición de los niños conTDAH, de forma similar acuandose hablade retrasocognitivo en la de-ficienciamental,un retrasoqueno se recuperaporla maduracióno el pasodel tiempo.

Pobre memoria de trabajo no verbal

Estadeficienciase observano sólo en las formasmás evidentesde lamemoriade trabajotales comola retenciónde imágenesvisualeso auditi-vas encubiertassino tambiénen las actividadesde representacióndel gus-to, el olfato, el tactoo propiocepcióny, todaslas combinacionesentreellas.Los niños con TDAH no pueden retener en sumemoria de trabajo la infor-mación de igual forma que los niños sin esteproblema, no sólo porque nopuedenretrasarlas respuestasprepoderantesaun sucesosino tambiénpor-que son incapacesde protegerlas actividadesde la memoriade trabajodela distracción.

Disntinuciónde la imitacióny aplicación del aprendizajevicario.

La incapacidadpararepresentarmentalmentela informaciónenla me-moriadetrabajodificulta lacapacidadparaimitar conductasnuevaso com-plejas adquiridaspor aprendizajevicario puestoque la informaciónadqui-ridaenelpasadodebeserrecuperada,antesde suutilización, enlamemoriade trabajo.

Disminución de la función retrospectivay prospectivade la memo-ria de trabajo, pobrezaen la conductaanticipatoria y en el autoco-nocimiento.

La deficienciaen la memoriade trabajodisminuye la probabilidadderecuperary manteneren mentela informacióndel pasadoantesde emitirunarespuestaaun suceso.Si no se puederealizaresafunción retrospectivaes probablequeel niño seaentoncesmenoscapazde teneren cuentalasconsecuenciasfuturasde los sucesos,reduciendosucapacidaddeprevisión(función prospectivade la memoriade trabajo) haciéndoledependientede

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los sucesosy de las consecuenciasinmediatasrespectoa aquellosmásdis-tantesen el tiempo.

Dadoque la memoriadetrabajoretrospectivay prospectivaseencuen-tran alteradas,es lógico pensarquepuedanafectar,también,al autoconoci-miento ya queello implica predecirlas motivaciones,intencionesaccionesde uno mismoy de los demás.

Disminucióndel sentidodel tiempo.

El sentidodel tiempo,paraBarkley,derivade lacapacidadpararetenersecuenciasde sucesosen la mentey hacercomparacionesentre los ele-mentosy entredichas secuencias.De estemodo se puedenreconocerloscambiosproducidosy, porlo tanto,estimarel flujo y laduraciónde los ele-mentos (sentido del tiempo). Siguiendoeste modelo, paralos niños conTDAH la duracióndel tiempo seria másinconsistentey sus prediccionesmenosexactasqueparalos demásniños.Ello afectaría,también,aunaper-ccpción más prolongadade los tiemposde esperay, comoconsecuencia,aunamayorfrustraciónantela demorade los pre¡nios.Sonuga-Barke(1995)los ha llegadoa describircorno personascon“aversión al retraso”.

Pobre organizaciónde la conductaen el tiempo.

Los niñosconTDAH parecenesperarhastael último minuto antesdeini-ciar accionesencaminadasaprepararseparapróximoseventos,sus respues-tasparecenimpulsivasy dependientesde los resultadosmáspróximosen eltiempo. Muestran,además,dificultadesparamantenerla conductadirigidaaun objetivo determinadodadoque, por un lado, ello debeimplicar la repre-sentacióninternade la informaciónen la memoriade trabajoy, por otro, lainhibición-delasdistraccionestanto-internasceír~oexternas.

• Disminuciónde la capacidadde secuenciacióntemporalde los su-cesosy las respuestasa los mismos.

Los niños hiperactivosno solo tendrándificultadesen mantenerla in-formaciónen la memoriadetrabajosino tambiénen retenerlaen supropioorden temporal,ya tratede informaciónnuevao de informaciónrecupera-da de la memoriaalargo píazo.

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• Una disminucióndelpensamientoy del habla sobre aspectosrela-cionadoscon el tiempo.

Si lacapacidadde pensarsobreel tiempocrealacapacidaddehablarso-bre él (de hacerreferenciastemporalesen el lenguaje),Barkleyargumentaquepodríaesperarsequelos niños conTDAH utilizaranmenosreferenciasrespectoal pasadoy todavíamenosrespectoal futuro, produciendoun re-traso en el desarrollomoral o en el conceptouniversalde la muerte.

• Disminuciónde la consideracióndel tiempoen las interaccionesso-ciales.

Dadoquegran partede la conductasocialse proyectaen el futuro, losniños con TDAH podríanmanifestardeficienciasen aquellashabilidadessociales(por ejemplo,cooperación,participación,etc.) así comoen otrasconductasadaptativasqueimplicanconsecuenciasfuturaspersonalesy so-ciales (ej., las queconciernenalaseguridad,la salud,laconciencia,etc.).Elconocimientosocialno estaríadeteriorado,sin embargo,en la aplicacióndeeseconocimientoal funcionamientodiario inmediato.

• Deficienciaen conductano verbaldirigida por reglas.

Las representacionesmentalesde sucesosdel pasadoinician y regulanrespuestasmotricesasociadascon aquellossucesoscomoreglasen elcon-uní de la conducta.Los niños conTDAH con unapobre conductaverbalpodríanverseafectadospor ello.

Internalizaciondelhabla(memoriadetrabajoverbal)

En los niñosconTDAH se produceun retrasoen la internalizacióndelhablao de la memoriade trabajoverballo quedificulta la utilización delautohablarse(self-speech)en el procesode autorregulacióno autocontrol.Paral3arkley, esteretrasopuededebersea inmadurezo aunamemoriadetrabajoverbal limitada, perotambiénpodríadeberseaun, en muchoscasosvano, intento de autocontrola través de la externalizaciónde las verbali-zacionestal y como sucedeen los adultosante una tareade solucióndeproblemascompleja(Omjales,2000). El fracasoen la utilización del habla

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externacomo mecanismode autocontrolen los niñoshiperactivosradicaría,no tanto en el carácterinterno o externode las verbalizacionessino en elpredomino,en estosniños, de verbalizacionesemocionalesfrente a verba-lizacionesdirigidas a laacción(autocuestionamiento,planteamientodehi-pótesis,evaluación,etc.) (Copeland,1979).

• Deficienteconducíadirigida por reglas.

Debido a lo explicadoanteriormente,los ¡liños hiperactivosdeberíanmostrartambién,dificultadesen laaplicacióndel autohablarsea tareasderesoluciónde problemasy en la autocreaciónde reglasa través del auto-cuestionamiento.Ello afectaríaespecial¡nentea problemasdondela con-ductadebeserorganizadaenunalargacadenade accionesordenadasjerár-quicamentey en aquellasen las queelhablainternalizadapermitiríautilizarreglaso instruccionesaprendidasen el pasado.

• Retrasoen razonamientomoraL

Se produciríaun retrasoen el desarrollomoraldadoqueésteestámuyinfluido por el sentidode pasadoy futuro asícomo por las reglaso metare-glasformuladasporellos mismoso aprendidaspor vía de la socialización.

Inmadurezen la autorregulacióndel afecto/niotivación/alerta

Barkleyconsideraque, al sermenoscapacesde representary mantenerinternamentela informaciónsobresus contingencias,aquellosindividuosconTDAH sonmenoscapacesdedarsecuentade los estadoemocionalesoafectivosasociadosa ellas disminuyendosu capacidadparaconvertirsusemocionesen motivacionesparasí mismos.Las dificultadesparaa auto-motivación,unidasa su dificultad parasoportardemorasen las contingen-cias,especialmenteen los reforzadores,hacenque,estosniños, dependan,en mayormedida,de formasexternasde refuerzoinmediatoquelesayudenaserperserverantesen las conductasobjetivo.

Por otra parte,la mismadificultad parainhibir las repuestaspreponde-rantesantelos eventos,los niños conTI)AH tienen dificultadesparainhi-bir, también,las respuestasemocionalespreponderantes.Ello limita laca-pacidadde autorregulaciónde los afectosy disminuyela objetividady latomade perspectivasocialen la interacciónconelentorno.

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Porestemotivo,anteestadosemocionalesnegativoscomo alarabia,lafrustración,el desacuerdo,la ansiedado la tristeza,los niños conTOARmostraránmásdificultadesparamanipularlas variablesquepodríangene-rarcambiosaestadosde ánimomáspositivos.Estosniñosmanifestaríanunmenordesarrolloen la capacidadde autorregularseutilizando el “autocon-suelo”, elhablaautodirigida,la utilización de imágenesvisualesy el auto-rrefuerzo.

Deterioroenla capacidadde reconstitución

El procesode reconstitución,es decir, la capacidadde fragmentarcon-ductasobservadasy recombinaríasen partesparael diseñode nuevasac-ciones,implica un procesode análisisy síntesisquedependenparasu rea-lizaciónde la inhibición dela conducta.Debidoalas alteracionesdescritasanteriormuente,los niños conTDAH sonmenoscapacesde adaptarseen si-tuacionesparalas quese requierala formación desecuenciasde conductasnuevaso complejasorganizadasjerárquícamenteen función dc un objetivo(ya scanverbaleso motrices).

Como se ha podidoconstatar,elmodelo deBarkleytomacomo ejecen-tral del trastornoel déficit en la capacidadde inhibición comportamental.Paraesteautor, las alteracionesde estasfuncionesejecutivasy las altera-cionesque se derivande ellas hacenmnás probablequeel niño con TDAI-Imuestreun menor control motor, dificultadesen la organizaciónde la sin-taxisy la fluidez verbal. Esteseráel motivo porel quelos nitos tenderánaexplorar, toqueteary manipulartodoslos objetosqueentranen su camposensorial,disminuyendoel mantenimientode la conductaen la tareaobje-tivo. Su incapacidadde planificar en funcióndel análisisde la informaciónretrospectivalesharámásinsensiblesal feedbackde susrespuestasy mos-trarán,además,unamenorflexibilidad paragenerarrespuestasnuevasefi-cacesa partir de otrasaprendidasen el pasado.

Con esteplanteamiento,Barkleyparecetomarcomoun síntomasecun-dario el déficit en la atenciónsostenida(queel autoridentificacomocon-ductaorientadaaun fin), déficitconsideradoconanterioridadunode los pi-laresbásicosdel trastorno.Porlo tanto,estemodelo parecemásindicadoparala comprensióndelTDAH subtipohiperactivo/impulsivo,y no paraelestudiode subtipopredominiodéficit de atención.

El modelode Barkley abrenuevasvíasde investigaciónparaconfron-tar la multitud de hipótesisplanteadas.Desdeel punto de vistaterapéuti-co, estemodelo podría apuntarhaciaprogramasde intervenciónparani-

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ños/aspredominantementehiperactivose impulsivos. Una mayor defini-ción delperfil cognitivode estosniñosllevaríaaldiseñopormenorizadodetratamientoscognitivos y farmacológicosindividualizados.No debernosolvidar, sin embargo,las limitaciones de los modelosneuropsicologicosquedejana un ladolos aspectossocioemocionalesqueincidenenestetras-torno.

Convienerecordarqueun tanto porcientomuy elevadodel autocontrolhumanose debealaprendizaje,el tratamientofarmacológicoconstituyesó-lo unapartede la terapiaindicada.La actualtendenciaa la sobreproteccióndel niño y la desorientaciónde los padresrespectoa cuálesdebenserlasmedidaseducativassanasquepermitancreceral niño un el marcode liber-tad y de respetoa la autoridad,estánfomentandola dependenciaemocio-nal, la falta de toleranciaa la frustracióny un menorautocontrolgeneral.Cuandoestosniñostienen,además,un TDAH, laausenciademedidasedu-cativasadecuadasfavoreceel agravamientode los síntomasy, con el tiem-po, fomentala apariciónde Trastornonegativistadesafiantey, en los casosmásgraves,del Trastornodisocial.Nos interesa,por tanto, incidir de nue-yo en la importanciade los programasde entrenamientoparapadresy pro-fesorescomo un instrumentode apoyoesencialen el intento de modificarla potencialtendenciade los niñoscon TDAH haciala desinhibicióncon-ductual.

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