_Devjatkin... · МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ....

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ "РЕАВИЗ"

(НОУ ВПО СМИ «РЕАВИЗ»)

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ

ТОМ 2

Издание второе, переработанное и дополненное

Под редакцией академика АМТН РФ, профессора Ю.С. Пименова

Рекомендовано Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

С АМА Р А 2012

УДК 616-053.9-08 ББК 53/57 В-60 Рецензенты: Геннадий Петрович Кузнецов – профессор кафедры факультет-

ской терапии Самарского государственного медицинского университе-та, доктор медицинских наук;

Римма Алексеевна Дробышева – профессор кафедры морфоло-гии и патологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ», док-тор медицинских наук

Внутренние болезни: Учебное пособие: в 2-x т. Т. 2. / под ред.

академика АМТН РФ, проф. Ю.С. Пименова – Самара: Учебно-методическое объединенение по медицинскому и фармацевтиче-скому образованию вузов России; НОУ ВПО «Самарский медицин-ский институт «РЕАВИЗ», 2012. – 268 с.

В учебном пособии представлены наиболее интересные лек-

ции по внутренним болезням, прочитанные преподавателями Са-марского медицинского института «РЕАВИЗ» и учеными России.

Предназначены для студентов медицинских вузов.

УДК 616-053.9-08 ББК 53/57 В-60

Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера

либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя

© УМО по мед. и фарм. обр. вузов России, 2012 © НОУ ВПО СМИ «РЕАВИЗ», 2012

2 © Коллектив авторов, 2012

3

ОГЛАВЛЕНИЕ Раздел четвертый. БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ Лекция № 17. Гастриты (доц. В.Ф.Роганов и И.В.Роганова) ............................4 Лекция № 18. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (доц. В.Ф.Роганов и И.В.Роганова) ...................................................................23 Раздел пятый. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК Лекция № 19. Гломерулонефриты (доц. И.О.Прохоренко) .............................36 Лекция № 20. Недостаточность функции почек (доц. И.О. Прохоренко)......64 Раздел шестой. АНЕМИИ Лекция № 21. Анемии (доц. В.Ф.Роганов, проф. Ю.С.Пименов, доц. И.В.Роганова)......................................................................................................91 Лекция № 22. Лейкозы (проф. Ю.С.Пименов, доц. В.Ф.Роганов, канд. мед. наук В.А.Россиев, И.Я. Александрова) ..........................................111 Лекция №23. Трансплантация костного мозга (канд. мед. наук В.А. Россиев, И.Я. Александрова)........................................134 Лекция №24. Дифференциальная диагностика больного по геморрагическому синдрому (мультимедийный вариант) (доц. В.Ф.Роганов и И.В.Роганова) ................................................................160 Лекция № 25. Дифференциальная диагностика больного по суставному син-дрому (доц. Е.Ю. Сырцова) .............................................................................170 Раздел седьмой. ВОПРОСЫ АЛЛЕРГОЛОГИИ Лекция №26. Анафилактический шок (д-р мед. наук М.В. Манжос) .........200 Лекция №27. Поллиноз, вопросы диагностики, лечения (д-р мед. наук М.В. Манжос)...........................................................................217 Раздел восьмой. КУРОРТОЛОГИЯ Лекция № 28. Курортология. Курорты России (доц. В.Ф. Роганов и И.В.Роганова) ................................................................227 Лекция № 29. Внедрение передовых технологий организации медицинской помощи (проф. А.А.Девяткин) .......................................................................258

РАЗДЕЛ ЧЕТВЕРТЫЙ

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

ЛЕКЦИЯ № 17

Доценты В.Ф.Роганов и И.В.Роганова Тема: ГАСТРИТЫ

Время: 2 академ. часа. Цель и задачи лекции: обеспечить усвоение студентами знаний по

этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, дифференциальной диагностике и методам лечения гастритов.

План лекции Определение. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика.

Хронический гастрит (XГ) – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, характеризующееся ее клеточной инфильтраци-ей, нарушением физиологической регенерации, и вследствие этого, атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстрой-ством секреторной, моторной и инкреторной функций желудка (Гри-горьев П.Я., Вдовенко А.В., 1998).

4

5

В последние годы изменились представления об этиологии и патоге-незе этого заболевания. Этиологическими факторами ХГ являются:

• хеликобактерная инфекция (НР); • аутоиммунный фактор; • дуоденогастральный рефлюкс; • лекарственные препараты; • пищевая аллергия. НР – является чрезвычайно агрессивным возбудителем. Проникнове-

ние НР происходит орально-оральным и фекально-оральным путем, а также при инструментальных исследованиях желудка. Отсюда вытекает положение о значимости санитарно-гигиенических мер в профилактике ХГ. Первичная локализация НР – антральный отдел желудка (антраль-ный гастрит). Колонизация слизистой оболочки этого отдела связана с наличием в нем рецепторов к НР, разрушением слизистого барьера фер-ментами НР муциназой, протеазой, фосфолипазой, способностью созда-вать вокруг себя щелочную среду за счет образования аммиака фермен-том уреазой из мочевины и способности возбудителя передвигаться и адгезироваться на клетках слизистой оболочки желудка.

Патогенное влияние НР многогранно: бактериальный воспалитель-ный процесс формируется первоначально в антральном отделе и харак-теризуется инфильтрацией собственной пластинки и эпителия лимфоци-тами, плазматическими клетками, макрофагами, нейтрофилами. Эти из-менения связаны с иммуновоспалительным ответом на НР. Об этом сви-детельствует и повышенная продукция Ig A, G, M. Цитокины, интерлей-кины усиливают это воспаление.

• Воспалительный процесс нарушает процесс клеточного обновления эпителия.

• Нарушается его физиологическая регенерация, при этом пролифе-рация преобладает над дифференциацией, что, в конце концов, приводит к гибели молодых клеток, к атрофии с последующей кишечной метапла-зией и дисплазией с возможным развитием рака.

6

• Отмечается гипергастринемия, гиперсекреция соляной кислоты, по-вышается выработка пепсина.

• Нарушается автоматическая регуляция кислотопродукции пора-женным антральным отделом (у здоровых людей при снижении РН в ан-тральном отделе ≤2 снижаются секреция гастрина и секреторная функ-ция главных желез желудка).

• Нарушается гармония кислотномоторных отношений, развиваются гастродуоденальный и дуоденогастральный рефлюксы.

• Осуществляется «экспансия» морфологических изменений – антра-лизация в 12-перстной кишке с появлением в ней элементов антрального отдела рецепторов к НР, развитием дуоденита и возможным развитием язвенной болезни 12-перстной кишки. Распространение воспаления и атрофии на тело желудка приводит к развитию пангастрита со сниже-нием кислотопродукции. Желудочная атрофия – база для развития рака желудка.

• Безудержная стимуляция НР лимфоидного аппарата может привес-ти к развитию лимфомы желудка.

Развитие аутоиммунного гастрита (АИГ) генетически детерминиро-вано. Он нередко (в 13%) выявляется у ближайших родственников боль-ных. Атрофия развивается быстро в фундальном отделе, что связано с образованием аутоантител к обкладочным клеткам, вследствие чего раз-вивается ахлоргидрия и к внутреннему фактору, что приводит к разви-тию витаминной – В12-дефицитной анемии.

Быстрое развитие гастрита отмечается у больных старше 50-60 лет. Прогрессирование атрофии идет у них в двадцать раз быстрее, чем в популяции.

Рефлюкс-гастрит, связанный с цитотоксическим действием на слизи-стую оболочку содержимого 12-перстной кишки, возникает быстро в культе оперированного желудка, в меньшей степени у больных с хрони-ческим нарушением дуоденальной проходимости. У последних в ан-тральном отделе, наряду с атрофией эпителия, чаще наблюдается кишеч-ная метаплазия.

7

Близким к этому типу гастрита является гастрит, вызванный повреж-дением слизистой оболочки желудка различными лекарствами, с разви-тием геморрагий и эрозий, выраженной клеточной инфильтрации. Одни из них обладают прямым повреждающим действием (ацетилсалициловая кислота, хлорид калия), другие препараты (индометацин, бутадион) вы-зывают повреждения путем блокады ЦОГ-1, что нарушает синтез защит-ных простагландинов.

Классификация. В течение многих лет предлагалось много класси-фикаций, которые и сейчас привлекают к себе внимание простотой, практичностью, доступностью (Рысс С.М., 1975).

В 1990 г. на IХ Международном конгрессе гастроэнтерологов в Авст-ралии предложена новая классификация «Сиднейская система». Она по-зволяет отразить в диагнозе этиологию, топографию и гистологическую картину гастрита.

I. Гистологический раздел. 1. Этиология:

аутоиммунный (генетически детерминированный); бактериальный – ассоциированный с НР; рефлюкс-гастрит; медикаментозный; идиопатический.

2. Топография: антральный; фундальный; пангастрит.

3. Морфологические изменения: а) виды гастрита: острый, хронический, особые формы (гранулема-

тозный, эозинофильный, лимфоцитарный); б) основные морфологические изменения: активность (определяется

по нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки эпителия), ат-рофия, кишечная метаплазия (полная или неполная), НР (наличие или отсутствие бактерий в слизистой, антител к НР).

8

II. Эндоскопический раздел. Термины, используемые для описания эндоскопической картины:

отек, эритема, разрыхление, экссудат, плоская эрозия, приподнятая эро-зия, атрофический, геморрагический, рефлюкс-гастрит, гиперплазия складок.

III. Клинико-функциональный раздел (не входит в Сиднейскую систему):

1. Кислотопродуцирующая функция: повышена, нормальная, сниже-на (умеренное или выраженное снижение – ахлоргидрия).

2. Моторно-эвакуаторные нарушения: гастро-эзофагальный реф-люкс, дуоденогастральный рефлюкс, замедление или ускорение эвакуа-ции из желудка.

3. Фаза болезни: обострение, ремиссия. Рабочая группа морфологов-гастроэнтерологов в Хьюстоне в 1996 г.

рекомендовала пользоваться этой классификацией, но модифицировала ее (табл. 1).

Таблица 1

Классификация гастрита, предложенная Хьюстонской группой

Тип гастрита Этиологические Факторы Синонимы

Неатрофический Н.pylori, др. факторы поверхностный, хронический антральный, тип В

Тип гастрита Этиологические факторы Синонимы

Атрофический аутоиммунный

аутоиммунный

диффузный тела желудка, ассоциированный с пер-нициозной анемией, тип А

9

Окончание табл. 1 мультифокальный Н.pylori, особенности

питания, факторы среды, сопутствующие заболевания ЖКТ

Особые формы: химический радиационный лимфоцитарный

химические раздражи-тели, желчь, нестероидные противовоспалитель-ные препараты лучевые поражения идиопатический, иммунные механизмы, Н.pylori, глютен

реактивный, рефлюкс-гастрит, тип С вариолоформный, ассоциированный с целиакией

Неинфекционный: гранулематозный эозинофильный другие инфекционные

болезнь Крона, саркоидоз, болезнь Вегенера, инородные тела, идиопатический пишевая аллергия, другие аллергены бактерии, вирусы, грибы, паразиты

изолированный гранулематоз аллергический инфекционный

Клиника. Хронический гастрит часто протекает бессимптомно, ла-

тентно, не имеет специфической картины. В то же время ему свойствен-ны различные проявления желудочного дискомфорта, кишечной диспеп-сии, болевого синдрома, моторно-эвакуаторных нарушений, полигипови-таминоза (в основном при аутоиммунном фундальном атрофическом гастрите).

10

Диагностика хронического гастрита базируется на следующих ос-новных моментах:

• оценка клинической картины; • обязательное эндоскопическое исследование, с биопсией. Метод

позволяет определить локализацию, характер, распространенность про-цесса, установить «окончательный» диагноз. Для гистологического ис-следования берутся биоптаты из антрального отдела (2 кусочка) и из тела желудка (по одному кусочку из передней и задней стенок);

• исследование кислотопродукции методом интрагастральной рН-метрии. Ее проводят с помощью рН-зонда с двумя оливами, которые ре-гистрируют рН в теле и антральном отделе желудка. Лекарственную стимуляцию проводят пентагастрином в дозе 6 мкг/кг массы тела.

Приводим показатели кислотообразующей функции в теле желудка (табл. 2).

Таблица 2

Показатели кислотообразующей функции в теле желудка

Обозначение рН базальной секреции

рН стимулированной секреции

Нормацидность 1,6 − 2,0 1,2 − 2,0

Гиперацидность 1,5 и ниже 1,2 и ниже

Гипацидность 2,1 − 5,9 2,3 − 3,0

Анацидность 6,0 и выше 5,0 и выше

Сравнивая показатели рН в теле и антральном отделе желудка, судим

о кислотообразующей и кислотонейтрализующей (ощелачивающей) функции желудка.

Приводим распределение исходных состояний желудка в зависимо-сти от внутрижелудочного рН натощак в зоне главных желез (табл. 3).

11

Таблица 3 Распределение исходных состояний желудка в зависимости от внутрижелудочного рН натощак в зоне главных желез

рН Обозначение Пределы рН

1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0

сильнокислый желудок среднекислый желудок умереннокислый желудок слабокислый желудок нейтральный желудок щелочной желудок

0,9 – 1,9 2,0 – 2,9 3,0 – 4,9 5,0 – 5,5 5,6 – 6,9 7,0 – 8,9

В последние годы большое распространение получила методика хро-

могастроскопии. Во время гастроскопии слизистую оболочку желудка орошают специальной краской и дают ориентировочное заключение: «нормохлоргидрия», «гипоахлоргидрия», «гиперхлоргидрия».

• Выявление НР гистологическим («золотой стандарт»!), уреазным тестом с биоптатами желудка.

• Рентгенологическое исследование позволяет выявить моторно-эвакуаторные нарушения, исключить новообразования, язвенную бо-лезнь. Метод не является решающим в диагностике самого хронического гастрита.

Хронический гастрит, ассоциированный с НР

Этот гастрит часто встречается у членов одной семьи. Клиническая картина хронического хеликобактерного гастрита зависит от стадии за-болевания. Выделяют раннюю (антральную) и позднюю (диффузную) форму хронического гастрита. В ранней стадии развивается неатрофиче-ский гастрит без секреторной недостаточности, в поздней – диффузный атрофический с секреторной недостаточностью.

12

Клинические проявления антральной и диффузной форм хроническо-го гастрита, ассоциированного с хеликобактерной инфекцией (по Гри-горьеву П.Я., 1998), представлены в табл. 4.

Таблица 4

Клинические проявления антральной и диффузной форм хронического гастрита, ассоциированного

с хеликобактерной инфекцией

Формы Прояв-ления

Антральный (неатрофический – ранняя стадия)

Диффузный (пангастрит) с атрофией (поздняя стадия)

Возраст Чаще молодой Чаще пожилой

Субъек-тивные прояв-ления

Язвенно-подобная симпто-матика: периодические боли, нередко головные, изжога, тошнота, иногда отрыжка кислым, запоры

Общая слабость, чувство тяжести, полноты, тупая боль в подложеч-ной области, неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошнота, отрыжка воздухом, ощущение ур-чания и переливания в животе по-сле еды, нарушение стула

Результа-ты паль-пации живота

Локальная болезненность в пилородуоденальной области

Диффузная болезненность в эпигастрии

Результа-ты рент-генологи-ческого исследо-вания

Рельеф слизистой оболочки грубый в антральном отделе, спазм привратника, сегмен-тирующая перистальтика, беспорядочная эвакуация контрастного вещества

Рельеф слизистой оболочки сгла-жен, гипотония, вялая перисталь-тика, ускоренная эвакуация кон-трастного вещества

Резуль-таты гастро-скопии

На фоне пятнистой гипере-мии и отека слизистой обо-лочки антрального отдела нередко видны подслизистые кровоизлияния и эрозии (плоские, приподнятые), ги-перплазия складок, экссуда-ция, антральный спазм, стаз

Бледность, истонченность, сгла-женность слизистой оболочки в теле желудка и антральной облас-ти, иногда пятнистая гиперемия, просвечивание сосудов, повышен-ная ранимость, гипотония, реф-люкс дуоденального содержимого

13

Окончание табл. 4 Формы

Прояв-ления

Антральный (неатрофический – ранняя стадия)

Диффузный (пангастрит) с атрофией

(поздняя стадия)

Результа-ты гисто-логиче-ского исследо-вания

Выраженный активный ан-тральный гастрит (инфильт-рация собственной пластин-ки слизистой оболочки и эпителия лимфоцитами, плазмоцитами, нейтрофила-ми). Очаги кишечной мета-плазии. Множество хелико-бактерий на поверхности и в глубине ямок

Атрофия железистого эпителия, кишечная метаплазия, незначи-тельное количество хеликобакте-рий в слизистой оболочке тела желудка и антрума. Минимальная активность воспаления

Аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный фундальный атрофический гастрит, аутосомно-доминантное заболевание. Оно часто сочетается с аутоиммунным тирео-идитом, сахарным диабетом I типа. При этом заболевании отмечается выработка антител к париетальным клеткам, внутреннему фактору, вследствие чего развивается витаминная – В12-дефицитная анемия. Важ-нейшей особенностью этого гастрита является то, что процесс (атрофия) локализуется в фундальном отделе желудка, а слизистая оболочка ан-трального отдела сохраняет свое строение. Атрофия фундальных желез приводит к ахлоргидрии, а ответная стимуляция гастрин-продуцирующих клеток сопровождается гипергастринемией (диссонанс гипергастринемии и ахлоргидрии). Абсолютным критерием выраженно-сти гастрита является отсутствие снижения рН ниже 6,0 после стимуля-ции пентагастрином. Уменьшение рН до 2,0 свидетельствует об умерен-ной атрофии желез. Заболевание протекает бессимптомно, атрофия раз-вивается быстро. Клинические проявления часто появляются при разви-тии витаминной – В12-дефицитной анемии. В фазе обострения отмечается

14

синдром «желудочного дискомфорта». Больные отмечают чувство тяже-сти в эпигастрии сразу после еды даже от небольшого количества приня-той пищи. Могут быть боли в эпигастрии тупого характера. Характерны отрыжка, тошнота, редко рвота. Может быть отрыжка воздухом, а при выраженной секреторной недостаточности – тухлым, съеденной пищей. Отмечается ощущение металлического вкуса во рту. При выраженной секреторной недостаточности наблюдаются явления кишечной диспеп-сии (урчание, переливание в животе, неустойчивый стул, метеоризм). При резкой секреторной недостаточности может развиться клиника дем-пинг-синдрома, вызванного быстрым поступлением углеводов в тонкий кишечник с последующим выбросом инсулина. При пальпации отмеча-ется диффузная болезненность в эпигастральной области. При эндоско-пическом исследовании видны бледность и атрофичность слизистой обо-лочки и просвечивающий через нее сосудистый рисунок, усиленное сли-зеобразование. Диагноз витаминной – В12-дефицитной анемии подтвер-ждается при исследовании костного мозга (мегалобластное кроветворе-ние). В процессе диагностики необходимо четко дифференцировать ау-тоиммунный и хеликобактерный гастриты.

Приводим сравнительную характеристику этих гастритов (по Гри-горьеву П.Я. и Яковенко А.В., 1997) (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика аутоиммунного и хеликобактерного гастритов

Признаки Аутоиммунный гастрит

Хеликобактерный гастрит

Преимущественная локализация

Дно, тело желудка Антральный отдел же-лудка

Воспалительная реак-ция

Слабо выражена Выражена значительно, гастрит активный

Атрофия желудочного эпителия

Первичная (развивается изначально)

Вторичная (развивается в поздней стадии забо-левания)

15

Окончание табл. 5

Признаки Аутоиммунный гастрит

Хеликобактерный гастрит

Наличие эрозий слизи-стой оболочки желудка

Не характерно Очень часто

НР Нет Есть Наличие антител к НР в крови

Нет Есть

Антитела к париеталь-ным белкам

Есть Нет

Антитела к гастрому-копротеину

Есть Нет

Антитела к Н+/К+-АТФ-азе

Есть Нет

Гипергастринемия Выражена Незначительна или уровень гастрина в крови нормальный

Кислотообразующая функция желудка

Резкое снижение, по мере прогрессирования – анацидное состояние

В начальной стадии заболевания – нормаль-ная или повышенная, в поздней стадии − снижена (но не анацид-ное состояние)

Развитие В12-дефицитной анемии

Характерно Не характерно

Сочетание с язвенной болезнью

Не характерно Очень часто

Малигнизация Крайне редко Часто

Химический (реактивный) рефлюкс-гастрит

Дистрофические и некротические изменения возникают после резек-ции желудка, пилоропластики. Такие же изменения возникают при прие-ме НПВП, препаратов калия, железа, алкоголя.

Клинические проявления не всегда соответствуют эндоскопическим и гистологическим изменениям. Важно уточнить причину, вызывающую рефлюкс-гастрит и химический лекарственный гастрит.

16

Боль в эпигастрии, явление желудочного дискомфорта – наиболее характерные клинические признаки этих гастритов. Иногда заболевание протекает бессимптомно.

Во время гастроскопии видны гиперемия культи желудка, отек и ги-перемия анастомоза. НР обнаруживаются редко.

Эозинофильный и гранулематозный гастриты

Эозинофильный и гранулематозный гастриты диагностируются толь-ко морфологически.

Анамнестические указания на проведенную лучевую терапию, язвы, фиброз, облитерирующий гиалиноз сосудов – позволяют поставить диаг-ноз радиационного гастрита.

Эозинофильный гастрит характеризуется выраженной эозинофиль-ной инфильтрацией слизистой оболочки. В анамнезе у таких больных – аллергия, бронхиальная астма, экзема. Этот гастрит может развиваться у больных склеродермией, дерматомиозитом.

Лимфоцитарный гастрит

Лимфоцитарный гастрит связан с лимфоцитарной инфильтрацией желудочного эпителия. Наблюдается при глютеновой энтеропатии, при инфицировании НР.

Важнейшей проблемой в диагностике хронического гастрита являет-ся выявление предракового состояния и предраковых изменений. Сам по себе хронический гастрит – это предраковое состояние. В ситуации «га-стрит как предрак» особенно важно учитывать возрастной фактор. Осо-бенно быстро хронический гастрит прогрессирует после 60 лет. В этой возрастной группе он часто сопровождается кишечной метаплазией и дисплазией. Особенно часто отмечается возникновение рака при НР-ассоциированном гастрите. Международное агентство по изучению рака ВОЗ относит НР к канцерогенам I класса (канцерогенность их для чело-века доказана). При гастрите в условиях гибели клеток с последующим усилением пролиферации уменьшается возможность репарации ДНК. В этой ситуации создается возможность клонирования клеток с повреж-денной ДНК.

17

К предраковым изменениям относят кишечную метаплазию и дис-плазию слизистой оболочки. При наличии этих изменений отмечается высокий риск развития рака. Различают полную и неполную кишечную метаплазию. Полная кишечная метаплазия (тонкокишечная, зрелая, ме-таплазия I типа) характеризуется наличием всех клеток, свойственных тонкой кишке, наиболее часто встречается при хроническом гастрите.

Неполная кишечная метаплазия (незрелая, толстокишечная, метапла-зия II типа) встречается в 94% у больных раком желудка и у 11% боль-ных хроническим гастритом и язвенной болезнью. Эту метаплазию отно-сят к предраковым изменениям.

Дисплазию рассматривают как предраковые изменения. Различают две разновидности (две степени) дисплазий (диагностика их гистологи-ческая):

1. Дисплазия низкой степени (удлинение ямок, увеличение диаметра и гиперхроматоз ядер, увеличение ядерно-цитоплазматических отноше-ний, диплоидность клеток).

2. Дисплазия высокой степени (клеточная атипия, анизокариоз, ги-перхроматоз ядер, увеличение клеток в фазе синтеза ДНК). Эта диспла-зия трудноотличима от карциномы.

Дифференциальная диагностика. При наличии синдрома диспеп-сии необходимо исключить рак желудка, язвенную и желчно-каменную болезнь, хронический панкреатит и холецистит. Отличить хронический гастрит от более серьезного заболевания помогает выявление у больного «симптомов тревоги».

К ним относятся: • лихорадка; • дисфагия; • кровь в кале; • похудение (за короткое время); • ускорение СОЭ; • анемия.

18

Примерная формулировка диагноза

1. Хронический неатрофический H.pylori ассоциированный антраль-ный гастрит с умеренной активностью и выраженным обсеменением Н.pylori.

2. Хронический атрофический аутоиммунный гастрит тела желудка с выраженной секреторной недостаточностью (анацидное состояние), В12 -дефицитная анемия.

3. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-гастрит преимущественно антрального отдела желудка с уме-ренной атрофией и метаплазией по тонкокишечному типу.

Лечение. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Госпитализа-ция показана при выраженном обострении заболевания, при затруднении проведения дифференциальной диагностики. При лечении учитывают вид гастрита, фазу болезни, тип секреции.

Лечение НР-ассоциированного хронического гастрита. В совре-менных условиях появилась реальная возможность проведения этио-тропной терапии хронического гастрита, ассоциированного с НР, направленной на эрадикацию НР. Эта терапия предупреждает прогресси-рование заболевания и даже дает возможность обратного развития забо-левания.

Итоговый документ Маастрихтского соглашения предложил две ли-нии лечения НР-инфекции (сокращено количество возможных схем ле-чения). Предложено две схемы первой линии, в каждую из них входит три препарата. Препараты назначаются на семь дней. При отсутствии эффекта больному назначается резервная схема – т.е. проводится терапия второй линии в течение семи дней (квадротерапия).

В настоящее время в нашей стране Российская гастроэнтерологиче-ская ассоциация разработала рекомендации по лечению инфекции НР.

Приводим эти рекомендации. Лечение инфекции строго показано следующим категориям больных:

19

1) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, как в пе-риод обострения, так и в период ремиссии этого заболевания (открытая, зарубцевавшаяся, закрытая, осложненного течения, после остановки кро-вотечения, после операции по поводу осложнения, по данным анамнеза);

2) мальтома желудка; 3) атрофический гастрит; 4) резекция желудка по поводу рака; 5) первая степень родства пациента с больным раком желудка; 6) при желании больного. Антихеликобактерные схемы лечения инфекции должны обязательно

включать не менее 3-х препаратов – ингибитор протонной помпы (пари-ет) и два антибиотика (кларитромицин и амоксициллин), – так называе-мые тройные схемы эрадикации. Двойные схемы лечения неэффективны.

Самыми эффективными схемами лечения инфекции в России явля-ются следующие:

1) Тройная схема эрадикации продолжительностью 7 дней: Париет Кларитромицин Амоксициллин

20 мг + 500 мг + 1000 мг

2 раза в день 2 раза в день 2 раза в день

2) Схема квадротерапии (четырехкомпонентная схема эрадикации)

продолжительностью 7 дней:

Париет Препараты солей висмута Метронидазол Тетрациклин 20 мг + 120 мг + 500 мг + 500 мг 2 раза в день

4 раза в день



(вместо тетрациклина можно назначать кларитромицин по 500 мг 2 раза в день).

20

Квадротерапия является здесь также резервной – схемой запаса и на-значается при ранее неудачно проведенном лечении инфекции или при непереносимости препаратов пенициллинового ряда.

После эрадикации через месяц исчезает нейтрофильная инфильтра-ция эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки (это отража-ет активность гастрита), позже исчезает мононуклеарная инфильтрация. В результате такого лечения наступает полное излечение неатрофическо-го хеликобактерного гастрита. При атрофическом гастрите после эради-кационной терапии прерывается патологический процесс, т.е. возникает реальная возможность профилактики рака желудка.

Лечение хронического аутоиммунного гастрита. Этиотропная те-рапия невозможна. Цель терапии: заместительная терапия и компенсация атрофических изменений. Назначается стол №2 по Певзнеру. Он обеспе-чивает механическое щажение слизистой оболочки желудка и одновре-менно – химическую стимуляцию железистого аппарата.

Заместительная терапия включает в себя препараты соляной кислоты и пепсина (натуральный желудочный сок, 3% раствор соляной кислоты, пепсидил, ацидин-пепсин). При двигательных нарушениях показаны прокинетики (мотилиум). Показаны ромашковый чай, ромазулан. При-меняются различные препараты, которые уменьшают дистрофические и улучшают обменные процессы, стимулируют желудочную секрецию, тормозят прогрессирование патологического процесса в слизистой обо-лочке (многие из этих препаратов широко в гастроэнтерологии не при-меняются): эуфиллин, этимизол, леводопа, кокарбоксилаза, липоевая ки-слота, оротат калия, цитохром С, лимонтар, глюконат кальция, облепи-ховое масло, компливит, квадевит, аэровит.

При сопутствующей внешнесекреторной недостаточности подже-лудочной железы (стеаторея) проводится лечение панкреатическими ферментами.

Для улучшения репаративных процессов рекомендуется гастроцито-протектор сукральфат (вентер).

21

При обострении заболевания проводится противовоспалительная те-рапия: плантаглюцид, настой из листьев подорожника, полыни, тысяче-листника, ромашки, мяты, трилистника, корня валерианы, зверобоя.

При развитии витаминной – В12-дефицитной анемии проводится ле-чение витамином В12.

Эффективным является санаторно-курортное лечение и питьевое ле-чение минеральными водами.

Лечение рефлюкс-гастрита. Нормализации двигательных наруше-

ний способствует применение прокинетиков. При рефлюкс-гастрите ре-комендуется сочетать прокинетики (мотилиум) с антисекреторными и антацидными препаратами (маалокс, фосфалюгель, гастал). Назначается также сукральфат (вентер). Для нейтрализации желчных кислот назна-чают холестирамин в сочетании с антацидами.

При желчном рефлюкс-гастрите рекомендуются препараты урсоде-зоксихолевой кислоты.

Хирургическое лечение показано при дуоденогастральном рефлюксе, возникшем при органической непроходимости 12-перстной кишки.

Лечение медикаментозного гастрита. Необходима отмена НПВП.

Из лекарственных препаратов рекомендуются синтетические простаг-ландины, которые образуют сурфактантоподобные соединения: мизопро-стил (сайтотек). Показаны также блокаторы протонного насоса.

Лечение особых форм гастрита осуществляется в рамках основного заболевания.

Профилактика. Первичная профилактика включает: • предупреждение факторов риска; • пропаганду здорового образа жизни; • рациональное питание;

22

• соблюдение личной гигиены. Вторичная профилактика включает: • выявление и устранение факторов риска. Третичная профилактика включает: • выявление заболевания и его лечение.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. / под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – Т. 1. – С. 269-274.

2. Внутренние болезни: учебное пособие / под ред. Елисеева Ю.Ю. − М.: Крон-пресс, 1999. − 848 с.

3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. − Т. 10. − М., 2007.

4. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: учебник в 2 т. – М.: «Медкни-га», 2008. – T. 2. – 662 с.

23

ЛЕКЦИЯ № 18

Доценты В.Ф.Роганов и И.В.Роганова

Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Время: 2 академ. часа. Цель и задачи лекции: Обеспечить усвоение студентами знаний по

этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, дифференциальной диагностике и методам лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

План лекции

Определение.

Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Лечение.

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ос-новным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и 12-перстной кишки, проникающего в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) в подсли-зистый слой.

В настоящее время язвенная болезнь считается полиэтиологическим заболеванием. С современных позиций патогенез язвенной болезни рас-сматривается как нарушение равновесия агрессивных факторов и факто-ров защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

24

К агрессивным факторам относятся: • гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, связанная с гиперпла-

зией обкладочных и главных клеток, гипергастринемией, ваготонией, повышением чувствительности желудочных желез к нервной и гумо-ральной стимуляции;

• хеликобактерная инфекция (подробно о патогенном влиянии НР из-ложено в лекции «хронический гастрит»);

• проульцерогенные алиментарные факторы; • дуоденогастральный рефлюкс, гастро-дуоденальная дисмоторика. К защитным факторам относятся: • резистентность слизистой оболочки к воздействию агрессивных

факторов. Полноценность ее связана с защитным слизистым барьером, активной регенерацией поверхностного эпителия слизистой оболочки, адекватным кровоснабжением;

• антродуоденальный кислотный тормоз; • противоульцерогенные алиментарные факторы; • адекватный синтез защитных простагландинов в стенке слизистой

оболочки; • иммунная защита (бактерицидное действие на НР секретор-

ного IgA). Уравновешенность защитных и агрессивных факторов обеспечивают

нейроэндокринная регуляция и генетические факторы. Изменение соотношения («равновесия весов») может быть различ-

ным в каждом конкретном случае. Преобладание агрессивных факторов при ослаблении защитных факторов и даже при нормальных защитных реакциях склоняют чашу весов в сторону язвообразования. У молодых людей в патогенезе ведущую роль играет усиление факторов агрессии, у лиц пожилого и старческого возраста – снижение защитных механизмов, особенно снижение скорости заживления язвенного дефекта и снижение местного иммунитета, что необходимо учитывать в диагностике и лече-нии хронических гастритов.

25

Рассматривая генез язвообразования у лиц пожилого и старческого возраста, необходимо напомнить о полиморбидности. Язвенная болезнь развивается у них на фоне легочной и сердечной недостаточности, на фоне хронической почечной недостаточности (возможного элиминаци-онного гастрита), поражения печени, различных анемий (железо, В12-дефицитных), разнообразных метаболических нарушений, хронических инфекций, нарушения жевательного аппарата, нередко на фоне длитель-ного, в том числе неконтролируемого, приема лекарственных препара-тов, повреждающих слизистую оболочку, нарушающих моторную и сек-реторную функцию желудка. В этих условиях этиологические факторы, такие как:

• наследственная предрасположенность; • нейропсихические, алиментарные факторы; • привычные интоксикации; • хеликобактерная инфекция – могут нарушить баланс между защит-

ными и агрессивными факторами и привести к язвообразованию. Классификация. В Международной классификации болезней Х пе-

ресмотра выделяют: 1. Язву желудка (язвенную болезнь желудка). 2. Язву двенадцатиперстной кишки (язвенную болезнь 12 п.к.). 3. Гастроеюнальную язву (пептическую язву анастомоза желудка,

приводящей и отводящей петель тонкой кишки). Эта классификация используется для медицинской статистики. В

клинической практике мы предлагаем использовать расширенную клас-сификацию (Калинин А.В., 2002).

I. Общая характеристика болезни:

1) язвенная болезнь желудка; 2) язвенная болезнь 12 п.к.; 3) пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка.

II. Клиническая форма:

1) острая или впервые выявленная; 2) хроническая.

26

III. Течение:

1) латентное; 2) средней тяжести или рецидивирующее (1-2 рецидива в тече-

ние года); 3) тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно

рецидивирующее, развитие осложнений.

IV. Фаза: 1) обострение (рецидив); 2) затухающее обострение (неполная ремиссия); 3) ремиссия.

V. Характеристика морфологического субстрата болезни:

1) виды язвы: а) острая язва; б) хроническая язва. 2) размеры язвы: а) небольшая (менее 0,5см); б) средняя (0,5-1см); в) крупная (1,1-3см); г) гигантская (более 3см). 3) стадия развития язвы: а) активная; б) рубцующаяся; в) стадия «красного» рубца; г) стадия «белого» рубца; д) длительно не рубцующаяся. 4) локализация язвы: а) желудок – А: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка,

4) антральный отдел, 5) пилорический канал; – Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна;

б) двенадцатиперстная кишка – А: 1) луковица, 2) постбульбарная часть; – Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна.

27

VI. Характеристика функций гастродуоденальной системы (ука-зываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эва-куаторной функции).

VII. Осложнения:

1) кровотечение: а) легкое, б) средней степени, в) тяжелое, г) крайне тяжелое;

2) перфорация; 3) пенетрация; 4) стеноз: а) компенсированный, б) субкомпенсированный, в) деком-

пенсированный; 5) малигнизация.

Примерная формулировка диагноза

1. Язвенная болезнь желудка. Впервые выявленная, крупная (2 см) язва малой кривизны тела желудка, осложненная кровотечением легкой степени.

2. Язвенная болезнь 12 п.к. Хроническая форма, рецидивирующее течение, небольшая (0,3 см) язва передней стенки 12 п.к.

3. Язвенная болезнь 12 п.к. Хроническая форма, часто рецидиви-рующее течение, фаза ремиссии, постбульбарный субкомпенсированный стеноз.

Клиника и диагностика. Важно тщательное изучение жалоб боль-ного, анализа болевого и диспептического синдромов.

Основным симптомом язвенной болезни является боль. Обычно она не большой интенсивности, тупая. У трети больных она может быть ин-тенсивной, носит характер режущей, сверлящей и схваткообразной.

Боль локализуется в эпигастральной области, при язве желудка − в центе эпигастрия или слева от срединной линии, при язве 12-перстной кишки и препилорической зоне – справа от срединной линии. При лока-лизации язвы в кардиальном отделе может быть боль за грудиной и име-ет «коронарную маску», что требует дифференциальной диагностики со

28

стенокардией и инфарктом миокарда. При локализации язвы в постбуль-барном отделе боль может определяться в спине и в правой подложечной области. Боли, которые возникают через 0,5-1 час после еды и продол-жаются в течении 1,5-2 часов (ранние боли) характерны для язв верхних отделов желудка. Боли, возникающие через 1,5-2 часа после еды (позд-ние боли), ночью (ночные боли), через 6-7 часов (голодные боли) харак-терны для язв в антральном отделе и 12-перстной кишке. Характерна также периодичность и сезонность болей. Боли обычно уменьшаются от приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, молока, тепла. Характерны также изжога, отрыжка кислым, тошнота, запоры.

При пальпации отмечается локальная болезненность в эпигастри и по средней линии или слева от нее при язве желудка, и справа от нее – при язве 12-перстной кишки.

Симптом Менделя определяется, когда язвенный дефект локализует-ся в центре желудка, а не только в слизистой оболочке. Мышечное на-пряжение свидетельствует о раздражении висцеральной брюшины.

Для диагностики необходимо иметь развернутый анализ крови, ис-следовать кал на скрытую кровь, изучить кислотообразующую функцию желудка (подробно в лекции по хроническому гастриту).

При язвах 12-перстной кишки и пилорическом канале отмечается по-вышенная кислотопродукция, при язве тела желудка, субкардиального отдела желудка – сниженная или нормальная кислотопродукция. При ахлоргидрии всегда надо исключать злокачественныю опухоль желудка.

Основное значение в диагностике язвенной болезни имеют рентгено-логический и эндоскопический методы исследования.

Рентгенологический метод позволяет выявить прямые и косвенные признаки заболевания. Рубцовая деформация, конвергенция складок, дискинетические нарушения гастродуоденальной зоны – это косвенные рентгенологические признаки язвенной болезни. Прямым признаком считается «ниша». Недостатком метода является высокий уровень (18-35%) диагностических ошибок.

29

Решающим и надежным методом выявления даже небольшого язвен-ного дефекта является эндоскопический. Он позволяет провести диффе-ренциальную диагностику со злокачественным новообразованием. Эндо-скопический метод позволяет также выявить НР. Гистологический метод является «золотым» стандартом диагностики НР. Необходимо помнить, что эндоскопическое исследование необходимо проводить по строгим показаниям, так как при несовершенстве стерилизации аппаратуры это исследование может стать источником инфицирования НР, вирусным гепатитом и даже ВИЧ (Калинин А.В., 2002).

Дифференциальная диагностика

Важнейшей задачей является разграничение доброкачественной и злокачественной язвы желудка – первично-язвенной формы рака желуд-ка. Большие размеры язвы, локализация ее на большой кривизне, уско-ренная СОЭ, устойчивая к гистамину ахлоргидрия, неправильная форма язвенного дефекта, неровные, бугристые края язвы, ригидность стенки желудка в месте язвы, выявленные при рентгенологическом и эндоско-пическом исследовании, свидетельствуют о злокачественном новообра-зовании.

В настоящее время известно, что при раковой язве возможно зажив-ление. T.Sacito с соавторами изучили «жизненный цикл» раковой язвы:

Опухоль

Распад

Язва

Заживление

Рост сохранившихся опухолевых клеток

Повторное изъязвление

30

Такая цикличность может длиться в течение 10 лет. Важно, что в пе-риод обострения клиника может быть такой, как при доброкачественной язве. В этой ситуации только прицельная биопсия (берется не менее 5-6 биоптатов с краев и дна язвы при эндоскопических, в том числе и повторных, осмотрах) позволяет исключить злокачественный характер изъязвления.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать также с симптома-тическими язвами желудка и 12-перстной кишки, которые, как правило, развиваются остро и могут проявиться кровотечением или перфорацией. Они связаны с конкретными этиологическими факторами:

• стресс; • обширные ожоги; • прием лекарств (особенно НПВП); • поражения ЦНС; • эндокринные язвы (синдром Золлингера-Элисона). Для этого син-

дрома характерны: тяжелое течение, множественная локализация язв, сочетание высокой кислотопродукции и гастросубкорреи с поносами;

• при заболевании легких, печени, поджелудочной железы. Язвенную болезнь дифференцируют также с панкреатитом, холеци-

ститом, перивисцеритом.

Осложнения

• Язвенное кровотечение (гематомезис, мелена, неизмененная кровь в кале при массивной кровопотере, общие жалобы: сердцебиение, сниже-ние артериального давления, потеря сознания, шок).

В настоящее время с помощью эндоскопического исследования име-ется возможность не только определить источник кровотечения, опреде-лить остановилось кровотечение или оно продолжается, но и выяснить степень активности кровотечения и провести остановку через эндоскоп.

• Перфорация (кинжальная боль, развитие анемии, шок, доскообраз-ное напряжение мышц брюшной стенки, перитонит).

31

• Пенетрация (упорные постоянные боли, отсутствует связь с прие-мом пищи, повышение температуры тела, ускоренная СОЭ, рентгеноло-гическая и эндоскопическая картина).

• Перивисцерит (боли, усиливающиеся после обильной еды, при фи-зической нагрузке, сотрясении тела, повышение температуры, ускорение СОЭ, деформация и ограничение подвижности стенки желудка при рент-генологическом и эндоскопическом исследовании).

• Стеноз привратника (рвота пищей, съеденной накануне, отрыжка с запахом «тухлых яиц», шум плеска в эпигастрии при пальпации, видимая перистальтика желудка, истощение).

• Малигнизация язвы желудка. В настоящее время считается, что в таком случае речь идет о первично-язвенной форме рака желудка.

Лечение. Приступая к лечению, врач всегда решает вопрос, где ле-чить больного с язвенной болезнью. В настоящее время выяснено, что различие в сроках заживления язвы при поликлиническом и стационар-ном лечении отсутствует.

Показанием для стационарного лечения являются: • осложнения при язвенной болезни; • частые рецидивы болезни; • впервые выявленная язва желудка; • выраженный болевой синдром; • язвенная болезнь у ослабленных больных, а также протекающая на

фоне тяжелых заболеваний; • невозможность организовать лечение в условиях поликлиники.

Современные взгляды на фармакотерапию язвенной болезни базиру-ются на положении о том, что принципиальных (!) различий в лечении язв желудка и 12-перстной кишки нет. Это связано с признанием важно-сти кислотно-пептической агрессии и НР в генезе язвенной болезни. Да-же при низкой кислотности у больных язвенной болезнью желудка на фоне атрофии слизистой оболочки имеющееся небольшое количество

32

соляной кислоты является очень агрессивным фактором. Отсюда стано-вится понятным, почему язвы желудка и 12-перстной кишки рубцуются, если в течение суток удается удержать РН в желудке >З около 18 часов (обобщение 300 работ Burget W. et al.). Поэтому основными направле-ниями лечения язвенной болезни являются: снижение кислото-продукции и санация слизистой оболочки от НР. На это направлены дие-то- и фармакотерапия.

Требования к диетическому питанию:

• частое (5-6 раз), дробное питание, что позволяет удлинить периоды оптимального рН в желудке;

• механически, термически, химически щадящая диета, уменьшаю-щая сокогонное действие пищи;

• употребление продуктов, обладающих буферным (связывающим) действием.

Этиотропная терапия проводится больным, у которых доказано нали-чие в слизистой оболочке антрального отдела НР. Для этого используют-ся комбинации лекарственных средств.

Семидневные схемы: 1. Омепразол 20 мг х 2 раза в день до еды (или в стандартной дозе

другие ингибиторы протонной помпы – париет, нексиум) + кларитроми-цин 250 мг х 2 раза + метронидазол 500 мг х 2 раза после еды.

2. Омепразол 20 мг х 2 раза до еды (или в стандартной дозе другие ингибиторы протонной помпы – париет, нексиум) + де-нол 120 мг х 3 раза до еды и 1 раз на ночь + метронидазол 250 мг х 4 раза после еды + тетрациклин 500 мг х 4 раза после еды.

3. Омепразол 20 мг х 2 раза в день до еды (или в стандартной дозе другие ингибиторы протонной помпы – париет, нексиум) + кларитроми-цин 500 мг х 2 раза + амоксициллин 1000 мг х 2 раза в день.

После элиминации НР из слизистой оболочки в течение 5-7 недель проводится патогенетическая терапия.

33

Патогенетическая терапия включает диету и фармакотерапию, на-правленную на основные факторы патогенеза язвенной болезни.

Снижение кислотно-пептической агрессии при язвенной болезни осуществляется применением современных мощных антисекреторных препаратов – ингибиторов протонной помпы в дозе: рабепразол (париет) – 20 мг, омепразол – 20 мг, эзомепразол (нексиум) – 40 мг, лансопразол – 30 мг, пантопразол – 40 мг – 1 раз в сутки или в половинных дозах 2 раза в сутки.

С этой же целью применяют в 2000 блокаторы Н2-рецепторов гиста-мина: ранитидин – 300 мг, или фамотидин (квамател) – 40 мг (эти препа-раты можно применить 2 раза в день в половинных дозах).

Блокаторы протонной помпы принятые в 1500, и блокаторы Н2-рецепторов гистамина в 2000 подавляют ночную кислотопродукцию. Длительное применение блокаторов протонной помпы в виде монотера-пии не рекомендуется, так как это может с одной стороны привести при уменьшении кислотопродукции к компенсаторному увеличению гастрин-продуцирующих клеток и увеличению секреции желудочного сока, а с другой – к транслокации НР из антрального отдела в тело желудка.

Поэтому важно знать, что снизить интрагастральную и интрадуоде-нальную концентрацию Н+ в дневное время можно приемом пищи и ан-тацидов, а не блокаторов, принятых 1 раз в сутки.

Рекомендуется применять преимущественно не всасывающиеся ан-тациды в виде гелей. Наиболее широкое применение получили препара-ты маалокс, имеющий в своем составе гидрокись алюминия и магния, и фосфалюгель, содержащий фосфат алюминия. Их рекомендуется при-нимать через 1-1,5 часа после еды 3-4 раза в день и перед сном. Важно, что алюминий, содержащий антацид, обладает еще и цитопротективным действием.

При язвенной болезни желудка широко применяются цитопротекто-ры – сукральфат и препараты коллоидного висмута (де-нол, вентриксол). Сукральфат (вентер) – сульфатизированный дисахарид с гидроокисью

34

алюминия образует прочный химический комплекс на поверхности язвы, связывает пепсин, желчные кислоты, изолецитин, повышает содержание простагландинов. Его назначают по 1-4 раза в сутки за 1 час до еды и перед сном.

Де-нол образует на поверхности язвы белково-висмутовую пленку, стимулирует слизеобразование, адсорбирует пепсин, повышает уровень простагландинов, угнетает жизнедеятельность НР. Его назначают по 2 таблетки 2 раза в день утром и вечером за 30 минут до еды в течение ме-сяца. Он не применяется с антацидами, которые снижают его активность.

Цитопротективным и антисекреторным действием обладают синте-тические простагландины. Они улучшают также и кровоток. Сайтотек (мизопростил), представитель этой группы, применяют по 0,2 мг 3-4 раза в день.

При нарушении моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны используют прокинетик мотилиум по одной таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15-20 минут до еды.

Нарушения кровообращения и микроциркуляции необходимо корри-гировать ангиопротекторами (трентал, тиклид, продектин).

Важнейшей задачей ведения больных язвенной болезнью является профилактическое лечение. Для профилактики обострений язвенной бо-лезни рекомендуются 2 вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) терапия современ-ным антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, рани-тидин по 150 мг на ночь или фамотидин 20 мг ежедневно. Показаниями к такому виду терапии являются: неэффективность эрадикационной тера-пии H.pylori, осложненное течение язвенной болезни, необходимость приема нестероидных противовоспалительных средств, сопутствующий рефлюкс-эзофагит, больные старше 60 лет с ежегодными обострениями.

2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болез-ни, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамоти-

35

дин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе 2 недели. Если нет положительного эффекта, проводит-ся гастродуоденоскопия и при обнаружении язвы – адекватная терапия обострения.

Показаниями к хирургическому лечению являются лишь осложнен-ные формы заболевания.


1. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. / под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – Т. 1. – С. 269-274.


3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. − Т. 10. − М., 2007.

4. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. – М.: «Мед-книга», 2008. – T. 2. – 662 с.

РАЗДЕЛ ПЯТЫЙ

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

ЛЕКЦИЯ № 19 Доцент И.О.Прохоренко

Тема: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Время: 90 мин. Цель и задачи лекции: обеспечить усвоение студентами знаний по

этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, дифференциальной диагностике и методам лечения острого, подострого и хронического гломерулонефритов и их осложнений.

План лекции Вводная часть. Гломерулонефрит, определение, классификация. Острый гломерулонефрит. Дифференциальная диагностика, лечение острого пиелонефрита. Подострый злокачественный гломерулонефрит. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит.

Гломерулярные болезни. Общие сведения

Гломерулярные (клубочковые) болезни являются причиной весьма серьезных проблем в нефрологии. Например, хронический гломеруло-нефрит – одна из наиболее распространенных причин ХПН. Патологиче-ские изменения в клубочках могут возникать под действием различных

36

факторов, а также при системных заболеваниях. Аутоиммунные болезни, такие как системная красная волчанка, патология сосудов – гипертензия и узелковый периартериит, метаболические нарушения (сахарный диа-бет), а также некоторые врожденные формы патологии (например, болезнь Фабри), часто поражают клубочек, сопровождаясь снижением СКФ на 50 %. Выделяют первичный гломерулонефрит, при котором почка является единственным или преимущественно пораженным орга-ном, и вторичный гломерулонефрит, при котором этот парный орган приобретает патологические свойства в результате какого-либо общего заболевания.

Гломерулонефрит, определение

Гломерулонефрит – воспалительное заболевание преимущественно клу-бочкового аппарата почек, чаще всего инфекционной этиологии и иммунно-го (аутоиммунного) генеза.

Гломерулонефрит является самой частой причиной хронической почеч-ной недостаточности, подлежащей лечению гемодиализом и трансплантаци-ей почки. В условиях терапевтической клиники больные гломерулонефри-том составляют от 1 до 4-5%.

Распространенность гломерулонефрита среди взрослого населения ко-леблется от 0,088% в условиях климата Средней Азии до 0,22% в условиях Прибалтики.

По данным ВОЗ, смертность от острого гломерулонефрита составляет один случай и от хронического – до десяти случаев на 100 000 населения.

Классификация

Различают следующие формы гломерулонефрита (острая, подострая злокачественная, быстропрогрессирующая, хроническая), варианты острой и хронической форм (мочевой синдром, нефротический синдром), типы хронического гломерулонефрита (первично-хронический, вторично-хронический), его стадии (ангипертензивная, гипертензивная, почечная не-достаточность), фазы (обострение, ремиссия), а также дополнительные характеристики для острой формы (гипертензия, затяжное и рецидиви-рующее течение, гематурический компонент) и для хронической

37

38

(гематурический компонент, стабильное и прогрессирующее течение). Фор-мулировка диагноза включает обозначение формы, варианта, типа, стадии, фазы (для хронической формы) и дополнительные характеристики.

Острый гломерулонефрит

Этиология и патогенез. Причиной гломерулонефрита в подавляющем большинстве случаев являются «нефритогенные» (нефротропные) штаммы бета-гемолитического стрептококка группы А, содержащие М-протеин. Ан-тигенными свойствами обладают и другие клеточные субстанции бета-гемолитического стрептококка (протеин R и Т), а также продукты его жиз-недеятельности (стрептолизии О и S, стрептокиназа, гиалуронидаза и др.).

Причина «нефритогенности» бета-гемолитического стрептококка оста-ется неясной. Возможно, «нефритогенность» обусловлена большой чувстви-тельностью стрептококков к лизирующему действию бактериофагов с по-следующим приобретением ими «токсических» свойств.

Острый гломерулонефрит может возникнуть в связи со стрептококковыми ангиной, тонзиллитом, фарингитом, отитом, мастоидитом и другими заболеваниями.

Помимо стрептококковой инфекции причиной острого нефрита может быть стафилококк.

L-формы патогенных видов микробной флоры зева и миндалин также могут иметь значение в рецидивирующем течении хронического тонзиллита и инициировать инфекционно-аллергические поражения почек.

В настоящее время дискутируется вопрос о роли вирусов как причины острого гломерулонефрита. Получены данные, свидетельствующие о нефротропности вируса гепатита В. Этот вирусный антиген идентифициро-ван в почечных клубочках и является в большинстве случаев причиной мембранозного гломерулонефрита.

Возникновению гломерулонефрита способствуют охлаждение, повы-шенная влажность окружающей среды. Роль разрешающего фактора в этом отношении могут играть травма, операция, роды, злоупотребление алкоголем, чрезмерное физическое напряжение.

В настоящее время различают два возможных механизма развития гло-мерулонефрита: аутоиммунный – в результате образования в организме ан-

тител к базальной мембране капилляров клубочков, в которых возникает реакция антиген – антитело; иммунокомплексный – фиксация в капиллярах клубочков комплекса антиген – антитело, образующегося в циркулирующей крови.

Патогенез иммунокомплексного гломерулонефрита выглядит следую-щим образом: воздействие гетероантигена – образование антител – фикса-ция комплекса антиген – антитело в стенках капилляров клубочков – освобождение или активация агентов типа гистамина, серотонина, кининов и веществ, провоцирующих миграцию полинуклеаров из сосудов,– актива-ция некоторых фракций комплемента и освобождение гидролизующих и фибринолизирующих ферментов – поражение клубочков.

Гломерулонефрит аутоиммунного генеза отличается выраженностью клинических проявлений (нефротического, гипертензивного синдромов, анемии), возникновением в ранний период почечной недостаточности.

Вышеописанная классификация гломерулонефрита аналогично некото-рым другим включает синдромологию гломерулонефрита (мочевой, нефро-тический, гипертензивный синдром, их сочетания, синдром почечной недос-таточности), обозначаемую как варианты и стадии заболевания. Поэтому патогенез указанных синдромов в значительной степени отражает патогенез гломерулонефрита.

Мочевой синдром включает наличие белка в моче, эритроцитурию, ци-линдрурию, лейкоцитурию.

Эритроцитурия (гематурия) является следствием нарушения целостно-сти отдельных клубочков капилляров, может быть канальцевого генеза.

Лейкоцитурию при гломерулонефрите и других заболеваниях почек иммунной природы, преимущественно лимфоцитурию, рассматривают как местный иммунный и воспалительный процесс в почках.

Цилиндрурия является следствием протеинурии (гиалиновые цилинд-ры) и результатом поражения клубочков и канальцев.

Нефротический синдром характеризуется высокой протеинурией (бо-лее 4,0-4,5 г/сут.), гиподиспротеинемией, гиперлипидемией, отеками.

Протеинурия является результатом повышенной фильтрации белка в клубочках, обусловленной увеличением их проницаемости; а также снижения реабсорбции белка в проксимальном отделе канальцев (имеет ос-

39

40

выйновное значение при пиелонефрите). То есть имеют место два механизма протеинурии – клубочковый и канальце .

Селективность протеинурии определяется степенью поражения клубоч-кового и (либо) канальцевого отдела нефрона. Высокоселективная протеи-нурия, характеризующаяся потерей белков, в основном, с низкой молеку-лярной массой (альбумины, сидерофилин, альфа-гликопротеин), наблюдает-ся в случаях преимущественного поражения клубочков.

Большинство исследователей полагают, что гипопротеинемия при неф-ротическом синдроме возникает в результате увеличенной потери белков и снижения их синтеза, обусловленных единой причиной. Особенно выра-женно снижено содержание альбуминов, наряду с относительной и абсо-лютной гиперглобулинемией, преимущественно за счет увеличения альфа2 и гамма-глобулинов. Имеются данные, что при нефротическом синдроме снижается всасывание белков и повышается их секреция в кишечнике (энтеропатия), что, в свою очередь, усугубляет гипопротеинемию.

Недостаточно изучен патогенез гиперлипидемии. Существует мнение о том, что она является следствием первичного нарушения обмена липидов, связанного с гипопротеинемией и гипоальбуминемией.

В результате повышения проницаемости капилляров клубочков увели-чивается фильтрация липидов, которая в сочетании со снижением их реабсорбции обусловливает появление липидурии, как правило, наблюдаю-щейся при протеинурии больше 8 г/сут.

Отеки возникают под действием ряда факторов, часть из которых нахо-дится в определенной причинно-следственной связи. Гипопротеинемия, яв-ляющаяся постоянным признаком нефротического синдрома, приводит к снижению коллоидно-осмотического давления, что способствует переходу жидкости из кровеносного русла в ткани. Развивающаяся вследствие этого гиповолемия стимулирует секрецию альдостерона, который, в свою очередь, повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах. Кроме того, установ-лено снижение фильтрации воды и натрия в клубочках. Гипернатриемия стимулирует выработку АДГ, что также увеличивает реабсорбцию воды и натрия.

41

Определенное значение имеют повышение проницаемости стенки капилляров, увеличение гидрофильности интерстиция в результате деполи-меризации мукополисахаридов.

Основной причиной возникновения гипертензивного, а также отечного синдромов при остром гломерулонефрите считают задержку в организме натрия и гиперволемию.

Клиническая картина. Острый гломерулонефрит (ОГН) – форма забо-левания с продолжительностью не более 1 года.

Описаны случаи повторного заболевания ОГН, которые отдельные ав-торы рассматривают как рецидив хронической формы.

Острый гломерулонефрит возникает через 7-25 дней после перенесен-ной инфекции. В возникновении ОГН играют роль также острые респира-торные заболевания, вирусные инфекции. Иногда возникновение ОГН свя-зывают с охлаждением.

Острый гломерулонефрит характеризуется тремя основными симпто-мами: отечным, гипертоническим и мочевым. В моче находят главным образом белок и эритроциты. Количество белка в моче обычно колеблется от 1 до 10 г/л, но нередко достигает 20 г/л и более. Однако высокое содержание белка в моче отмечается лишь в первые 7-10 дней, поэтому при позднем исследовании мочи протеинурия чаще оказывается невысокой (менее 1 г/л). Небольшая протеинурия в ряде случаев может быть с самого начала болезни, а в некоторые периоды она даже может отсутствовать. Небольшие количества белка в моче у боль-ных, перенесших острый нефрит, наблюдаются долго и исчезают только че-рез 3-6, а в ряде случаев даже 9-12 мес от начала заболевания.

Гематурия − обязательный и постоянный признак острого гломеру-лонеф-рита; в 13-15% случаев бывает макрогематурия, моча тогда имеет цвет мясных помоев, в остальных случаях − микрогематурия, иногда ко-личество эритроцитов может не превышать 10-15 в поле зрения.). Отме-чается повышенная пенистость мочи. Гематурия может возникнуть в различные сроки от начала заболевания, чаще на 1-3-й день.

Цилиндрурия − не обязательный симптом острого гломерулонефри-та. В 75% случаев находят единичные гиалиновые и зернистые цилинд-ры, иногда встречаются эпителиальные цилиндры. Лейкоцитурия, как

42

правило, бывает не-значительной, однако иногда обнаруживают 20-30 лейкоцитов и более в поле зрения. При этом всегда все же отмеча-ется количественное преобладание эрит-роцитов над лейкоцитами, что лучше выявляется при подсчете форменных эле-ментов осадка мочи с помощью методик Каковского − Аддиса, Де Альмейда − Нечипоренко.

Олигурия (400-700 мл мочи в сутки) − один из первых симптомов острого нефрита. В некоторых случаях в течение нескольких дней на-блюдается анурия (острая почечная недостаточность).

У многих больных в течение первых нескольких дней заболевания отмечается незначительная или умеренная азотемия. Часто при остром гломерулонеф-рите уменьшаются содержание гемоглобина и число эрит-роцитов в перифериче-ской крови. Это связано с гидремией (повышен-ным содержанием воды в крови), а также может быть обусловлено ис-тинной анемией в результате влияния инфекции, приведшей к развитию гломерулонефрита (например, при септическом эндокардите). Часто оп-ределяется повышенная СОЭ. Количество лейкоцитов в крови, как и температурная реакция, определяются начальной или сопутствующей инфекцией (чаще температура нормальная и нет лейкоцитоза).

Острый гломерулонефрит может сопровождаться нефротическим синдромом. Нефротический вариант заболевания отличается значительно более выраженным увеличением содержания в крови холестерина, тригли-церидов, бета-липопротеидов, а также фосфолипидов, лецитина. Основные проявления нефротического синдрома: гипопротеинемия, снижение альбу-мино-глобулинового коэффициента за счет уменьшения содержания альбу-минов, превалирование гамма-фракций глобулинов. Гипопротеинемия дос-тигает в отдельных случаях 4– 3,5 г/л, а альбумин-глобулиновый коэффици-ент – 0,2-0,16, при этом относительный процент гамма-глобулинов повыша-ется до 30-35.

Большое значение в клинической картине острого гломерулонефрита имеют отеки, которые служат ранним признаком заболевания у 80-90% больных; располагаются они преимущественно на лице и вместе с бледно-стью кожи создают характерное «лицо нефритика». Часто жидкость накап-ливается в полостях (плевральной, брюшной, полости перикарда). Прибавка массы тела за короткое время может достигать 15− 20 кг и более, но через

43

2-3 недели отеки обычно исчезают. Одним из кардинальных симптомов ост-рого диффузного гломерулонефрита является артериальная гипертензия, наблюдавшаяся у 70-90% больных. В большинстве случаев АД не достигает высоких уровней (180/120 мм рт. ст.). У детей и подростков повышение АД бывает реже, чем у взрослых. Остро возникшая артериальная гипертензия может привести к развитию острой сердечной недостаточности, особенно левожелудочковой. Нередко выслушиваются функциональный систоличе-ский шум на верхушке, акцент II тона на аорте, иногда ритм галопа: в лег-ких − сухие и влажные хрипы. На ЭКГ могут наблюдаться изменения зуб-цов R и Т в стандартных отведениях, нередко глубокий зубец Q и несколько сниженный вольтаж комплекса ORS.

Артериальная гипертензия при остром гломерулонефрите может сопро-вождаться развитием эклампсии, но уремии при этом нет. Эклампсию пра-вильнее считать острой энцефалопатией, так как она обусловлена артери-альной гипертензией и отеками (гиперволемический отек мозга). Несмотря на тяжелую клиническую картину экламптических припадков, они редко кончаются смертью и проходят большей частью бесследно.

Различают две наиболее характерные формы острого гломеруло-нефрита. Циклическая форма начинается бурно. Появляются отеки, одышка, головная боль, боль в поясничной области, уменьшается количест-во мочи. В анализах мочи − высокие цифры протеинурии и гематурии. По-вышается АД. Отеки держатся 2-3 нед. Затем в течении болезни наступает перелом: развивается полиурия и снижается АД. Период выздоровления может сопровождаться гипостенурией. Однако нередко при хорошем само-чувствии больных и практически полном восстановлении работоспособно-сти могут длительно, месяцами, наблюдаться небольшая протеинурия (0,03 − 0,1 г/л) и остаточная гематурия.

Латентная форма встречается нередко, и диагностика ее имеет боль-шое значение, так как часто при этой форме заболевание становится хрони-ческим. Эта форма гломерулонефрита характеризуется постепенным нача-лом без каких-либо выраженных субъективных симптомов и проявляется лишь небольшой одышкой или отеками на ногах. В таких случаях гломеру-лонефрит удается диагностировать только при систематическом исследова-

44

нии мочи. Длительность относительно активного периода при латентной форме заболевания может быть значительной (2-6 мес. и более).

Всякий острый гломерулонефрит, не закончившийся бесследно в тече-ние года, нужно считать перешедшим в хронический. Следует помнить, что в ряде случаев остро начавшийся диффузный гломерулонефрит может при-нять характер подострого злокачественного экстракапиллярного гломеруло-нефрита с бурно прогрессирующим течением.

Диагноз острого диффузного гломерулонефрита не представляет боль-ших трудностей при выраженной клинической картине, особенно у лиц мо-лодого возраста. Важно, что часто ведущими в картине заболевания являют-ся симптомы сердечной недостаточности (одышка, отеки, сердечная астма и др.). Для установления диагноза в этих случаях существенную роль играет то, что острое развитие заболевания происходит у больных без предшест-вующей патологии сердца, и что при этом обнаруживаются выраженный мочевой синдром, особенно гематурия, а также склонность к брадикардии.

К наиболее частым осложнениям гломерулонефрита относятся гипер-тензивная энцефалопатия, почечная эклампсия, острая сердечно-сосудистая и острая почечная недостаточность. Более редко наблюдаются такие ослож-нения, как острое нарушение зрения, обусловленное отеком сетчатки, пери-тонит при нефротическом синдроме, инфаркт миокарда.

Основные симптомы ОГН сохраняются в течение от 2-6 нед. до 2– 6 мес. и более. В половине случаев ОГН они исчезают в течение 2– 4 мес. Частота выздоровления особенно резко снижается (более чем в 2 раза) после 4-го месяца заболевания, то есть при затяжном течении.

Труден дифференциальный диагноз между острым гломерулонеф-ритом и обострением хронического гломерулонефрита. Здесь имеет зна-чение уточнение срока от начала инфекционного заболевания до острых проявлений нефрита. При остром гломерулонефрите этот срок составляет 1-3 нед., а при обострении хронического процесса − всего несколько дней (1-2 дня). Мочевой синдром может быть одинаковым по выраженности, но стойкое уменьшение относительной плотности мочи ниже 1,015 и снижение фильтрационной функции почек более характерно для обострения хрониче-ского процесса. Трудно диагностировать латентную форму острого гломе-

рулонефрита. Преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных лейкоцитов (при окраске по Штернгеймеру-Мальбину), отсутствие в анамнезе дизурических явлений помогают его от-личить от хронического латентнопротекающего пиелонефрита. Данные рентгеноурологических исследований могут иметь значение для дифферен-циальной диагностики с пиелонефритом, почечнокаменной болезнью, ту-беркулезом почек и другими заболеваниями, протекающими с малым моче-вым синдромом. Вариант острого гломерулонефрита с мочевым синдромом, особенно с преобладанием протеинурии также приходится дифференциро-вать с протеинурической стадией амилоидоза почек. О вторичном амилои-дозе свидетельствуют имеющиеся у больного заболевания, которые могут обусловить его развитие (туберкулез, броихоэктатическая болезнь, остео-миелит и т. п.). Решающее значение имеет морфологическое исследование почечной ткани, полученной путем биопсии.

В отдельных случаях может возникнуть необходимость дифференциа-ции острого гломерулонефрита (преимущественно варианта с мочевым син-дромом) и первично-сморщенной почки. О последней можно думать при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, протекающих с выраженной недостаточностью кровообращения.

Необходимо также помнить о возможности поражения почек после контакта с веществами производственного и бытового назначения (лаки, краски, стиральные порошки и др.), обладающими аллергизирующим действием.

Лечение. Назначаются постельный режим и диета. Резкое ограниче-ние поваренной соли в пище (не более 1,5−2 г/сут.) уже само по себе мо-жет приводить к усиленному выделению воды и ликвидации отечного и гипертонического синдромов. В первое время назначают сахарные дни (по 400-500 г сахара в сутки с 500-600 мл чая или фруктовых соков). В дальнейшем дают арбузы, тыкву, апельсины, картофель, которые обеспе-чивают почти полностью безнатриевое питание.

Длительное ограничение потребления белков при остром гломеруло-нефрите недостаточно обосновано, так как задержки азотистых шлаков, как правило, не наблюдается, а предполагаемое иногда повышение АД под влиянием белко-вого питания не доказано. Из белковых продуктов

45

46

лучше употреблять творог, а также яичный белок. Жиры разрешаются в количестве 50-80 г/сут. Для обеспечения суточной калорийности добав-ляют углеводы. Жидкости можно потреблять до 600− 1000 мл/сут. Анти-бактериальная терапия показана при явной связи гломерунефрита с имеющейся инфекцией, например при затяжном септическом эндокарди-те, хроническом тонзиллите. При хроническом тонзиллите показана тон-зиллэктомия через 2-3 мес. после стихания острых явлений гломеруло-нефрита. Целесообразно применение стероидных гормонов − преднизо-лона (преднизон), триамцинолон, дексаметазона.

Лечение преднизолоном назначают не раньше чем через 3-4 нед. от начала заболевания, когда общие симптомы (в частности, артериальная гипертензия) менее выражены.

Особенно показаны кортикостероидные гормоны при нефротической форме или затянувшемся течении острого гломерулонефрита, а также при так называемом остаточном мочевом синдроме, в том числе и гема-турии. Преднизолон применяют, начиная с дозы 10-20 мг/сут., быстро (в течение 7-10 дней) доводят суточную дозу до 60 мг. Эту дозу продолжа-ют давать в течение 2-3 нед., затем ее постепенно уменьшают. Курс лечения длится 5-6 нед. Общее количество преднизолона на курс 1500-2000 мг. Если за это время не достигается достаточный лечебный эффект, можно продолжить лечение поддерживающими дозам и преднизолона (по 10-15 мг/сут.) длительно под врачебным контролем. Кортикостеро-идная терапия влияет как на отечный, так и на мочевой синдром. Она может способствовать выздоровлению и предупреждению перехода ост-рого гломеру-лонефрита в хронический.

Умеренная артериальная гипертензия не является противопоказанием к применению кортикостероидных препаратов. При тенденции к повы-шению АД и нарастании отеков лечение кортикостероидными гормона-ми следует сочетать с гипотензивными и диуретическими средствами.

Если в организме имеются очаги инфекции, то одновременно с кор-тикостероидными гормонами необходимо назначать антибиотики.

47

При наличии артериальной гипертензии и особенно при возник-новении эклампсии показана комплексная гипотензивная терапия пери-ферическими вазодилататорами (верапамил, гидралазин, нитропруссид натрия, диазоксид) или симпатолитиками (резерпин, клофелин) в сочета-нии с салуретиками (фуросемид, этакриновая кислота) и транквилизато-рами (диазепам и др.). Могут применяться ганглиоблокаторы и β-адреноблокаторы. Для уменьшения отека мозга используют осмотиче-ские диуретики (40% раствор глюкозы, маннитол). При судорогах (на 1 этапе) дают эфирно-кислородный наркоз. При непрекращающихся су-дорогах проводят кровопускание.

В комплекс лечения больных острым гломерулонефритом всегда следу-ет включать консервативную санацию очагов инфекции. Тонзиллэктомию целесообразно проводить только в случае стабилизации острого гломеруло-нефрита, склонности к переходу его в хроническую форму с целью подго-товки больного к патогенетической терапии (на фоне назначения противо-микробного лечения). Лишь в отдельных случаях (чаще при варианте с мо-чевым синдромом и гематурическом компоненте) тонзиллэктомия может сыграть решающую роль в выздоровлении больного. Чаще же трудно пред-видеть, будет ли операция способствовать выздоровлению или же послужит причиной рецидива заболевания.

Таким образом, только при полной уверенности в необходимости ради-кальной санации, безуспешности консервативного лечения можно прибег-нуть к операции.

Прогноз. Может наступить полное выздоровление. Смертельный ис-ход в остром периоде заболевания бывает редко. Переход острого гломе-рулонефрита в хроническое заболевание наблюдается приблизительно в 1/3 случаев. В связи с применением кортикостероидных гормонов про-гноз теперь значительно улучшился. В остром периоде больные нетрудо-способны и должны находиться в стационаре. При типичном течении через 2-3 мес. может наступить полное выздоровление: перенесшие забо-левание могут возвратиться к трудовой деятельности даже при наличии умеренного мочевого синдрома или остаточной альбуминурии. Лица, перенесшие острый гломерулонефрит, подлежат диспансерному наблю-

дению, так как клиническое выздоровление нередко может быть кажу-щимся. Во избежание рецидивов заболевания особое внимание следует уделять борьбе с очаговой инфекцией. Необходимо в течение года избе-гать работы, связанной с охлаждением, во влажной среде. В отдельных случаях после выздоровления от острого гломерулонефрита у больного по-стоянно обнаруживают микропротеинурию, незначительную эритроциту-рию, что расценивается как «остаточная протеинурия».

Согласно данным различных авторов, выздоровление от острого гломе-рулонефрита наступает в 32-80% случаев.

48

.

Выздоровление чаще наступает при постинфекционном и бурном развитии заболевания. Прогноз в отношении выздоровления от острого гломерулонефрита ухудшается при нефротическом варианте, гипертен-зии с продолжительностью более двух месяцев. Смертельный исход на-блюдается в 0,1-1% случаев, главным образом в связи с различными осложнениями

Подострый злокачественный гломерулонефрит Подострый гломерулонефрит – форма, характеризующаяся быстрым

развитием нефротического и гипертензивного синдромов, прогрессирую-щим течением, ранним (от нескольких недель до нескольких месяцев) возникновением почечной недостаточности и смертельным исходом (до 1 года).

Патологическая анатомия. Микроскопически отмечается пролифера-тивный экстракапиллярный гломерулонефрит, при котором весь просвет капсулы заполнен в виде полулуний на стороне, противоположной сосуди-стой ножке, элементами пролиферации и десквамации нефротелия, формен-ными элементами крови, нитями фибрина. Клубочек отодвигается к сосуди-стому полюсу, сдавливается, петли капилляров спадаются, запустевают. По-степенно происходит фибропластическая трансформация «полулуний».

В эпителии канальцев отмечаются выраженные дистрофические изме-нения, иногда очаговый некроз.

Клиническая картина. Заболевание чаще всего начинается остро, по-сле предшествующей инфекции, и с самого начала обычно проявляется нефротическим синдромом, высокой гипертензией, нередко носящей черты злокачественности. Постепенно ухудшается общее состояние больного, оте-

49

ки и гипертензия стабилизируются, нарастают гипо- и диспротеинемия, по-является анемия, азотемия. В некоторых случаях у больных преобладают симптомы, связанные с гипертензией (нарушение мозгового кровообраще-ния, сердечная левожелудочковая недостаточность, переходящая в тоталь-ную), в других случаях имеют место проявления геморрагического диатеза (чаще на фоне почечной недостаточности). Нередко в терминальной стадии заболевания возникает олиго- и анурия.

Иногда олиго- и анурия является одним из первоначальных проявлений подострого гломерулонефрита, не поддающимся устранению до смерти больного.

В последние годы в связи с применением комбинированной патогенети-ческой терапии удается в ряде случаев достигнуть временной (на несколько месяцев) ремиссии, улучшения функционального состояния почек, относи-тельной стабилизации процесса.

Диагностика подострого гломерулонефрита базируется на остром нача-ле заболевания, быстром развитии нефротического и гипертензивного син-дромов, раннем присоединении почечной недостаточности.

Подострый гломерулонефрит приходится дифференцировать с ОПН, волчаночным гломерулонефритом, первично-хроническим гломерулонеф-ритом, впервые проявившимся в стадии почечной недостаточности вследст-вие обострения процесса.

Профилактика подострого гломерулонефрита сводится к профилактике острой формы заболевания, к раннему установлению и лечению последней.

Лечение больных подострым злокачественным гломерулонефритом должно проводиться в специализированных нефрологических отделениях и включать назначение патогенетических и симптоматических средств.

Патогенетическая терапия при подостром гломерулонефрите включает назначение глюкокортикоидов, цитостатических средств, гепарина, дипиридамола.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит Быстропрогрессирующий гломерулонефрит – форма гломерулонефрита,

напоминающая в начальной стадии острую, но отличающаяся более быст-рым прогрессированием, ранним развитием нефросклероза и в связи с этим – смертельным исходом в течение 2 лет от начала заболевания.

50

Целесообразность выделения этой формы гломерулонефрита объясняет-ся неблагоприятным прогнозом, чем она отличается от хронической формы, и развитием вторичного нефросклероза, чем она принципиально отличается от подострой формы заболевания.

Патологическая анатомия быстропрогрессирующего гломерулонеф-рита соответствует вначале изменениям в почечной ткани, характерным для острого гломерулонефрита, в дальнейшем – для хронического и, наконец, – для вторично сморщенной почки. Но если при хроническом гломерулонеф-рите эволюция морфологических изменений до окончательного этапа – вто-ричного нефросклероза – происходит в течение многих лет, а иногда 2-3 десятилетий, то в данном случае – до 2 лет. Патоморфологически, в отличие от подострой формы (по данным прижизненного исследования по-чечной ткани), находят интракапиллярную пролиферацию и ранние фибро-пластические изменения, а не экстракапиллярную пролиферацию.

Клиническая картина быстропрогрессирующего гломерулонефрита в начале заболевания напоминает острый гломерулонефрит с бурным либо постепенным началом. Нефротический синдром и гипертензия возникают с самого начала заболевания и через некоторое время их выраженность под влиянием симптоматической терапии может временно уменьшиться. Моче-вой синдром характеризуется массивной протеинурией, а также лейкоциту-рией, эритроцитурией. Отмечаются гиподиспротеинемия, гипер а2− и гипер-у-глобулинемия, невысокая гиперхолестеринемия.

Заболевание одинаково часто возникает и у женщин, и у мужчин, пре-имущественно в возрасте 30-40 лет, чаще начинается в осенний период года.

Диагностика быстропрогрессирующего гломерулонефрита базируется на стабильности тяжелых проявлений острого гломерулонефрита и раннем (10-14 месяцев от начала заболевания) возникновении почечной недоста- точности.

Хронический гломерулонефрит Хронический нефритический синдром (хронический гломерулонеф-

рит) – гетерогенная по происхождению и патоморфологии группа забо-леваний, характеризующаяся иммуновоспалительпым поражением клубочков, канальцев и интерстицией обеих почек и прогрессирующим

течением, в результате чего развиваются нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.

Этиология Наиболее часто хронический гломерулонефрит (ХГ) является след-

ствием перенесенного острого гломерулонефрита. Наряду с этим при-знается развитие первично-хронического гломерулонефрита без пред-шествующего острого периода. Основные этиологические факторы хронического гломерулонефрита те же, что и при остром гломеруло-нефрите. Очень часто причину заболевания выяснить не удается. Широко обсуждается также роль генетической предрасположенности к развитию хронического гломерулонефрита.

Патогенез аналогичен таковому при остром гломерулонефрите. Морфологически выделяют несколько типов поражения. К наиме-

нее выраженным изменениям относится очаговое утолщение базальных мембран капилляров клубочков, почти неуловимое при световой микро-скопии и отчетливо выявляемое при электронно-микроскопическом ис-следовании (изменения подоцитов и эндотелия) – мезангиальный гломе-рулонефрит. Иммуноглобулины и комплемент в капиллярах клубочков не фиксируются.

Мембранозный гломерулонефрит характеризуется очаговым или диф-фузным утолщением, набуханием и расщеплением базальных мембран ка-пилляров клубочков. В эпителии канальцев отмечается дистрофия с после-дующей атрофией и гиалинозом канальцевых мембран.

Пролиферативный хронический гломерулонефрит характеризуется диффузной пролиферацией клеточных элементов клубочков, чаще интрака-пиллярной. В клубочках отмечается большое количество полиморфных ядер эндотелия и клеток мезангиума, петли капилляров сжимаются, клубочки становятся большими, «лопастными», в них заметно рассеянное распреде-ление иммуноглобулинов и комплемента.

Мембранозно-пролиферативный тип гломерулонефрита характеризует-ся очаговым или диффузным прерывисто-линейным распределением имму-ноглобулинов. При электронной микроскопии выявляются отложения элек-тронно-плотного материала в субэндотелиальном и мезангиальном про-странстве капилляров клубочка.

51

52

Фибропластический тип изменений развивается в процессе эволюции мембранозного и пролиферативного гломерулонефрита с исходом в склероз с отложением гиалиновых масс. Электронно-микроскопические исследова-ния дают основание полагать, что морфологические типы гломерулонефри-та являются эволютивными стадиями процесса.

Для определения распространенности патологического процесса рас-считывают относительный процент пораженных клубочков (соотношение числа измененных и сохраненных из всех полученных при биопсии, выра-женное в процентах).

При варианте с мочевым синдромом первично-хронического гломеру-лонефрита встречаются различные морфологические изменения – от мини-мальных до тяжелых фибропластических. Превалируют мембранозные, а также фибропластические.

При аналогичном варианте вторично-хронического гломерулонефрита минимальные изменения встречаются значительно реже.

При нефротическом варианте как первично-хронического, так и вторич-но-хронического гломерулонефрита преобладают фибропластические изме-нения, сочетающиеся с мембранозными, пролиферативными. Относитель-ный процент пораженных клубочков – более 80.

Гипертензивная стадия хронического гломерулонефрита при каждом варианте отличается от ангипертензивной большей частотой фибропласти-ческих изменений, более глубокими изменениями в канальцах.

Клиническая картина. Клиническая картина хронического гломеруло-нефрита зависит главным образом от варианта и стадии заболевания и в меньшей степени от его типа.

Частота первично-хронического гломерулонефрита составляет, по дан-ным различных авторов, 55-95% общего количества случаев этой формы заболевания.

Первично-хронический гломерулонефрит с мочевым синдромом ча-ще обнаруживают в ангипертензивной стадии во время работы допри-зывных комиссий, в женской консультации, при оформлении санаторно-курортных карт. Иногда случайно выявляют и вторично-хронический гломерулонефрит; при детальном опросе больного, изучении всей пре-дыдущей медицинской документации удается связать случайно обнару-

женные изменения в моче или гипертензию с перенесенным в прошлом острым гломерулонефритом.

Первично-хронический тип гломерулонефрита чаще встречается у лиц в возрасте 31 года – 40 лет, вторично-хронический-в возрасте 21 года – 30 лет, что можно в известной мере объяснить более поздним выявлением первич-но-хронического типа. Кроме того, первично-хронический тип в 2 раза чаще бывает у мужчин, чем у женщин, тогда как вторично-хроническим одинако-во часто болеют мужчины и женщины.

Вторично-хронический тип намного чаще проявляется нефротиче-ским синдромом, чем первично-хронический, В последнем случае обыч-но нефротический синдром с более глубокими морфологическими изме-нениями резистентен к патогенетической терапии.

Больные с мочевым синдромом в ангипертензивной стадии в фазе ре-миссии чаще всего не предъявляют никаких жалоб.

При анализе мочи обнаруживают более (до 3 г в сутки) или менее выра-женную (следы – 200-300 мг/сут.) протеинурию, эритроцитурию, цилиндру-рию (гиалиновые, зернистые цилиндры). При гематурическом компоненте степень эритроцитурии превышает 5 · 103 (по пробе Нечипоренко) или 5 · 106 (по пробе Каковского-Аддиса).

Лейкоцитурия в ряде случаев может быть связана с сопутствующим пиелонефритом, иногда – с наличием интерстициального нефрита.

Морфологический анализ крови – без изменений в ангипертензивной стадии. В концентрации плазмы, электролитов, креатинина, мочевины также не выявляют изменений. Нарушение липидного обмена при варианте с мо-чевым синдромом проявляется в основном гипертриглицеридемией, в меньшей степени – повышением содержания в плазме холестерина, бета-липопротеидов, фосфолипидов, лецитина, нэжк.

Нарушение функционального состояния почек выражается только дизритмией их деятельности – нарушением суточного ритма клиренса креатинина, электролитов.

Клиническая картина нефритического варианта хронического гло-мерулонефрита зависит от степени выраженности.

Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, недомо-гание, отеки, при возникновении нефротической энтеропатии – на понос.

53

54

Кожа бледная, при выраженном нефротическом синдроме отмечается ее сухость, волосы теряют блеск, выпадают.

Отеки появляются на нижних конечностях в конце дня или на лице по утрам, затем распространяются на все тело, локализуясь в зависимости от положения тела (поясница, спина, ноги).

Общий отек подкожной основы может сопровождаться полостными отеками с накоплением транссудата в грудной и брюшной полостях и в по-лости перикарда. У отдельных больных из-за массивности отека подкожной основы, а также дистрофических нарушений образуются кожные рубцы рас-тяжения в области бедер, голеней, по заднебоковой поверхности грудной клетки. В местах истончения кожи могут возникать надрывы, через которые вытекает отечная жидкость.

При выраженном гидротораксе, особенно у больных старше 45-50 лет, могут наблюдаться явления дыхательной и сердечной недостаточности. Ас-цит может быть причиной возникновения диспепсических явлений, сниже-ния аппетита.

С мочой больные теряют от 3,5 до 30 г белка в сутки, а иногда – до 60-80 г. В зависимости от глубины морфологических изменений протеину-рия носит селективный или неселективный характер.

Изменения в моче характеризуются также выраженной цилиндрурией (гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры), наличием капель ней-трального жира. Чаще, чем при варианте с мочевым синдромом, обнаружи-вается лейкоцитурия, связанная как с первичными интерстициальными из-менениями, так и с присоединением инфекционного пиелонефрита (до 8-10%). В последнем случае среди лейкоцитов преобладают нейтрофильные гранулы. При общем анализе крови у больных выявляют нормохромную анемию. СОЭ почти всегда увеличена.

Гиперхолестеринемия – постоянный признак нефротического синдрома, который может возникнуть при гломерулонефрите. Степень выражен- ности его зависит от выраженности синдрома и может иногда составить 26 ммоль/л. Кроме гиперхолестеринемии отмечается значительное увеличе-ние содержания триглицеридов, бета-липопротеидов.

Гипопротеинемия иногда может достигать 30 г/л. Диспротеинемия вы-ражается гипоальбуминемией, в связи с чем снижается альбумино-гло-

55

булиновый коэффициент, достигая в ряде случаев 0,2-0,3. Гиперглобулине-мия (чаще относительная) обусловлена главным образом гипер-альфа2 и гипер-гамма-глобулинемией.

При переходе хронического гломерулонефрита в гипертензивную ста-дию у больных, независимо от варианта заболевания, увеличивается частота жалоб, хотя количество их намного меньше, чем при таком же артериальном давлении, но обусловленном гипертонической болезнью.

При гипертензии, превышающей 200-220/120-140 мм рт. ст., а в среднем и пожилом возрасте и при более низких величинах могут возникать присту-пы сердечной астмы, острые нарушения мозгового кровообращения.

При осмотре глазного дна отмечается сужение, извитость артерий, отеч-ность диска зрительного нерва, сетчатки, могут иметь место кровоизлияния. Ретинопатия появляется в ранний период заболевания и выражена больше, чем при гипертонической болезни.

В гипертензивную фазу при варианте с мочевым синдромом отмечаются склонность к увеличению степени протеинурии, уменьшению содержания общего белка в сыворотке крови и тенденция к диспротеинемии, увеличива-ется холестеринемия. У больных с нефротическим вариантом хронического гломерулонефрита наблюдается тенденция к уменьшению протеинурии, гипо-, диспротеинемии и гиперхолестеринемии.

Отмечается повышение концентрации в плазме креатинина, мочевины, при обоих вариантах заметна склонность к гипокальциемии, гипермагние-мии. Дизритмия деятельности почек усугубляется, при пробе Зимницкого определяется изостенурия, снижается скорость клубочковой фильтрации. Значительно менее выражено повышение электролитуреза в ответ на вод-ную нагрузку.

В связи с продолжительностью течения хронического гломерулонефри-та, нарушением белково-аминокислотного, липидного и других разновидно-стей обмена, присоединением гипертензии, наблюдаются отклонения в дея-тельности различных органов и систем еще до возникновения стадии почеч-ной недостаточности.

Электрокардиографические изменения, симптомы латентной левожелу-дочковой недостаточности выявляются у больных даже с незначительными проявлениями заболевания. В процессе развития хронического гломеруло-

56

нефрита появляются и нарастают признаки гипертрофии левого желудочка, коронарной недостаточности, диффузных дистрофических изменений миокарда.

Поражение системы дыхания при гломерулонефрите проявляется сни-жением резервов, уменьшением легочного объема и диффузионной способ-ности легких, развитием гипертензии малого круга кровообращения, замет-ной уже в ангипертензивной стадии заболевания. Поражение легочной тка-ни при гломерулонефрите пытаются объяснить не только развитием гемо-динамических нарушений, но и общностью антигенной структуры почек и легких.

Имеются данные, свидетельствующие об изменениях при хроническом гломерулонефрите проницаемости слизистой оболочки кишечника, наруше-ниях инсулярного аппарата и внешнесекреторной функции поджелудочной железы (до развития почечной недостаточности).

При нефротическом варианте хронического гломерулонефрита снижа-ется функция щитовидной железы. Нередко наблюдается развитие вторич-ного гиперальдостеронизма (при наличии нефротического синдрома, гипер-тензии), снижение глюкокортикоидной функции коркового вещества надпо-чечных желез.

Течение хронического гломерулонефрита более тяжелое в старшем воз-растном периоде, чем у лиц более молодого возраста, что частично связано с переходом заболевания в гипертензивную стадию. Особенно неблагоприя-тен прогноз вторично-хронического гломерулонефрита в случае начала его после 30-40 лет; сокращается продолжительность ангипертензивной и ги-пертензивной стадий, раньше возникает почечная недостаточность. С дру-гой стороны, с возрастом уменьшаются частота и выраженность нефротиче-ского синдрома, заболевание может протекать более монотонно, без частых обострений.

Прогрессирующее течение хронического гломерулонефрита чаще на-блюдается при наличии у больного очагов хронической инфекции, особенно хронического тонзиллита. Тонзиллэктомия способствует стабилизации про-цесса. В отдельных случаях она, как и другие операции, может привести к трансформации варианта с мочевым синдромом в нефротический, к перехо-

57

ду заболевания в следующую стадию (гипертензивную, почечной недостаточности).

Данные о влиянии патогенетической терапии на течение хронического гломерулонефрита противоречивы, но большинство исследователей счита-ют, что применение глюкокортикоидов, цитостатических средств и других препаратов способствует продлению жизни больных.

При прочих равных условиях прогрессирующее течение заболевания чаще наблюдается при более высокой протеинурии и, особенно, в случае сочетания ее с эритроцитурией, при неселективной протеинурии. Прогно-стически неблагоприятными являются нарушения функционального состоя-ния почек

Большое значение для прогнозирования течения хронического гломеру-лонефрита придают данным прижизненного морфологического исследова-ния почечной ткани. Длительное стабильное течение заболевания чаще все-го наблюдают при минимальных изменениях, реже при мембранозном и мембранозно-пролиферативном типах. Наличие пролиферативных и фибро-пластических изменений в любом сочетании всегда является признаком не-благоприятного прогноза. При одном и том же морфологическом типе час-тота прогрессирования заболевания коррелирует с величиной относительно-го процента пораженных клубочков – чем больше процент, тем быстрее прогрессирование.

Таким образом, факторами риска прогрессирующего течения хрони-ческого гломерулонефрита являются мужской пол, начало заболевания в возрасте после 30 лет, нефротический вариант, частые простудные забо-левания и обострения, пролиферативный и фибропластический морфоло-гический типы с относительным процентом пораженных клубочков бо-лее 75, а также некоторые параметры функционального состояния почек и иммунного гомеостаза.

Дифференциальную диагностику хронического гломерулонефрита проводят в рамках дифференциации синдромов – мочевого, нефротического и гипертензивного. Гломерулонефрит приходится диагностировать с моче-вым синдромом, связанным с физическим напряжением («маршевая» про-теинурия, эритроцитурия), попаданием лейкоцитов из слизистых оболочек наружных половых органов у женщин, хроническим пиелонефритом, ами-

58

лоидозом почек, коллагеновой нефропатией, диабетическим гломерулоск-лерозом, мочекаменной болезнью, токсической нефропатией в резуль- тате воздействия нефротоксических веществ: фосфор-органических и хло-рорганических соединений, ртути, свинца, уротуберкулезом, опухолями почек, нефроптозом, подагрической нефропатией, миеломной нефропатией, интерстициальным нефритом в результате длительного приема лекарств (антибиотиков, анальгетиков, сульфаниламидов, азатиоприна, барбитура-тов), первично-сморщенной почкой при хронической сердечной недоста-точности и т.д.

Профилактика вторично-хронического гломерулонефрита совпадает с профилактикой острой формы заболевания и включает весь комплекс лечебных мероприятий (режим, диета, трудоустройство, рациональная медикаментозная терапия), способствующих выздоровлению от острого нефрита.

Профилактика первично-хронического гломерулонефрита заключается в оздоровлении быта населения, санации очагов хронической инфекции, пре-дупреждении аллергических состояний, простудных заболеваний и т. п.

Вторичная профилактика хронического нефрита сводится к использова-нию всех известных в настоящее время лечебно-профилактических меро-приятий, направленных на стабилизацию более благоприятного варианта заболевания, его ангипертензивной стадии, а у больных с гипертензивной стадией – к стабилизации последней с целью отдаления сроков возникнове-ния и прогрессирования стадии почечной недостаточности.

Лечение. Режим больных хроническим гломерулонефритом вне фазы обострения, независимо от варианта и стадии, должен быть щадящим: сле-дует избегать тяжелого физического труда, переохлаждения, перегревания.

В фазе обострения хронического гломерулонефрита, при всех интер- куррентных заболеваниях больные должны придерживаться постельного режима.

Диета при варианте с мочевым синдромом в фазе ремиссии должна включать нормальное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, со-лей калия. Содержание соли должно быть ограничено до 9-10 г/сут. Количе-ство жидкости не следует ограничивать. В фазе обострения несколько уменьшают количество белка (до 50-60 г/сут.) и соли (до 7– 8 г/сут.). Под

59

строгим контролем водного баланса определяют необходимое количество жидкости.

Больные с нефротическим вариантом хронического гломерулонефрита должны получать физиологическую норму белка с добавлением количества, теряемого с мочой. Ограничивают соль (до 6-7 г/сут), жиры животного про-исхождения, а также легкоусвояемые углеводы. Пища должна включать белки, содержащие незаменимые аминокислоты, витамины (РР, С, В), ка-лий, железо, кобальт. Суточное количество употребляемой жидкости может превышать не более чем на 400-500 мл величину суточного диуреза, а при больших отеках следует добиваться отрицательного водного баланса.

При необходимости ограничения натрия в рацион питания включают ахлоридный хлеб. Овощи можно тушить и жарить, мясо и рыбу – жарят и тушат после предварительного проваривания. Противопоказано употреблять продукты, содержащие много соли и эфирных масел, копчения, острые сы-ры, соления, свежий укроп, петрушку, а также кофе и какао. Категорически запрещаются алкогольные напитки.

Антибактериальная терапия показана в случаях обострения в связи с пе-ренесенной инфекцией, при санации очагов хронической инфекции, лечении интеркуррентных инфекций, оперативных вмешательствах, в частности при тонзиллэктомии, а также при сочетании гломеруло- и пиелонефрита.

Санация очагов инфекции у больных хроническим гломерулонефритом включает элементы консервативной терапии (антибактериальной, физиоте-рапии) и хирургической санации (экстракция кариозных зубов, тонэиллэк-томия, гайморотомия и др.).

Патогенетическая терапия при хроническом гломерулонефрите показана в случае его обострения и при нефритическом варианте.

Эффективность лечения глюкокортикоидами более высокая у лиц со вторично-хроническим типом заболевания, в возрасте до 30 лет, при отсут-ствии очагов хронической инфекции, минимальных и мембранозных мор-фологических изменениях, меньшем количестве пораженных клубочков (до 50%), селективной протеинурии. Наличие фибропластических изменений, стабильная гипертензия (гипертензивная стадия) являются противопоказа-ниями для их применения.

60

В случаях отсутствия показаний и противопоказаний к назначению глю-кокортикоидов при стероидорезистентности прибегают к лечению с помо-щью цитостатиков. Лечение цитостатическими средствами проводят под строгим контролем анализов крови в вышеуказанных дозах на протяжении 4-8 нед. в стационаре. При эффективности лечения его можно продолжить в амбулаторных условиях на протяжении 4-6 мес. с назначением половинной суточной дозы препарата. Для уменьшения цитопенического эффекта цито-статические средства назначают в сочетании с глюкокортикоидами в не-больших дозах. Гепарин (20 000-30 000 ЕД/сут. в течение 3-6 нед.), дипири-дамол (200-400 мг/сут. в течение 2-6 мес.) назначают больным с нефротиче-ским вариантом в обеих стадиях, при варианте с мочевым синдромом в фазе обострения, особенно в случае раннего перехода заболевания в гипертен-зивную стадию и ее прогрессирования. Препарат дают в сочетании с глюко-кортикоидами, цитостатическими средствами.

Глюкокортикоидную терапию проводят на фоне гиперкалиевой, гипо-натриевой богатой белком диеты с ограничением углеводов. Для профилак-тики осложнений со стороны пищевого канала показано назначение анта-цидных средств (альмагель по 1 чайной ложке 3-4 раза в день за 20 мин. до еды либо викалин по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды) или препаратов белладонны.

С целью снижения катаболических процессов назначают анаболические гормоны (неробол, ретаболил и др.), для предупреждения гипокалиемии – препараты калия (калия хлорид, калия оротат, панангин в обычных дозиров-ках), а также «калийную» диету.

Симптоматическая терапия хронического гломерулонефрита включает мочегонные/гипотензивные препараты, сердечные гликозиды, спазмолити-ческие средства.

Выбор диуретических средств различного механизма действия (салуре-тические, осмотические, антагонисты альдостерона) фармакологических групп зависит от варианта и стадии заболевания.

Абсолютно противопоказано назначение больным гломерулонефритом ртутных мочегонных (меркузал, новурит).

В гипертензивной стадии хронического гломерулонефрита следует стремиться к нормализации уровня артериального давления.

В связи с наличием у больных гломерулонефритом элементов гипертен-зии выброса оправдано применение бета-блокаторов (обзидана, индерала), использование которых при симптомах сердечной недостаточности требует большой осторожности.

Сложность патогенеза недостаточности кровообращения, с одной сто-роны, и возможность нарушений метаболизма в организме больного гломе-рулонефритом (гипопротеинемия, дисэлектролитемия), с другой, определя-ют сложность терапии этого синдрома при хроническом гломерулонефрите. Препаратами выбора является строфантин, целанид, коргликон, дигоксин. При применении указанных препаратов постоянно проводится коррекция нарушений электролитного баланса (гипо- либо гиперкалиемии, гипокаль-циемии). Лечение сердечными гликозидами всегда проводят в сочетании с другими симптоматическими средствами (диуретическими, гипотензивны-ми), а также препаратами, которые благоприятно влияют на процессы обме-на в миокарде.

Лечение гематурии чрезвычайно сложно, поскольку она может возни-кать вследствие двух диаметрально противоположных причин – гипокоагу-ляции и гиперкоагуляции, приводящих к тромбозу сосудов. К сожалению, до настоящего времени нет достоверных критериев, дающих возможность определить генез гематурии в каждом конкретном случае. В связи с этим для лечения гематурии используют прокоагулянты либо антикоагулянты и антиагреганты (гепарин, фенилин, дипиридамол и др.). При выборе метода лечения гематурии необходимо на основании комплекса параметров полу-чить хотя бы ориентировочное представление о генезе гематурии в каждом конкретном случае.

Вопрос о санаторно-курортном лечении больных хроническим гломеру-лонефритом исследуется давно. Наиболее благоприятные условия для лече-ния в Туркмении, где в 1935 г. был открыт первый нефрологический санато-рий Байрам-Али. Обнаружено благоприятное влияние на течение гломеру-лонефрита пребывания в окрестностях г. Бухары, вблизи г. Элисты, в неко-торых других климатических местностях Средней Азии и Закавказья.

Благоприятное влияние на течение гломерулонефрита оказывают газо-термальные ванны курорта Янган-Тау Башкирской АССР.

61

62

На течение гломерулонефрита благоприятно воздействует санаторное лечение в условиях Южного берега Крыма (г. Ялта).

Перспективной в этом отношении является климатическая зона от Мис-хора до Гурзуфа.

Установлено, что положительное влияние жаркого и сухого климата на течение гломерулонефрита основано на снижении его активности, о чем свидетельствует уменьшение проявлений нефротического синдрома, его трансформация в мочевой. Улучшение функционального состояния почек, показателей водно-электролитного и белкового обмена является, по-видимому, результатом уменьшения активности патологического процесса. Часто наблюдаемое снижение артериального давления следует объяснить как уменьшением активности патологического процесса, так и непосредст-венным влиянием климатических факторов на сосудистый тонус. Доказано благоприятное воздействие климатотерапии на функции почек и сердечно-сосудистой системы.

Климатическое лечение больных гломерулонефрнтом длится 48 дней. Лечение в Байрам-Али, Бухаре включает применение аэротерапии, ге-

лиотерапии, диетического питания. Лечебный сезон для больных в условиях Средней Азии продолжается с апреля по октябрь.

Комплекс санаторно-климатического лечения на Южном берегу Крыма включает аэротерапию, гелиотерапию, купания в открытом бассейне с мор-ской водой, морские купания, лечебную физкультуру, физиотерапию, по показаниям – симптоматическое лечение. Продолжительность лечебного сезона – с мая по сентябрь.

В общем комплексе лечебных мероприятий в условиях санатория, а также стационара используют физиотерапию. Так, при нефротическом син-дроме назначают общие световые ванны, местно на поясничную область– соллюкс, диатермию, УВЧ. Отмечено положительное влияние на функцию почек индуктотермии. В последнее время предлагают использовать ультра-звук. Имеются данные о терапевтической эффективности синусоидальных модулированных токов, ионофореза никотиновой кислоты.

63


1. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. / под ред. А.И. Мартынова, И.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С. Галявича (от ред.) – М: ГЭОТАР − МЕД, 2002. – Т. 1. – 600 с. Т. 2. – 648 с.


3. Классификация и примерная формулировка клинического диагноза основных внутренних болезней: учебно-методическое пособие / сост.: Ю.А. Осипов, В.В. Павлов, Т.А. Ларина, В.А. Миронова и др. − Самара: ГП «Перспектива», 2002. − 120 с.

4. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: учебник в 2 т. – М.: «Медкни-га», 2008. – T. 2. – 662 с.

64

ЛЕКЦИЯ № 20

Доцент И.О. Прохоренко

Тема: НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Время: 90 мин. Цель и задачи лекции: обеспечить усвоение студентами знаний по

этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, дифференциальной диагностике и методам лечения парциальной преходящей, острой, хро-нической почечной недостаточности.

План лекции Вводная часть. Определение понятий, классификация, этиология. Патогенез почечной недостаточности. Основные клинические проявлениянедостаточности функции почек,

их патогенез. Основные клинические проявлениянедостаточности функции почек,

их патогенез. Стадии заболевания. Лечение парциальной преходящей, острой, хронической почечной

недостаточности.

В настоящее время врач все чаще сталкивается с развитием хрониче-ской почечной недостаточности (ХПН), которая, по данным Московского городского центра, регистрируется у 150 «новых» больных, на учете состоит около 2000 человек с ХПН различных стадий. В масштабах стра-ны ХПН должна ежегодно диагностироваться у 300.000 – 400.000 боль-ных. В структуре ХПН 42% составляют лица старше 55 лет и 30% − стар-ше 60 лет.

В нашей стране лечение гемодиализом и трансплантацией почки проводится редко. Общая «емкость» диализных центров Москвы состав-ляет 500-700 диализных больных, причем в течение года не больше 300 человек вновь принимается на гемодиализ, остальные − длительно жи-вущие пациенты. Даже среди выявленных больных с ХПН около 300 че-ловек в год не получают адекватного лечения. Если считать, что у поло-

65

вины больных с ХПН имеются противопоказания к началу терапии (с большой натяжкой), то и в этом случае обеспеченность больных в Москве около 10%. А по России имеется около 1000 диализных мест, что позволяет осуществлять лечение 4000 граждан −1% от должного!

Начинает развиваться и перитонеальный диализ, лечение этим ме-тодом в Москве получает примерно 100 человек в год, что несколько разгружает существующую потребность. Кроме Москвы и Санкт-Петербурга, перитонеальный диализ практически нигде не используется.

2. Классификация почечной недостаточности Недостаточность функции почек чаще всего определяется как умень-

шение выведения почками различных веществ (шлаков) из организма. К таким шлакам относятся вода, ионы калия и натрия, азотосодержащие ве-щества (креатинин, мочевина), среднемолекулярные токсины с молеку-лярной массой от 500 до 5000 дальтон. Однако с мочой удаляются (хотя и в существенно меньшем объеме − в следовых количествах) и белковые молекулы − различные энзимы, биологические регуляторы и т.д.

Клинические симптомы задержки этих веществ можно разделить на симптомы гипергидратации, гиперкалиемии и уремии. Почки играют значительную роль в регулировании многих функций в организме − под-держания артериального давления, эритропоэза, гормонального равнове-сия. Поэтому, наряду с задержкой различных веществ, при уменьшении функционирующей почечной массы происходят нарушения жизненно-важных процессов.

Развитие той или иной формы недостаточности почечных функций зависит от сохранности и остаточного объема почечной ткани, в том чис-ле от количества функционирующих нефронов. В то же время очисти-тельные функции могут утрачиваться вследствие снижения объема крови (или плазмы), проходящей через почечный фильтр. Таким образом, нару-шения почечных функций могут иметь в основе не только органические причины (некроз в почках − при острой или склероз − при хронической почечной недостаточности), а носить преходящий, функциональный ха-рактер («парциальная преходящая почечная недостаточность»). С уче-том патогенетических особенностей можно выделить следующие формы почечной недостаточности:

66

2.1. Парциальная преходящая почечная недостаточность (ПППН) − состояние, когда имеется значительное снижение клиренса почками того или иного вещества (как правило воды), связанное с уменьшением почечного кровотока или кровотока через почечные клубочки (нарушения микроциркуляции), не сопровождающееся гибелью почечных тканей и клеток, уменьшением функционирующей почечной ткани и исчезающее при устранении экстраренальных причин ее развития. Диурез может быть снижен до 400-600 мл/сутки, то увеличиваясь, то уменьшаясь, день ото дня.

2.2. Острая почечная недостаточность (ОПН) − синдром вре-менного уменьшения или прекращения функционирования нефронов, связанный с их непосредственным повреждением (гибель части клеток почечной ткани) и проходящее через некоторое время в связи с репара-цией почечной ткани. Клинически к ОПН относят случаи с развитием олигоанурии (менее 200 − 300 мл мочи в сутки).

2.3. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) − синдром, обусловленный необратимыми потерями массы функционирующих неф-ронов и других тканей почек (склерозирование почек, аренальные со-стояния). Диурез либо адекватный, либо избыточный, при терминаль-ной стадии – олигоанурия.

3. Этиология почечной недостаточности

3.1. Этиология ПППН Преходящие гиповолемические состояния − при большой физиче-

ской нагрузке, поносах и рвоте, при высокой температуре, при примене-нии избыточных доз диуретиков.

− Снижение перфузии крови через почечные структуры вследствие снижения насосной функции миокарда.

− Вазоконстрикция почечных сосудов при диэнцефальных и гипер-тонических кризах.

− Повышение вязкости крови при парапротеинемичеких гемобла-стозах.

− Снижение (не блокада) микроциркуляции при нетяжелых формах ДВС-синдрома (сепсис, перитонит, пневмония и т.д.).

67

3.2. Этиология ОПН

− ДВС-синдром любого происхождения, особенно сопровождающий-ся гиповолемией − синдром длительного сдавления, сепсис и другие тя-желые инфекции, «акушерский» ДВС-синдром, гемолиз, шок, ожоги и отморожения, тяжелые иммунные конфликты (острый и подострый гло-мерулонефрит, системная красная волчанка), укусы змей, обширные опе-рации, массивные гемотрансфузии или трансфузии несовместимой кро-ви, приводящие к распространенным микротромбозам и блокаде микро-циркуляции в почках.

− Интоксикации нефротоксическими препаратами (гентамицин, стрептомицин, канамицин, мономицин, цефалоспорины) или нефроток-сическими ядами, в том числе и растительного происхождения (яды грибов).

− Тромбозы, тромбоэмболии почечных сосудов, их механическое по-вреждение при операциях.

− Повреждение (перевязка) мочеточника, обструкция мочеточника камнем или опухолью.

3.3. Этиология ХПН

− Хронический гломерулонефрит: латентная, гипертоническая фор-мы, нефротический синдром, реже гематурическая форма.

− Подострый (злокачественный) гломерулонефрит. − Хронический пиелонефрит на фоне врожденных аномалий строения

почек или тяжелой мочекаменной болезни, при аденоме простаты (в том числе и при наложении цистостомы): к почечной недостаточности при-водят только тяжелые, длительно существующие, постоянно рецидиви-рующие инфекции мочевыводящих путей.

− Туберкулез почек. − Системные васкулиты с поражением почек − системная красная

волчанка, узелковый периартериит, реже геморрагический васкулит. − Амилоидоз как первичный, так и являющийся следствием ревмато-

идного артрита, хронических инфекций (туберкулез, остеомиелит, хро-ническая пневмония), миеломной болезни.

68

− Поликистоз почек: чем выраженнее явления пиелонефрита, тем раньше наступает почечная недостаточность.

− Аренальные состояния, связанные с удалением единственной почки при травмах, опухолях, тяжелой мочевой инфекции.

4. Патогенез почечной недостаточности Вне зависимости от формы почечной недостаточности в основе ее

патогенеза лежит взаимодействие трех факторов − снижение перфузии крови через почечные сосуды, нарушение и блокада в них микроцирку-ляции и замещение почечных структур соединительной тканью.

Снижение перфузии крови может быть обусловлено гиповолемиче-ским состоянием (кровопотеря, синдром длительного сдавления, ожоги, применение диуретиков, гипертермия, нефротический синдром), резким повышением вязкости крови (миеломная болезнь, эритроцитозы) и паде-нием насосной функции сердца вследствие сердечной недостаточности. Уменьшение перфузии может быть следствием повышения венозного давления (следовательно, и сопротивления) при сердечной недостаточ-ности, констриктивном перикардите, пороках сердца, печеночной недос-таточности. Изменения системного кровотока − характерный патогене-тический компонент при шоке любого происхождения.

Нарушение и блокада микроциркуляции обусловлены ДВС-синдромом, имеющим как местное (например при иммунокомплексном поражении гломерул или при наличии инфекционного воспалительного очага в системе канальцы − лоханки), так и не местное происхождение − активация продуктами клеточного распада, эндотоксинами бактерий, тканевым тромбопластином, нарушением перфузии почечных сосудов. Вначале появляются стазы, клеточные агрегаты, микротромбы, которые быстро реканализируются вследствие активации фибринолитической системы.

Прогрессирование ДВС-синдрома сопровождается угнетением фиб-ринолитической системы, вследствие чего образующиеся тромбы не ре-канализируются. Длительная гипоксия приводит к гибели клеток эндоте-лия клубочков и клеток почечных канальцев, повреждению базальной мембраны.

69

Большую роль в развитии микроциркуляторных нарушений и разви-тии соединительной ткани в месте повреждения почечных структур иг-рают тромбоциты, активирующиеся в очаге воспаления, при контакте с эндотелием, поврежденным иммунными комплексами или нефротокси-ческими ядами. Агрегированные тромбоциты выбрасывают факторы, активирующие процесс свертывания крови, с одной стороны (факторы 3 и 4, тромбин), и активирующие миграцию и разрастание клеток соеди-нительной ткани − макрофагов, фибробластов, гладкомышечных кле- ток − с другой (фактор роста тромбоцитов).

Таким образом, все три основных фактора развития почечной недос-таточности тесно связаны между собой, осуществляют свое патологиче-ское воздействие только совместно. Рассматривая патогенез развития той или иной формы почечной недостаточности при том или ином состоя-нии, можно говорить о преобладании в конкретной ситуации одного па-тогенетического фактора над другими, помня, что и все остальные фак-торы в той или иной мере играют свою роль. Особенно важно знать о «тройственном союзе» в патогенезе почечной недостаточности при вы-боре тактики лечения или профилактики ее развития.

Особенность ХПН состоит в том, что эта патология неизбежно про-грессирует, хотя и с различной скоростью, заболевание является само-поддерживающейся патологической системой, где само по себе наличие болезни приводит к ее прогрессированию. Даже при отсутствии обостре-ния заболевания, являющегося ее причиной, скорость клубочковой фильтрации снижается почти линейно, а уровень креатинина, анемия нарастают.

5. Основные клинические проявления почечной недостаточности, их патогенез

Вне зависимости от причин и формы заболевания почечная недоста-точность проявляется рядом синдромов. Некоторые синдромы имеют патогенетические особенности при различных формах почечной недоста-точности.

5.1. Синдром гипергидратации обусловлен накоплением избытка воды в кровеносном русле. Увеличение объема жидкости приводит к

70

нарастанию массы тела. Достаточно долго вода циркулирует в крови, ее накопление сопровождается лишь увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК). Одновременно с накоплением воды происходит уменьше-ние осмолярности крови, и вода начинает «уходить» за пределы крове-носного русла и накапливается в тканях. Увеличение объема жидкости на 1-2 литра, как правило, не сопровождается заметными изменениями со-стояния пациента, однако при дальнейшем накоплении воды увеличива-ется нагрузка на сердце, развиваются симптомы сердечной недостаточ-ности, появляются отеки, жидкость в полостях.

Гипергидратация не отражает степень нарушения функции почек. Адекватное количество удаляемой жидкости для поддержания стабиль-ного баланса воды в организме составляет около 1 литра в сутки. При ХПН уменьшение фильтрации сопровождается значительным нарушени-ем реабсорбции, что приводит к адекватному выделению жидкости (1 л) и при 10-15% остаточной фильтрационной функции почки. Уменьшение диуреза становится заметно лишь при уменьшении почечной фильтрации до 10% и менее.

Сама по себе сердечная недостаточность, обусловленная уменьшени-ем работы сердца, также может приводить к накоплению воды, но в этом случае вода собирается преимущественно в периферических тканях и полостях, а объем циркулирующей крови нормален или уменьшен. Уменьшение ОЦК может сопровождаться ПППН с преходящей олиго-урией и рефрактерностью к диуретикам.

5.2. Гиперкалиемия развивается в результате несоответствия между скоростью поступления в кровоток ионов калия и скоростью их выведе-ния. Гиперкалиемия не отражает степени утраты функции почек: она может быть выражена при остром гемолизе или при всасывании продук-тов клеточного распада, например при синдроме длительного сдавления, при относительно небольшом нарушении функции почек, и, наоборот, не выражена длительное время при ХПН.

Клинически гиперкалиемия проявляется, главным образом, бради-кардией, изменениями на ЭКГ, пароксизмальными аритмиями и может закончиться остановкой сердца. Иногда наблюдаются резкая мышечная слабость, боли в животе.

71

5.3. Гипокалиемия и гипонатриемия могут являться следствием по-вышенного выделения этих ионов при полиурии. Гипокалиемия опасна нарушением деятельности сердечной мышцы, тогда как гипонатриемия сопровождается тошнотой, иногда рвотой, снижением артериального давления и уменьшением диуреза (клубочковой фильтрации). Гипонат-риемия может явиться самостоятельным фактором усугубления ХПН («натрийтеряющая ХПН»). Снижение уровня натрия и калия могут отме-чаться как при ОПН, так и при ХПН. Гипонатриевый гемодиализ усугуб-ляет гипонатриемию.

5.4. Интоксикация связана с накоплением продуктов обмена, кото-рые плохо выводятся почками. До сих пор не установлено, какие же ве-щества вызывают интоксикацию и, собственно, являются токсичными при почечной недостаточности: известно, что при введении в кровь доб-ровольцам креатинина и мочевины не развивалось симптомов интокси-кации. В последние годы интоксикацию связывают с накоплением в кро-ви так называемых «средних молекул», среди которых находятся и поли-пептиды, и гормоны, и липопротеиды, и большинство других известных нам веществ.

К симптомам интоксикации относят слабость, анарексию, нарушения ночного сна и сонливость днем, тошноту, рвоту, головную боль, наруше-ния памяти, и другие проявления энцефалопатии.

5.5. Классическими проявлениями уремии являются кожный зуд и полиневропатия, чаще наблюдаемые при ХПН. Развитие этих симпто-мов связывают с повреждением сосудов нервных створов − vaza nev-rorum. В основе повреждения, вероятно, лежит иммунокомплексная па-тология. Полиневропатия диагностируется с помощью миографии прак-тически у всех пациентов, находящихся на лечении искусственной поч-кой, клинически же проявляется лишь у 30-50% больных. Обострение полиневропатии и усиление уремического зуда обычно связаны с при-соединением каких-либо инфекционных осложнений.

Полиневропатия проявляется онемением в пальцах стоп, парастезия-ми, болями в икроножных мышцах, нарушениями походки (вплоть до невозможности ходить), «симптомом беспокойных ног» (больной все время меняет положение ног в постели), атрофией мышц. Кожный зуд

72

бывает выражен умеренно, может носить локальный характер, а может − генерализованный, мучительный, лишающий больного сна, приводящий к суицидальным мыслям и поступкам.

5.6. Артериальная гипертензия является неотъемлемым признаком почечной недостаточности. Если при ОПН гипертония встречается отно-сительно редко − всего около 10-15% больных обнаруживают этот син-дром, главным образом, больные с обострениями гломерулонефрита, то при ХПН гипертония выявляется практически у всех больных. Лишь у больных с поликистозом почек и амилоидозом иногда на ранних этапах почечной недостаточности гипертония не обнаруживается.

Гипертония настолько обязательный спутник ХПН, что по давности ее появления у пациента можно ретроспективно судить о давности появ-ления самой почечной недостаточности. Артериальная гипертония носит обычно упорный характер и плохо поддается гипотензивной терапии. Высокие цифры артериального давления способствуют прогрессирова-нию почечной недостаточности, усугубляют развитие сердечной недос-таточности, тогда как низкие приводят к уменьшению фильтрации. По-этому для больных с ХПН считается приемлемой артериальная гиперто-ния с систолическим давлением в пределах 160-170 мм рт. ст.

5.7. Артериальная гипотензия чаще встречается среди больных с ОПН, обусловленной экстраренальными причинами, а также у больных с ХПН и со значительной полиурией, наблюдаемой, как правило, при хро-ническом пиелонефрите или поликистозе почек (как следствие потери натрия с мочой). При ПППН артериальная гипотензия является проявле-нием основного заболевания и нередко основана патогенетическим ме-ханизмом снижения почечной перфузии.

Артериальная гипотензия является первым признаком развития вы-потного перикардита и тампонады сердца. С другой стороны, артериаль-ная гипотензия может быть следствием возникновения у пациентов сеп-сиса, септического шока (особенно у больных, получающих лечение ге-модиализом). Септический шок может развиваться относительно мед-ленно − много часов, а иногда и суток, что требует проведения диффе-ренциальной диагностики с гипотензией, обусловленной сердечной не-

73

достаточностью (выпотной перикардит с тампонадой сердца, дистрофия миокарда).

5.8. Анемический синдром при почечной недостаточности является полиэтиологичным состоянием. При ОПН он, главным образом, обу-словлен ДВС-синдромом и связанными с ним кровоточивостью и внут-рисосудистым гемолизом; в некоторых случаях, при активной гемо-трансфузионной терапии, могут играть роль и антиэритроцитарные анти-тела.

При ХПН анемия связана с повышенным уровнем ингибиторов эри-тропоэза, кровоточивостью, внутрисосудистым гемолизом, потерями крови в аппарате «искусственная почка» и при частых взятиях крови на исследования. Уровень эритропоэтина у больных с почечной недоста-точностью, как правило, нормален или слегка превышает норму. Бытует неверное мнение, что анемия при ХПН обусловлена снижением продук-ции эритропоэтина, в норме синтезируемого почками. Однако эритропо-этин − стрессовый активатор эритропоэза, большое количество его вы-брасывается при острой гипоксии почек (кровопотеря, гемолиз, подъем в горы), а затем, при адаптации организма к кислородному голоданию, уровень эритропоэтина возвращается к обычному. Лишь при апластиче-ской анемии уровень эритропоэтина остается повышенным длительное время, тогда как при большинстве других хронических анемий − В12-дефицитной, железодефицитной, анемии брайтиков и т.д. он норма-лен.

Анемия выявляется у всех больных с ХПН, но степень ее выраженно-сти не коррелирует с уровнем остаточной функции почек, зато четко со-относится с общей тяжестью состояния пациента. Следует отметить, что некоторые (менее 1%) больные с терминальной почечной недостаточно-стью не имеют анемии перед началом лечения искусственной почкой, однако она развивается у них сразу после начала терапии. Нередко гемо-глобин снижается до цифр 25-30 г/л, выраженная анемия сопровождается одышкой, тахикардией, нарастанием сердечной недостаточности.

При ПППН анемический синдром не характерен, хотя может быть связан с основным заболеванием. В клинике могут быть трудности, свя-занные с гидремией или, наоборот, эксикозом, когда уровень гемоглоби-

74

на, эритроцитов и гематокрит не отражают истинного абсолютного со-держания этого газотранспортного белка в крови. В этих случаях умест-но определение объема циркулирующей крови (ОЦК) с пересчетом об-щих запасов гемоглобина: в норме ОЦК у взрослого около 5 литров, ге-моглобин − 120-140 г в литре, масса циркулирующего гемоглобина (без учета депонированной крови) − примерно, 600-700 г.

5.9. Поражение легких и плевры носят разнообразный характер. При тяжелой уремии (ОПН, ХПН) часто можно видеть при рентгенологиче-ском исследовании «водяное легкое» − значительное усиление сосуди-стого рисунка в виде характерной бабочки. Нередко при этом ошибочно диагностируются пневмония, системные легочные васкулиты, в том чис-ле синдром Гудпасчера и т.д. Причиной подобной картины является ин-терстициальный отек легочной ткани; клинически отмечается нарастание дыхательной недостаточности.

Общее снижение иммунитета, застойные явления в легких, наруше-ния микроциркуляции способствуют частому развитию у этих больных пневмонии. Возбудители пневмонии, как правило, относятся к патоген-ным штаммам и отражают внутрибольничную инфекцию, эти пневмонии плохо поддаются обычной антибактериальной терапии, нередко прихо-дится прибегать к сменам антибактериальных препаратов.

Иногда, чаще при ХПН, можно наблюдать появление сухого и вы-потного плеврита. Развитие плеврита обычно происходит одновременно с развитием перикардита. В некоторых случаях выпот в плевральную полость отражает тяжесть сердечной недостаточности.

5.10. Перикардит раньше называли «похоронным звоном» для уре-мика, он встречается почти исключительно при ХПН. Причины его раз-вития не очень ясны, морфологически имеется картина асептического воспаления с массивным отложением на листках перикарда фибрина. Без лечения перикардит переходит из фибринозного в фибринозно-геморрагический, затем развивается тампонада сердца.

Клинически при фибринозном перикардите имеется скудная симпто-матика, редко − болевой синдром. Шум трения перикарда может быть перепутан на начальных этапах с систолическим «анемическим» шумом, однако его интенсивность быстро нарастает (иногда за часы), и он пре-

75

вращается в грубый пансистолический шум трения, обычно над всей по-верхностью сердца, иногда проводящийся на заднюю поверхность груд-ной клетки. Именно этот шум можно ощутить рукой при пальпации сердца.

Тампонада протекает как кровотечение в полость перикарда: бук-вально за часы исчезают шум трения перикарда, ослабевают тоны серд-ца, увеличиваются контуры сердца и исчезает их пульсация при рентге-носкопии. Набухают вены шеи, грудной клетки, увеличивается печень (часто она резко болезненна из-за растяжения капсулы), затем снижается артериальное давление (как правило, выражены ортостатические явле-ния, остановка сердца может наступить в момент изменения положения тела).

5.11. Нарушения свертывания крови отражают остро или хрониче-ски протекающий ДВС-синдром. Пусковым моментом для активации свертывания крови является наличие у больных с ХПН иммунных ком-плексов в крови, инфекции, нарушений кровообращения и т.д. При ОПН ДВС-синдром является спутником всех заболеваний, приводящих к ее развитию, и фактически причиной развития ОПН. Не исключена роль нарушений микроциркуляции и при ПППН.

Вероятно, и при ХПН ДВС-синдром играет существенную роль в прогрессировании нарушения функции почек: с одной стороны, наруше-ния микроциркуляции приводят к уменьшению количества функциони-рующих нефронов, с другой, активированные тромбоциты в микротром-бах выбрасывают «фактор роста», стимулирующий разрастание соедини-тельной ткани и фиброз почечных структур.

ДВС-синдром при ХПН носит хронический, рецидивирующий харак-тер и сопровождается геморрагическим синдромом по петехиально-гематомному типу: синяки на коже, носовые, десневые кровотечения, гематомы в местах инъекций, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, из матки и т.д. Одновременно наблюдается склонность к тромбо-зам − тромбозы игл при заборе крови, тромбозы артериовенозных шун-тов, фистул, катетеров, диализатора.

Выделяют 4 степени тяжести ДВС-синдрома хронического течения:

1-я − отсутствие клинических проявлений, имеются характерные ла-бораторные признаки, нарушения микроциркуляции;

2-я − минимальная выраженность геморрагического синдрома (еди-ничные синяки, небольшая кровоточивость слизистой носа), могут на-блюдаться тромботические осложнения (тромбозы игл, катетеров, шун-тов), имеются нарушения микроциркуляции;

3-я − выраженный геморрагический синдром с петехиями, гематома-ми на коже и в местах инъекций, кровоточивостью десен, повторяющи-мися носовыми кровотечениями, при ХПН, как правило, имеется фибри-нозный перикардит, выражены нарушения микроциркуляции с полиор-ганной недостаточностью (острая печеночная недостаточность, дистресс-синдром и др.);

4-я − крайняя выраженность кровоточивости − кровотечения из же-лудочно-кишечного тракта, маточные, обильные носовые кровотечения, кровотечения из мест инъекций, кровотечения в полость перикарда с тампонадой сердца при ХПН, артериальная гипотония, тяжелые наруше-ния микроциркуляции с нарушениями функции печени, легких, сердца, мозга.

При ПППН и ХПН ДВС-синдром характеризуется следующими ла-бораторными признаками: умеренной тромбоцитопенией, нарушениями агрегации тромбоцитов (как гипер-, так и гипоагрегацией), гиперфибри-ногенемией, умеренным повышением уровня продуктов паракоагуляции, нормальным уровнем антитромбина III, грубыми нарушениями 12-а-зависимого фибринолиза, умеренным снижением уровня плазминогена.

5.12. Гипокальциемия и остеопороз закономерно развиваются у всех больных с ХПН и практически не встречаются у больных с ПППН и ОПН. Причины развития до конца не выяснены, считается, что в патоге-незе играют роль нарушения выведения фосфатов (гиперфосфатемия), что приводит к снижению уровня ионизированного кальция в крови и сопровождается повышением выброса паратиреоидного гормона. Посте-пенно развивается остеопороз, причем лечение гемодиализом оказывает маловыраженное влияние на эти процессы. Гипокальциемия сопровож-дается мышечными болями, судорогами, остеопороз может привести к

76

77

патологическим переломам. Способствует остеопорозу и длительная обездвиженность больных с ХПН, что сопровождается резорбцией кости.

5.13. Инфекционные осложнения нередко возникают при почечной недостаточности. В их патогенезе имеет существенное значение наруше-ние микроциркуляции, обусловленное ДВС-синдромом и создающее «немые» зоны в сосудистом русле, в которых не осуществляется ни кле-точный, ни гуморальный иммунитет. Кроме того, считается, что уремия сопровождается общей иммунной недостаточностью. Дополнительное значение имеет нарушение пассажа мочи при анурии.

При ОПН наиболее часто приходится встречаться с сепсисом и моче-вой инфекцией (последняя − у 100% больных). При ХПН эпизоды ин-фекции наблюдаются практически у всех больных, среди тяжелых − сеп-сис в 30% случаев, пневмония в 10-12%, туберкулез в 5-6%. Нередко раз-витие инфекционно-токсического шока.

Сепсис диагностируется в отсутствии локальных инфекционных по-ражений или при наличии сразу нескольких органных (тканевых) про-цессов при появлении не менее 3 следующих клинических и лаборатор-ных признаков:

− гектическая, фебрильная, субфебрильная лихорадка (95%случаев); − ознобы (77% случаев); − потливость (57% случаев); − тяжелая интоксикация, не связанная с уремией (не коррелирующая

с уровнем азотистых шлаков и не коррегируемая гемодиализом) (100% случаев);

− появление или нарастание сердечной недостаточности при отсутст-вии поражения миокарда и перикарда (76% случаев);

− появление или нарастание проявлений ДВС-синдрома (80% случаев);

− гипотензия (65% случаев); значительное уменьшение или исчезно-вение диуреза (48% случаев);

− сдвиг лейкоцитарной формулы влево (85% случаев), появление ток-согенной зернистости нейтрофилов (87% случаев);

− нарастание имеющейся анемии (83% случаев). Отличием сепсиса у больных с ХПН является его длительное течение

с медленным (несколько дней) нарастанием симптоматики. При появле-нии гипотензии у больных с сепсисом, находящихся на лечении про-

78

граммным гемодиализом, следует думать о развитии инфекционно-токсического шока.

Туберкулез при ХПН протекает атипично, диагностика нередко осу-ществляется с применением методов иммуноферментного анализа (опре-деление уровня циркулирующих антител и антигенов микобактерий ту-беркулеза) и полимеразной цепной реакции (ПЦР − определение специ-фических участков РНК микобактерий в крови). Для гепатитов, цитоме-галовирусной инфекции используют иммунные методы диагностики. Следует помнить, что частота обнаружения этих возбудителей у пациен-тов существенно выше частоты клинически манифестированных случаев заболевания.

6. Стадии заболеваний 6.1. Стадии ПППН

Стадия парциальных нарушений Наблюдается снижение диуреза до 500-600 мл, связанное с экстраре-

нальными причинами (гиповолемия, низкое АД, снижение почечного кровотока), при этом отмечаются задержка воды, нарастание гипергидра-тации и сердечной недостаточности при отсутствии признаков интокси-кации, анемии, ДВС-синдрома, могут незначительно повышаться креа-тинин и мочевина, появляться «пограничные» изменения в моче.

Продолжительность парциальных нарушений зависит от тяжести и прогрессирования основного заболевания: эта стадия может продол-жаться довольно долго − недели и месяцы, − сопровождая основное за-болевание. В некоторых случаях, когда причины не устраняются, ПППН переходит в ОПН.

Стадия разрешения При устранении причин ПППН нарастает диурез, уменьшаются ги-

пергидратация и все связанные с ней проявления. В анализах мочи дли-тельно могут оставаться умеренные изменения.

6.2. Стадии ОПН Стадия начальных изменений Характеризуется нарастанием микроциркуляторных нарушений в

почках, гибелью клеток почечных структур с одновременной гипер-функцией оставшейся почечной ткани. В этой стадии ведущими оказы-

79

ваются клинические проявления основного заболевания, вызвавшего ОПН, что может проявиться снижением минутного (суточного) диуреза. Показатели азотистого обмена нормальны (уровень мочевины может слегка повышаться из-за экстраренальных причин), обнаруживаемая ги-перкалиемия в этой стадии является следствием гемолиза или миолиза (при краш-синдроме, гемолитическом кризе, переливании несовмести-мой крови, синдроме массивной гемотрансфузии).

Олигоанурическая стадия Снижение минутного, суточного диуреза вплоть до полной анурии −

основной признак ОПН в этой стадии. Диурез может уменьшаться как быстро (за несколько минут при шоке, несколько часов при молниеносном акушерском ДВС-синдроме), так и относительно долго − до нескольких суток при сепсисе или остром гломерулонефрите. Скорость нарастания олигоанурии зависит от системного давления (при шоке моментально снижается почечный кровоток) и от массивности микротромбообразова-ния − тяжести и скорости развития ДВС-синдрома.

Уровень креатинина и калия длительное время (сутки-двое) может оставаться нормальным (при отсутствии выраженного клеточного распа-да), однако клиника уремической интоксикации нарастает. Усиливаются или присоединяются геморрагические проявления ДВС-синдрома (желу-дочно-кишечные, маточные кровотечения), нарастают анемия, дыхатель-ная, сердечная недостаточность, нередко обнаруживаются признаки по-вреждения печени (повышение трансаминаз, биллирубина, щелочной фосфатазы).

Продолжительность олигоанурической стадии от нескольких дней до 1-го месяца (крайне редко дольше), в среднем она составляет 12-14 дней.

Полиурическая стадия Стадия разрешения характеризуется нарастанием диуреза. Вначале

анурия сменяется олигоурией (иногда 50-100 мл мочи за сутки), затем в течение 2-5 дней диурез нарастает и достигает нескольких литров (до 10-12 литров в сутки). Уменьшаются признаки интоксикации, выраженность ДВС-синдрома, однако сохраняются анемия, слабость, нередко присое-диняется инфекционная патология (у всех больных имеется инфекция

80

мочевых путей). В этой стадии наиболее опасным является гипокалие-мия, обусловленная полиурией.

Полиурическая стадия продолжается от нескольких дней до несколь-ких месяцев. Именно в полиурическую стадию погибает большинство больных с ОПН − от неконтролируемых электролитных нарушений, от инфекционных осложнений, от нарастания сердечной недостаточности.

Стадия выздоровления Характеризуется исчезновением клинических признаков почечной

недостаточности, анемии, ДВС-синдрома, однако, как правило, долго имеется картина хронической инфекции мочевыводящих путей, связан-ной с восходящим процессом в момент отсутствия диуреза.

6.3. Стадии ХПН 6.3.1. Клиническая классификация ХПН

Стадия начальных проявлений Компенсированная стадия: снижение клубочковой фильтрации не ни-

же 25 мл/мин/м2. Клинически можно обнаружить никтурию, небольшую слабость, снижение работоспособности, похудание, повышение АД. Часто больные особенно не обращают внимания на эти симптомы. Может наблюдаться умеренно выраженный ДВС-синдром (1-2-й степени тяжести). Анемия, повышенный уровень креатинина могут выявляться, однако эти изменения преходящи и носят умеренный («погранич- ный») характер, выявляясь чаще всего случайно. Продолжительность этой стадии может быть большой, при ретроспективном анализе − несколько лет.

Стадия развернутой клинической картины Соответствует клубочковой фильтрации около 15 мл/мин/м2. Появля-

ется ощутимая слабость, значительно снижается работоспособность, на-рушаются сон, аппетит, позже присоединяется тошнота и даже рвота, артериальная гипертония носит стойкий характер, труднее поддается ме-дикаментозному лечению (изменение характера гипертонии свидетельст-вует о прогрессии ХПН), у многих больных встречается зуд, нарастает ДВС-синдром (2-3-й степени тяжести). Постепенно развивается анемия (до 80-90 г/л), которая может послужить поводом к обращению за медицинской помощью. Повышается уровень креатинина до

81

0,5-0,7 ммоль/л, уровень калия, как правило, нормален. Диурез более 1 литра в сутки, сохраняется никтурия. У некоторых больных полиурия сопровождается потерей натрия, снижением АД и затем снижением диу-реза и быстрым нарастанием уремии («солетеряющая ХПН»).

Продолжительность этой стадии − от нескольких недель до несколь-ких месяцев. При современной терапии эта стадия может пролонгиро-ваться до нескольких лет.

Терминальная стадия Снижение клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин/м2 и (или)

уменьшение суточного диуреза менее 1 литра в сутки. При этом начинает быстро (в течение 2-3-х недель) нарастать гипергидратация, уремическая интоксикация, гиперкалиемия, анемия, ДВС-синдром, появляются все симптомы, свойственные ХПН. Вскоре развиваются уремический пери-кардит, сердечная недостаточность, затем, без адекватной терапии, на-ступает смерть.

6.3.2. Классификация по видам терапии С точки зрения вида и характера терапии, ХПН можно разделить на

стадии несколько иначе: Доврачебная стадия В этой стадии правильный диагноз ставится редко, и больной

обычно получает симптоматическую терапию – гипотензивные пре-параты, антибиотики и т.д.

Стадия консервативной терапии На этом этапе проводится лечение, направленное на уменьшение ин-

токсикации, других проявлений ХПН, сохранение остаточной функции почек.

Стадия подготовки и начала экстракорпорального лечения Подготовка к применению методов очищения крови (гемодиализ,

перитонеальныи диализ) должна начинаться до развития тяжелой уремии, при клубочковой фильтрации 15-10 мл/мин/м2, креатинине в пределах 0,7-0,9 ммоль/л и диурезе не менее 700-800 мл. Более позднее начало ге-модиализа чаще сопровождается его неэффективностью. Состояние больного в этой стадии, несмотря на проводимую терапию, прогрессивно ухудшается: нарастают признаки интоксикации, гиперкалиемия, появля-

82

ется синдром нарушенного равновесия (дизэквилибриум-синдром). С началом гемодиализа на протяжении еще 2-3 месяцев состояние не стабилизируется, возможно развитие различных фатальных осложнений: дизэквилибриум-синдром, перикардит, тяжелый гипертонический криз, сепсис, сердечная недостаточность.

Стадия хронического (программного) диализа Больные длительно, годами, иногда десятилетиями, получают лече-

ние программным гемодиализом или перитонеальным диализом. В этот период у них развиваются «новые» болезни (остеопороз, сепсис, им-мунные конфликты, перитонит и т.д.), связанные с терапией. В этой стадии меняются подходы к диете, режиму и нагрузкам, психологические установки больных, медикаментозная и иная терапия.

Трансплантологическая стадия Связана с пересадкой почки, производимой с учетом многих проти-

вопоказаний, которая является реальной альтернативой хроническому диализу. На этой стадии вновь происходит смена всех компонентов тера-пии – от психоэмоциональных до медикаментозных.

7. Методы лечения почечной недостаточнсти

Современная терапия почечной недостаточности сконцентрирована на двух основных направлениях: устранение проявлений почечной не-достаточности и воздействие на патогенетические звенья, в особенности при ХПН, при которой они позволяют снизить скорость прогрессирова-ния заболевания. Общим патогенетическим представлением для всех ва-риантов почечной недостаточности является гипотеза о ведущей роли ДВС-синдрома в ее развитии и прогрессировании, участие в этих процес-сах факторов роста, в частности, тромбоцитов.

7.1. Терапия парциальной преходящей почечной недостаточности

Для лечения ПППН необходимо создать адекватные условия почеч-ного кровотока: наполнить кровяное русло, увеличить онкотическое дав-ление крови, улучшить микроциркуляцию. Использование больших доз салуретиков, блокирующих реабсорбцию, в условиях сниженной фильт-рации нецелесообразно. Поэтому, в соответствии с клинической ситуаци-

83

ей, могут быть использованы как солевые растворы, так и осмотически активные препараты (реополиглюкин, альбумин), свежезамороженная плазма в комплексе с гепарином и дезагрегантами. Только улучшив по-чечный кровоток можно увеличивать количество отделяемой мочи, уменьшая реабсорбцию за счет применения диуретиков.

К препаратам, улучшающим почечный кровоток, относится допамин, эуфиллин, простагландины Е2. Наибольшим эффектом обладает допамин, поскольку вместе с улучшением почечного кровотока он оказывает ста-билизирующее действие на гемодинамику, что особенно важно при кол-лапсах и шоке.

Важно проводить терапию, направленную на коррекцию развиваю-щегося ДВС-синдрома: вводить гепарин, дезагреганты, стимуляторы фибринолиза. В отдельных случаях показано проведение плазмафереза с целью удаления медиаторов воспаления, активаторов свертывания, про-дуктов метаболизма, деблокады микроциркуляции.

Проводя терапию ПППН, необходимо постоянно следить за диуре-зом, так как мероприятия, направленные на увеличение ОЦК при неадек-ватном мочеотделении, могут свидетельствовать о трансформации ПППН в ОПН.

7.2. Терапия острой почечной недостаточности

Терапия ОПН должна начинаться с профилактики ее развития. Веду-щее значение в этом имеет своевременное и активное лечение ДВС-синдрома с использованием гепаринотерапии, трансфузий свежезаморо-женной плазмы и плазмафереза. Особенно отчетливый профилактиче-ский эффект может быть получен при акушерских ДВС-синдромах, где своевременное переливание достаточных объемов свежезамороженной плазмы купирует ДВС-синдром, при этом нарушения микроциркуляции не достигают критических величин и ОПН не развивается. Аналогичным эффектом обладает плазмаферез: при краш-синдроме проведенный в первые сутки декомпрессии плазмаферез (вкупе с гепарином и свежеза-мороженной плазмой) позволяет избежать развития олигоанурии в 70-80% случаев, при послеродовом пельвио-перитоните плазмаферез произ-водит нефропротективное действие. Плазмаферез показан как средство

84

профилактики при гемолитических, гнойно-септических состояниях, пе-реливаниях ино-групной крови, синдроме массивных гемотрансфузий.

В начальном периоде ОПН необходимо наполнить русло, контроли-руя кровенаполнение по центральному венозному давлению (ЦВД), ста-билизировать АД (лучше использовать контролируемую гипертензию с помощью допамина, который, наряду с хорошим вазопрессорным дейст-вием, обладает выраженными дезагрегационными свойствами и отчетли-во улучшает почечный кровоток; менее рационально использовать но-радреналин или преднизолон). Контроль ЦВД и минутного (почасового или суточного) диуреза важен и с точки зрения возможной ятрогенной гипергидратации, особенно легко развивающейся при современной ин-тенсивной трансфузионной терапии, проводимой без должного контроля. Желательно воздерживаться и от препартов калия, во всяком случае если нет возможности быстрого определения его уровня в крови. При олиго-урии допустимо однократное использование с целью детоксикации плаз-мафереза, гемосорбции, энтеросорбции, однако эти методы не могут пол-ноценно заменить гемодиализ и его аналоги, перечисленные выше, и обя-зателен срочный перевод больных на специализированное лечение.

При анурии, продолжающейся более суток, необходимо начать про-ведение операций по очищению крови, вне зависимости от показателей креатинина, мочевины, калия.

Гемодиализ проводят ежедневно по 2,5-3 часа, ультрафильтрация должна быть адекватна объему введенной жидкости. Показано сочетание гемодиализа и плазмафереза, что статистически значимо сокращает сро-ки лечения искусственной почкой и длительность периода анурии. Удоб-на и перспективна при ОПН постоянная артериовенозная гемофильтра-ция, значительным де-зинтоксикационным эффектом обладает гемодиа-фильтрация.

Весь период пребывания пациента на гемодиализе проводится лече-ние гепарином,дезагрегантами, свежезамороженной плазмой. Такая тера-пия позволяет устранить геморрагический синдром, внутрисосудистый гемолиз, присущий ДВС-синдрому, и практически полностью отказаться от гемотрансфузий с целью коррекции анемии − устранение ее причин делает анемию менее выраженной.

85

Как правило больным с ОПН необходимо применять антибактери-альные препараты, если больной получает гемодиализ, то дозировка этих препаратов обычная. Не следует сочетать два антибиотика с нефротокси-ческим действием, хотя они могут быть использованы в среднетерапев-тических дозах по отдельности. Антибактериальная терапия становится более актуальной в фазу полиурии, когда появляются симптомы пиело-нефрита, причем флора, как правило, относится к внутрибольничным, резистентным штаммам.

Полиурическая стадия требует применения большого количества жидкости и солей, адекватного потерям этих элементов (до 7-10 литров в сутки, растворы должны быть сбалансированы по ионному составу и Ph). Удобны растворы серии «Ионостерил» («FRESENIUS»), расфасованные в упаковки по 4,5 литра и имеющие разнообразный ионный состав.

Обычно на этой стадии исчезают клинические признаки ДВС-синдрома, соответственно терапия может быть ограничена гепарином и дезагрегантами.

Пиелонефрит может принимать затяжной хронический характер, что делает необходимым проведение длительных курсов антибактериальной терапии и после формального выздоровления от ОПН.

7.3. Терапия хронической почечной недостаточности

Лечение ХПН существенно зависит от стадии заболевания. В настоя-щем пособии основное внимание уделено консервативному лечению на ранних стадиях, меньше обсуждается терапия диализом и не обсуждается трансплантация почки.

Консервативное лечение ХПН преследует две задачи: уменьшить скорость прогрессирования заболевания и устранить (или уменьшить) его клинические проявления. Схематично можно представить консерва-тивную терапию ХПН в следующем виде:

1. Диетические мероприятия. 1.1. Уменьшение белка животного происхождения до 0,3-0,5 г/кг

веса тела в сутки при обязательном назначении препаратов кетоаналогов аминокислот (в частности, Кетостерила).

1.2. Обеспечение высокой калорийности пищи (2800-3000 ккал/сутки) за

86

счет включения жиров (с учетом переносимости), углеводов (с учетом возможного сопутствующего сахарного диабета) и пищевых добавок (в частности, Реналайта).

1.3. Ограничение вплоть до полного исключения поваренной соли при артериальной гипертонии (обязателен контроль уровня натрия, при его снижении ниже нормы, при развитии гипотензии нужно добавлять соль в рацион).

1.4. Увеличение водной нагрузки под контролем волемических по-казателей, не допуская развития сердечной недостаточности, отечного синдрома (возможны небольшие отеки стоп, пастозность голеней) и неконтролируемой артериальной гипертонии.

2. Применение фитопрепаратов, стимулирующих диурез, сни-жающих количество азотистых шлаков, обладающих уроантисеп-тическими свойствами.

2.1. Применение Хофитола, особенно у больных с нетяжелой ин-фекцией мочевых путей.

2.2. Применение чеснока, обладающего антиагрегантным и уроанти-септическим действием

3. Меропрития, направленные на улучшение микроциркуляции, снижение скорости склерозирования почечной ткани.

3.1. Длительное использование малых доз гепарина или фраксипари-на, антиагрегантов (трентал), стимуляторов фибринолиза (препараты ни-котиновой кислоты).

3.2. При выраженном ДВС-синдроме (тромботические и геморрагиче-ские проявления) использование свежезамороженной плазмы.

3.3. Применение ингибиторов АПФ, обладающих способностью снижать скорость прогрессирования склеротических изменений в клу-бочках за счет ингибирования факторов роста in situ, уменьшения аг-регационной активности тромбоцитов.

4. Симптоматическая терапия. 4.1. Гипотензивная терапия для поддержания уровня АД в пределах

160-170/90-100 мм рт.ст., преимущественно с применением а-1 адре-ноблокаторов.

4.2. Антибиотикотерапия по показаниям (иногда − непрерывная,

87

многомесячная с использованием одного препарата) с учетом чувстви-тельности, возможной нефротоксичности, с поправкой доз на уровень клубочковой фильтрации.

4.3. Дозы сердечных гликозидов корректируют с учетом остаточной функции почек.

4.4. Назначение препаратов производится с учетом возможного си-нергичного или антагонистического их совместного действия.

4.5. Уремический зуд, полиневропатия, прогрессирующая анемия, тяжелая артериальная гипертония требуют применения плазмафереза.

4.6. Следует помнить, что стероиды ускоряют склеротические процессы, поэтому при присоединении почечной недостаточности от них либо отказываются вовсе, либо ограничивают дозу.

5. Дезинтоксикационная терапия. 5.1. Применение энтеросорбентов − активированного угля или энте-

родеза в дозе 15-20 г в сутки − способствует уменьшению уремической интоксикации и повышает качество жизни.

5.2. Плазмаферез используется на консервативном этапе как средство дополнительной дезинтоксикации при мучительном кожном зуде и поли-невропатии, причем, чем раньше начали проводить процедуры, тем вы-раженнее терапевтический эффект.

Показанием к началу программного гемодиализа является снижение клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин, снижение суточного диуреза ниже 1000 мл в сутки, гиперкалиемия свыше 6 ммоль/л, тяжелая арте-риальная гипертония. Относительными противопоказаниями, ухудшаю-щими прогноз терапии гемодиализом, являются:

− пожилой возраст; − мультиорганная патология − выраженный атеросклероз, ишеми-

ческая болезнь сердца с нарушениями ритма, тяжелой стенокардией, са-харный диабет, системная красная волчанка, персистирующий или хро-нический активный гепатит, цирроз печени;

− тяжелые или хронические инфекции; − тяжелая артериальная гипертония с выраженной сердечной не-

достаточностью; − выраженная атопия, аллергические реакции на антибиотики;

88

− тяжелое и крайне тяжелое состояние пациента, в том числе свя-занное собственно с уремией;

− психическая несовместимость пациента с медицинским персона-лом, невозможность выполнения им диетических и иных ограничений, бесперспективность с точки зрения социальной реабилитации пациента (эти факторы могут быть использованы только в крайних случаях, так как они трудно объективизируются и могут являться причиной судеб-ного преследования медицинского персонала со стороны пациента или его родственников).

Список относительных противопоказаний обширен, так как нехватка соответствующего оборудования в стране делает возможным прием на лечение искусственной почкой менее 2% нуждающихся в этом лечении пациентов. Остальным пациентам специалисты отделений гемодиализа вынуждены отказывать.

Абсолютным противопоказанием к проведению гемодиализа являет-ся наличие кровотечения (невозможность введения гепарина для стаби-лизации крови во время процедуры).

Во время лечения программным гемодиализом назначают высокока-лорийную диету, полноценную с точки зрения белка, диетические огра-ничения касаются продуктов, содержащих калий (фрукты), ограничива-ется потребление жидкости (прирост массы тела между двумя процеду-рами гемодиализа не должен превышать 2-3 кг).

В последнее время в некоторых регионах страны стали использовать в качестве альтернативы гемодиализу программный перитонеальный диализ.

Желательно максимально реабилитировать больного в социальном плане: больные должны работать или учиться. Некоторые больные охотно работают в отделениях гемодиализа. Работающие больные имеют меньшее число осложнений, дольше живут, легче переносят процедуры. Нам кажется неоправданным перевод этой группы пациентов в инвали-ды 1-й группы, хотя, на первый взгляд, такое решение является наиболее гуманным. Интерес к жизни, работа, учеба, участие в общественной жиз-ни являются важными составляющими частями терапии ХПН.

89

Кроме базовой дезинтоксикационной терапии, производится лечение осложнений. При уремическом зуде, полиневропатии, интоксикации, неконтролируемой артериальной гипертонии, при присоединении ин-фекционных осложнений используют и другие методы экстракорпораль-ного воздействия на кровь: плазмаферез, гемодиафильтрацию, гемо-сорбцию.

Лечение нефрогенной анемии складывается из адекватной програм-мы гемодиализа, профилактики и своевременной терапии различных ос-ложнений ХПН (инфекции, артериальная гипертония), коррекции ДВС-синдрома. У ряда больных, при отсутствии осложнений и адекватном гемодиализе, удается значительно повысить уровень гемоглобина за счет проведения плазмафереза (удаление ингибиторов эритропоэза). В по-следнее время широко используется активация эритропоэза рекомби-нантным эритропоэтином, однако эта терапия дорога, осложняется тяже-лой артериальной гипертонией, тромбозами, синдромом Рейно, быстрым прогрессированием атеросклероза. Возможно уменьшение количества вводимого эритропоэтина при одновременном проведении лечения плаз-маферезом. Кроме того, при быстром нарастании массы эритроидных клеток может развиваться относительный дефицит железа (потребление), что требует назначения препаратов железа. Эффективность терапии ане-мии вначале оценивается по ретикулоцитарному кризу (существенному увеличению содержания ретикулоцитов − в 2-10 раз) через 3-4 недели от начала лечения; уровень эритроцитов и гемоглобина увеличивается не ранее 2 месяцев от начала лечения.

Лечение остеопороза проводится активными метаболитами витамина Д-3, увеличивающими всасывание кальция и препаратами, интенсифи-цирующими усвоение кальция костной тканью (кальцитрин, мио-кальцикс).

При удовлетворительном самочувствии больного при лечении про-граммным гемодиализом возникает вопрос о трансплантации трупной почки. На наш взгляд, трансплантация почки не является альтернативой гемодиализу, но по социальным показаниям (невозможность обеспечить всех нуждающихся гемодиализом) она должна выполняться широко. Эффективность трансплантации почки (частота нормального функцио-

90

нирования трансплантата в течение нескольких лет) при применении со-временных цитостатических препаратов (сандимун) составляет около 80%. При развитии отторжения (острого или хронического) больного вновь переводят на лечение программным гемодиализом, а в последую-щем ему можно выполнить повторную трансплантацию.


1. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. / под ред. А.И. Мартынова, И.А. Мухина, В.С.Моисеева, А.С. Галявича (от ред.) – М: ГЭОТАР − МЕД, 2002. – Т. 1. – 600 с. Т. 2. – 648 с.



РАЗДЕЛ ШЕСТОЙ

АНЕМИИ

ЛЕКЦИЯ № 21 Доцент В.Ф.Роганов, профессор Ю.С.Пименов,

доцент И.В.Роганова Тема: АНЕМИИ


этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, дифференциальной диагностике и методам лечения анемий.

План лекции Определение. Актуальность. Классификация. Критерии различных анемий. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, диффер

циальная диагностика и лечение различных анемий. ен-

Определение

Анемия – клинико-лабораторный синдром, при котором отмечается снижение гемоглобина и (или) эритроцитов в единице объема крови, проявляющийся гипоксией.

Актуальность проблемы • Рост всех видов анемий, гемодепрессий. • Неблагоприятное влияние на потомство.

91 • Анемия иммунодефицит.

92

• Анемия полигипоавитаминоз.

• Анемия синдром дистрофии. • Анемия снижение трудоспособности.

Неспецифические синдромы • Циркуляторно-гипоксический. • Синдром взаимного отягощения. • Синдромы гипоксии.

Синдромы гипоксии • Гемическая. • Циркуляторная. • Гистотоксическая. • Гипоксическая.

Защитные механизмы • Увеличение ударного и минутного объема. • Тахикардия. • Спазм артериол. • Выход крови из депо. • Повышение сосудистой проницаемости. • Изменение мембраны эритроцитов (улучшение отдачи кислорода

тканям). • Активация окислительных ферментов. • Усиление регенерации костно-мозгового кроветворения.

Классификация анемий I. Анемии вследствие кровопотери: • Острая постгеморрагическая анемия. • Хроническая постгеморрагическая анемия.

II. Анемии вследствие нарушения кровообразования • Железодефицитная. • Витамин В12 и фолиеводефицитная. • Миелотоксическая. • Апластическая. • Метапластическая.

93

III. Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемо-литические):

• С внутриклеточным гемолизом (наследственные и приобретенные).

• С внутрисосудистым гемолизом (наследственные и приобретенные).

IV. Сочетанные анемии Морфологическая классификация анемий

По размерам эритроцитов (МСV) • Микроцитарные (менее 77 fl). • Нормоцитарные (от 77 до 95 fl). • Макроцитарные (более 95 fl).

По насыщению эритроцитов гемоглобином (MCH) • Гипохромные (менее 27,0 пг). • Нормохромные (27,0-32,0 пг). • Гиперхромные (более 32,0 пг).

Классификация анемий с учетом регенераторной способности костного мозга

• Регенераторные. • Гипорегенераторные. • Арегенераторные.

Классификация по степени тяжести • Умеренная степень. • Выраженная степень. • Тяжелая степень.

В последние годы отмечается значительный рост анемий. В то же время в совершенно очевидных ситуациях встречаются одновременно как случаи грубого игнорирования и пренебрежения этими заболевания-ми, так и гипердиагностики, избыточного обследования и лечения, не-правильной оценки данных обследования. Существующие классифика-

94

ции очень громоздки, использование их затруднено, поэтому возникает необходимость в разработке методики диагностики анемий. Жалобы больных анемиями, связанные с гипоксией и проявлением компенсатор-ных реакций на нее – одышка, сердцебиение, головокружение, общая слабость − неспецифичны. Они характерны как для анемий, так и для заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких и других органов. Между ними существует тесная взаимосвязь – синдром взаимного отя-гощения. Тщательный анализ жалоб, анамнестических указаний и обяза-тельно развернутый анализ крови, а не пресловутая «тройка» – важное условие диагностики анемий. Она включает в себя несколько этапов.

I этап. Установление факта анемии. Критериями их является сниже-ние следующих показателей:

1. Гемоглобин ниже 130 г/л у мужчин, ниже 120 – у женщин. 2. Эритроциты ниже 4 × 1012/л. 3. Индекс гематокрита ниже 40 у мужчин, ниже 36 – у женщин. 4. Цветовой показатель ниже 0,8. II этап. Установление степени тяжести анемий по уровню снижения

гемоглобина (Альперин П.М., Митерев Ю.Г., 1983) и эритроцитов (Гер-манов В.А., Елизарова Н.А., 1979):

1. Умеренная – гемоглобин ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у жен-щин (до 90 г/л), эритроциты – ниже 4 × 1012/л (до 3 × 1012/л).

2. Выраженная – гемоглобин ниже 90 г/л (до 70 г/л), эритроциты – ниже 3 × 1012/л (до 2 × 1012/л).

3. Тяжелая – гемоглобин ниже 70 г/л, эритроциты ниже 2 × 1012/л. III этап. Исключение опухоли и лейкоза. Это связано с тем, что лей-

козы и опухоли сопровождаются самыми разнообразными анемиями, часто сложного генеза.

IV этап. Определение критериев различных вариантов анемий. Критерии острой постгеморрагической анемии:

1. Острая кровопотеря. 2. Фактор времени – до 3 месяцев.

95

Критерии хронической железодефицитной анемии: 1. Снижение индексов негемоглобинного железа, ферритина. 2. Увеличение ненасыщенной железосвязывающей способности сы-

воротки крови. 3. Уменьшение сидеробластов и сидероцитов в костном мозге. 4. Клинические признаки дефицита железа: трофические нарушения

кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек, зубов, явления пикоцизма. 5. Гипохромия эритроцитов и микроцитоз могут свидетельствовать о

такой анемии только при наличии предыдущих показателей. Критерии хронической постгеморрагической анемии:

1. Повторяющиеся кровопотери. 2. Признаки железодефицитной анемии.

Критерии железонасыщенных (сидеро-ахрестических) анемий:

1. Повышение индекса негемоглобинного железа в сочетании с низ-ким цветовым показателем.

2. Резкое повышение насыщения трансферрина. 3. Увеличение количества сидеробластов и сидероцитов. 4. Мешеневидность и базофильная зернистость эритроцитов. 5. Гемосидероз органов.

Критерии В12-дефицитной анемии: 1. Анемия гиперхромная, макроцитарная, мегалоцитарная, мегалоб-

ластическая, гипорегенераторная. 2. Тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная пунктация эрит-

роцитов. 3. Общий макроцитоз клеток. 4. Гиперсегментация ядер нейтрофилов. 5. Лейкоцитопения и тромбоцитопения без септического и геморра-

гического синдромов. 6. Быстрый эффект от терапии витамином В12. 7. Ретикулоцитарный криз от терапии витамином В12 на 5-7 день.

96

Критерии гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом:

1. Повышение непрямого билирубина. 2. Ретикулоцитоз. 3. Уробилин в моче. 4. Повышение сывороточного железа, стеркобилина в кале. 5. Эритронормобластическая картина костного мозга.

Критерии внутрисосудистого гемолиза: Дериваты гемоглобина в плазме и моче. 1. Гемоглобинемия. 2. Гемоглобинурия. 3. Гемосидеринурия.

Критерии гипоапластической анемии: 1. В костном мозге – жировая трансформация, опустошение и тор-

можение созревания элементов миелоидного ростка, увеличение немие-лоидных клеток: лимфоцитов, плазмоцитов, ретикулярных клеток.

2. В гемограмме – выраженная гемоцитопения: а) анемия нормогиперхромная, гипорегенераторная; б) лейкоцитопения с гранулоцитопенией и относительным лимфоци-

тозом; в) выраженная тромбоцитопения.

Критерии анемий хронических заболеваний: 1. Умеренно гипохромная анемия. 2. Нормальное содержание или незначительное снижение негемо-

глобинного железа; нормальная или сниженная железосвязывающая спо-собность сыворотки крови в сочетании с повышением индекса фер-ритина.

3. Признаки активного воспалительного заболевания. V этап. Составление дифференциально-диагностических программ

внутри каждого из вариантов анемий. VI этап. Установление клинического диагноза.

97

Острые постгеморрагические анемии Остро возникшие кровопотери, наружные и внутренние, с анемиями

представляют непосредственную угрозу для жизни больного человека. Причины связаны с развитием коллапса, геморрагического шока, остро проявившейся анемии с гипоксией, а также с неблагоприятным влиянием кровопотери и анемии на течение ИБС, функциональное состояние по-чек, печени, мозга, кишечника, систему гемостаза.

При диагностике острых постгеморрагических анемий необходимо решать несколько задач:

1) диагностика и локализация кровотечения; 2) определение степени тяжести кровопотери; 3) определение степени тяжести анемии; 4) оценка компенсаторно-приспособительных механизмов. Степень тяжести острой постгеморрагической анемии определяется

комплексно с учетом многих факторов, так как ее развитие и прогноз зависят от объема, интенсивности, быстроты кровопотери, локализации, исходного состояния организма, компенсаторных механизмов. Ее всегда надо рассматривать с позиций волемических – уменьшения объема цир-кулирующей крови (ОЦК), циркуляторных расстройств, возможного раз-вития геморрагического шока и полиорганной недостаточности.

В настоящее время предложено много методов для определения объ-ема кровопотери. В экстренных ситуациях судить об ОЦК позволяет ин-декс Алговера – отношение частоты пульса к систолическому артериаль-ному давлению. При различных показателях этого индекса потеря ОЦК составит (Городецкий В.М., 1994): при индексе 0,5-0,8 – 10-15% (500-750 мл); 1,0 – 20-30% (750-1500 мл); 1,2 – до 40% (1500-2000 мл); 1,5 – 40-50% (более 2000 мл). Поскольку тяжесть кровопотери не всегда соответствует ее объему (Комаров Ф.И. и др., 1971), в трудных случаях диагностики, особенно при внутренних кровотечениях, степень тяжести кровопотери в условиях приемного покоя больницы можно установить по комплексу показателей (Горбашко А.И. 1982).

98

Степень кровопотери Степень тяжести острой кровопотери

Показатель кровопотери Легкая Средняя Тяжелая

Кол-во эритроцитов > 3,5 3,5-2,5 < 2,5

Уровень гемоглобина > 100 80*-100 < 80 Частота пульса < 80 80-100 > 100 Систолическое давление > 110 110-90 < 90 Диастолическое давление 70-90 > 70 < 70 ЦВД > 60 > 60 < 60 ЧДД 18-20 < 30 Куссмауля Гематокрит > 30 % 25-30 % < 25 % Дефицит глобулярного объема до 20 % 20-30 % < 30 %

В первые 1-2 дня, пока не выявлена анемия, важно диагностировать

синдром острой кровопотери, коллапса, геморрагического шока. Диагноз геморрагического шока устанавливается по следующим при-

знакам: 1. Артериальная гипотензия (при гипертензии отмечается снижение

артериального давления на 30% и его ортостатическая неустойчивость). 2. Заторможенность. 3. Холодная влажная кожа. 4. Снижение почасового диуреза. 5. Полиорганная недостаточность. Важно помнить, что у пожилых и старых людей синдром острой кро-

вопотери может быть выражен при относительно небольшой, менее 250 мл, кровопотере. На наш взгляд, это связано с тем, что в условиях воз-растной редукции паренхимы почек (30-50%), печени, изменений сер-дечно-сосудистой системы функционирование жизненно важных систем лишь в определенной степени компенсировано нормальным содержани-ем у пожилых и старых людей гемоглобина и эритроцитов (с уменьшен-ной средней площадью их). Быстрая кровопотеря, даже небольшая, на-

99

рушает такое равновесие. Поэтому особенно опасна даже небольшая кровопотеря для больных с заболеваниями почек, легких, сердца, печени, с хронической анемией.

Диагноз анемии устанавливается через 1-2 дня после кровотечения. В ее развитии прослеживается определенная последовательность (Кассир-ский И.А., Алексеев Г.А., 1970). В течение первого дня показатели гемо-глобина и эритроцитов не снижаются – «рефлекторная сосудистая фаза компенсации». В первые же часы могут наблюдаться тромбоцитоз, уско-рение времени свертывания крови (при синдроме потребления и гемор-рагических болезнях – противоположные показатели), лейкоцитоз. Через 1-2 дня развивается различной степени нормохромная анемия – «гидре-мическая фаза компенсации». Через 4-5 дней нарастают ретикулоцитоз, лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево до мета− и миелоцитов, тром-боцитоз. В костном мозге – эритронормобластическая регенераторная реакция – «костномозговая фаза компенсации». Через 5-6 дней после ос-тановки кровотечения индексы гемоглобина и эритроцитов повышаются. В связи с более быстрым восстановлением эритропоэза анемия приобре-тает гипохромный характер. Гипохромия часто свидетельствует о пред-шествующем кровопотере дефиците железа.

Лечение больных с острой кровопотерей и постгеморрагической ане-мией должно быть комплексным. Оно включает следующие задачи: 1) остановка кровотечения; 2) проведение адекватной трансфузионной терапии; 3) коррекция анемии; 4) динамический контроль за гемодина-микой, гемоглобином, эритроцитами.

Трансфузионная терапия проводится в зависимости от тяжести, ин-тенсивности и объема кровопотери. Она включает (Городецкий В.М., 1994): 1) при кровопотере 10-15% ОЦК – переливание только кристалло-идных растворов 200-300% к объему кровопотери; 2) при потере 15-30% ОЦК – переливание кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1, при общем объеме жидкости до 300% к объему кровопотери; 3) при потере 30-40% ОЦК – переливание в две вены эритроцитов, свежезамороженной

100

плазмы, коллоидов и кристаллоидов, при общем объеме 300% к величине кровопотери, из них эритроцитов – 20%, свежезамороженной плазмы – 30%; 4) при потере более 40% ОЦК – быстрое введение коллоидов, кри-сталлоидов, эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы. Объем трансфузионных сред зависит от стабилизации гемодинамических пока-зателей, причем эритроциты и свежезамороженная плазма составляют 50% от переливаемого объема. Важно помнить, что у пожилых и старых людей, в условиях возрастной редукции паренхимы почек, при наличии многочисленных сопутствующих заболеваний, эта терапия проводится строго индивидуально. Объем трансфузионных сред уменьшается на 25-30%. Инфузионная терапия выполняется под контролем диуреза, цен-трального венозного давления.

После выведения больного из тяжелого состояния назначают диету богатую железом, белками, витаминами, препараты железа.

Железодефицитная анемия

Причинами дефицита железа и железодефицитного малокровия яв-ляются:

I. Кровопотери вызывающие хронические постгеморрагические же-лезодефицитные анемии:

− мено-метроррагии; − беременность и роды; − лактация; − быстрый рост ребенка в пубертатном периоде. При потере 1 мл крови теряется 0,5 мг железа. В организме здорового

человека содержится 4-5 г железа, из них 70% находится в составе гемо-глобина, 5-10% – в составе миоглобина, 20-25% – в составе резервного железа, около 0,1% – в плазме крови, около 1% – в составе дыхательных ферментов. Нетрудно подсчитать, что даже небольшие, но многолетние кровопотери могут привести к опустошению депо железа, его тканевого фонда и, следовательно, к развитию скрытого дефицита железа, а затем и

101

железодефицитной анемии, так как из пищи всасывается лишь 2-2,5 мг биотика.

Причинами кровопотерь, приводящих к хроническим постгеморраги-ческим железодефицитным анемиям, также являются:

1. Заболевания желудочно-кишечного тракта – злокачественные опухоли с распадом, кровоточащие полипы, язвы желудка и 12-перстной кишки, дивертикулы, геморрагические гастриты, варикозно-расширенные вены пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафраг-мы, язвенный колит, глистная инвазия – анкилостомоз: гематофаги (пи-таются кровью хозяина). Минимальная ежедневная кровопотеря, равная 10-15 мл, приводит к месячной кровопотере 200-250 мл. Высокочувстви-тельная проба Грегерсена бывает положительной при кровопотере, пре-вышающей 15-20 мл в сутки, Вебера – более 30 мл. Мелена обнаружива-ется при суточной кровопотере, равной 100-120 мл.

2. Рецидивирующие носовые кровотечения при микротелеангиэкта-зийной болезни (болезни Рандю-Ослера), десневые и носовые кровотече-ния при геморрагических тромбоцитопатиях.

3. Кровотечения из мочевых путей. 4. Диагностические ятрогенные кровопотери при заборе крови для

многочисленных анализов крови, научных исследований, при многочис-ленных пункциях вены.

II. Недостаточное поступление железа с пищей – алиментарные же-лезодефицитные анемии, связанные с недостаточным содержанием мяса в рационе, однообразным питанием, патологией челюстного аппарата.

III. Нарушение всасывания железа: 1) прогрессирующая атрофия слизистой оболочки желудка и ки-

шечника; 2) постгастрорезекционная агастральная железодефицитная анемия; 3) анэнтеральная и энтеральная железодефицитная анемия. IV. Хронические инфекционные заболевания, воспалительные и ток-

сико-аллергические процессы, приводящие к перераспределению железа

102

в организме с фиксацией его в пораженных тканях и органах иммуноге-неза. В этих случаях возникает относительный дефицит железа для нужд эритропоэза. Но очень важно, что в этой ситуации причинный фактор ухудшает белковый обмен, в результате нарушается выработка транс-феррина и всасывание железа в желудочно-кишечном тракте (Гуляев Е.А., 1977). В то же время факт физиологического снижения негемогло-бинного железа в старческом возрасте (Пименов Ю.С., Девяткин А.А., Углова М.В., 2006) может привести при сопутствующих воспалительных заболеваниях и к абсолютному дефициту железа.

V. Сочетание перечисленных причинных факторов. Патогенез железодефицитных анемий связан с нарушением синтеза

гема вследствие недостатка железа в организме при истинном дефиците железа в результате истощения его резерва или же связан с нехваткой биотика для эритропоэза вследствие перераспределения.

Н.С.Heinrich (1970) выделил три стадии развития дефицита железа: 1. Прелатентный – связан с отсутствием гемосидерина в макро-

фагах костного мозга и косвенно с повышенной абсорбцией железа в кишечнике.

2. Латентный – зависит от снижения сывороточного железа и повы-шения общей и латентной железосвязывающей способности.

3. Железодефицитная анемия гипосидеремическая. Клиническая картина хронической железодефицитной анемии у по-

жилых и старых людей во многом связана с синдромом гипоксии, защит-ными и компенсаторными механизмами, взаимным отягощением. Боль-ных беспокоят общая слабость, утомляемость, потливость, головокруже-ние, шум в ушах и голове. Отмечается усиление проявлений ИБС: стено-кардии, аритмии, недостаточности кровообращения, изменений ЭКГ – низкого вольтажа, деформации комплекса QRS, определение интервала ST ниже изолинии, отрицательного зубца Т. Стенокардия, острая ишемия миокарда различной степени выраженности, вплоть до инфаркта миокар-да, могут быть первым проявлением хронической железодефицитной анемии. В различной степени выражены сидеропенические нарушения

103

кожи, волос, ногтей, слизистых оболочек, мышц; наиболее характерны при старении мышечная слабость, нарушение мочеиспускания, недержа-ние мочи при кашле и чихании, сидеропеническая дисфагия, явления пи-коцизма. У больных железодефицитной анемией отмечаются синдромы полигиповитаминоза, гипо- и дисмикроэлементоза, иммунодефицита, гипопротеинемии, синдром «сочетанной» анемии – анемии сложного генеза. В анализе крови отмечаются снижение гемоглобина, эритроцитов, гипохромия эритроцитов, микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз, умеренная лейкоцитопения и тромбоцитопения. Лабораторные исследования выяв-ляют снижение индексов негемоглобинного железа, ферритина, увеличе-ние ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки.

Лечение хронической железодефицитной анемии у пожилых и старых людей должно быть консилиумным. Под этим мы понимаем участие в диагностике и лечении различных специалистов в зависимости от причин, вызвавших анемию: хирурга, терапевта, проктолога, эндоско-писта, диетолога, уролога и других. Только такой подход обеспечивает индивидуальное этиотропное и патогенетическое лечение. Он предпола-гает поиск и устранение причины заболевания. Прежде всего это касает-ся кровопотерь. Противоанемическая терапия при неустраненных, даже необильных кровопотерях не дает стойкого эффекта. Устранение крово-потерь хирургическим путем или методами консервативной терапии – залог успешного лечения постгеморрагической железодефицитной анемии.

Питание больных хронической железодефицитной анемией должно быть разнообразным и полноценным с включением в рацион нежирных сортов мяса и мясных продуктов, творога, продуктов, богатых железом, медью и витаминами. Рекомендуются фрукты, богатые железом: грана-ты, зеленые сорта яблок, отвар шиповника – стимулятор гемо- и имму-нопоэза, богатые медью петрушка и грецкие орехи, кобальтом – вишня и земляные орехи, содержащий флавоны зеленый чай.

104

Основным методом лечения хронической железодефицитной анемии является пероральная терапия препаратами железа (Гуляев Е.А., 1977; Идельсон Л.И., 1981; Алексеев Г.А., 1985; Митерев Ю.Г., Воронина Л.Н., 1989; Sean R. Lynch, David A. Lipschitz, 1989). В настоящее время приме-няются препараты: ферроплекс по 2 драже 3 раза в день, сорбифер дуру-лес по 1 таблетке 1-2 раза в день, тотема (раствор для приема внутрь) 2-4 ампулы в день, фенюльс по 1-2 таблетки в день, ферретаб компози-тум 1-2 капсулы в день, ферро-фольгамма по 1-3 капсулы в день, ферро-градумет по 1 таблетке 1 раз, тардиферон по 1 таблетке 2 раза. Е.А.Гуляев (1977) рекомендует принимать препараты через 45-60 минут после еды, в разгар пищеварения, Brise (1962) – до еды, так как пища может снижать всасывание неорганического железа. Восстановление ин-дексов гемоглобина, эритроцитов наступает постепенно: через 10-14 дней повышаются ретикулоциты, содержание гемоглобина возрастает через 2-3 недели. Нормализация показателей наступает через 5-6-8 не-дель лечения препаратами в максимально переносимой дозе. После ку-пирования анемии, для восстановления запасов железа, продолжают ле-чение препаратами железа (доза уменьшается в 2-3 раза) в течение 5-6 месяцев, а у больных геморрагическими болезнями с анемиями – зна-чительно дольше. Отсутствие эффекта от перорального применения пре-паратов железа связано со следующими причинами.

1) Неточная диагностика железодефицитной анемии. 2) Продолжающиеся кровопотери. 3) Рак. 4) Почечная недостаточность. 5) Хронические инфекции. 6) Нарушение всасывания железа. 7) Больные не принимают препараты или принимают их в недоста-

точной дозе. Парентеральное введение препаратов железа показано в случаях: на-

рушения всасывания железа вследствие гастроэктомии, обширной резек-

105

та.

ции тонкого кишечника, тяжелых энтеритов; при рецидивирующих кро-вотечениях, когда кровопотеря и анемия не могут быть компенсированы таблетированными препаратами железа; непереносимости препаратов железа для внутреннего применения, развитии анафилактического шока, а также повреждении мембран гематоцитов и дистрофических изменений в них (Поспелова Т.И. и др., 1991).

С учетом нарушения клеточного метаболизма эритроцитов и клеток костного мозга при железодефицитной анемии (Козинец Г.И. и др., 1979; Борзова Л.В., Еременко Л.П., 1985; Роганов В.Ф., 1990) рекомендуются препараты, стабилизирующие мембраны клеток – антиоксиданты: аевит по 1-2 капсулы 2 раза в день (2 недели) в сочетании с аскорбиновой ки-слотой и метионином. Врачу-гериатру важно знать, что железо является сильным катализатором перекисного окисления липидов и может деста-билизировать клеточные мембраны. Поэтому перед лечением препарата-ми железа необходимо назначение мембранопротекторов.

Витамины В12, фолиевая и никотиновая кислота, В6 показаны при железодефицитной анемии алиментарного генеза, при наруше- нии кишечного всасывания, полидефицитном характере анемии (Алексе-ев Г.А., 1985).

При гипорегенераторном характере анемии хороший эффект дают оротат калия, 3-4 инфузии альвезина, нуклеинат натрия, пентоксил, не-сколько инъекций витамина В12.

Показания к трансфузиям эритроцитов в настоящее время ограниче-ны. Их назначают при выраженной декомпенсации (одышка в покое), составе гемоглобина ниже 70 г/л.

Коррекция иммунных нарушений и многочисленных синдромов про-водится с учетом основного и сопутствующих заболеваний.

В12-дефицитная анемия В12-дефицитная анемия − довольно распространенная и резко увели-

чивающаяся в последние годы форма малокровия, особенно у лиц пожилого и старческого возрас

106

Значение витамина В12 в организме определяется его участием в ферментативных реакциях. Одна из них, в которой участвует метилкоба-ламин, обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение. При отсутствии витамина В12 нарушается образование тимидин-монофосфата, а следовательно и синтез ДНК. В синтезе тимидин-монофосфата важная роль принадлежит производным фолиевой кислоты. В этой ситуации нарушается клеточное деление, развивается мегалобла-стический тип кроветворения. Нарушение клеточного деления, блокиро-вание митозов на ранних стадиях приводит к образованию мегалобластов в костном мозге. Аномальные эритроидные клетки в большом количест-ве погибают в костном мозге, а если они развиваются до зрелых форм – мегалоцитов, то продуцируются в значительно меньшем количестве, чем при нормобластическом кроветворении. Замедление созревания ядер и большой объем эритроидных клеток затрудняют удаление ядер из кле-ток. В мегалоцитах обнаруживаются остатки ядерной субстанции – тель-ца Жолли и кольца Кебота. Таким образом, кроветворение при В12-дефицитной анемии является неэффективным. При этом поражаются все ростки – эритроидный, гранулоцитарный и мегакариоцитарный.

Другая реакция, связанная с 5-дезоксиадонизилкоболамином, не влияющая на эритропоэз, участвует в метаболизме жирных кислот. При отсутствии этого фермента нарушается образование янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты. С избытком токсичной метилмалоновой ки-слоты связано поражение боковых и задних столбов спинного мозга.

Наиболее часто дефицит витамина В12 связан с нарушением секреции в желудке внутреннего фактора. У этих больных, как правило, диагно-стируется гастрит, при котором отмечается атрофия проксимальных двух третей слизистой оболочки желудка. При этом в сыворотке крови 80-90% больных «классической» пернициозной анемией (болезнью Аддисона-Бирмера) методом иммунофлюоресценции определяются антитела к па-риетальным клеткам желудка и более чем у половины – антитела к внут-реннему фактору.

107

В результате ухудшения социальных условий жизни может возникать алиментарный дефицит витамина В12. Поскольку запасы витамина в ор-ганизме велики (2-5 мг их хватает на 3-5 лет, так как суточная потреб-ность его составляет 2-5 мкг), то алиментарный дефицит витамина и В12-дефицитная анемия наступает только через несколько лет.

Дефицит витамина В12, связанный с нарушением всасывания, может быть при заболеваниях кишечника: спру, терминальном илеите, диверти-кулезе, опухолях, кишечных свищах, при его резекции. При инвазии ши-роким лентецом, дисбактериозе кишечника, синдроме слепой кишки мо-жет быть конкурентный расход витамина.

Клиническая картина дефицита витамина В12 связана и с поражением кроветворной системы, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Медленное развитие анемии, часто в тяжелой степени, и связанная с этим возможность развития компенсаторных механизмов определяют различ-ную выраженность синдромов анемической гипоксии и миокардиодист-рофии. В результате у больных отмечаются быстрая утомляемость, сон-ливость, общая слабость, шум в ушах, головокружение, одышка, сердце-биение при малейшей физической нагрузке, боли в области сердца, из-менения ЭКГ, как при железодефицитной анемии, развитие сердечной недостаточности. Грозным осложнением анемической гипоксии мозга является кома.

О поражении органов пищеварения при В12-дефицитной анемии сви-детельствуют глоссит, синдромы желудочной и кишечной диспепсии, гистамин-резистентная ахлоргидрия и отсутствие пепсина в желудочном соке, симптоматика гастрита А.

С дефицитом витамина В12 связаны неврологические расстройства: парестезии, периферическая полинейропатия, поражение задних столбов спинного мозга – атаксия, нарушение вибрационной чувствительности и пробы Реберга с указательным пальцем; поражение боковых столбов (спастическая походка, симптом Бабинского). У больных отмечаются нарушения психики: бред, галлюцинации. Для лиц пожилого и старче-

108

ского возраста характерно нарушение функции тазовых органов, недер-жание мочи.

Наиболее яркими проявлениями дефицита витамина В12 являются изменения крови и костного мозга. Как правило, при этом обнаруживает-ся тяжелой степени гиперхромная (цветовой показатель более единицы: 1,2-1,5), макроцитарная (диаметр эритроцитов от 8 до 9,5 мкм и больше), мегалоцитарная (диаметр мегалоцитов более 12 мкм) анемия. При такой анемии не определяется ретикулоцитоз. В эритроцитах отмечаются тель-ца Жолли, кольца Кебота, базофильная пунктация. Характерен резкий анизо- и пойкилоцитоз. Иногда в периферической крови обнаруживают эритрокариоциты. Типичны гигантизм и полисегментация ядер нейтро-филов, лейкоцитопения, тромбоцитопения. Повышено содержание не-прямого билирубина.

Важнейшее значение в диагностике В12-дефицитной анемии придает-ся исследованию костного мозга: отмечается резкое увеличение эритро-идных клеток, среди которых преобладают мегалобласты различных сте-пеней зрелости. В них нарушена синхронность созревания и гемоглоби-низации. Можно выявить макроцитоз не только эритроидных клеток, но и элементов гранулоцитарного и мегакариоцитарного рядов.

Диагностика В12-дефицитной анемии проводится с учетом четких критериев, изложенных в общем разделе по диагностике анемий, тща-тельного поиска всех изложенных выше этиологических факторов с уче-том принципа наивысшей опасности. У лиц пожилого и старческого воз-раста, прежде всего, необходимо исключить рак фундального отдела же-лудка. Наряду с исследованиями крови и костного мозга проводится рентгенологическое и эндоскопическое исследования желудка, кишечни-ка, УЗИ органов брюшной полости, изучение функционального состоя-ния желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, флоры кишеч-ника, обследование на гельминты. При этом обязательно учитываются

109

клинические нюансы. Если на 5-7-й день после назначения витамина В12 не наступило улучшения самочувствия и нет ретикулоцитарного криза, то это следует расценивать следующим образом.

1. Диагноз В12-дефицитной анемии установлен неправильно. 2. Дефицит витамина В12 не связан с нарушением секреции внутрен-

него фактора вследствие атрофии слизистой оболочки фундального от-дела желудка (болезнь Аддисона-Бирмера), а причинами дефицита вита-мина В12 могут быть рак, полипоз желудка.

3. Отсутствие эффекта от терапии витамином В12 при В12-дефи-цитной анемии может быть связано с наличием сопутствующих заболе-ваний: пиелонефрита, почечной недостаточности, патологии щитовидной железы.

Об алиментарном дефиците витамина В12 свидетельствует улучше-ние картины крови после перорального приема витамина В12. В этой си-туации менее выраженный ретикулоцитарный криз возникает на 10-12-й день, а не на 5-7-е сутки. Для глистной В12-дефицитной анемии харак-терны стертая клиническая картина, эозинофилия, отсутствие изменений нервной системы, пищеварительного тракта. Анемия, развившаяся после экстирпации желудка, как правило, бывает полидефицитной, сочетается с дефицитом железа.

В12-дефицитную анемию необходимо дифференцировать с эритро-миелозом и фолиеводефицитной анемией. Для эритромиелоза характерно увеличение в костном мозге не только мегалобластов, но и миелоцитов, отсутствие эффекта от терапии витамином В12. Дефицит фолиевой ки-слоты развивается вследствие недостаточного поступления ее с пищей, при злоупотреблении алкоголем, у лиц с психическими расстройствами, при длительном приеме противосудорожных препаратов, бисептола.

Лечение В12-дефицитной анемии проводится витамином В12 по 200-500, реже 1000 мкг в течение 4-6 недель, затем препарат пожизненно назначают по 500 мкг 1 раз в две недели. Возможно и курсовое профи-лактическое лечение 2 раза в год, весной и осенью, по 400 мкг ежедневно

110

в течение 10-15 дней. Об эффективности лечения витамином В12 свиде-тельствует быстрое субъективное улучшение самочувствия больных, ре-тикулоцитоз на 5-7-е сутки, увеличение индексов эритроцитов и гемо-глобина, лейкоцитов, тромбоцитов со второй недели лечения, нормали-зация перечисленных показателей через 3-4-5 недель. При явлениях фу-никулярного миелоза витамин В12 назначают по 1000 мкг в сутки до ис-чезновения неврологической симптоматики.

Трансфузии эритроцитной массы проводят при анемической коме, прекоме и тяжелой анемии.

Этиотропное лечение возможно при операбельном раке желудка – операция, при глистной инвазии, алиментарном дефиците витамина В12.

Больные находятся под диспансерным наблюдением. Им рекоменду-ют полноценную диету: мясо, печень, почки, яйца, сыр, молоко. Кровь исследуют 1 раз в 2-3 месяца, рентгеноскопию желудка или гастроско-пию проводят 1 раз в год.


1. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. / под ред. А.И. Мартынова, И.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С. Галявича (от ред.) – М: ГЭОТАР. − МЕД, 2002. – Т. 1. – 600 с. Т. 2. – 648 с.


3. Романовский В.Е. Диагностический справочник клинических син-дромов: пособие для практического врача. – Ростов-н/Д: Феникс, 1997. – 411 с.

4. Классификация и примерная формулировка клинического диагно-за основных внутренних болезней: учебно-методическое пособие / сост.: Ю.А. Осипов, В.В. Павлов, Т.А. Ларина, В.А. Миронова и др. − Самара: ГП «Перспектива», 2002. − 120 с.

111

ЛЕКЦИЯ № 22 Профессор Ю.С.Пименов, доцент В.Ф.Роганов,

кандидат медицинских наук В.А.Россиев, И.Я. Александрова Тема: ЛЕЙКОЗЫ


этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, дифференциальной диагностике и методам лечения лейкозов.

План лекции Острые лейкозы. Хронический миелолейкоз. Эритремия. Хронический лимфолейкоз. Хронический моноцитарный лейкоз. Миеломная болезнь.

Острые лейкозы

Острые лейкозы – злокачественные опухоли кроветворной системы, возникающие из кроветворных клеток-предшественников миело- и лим-фопоэза и имеющие клоновый характер. Этот тип опухолей развивается в результате злокачественной трансформации гемопоэтических клеток и характеризуется безудержной клеточной гиперплазией в органах обли-гатного и факультативного кроветворения.

Этиология. Хотя с момента первого описания этого страдания про-шло более 150 лет, нет четких указаний на этиологию. Тем не менее, все ученые-гематологи придают большое значение двум факторам: генетиче-ским (наследственность) и факторам окружающей среды. Так, известны случаи развития лейкозов у близнецов, причем форма лейкоза, т.е. его морфологические и цитохимические особенности были идентичными.

Несомненно высока роль факторов окружающей среды и условий трудовой деятельности. Так, врачи-рентгенологи страдают различными формами онкологических заболеваний, включая и лейкозы, в 10 раз чаще

112

врачей других специальностей. Статистические данные после взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки показали возрастание частоты лейкозов у оставшихся в живых после перенесенного облучения в 30 раз по сравнению с остальным населением Японии. История медицины пол-на драматизма. Имеются многочисленные данные об отрицательном влиянии химических веществ типа бензола и индола на здоровье людей – развиваются опухоли и опухолевые поражения кроветворной ткани.

В последние годы подтвердилась ранее выдвинутая концепция ви-русной теории лейкозов. В Японии был выделен ретровирус человека, вызывающий редкую форму лейкоза – Т-клеточный лимфолейкоз. Этот тип лейкоза эндемичен для Японии, у нас на Дальнем Востоке уже за-фиксирован повышенный титр антител к этому типу вируса.

Патогенез острого лейкоза. Вплоть до настоящего времени мало из-вестно о механизмах неопластической трансформации, однако ясно, что происходят фундаментальные изменения ДНК. В настоящее время по генетическим маркерам, хромосомным аномалиям удается выделить подвиды острого миелобластного лейкоза – моноцитарного, миелоцитар-ного, промиелоцитарного (табл. 1).

Таблица 1 Хромосомные аномалии при острых лейкозах

Аномалии Подтип лейкоза Относительный прогноз

t (8; 21) +8

M2 (миелоцитарный) M1, М2, М4, М5 Острый миелоидный лейкоз

Благоприятный Благоприятный

t (15; 17) МЗ промиелоцитарный Благоприятный, если насту-пает ремиссия

t (9; 11) М5 моноцитарный Неблагоприятный

Inv 16 ОМЛ обычно М4 с эозинофилией

Благоприятный

113

Окончание табл. 1 t = (6; 9) 5q-, -5, -7

ОМЛ с базофилией ОМЛ после предлейкозного синдрома или индуцирован-ный цитостатиками

Неблагоприятный

Ph, t (9; 22) Иногда определяется при M1, М2, М4, М5, М6; следует от-личать от бластного криза при ХМЛ

Клинические проявления каждого подтипа имеют свои особенно-

сти. Так, при M1 остром недифференцированном лейкозе отмечается ги-перплазия клеток-предшественников гемопоэза, что может сопровож-даться или не сопровождаться их высвобождением из синцития костного мозга. В первом случае обнаруживаются недифференцированные клетки в периферической крови. Во втором случае в периферической крови оп-ределяется гемоцитопения, диагноз острого лейкоза может быть постав-лен после получения клеток костного мозга.

При подтипе лейкоза М2 процесс дифференцировки клеток заканчи-вается на уровне бластов. При этом варианте и в костном мозге, и в пе-риферической крови выявляются клетки-бласты, часто с уродливыми ядрами, в цитоплазме обнаруживается азурофильная зернистость в виде тонких ярко-красных палочек – телец Ауэра.

В случае подтипа М3 – острого промиелоцитарного лейкоза – мор-фология клеток характерна для промиелоцитов. Их особенностью явля-ются гипергрануляции и азурофильная зернистость (тельца Ауэра) в ци-топлазме. При данном заболевании характерным признаком считается выраженный геморрагический синдром, обусловленный синдромом дис-семинированного внутрисосудистого свертывания.

Особенность клинического проявления подтипов лейкоза М4 и М5 заключается в определении в крови крупных моноцитоидных клеток-бластов. Клинические признаки этих вариантов – опухолевидные разрас-

114

тания десен и скопления крупных моноцитоидных клеток-бластов в сли-зистых оболочках.

Острый эритролейкоз, вариант М6, характеризуется накоплением клеток-предшественников эритропоэза – проэритробластов и эритробла-стов. При этом варианте и в костном мозге, и в периферической кро- ви имеется значительное количество незрелых элементов эритроидного ряда.

Вариант М7 – разновидность острого лейкоза, при котором клетки-бласты и частично клетки-предшественники имеют своеобразные мор-фологические черты в виде интенсивно-темной цитоплазмы и ядра с гру-быми нитями хроматина. Ядро занимает почти всю клетку. Этот вариант лейкоза – большая редкость.

Клиника. Одной из особенностей клиники острых лейкозов является их скрытое или малосимптомное течение на первых этапах болезни.

В развернутой стадии, когда диагноз острого лейкоза подтвержден морфологически и цитохимически, клиника становится яркой. Пациенты жалуются на «беспричинную» общую слабость, одышку, адинамию, не-мотивированный подъем температуры, появление геморрагического син-дрома. У 30% больных острому миелобластному лейкозу предшествуют признаки миелодиспластического синдрома. В стадии бластемии основ-ной жалобой пациентов становятся различные геморрагии. На коже и в подкожной клетчатке появляются петехии, экхимозы, нередко подкож-ные кровоизлияния. У некоторых пациентов появляются носовые крово-течения и кровотечения из желудочно-кишечного тракта. У других в первую очередь определяются язвенно-некротические поражения рото-вой полости, что объясняется снижением продукции гранулоцитов в ко-стном мозге, вытеснением «нормального» гемопоэза опухолевым лей-козным процессом.

Лимфатические узлы, селезенка, печень увеличены непостоянно и незначительно. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается глухость сердечных тонов и, несмотря на предыдущее возрастное повы-

115

шение артериального давления, гипертензия уменьшается. Выслушива-ется систолический шум, который обусловлен анемией и ускорением кровотока. В легких часто возникают очаговые пневмонии. Патология почек обусловлена высокой частотой пиелонефрита у пожилых людей. Характерны жалобы на боли в костях, в результате активации факульта-тивных очагов кроветворения.

Лабораторные данные. Диагностика острых лейкозов строится на данных цитологического исследования крови и костного мозга, обнару-живающих высокий процент бластных клеток. Характерна резко выра-женная анемия, количество ретикулоцитов понижено или «нормальное». Число лейкоцитов при остром лейкозе в начальном периоде чаще пони-жено, в терминальном – наоборот, нередки высокие показатели (до 200-300 ×109/л). Тромбоцитопения является как начальным, так и конечным типичным явлением острого лейкоза пожилых людей. Исследование ко-стно-мозгового кроветворения выявляет картину дизэритропоэза – тор-можение созревания эритробластов, резкое снижение количества мегака-риоцитов, значительный процент (от 40 до 90%) клеток-бластов. Даль-нейшее цитохимическое исследование клеток костного мозга, их хромо-сомный анализ позволяют говорить о подтипах острого лейкоза.

Лечение. Острый миелобластный лейкоз. Программы основного протокола

(по Савченко В.Г., Паровичниковой Е.Н., Исаеву В.Г., 2002) 1) Для больных в возрасте от 60 до 70 лет. «7+3» (индукция ремиссии): цитарабин 100 мг/м2 2 раза в день в/в в течение 30-60 мин в 1-7 дни

курса; рубомицин 45 мг/м2 в/в в течение 10 мин в 1-3 дни. «7+3» (2 курса консолидации) цитарабин 100 мг/м2 2 раза в день в/в в течение 30-60 мин в

1-7 дни курса; рубомицин 30 мг/м2 в/в короткая инфузия в 1-3 день курса.

116

Поддерживающее лечение (ротация [5+2]/[5+М] /[5+Ц]) цитарабин 100 мг/м2 2 раза в день в/в с интервалом в 12 часов 1-5 дни

(можно п/к в дозе 100 мг/м2 в 2 или 4 инъекции); рубомицин 30 мг/м2 в/в короткая инфузия в 1-2 дни курса. При появлении признаков кардиотоксичности на фоне применения

рубомицина (тахикардия, аритмия, снижение сократительной способно-сти миокарда) он отменяется.

Потом чередуются 2 последующих курса:

[5+Ц] цитарабин – аналогично; циклофосфан – 800 мг/м2 в/в 1 день.

[5+М] цитарабин – аналогично; 6-меркаптопурин – 60 мг/м2 2 раза в день внутрь 1-5 дни. Курсы поддерживающей терапии проводятся 1 раз в месяц (интервал

4-5 недель) до трех лет с момента достижения ремиссии.

2) Для больных в возрасте старше 70 лет. Малые дозы цитарабина (МДЦ) 10 мг/м2 п/к 2 раза в день в течение

21-28 дней, но не менее 20 мг 2 раза в день. До начала химиотерапии каждому пациенту назначается аллопури-

нол в дозе 300 мг/м2 на фоне увеличения до 3 литров вводимой жидко-сти. При большой опухолевой массе (гиперлейкоцитоз >50 ×109/л, значи-тельная гепатоспленомегалия) назначается с первого дня курса гидрати-рующая терапия до 3 л/м2, с учетом пожилого возраста объем может быть уменьшен до 2 л/м2. При этом всегда требуется жесткий контроль водной нагрузки (опасность развития отека легких) и назначение кардио-тропных препаратов, диуретиков. Если у пациента в периферической крови определяется лейкоцитоз <50 ×109/л, то курс химиотерапии можно начинать сразу, без проведения префазы.

117

Если у пациента при терапии МДЦ в периферической крови опреде-

ляется лейкоцитоз >20 ×109/л, то курс химиотерапии МДЦ начинается

одномоментно с приемом гидроксимочевины до снижения числа лейко-

цитов до 5 ×109/л.

Если в периферической крови лейкоцитоз >50 ×109/л, рекомендуется

назначение гидроксимочевины в дозе 100 мг/кг в день (до 150 мг/кг). Курс химиотерапии «7+3» может начинаться при снижении лейкоцитов

до 30 ×109/л. Если в крови у больных, которым запланировано лечение

по схеме «7+3» (возраст 60-70 лет), число лейкоцитов не уменьшается в течение двух дней, то рекомендуется начать химиотерапию без дальней-шего приема гидроксимочевины. С 1-го дня агранулоцитоза (лейкоциты

< 1 ×109/л) можно рекомендовать назначение препаратов для селектив-

ной деконтаминации кишечника. Введение цитостатических препаратов у всех больных должно со-

провождаться назначением противорвотных средств: «коктейль» – ди-медрол 1%-1,0 (или супрастин 2%-1,0) + преднизолон 30 мг (или декса-метазон 4 мг) + платифиллин 0,2%-1,0 (или церукал 5 мг) + реланиум 0,5%-2,0. В течение всей индукционной терапии у пожилых необходимо ЭКГ-исследование, перед курсом с рубомицином – ЭХО-КГ, ежедневный контроль глюкозы крови.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) В течение последних деся-тилетий многие исследователи пытаются воспроизвести у взрослых больных ОЛЛ замечательные результаты лечения, получаемые у детей с этим же заболеванием (80% детей выздоравливают). В настоящее время полная ремиссия достигается у 70-80% взрослых больных ОЛЛ, лишь 30-40% из них переживают пятилетний рубеж без рецидива, т.е. только у 20-25% заболевших можно говорить об онкологическом выздо- ровлении.

118

Хронический миелолейкоз Клональная теория происхождения ХМЛ в настоящее время является

общепринятой. Это подтверждается наличием Ph1-хромосомы в предше-ственниках грануло-эритропоэза, мегакариоцитах, макрофагах, а также в В-лимфоцитах. Все это свидетельствует о высоком уровне поражения клеток-предшественников миелопоэза – на уровне полипотентной ство-ловой клетки. Во многом диагностика, клиника и дифференциальная ди-агностика заключена в определении ХМЛ (Воробьев А.И., Бриллиант М.Д., 1976). «Субстрат опухоли составляют преимущественно грануло-циты, главным образом нейтрофилы. Болезнь характеризуется нарас-тающим нейтрофильным лейкоцитозом, нередко и тромбоцитозом, про-грессирующим увеличением селезенки. Опухолевый процесс проходит три стадии: развернутую и переходную – моноклоновую, доброкачест-венную и терминальную – поликлоновую, злокачественную.

Для моноклоновой стадии ХМЛ (клинически это I стадия – разверну-тая и II – переходная) у многих больных пожилого возраста характерны доброкачественное течение и медленное, годами, развитие заболевания. Для моноклоновой стадии присущи синдромы и симптомы:

I. Гематологический синдром – а) медленно нарастающий лейкоци-тоз; б) сдвиг влево в лейкограмме до метамиелоцитов, миелоцитов, про-миелоцитов, единичных миелобластов с преобладанием зрелых и созре-вающих форм; в) базофильно-эозинофильная ассоциация; г) увеличение количества тромбоцитов.

II. Наличие Ph1-хромосомы. III. Увеличение печени и селезенки. IV. Синдром интоксикации. Моноклональность миелоидных клеток в этот период определяется

высоким процентом клеток с Ph1-хромосомой. Терминальная стадия оп-ределяется появлением новых мутантных патологических клонов. Для терминальной – клинически III стадии – характерны: рефрактерность к цитостатической терапии, быстрый рост селезенки, инфаркты селезенки,

119

оссалгии, геморрагический синдром, лейкемиды в коже, саркомное раз-растание в лимфатических узлах, лихорадка, увеличение бластных кле-ток в лейкограмме и костном мозге, развитие бластного криза, тромбоци-топения, появление эритрокариоцитов и ядер мегакариоцитов в крови, стойкая анемия.

С учетом общности симптомов у больных ХМЛ и доброкачествен-ным сублейкемическим миелозом между ними должна проводиться дифференциальная диагностика. Характерными симптомами доброкаче-ственного сублейкемического миелоза в момент первичного обследова-ния больного являются: 1) умеренный лейкоцитоз (может быть и лейко-пения), умеренный сдвиг в лейкограмме, тромбоцитоз и значительная спленомегалия у больных; 2) картина остеомиелофиброза и остеомие-лосклероза по данным трепанобиопсии; 3) повышение активности грану-лоцитарной щелочной фосфатазы; 4) отсутствие Ph1-хромосомы.

Наличие лейкоцитоза и сдвиг влево в лейкограмме диктует необхо-димость дифференцировать ХМЛ с лейкемоидной миелоидной реакцией (табл. 2).

Таблица 2

Диагностические критерии хронического миелолейкоза и лейкемоидных миелоидных нейтрофильных реакций

Признак Хронический миелолейкоз

Лейкемоидные реакции

Основное заболевание, определяющее измене-ния в крови

Не имеется Имеется

Общее состояние боль-ного

Удовлетвори-тельное

Соответствует тяжести ос-новного заболевания

Селезенка Увеличена Редко незначительно уве-личена, зависит от основно-го заболевания

Базофильно-эозинофильная ассо-циация

Имеется Отсутствует

120


Признак Хронический миелолейкоз

Лейкемоидные реакции

Активность гранулоци-тарной щелочной фос-фатазы

Снижена Нормальная или повышена

Филадельфийская хромосома

Имеется Отсутствует

Токсическая зерни-стость нейтрофилов

Может быть Имеется

Вакуолизация цито-плазмы

Отсутствует Имеется

Рарефикация ядра Отсутствует Имеется Развитие симптомов заболевания

Нарастают Обратное развитие и нор-мализация при излечении основного заболевания

Лечение. Принципы лечения хронического миелолейкоза значи-

тельно изменились за последние 10 лет (Воробьев А.И., 2002). Сейчас препаратом выбора считается гидроксимочевина (гидреа). Доза опреде-ляется с учетом лейкоцитоза и веса больного. При лейкоцитозе >100 ×109/л – 50 мг/кг ежедневно, при лейкоцитозе 40-100 ×109/л – 40 мг/кг ежедневно, при лейкоцитозе 20-40 ×109/л – 30 мг/кг ежедневно, при лей-коцитозе 15-20 ×109/л – 20 мг/кг ежедневно, при лейкоцитозе 5-15 ×109/л – 20 мг/кг ежедневно. Исходя из предпосылки сохранения минимальной опухолевой массы, количество лейкоцитов в крови поддерживается на уровне 3-7 ×109/л, при этом целесообразно продолжать прием гидреа в дозе 10 мг/кг ежедневно.

Вехой в терапии ХМЛ следует считать использование ИНФ-α. Суточная доза колеблется от 3-10 ×106 МЕ/м2 до 5-10 ×106 МЕ/м2, но не >9 ×106 МЕ/м2 в сутки.

Подходы к терапии ХМЛ быстро развиваются. Представителем ново-го класса препаратов является гливек. Рекомендуемая доза – 400 мг в день однократно во время еды на ночь. Терапию указанным препаратом можно начинать, если количество лейкоцитов в норме; если лейкоцитов

121

> 20 ×109/л, то к лечению добавляется аллопуринол и обильный прием жидкости до их снижения.

Всем больным старше 50 лет назначают гидроксимочевину до сни-жения количества лейкоцитов до 10-20 ×109/л. После чего назначают ИНФ-α до получения полной клинико-гематологической ремиссии. После двухнедельного перерыва проводят лечение комбинацией ИНФ-α с малыми дозами цитозин-арабинозида (Воробьев А.И., 2002).

Эритремия (истинная полицитемия)

Эритремия – хронический доброкачественный лейкоз, который чаще встречается в пожилом и старческом возрасте. Источник опухоли – клет-ка-предшественница миелопоэза. Неопластический процесс проявляется повышенной пролиферацией эритроцитов, в меньшей степени – лейко-цитов и тромбоцитов.

Критериями диагностики эритремии являются симптомы категорий А и В (США).

Категория А: 1) увеличение массы циркулирующих эритроцитов; 2) нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%); 3) спленомегалия.

Категория В: 1) лейкоцитоз 12 × 109/л при отсутствии инфекций и интоксикаций; 2) тромбоцитоз более 400 ×109/л; 3) показатели фосфатаз-ной активности более 100 ед. при отсутствии инфекций и интоксикаций; 4) повышение ненасыщенной витамин-В12-связывающей способности сыворотки крови – более 2 200 рд/л.

Заподозрить эритремию врач должен при повышении индексов эрит-роцитов более 5,7 × 1012/л, гемоглобина – более 177 г/л, гематокрита – более 52% у мужчин, у женщин соответственно более 5,2 × 1012/л, 172 г/л, более 48-40%.

Клиническая картина складывается из плеторического и миелопро-лиферативного синдромов.

122

Плеторический синдром, связанный главным образом с увеличением массы циркулирующих эритроцитов, проявляется характерной окраской кожи (покраснение, эритроцианоз), жалобами на общую слабость, тя-жесть в голове, небольшим увеличением селезенки вследствие плеторы, тромбозами артерий мозга и конечностей, тромбофлебитом, геморраги-ческим и ДВС-синдромами, артериальной гипертензией, поражением внутренних органов (язва желудка и 12-перстной кишки).

К миелопролиферативному синдрому относятся мучительный кож-ный зуд, усиливающийся после водных процедур, гиперурикемия, урико-зурия, подагрическая артропатия, эритромелалгия, увеличение селезенки вследствие миелоидной метаплазии.

В течении эритремии выделяют стадии: I стадия (начальная, малосимптомная). В гемограмме увеличены по-

казатели только красной крови. Индексы лейкоцитов и тромбоцитов не изменены. Селезенка не пальпируется, при ультразвуковом исследовании и сцинтиграфии можно выявить ее незначительное увеличение.

II стадия – эритремическая, развернутых клинических проявлений. В этой стадии выражены плеторический и миелопролиферативный син-дромы. Она подразделяется на IIА и IIВ стадии. IIА стадия протекает без миелоидной метаплазии селезенки. Гемограмма может соответствовать чисто эритроцитемическому варианту или варианту с панмиелозом. В лейкограмме выявляются нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличе-ние базофилов. В костном мозге – картина панмиелоза, мегакариоцитоз, ретикулиновый или коллагеновый миелофиброз, в пунктате селезенки – трехростковая миелоидная метаплазия.

II В стадия – то же, но с увеличением селезенки. III стадия – анемическая. Она связана с нарастанием селезеночного

гемолиза эритроцитов, неэффективным эритропоэзом, редукцией костно-мозгового кроветворения вследствие лейкемизации и коллагенового миелофиброза. В этой стадии могут быть тромбоцито− и панцитопения.

123

Эритремию необходимо дифференцировать с эритроцитозом – отно-сительным и абсолютным. Относительные эритроцитозы наблюдаются при недостаточном поступлении жидкости, усиленном потоотделении, отеке легких, поносе, рвоте, ожоговой болезни, сахарном диабете, у не-которых больных – с сердечной недостаточностью. При относительных эритроцитозах возрастает количество эритроцитов в единице объема без увеличения массы циркулирующих эритроцитов, а также повышается гемоглобин и гематокрит в результате уменьшения объема циркулирую-щей плазмы. Такие состояния возникают остро, носят временный, обра-тимый характер. В старческом возрасте нередко развивается и абсолют-ный эритроцитоз: 1) гипоксический эритроцитоз (различные заболевания бронхолегочного аппарата, сердца, артериовенозные соустья в легких, заболевания центральной нервной системы, высотная болезнь, синдром Пиквика, карбоксигемоглобинопатии); 2) опухолевый эритроцитоз (ги-пернефроидный рак, гемангиобластома мозжечка, гепатома, опухоли же-лез внутренней секреции); 3) локальная гипоксия почек (гидронефроз, стеноз почечных артерий).

Представляем критерии дифференциальной диагностики эритроцито-за и эритремии по А.А.Мазурок (1981) (табл. 3).

Таблица 3 Диагностические критерии эритроцитоза и эритремии

Эритроцитоз Показатель

абсолютный относительный Эритремия

Количество эритроцитов

Увеличено Увеличено Увеличено

Уровень гемоглобина

Повышен Повышен Повышен

Количество лейкоцитов

В пределах нормы


Умеренно увеличено

Количество тромбоцитов



Увеличено

124

Окончание табл. 3 Эритроцитоз Показатель

абсолютный относительный Эритремия

Состояние костного мозга

Нормальное или реактивная гиперплазия эритроидного ростка

Нормальное или реактивная гиперплазия эрит-роидного ростка

Панмиелоз

СОЭ В пределах нормы или повышено

В пределах нормы или повышено

Отчетливо за-медлено

Показатель ак-тивности щелоч-ной фосфатазы нейтрофилов



Как правило, высок

Объем циркули-рующей крови



Увеличен

Объем циркулирующей плазмы


Уменьшен В пределах нормы или уменьшен

Масса циркулирующих эритроцитов

Увеличена В пределах нормы Увеличена

Селезенка Не увеличена Не увеличена Спленомегалия Тромбо-геморрагии

Отсутствуют Отсутствуют Часто выражены

Кожный зуд Отсутствуют Отсутствуют Обычно выражен

Лечение. Эритремия, как правило, медленно прогрессирует на про-

тяжении десятилетий, и лечение должно соответствовать стадии заболе-вания. Для предупреждения тромбозов – самого грозного осложнения – концентрацию гемоглобина у мужчин нужно поддерживать на уровне 140 г/л и ниже, у женщин – 120 г/л и ниже.

125

В лечении эритремии используют кровопускания и эритроцитаферез; химиотерапевтические средства и радиоактивный фосфор; α-интерферон. Снижая объем циркулирующих эритроцитов до нормы, кровопускание способствует быстрому уменьшению вязкости крови. Объем кровопускания: 500 мл 2 раза в неделю. У пожилых больных за 1 раз удаляют 350 мл крови, а интервалы между кровопусканиями удли-няют до 1 раза в 1-2 недели. С целью облегчения кровопусканий и про-филактики тромботических осложнений целесообразно назначить курс дезагрегантной терапии.

Кровопускания могут быть заменены эритроцитаферезом: у больных забирают 1000 мл эритроконцентрата, возвращают плазму и возмещают удаленный объем эритроцитов изотоническим раствором натрия хлорида и реополиглюкином.

Основным цитостатиком в лечении эритремии в настоящее время считается гидроксимочевина (гидреа). Для индукции ремиссии препарат назначают в суточной дозе 30 мг/кг на срок 1-2 недели. По мере сниже-ния числа тромбоцитов и лейкоцитов суточную дозу уменьшают до 15 мг/кг на срок 2-4 недели, в последующем поддерживающая доза обычно составляет 500 мг – 1 г в сутки.

Новым направлением в лечении эритремии является терапия α-интерфероном: в период индукции ремиссии препарат назначают по 30 МЕ в неделю, затем – в половинной дозе.

При гиперурикемии, в зависимости от ее степени, применяют алло-пуринол 0,3 – 1 г/сутки.

Хронический моноцитарный лейкоз Хронический моноцитарный лейкоз встречается в основном у лиц

пожилого возраста. Отличительные черты заболевания: 1) доброкачест-венность и бессимптомность течения; 2) стойкий моноцитоз в перифери-ческой крови, достигающий 20-40%, и в меньшей степени в костном моз-ге; 3) полиморфно-клеточная гиперплазия костного мозга с диффузным разрастанием моноцитов по данным трепанобиопсии; 4) значительное ускорение СОЭ; 5) высокое содержание лизоцима в сыворотке и моче. Следует помнить, что моноцитоз может быть при опухоли, макроглобу-линемии Вальденстрема, туберкулезе, поэтому эти заболевания надо иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики.

126

Лечение. На протяжении многих лет доброкачественного течения за-болевания лечение не проводится. При анемии показаны эритроцитарная масса, при тромбоцитопении с геморрагиями назначают небольшие дозы глюкокортикоидов. В терминальную стадию проводится полихимио- терапия.

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – одна из наиболее благоприятных форм хронического лейкоза особенно у пожилых и старых людей. Это опухолевое заболевание лимфатической ткани моноклональной природы с обязательным первичным поражением костного мозга. Субстрат опу-холи – относительно зрелые В− (в 95%) или Т− (в 5%) лимфоциты. Для ХЛЛ характерны: лимфоцитарный лейкоцитоз, часто с наличием разру-шенных лимфоцитов; лимфоидная инфильтрация костного мозга, увели-чение лимфатических узлов, селезенки, печени. Дефектность иммуно-компетентного аппарата определяет склонность больных к инфекцион-ным заболеваниям и к аутоиммунным процессам (гемолиз, тромбоцито-пения, реже – гранулоцитопения).

В течении болезни выделяют пять стадий (по K.Rai): 0 – только лимфоцитоз более 15 × 109/л в крови, более 40% в костном

мозге; прогноз – хороший; медиана выживаемости – такая же, как в популяции;

I – лимфоцитоз + увеличение лимфатических узлов; прогноз – про-межуточный; медиана выживаемости – 9 лет;

II – лимфоцитоз + спленомегалия и (или) гепатомегалия независимо от увеличения лимфатических узлов; прогноз – промежуточный; медиана выживаемости – 6 лет;

III – лимфоцитоз + содержание гемоглобина ниже 110 г/л независимо от увеличения лимфатических узлов и органов; прогноз – плохой; медиа-на выживаемости – 1,5 года;

IV – лимфоцитоз + количество тромбоцитов менее 100 × 109/л неза-висимо от наличия анемии, увеличения лимфатических узлов и органов; прогноз – плохой; медиана выживаемости – 1,5 года.

Выделяют также несколько форм ХЛЛ.

127

л

1. Доброкачественная форма ХЛЛ. Клиническая картина проявляет-ся медленным, незаметным началом в течение многих лет, хорошим са-мочувствием больных, постепенным многолетним нарастанием лейкоци-тоза, лимфоцитоза, увеличением лимфатических узлов. Эта форма наи-более часто встречается в пожилом возрасте.

2. Прогрессирующая форма ХЛЛ – начинается как предыдущая фор-ма, но быстро нарастают лейкоцитоз и увеличение лимфатических узлов. Часто встречается в более молодом возрасте.

3. Костно-мозговая форма ХЛЛ – характеризуется быстро прогрес-сирующим течением, цитопенией, отсутствием в большинстве случаев увеличения лимфатических узлов, селезенки, печени, с выраженным лимфоцитозом костного мозга.

4. Спленомегалическая форма – протекает с преимущественным уве-личением селезенки, умеренной лимфоаденопатией, с раз ичным лейко-цитозом.

5. Опухолевая форма ХЛЛ. Отмечается резкое увеличение миндалин, лимфоузлов средостения, брюшной полости, других групп лимфоузлов, умеренный лейкоцитоз.

6. «Волосатоклеточный» лейкоз» – выделен из-за характерной вор-синчатой структуры цитоплазмы лимфоцитов. У больных определяется увеличение селезенки и чаще панцитопения с увеличением лимфоцитов в лейкограмме.

7. Пролимфоцитарная форма ХЛЛ. Отличается быстрым прогресси-рованием, выраженной спленомегалией и лимфоцитами с крупными нук-леолами в ядрах.

8. Т-форма – редкая форма ХЛЛ, в 5% случаев. Для нее характерна спленомегалия. Могут быть гепатомегалия, увеличение лимфатических узлов, поражение кожи.

При диагностике ХЛЛ необходимо исключить лимфосаркому, макро-глобулинемию Вальденстрема, лимфому. Для лимфосаркомы характерны плотные лимфатические узлы и разрастание бластных клеток, опреде-ляемых с помощью биопсии лимфатического узла. При болезни Вальдст-рема в крови обнаруживается иммуноглобулин М, лимфоциты имеют черты плазматизации. При этом заболевании нехарактерны значительное

128

увеличение лимфатических узлов, гиперлейкоцитоз. Лимфоцитому от ХЛЛ отличают интактность костного мозга, первичное поражение лим-фатических узлов. При ХЛЛ в момент установления диагноза лимфоци-тоз в костном мозге составляет не менее 50%.

Лечение. В терапии больных хроническим лимфолейкозом долгое время преобладала выжидательная тактика. Показаниями к назначению химиотерапии служат удвоение числа лимфоцитов (< чем за 6 месяцев), массивная лейкемическая инфильтрация костного мозга (> 80% лимфо-цитов в миелограмме), комплексные хромосомные нарушения. Большин-ство химиотерапевтических средств, применяемых при ХЛЛ, являются алкилирующими агентами (лейкеран, циклофосфан) и нуклеозидными аналогами (флударабин, пентостатин).

Лейкеран назначается перорально в дозе 6-10 мг/м2 ежедневно в течение 4-8 недель или в виде пульс-терапии по 15-30 мг/м2 каждые 2-3 недели через 28 дней до стабилизации болезни. Сочетанная терапия с преднизолоном (30-60 мг в сутки) увеличивает лечебный эффект.

Флударабин вводится внутривенно капельно ежедневно в течение 5 дней в дозе 25 мг/м2 через каждые 28 дней. Больные, не ответившие на 2-3 цикла лечения флударабином, должны быть переведены на альтерна-тивные методы терапии. Пациентам с частичной ремиссией лечение флударабином может быть продолжено (еще 2-3 цикла) до получения более значительного терапевтического эффекта. Хотя флударабин счита-ется наиболее предпочтительным препаратом для первичных больных ХЛЛ, у лиц преклонного возраста, имеющих неблагоприятный клиниче-ский статус, терапию следует начинать с лейкерана. Эффективно сочета-ние флударабина с циклофосфаном и митоксантроном (новантроном) (Воробьев А.И., 2002).

В последние годы есть попытки использования моноклональных ан-тител, например, CAMPATH-1Н-моноклональное анти-тело, распознаю-щее CD52 антиген, присутствующий на В− и Т-клетках. Его введение эффективно у трети больных ХЛЛ, даже у не ответивших на лечение флударабином (Абдулкадыров К.М., 2006).

Ритуксимаб (мабтера) – анти-CD20 моноклональное антитело, более эффективен при В-клеточных неходжкинских лимфомах. В качестве мо-

129

ноагента у больных ХЛЛ малоэффективен, что связано со слабой экс-прессией CD20 на клетках. Его применение позволяет получить ремис-сии у большинства ранее не леченых и у половины ранее леченых боль-ных ХЛЛ. Мабтера эффективна в сочетании с флударабином и цикло-фосфаном.

С целью повышения эффективности лечения используются комбини-рованные режимы химиотерапии. Наиболее часто назначаются схемы, включающие циклофосфан, винкристин, преднизолон (СОР) или цикло-фосфан, винкристин, адриамицин и преднизолон (CHOP).

Миеломная болезнь

Миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома, бо-лезнь Рустицкого-Калера) относится к группе парапротеинемических гемобластозов, с наибольшей частотой встречается в возрасте от 50 до 70 лет. При этом заболевании отмечается пролиферация плазматических (миеломных) клеток в костном мозге, продуцирующих какой-либо один тип иммуноглобулинов. В большинстве случаев периоду выраженной клинической картины предшествует многолетний бессимптомный док-линический период. Первыми проявлениями болезни могут быть асте-ния, похудание, ухудшение аппетита, пневмония, боли в костях, их спон-танные переломы, «случайное» обнаружение ускоренной СОЭ и белка в моче. Разнообразные симптомы миеломной болезни патогенетически связаны с двумя синдромами: остеомедуллярным и синдромом белковой патологии (Алексеев Г.А., 1970).

Синдром костной патологии проявляется классической триадой – бо-ли, опухоли, переломы. Деструкция костной ткани, чаще отмечающаяся в плоских костях и позвоночнике, связана с пролиферирующими мие-ломными клетками и остеокластстимулирующим фактором, секретируе-мым ими. Боли в позвоночнике нередко в течение длительного времени расцениваются, как проявление остеохондроза. Важно помнить, что рентгенологические признаки очень ярки при множественно-очаговой и диффузно-очаговой форме (округлые дефекты, картина «дырявого чере-па», дефекты, как бы «выеденные молью» или «выбитые пробойником» в

130

плоских костях). Характерна и рентгенологическая картина изменений позвонков: клиновидная форма, сплющенные «рыбьи» позвонки. При диффузной форме наблюдается остеопороз костей. Миеломный остеолиз определяет гиперкальциемию.

Для миеломной болезни характерно обнаружение в пунктате костно-го мозга более 15% атипических плазматических миеломных клеток. При прогрессировании заболевания отмечаются нормохромная анемия, лейкоцитопения с относительным лимфоцитозом или нейтрофилез со сдвигом влево и появлением молодых элементов гранулоцитарного ряда. В терминальном периоде развивается тромбоцитопения. Важнейшим проявлением миеломной болезни является обнаружение маркера продук-та синтеза плазмоклеточной опухоли – патологического иммуноглобули-на. У большинства больных при исследовании белковых фракций крови определяется типичный М-градиент, а в моче – микромолекуляр-ный протеин Бенс-Джонса. Идентификация М-градиента осуществляется методом иммуноэлектрофореза и иммунодиффузией. Глубокие наруше-ния белкового обмена проявляются резко ускоренной СОЭ (60-80 мм в час), гиперпротеинемией, криоглобулинемией, низкой продукцией нормальных иммуноглобулинов, повышенной вязкостью крови, положительными осадочными реакциями. Серьезным проявлением пара-протеинемии служит миеломная нефропатия, для которой характерны упорная протеинурия и постепенно развивающаяся почечная недоста-точность.

Дефектность иммунитета, связанная с нарушением выработки нор-мальных полноценных иммуноглобулинов, определяет предрасположен-ность больных к инфекционным заболеваниям. С дефектом белкового обмена, с изменениями тромбоцитарных, плазменных, сосудистых фак-торов, с осаждением на мембране тромбоцитов PIg связано развитие ге-моррагического синдрома.

Разнообразие синдромов при миеломной болезни и ее прогноз во многом зависят от величины опухолевой массы. В.G.Durie и S.Е.Salmon (1975) с учетом массы опухолевых клеток и многих признаков в течении болезни выделили три стадии множественной миеломы (табл. 4).

131

Таблица 4 Стадии миеломной болезни

Стадии Критерии I стадия: низкая масса клеток миеломы (меньше 0,6х1012 клеток/м2).

Критерии − совокупность следующих признаков: гемоглобин выше 100 г/л, кальций сыворотки меньше 3 ммоль/л, рентгенологические данные: нормальная структура костей или только солитарный очаг, уровень продукции М-компонента: а) IgG менее 50 г/л, б) IgA менее 30 г/л, в) экскреция легких цепей с мочой (протеинурия Бенс-Джонса (менее 4 г/день)).

II стадия: средняя масса клеток миеломы (0,6-1,2х1012 клеток/м2). Критерии − промежуточное значение показателей между величинами I и III стадий.

III стадия: высокая масса клеток миеломы (больше 1,2х1012 клеток/м2). Критерии − любой из следующих признаков: гемоглобин ниже 85 г/л, кальций сыворотки больше 3 ммоль/л, выраженный остеолиз, уровень продукции М-компонента: а) IgG более 70 г/л, б) IgA более 50 г/л, в) экскреция легких цепей с мочой более 4 г/день.

Подстадии: А или Б в зависимости от отсутствия или наличия почечной недостаточности (креатинин ниже или выше 177 мкмоль/л).

132

Диагноз миеломной болезни не всегда прост. Ее всегда нужно иметь в виду при оссалгиях, синдроме остеохондроза с похуданием больных, лихорадкой, резко ускоренной СОЭ. Диагноз устанавливается при обна-ружении костных изменений, более 15% плазматических клеток в кост-ном мозге, М-градиента, белка Бенс-Джонса в моче. Дифференциальная диагностика проводится со злокачественными новообразованиями, цир-розом печени, гепатитом, ревматоидным артритом, туберкулезом, кото-рые могут сопровождаться реактивной гаммапатией.

Лечение. Примерно в 10% случаев миелома течет годами и прогрес-сирует очень медленно. Такие больные нуждаются в химиотерапии лишь при нарастающем поражении костей и подъеме уровня парапротеина свыше 50 г/л.

Подавляющему большинству больных требуется лечение. Оно скла-дывается из химиотерапии, направленной на подавление роста опухоли, и симптоматического лечения, нацеленного на профилактику осложне-ний. Обычно проводят 4-7 дневные курсы химиотерапии алкилирующим средством (мельфаланом 8 мг/м2/сутки внутрь, циклофосфамидом 800 мг/м2/сутки в/в или хлорамбуцилом 8 мг/м2/сутки внутрь) в сочета-нии с преднизолоном 25-60 мг/м2/сутки внутрь.

Успех лечения множественной миеломы зависит не только от выбора противоопухолевой терапии, но и от эффективности борьбы с множест-венными осложнениями. Гиперкальциемия хорошо поддается лечению глюкокортикоидами в сочетании с инфузионной терапией и диуретика-ми. Бисфосфонаты (например, аредиа 90 мг в/в или зомета 4 мг в/в 1 раз в месяц) также подавляют остеолиз, препятствуя инвалидизации. Основ-ным средством лечения синдрома повышенной вязкости крови является плазмаферез. При болях в костях помогают нестероидные аналгетики, лучевая терапия. Анемия развивается у большинства больных. При глу-бокой анемии необходимы трансфузии эритроцитарной массы. Поддер-

133

жание уровня гемоглобина выше 100 г/л особенно важно для пожилых больных и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В послед-ние годы для лечения анемии у больных миеломой стали использовать эритропоэтин.


1. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. / под ред. А.И. Мартынова, И.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С. Галявича (от. ред) – М: ГЭОТАР − МЕД, 2002. – Т. 1. – 600 с. Т.2. – 648 с.


3. Романовский В.Е. Диагностический справочник клинических синдромов: Пособие для практического врача. – Ростовн/Д: Феникс, 1997. – 411 с.

4. Классификация и примерная формулировка клинического диагноза основных внутренних болезней: Учебно-методическое посо- бие / сост.: Ю.А. Осипов, В.В. Павлов, Т.А. Ларина, В.А. Миронова и др. − Самара: ГП «Перспектива», 2002. − 120 с.

5. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. – М.: «Мед-книга», 2008. – T. 2. – 662 с.

134

ЛЕКЦИЯ №23

Канд. мед. наук В.А. Россиев, И.Я. Александрова

Тема: ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА Трансплантация костного мозга (ТКМ) – метод, позволяющий до-

биться излечения целого ряда угрожающих жизни врожденных и приоб-ретенных заболеваний, обусловленных патологией стволовых крове-творных клеток, а также других злокачественных новообразований. Тер-мин «трансплантация костного мозга» включает в себя трансплантацию периферических стволовых клеток крови, пуповинной крови и самого костного мозга.

Применение трансплантации костного мозга стало возможным бла-годаря внедрению в клиническую практику методов определения антиге-нов HLA, позволяющих подобрать совместимого донора.

Впервые успешная алло-ТКМ выполнена в 1968 г. в США группой R.Good ребенку с тяжелой формой врожденного иммунодефицита. Осно-вополагающий вклад в развитие теоретических основ и клинических принципов трансплантации костного мозга внесла клиника, руководимая лауреатом Нобелевской премии проф. D. Thomas (г. Сиэтл, США).

Первая аллогенная трансплантация в России была выполнена в кли-нике Института биофизики под руководством А.Е. Баранова в 1975 г. В настоящее время во всем мире выполняется от 30000 до 40000 транс-плантаций гемопоэтических клеток, при этом их количество повышается на 10–20% в год. С 1994 года на базе гематологического отделения Са-марской областной клинической больницы им. М.И. Калинина в центре по пересадке костного мозга выполнено более 200 трансплантаций боль-ным с онкогематологическими заболеваниями, солидными опухолями, аутоиммунными заболеваниями.

1. ИСТОЧНИКИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ КЛЕТОК Источниками гемопоэтических стволовых клеток являются: 1. Костный мозг, который используется в целях трансплантации бо-

лее 30 лет. Заготовка костного мозга выполняется под общей анестезией, возможна перидуральная анестезия. Костный мозг аспирируют иглами с

135

большим диаметром путем множественных пункций гребня крыла под-вздошной кости с обеих сторон в шприцы, содержащие гепарин. Объем забираемого костного мозга не должен превышать 10-15 мл на 1 кг массы тела донора. Известно, что АВО-несовместимость не является опреде-ляющим фактором для успешного проведения трансплантации, так как предварительное изучение не показало значительного влияния несовмес-тимости по антигенам эритроцитов на отторжение трансплантата и вы-живаемость пациентов.

2. Периферические стволовые клетки крови. В последние 15 лет в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток для транспланта-ции все чаще применяют периферические стволовые клетки крови (ПСКК). Трансплантация ПСКК имеет ряд преимуществ по сравнению с трансплантацией костного мозга: 1) при получении ПСКК нет необходи-мости в общей анестезии, а, следовательно, существует возможность вы-деления ПСКК в амбулаторных условиях; 2) восстановление гранулоци-тарного, тромбоцитарного и эритроидного ростков гемопоэза у реципи-ента после режима кондиционирования происходит быстрее при транс-плантации ПСКК; 3) при использовании ауто-ПСКК вероятность приме-си злокачественных клеток в трансплантате (при ремиссии заболевания) меньше по сравнению с аутологичным костным мозгом; 4) отсутствует необходимость проведения компонентной терапии донору после афереза ПСКК.

ПСКК получают методом лейкафереза с помощью клеточных фрак-ционаторов с перемежающимся током крови (haemonetics MCS-3P) и постоянным током крови: SPECTRA (GAMBRO), CS-3000 (BAXTER), FRESENIUS AS -104,204. Мобилизацию ПСКК у больных можно выпол-нять с помощью введения химиотерапевтических препаратов (4-7 г/м2 циклофосфана, 5-7,5 г/м2 ифосфамида и др.), вызывающих выраженную, но кратковременную цитопению, которая селективно повышает уровень CD 34+ клеток в крови в фазе восстановления. Наиболее распространены схемы мобилизации, сочетающие введение цитостатических агентов и колониестимулирующих факторов (КСФ). Г-КСФ назначают в дозе 5-10 мкг/кг в день подкожно после проведения химиотерапии при повы-

136

шении уровня лейкоцитов более 1 тыс. в течение 5 дней с осуществлени-ем афереза мононуклеарной взвеси крови на пике содержания СД34+ клеток (4-5-й дни введения). Распространенной схемой использования препаратов КСФ для мобилизации у доноров и больных аутодоноров яв-ляется также назначение Г-КСФ без введения цитостатических препара-тов. По сравнению с костным мозгом трансплантат из ПСКК содержит большее количество клеток CD34+ (в 2 раза), CD3+ (в 10 раз), моноцитов (в 30 раз).

3. Пуповинная кровь. Важным источником ГСК для транспланта-ции являются гемопоэтические клетки, полученные из вен пуповины но-ворожденных. С начала 90-х годов XX века появились банки ПК, в кото-рых к настоящему моменту насчитывается более 200000 замороженных, типированных образцов гемопоэтических клеток ПК человека. Внедре-ние этого вида ТГСК связано с экспериментальными данными о том, что в пупочной вене новорожденного концентрация ГСК относительно вели-ка. Это объясняется тем, что сама плацента выделяет мощные стимуля-торы кроветворения. Стволовые клетки ПК обладают значительно более высокой пролиферативной активностью по сравнению с ГСК крови взрослого человека. Сбор ПК осуществляется быстро и просто, не требу-ет физического контакта с матерью и ребенком. Основными преимуще-ствами ГСК пуповинной крови являются простота получения при абсо-лютной безопасности для матери и ребенка, возможность манипулирова-ния этническим составом образцов, низкая контаминация цитомегалови-русами и вирусом Эпштейн-Барр, доступность криоконсервированных образцов при необходимости быстрого получения трансплантата для проведения трансплантации. К недостаткам ГСК, полученных из ПК, необходимо отнести небольшое конечное количество клеток CD34+ на 1 кг массы реципиента, что ограничивает применение этого варианта трансплантации у взрослых, а также невозможность дополнительной ин-фузии клеток при развитии у реципиента первичного или вторичного отторжения.

137

Трансплантация гемопоэтических (стволовых) клеток подразумевает внутривенную инфузию предварительно заготовленных гемопоэтических клеток после проведенного подготовительного курса терапии. Эта тера-пия заключается в назначении миело/немиело – и иммуноаблативных доз цитостатиков и/или лучевой терапии (тотальное облучение тела) с целью полного или частичного замещения кроветворных опухолевых клеток больного здоровыми гемопоэтическими стволовыми клетками.

2. ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Трансплантации гемопоэтических стволовых клеток подразделя- ются на:

– аллогенные трансплантации стволовых клеток от частично или полностью совместимого по HLA донора. Этот вид трансплантации мо-жет осуществляться после миелоаблативных или немиелоаблативных режимов кондиционирования. С помощью аллотрансплантации стволо-вых клеток зачастую можно добиться мощной иммунологической реак-ции «трансплантат против опухоли».

– сингенные трансплантации стволовых клеток от однояйцевых близнецов. Несмотря на то, что реакция «трансплантат против опухоли» в подобных случаях отмечается редко, применение этого подхода имеет преимущества по сравнению с аутотрансплантацией, так как не содержит опухолевых клеток.

– аутологичные трансплантации стволовых клеток заключаются в заготовке и последующей реинфузии больному его собственных стволовых кроветворных клеток. Для уменьшения массы опухоли или достижения иммуноаблативного эффекта, при тяжелых аутоиммунных заболеваниях применяются интенсивные режимы кондиционирования. Затем, чтобы восстановить кроветворение, больному возвращают собст-венные стволовые клетки. При аутотрансплантации стволовые клетки подлежат криоконсервированию. Размораживание криоконсервирован-ного трансплантационного материала осуществляется при темпера- туре 40оС.

138

3. ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Аллогенная трансплантация Аутологичная трансплантация

Злокачественные новообразования кроветворной системы – Острый миелобластный лейкоз, ремиссия –Острый лимфобластный лейкоз, ремиссия – Хронический миелоидный лейкоз, хроническая фаза – Множественная миелома – Неходжкинские лимфомы – Лимфома Ходжкина – Миелодиспластический синдром Доброкачественные заболевания кроветворной системы – Апластическая анемия – Парциальная ночная гемоглобинурия

Злокачественные новообразования кроветворной системы: – Острый миелобластный лейкоз, полная ремиссия – Острый лимфобластный лейкоз, полная ремиссия – Множественная миелома, ремиссия – Неходжкинские лимфомы во вто-рой полной ремиссии – Лимфома Ходжкина во второй полной ремиссии Отдельные солидные опухоли – Нейробластома – Герминогенные опухоли – Рак почки – Рак молочной железы Аутоиммунные заболевания – СКВ – Системная склеродермия – Ревматоидный артрит – Неспецифический аортоартериит – Рассеянный склероз

Наследственные заболевания – Первичные иммунодефициты – Гемоглобинопатии

Серповидно-клеточная анемия Большая талассемия

– Метаболические нарушения Болезнь Гоше Мукополисахаридоз Прочие

– Состояния, характеризующиеся угнетением кроветворения

Анемия Фанкони Анемия Даймонда-Блекфена Прочие

139

4. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

– Возраст старше 70 лет – для аутологичной трансплантации. – Возраст старше 55 лет – для аллогенной трансплантации. – Общесоматический статус по ВОЗ более 2 баллов. – Сердечная недостаточность по NYHA 2–4 (Нью-Йоркская ассо-

циация кардиологов). – Клиренс креатинина менее 60 мл/мин. – ВИЧ-инфекция. – Активный вирусный гепатит В или С, либо другие нарушения

функции печени (АЛТ более 2 норм). – Неконтролируемые прочие инфекции. – Психиатрические заболевания. – Беременность и лактация.

5. РЕЖИМЫ КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ

Кондиционирование представляет собой курс поли– или монохи-миотерапии, как правило с использованием больших доз цитостатиков. Нередко режимы кондиционирования включают в себя кроме цитостати-ков и тотальное облучение тела в дозах от 1000 до 1320 Гр, подаваемых в 4 – 6 фракциях. Кондиционирование является обязательным перед реин-фузией заготовленных гемопоэтических стволовых клеток. Оно необхо-димо для уничтожения остающихся опухолевых клеток в организме, ос-вобождения плацдарма для нового кроветворения, иммуносупрессии при аутоиммунных заболеваниях и с целью предупреждения отторжения трансплантата в случае аллогенной трансплантации. Различают миелоаб-лативные режимы кондиционирования и немиелоаблативные, которые используются только в случае аллогенных трансплантаций.

Почти одновременно работа нескольких групп исследователей на разных континентах привела к изменениям в направлениях аллоТСК, осуществляемой в лечении онкогематологических больных. Для этих пациентов акцент был смещен от попыток искоренения злокачественных клеток посредством интенсивной терапии к использованию стволовых иммунных клеток донора в этих целях – эффект «трансплантат против лейкоза» (ТПЛ).

140

Была предложена идея использования относительно немиелоабла-тивного кондиционирования перед аллоТСК, ставящего целью вызвать толерантность хозяина по отношению к пересаженным кроветворным клеткам донора, обусловливающим ТПЛ-эффект и удаляющим остаточ-ные злокачественные или генетически ненормальные клетки с развитием временного смешанного или полного химеризма.

В Самарском центре трансплантации костного мозга впервые в России в 1999 году осуществлена аллогенная трансплантация кроветвор-ных клеток с немиелоаблативным режимом кондиционирования (Алло-НТСК). Был использован немиелоаблативный режим, предложенный S. Slavin, включавший Флудара, антилимфолин (АТГ) и «низкие» дозы бу-сульфана. Данный вид кондиционирования хорошо переносился, не со-провождался лекарственно-зависимой токсичностью. Преимуществами аллоНТСК являются:

– уменьшение токсических осложнений, связанных с кондициониро-ванием;

– уменьшение инфекционных осложнений; – возможность использования у пожилых, истощенных пациентов; – увеличение выживаемости при отторжении трансплантата за счет

аутологичного восстановления; – эффект «трансплантат против лейкоза/опухоли»; – уменьшение длительности госпитализации и стоимости лечения; – данный вид эффективен у больных с небольшой опухолевой

массой. Выбор режима кондиционирования определяется типом опухоли.

Так, при лимфопролиферативных заболеваниях используются режимы кондиционирования, включающие препараты нитрозомочевины (BCNU, CCNU), цитарабин, этопозид, мелфалан, циклофосфамид. При острых лейкозах и хроническом миелолейкозе в режимах кондиционирования используются циклофосфамид, бусульфан или ТОТ + бусульфан. При апластической анемии выполняется только аллогенная трансплантация и стандартным режимом кондиционирования является циклофосфамид+ антитимоцитарный глобулин. При множественной миеломе используют-ся большие дозы мелфалана. Немиелоаблативные режимы кондициони-

141

рования состоят из флударабина в сочетании с редуцированными дозами цитостатиков (циклофосфамид, бусульфан, мелфалан) и с антитимоци-тарным глобулином. При аутоиммунных заболеваниях используются режимы ВЕАМ + антитимоцитарный глобулин, мелфалан, флудара и ан-титимоцитарный глббулин (режим, впервые использованный в Самар-ском центре трансплантации костного мозга), мелфалан и антитимоци-тарный глобулин.

МИЕЛОАБЛАТИВНЫЕ РЕЖИМЫ КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ

Тип ТГСК и показания Препараты

АллоТГСК при ОЛ, НХЛ, ММ* АутоТГСК при ОЛ

Тотальное облучение тела Циклофосфамид +/– АТГ

АллоТГСК при ОЛ, НХЛ, ММ АутоТГСК при ОЛ

Бусульфан Циклофосфамид +/– АТГ

АллоТГСК при ОЛ, НХЛ АутоТГСК при ОЛ

Бусульфан Циклофосфамид Этопозид +/– АТГ

АллоТГСК при ОЛ, НХЛ Тотальное облучение тела Циклофосфамид Алентузумаб

АллоТГСК при ОЛ, НХЛ Тиотепа Циклофосфамид

АллоТГСК при ОЛ, НХЛ Бусульфан Циклофосфамид Мелфалан +/– АТГ

*ОЛ – острые лейкозы, НХЛ – неходжкинские злокачественные лимфо-мы, ММ – множественная миелома

142

РЕЖИМЫ КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ ПРИ АУТОТГСК У БОЛЬНЫХ НХЛ, ЛХ,ММ, АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Болезнь Препараты НХЛ, ЛХ CBV:

Циклофосфамид BCNU Этопозид

НХЛ, ЛХ, ММ BEAM: BCNU Этопозид Цитарабин Мелфалан

ММ Мелфалан Аутоиммунные заболевания ВЕАМ+АТГ

BCNU Этопозид Цитарабин Мелфалан АТГ

Аутоиммунные заболевания Мелфалан Флударабин АТГ

*ЛХ – лимфома Ходжкина

6.ЭФФЕКИВНОСТЬ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

6.1. Трансплантация при остром миелобластном лейкозе.

Тип предполагаемой трансплантации зависит от наличия донора ГСК, возраста больного, стадии болезни, числа курсов предшествующей терапии. В настоящее время выявлена общая тенденция, свидетельст-вующая о преимуществе применения любого вида ТГСК при ОМЛ.

АутоТГСК при ОМЛ рассматривается как этап консолидации в те-рапии заболевания с помощью проведения высокодозной химиотерапии. Применение аутоТГСК при ОМЛ у взрослых представляется оправдан-

143

ным вследствие возможного появления новых протоколов терапии, ком-бинирующих знание молекулярно-биологических факторов прогноза, цитостатических препаратов и иммуномодулирующей терапии. Допол-нительным аргументом в пользу проведения аутоТГСК при ОМЛ у взрослых является возможность для пациента после трансплантации от-казаться от длительной поддерживающей терапии, что позволяет доста-точно быстро реабилитироваться вплоть до полного восстановления тру-доспособности.

АллоТГСК – это наиболее радикальный метод терапии больных ОМЛ, позволяющий надеяться на полное излечение. Поводом для ранне-го обсуждения вопроса о проведении аллоТГСК при ОМЛ служит воз-раст больного до 40 лет, скорость ответа на индукционный курс химио-терапии, характер цитогенетических и молекулярно-биологических из-менений. На отдаленные результаты после аллоТГСК влияют возраст пациента, стадия заболевания в момент трансплантации, источник ГСК (родственный, неродственный донор), степень совместимости по HLA-системе, режим кондиционирования, протокол профилактики ост-рой РТПХ (циклоспорин А+метотрексат, такролимус, мофетила микофе-нолат).

Принцип комбинированного воздействия цитостатических препара-тов и иммунокомпетентных клеток на лейкозный клон наиболее полно представлен при использовании аллоТГСК с немиелоаблативными ре-жимами кондиционирования.

6.2. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при остром лимфобластном лейкозе.

При ОЛЛ у 75-85% взрослых больных возможно получение полной ремиссии при использовании современных протоколов химиотерапии, однако 3–5-летняя безрецидивная выживаемость при этом составляет 30–45%.

Большинство современных протоколов цитостатической терапии взрослых больных ОЛЛ включает выполнение одного из видов ТГСК в первой полной ремиссии в качестве этапа программного лечения при высоком риске ОЛЛ. Больные ОЛЛ во второй и последующих полных

144

ремиссиях являются абсолютными кандидатами для родственной или неродственной аллоТГСК. Применение аутоТГСК также возможно, если эксфузия аутологичного костного мозга или аферез ПСКК были выпол-нены в первую полную ремиссию. АутоТГСК при ОЛЛ у взрослых мо-жет быть эффективным методом консолидации ремиссии, а при отсутст-вии родственного или неродственного донора ГСК рассматривается как альтернативный метод терапии. Решение в пользу ее проведения зависит от факторов риска и стадии болезни, эффективности предшествующей химиотерапии.

АллоТГСК с немиелоаблативными режимами кондиционирования при ОЛЛ используется реже, чем при ОМЛ. Это связано с вероятностью достижения эффекта, обусловленного реакцией «трансплантат против лейкоза», только у 10–15% больных.

Полное излечение от ОЛЛ в большей мере связывают с проведением аллоТГСК. Показаниями к ней являются возраст до 50 лет, индекс Кар-новского выше 80%, наличие донора ГСК.

6.3. Трансплантация гемопоэтических клеток

при хроническом миелолейкозе

В лечении больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ) за послед-ние годы произошли радикальные изменения. Внедрение метода ал-лоТГСК увеличило 5-летнюю выживаемость больных ХМЛ после родст-венной аллоТГСК до 67%, после неродственной – 52%. Роль аллоТГСК у детей и взрослых в настоящее время оценена достаточно широко. Анализ результатов выполняется с учетом следующих параметров: источника ГСК (родственный, неродственный донор), возраста больного, пола до-нора и реципиента, стадии заболевания, времени с момента постановки диагноза до проведения аллоТГСК, степени расхождения пары донор–реципиент по HLA-системе, инфицирования донора и реципиента цито-мегаловирусом.

Общая трехлетняя выживаемость больных ХМЛ в хронической ста-дии в зависимости от срока выполнения аллоТГСК и источника ГСК (родственный, неродственный донор) составила при родственной транс-

145

плантации, выполненной в течение 1 года с момента постановки диагно-за, 69%, после 2 лет – 57%. Те же показатели при неродственной транс-плантации были 54 и 46% соответственно.

Все имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о пер-спективности внедрения при ХМЛ аллоТГСК с немиелоаблативными режимами кондиционирования, пятилетняя безрецидивная выживаемость при этом достигает 85%. Аргументом в пользу более широкого внедре-ния этого вида трансплантации при ХМЛ является доказанная эффектив-ность иммунотерапии при данном заболевании. Так, вероятность дости-жения повторной гематологической, цитогенетической и молекулярно-биологической ремиссии у больных с рецидивом ХМЛ после аллоТГСК при введении донорских лимфоцитов без/с последующим применением ИЛ-2 составляет 60%.

Попытки внедрения аутоТГСК как метода лечения больных ХМЛ не получили широкого распространения. Это связано со сложностью в дос-тижении приемлемой для получения аутологичного трансплантата эра-дикации злокачественного клона клеток из костного мозга.

6.4. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при неходжкинских злокачественных лимфомах

Все виды трансплантации ГСК потенциально могут быть использо-ваны в лечении больных со злокачественными лимфомами (НХЛ) высо-кой, промежуточной и низкой степени злокачественности: аллогенная, аутологичная и сингенная. Из возможных вариантов трансплантаций до последнего времени аутоТГСК являлась определяющим методом лечения при НХЛ (кроме НХЛ высокой степени злокачественности). АллоТГСК при лимфомах использовалась значительно реже из-за отсутствия явных преимуществ по сравнению с аутоТГСК при оценке отдаленных результатов и большей вероятностью развития тяжелых осложнений (в том числе летальных). Внедрение режимов кондициони-рования с уменьшенной интенсивностью дозы и экспериментальное подтверждение наличия иммунологического эффекта «трансплантат против лимфомы» способствовало более широкому применению ал-лоТГСК при НХЛ.

146

В настоящее время интенсивно изучается вопрос о необходимости проведения больным НХЛ поддерживающей терапии после ТГСК. Лече-ние минимальной остаточной болезни в посттрансплантационном перио-де при НХЛ особенно актуально в случае сохранения высокой экспрес-сии онкогенов из-за непродолжительности ремиссии у данной категории больных. Для этого после аутоТГСК используют ИЛ-2, интерферон, мо-ноклональные антитела.

Введение донорских лимфоцитов после аллоТГСК больным НХЛ способствует усилению развития реакции «трансплантат против лимфомы».

Применение аллоТГСК от неродственного донора показано больным с НХЛ высокой степени злокачественности.

6.5.Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при лимфоме Ходжкина

Высокодозная цитостатическая терапия с последующей ТГСК пред-ставляется оправданной только при следующих вариантах лимфомы Ходжкина:

– наличие факторов неблагоприятного прогноза; – отсутствие ремиссии при проведении стандартной химиотерапии; – развитие рецидива лимфомы Ходжкина; – первичная резистентность. К прогностически неблагоприятным вариантам течения лимфомы

Ходжкина относятся 3–4 стадии заболевания. До последнего времени основным вариантом ТГСК, используемым у

больных с лимфомой Ходжкина являлась аутоТГСК. Проведение ау-тоТГСК больным лимфомой Ходжкина 1–2 стадии возможно только при наличии признаков рецидива, особенно раннего, или первичной рези-стентности заболевания.

Установлено отрицательное влияние следующих прогностических факторов на общую выживаемость больных с лимфомой Ходжкина при аутоТГСК:

– наличие В-симптомов;

147

– признаки экстранодального поражения; – длительность полной ремиссии менее 1 года; – отсутствие химиочувствительности и эффекта от 2–3 предшеству-

ющих курсов химиотерапии. Факт рецидива отрицательно влияет на общую и безрецидивную

выживаемость больных лимфомой Ходжкина. Несмотря на это, по дан-ным различных исследований, у пациентов с рецидивом лимфомы Ходжкина 5-летняя выживаемость после аутоТГСК колеблется в преде-лах 65 – 85%.

6.6. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при множественной миеломе

Множественная миелома (ММ) характеризуется выраженной вариа-бельностью течения, прогноза и результатов терапии. Особый интерес представляет моно– или комбинированная терапия принципиально но-выми классами препаратов: ингибиторами диацетмлазы гистонов, ангио-генеза (талидомид, леналидомид), протеасом (бортезоми) индукторами апоптоза (триоксид арсения). Положительное влияние этих программ уже доказано. Полученные многими авторами данные воспринимаются как достаточно убедительные для более широкого применения не только в химиотерапии, но и ТГСК у больных ММ. В связи с этим рассматрива-ется использование следующих видов ТГСК: аутологичной, аллогенной от родственного и неродственного доноров, сингенной.

К настоящему времени аутоТГСК более распространена по сравне-нию с аллогенной. Использование аутоТГСК представляется оправдан-ным при отсутствии противопоказаний и наличии активной формы бо-лезни независимо от стадии. АутоТГСК при ММ имеет преимущество по сравнению с аутоТКМ. Это связано с более легкой доступностью ГСК из крови больных ММ, меньшей примесью злокачественных клеток и трав-матичностью при сборе трансплантата. При уровне плазматических кле-ток в костном мозге не более 20% аутоТГСК может быть выполнена больным ММ на любом этапе лечения.

148

Основными прогностическими факторами, влияющими на отдален-ные результаты при выполнении ТГСК у больных ММ, являются возраст, стадия болезни, повышенный уровень бета-2-микроглобулина в плазме крови и моче, повреждение функции почек, цитогенетические нарушения.

В настоящее время доля аллоТГСК больным ММ моложе 60 лет при наличии совместимого по HLA-системе донора, в том числе неродствен-ного, постепенно увеличивается. Это обусловлено возможностью ис-пользования режимов кондиционирования с уменьшенной интенсивно-стью дозы и доказанным существованием иммунологического эффекта «трансплантат против миеломы». Вероятность достижения ПР может быть увеличена с 18% после аутоТГСК до 70% при аллоТГСК.

Для профилактики развития рецидива после аутоТГСК возможно на-значение иммуномодулирующей терапии: интерферон, талидомид, бор-тезомиб. В качестве иммунотерапии больным ММ после аллоТГСК вво-дят донорские лимфоциты

7. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПРИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

С конца 90-х годов метод аутоТГСК в сочетании с высокодозной иммуносупрессивной терапией начал применяться для лечения больных аутоиммунными заболеваниями (системной красной волчанкой, ревма-тоидным артритом, неспецифическим аорто-артериитом, рассеянным склерозом). Главным смыслом лечения является проведение иммуноаб-лативной химиотерапии для элиминирования патологического аутоаг-рессивного клона лимфоцитов с последующей трансплантацией ау-тоПСКК для обеспечения восстановления кроветворения. С 1999 года этот вид лечения используется в Самарском Центре трансплантации ко-стного мозга, который имеет на сегодняшний день самый большой в Ев-ропе опыт подобного лечения больных рассеянным склерозом. Совре-менная тактика лечения больных рассеянным склерозом (PC) связана с поиском и внедрением новых способов иммунокоррегирующей терапии. При переходе ремиттирующего течения PC во вторично прогредиентное кортикостероиды и восстановительная терапия нередко дают слабый и

149

нестойкий эффект. В рамках работы Европейской группы транспланта-ции костного мозга (ЕВМТ) на протяжении пятнадцати лет в различных странах, в том числе и России, используется высокодозная иммуносу-прессивная терапия (ВИСТ) с аутоТГСК для лечения больных PC. Ми-шенью для ВИСТ при PC является клон аутореактивных Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к белкам миелина, формирующих экзацербацию процесса.

В Самарском центре трансплантации костного мозга разработаны критерии отбора пациентов для проведения ВИСТ – аутоТГСК:

– Подтвержденный диагноз рассеянного склероза с быстронараста- ющим неврологическим дефектом (за последний год более одного балла по шкале EDSS).

– Отсутствие эффекта от комбинированной терапии, низкая эффек-тивность кортикостероидной терапии.

– Возраст 18–55 лет. – Длительность заболевания не более 7 лет. – Вторично-прогрединтное течение PC с признаками инвалидизации

по шкале EDSS более 4,5 баллов. После ВИСТ-аутоТГСК в раннем посттрансплантационном периоде

наибольшему регрессу подвержены мозжечковые расстройства, наруше-ния функции тазовых органов, спастические парезы. В отдаленном пе-риоде происходит стабилизация процесса.

У 75% больных PC после проведенной терапии отмечен регресс симптомов со стабилизацией неврологического статуса в отдаленном периоде, а также улучшение иммунологических показателей. Таким об-разом, ВИСТ-аутоТГСК может рассматриваться в качестве метода пато-генетической терапии PC.

8. СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

Сопроводительная терапия является крайне важным и обязательным компонентом лечения и проводится как в период кондиционирования, так и в посттрансплантационный период. Для проведения кондициони-рования и сопроводительной терапии всем больным устанавливается центральный венозный катетер. Сопроводительная терапия включает:

150

– гидратацию; – антиэметическую терапию; – коррекцию электролитного баланса и КЩС; – антибактериальную, противогрибковую, противовирусную профи-

лактику; – при развитии фебрильной нейтропении – эмпирическую антибак-

териальную, противогрибковую терапию; – при развитии энтеропатий проводится полное парентеральное пи-

тание до полного купирования явлений энтеропатий; – гемокомпонентную терапию с заместительной целью. Обязатель-

ным условием является использование облученных компонентов крови, периодическое определение антиэритроцитарных антител. Рекомендует-ся использование ЦМВ-негативных доноров;

– в отдельных случаях больным может проводиться стимуляция ге-мопоэза колониестимулирующими факторами;

– при выполнении аллоТГСК профилактика реакции «трансплантат против хозяина» с использованием иммунодепрессантов.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГСК

Род меро-приятий

Аутотрансплантация Аплотрансплантация

Профи-лактика

– Антибактериальная (напри-мер, хинолоны) – Противогрибковая (например, флуконазол) – Противовирусная (ацикловир) – Антипневмоцистная (триме-топрим/сульфаметоксазол)

– Антибактериальная (например, хинолоны) – Противогрибковая (например, флуконазол) – Противовирусная (ацикловир) – Антипневмоцистная (тримето-прим/сульфаметоксазол)

Лечение

– Антибиотики широкого спек-тра действия при фебрильной нейтропении действия при стойкой фебрильной нейтропе-нии (Амфотерицин В, ноксафил, вифенд, кансидас)

– Антибиотики широкого спектра действия при фебрильной нейтропении – Противогрибковые средства более широкого спектра действия при стойкой фебрильной нейтропении – Профилактическая противоцито-мегало– вирусная терапия

151

Предотвратить развитие цитомегаловирусной инфекции, которая яв-ляется основной причиной смерти после аллоТГСК можно с помощью отбора доноров (по возможности цитомегалонегативные доноры для ци-томегалонегативных реципиентов), регулярных исследований на ЦМВ после трансплантации (ПЦР, выявление специфических антигенов в кро-ви) и профилактического назначения ганцикловира серопозитивным больным.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

ПО ТИПУ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»

Род мероприятий Аутотрансплантация Аллотрансплантация Профилактика

Не применяется

Ингибиторы кальциневрина (циклос-порин А или такролимус)+ Метотрек-сат или – Микофенолата мофетил или – Сиролимус Альтернатива: очистка трансплантата от Т-лимфоцитов

Лечение

Не применяется

Кортикостероиды+/- – Поликлональные (например анти-тимоцитарный иммуноглобулин) или моноклональные антитела к Т-лимфоцитам или – Ингибиторы TNF – Микофенолата мофетил или – Сиролимус

9. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ

ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Побочные эффекты подразделяются на осложнения раннего и позд-него периодов после ТГСК. В раннем периоде (до 100 дней) возникают мукозиты, геморрагический цистит, веноокклюзионная болезнь печени, синдром слабости капилляров, острый гемолиз, токсическая энцефалопа-тия, острая РТПХ, первичное отторжение, различные инфекционные ос-ложнения на фоне вторичного иммунодефицита.

152

Осложнениями позднего периода (через 100 дней и позже) могут быть интерстициальные пневмониты, инфекционные осложнения, хро-ническая РТПХ, аутоиммунные болезни, расстройства функции эндок-ринных органов, нарушения роста и формирования зубов у детей, ката-ракта, пострадиационный нефрит, вторичные опухоли.

9.1 Осложнения раннего периода после

трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

9.1.1. Осложнения, связанные с назначением режима кондиционирования

9.1.1.1. Панцитопения. Период аплазии КМ и периферическая пан-цитопения после ТГСК имеет продолжительность 10–25 дней и зависит от вида ТГСК, режима кондиционирования, варианта и стадии болезни, степени совместимости, качественных и количественных характеристик трансплантата. Приживление ГСК оценивают по восстановлению грану-лоцитарного (более 0,5 тыс. в течение 3 последовательных дней), тром-боцитарного (тромбоцитов более 20 тыс. в течение 3 последовательных дней), эритроидного (гемоглобин более 90 г/л при условии отсутствия переливаний компонентов крови) ростков кроветворения. Для ускорения восстановления гранулоцитов можно назначать Г-КСФ в средней дозе 5 мкг/кг ежедневно. Однако эти рекомендации имеют неоднозначный характер, так как препарат увеличивает вероятность развития острой РТПХ. Тромбоцитопения приводит к развитию геморрагического син-дрома. Показаниями к трансфузиям тромбоконцентрата являются:

– тромбоцитопения менее 10 тыс. – тромбоцитопения 10– 20 тыс при наличии геморрагического син-

дрома, инфекций с повышением температуры более 38 град, тяжелого мукозита.

– тромбоцитопения менее 50 тыс при необходимости хирургическо-го вмешательства.

Содержание гемоглобина менее 80 г/л требует переливания эритро-цитной массы с учетом фенотипа эритроцитов по индивидуальному под-бору, максимально обедненной лейкоцитами. Для профилактики по-

153

сттрансфузионной РТПХ все компоненты крови перед трансфузией должны быть облучены гамма-лучами в дозе не менее 25 Гр.

9.1.1.2 Токсические осложнения. В раннем периоде после ТГСК возможно развитие следующих состояний 1-4 степени:

– поражения ЖКТ (тошнота, рвота, мукозит) – интерстициальный пневмонит, бронхиолит (особенно после ТОТ) – поражение сердечно-сосудистой системы – поражение печени (токсический гепатит, веноокклюзионная бо-

лезнь печени) – поражение почек и мочеполовой системы (ОПН, геморрагический

цистит) – поражение кожи и аллопеция – токсическая энцефалопатия – нарушение водно-электролитного баланса. В отдаленном периоде наиболее часто встречается поражение глаз в

виде кератоконъюнктивитов как проявления хронической РТПХ. К наи-более важным поздним осложнениям относятся нарушения функции эн-докринных органов.

9.1.2. Инфекционные осложнения.

При ТГСК развивается тяжелое иммунодефицитное состояние. Ве-роятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается при продолжительном периоде гранулоцитопении в раннем периоде и лим-фопении в позднем периоде, а также при тяжелой степени острой и хро-нической РТПХ.

Продолжительное состояние иммунодефицита у больных после ТГСК увеличивает вероятность развития инфекционных осложнений бактериальной, вирусной, протозойной и грибковой этиологии, которые возникают на любом этапе после трансплантации. Риск возникновения инфекции в раннем периоде после ТГСК увеличен при развитии мукози-тов вследствие имеющейся колонизации слизистых бактериями ЖКТ, вирусами, грибами.

После приживления ГСК, несмотря на количественное восстановле-ние гранулоцитов и лейкоцитов, продолжает существовать комби-

154

л в

нированная количественная и функциональная недостаточность Т– и В-лимфоцитов, в связи с этим у 74% больных инфекционные осложнения начинают развиваться с 50-го дня после аллоТГСК.

В позднем периоде пос е ТГСК (100 дней) возникно ение инфекци-онных осложнений определяется скоростью восстановления клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Бактериальные инфекции связаны с грамположительной и грамот-рицательной флорой. Для лечения бактериальных инфекций используют сочетания антибиотиков широкого спектра действия. Для усиления дей-ствия антибиотиков и нейтрализации эндотоксинов целесообразно при-менение IgG (октагам), поливалентных иммуноглобулинов (интрагло-бин), в том числе с включением антител класса IgM (пентаглобин). Гриб-ковые инфекции остаются одной из основных причин смерти больных после ТГСК. Возбудителями грибковой инфекции наиболее часто явля-ются различные виды рода Candida и Aspergillus. При глубоких микозах используются амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, ноксафил, кас-пофунгин, вориконазол.

Важным способом профилактики развития грибковых осложнений является назначение больному стерилизованной пищи после ТГСК, по-мещение в специальные палаты, оснащенные установками для фильтра-ции воздуха (НЕРА-фильтры). Развитие вирусных» осложнений в пер-вую очередь ассоциировано с группой вирусов герпеса, в которую вхо-дит и цитомегаловирус. Реактивация цитомегаловирусной инфекции мо-жет сопровождаться иммуносупрессией вплоть до полного отторжения трансплантата. До появления эффективных противовирусных препаратов (ганцикловир, фоскарнет), иммуноглобулина со специфическими ней-трализующими вирус антителами (цитотект) смертность от цитомегало-вирусной инфекции составляла 20%. Для профилактики вирусных ос-ложнений необходимо назначение ацикловира в профилактической дозе в течение длительного периода (6-12 мес.).

9.1.3 Острая реакция «трансплантат против хозяина».

При алло ТГСК наиболее грозным осложнением и одной из основ-ных причин смерти остается острая РТПХ. В патогенезе этого осложне-

155

ния лежат отсутствие полной совместимости клеток донора и реципиента по Н1_А-системе и реакция зрелых донорских Т-лимфоцитов на клетки реципиента. Частота и степень выраженности острой РТПХ зависят от возраста реципиента (реже у детей), источника ГСК, профилактического назначения различных иммунодепрессантов. В ряде исследований пока-зано, что несовместимость по группе крови и полу пары донор – реципи-ент тоже увеличивает вероятность развития острой РТПХ. Наиболее час-то острая РТПХ встречается при трансплантации от неродственного до-нора-женщины. Риск развития острой РТПХ ассоциируется с наличием у женщин «микрохимеризма» вследствие имевшихся ранее беременностей, который может существовать до 40 лет после рождения ребенка. Острая РТПХ подразделяется на 4 степени в связи с интенсивностью клиниче-ских проявлений.

КЛИНИЧЕСКИЕ СТЕПЕНИ ОСТРОЙ РЕАКЦИИ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»

Степень Стадии поражения Стадии поражения Стадии поражения

Кожа Печень ЖКТ

0 0 0 0

1 от + до ++ 0 0

2 от + до +++ + +

3 от ++ до +++ от ++ до +++ от ++ до +++

4 ОТ++ до ++++ от ++ до ++++ от ++ до ++++ Клинические проявления острой РТПХ: – поражение кожи в виде сыпи, в более тяжелых случаях – разруше-

ние эпидермиса, образование булл; . – нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота,

диарея, боли в животе); – поражение печени, сопровождающееся желтухой. Развитие острой РТПХ уменьшает риск возникновения рецидива

злокачественного заболевания системы крови после аллоТГСК, хотя в большей степени этот эффект связывают с появлением хронической РТПХ. Клинические проявления острой РТПХ свидетельствующие

156

об иммунологическом конфликте, являются фактом протекающей парал-лельно реакции «трансплантат против лейкоза/опухоли».

Развитие острой РТПХ 1 и 2 степени после аллоТГСК желательно, поскольку либо не требует специального лечения, либо находится под медикаментозным контролем. Проявление острой РТПХ 3 и 4 степени крайне опасно, так как терапия при этом состоянии часто бывает безус-пешной, летальность достигает 70 – 90%.

9.1.4. Реакция отторжения гемопоэтических стволовых клеток донора

Реакция отторжения донорских ГСК сопровождается признаками аплазии костного мозга и периферической панцитопенией, которая воз-никает у 1 – 3% больных после аллоТГСК. Вероятность реакции оттор-жения значительно возрастает до 30% у больных аллоиммунизированных множественными гемотрансфузиями до выполнения аллоТГСК. Разли-чают первичное отторжение ГСК – отсутствие восстановления донорско-го кроветворения в течение 30 суток после трансплантации и вторичное отторжение – снижение уровня гранулоцитов менее 0,5 тыс после доку-ментированного приживления. Основным показателем степени прижив-ления донорского кроветворения является наличие 100% донорского «химеризма» у реципиента, что устанавливают с помощью молекулярно-биологических, цитогенетических и иммуногематологических методов.

Мерами профилактики развития отторжения ГСК донора служат введение адекватного количества CD34+ клеток на кг массы тела реци-пиента, включение в режим кондиционирования дополнительной имму-носупрессивной терапии (антитимоцитарный глобулин, моноклональные антитела), назначение иммунодепрессантов в течение длительного пе-риода, профилактика острой РТПХ и вирусных осложнений.

8.1.5 Веноокклюзионная болезнь печени

Причинами ВОБ являются повреждение эндотелиальных клеток со-судов печени и синусоидов высокими дозами цитостатиков с окклюзией венул, развитием флебосклероза, синусоидального фиброза, некроза ге-патоцитов. Клинически ВОБ печени характеризуется нарастанием уровня

157

билирубина, быстрым увеличением размеров печени, массы тела реципи-ента, асцитом с болями в животе. Различают легкую, среднюю и тяже-лую степени ВОБ печени. Рекомендации по профилактике ВОБ печени противоречивы и в настоящее время не определены. Полученные ранее данные об эффективности назначения малых доз гепарина не были под-тверждены. Обнадеживающие результаты получены при использовании дефибротида – полидезоксинуклеотида, обладающего способностью уве-личивать активатор тканевого плазминогена. Терапия ВОБ печени очень сложна и включает комплекс мероприятий, направленных на поддержа-ние водно-электролитного баланса, прием мочегонных препаратов. При развитии печеночной недостаточности показаны плазмофильтрация и гемодиализ.

8.2. Осложнения позднего периода после

трансплантации гемопоэтических клеток

8.2.1. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

Хроническая РТПХ наблюдается у 30-60% больных после ал-лоТГСК. Она может возникнуть самостоятельно или быть продолжением острой РТПХ. Клиническими проявлениями хронической РТПХ являют-ся склеротические изменения кожи, эритродермйя, депигментация, алло-пеция, поражение ЖКТ, легких, печени, суставов, мышц, глаз, атрофия лимфоидных органов. Различают ограниченную и распространенную формы хронической РТПХ в зависимости от степени вовлечения в про-цесс кожи, печени, кишечника. Вероятность развития хронической РТПХ после родственной совместимой аллоТГСК составляет 40%, родственной несовместимой аллоТГСК – 50%, неродственной аллоТГСК – 70%. У больных с гемобластозами при наличии хронической РТПХ значительно снижен риск развития рецидива основного заболевания по сравнению с пациентами, не имевшими этого осложнения. В патогенезе хронической РТПХ, вероятно, имеют значение абсолютное количество иммунокомпе-тентных клеток, необходимое для запуска иммунологической реакции, и особенности клеточного состава трансплантата, полученного из КМ или ПСКК. Лечение больных с хронической РТПХ проводят циклоспорином

158

А в комбинации с глюкокортикостероидами. Возможно сочетание этих препаратов с антитимоцитарным глобулином, микофенолата мофетилом.

8.2.2 Задержка роста и нарушение функции репродуктивных органов

Задержка роста является особенностью течения посттрансплантаци-онного периода у детей. Наиболее часто это осложнение встречается при включении в режим кондиционирования ТОТ и связано с влиянием больших доз радиации на синтез гипофизом гормона роста. Изменение функции репродуктивных органов связано с непосредственным влияни-ем высокодозной химиотерапии и лучевой терапии. Восстановление функции яичников происходит в течение 3 – 7 лет Сперматогенез полно-стью отсутствует после проведения ТОТ. Нарушение функции щитовид-ной железы различной степени возникает у 40% больных после ТГСК.

8.2.3. Возникновение вторичной опухоли.

После ТГСК увеличен риск возникновения вторичной опухоли. Это связано с действием алкилирующих препаратов, лучевой терапии и дли-тельным применением иммунодепрессантов. Вероятность развития вто-ричной опухоли возрастает через 10 лет после ТГСК.

8.2.4. Рецидивы основного заболевания.

Рецидивы злокачественного заболевания являются одной из основ-ных причин смерти больных после ТГСК. Вероятность рецидива после ТГСК зависит от вида трансплантации, источника гемопоэтических кле-ток, наличия аллореактивности естественных киллеров между донором и реципиентом. При аллоТГСК развитие острой и хронической РТПХ яв-ляется частью иммунологического ответа и служит маркером протекаю-щей параллельно реакции «трансплантат против лейкоза/ лимфомы/ мие-ломы». Пациенты с признаками РТПХ имеют меньший риск развития рецидива после аллоТГСК.

В терапии рецидивов гемобластозов после аллоТГСК наиболее часто используется инфузия донорских лимфоцитов. Максимальная степень воздействия донорских лимфоцитов установлена при рецидиве ХМЛ

159

(60% молекулярно-биологической ремиссии), наименьший эффект – у больных ОЛЛ (5 – 10%).

При рецидиве после любого вида ТГСК возможна повторная ал-лоТГСК с немиелоаблативными режимами кондиционирования для по-пытки достижения ремиссии за счет иммунологической реакции «транс-плантат против лейкоза». Для профилактики рецидива после ауто– и ал-лоТГСК применяют другие варианты иммунотерапии: интерлейкин – 2, интерферон-альфа.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является совре-менным эффективным методом терапии больных гемобластозами. При решении вопроса о проведении ТГСК необходимо руководствоваться следующими критериями:

– сравнением эффективности и частоты осложнений при использо-вании стандартной химиотерапии и ТГСК;

– согласием больного и его родственников на проведение ТГСК. Анализ прогностических факторов позволит избежать неоправдан-

ного риска при выполнении трансплантации у конкретного пациента и добиться желаемого успеха.


1. Зубаровская Л.С, Фрегатова Л.М., Афанасьев Б.В. В кн.: Клиниче-ская онкогематология / под ред. М.А. Волковой. – М.: Медицина, 2007. – С. 912-958.

2. Шаманский С.В. В кн.: Гематология / под ред. О.А. Рукавицына. – Санкт-Петербург, 2007. – С. 550-557.

3. Россиев В.А., Александрова И.Я. и др. В кн.: Медицина: достиже-ния и перспективы. – Самара, 2008. – С. 458 – 468.

4. Россиев В. А., Александрова И.Я. и др. // Тер. арх. – 2000. – №7. – С. 27-32.

5. Spitzer TR, McAfee SL. Bone marrow transplantanion. In LC Ginns, AB Cosimi, PJ Morris (eds.) «Transplantation», Blackwell Science, Cam-bridge, MA, 1999, pp. 560-587.

160

ЛЕКЦИЯ №24 Доценты В.Ф.Роганов и И.В.Роганова

Тема: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЬНОГО ПО ГЕМОРРАГИЧЕСКОМУ СИНДРОМУ


клиническим проявлениям, диагностике и дифференциальной диагно-стике геморрагического синдрома.

План лекции Определения. Симптомы геморрагических болезней и синдромов. Первичный и вторичный гемостаз. Скрининговая этапная диагностика геморрагических болезней. Критерии типов кровоточивости. Критерии классов геморрагических болезней.

Определения Система гемостаза – биологически прочная, надежная система жиз-

необеспечения, сохраняющая кровь в жидком состоянии, предотвра-щающая развитие кровотечений и тромбозов.

Геморрагический синдром – группа явлений кровоточивости, которая связана с исчерпанием адаптивных возможностей гемостаза (В.А. Герма-нов, 1984).

Геморрагическая болезнь – исчерпание адаптивных, компенсаторных реакций организма, приводящих к кровоточивости, ухудшению трудо-способности, снижению бытовой и общественной активности человека (В.А. Германов, 1984).

Кровоточивость – выход крови за пределы сосудистой стенки, не обусловленный физиологическими процессами (В.А. Германов, 1984).

Симптомы геморрагических болезней и синдромов • Одиночные и множественные кровотечения. • Петехии – мелкие кровоизлияния (до 0,5 см в диаметре). • Экхимозы – крупные кровоизлияния (более 0,5 – 1 см в диаметре). • Гематомы.

161

Компоненты системы гемостаза • Сосудистая стенка. • Тромбоциты. • Система свертывания крови. • Нейроэндокринная регуляция.

Разновидности гемостаза • Первичный – тромбоцитарно-сосудистый гемостаз. • Вторичный – гемокоагуляционный гемостаз.

Морфофункциональная характеристика тромбоцитов

• Количество 160-300×109/л. • Продолжительность жизни – 6,9±0,3 дня (при ИТП – 0,7±0,1 дня). • Ангиотрофическая функция – поглощенные тромбоциты исполь-

зуются для восстановления энергетических и структурных элементов эндотелия.

Тромбоцитарные факторы свертывания

1. Тромбоцитарный акцелератор-глобулин, идентичен фактору V. 2. Акцелератор тромбина, фибринопластический фактор (ускоряет

превращение фибриногена). 3. Тромбопластин. 4. Антигепариновый фактор. 5. Свертывающий фактор, идентичный фибриногену. 6. Тромбостенин. 7. Тромбоцитарный котромбопластин. 8. Антифибринолизин. 9. Фибринстабилизирующий фактор, соответствует фактору XIII. 10. Серотонин. 11. АДФ.

Микроциркуляторное русло

• Длина капилляров 100 000 км. • Площадь капилляров 7 300 м2. • Диаметр 2-200 мкм.

162

нты.

Эндотелий

• Синтезирует простациклин – сильнейший антиагрегант и сосудо-расширяющий фактор.

• Синтезирует и секретирует АТIII – основной ингибитор тромбина и других активированных факторов свертывания.

• Синтезирует гликозамингликаны – инактивирует тромбин, фак- тор Xа.

• Фиксирует на своей поверхности комплекс гепарин – АТIII (быстро инактивирует активные факторы свертывающего касс-када).

• Синтезирует и выделяет в кровоток активаторы фибринолиза (лизис тромбоцитов).

• Активно поглощает из кровотока и нейтрализует активные прокоагуля

• Реологический эффект − несмачиваемость. • Создает возможность идеального скольжения крови в сосудах: вяз-

кость крови снижается при ускорении кровотока. • Синтезирует релаксирующие и сосудосуживающие факторы.

Первичный гемостаз (микроциркуляторный, тормбоцитарно− сосу-дистый гемостаз).

• Спазм сосудов (капилляров) – 2-3 мин. • Адгезия тромбоцитов. • АДФ-агрегация (АДФ гемолизированных эритроцитов), коллаген-

агрегация. • Вязкий метаморфоз – РОТ I порядка (реакция освобождения тром-

боцитами факторов свертывания). • Первичный тромбоцитарный тромб (возможна дезагрегация). • Образование запальных доз тромбина, РОТ II порядка. • Образование вторичного тромба (водонепроницаемого). • Вязкий метаморфоз и ретракция кровяного сгустка.

Интегральный лабораторный тест первичного гемостаза Длительность кровотечения (2-3 мин).

Вторичный гемостаз. Факторы свертывания I. Фибриноген.

II. Протромбин. III. Тканевый тромбопластин. V. Ас-глобулин, проакцелерин.

VII. Проконвертин. VIII. Антигемофильный глобулин (АГГ).

IX. Фактор Кристмаса. X. Фактор Стюарта-Прауэр.

XI. РТА-фактор. XII. Фактор Хагемана, контактный фактор.

XIII. Фибрин-стабилизурующий фактор.

Каскадная схема светывания крови (Mac Farlane,1964 г.)

Современная модель гемостаза 1-я фаза – инициация процесса свертывания крови за счет образова-

ния комплекса TF:VIIa на поверхности субэндотелиальных клеток в мес-те повреждения сосуда образование стартового количества тромбина;

163

164

2-я фаза – усиление процесса свертывания крови за счет активации тромбоцитов и коагуляционных факторов тромбином, который образует-ся под влиянием комплекса TF:VIIa;

3-я фаза – распространение процесса свертывания крови. Образуется значительное количество тромбина, формирующего сгусток фибрина.

Интегральный лабораторный тест вторичного гемостаза Время свертывания крови − 5 мин. (по Сухареву).

Скрининговая этапная диагностика геморрагических болезней в условиях первого контакта с пациентом

I этап – выявление геморрагической болезни и дифференциальная диагностика с кровотечением, не связанным с нарушением гемостаза.

ПРИЗНАК Геморрагическая

болезнь Кровотечение

Системность, распро-страненность, генера-лизованность

+ -

Наличие экзогенной причины - +

Несоразмерность, не-адекватность травме + -

Возникновение как бы спонтанно + -

Множественные или продолжительные вотечения

кро- + -

Рецидивирующие кро-вотечения + -

II этап – определение наследственного или приобретенного характера геморрагической болезни.

165

ПРИЗНАК Наследствен-ная

Приобре-тенная

Кровоточивость у родственников + -

Начало заболевания в детстве, юности + -

Эндотоксикоз - +

Аутоимунные и дисгормональные нарушения - +

Элементы дисплазии + -

Промышленные вредности - +

Побочное действие лекарств - +

Вредное воздействие внешней среды и про-мышленных факторов - +

Множественные обострения + -

Небольшой срок заболевания - +

Совпадение начала заболевания с длительным или единичным приемом лекарств - +

166

III этап – определение типа кровоточивости, что позволяет в услови-ях первого контакта с больным человеком выявить нарушения в первич-ном, коагуляционном и сосудистом звеньях гемостаза и поставить диаг-ноз геморрагической наследственной или приобретенной тромбоцитопа-тии (тромбоцитовазопатии), коагулопатии, вазопатии.

Критерии гематомного типа кровоточивости 1. Очень (!) болезненные, напряженные, массивные кровоизлияния

(гематомы) в мышцы, под апоневрозы, фасции, забрюшинную клетчатку, серозные оболочки, в суставы. Это приводит к нарушению трофики, об-разованию кист, псевдоопухолей, парезам, параличам.

2. Поздние послеоперационные кровотечения, возникающие через несколько часов или суток после операции.

Выявление этого типа кровоточивости позволяет поставить диагноз наследственной геморрагической коагулопатии (гемофилия А, В, С) и приобретенной коагулопатии.

Критерии петехиально-пятнистого микроциркуляторного

типа кровоточивости 1. Петехии и экхимозы – безболезненные!, ненапряженные кровоиз-

лияния в кожу и слизистые оболочки, часто незаметные для больного человека.

2. Симптомы щипка, жгута, постинъекционный, пальпаторный. 3. Носовые, маточные кровотечения, кровоточивость десен. Выявление этого типа кровоточивости свидетельствует о геморраги-

ческой тромбоцито(вазо)патии.

Критерии смешанного (микро-макроциркуляторного) типа кровоточивости

Критерии первых двух типов кровоточивости.

167

Критерии васкулитно-пурпурного типа кровоточивости Геморрагические высыпания на коже, слизистых, часто симметрич-

ные, ограничены, слегка приподняты над кожей. Элементы могут сливаться, могут быть некрозы. Появлению элементов могут предшествовать зудящие высыпания в

виде волдырей или пузырьков. Данный тип кровоточивости характерен для вазопатии.

Критерии ангиоматозного типа кровоточивости

1. Ангиомы или телеангиэктазии на коже и слизистых оболочках. 2. Кровотечения (носовые, легочные, желудочно-кишечные,

почечные). 3. «Исчезновение» ангиом и телеангиэктазий при надавливании на

них часовым стеклом. IVэтап 1. Определение длительности кровотечения – интегрального показа-

теля, свидетельствующего о состоянии первичного тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

2. Определение времени свертывания крови – интегрального показа-теля, свидетельствующего о состоянии вторичного гемостаза. В дальнейшем проводится углубленное исследование гемостаза.

Vэтап – определение критериев классов геморрагических болезней

Критерии геморрагических коагулопатий:

• Гематомный тип кровоточивости • Удлинение времени свертывания крови (других общих тестов коа-

гуляции)

Критерии геморрагических тромбоцитопатий:

• Петехиально-пятнистый тип кровоточивости • Удлинение времени кровотечения

Критерии геморрагических вазопатий:

• Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости

168

Критерии при болезнях, связанных с патологическими измене-ниями сосудов:

• Ангиоматозный тип кровоточивости • VI этап – проведение дифференциальной диагностики с учетом

принципа наивысшей опасности для больного и окружающих с выделе-нием классов (по В.А. Германову).

Классы при геморрагичнских коагулопатиях

1. Метапластические 2. Потребления 3. Дистрофические 4. Диспластические 5. Токсические (антикоагулянтные) 6. Иммунопатологические 7. Сочетанные

Классы при геморрагичнских тромбоцитопатиях

1. Метапластические 2. Апластические и гипопластические 3. Дистрофические 4. Потребления 5. Тромбоцитолитические 6. Диспластические 7. Динамические дисфункциональные (энзимопатии)

Классы при геморрагических вазопатиях 1. Метапластические 2. Инфекционные 3. Иммунопатологические 4. Дистрофические 5. Диспластические 6. Неврогенные

VII этап Установление предварительного и клинического диагноза

169


1. Внутренние болезни: учебник в 2-х т./под ред. А.И. Мартынова, И.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С. Галявича (от ред.) – М: ГЭОТАР − МЕД, 2002. – Т. 1. – 600 с. Т. 2 – 648 с.

2. Внутренние болезни: учебное пособие/под ред. Елисеева Ю.Ю. − М.: Крон-пресс, 1999 г., − 848 с.

3. Романовский В.Е. Диагностический справочник клинических синдромов: Пособие для практического врача. – Ростовн/Д: Феникс, 1997. – 411 с.


5. Справочник-путеводитель практикующего врача: 2000 болезней от А да Я / под ред. Е.М. Тареева. – М.: Тирада-Х, 1997. – 794 с.

6. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. – М.: «Медицина», 1988. – 525 с.

170

ЛЕКЦИЯ № 25 Доцент Е.Ю. Сырцова

Тема: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЬНОГО ПО СУСТАВНОМУ СИНДРОМУ


этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и дифференциальной диагностике болезней суставов и других диффузных болезней соедини-тельной ткани.

План лекции Диагностика суставного синдрома. Характер поражения опорно-двигательного аппарата. Характер суставного синдрома. Программа дифференциально-диагностического поиска по суставно-

му синдрому согласно принципу наивысшей опасности. Системные и висцеральные проявления. Лабораторные исследования. Иммунологические методы диагностики. Инструментальные методы диагностики.

Диагностика суставного синдрома Суставной синдром представляет собой сочетание следующих

симптомов: − боли в суставах; − изменение формы суставов в виде дефигурации и деформации; − нарушение функции суставов в виде ограничения движений в

суставах; − изменения сухожильно-связочного аппарата суставов и окружа-

ющих мышц.

Остановимся на этих признаках подробнее. К субъективным признакам, характеризующим суставной синдром

относятся боли в суставах.

171

В возникновении этого симптома играют роль такие факторы, как − механические (перегрузка суставов, растяжение сухожильно-

связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки); − микроциркуляторные расстройства; − обменные нарушения; − развитие в суставе воспалительных и дегенеративных изменений; − ограничение движений в суставах, степень которых прямо

пропорциональна тяжести органических и функциональных изменений в суставах.

Эту жалобу предъявляют практически все больные с суставным син-дромом при заболеваниях суставов и очень часто при системных заболе-ваниях соединительной ткани (острой ревматической лихорадке, СКВ, ССД, системных васкулитах, дерматомиозите).

Существуют различные способы определения интенсивности болево-го синдрома:

Клиническая оценка болевого синдрома: − Слабая артралгия мало беспокоит больного, не влияет на его

физическую активность, не нарушает сна. Больной, как правило, не принимает мер, чтобы избавиться от боли в суставах.

− Умеренно выраженная артралгия затрудняет физическую активность, беспокоит больного во время сна, поэтому он вынужден принимать лекарства или физиотерапевтические процедуры, временно или частично устраняющие боль.

− Сильная боль в суставах резко нарушает работоспособность и сон, делает невозможным самообслуживание, лекарственные средства при сильной боли не оказывают действия или лишь незначительно и на непродолжительное время уменьшают подобную артралгию.

Для оценки болевого синдрома выясняют следующие вопросы. − Где возникает боль (локализация, иррадиация, поверхностная или

глубокая, локальная или распространенная)? − Когда возникает боль (ее длительность, ритм в течение суток,

наличие «светлых» промежутков, постоянство, наибольшая интенсивность)?

172

− Почему возникает боль (связь с движением, нагрузкой, погодой, ходьбой по лестнице вверх или вниз, без видимой причины)?

− Какая боль (сильная, слабая, нарастающая, рецидивирующая, периодическая, только при определенных движениях)?

Таким образом выясняется характер, длительность, интенсивность, время появления болей в течение суток.

Различают боли: «воспалительного» типа: ноющие, усиливающиеся в покое, во вто-

рой половине ночи, уменьшающиеся после начала движения, при физи-ческой нагрузке, постоянные, различной интенсивности, зависящей в основном от степени выраженности суставного воспаления; наличие ночной боли свидетельствует о значительно выраженном артрите и/или поражении костных структур; подобные жалобы характерны для заболе-ваний, проявляющихся суставным синдромом воспалительного генеза (РА, псориатический артрит, реактивный урогенный артрит и т.д.);

«механического» типа: тупые, ноющие, более выраженные в конце дня и в первой половине ночи, уменьшающиеся к утру, нарастающие после физической нагрузки, стихающие в покое, которые встречаются при остеоартрозе.

Кроме болей в суставах, пациенты могут указывать на боли органной локализации в области сердца, мышц, кожи, подкожной клетчатки, по ходу нервных стволов, кожных зон иннервации определенными нервами, при опросе больных уточняется характер и локализация этих болей.

От боли при расспросе больного необходимо дифференццировать утреннюю скованность. Утреннюю скованность следует выявлять во-просом: «Как Вы себя чувствуете утром после сна?». При наличии этого симптома больной отмечает, что после сна ему трудно сделать первые движения, например пальцами кисти, которые кажутся ему как «нали-тые», появляется чувство «одеревенелости», для того чтобы уменьшить скованность, больной несколько раз должен сжать и разжать пальцы кис-ти. Необходимо как устанавливать факт наличия утренней скованности, так и определять ее продолжительность. Жалобы на утреннюю скован-ность могут предъявлять больные ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, подагрой, остеартрозом, ССД и т.д.

173

Объективные признаки, характеризующие суставной синдром: Дефигурация суставов – изменение формы суставов за счет воспа-

лительного отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, выпота в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки.

Деформация суставов – стойкое изменение формы суставов за счет костных изменений, развития подвывихов, анкилозов.

Припухлость в области суставов, которая наблюдается при дефор-мации и дефигурации и может быть разной степени выраженности:

1. легкая – в виде равномерной сглаженности контуров сустава или асимметричного выбухания в области сустава за счет бурсита, тендовагинита;

2. средняя – более выраженное изменение внешнего вида сустава с потерей его нормальных очертаний, обозначаемое как припухлость сустава;

3. выраженная – в виде резкого изменения контуров сустава, обозначаемое как «шарообразный сустав».

Изменение окраски и температуры кожи над пораженными суставами:

Покраснение кожи над пораженным суставом и локальное повыше-ние кожной температуры свидетельствует об активном воспалительном процессе в суставе;

Снижение кожной температуры – симптом спастического состояния регионарных сосудов или их окклюзии в результате сосудистой па- тологии.

Нарушение функции суставов, которое проявляется в виде ограни-чения объема движения, свойственного данному суставу (оцениваются активные и пассивные движения).

Изменения сухожильно-связочного аппарата окружающих мышц и состояние самих мышц (оценивается степень амиотрофии).

На подробной характеристике этих симптомов остановимся позднее. При расспросе больного помимо подробной характеристики болевого

синдрома останавливаются на других жалобах, таких как: • ограничение движений и припухлость в суставах (РА, реактивный

урогенный артрит, подагра, псориатический артрит, ССД, СКВ,

174

системные васкулиты, паранеопластический синдром, гемобластозы и т.д.);

• мышечные боли – миалгии (СКВ, дерматомиозит, смешанное за-болевание соединительной ткани, ССД и т.д.);

• слабость в мышцах, онемение пальцев кисти при полинейропатии; • побеление и похолодание кончиков пальцев при синдроме Рейно; • шумовые эффекты при движениях суставов – хруст, крепитация

(остеартроз); • лихорадка, ознобы, слабость, недомогание, которые свойственны

воспалительной группе заболеваний в острой или подострой фазе. При выяснении истории настоящего заболевания важное значение

имеет выяснение локализации и распространенности суставного процес-са в начале заболевания, его длительности, степени обратимости и эф-фективности предшествующего лечения.

При расспросе больного обращают внимание на перенесенные ранее или имеющиеся в настоящее время заболевания других органов и систем. Особую ценность для диагностики представляют сведения:

− имелись ли предшествующие поражения глаз (конъюнктивит, увеит, иридоциклит и др.);

− мочеполовых органов (уретрит, простатит, цистит и др.); − кишечника (боли в животе, диарея и др.); − кожи (сыпи, псориатические бляшки, кератодермия и др.). Тщательно собирается эпидемиологический анамнез (недавнее

пребывание пациента в регионах, неблагополучных по артритогенным инфекциям), устанавливается связь с перенесенной инфекцией (острая ревматическая лихорадка, РА).

Выясняется роль в возникновении заболевания травмы и хрониче-ской микротравмы, психической травмы, переохлаждения, инсоляции, употребления алкоголя, жирной пищи, хирургических манипуляций.

Собираются сведения об условиях жизни и труда, аллергологический и семейный анамнез.

Осмотр больного с суставным синдромом имеет свои особенности, к которым относятся следующие:

175

− оценивается походка и поза больного («утиная походка», «поза просителя» и т.д.);

− оценивается состояние кожи и слизистых оболочек (цвет, наличие высыпаний, узелков, кровоизлияний, эритематозных поражений), отдельно обращают внимание на состояние кожи ладоней, подошв, половых органов;

− оценивается состояние лимфатических узлов; − исследование суставов проводят при различном положении

больного (стоя, сидя, лежа), соблюдая при этом определенный порядок; вначале оценивают состояние суставов кисти, затем переходят к исследованию локтевых, плечевых суставов, височно-нижнечелюстного сустава, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, крестца и копчика, тазобедренных и коленных суставов, суставов стопы.

− При осмотре обращают внимание на изменение конфигурации суставов, сглаженность их контуров, изменение окраски кожных покровов над суставами (гиперемия, блеск). При пальпации выявляют припухлость, которая бывает обусловлена как наличием выпота в полости сустава, так и воспалительным отеком периартикулярных тканей. Скопление жидкости в суставной полости подтверждается появлением флюктуации − ощущением при пальпации колебания жидкости. Особенно показательным в этом плане служит симптом баллотирования надколенника. Для выявления больного укладывают горизонтально с максимально разогнутыми нижними конечностями, большие пальцы рук располагают на надколеннике, а ладонями обеих рук сжимают латеральную и медиальную области коленного сустава. Далее большими пальцами производят толчок надколенника в направлении передней поверхности суставного конца бедра. При наличии в полости коленного сустава свободной жидкости пальцы ощущают слабый ответный толчок, обусловленный ударом надколенника о поверхности бедра. В процессе исследования суставов обращают внимание на наличие болезненности при их ощупывании. Для этого пользуются осторожной, но в то же время достаточно глубокой пальпацией, охватывая тот или иной сустав двумя пальцами (большим и

176

указательным). Для определения температуры кожи над областью пораженного сустава прикладывают тыльную поверхность кисти к кожным покровам над соответствующими суставами. Полученные данные сравнивают с температурой кожи над симметричным здоровым суставом или другим неизменным суставом. Следует помнить, что в норме коленный и локтевой суставы имеют более низкую температуру, чем бедро, голень и соответственно плечо и предплечье. С помощью сантиметровой ленты измеряют окружность симметричных суставов. При определении объема активных и пассивных движений выявляют тугоподвижность и болевые ощущения, при этом активные движения совершает сам больной, а пассивные движения (сгибание, разгибание, отведение, приведение конечности) выполняются врачом при полном расслаблении мышц больного. При выполнении того или иного движения в суставах образуется определенный угол, который измеряется при помощи специальных приборов – гониометров (градуированный полукруг, к основанию которого прикреплены подвижные и неподвижные бранши). При движении в суставах выявляется хруст и крепитация, которые более отчетливо воспринимаются, если ладонь врача кладется на соответствующий сустав. При аускультации суставов может быть выслушан шум трения внутрисуставных поверхностей эпифизов.

− Важным является определение состояния связочного аппарата некоторых суставов (боковые связки межфаланговых суставов, коленных суставов – в норме боковые движения отсутствуют, крестообразные связки коленных суставов – в норме голень по отношению к бедру остается неподвижной при тракциях кпереди и кзади);

− Суставы позвоночника исследуют в сидячем положении и стоя, после внешнего осмотра изучают болезненность с помощью ощупывания, поколачивания по остистым отросткам (начиная с шейных позвонков и вниз до копчика), на толщину пальца кнаружи от линии остистых позвонков. Для оценки подвижности отделов позвоночника исследуют следующие симптомы: симптом «подбородок-грудина» – измеряется в см, в норме равен 0; симптом Шобера – от пятого поясничного позвонка вверх откладывают 10 см, затем просят больного

177

максимально согнуть спину в поясничном отделе, в норме это расстояние увеличивается на 4 см; Симптом Томайера – больному предлагают достать кончиками пальцев при разогнутых коленных суставах поверхности пола; симптом Отта – от остистого отростка первого шейного позвонка вниз откладывается 30 см, затем просят больного максимально согнуть спину, в норме это расстояние увеличивается на 5 см;. симптом Форестье – больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки, в норме это возможно; исследование крестцово-подвздошных сочленений производят тремя способами Кушелевского – врач сжимает ладонями гребни подвздошных костей, при этом сдавление происходит во фронтальной плоскости, в положении на спине осуществляется давление на гребни подвздошных костей, больной укладывается на спину, одна нога максимально отводится в сторону и сгибается в коленном суставе, врач одной рукой осуществляет давление на согнутый коленный сустав, второй − на гребень подвздошной кости противоположной стороны, при наличия артрита возникает боль, в последнем случае на стороне отведения;

− оценивается состояние мышц, наличие их атрофии. Дифференциальная диагностика суставного синдрома Согласно принципу наивысшей опасности, в начале программы диф-

ференциально-диагностического поиска должны фигурировать травма-тическая патология и инфекционные заболевания, которые проявляются в том числе и суставным синдромом. Однако в рамках данной лекции остановимся лишь на суставном синдроме в пределах терапевтической патологии.

Суставной синдром может быть обусловлен поражением как около-суставных тканей (периартрит), так и поражением непосредственно сус-тава (артрит).

Различные диагностические гипотезы в зависимости от характера суставного синдрома представлены в таблице 2.

Диагностические гипотезы при сочетании суставного синдрома с висцеральными проявлениями представлены в таблице 3.

178

Диагностические критерии основных нозологических форм и осо-бенности суставного синдрома представлены в таблице №4.

Характер поражения опорно-двигательного аппарата Артрит Характер болей: постоянные как в покое, так и при движении. Локализация болей: разлитые боли по всей поверхности сустава. Соотношение активных и пассивных движений: уменьшение объема

активных и пассивных движений Характер припухлости сустава. Определяемый выпот в суставе, утолщение синовиальной оболочки. Поражение периартикулярных тканей (ППТ) Характер болей: периодически возникающие при определенных дви-

жениях – ротация плеча и др. Локализация болей: локальные боли, больной может указать точку

максимальной болезненности. Соотношение активных и пассивных движений: уменьшение объема

активных при сохраненном объеме пассивных движений. Характер припухлости сустава: связь припухлости с синовиальными

влагалищами. Примечание: при ряде заболеваний имеет место сочетание артрита и

ППТ, но артрит, как правило, доминирует.

Таблица 1 Характер суставного синдрома

Характер суставного синдрома

Содержание симптома Диагностическая гипотеза

Достижение максимума выраженности болей в течение нескольких часов

Острая ревматическая лихорадка Подагра (ПоА), псевдоподагра, псориатическая атропатия (редко)

Темп разви-тия суставно-го синдрома

Медленное нарастание болей в суставах в течение недель, месяцев

Ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), Остеоартроз Псориатическая артропатия

179

Продолжение табл. 1 Моноартрит (1 сустав). Олигоартрит (2-3 сустава)

Подагра, Псевдоподагра, Ревматоидный артрит, Болезнь Бехтерева, Урогенный артрит, Острая ревматическая лихорадка

Число вовле-ченных в процесс суставов

Полиартрит (более 3 суставов)

Ревматоидный артрит, Анкилозирующий спондилоартрит, Реактивный урогенный артрит, СКВ, Псориатическая артропатия, Гипертрофическая остеоартропатия Острая ревматическая лихорадка

Симметричный перемен-ный доброкачественный артрит коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, летучесть воспалительных поражений

Острая ревматическая лихорадка

Симметричный артрит лучезапястных суставов, суставов запястий, других крупных и средних суставов конечностей

Серонегативный РА, псориати-ческий артрит

Симметричный артрит проксимальных межфа-ланговых, пястно-фаланговых суставов кистей, мелких суставов стоп, веретенообразная конфигурация пальцев

Ревматоидный артрит, СКВ

Локализация суставного поражения

Артрит дистальных меж-фаланговых суставов кис-ти, разноосевые подвыви-хи, артрит всех суставов одного пальца кисти («колбасовидный палец»)

Псориатическая артропатия

180

Продолжение табл. 1

Изолированный артрит суставов большого пальца стопы

Подагра, реактивный артрит, псориатический артрит, саркоидоз

«Осевой артрит» (одно-временное поражение всех трех суставов одного пальца)

Спондилоартриты, саркоидоз

Поражение дистальных межфаланговых суставов кисти за счет костных разрастаний – узелки Гебердена

Остеоартроз

Поражение проксималь-ных межфаланговых сус-тавов кисти за счет кост-ных разрастаний, узелки Бушара

Остеоартроз

Поражение дистальных фаланг пальцев кисти («часовые стекла», «бара-банные палочки»); боли в трубчатых костях

Гипертрофическая остеоартропатия

Асимметричное пораже-ние суставов ног («лестничный артрит»)

Реактивный урогенный артрит

Артрит с преимуществен-ным поражением сочлене-ний костей аксиального скелета (грудино-ключичные суставы, гру-динореберные сочленения, лонное сочленение, крест-цово-подвздошные сочле-нения)

Спондилоартриты, синдром SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis)

Несимметричный олиго-артрит крупных и средних суставов ног с вовлечени-ем суставов пальцев ног

Спондилоартриты, подагра

181

Окончание табл. 1 Артрит голеностопных суставов

Спондилоартриты, саркоидоз, геморрагический васкулит

Поражение крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника

Анкилозирующий спондилоар-трит Реактивный урогенный артрит, Псориатическая артропатия

Поражение тазобедренных суставов

Анкилозирующий спондилоар-трит, Остеартроз.

Таблица 2

Системные и висцеральные проявления

Системные и висцеральные проявления

Содержание симптома Диагностическая гипотеза

Кольцевидная эритема Острая ревматическая ли-хорадкая, СКВ

Пальпируемая пурпура Геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера, Синдром Чардга-Стросса

Сетчатое (древовидное ливедо)

Системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, СКВ

Фиолетово-красные выпук-лые очаги на лице

Саркоидоз

Псориатические бляшки на локтях, волосистой части головы, в складках ягодичной области

Псориатичекая артропатия

Подкожные узелки на локтях, в области затылка, вблизи средних суставов

Ревматоидный артрит, острая ревматическая лихорадка (редко)

Бледно-розовая сыпь на коже туловища, особенно яркая при лихорадке

Болезнь Стилла

Поражение кожи

Эритема на лице в виде бабочки

СКВ

182


Васкулиты кончиков пальцев кистей, некрозы вокруг ногтевого ложа

Ревматоидный артрит СКВ

Уплотнения кожи, участки в виде пигментации

Системная склеродермия

Кератодермия Реактивный урогенный артрит

Белесые узелки – тофусы на ушных раковинах, веках, локтях

Подагра

Лиловый отек век, лиловая сыпь на туловище

Дерматополимиозит

Побеление кончиков пальцев при провокации холодом, синдром Рейно

Системная склеродермия СКВ Ревматоидный артрит

Поражение сли-зистых оболочек

Сухость глаз, ротовой полости

Синдром Шегрена

Изъязвление языка, слизи-стой оболочки полости рта

СКВ Ревматоидный артрит Болезнь Бехчета

Жжение при мочеиспуска-нии, уретрит, баланит

Реактивный урогенный артрит

Конъюктивит Реактивный урогенный артрит

Ирит, иридоциклит Анкилозирующий спондилоартрит, Болезнь Стилла

Сухой кератоконъюктивит Синдром Шегрена

Поражение глаз

Эписклерит, склерит РА Полиневрит, полинейропатия

Узелковый периартериит, ревматоидный артрит, СКВ

Поражение нервной системы

Судорожные припадки, психоз

СКВ

Поражение лимфоузлов, селезенки, печени

Лимфаденопатия СКВ Болезнь Стилла Ревматоидный артрит Гемобластозы

183

Окончание табл. 2 Спленомегалия Синдром Фелти

Болезнь Стилла, СКВ Ревматоидный артрит Гемобластозы

Гепатомегалия Синдром Фелти Болезнь Стилла Гемобластозы

Пороки Острая ревматическая лихо-радка СКВ Системная склеродермия

Миокардит СКВ Ревматоидный артрит Болезнь Стилла

Перикардит СКВ Ревматоидный артрит Болезнь Стилла

Аортит, недостаточность аортального клапана

Спондилоартриты, гиганток-леточный артериит

Поражение сердца

Нарушения ритма Острая ревматическая лихо-радка, ССД, дерматомиозит

Плеврит СКВ Ревматоидный артрит

Базальный пневмосклероз Системная склеродермия Дерматомиозит

Поражение легких

Пневмонит СКВ Болезнь Стилла Ревматоидный артрит

Лихорадка фебрильная Узелковый периатериит СКВ Ревматоидный артрит Дерматополимиозит Болезнь Стилла Синдром Фелти Подагра Гемобластозы

Другие симптомы

Миалгии СКВ Болезнь Стилла Дерматополимиозит. Ревматоидный артрит

184

Таблица 3 Программа дифференциально-диагностического поиска по

суставному синдрому согласно принципу наивысшей опасности

Нозология, диагностические крите-рии

Основные отличительные признаки суставного синдрома

1. Паранеопластический артрит (дисметаболическая паракарциома-тозная артропатия /по В.А. Насоно-вой, хронические заболевания лег-ких (чаще бронхолегочный рак)/

• Асимметричный моно-олигоартрит или полиартрит • Небольшая воспалительная реакция суставов • Отсутствие деформаций • Уплотнение периартикулярных тканей • Отсутствие патологических изменений на рентгенограмме суставов • Устойчивость к противовоспалительной терапии • Преобладание мононуклеаров в синовиальной жидкости • Эффективность противоопухолевого лечения.

2.Миелопролиферативные и лим-фопролиферативные заболевания (чаще всего острый лейкоз, хрони-ческий лимфолейкоз, лимфомы). • Соответсвующие картине лейкоза изменения костного мозга; • Изменения периферической крови (анемия, лейкоцитоз или лейкопения, изменения лейкоформулы, тромбоцитопения, панцитопения); • Генерализованная лимфоаденопатия; • Гепато и спленомегалия

• Стойкий или мигрирующий полиартрит с поражением любых суставов; • Умеренная воспалительная реакция суставов; • Отсутствие деформаций • Уплотнение периартикулярных тканей; • Отсутствие патологических изменений на рентгенограмме суставов; • Устойчивость к противовоспалительной терапии

3. Саркоидоз Синдром Лефгрена (острый саркои-доз) • Лихорадка • Узловатая эритема

• Поражение преимущественно коленных, голеностопных, лучезапястных суставов • Артралгии • Отек периартикулярных тканей

185

Продолжение табл. 3 • Увеличение лимфатических узлов средостения • Изменения периферической крови (анемия, лейкопения, эозинофилия, увеличение СОЭ) • Кожные эритематозные узлы • Данные биопсии (типичная гранулема) Хронический саркоидоз 1. Увеличение прикорневых лимфатических узлов 2. Развитие пневмофиброза и эмфиземы легких 3. Поражение печени и селезенки 4. Паротит, увеит, иридоциклит 5. Саркоидоз костей 6. Специфические изменения при биопсии

• Покраснение • Болезненность при пальпации • Появление саркоидных узелков в области пальцев • Симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей, запястья • Деформация суставов • Появление ревматоидного фактора • Специфические гранулемы в синовиальной оболочке

4.Системная красная волчанка • Сыпь на скулах: фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне, «бабочка»; • Дискоидная сыпь, атрофические рубцы; • Фотосенсибилизация; • Язвы в полости рта; • Артрит; • Серозиты (плеврит, перикардит); • Поражение почек (персистирующая протеинурия ≥ 0,5 г/сут); • Поражение ЦНС; • Гематологические нарушения: гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения • Иммунологические нарушения: анти-ДНК; АНФ • Достоверный при наличии 4-х критериев

• Артралгии; • Симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит; • Умеренные экссудативные явления; • Эритема над пораженными суставами; • Невоспалительный характер изменения синовиальной жидкости; • Может встречаться ревматоидноподобный артрит со стойкими деформациями; Асептический некроз головки бедренной или плечевой кости

186

Продолжение табл. 3 5. Системная склеродермия • А «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи (кисть, лицо, шея, туловище); • Б. «Малые» критерии: • склеродактилия, • дигитальные рубчики, двухсторонний базальный легочный фиброз

• Полиартралгии; • Утренняя скованность на ранних стадиях болезни; • Ревматоидноподобный артрит у 20 % больных; • Акроостеолиз (укорочение и деформация пальцев); • Сгибательные контрактуры суставов кистей

6. Дерматомиозит • Поражение кожи Пурпурно-красные высыпания на веках (гелиотропная сыпь); Пурпурно-красная атрофическая эритема на разгибательной поверхности кистей над суставами (симптом Готрона) Эритема на разгибательной поверх-ности конечностей над локтевыми и коленными суставами • Проксимальная мышечная слабость • Повышение уровня КФК/альдолазы в сыворотке • Миалгии • Миогенные изменения на ЭМГ • Признаки системного воспаления (лихорадка, СРБ, увеличение СОЭ) • Морфологические изменения (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией и некрозом мышечных волокон) Достоверный при наличии четырех критериев

• Артралгии • Двухстороннее симметричное поражение мелких суставов кистей и лучезапятных суставов, локтевых и коленных суставов; • Ревматоидноподобный артрит; • Эффективность глюкокортикостероидной терапии Отсутствие эрозий на рентгенограммах

187

Продолжение табл. 3 7. Острая ревматическая лихорадка • Большие критерии Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки • Малые критерии клинические: артралгии, лихорадка лабораторные: увеличение СОЭ, СРБ удлинение интервала Р− на ЭКГ, признаки митральной/аортальной регургитации при ЭХОКГ

• Полиартралгии • Олигоартрит, реже моноартрит • Преимущественное поражение коленных, голеностопных, локтевых, Лучезапястных суставов • Доброкачественность • Летучесть воспалительных поражений с переменным, чаще симметричным поражением суставов • Отсутствие деформаций • Эффективность НПВС

8. Ревматоидный артрит 1. Утренняя скованность не менее 1 часа 2. Артрит 3 и более суставов в пределах 14 суставных зон 3. Артрит суставов кистей 4. Симметричный артрит 5. Ревматоидные узелки 6. Ревматоидный фактор 7. Рентгенологические изменения в виде околосуставного остеопороза и эрозий

8. Характерно поражение 14 суставных зон: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, суставы запястья, локтевые, коленные, голеностопные, плюснефаланговые 9. Ранние проявления Артралгии при пальпации и движе-нии и припухлость, связанная с вы-потом в полость сустава, Ослабление силы сжатия кисти Утренняя скованность Ревматоидные узелки • Проявления в развернутой и финальной стадиях Стойкая деформация в виде ульнар-ной девиации, переразгибания в про-ксимальных межфаланговых суставах («шея лебедя») Сгибание в пястно-фаланговых сус-тавах (по типу «бутоньерки») Сгибательная и вальгусная деформа-ция коленных суставов

188


9.Системные васкулиты: Синдром Чарга-Стросса • Бронхиальная астма • Аллергия в анамнезе (сезонная, пищевая, контактная) • Нейропатия (полинейропатия по типу чулок, перчаток) • Легочные инфильтраты • Поражение придаточных пазух носа • Эозинофилия, внесосудистая эозинофилия (по данным биопсии) Геморрагический васкулит • Пальпируемая пурпура: слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией • Боли в животе, связанные с ишемией кишечника • Гранулоцитарная инфильтрация стенок артериол и венул при биопсии Узелковый периартериит • Похудание ≥4 кг • Сетчатое ливедо • Миалгии, слабость в мышцах нижних конечностей • Мононеврит или полинейропатия • Развитие АГ с уровнем диастолического давления ≥90 мм. рт. ст • Повышение мочевины и креатинина • Боль или болезненность яичек • Наличие АТ к вирусу гепатита В • Аневризмы или окклюзии висцеральных артерий • Наличие гранулоцитов в стенке артерий при биопсии

• Артралгии • Полиартрит с вовлечением крупных и мелких суставов • Артралгии • Олигоартрит, преимущественно крупные суставы • Симметричность • Летучесть • Отсутствие эрозивных изменений • Артралгии • Мигрирующие артриты крупных суставов

189

Продолжение табл. 3 Гранулематоз Вегенера • Язвы полости рта • Гнойные или кровянистые выделения из носа • Узелки, инфильтраты или полости в легких • Гематурия • Гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве

• Артралгии • Артриты по типу олигоартритов • Отсутствие деструктивных изменений

10. Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева) • боли в нижней части спины, длящиеся не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое • ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости • уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста)

• Наиболее постоянно поражаются суставы осевого скелета: крестцово-подвздошное сочленение, суставы грудины, лонное сочленение, грудино-реберные, грудино-ключичные, реберно-позвоночные • У детей и подростков отмечается артрит конечностей • Преимущественное вовлечение крупных и средних суставов нижних конечностей (тазобедренные, коленные, голеностопные) • Моно-олигоартрит • Возможен артрит отдельных пальцев стоп • Часто поражаются височно-нижнечелюстные суставы

11. Реактивный урогенный артрит • относится к группе серонегативных спондилоартритов • предшествующая артриту клинически выраженная инфекция: уретрит/цервицит, предшествующий артриту в течение до 8 недель, энтерит, предшествующий артриту в течение до 6 недель • лабораторное подтверждение триггерных инфекций

• Несимметричный артрит с поражением суставов преимущественно нижних конечностей (голеностопных, коленных, суставов пальцев стоп) • Общее число воспаленных суставов не превышает шесть • Поражение крестцово-подвздошных сочленений (односторонний сакроилиит), редко вышележащих отделов позвоночника (спондилит)

190

Продолжение табл. 3 12. Псориатический артрит • псориатические высыпания на коже • псориаз ногтевых пластин • псориаз у родственников • типичные параартикулярные изменения • «сосискообразная» конфигурация пальцев • боль и утренняя скованность в позвоночнике • паравертебральные оссификаты • серонегативность по РФ • связь усиления кожных проявлений с обострением суставного синдрома или его появлением

• Асимметричный моно –олигоартрит крупных суставов в сочетании с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп • Артрит 3 суставов одного пальца • Ревматоидноподобный артрит с вовлечением в процесс дистальных межфаланговых суставов с разноосевой деформацией пальцев • Мутилирующий артрит с остеолизом концевых фаланг и головок пястных костей кистей • Спондилит, сакроилиит и /или артрит тазобедренных и плечевых суставов

13. Подагра Острый подагрический артрит • Внезапное начало • Чаще ночью • Длительность атаки от 1 до 10 дней • провоцирующие факторы: травма, алкоголь, погрешности в диете • лихорадка • лейкоцитоз • полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами межприступная подагра • сокращение межприступных периодов • образование единичных тофусов • воспаление периартикулярных тканей хроническая тофусная подагра • развитие тофусов (часто множественных) – в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковин, могут самопроизвольно вскрываться с выделением содержимого в виде пастообразной белой массы • поражение почек • развитие мочекаменной болезни

• Интенсивные боли • Поражение в 90 % первого плюснефалангового сустава • Быстрое нарастание клинических проявлений • Припухлость • Гиперемия • Повышение кожной температуры • Резкое нарушение функций • Вовлечение новых суставов • Полиартикулярный мигрирующий характер поражения • Хронический полиартрит • Ревматоидоподобный артрит

191

Окончание табл. 3 14. Аллергический артрит • анамнестичекие данные, указывающие на непосредственную связь развития артрита с лекарственной, пищевой аллергией, сывороточной болезнью • сопутствуют другие признаки аллергии – крапивница, отек Квинке, кожные проявления, бронхиальная астма

• Артралгии • Поражение крупных суставов • Припухлость • Ограничение подвижности

15. Остеоартроз • наличие в анамнезе механической перегрузки сустава, травмы; воспалительных или метаболических заболеваний • наличие нарушение статики, нейроэндокринных заболеваний, нарушений местного кровообращения, артроза у родителей • утренняя скованность в пределах 30 минут • наличие узелков Гебердена и Бушара • избыточная масса тела

• Боли в суставах механического типа • «Стартовые» боли в суставах, появляющиеся при первых шагах • «Блокадная» боль (внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении) • Деформация суставов, обусловленная костными разрастаниями • Вовлечение в процесс крупных суставов (тазобедренных, плечевых и т.д.) • Крепитация при движениях в суставе

Лабораторные исследования Цели лабораторных исследований: • подтверждение диагноза; • оценка активности заболевания; • оценка прогноза; • оценка эффективности терапии; • выявление осложнений как самого заболевания, так и проводимой

терапии; К стандартам лабораторных исследований относятся: • общий анализ крови;

192

• биохимический анализ крови (мочевая кислота, холестерин, трансаминазы, креатинин, щелочная фосфотаза, кальций, фосфор, КФК, железо);

• определение СРБ; • цитологический анализ синовиальной жидкости; • иммунологические исследования; • общий анализ мочи.

Таблица 4 Лабораторные методы диагностики

Лабораторные исследования

изменения нозология

анемия Высокая степень активности РА, АС, возможные осложнения в виде кро-вотечений из ЖКТ, Реактивный уро-генный артрит, СКВ, ССД, систем-ные васкулиты

лейкопения Синдром Фелти, СКВ

тромбоцито-пения

СКВ, антифосфолипидный синдром,

Общий анализ крови

лейкоцитоз Тяжелое течение РА с системными проявлениями, реактивный уроген-ный артрит, подагра, системные вас-кулиты

Лабораторные исследования

изменения нозология

тромбоцитоз Тяжелое течение РА с системными проявлениями, АС, реактивный уро-генный артрит, системные васкулиты

ускорение СОЭ

Острая ревматическая лихорадка, РА, АС. Реактивный урогенный артрит, СКВ, ССД, системные васкулиты

отсутствуют Остеоартроз Биохимический анализ крови

мочевая кислота /повышение/

Подагра. Псориатическая артропатия

193


КФК/повы-шение/

дерматомиозит

СРБ Активный РА, АС. Реактивный уро-генный артрит, псориатическая арт-ропатия, СКВ, ССД, системные вас-кулиты

креати-нин/повышение/

СКВ, ССД, осложнения РА, терапии

трансамина-зы/повы-шение/

Дерматомиозит, осложнения тера-пии

Общий анализ мочи гипостену-рия, микро-гематурия, протеину-рия,цилиндрурия, лейко-цитурия

ССД, СКВ Подагра, реактивный урогенный артрит, осложнения терапии

Иммунологические методы диагностики

Иммунологические тесты применяются для постановки или уточне-ния диагноза заболевания. Основные иммунологические тесты представ-лены в таблице №6

Таблица 5 Стандарты иммунологического обследования

Диагноз по МКБ10

Основные диагностические

тесты

Дополнительные диагностические

тесты

Тесты для кон-троля за ходом заболевания

Злокачественные новообразования различной локализации (С00-С80)

онкомаркеры онкомаркеры

Лейкозы (С91-95)

иммунофеноти-пирование бла-стных клеток

194


Саркоидоз лег-ких, лимфатиче-ских узлов, кожи (д86.0-86.3)

Активность ан-гиотензинпрев-ращающего Фермента (АПФ) сыворотки

Антинуклеарный фактор. АТ к цитоплазме нейтрофи-лов(ANCA) Сывороточные им-муноглобулины А, М,G Циркулирующие иммунные комплек-сы Активность компле-ментаСН-50 С3,С4компоненты комлпемента С-реактивный белок

Активность АПФ

СКВ (М32) Антинуклеар-ный фактор с определением типа свечения; Скрининг АТ к экстагируемо-му ядерному антигену; АТ к дсДНК

АТ к экстагируемо-му ядерному анти-гену;сывороточные иммуноглобулины А,М, G; Циркулирующие иммунные комплек-сы; активность ком-племента СН-50; С3, С4-компоненты комплемента, С-реактивный белок

АТ к дсДНК; сывороточные иммуноглобу-лины А,М,G; активность ком-племента СН-50;С3,С4-компоненты комплемента.

Дерматомиозит (М33)

Антинуклеар-ный фактор с определением типа свечения; АТ к экстаги-руемым ядер-ным антигенам (Jo-1);

АТ к цитоплазме нейтрофилов (ANCА)сывороточные иммуноглобули-ны А,М; активность комплемента СН-50; С3,С4-компоненты комплемента

С-реактивный белок, сыворо-точные имму-ноглобулины А,М,G

Анкилозирую-щий спондилит (М45)

HLA-B27типирование

Антинуклеарный фактор Ревматоид-ный фактор, АТ к цитоплазме нейтро-филов (ANCА);

С-реактивный белок

195

Продолжение табл. 5 Циркулирующие

иммунные комплек-сы; активность ком-племента СН-50; С3,С4-компоненты комплемента, С-реактивный белок

Узелковый полиартериит (М30)

Антинейтро-фильные цито-плазматические АТ(ANCА) с определением типа свечения;

Антинуклеарный фактор; Ревматоид-ный фактор; сыво-роточные иммунолобулины А,М, G; Циркулииммунные комплесы; активность ком-племента СН-50; С3,С4-компонентыкомплемента,

г-

рующие к-


АТ к цитоплаз-ме нейтрофилов (ANCА)

Синдром Вегенера

АТ к цитоплаз-ме нейтрофилов (ANCА) с опре-делением типа свечения;

АТ к протеиназе 3 (PR3) Антинуклеар-ный фактор сыворо-точные иммуногло-булины А,М, G; Циркулирующие иммунные комплек-сы; активность ком-племента СН-50; С3,С4-компоненты комплемента, С-реактивный белок

АТ к цитоплаз-ме нейтрофилов (ANCА) с опре-делением типа свечения

Синдром Чарга-Стросса

АТ к цитоплаз-ме нейтрофилов (ANCА) с опре-делением типа свечения

АТ к миелоперокси-дазе (МРО); Антинуклеарный фактор сывороточ-ные иммуноглобу-лины А,М, G;

АТ к цитоплаз-ме нейтрофилов (ANCА)

196

Окончание табл. 5 Циркулирующие

иммунные комплек-сы; активность ком-племента СН-50; С3,С4-компоненты комплемента, С-реактивный белок

Серопозитивные и другие ревма-тоидные артриты (М05-06)

Ревматоидный фактор С-реактивный белок антиЦЦП – антитела к цик-лическому цит-руллинирован-ному пептиду

Антикератиновые АТ; антиперинукле-арный фактор сывороточные им-муноглобулины А,М, G; Циркулирующие иммунные комп-лексы; активность комплемента СС3,С4-компонентыкомплемента, реактивный белок

Н-50;

С-

Ревматоидный фактор С-реактивный белок

Реактивные артропатии (М02-М03)

HLA-B27типирование

Антинуклеарный фактор; Ревматоид-ный фактор; сыво-роточные иммуно-глобулины А,М, G; Циркулирующие иммунные комплек-сы; активность ком-племента СН-50; С-реактивный белок


Псориатическая и энтеропатиче-ская артропатии (М07)

HLA-B27типированиеС-реактивный белок

Антинуклеарный фактор; Ревматоид-ный фактор; сыво-роточные иммуно-глобулины А,М, G; Циркулирующие иммунные комплек-сы; активность ком-племента СН-50; С-реактивный белок


197

Биопсия синовиальной оболочки 1) Диагностическое значение невелико; 2) при исследовании с помощью специальных красителей позволяет

установить саркоидоз, туберкулез, амилоидоз, болезнь Уиппла; 3) исследование синовиальной жидкости позволяет выявить микро-

кристаллические артриты, остеоартроз; 4) показана для исключения инфекционного поражения суставов

(острый гнойный артрит, грибковые артриты, болезнь Уиппла). Инструментальные методы диагностики

Из инструментальных методов исследования в стандартную проце-дуру входят рентгенологические методы исследования, которые исполь-зуются для диагностики и дифференциальной диагностики. При рентге-нологическом исследовании суставов необходимо соблюдать опреде-ленные требования:

• всегда необходимо одновременное исследование симметричных суставов;

• рентгенологические изменения суставов должны всегда анализи- роваться с учетом клинических данных;

• каких-либо рентгенологических признаков, патогномоничных для отдельных заболеваний суставов, не существует. Типы рентгеновских изменений суставов представлены в табл. 6.

Рентгеновская компьютерная томография • Позволяет уточнить состояние костных структур суставов; • особенно ценно для заболеваний суставов, первичные изменения

которых локализуется в костной ткани (туберкулез, септический артрит, остеома).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) • Наиболее информативна для визуализации мягких тканей (хрящ,

мениски, внутрисуставные связки, сухожилия) • позволяет выявить отек костного мозга, поэтому МРТ применяют

для ранней диагностики остеоартроза и патологии суставного хряща, ишемических некрозов костей, стресс-переломов, патологии около- суставных мягких тканей.

198

Сцинтиграфия скелета с использованием бисфосфонатов, соединенных с технецием

• Позволяет выявить зоны усиленного метаболизма в костной ткани; • позволяет уточнить локализацию патологического процесса.

Ультразвуковое исследование суставов позволяет получить информацию: • о выпоте в полости сустава; • о патологии сухожилий внутри сустава и глубоко расположенных

сумок.

Таблица 6 Типы рентгеновских изменений суставов

Типы изменений Основные изменеия Примечания

Артрит хрониче-ский негнойный

Околосуставной остеопороз − сужение щели − краевые кисты и эрозии

Указанная последователь-ность типична для РА

Артрит перифе-рических суста-вов при спонди-лоартритах

Возможно отсутствие околосуставного остеопо-роза, очаговая пролифера-ция костной ткани. Периостит метафизов или диафизов

Псориатический артрит

Внутрисуставной и внесуставной остеолиз, разнонаправленные подвывихи костей

Деструкция дистальных межфаланговых суставов

Остеоартроз Остеофиты, сужение щели, субхондральный остеоскле-роз, кисты

Характерная локализация первичного остеоартроза: дистальные и прокси-мальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные, коленные, 1пястнофаланговые суставы

199


1. Внутренние болезни: Учебник в 2-х т. / под ред. А.И. Мартынова, И.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С. Галявича (от ред.) – М: ГЭОТАР − МЕД, 2002. – Т. 1. – 600 с. Т. 2. – 648 с.

2. Поликлиническая терапия: учебник для студентов высших учебных заведений / Б.Я. Барт, В.Ф. Беневская, С.С. Соловьев и др. (под ред. Б.Я. Барта). − М: издат. центр «Академия», 2005. − 546 с.


4. Галкин В.А. Поликлиническая терапия. – М., Медицина, 2000. – 256 с.

5. Лечение терапевтических больных в поликлинике: Рук-во для врачей / В.С. Задионченко, П.А. Кольцов, Ю.А. Ливандовский – М.: СтарКо, 1997. – 271 с.

6. Мовшович Б.Л. Внутренние болезни взрослых. – Самара: Самар. мед ун-т, 1996. – 392 с. − (Библиотека семейного врача).

7. Романовский В.Е. Диагностический справочник клинических синдромов: пособие для практического врача. – Ростов-н/Д: Феникс, 1997. – 411 с.

8. Справочник-путеводитель практикующего врача: 2000 болезней от А да Я / под ред. Е.М. Тареева – М.: Тирада-Х, 1997. – 794 с.


10. Вест ДЖ. Секреты ревматологии пер. с англ. /под ред. В.Н. Хирманова. – М., СПб: БИНОМ: Невский дилект, 1999. – 767 с.

11. Мешков А.П. Диагностика и лечение болезней суставов. – Нижний Новгород: изд-во НГМА, 1999. – 170 с.

12. Формулярная система для амбулаторно-поликлинической служ- бы. – Самара, 2006. − 250 с.

РАЗДЕЛ СЕДЬМОЙ

ВОПРОСЫ АЛЛЕРГОЛОГИИ

ЛЕКЦИЯ №26

Доктор мед наук М.В. Манжос

Тема. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Определение

Анафилактический шок (АШ) – это генерализованная аллергическая реакция немедленного типа, сопровождающаяся снижением артериаль-ного давления и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов.

Термин «анафилаксия» (греч. Ana-обратный и phylaxis-защита) был введен Портье и Рише в 1902 г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак на повторное введение им токсической сы-воротки угря и экстракта щупалец актиний. Аналогичную анафилактиче-скую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 г. русский патолог Г.П. Сахаров.

Эпидемиология

Анафилактический шок встречается у людей любого возраста, оди-наково часто у мужчин и женщин. Частота анафилактического шока в популяции составляет от 1,21 до 15,04% населения, заболеваемость – 10-20 на 100000 населения в год. Тяжелый шок развивается в 1-3 случаев на 10000 населения.

200

201

Этиология Анафилактический шок может развиться при введении в организм

лекарственных и профилактических препаратов, применении методов специфической диагностики и гипосенсибилизации, как проявление ин-сектной аллергии (яд насекомых), и очень редко при пищевой аллергии (табл. 1).

Таблица 1

Наиболее частые причины АШ

Этиологические факторы Частота

(%) Лекарственные препараты

Антибиотики, НПВС, анестетики, рентгенконтра-стные средства, плазмозаменители, гормоны, фер-менты, вакцины и др.

34

Яд насекомых Перепончатокрылые – пчелы, шмели, шершни, осы 24 Пищевые про-дукты

Орехи, арахис, ракообразные, рыба, молоко, яйца, соя

18

Физическая нагрузка

Бег, быстрая ходьба, катание на велосипеде, на лыжах и др.

8

Латекс

Перчатки, катетеры, пломбы, бандажи и др. 8

АСИТ Ошибки в дозировании аллергена, проведении лечения в фазу обострения заболевания и др.

1

Причина неиз-вестна

7

Патогенез

В основе патогенеза анафилактического шока лежат иммунные ме-ханизмы, в основном аллергические реакции немедленного типа (I типа). Известно, что в его течении условно выделяют три стадии: иммунологи-ческую, патохимическую и патофизиологическую.

Иммунологическая стадия характеризуется образованием в ответ на введение аллергена в организме больного IgE-антител, которые фик-сируются на тучных клетках и базофилах. Это лежит в основе сенсиби-лизации, т.е. формирования повышенной чувствительности к антигену.

202

При повторном контакте сенсибилизированного организма с аллергеном последний связывается с IgЕ – антителами.

Взаимодействие между IgЕ-антителами и аллергеном на поверхно-сти тучных клеток приводит к включению комплекса реакций, конечным этапом которых является высвобождение многообразных первичных (гистамин, триптаза, гепарин и др.) и вторичных (простагландины, лей-котриены, фактор активации тромбоцитов и др.) медиаторов воспаления (патохимическая стадия).

В патофизиологическую стадию высвобождаемые из тучных кле-ток медиаторы воздействуют на Н1 и Н2 рецепторы органов-мишеней – гладкомышечные, секреторные клетки, нервные окончания, что приводит к: расширению сосудов мелкого калибра, увеличению проницаемости сосудистой стенки, выходу жидкой части крови в ткани, бронхоспазму, гиперпродукции слизи.

Гистамин вызывает спазм пре– и посткапиллярных сфинктеров, причем прекапиллярные сфинктеры быстро расслабляются и дополни-тельный объем крови поступает в капиллярную зону. Резко увеличивает-ся емкость сосудистого русла и уменьшается объем циркулирующей крови.

Снижение сосудистого тонуса приводит к резкому падению сосуди-стого сопротивления, следствием чего является снижение АД, возникает «периферический сосудистый коллапс».

Снижение АД приводит к уменьшению венозного возврата крови к сердцу, а, следовательно, уменьшается ударный объем сердца. Минут-ный объем сердца вначале компенсируется за счет тахикардии, затем также уменьшается.

Падение АД приводит к нарушению кровотока в жизненно важных органах (сердце, почки, головной мозг и др.), снижается выделение прес-сорных гормонов. При недостаточности гомеостатических механизмов процесс прогрессирует, присоединяются нарушения обмена веществ в тканях, связанные с гипоксией, развивается фаза необратимых измене-ний шока.

В развитии шока могут принимать участие и неиммунные меха-низмы, не связанные с образованием IgЕ–антител. В этом случае

203

его правильнее называть анафилактоидным. Такие реакции развивают-ся при:

• прямом фармакологическом воздействии на тучные клетки неко-торых лекарственных средств и пищевых продуктов (гистаминолибера-торов), с высвобождением медиаторов воспаления

• активации системы комплемента по альтернативному пути с обра-зованием анафилатоксинов С3а и С5а (рентген-контрастные средства, кровезаменители),

• нарушении метаболизма арахидоновой кислоты, с уменьшением образования простагландинов и увеличения синтеза лейкотриенов (НПВП, пищевые добавки: тартразин, салицилаты).

К гистаминолибераторам относят:

1. алкалоиды (атропин, папаверин), 2. йодсодержащие рентгенконтрастные вещества (риск летальных

исходов значительно ниже при использовании низкоосмолярных (неион-ных) РКВ),

3. но-шпа, 4. опиаты (кодеин, морфин, фентанил и др.), 5. полимиксин В, цепорин, неомиксин, гентамицин, амикацин, 6. протамин сульфат (входит в состав современных ретардных пре-

паратов инсулина, его назначают при сосудистых операциях, зондирова-нии полостей сердца),

7. декстран, полиглюкин и некоторые другие кровезаменители, 8. тиамин и др., 9. пищевые продукты (орехи, устрицы, крабы, земляника и др.).

Анафилактоидный шок, в отличие от аллергического, может разви-ваться уже при первом введении антигенов. Его развитие, в отличие от АШ, зависит от дозы, скорости и пути введения антигенов и напо-минает по течению аллергическую реакцию немедленного типа.

204

Клинические синдромы

Сердечно-сосудистая система: – гипотония. Бронхиальное дерево: – диффузный спазм гладкой мускулатуры бронхов, – острый отек слизистой оболочки, – острая дыхательная недостаточность, – отек легкого.

Желудочно-кишечный тракт:

– болевой синдром, – непроизвольная дефекация, – кишечное кровотечение.

Мочеполовая система:

– спазм гладкой мускулатуры матки (выкидыш у беременных), – непроизвольное мочеиспускание.

Центральная нервная система:

– судороги, – нарушение сознания, – отек мозга.

Клиническая картина

В зависимости от выраженности клинических симптомов условно выделяют 5 клинических форм АШ:

• Генерализованная (типичная); • Гемодинамическая; • Асфиктическая; • Абдоминальная; • Церебральная.

По степени тяжести выделяют легкое, средней степени тяжести, тяжелое течение АШ.

205

Таблица 2 Критерии тяжести течения АШ

Критерии Легкое течение Течение средней

тяжести Тяжелое течение

Снижение АД 90/60-50/0 мм. рт. ст.

не определяется не определяется

Период предвестников

5-10 мин секунды и минуты секунды или отсутст-вует

Потеря сознания

кратковременная (минуты)

десятки минут час и более

Эффект лечения

хороший замедленный отсутствует

Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявле-

нием, тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на кли-ническую картину и тяжесть течения анафилактического шока. В его те-чении условно выделяют три периода:

1. период предвестников, 2. период разгара, 3. период выхода из шока.

Период предвестников, как правило, развивается в течение 3-30 мин. после действия аллергена (приема лекарства, пищи, укуса насеко-мых и др.). В некоторых случаях (например, при введении депонирован-ных препаратов) он развивается в течение 2 часов после введения анти-гена. При молниеносном развитии анафилактического шока продромаль-ные явления отсутствуют – у больного внезапно развивается тяжелый коллапс с потерей сознания, судорогами, который нередко заканчивается летально. Чем короче период предвестников, тем более серьезен прогноз заболевания.

Этот период характеризуется возникновением у больных внутренне-го дискомфорта, тревоги, озноба, слабости, головокружения, шума в ушах, ухудшения зрения, онемения пальцев рук, языка, губ, болей в по-яснице и животе. Нередко у больных появляется кожный зуд, затрудне-ние дыхания, крапивница и отек Квинке.

206

Период разгара характеризуется потерей сознания, гипотонией (ме-нее 90/60 мм рт. ст.), тахикардией, бледностью кожных покровов, циано-зом губ, холодным потом, одышкой, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, уменьшением выделения мочи (менее 20 мл/ мин.). Обыч-но отмечается спазм гладкой мускулатуры внутренних органов с клини-ческими проявлениями бронхоспазма, спазм мускулатуры желудочно-кишечного тракта, а также спазм матки у женщин (боли внизу живота с кровянистыми выделениями из влагалища). Спастические явления усу-губляются отеками слизистых оболочек дыхательного и пищеваритель-ного тракта.

При обратном развитии реакции (при выходе из АШ) нередко в конце реакции отмечаются сильный озноб, иногда со значительным по-вышением температуры, резкая слабость, вялость, одышка, боли в облас-ти сердца. Не исключена возможность развития поздних аллергических реакций: острого инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообра-щения, аллергического миокардита, гломерулонефрита, гепатита, пора-жения нервной системы (менингоэнцефалит, арахноидит, полиневриты), сывороточной болезни, крапивницы и отека Квинке, гемолитической анемии и тромбоцитопении. В некоторых случаях АШ является как бы пусковым механизмом латентно протекающих заболеваний, аллергиче-ского и неаллергического генеза. Период выхода из шока продолжается, как правило, 3-4 недели.

Для типичной формы АШ характерны следующие основные при-знаки:

• кожные вегето-сосудистые реакции, • дыхательная недостаточность, • артериальная гипотония, • нарушение сознания, • судорожный синдром. Типичная форма АШ встречается в 55–63% случаев.

Гемодинамический вариант В клинической картине на первое место выступают симптомы нару-

шения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области серд-

207

ца, значительное снижение АД, глухость тонов, слабость пульса и его исчезновение, нарушение ритма сердца вплоть до асистолии. Наблюда-ется спазм периферических сосудов (бледность) или их расширение (ге-нерализованная «пылающая» гиперемия), дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианоз).

Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены зна-чительно меньше. Гемодинамический вариант АШ встречается в 11 – 35% случаев и при правильной своевременной диагностике и интенсив-ной терапии завершается благоприятно.

Асфиктический вариант В клинической картине преобладает острая дыхательная недоста-

точность, обусловленная отеком слизистой оболочки гортани, с частич-ным или полным закрытием ее просвета или бронхоспазмом, вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеоляр-ным отеком легкого с существенным нарушением газообмена. Тяжесть и прогноз в основном определяются степенью дыхательной недоста- точности.

В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта АШ признаки декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не проявляются, но они могут присоединиться вторично при за-тяжном течении АШ. Эта форма АШ встречается в 20% случаев.

Церебральный вариант Клиническая картина характеризуется преимущественно измене-

ниями со стороны ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы отека головного мозга, эпистатус с после-дующей остановкой дыхания и сердца. У некоторых больных возникают симптомы, характерные для острого нарушения мозгового кровообраще-ния: внезапная потеря сознания, судороги, ригидность мышц затылка, затрудняющие диагностику. Нарушения сознания не всегда глубокие, чаще спутанность сознания, сопор. Церебральный вариант АШ встреча-ется в 5% случаев.

208

Абдоминальный вариант Характерно появление симптомов острого живота (резкие боли в

эпигастральной области, признаки раздражения брюшины). Это нередко приводит к ошибочной диагнозам: перфоративной язвы, кишечной не-проходимости, панкреатита. Наблюдаются неглубокие расстройства соз-нания, незначительное снижение АД. Болевой абдоминальный синдром возникает обычно через 20–30 мин. после появления первых симптомов АШ. Встречается до 8% случаев.

В течение анафилактического шока могут отмечаться 2-3 волны рез-кого падения АД. С учетом этого явления все больные, перенесшие ана-филактический шок, должны быть помещены в стационар.

Типы течения АШ

1. Острое злокачественное. 2. Острое доброкачественное 3. Затяжное. 4. Рецидивирующее. 5. Абортивное. 6. Молниеносное Острое злокачественное течение АШ чаще наблюдается при типич-

ном варианте. Характерно острое начало, быстрое падение АД (диасто-лическое АД часто падает до 0), нарушение сознания, нарастание сим-птомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика АШ прогрессирует, несмотря на интенсивную противошоковую тера-пию, вплоть до развития тяжелого отека легких, стойкого снижения ар-териального давления и глубокого коматозного состояния. Высока веро-ятность летального исхода.

Для острого доброкачественного течения АШ характерен благо-приятный исход при правильной своевременной диагностике АШ и экс-тренном, полноценном лечении. Несмотря на выраженность всех основ-ных клинических проявлений АШ, возникающая симптоматика хорошо поддается обратному развитию под влиянием противошоковых меро-приятий.

209

Затяжное и рецидивирующее течение АШ. Начальные признаки развиваются стремительно с типичными кли-

ническими синдромами, а затяжное течение проявляется только после активной противошоковой терапии, которая дает временный и частич-ный эффект. При рецидивирующем течении после нормализации АД и выведения больного из шока вновь отмечается падение АД.

В последующем клиническая симптоматика не столь острая, как при 1 и 2 вариантах, но отличается определенной резистентностью к терапии. Чаще наблюдается при приеме пролонгированных препаратов (бицилли-на, например).

Абортивное течение. АШ быстро купируется, часто без лекарств. Этот вариант АШ встре-

чается у больных, получающих противошоковые препараты (например, преднизолона для поддерживающей терапии БА).

Молниеносный шок. Стремительное развитие АШ в течение первых секунд, чаще всего

при внутривенных инфузиях. Факторы, усиливающие тяжесть АШ: 1) Наличие у больного БА. 2) Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. 3) Сопутствующая терапия:

– бета-адреноблокаторами, – ингибиторами МАО, – ингибиторами АПФ.

4) При проведении АСИТ пациентам с неконтролируемой БА (сни-жение ОФВ1 ниже 70% от ожидаемого значения).

Диагноз Диагноз АШ в большей части случаев не представляет затруднений:

непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или ужалением насекомым, характерные клинические прояв-ления без труда позволяют поставить диагноз. В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу, если его удается собрать. Как правило, развитию АШ в анамнезе пред-шествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-то

210

медикамент, пищевой продукт, ужаление насекомым или симптомы хо-лодовой аллергии. При развитии молниеносных форм шока, когда боль-ной не успевает сказать окружающим о контакте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно.

Специфических лабораторных тестов для диагностики АШ нет. В первые часы (60-90 мин) повышается уровень триптазы в сыворотке крови, который сохраняется в течение 6 часов. Оптимальное время для забора крови – через 1-2 часа после появления симптомов. Но данные симптомы могут наблюдаться у больных с мастоцитозом (пигментная крапивница).

Примеры формулировки диагноза • Анафилактический шок в результате укуса пчелы, генерализован-

ная форма средней тяжести течения. • Анафилактический шок на инъекцию пенициллина, асфиктическая

форма, легкое течение. Дифференциальный диагноз Дифференцировать анафилактический шок необходимо от острой

сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, эпилепсии (при судорожном синдроме с потерей сознания, непроизвольными дефе-кацией и мочеиспусканием), внематочной беременности (коллаптоидное состояние в сочетании с резкими болями внизу живота и кровянистыми выделениями из влагалища), солнечных и тепловых ударов, синокаро-тидных обмороков и др.

Лечение Исход анафилактического шока часто определяется своевременной,

энергичной и адекватной терапией, критическим фактором при этом яв-ляется скорость оказания медицинской помощи.

Цели лечения: 1. Купирование острых нарушений кровообращения и дыхания. 2. Компенсация возникшей адрено-кортикальной недостаточности.

211

3. Нейтрализация и ингибиция в крови биологически-активных ве-ществ, реакции антиген-антитело.

4. Блокирование поступления аллергена в кровоток. 5. Поддержание жизненно важных функций организма или реанима-

ция при тяжелом состоянии (клинической смерти). Препаратом выбора в терапии АШ является адреналин (эпинеф-

рин), 0,1% раствор которого вводят п/к или в/м в объеме 0,3 – 0,5 мл (у детей 0,01 мл/кг массы тела) при первых признаках анафилаксии. За ру-бежом используются автоинъекторы, например анапен. Анапен пред-ставляет собой лекарственный препарат в виде инъекционной ручки од-норазового пользования, в которой находится ампула с раствором эпи-нефрина. Одна порция содержит (0,3 мл) 300 микрограмм адреналина, который вводится в/м.

Противошоковые мероприятия проводятся на месте возникновения АШ. Препараты вводятся в/м, чтобы не тратить время на поиски вен. Ес-ли АШ возник при в/в капельном введении лекарства, то иглу оставляют в вене и через нее вводят медикаменты.

Обязательные противошоковые мероприятия заключаются в сле-дующем:

1. Прекратить введение лекарственного средства, вызвавшего АШ. 2. Уложить больного, придав ногам приподнятое положение, повер-

нуть голову набок для предупреждения западения языка и асфиксии. Удалить съемные зубные протезы.

3. Адреналин вводят в дозе 0,3 – 0,5 мл 0,1% раствора п/к, в/м, при необходимости через 15 – 20 мин. повторяют инъекции до нормализации АД (максимальная суммарная доза для взрослых – 2,0 мл). Следует пом-нить, что повторное введение малых доз препарата более эффективно, чем однократное применение большой дозы. При отсутствии эффекта адреналин (0,1 мг/кг), разведенный в 10 раз физиологическим раствором, вводят внутривенно струйно. За счет стимуляции α-адренорецепторов препарат повышает сосудистый тонус и диастолическое давление, β-адреномиметическая активность адреналина определяет его положитель-ный инотропный и хронотропный эффекты на миокард, способствует увеличению систолического давления и вызывает бронходилатацию.

212

4. Обколоть место инъекции лекарственного средства (или места ужаления) 0,1% раствором адреналина, разведенным 1:10, в 5-6 точках. При ужалении пчелы удалить жало. Наложить жгут на конечность выше места поражения, ослабляемый на 1 – 2 мин. каждые 10 минут.

5. Внутривенно или внутримышечно вводят преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы, либо гидрокортизон (100-300 мг), или дексаметазон (4-20 мг).

6. Внутримышечно вводят супрастин 2% 2-4 мл, либо димедрол 1% 1-2 мл, или тавегил 0,1%-2 мл. Нежелательно вводить антигистаминные фенотиазинового ряда (пипольфена, дипразина и др.) в связи с возмож-ностью развития гипотонии из-за их α-адреноблокирующей активности.

7. При бронхоспазме – 2,4% раствор эуфиллина 5, -10,0 мл или β2-адреномиметики ингаляционно (сальбутамол, вентолин, беротек). При наличии цианоза, диспноэ, хрипов обеспечить подачу кислорода (ско-рость 5-10 л/ мин).

8. При сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды. 9. При признаках отека легкого – вводят диуретики. 10. При выраженном судорожном синдроме вводят 0,5% раствор се-

дуксена 2-4 мл. 11. При пероральном приеме лекарственного средства промывают

желудок. Если лекарственное средство закапано в нос, глаза необходимо промыть их проточной водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1% раствор гидрокортизона.

12. Если шок вызван инъекцией пенициллина, вводится пеницилли-наза (1 млн. ЕД внутривенно в 2 мл физиологического раствора).

Интенсивная терапия АШ 1. При отсутствии эффекта от обязательных противошоковых меро-

приятий интенсивная противошоковая терапия проводится в палате ин-тенсивной терапии или в условиях специализированного отделения.

2. Обеспечивают внутривенный доступ и лекарства вводят в/в. Ка-пельно или струйно – 1 мл 0,2% раствора норадреналина или 1-2 мл 1% мезатона на 5% растворе глюкозы.

213

3. Прессорные амины: допамин 400 мг (2 ампулы) на 5% глюкозе, инфузию продолжают до достижения уровня систолического АД 90 мм. рт. ст., затем титрованно.

4. При асфиктическом варианте вводят бронхолитические препара-ты: 2,4% раствор эуфиллина 10,0. При отсутствии эффекта проводимой терапии при отеке гортани показана трахеостомия.

5. Внутривенно вводят преднизолон из расчета 1-5 мг/кг массы тела, либо дексаметазон 12-20 мг, или гидрокортизон 125-500 мг на физиологическом растворе.

6. Антигистаминные препараты (см. выше).

7. Дозу диуретиков, сердечных гликозидов определяют исходя из состояния больного.

8. При судорогах вводят 2-4 мл 0,5% седуксена.

9. Пациентам, у которых АШ развился на фоне приема β-адреноблокаторов, вводят глюкагон 1-5 мл в/в болюсно. Глюкагон оказывает прямое положительное инотропное действие (увеличивает МОС и УО).

10. При брадикардии (ЧСС менее 50 в 1 мин.) вводят атропин 0,3-0,5 мг п/к каждые 10 мин., максимально 2 мг.

11. При выраженных гемодинамических расстройствах проводится инфузионная терапия, объем которой определяется состоянием гемоди-намики (изотонический раствор хлорида натрия до 1 – 1,5 л, плазмозаме-нители).

Все больные, перенесшие АШ (в том числе абортивную форму), должны быть госпитализированы. После купирования острой реакции необходимо в течение 2-х недель вести наблюдения за пациентами, поскольку возможно развитие поздних осложнений, которые наблюда-ются у 2-5% больных, перенесших АШ. Поэтому в динамике исследуют-ся следующие показатели: общий анализ крови и мочи, ЭКГ, кал на ре-акцию Грегерсена, мочевина, креатинин крови. Больные продолжают принимать пероральные глюкокортикостероиды 15-20 мг со снижением в течение недели до полной отмены, а также пероральные антигистамин-ные препараты.

214

Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевременной, ин-тенсивной и адекватной терапии, а также от степени сенсибилизации ор-ганизма. Исход заболевания можно считать благополучным только спус-тя 5-7 сут. после острой реакции.

Профилактика Меры профилактики лекарственного анафилактического шока мож-

но условно разделить на три группы: общественные, общемедицинские, индивидуальные.

Общественные мероприятия предусматривают: 1. Улучшение технологии изготовления лекарственных средств и

препаратов для иммунизации (вакцин, сывороток, γ-глобулинов и др.). 2. Борьбу с загрязнением окружающей среды продуктами производ-

ства предприятий химической и фармацевтической промышленности. 3. Строгую регламентацию или запрет использования добавок лекар-

ственных средств в качестве консервантов в пищевые продукты (пени-циллин, ацетилсалициловая кислота), вакцины (канамицин, гентамицин) и препараты крови (левомицетин).

4. Отпуск антибиотиков из аптек только по рецептам врачей. 5. Информирование населения и медицинской общественности о

побочных реакциях, в том числе и аллергических, на лекарственные средства.

Общемедицинская профилактика шока складывается из следую-

щих мероприятий. 1. Обоснованное назначение пациентам лекарственных препаратов с

учетом их переносимости, перекрестных реакций. 2. Борьба с полипрагмазией, т.е. одновременным назначением боль-

ному большого количества медикаментов. В этом случае может наблю-даться потенцирование их эффекта и превращение терапевтических доз в токсические.

3. Своевременная диагностика и лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков, больные которыми составляют группу риска аллер-гии к пенициллину.

215

4. Указание непереносимых лекарственных препаратов на титульном листе истории болезни или амбулаторной карты красными чернилами.

5. Использование для инъекций только одноразовых шприцев и игл. 6. Наблюдение за пациентами после инъекции не менее 30 минут. 7. Исключение иммунотерапии при неконтролируемой БА. 8. Обеспечение каждого процедурного кабинета противошоковым

набором.

Индивидуальная профилактика лекарственной аллергии преду-сматривает:

1. Тщательный сбор аллергологического анамнеза, сведений о непе-реносимости медикаментов, фармакологическом анамнезе с занесением в медицинскую документацию.

2. Больным с отягощенным аллергологическим анамнезом – введе-ние лекарственных средств после постановки проб.

3. Оценка фармакотерапии, получаемой пациентом в настоящий мо-мент по поводу сопутствующих заболеваний.

4. При возможности предпочтение пероральных форм лекарствен-ных средств парентеральному введению.

5. Наличие при больных информации, которая позволит даже при нахождении в бессознательном состоянии получить сведения об их ал-лергическом заболевании (в форме браслета, ожерелья, карточки). Про-ведение превентивной терапии при жизненных показаниях к введению РКВ пациентам с анафилактическими заболеваниями в анамнезе.

6. Обязательное наличие у больного с высокой степенью риска слу-чайного воздействия известного аллергена, а также пациентов с идиопа-тической анафилаксией набора неотложной помощи, включающего в себя:

– раствор адреналина для неотложного введения, – пероральные антигистаминные препараты первого поколения, – жгут.

Перечень использованных сокращений АД – артериальное давление АТ – антитело АШ – анафилактический шок БА – бронхиальная астма

216

МОС – минутный объем сердца НПВС – нестероидные противовоспалительные средства РКВ – рентгенконтрастные вещества АСИТ – специфическая иммунотерапия аллергенами ЧСС – частота сердечных сокращений ЦНС – центральная нервная система


1. Горячкина Л.А. Анафилактический шок (пособие для врачей). – М.: РМАПО, 2000. – 34 с.

2. Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. – М.: изд-во Медицина. 1983. – 158 с.

3. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические бо-лезни: диагностика и лечение: пер. с англ. / под ред. акад. РАМН А.Г.Чучалина (гл. ред.). – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. – 2000. – 786 с.

4. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. – М.: изд-во Триада-Х. – 1999. – 470 с.

5. Частная аллергология / под ред. Г.Б. Федосеева. – Т. 2. – СПб: Нормедиздат, 2001. – 464 с.

217

ЛЕКЦИЯ №27

Доктор мед наук М.В. Манжос

Тема: ПОЛЛИНОЗ, ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ

Поллиноз (пыльцевая аллергия, сенная лихорадка, сезонный аллер-гический ринит) – классическое аллергическое заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция немедленного типа. Заболевание характеризуется острым аллергическим воспалением слизистых оболо-чек дыхательных путей, глаз, кожи. Реже в процесс вовлекаются пищева-рительная, сердечно-сосудистая, мочеполовая, нервная системы. Эти симптомы носят обратимый характер и способны к обратному раз-витию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения.

Эпидемиология

Поллиноз относится к числу наиболее распространенных аллергиче-ских заболеваний людей любого возраста и пола. Важное влияние на эпидемиологию поллиноза оказывают климатогеографические особенно-сти флоры региона.

Сезонный аллергический ринит встречается у 10% населения Италии (242), 23% населения Испании (278), у 10,9% – 16,5% населения Велико-британии, у 9,5% – 18,6% населения Германии. Считается, что пыльце-вой сенсибилизации присуща широтно-географическая динамика, обу-славливающая существенный рост показателей заболеваемости в эквато-риальном направлении. Так заболеваемость в умеренной климатической полосе не превышает 1%, южнее (Швейцария) болеет уже 1-3% населе-ния, еще южнее (Югославия) – 1-5%, в США более 6%. В Ираке в каж-дой семье находят больного поллинозом или астмой. Эта особенность поллиноза несомненна, но вместе с тем, следует отметить и стойкую тен-денцию к увеличению заболеваемости населения регионов, расположен-ных в средних и северных широтах.

В Российской Федерации, где каждый четвертый россиянин страдает той или иной формой аллергии, в структуре аллергической патологии,

218

поллиноз составляет от 12 до 45%. Наиболее высокая заболеваемость сезонным аллергическим ринитом отмечается в Северо-Кавказском, По-волжском, Уральском регионах, т.е. областях с пышным растительным покровом, сухим и жарким климатом. Здесь уровень заболеваемости се-зонным аллергическим ринитом составляет 80% от уровня всех аллерги-ческих заболеваний.

В РФ по данным эпидемиологических исследований распространен-ность поллиноза среди взрослого населения колеблется от 3 до 7,4% (90-е годы); при этом в Ростове – 4,5%, в Краснодаре 7,4%, в Саратове – 5,7%, в Москве 4%, в Санкт-Петербурге – 3%. Количество больных во всем мире удваивается каждые 10 лет. Ежегодно у трети больных полли-нозом отмечается утяжеление состояния с появлением симптомов брон-хообструкции. Врачи общей практики редко диагностируют поллиноз, поэтому число зарегистрированных официальной статистикой больных в 10 раз меньше истинной заболеваемости.

Этиология

Поллиноз вызывает пыльца ветроопыляемых растений. Известно бо-лее 700 видов растений, продуцирующих пыльцу, однако примерно 60 из них продуцируют пыльцу, которая вызывает поллиноз. Пыльца этих рас-тений имеет чрезвычайно мелкие размеры не более 35 микрон, принад-лежать к широко распространенным в данной географической зоне рас-тениям и легко разносится ветром. Проникновение пыльцы через слизи-стую оболочку дыхательных путей и глаз способствует специальный, содержащийся в ней фермент. Календарь цветения растений зависит от метеорологических условий (температура воздуха, осадки, ветер и др.). Аллергены присутствуют не только в пыльце, но и в других частях рас-тения. Семена и листья амброзии содержат аллергены одинаковые с пыльцевыми, причем наибольшей активностью обладает пыльца, наи-меньшей – семена. Это является причиной проявления у больных полли-нозом перекрестной пищевой аллергии и непереносимости препаратов растительного происхождения.

Этиология поллиноза в каждой климатической зоне зависит от произ-растающих растений. Так, в Японии чаще всего это пыльца кедра, в Казах-

219

стане пыльца полыней, в Северной Европе ведущее положение занимают пыльца березы, ольхи и орешника, а в Южной – пыльца оливы. Из табли-цы видно, что на севере и в центре Европейской части России (гг. Москва, Санкт-Петербург и др.) главной причиной поллиноза является пыльца зла-ков и березы, в южных регионах – полынь, лебеда, циклахена, подсолнеч-ник. На территории Северного Кавказа – в Краснодарском крае и Северной Осетии, выделяющихся очень высокими уровнями заболеваемости, глав-ную роль в этиологии поллинозов играет пыльца амброзии. В структуре клинических форм преобладает поллиноз, обусловленный поливалентной сенсибилизацией. Сенсибилизация к двум и более группам пыльцевых аллергенов обнаруживается у 82,6% пациентов.

Поллиноз у жителей промышленных городов встречается в 4-6 раз чаще, чем у сельских жителей. Это подтверждает влияние загрязнение внешней среды полютантами на частоту и распространение патологии.

Установлено, что пики содержания пыльцы растений в воздухе сов-падают с периодом возрастания обострения и заболеваемости поллино-зом среди жителей данного региона. Лечащему врачу очень важно знать о количестве и виде пыльцы и спор грибов, содержащихся в 1м3 вдыхае-мого воздуха в течение всего сезона опыления растений. Для развития поллиноза необходима определенная концентрация ее в воздухе. У сен-сибилизированных больных симптомы заболевания появляются даже при количестве частиц, составляющем 10-50/м3 в течение суток. Для сравне-ния в г. Краснодаре в сезон цветения концентрация пыльцы амброзии в различные годы в августе-сентябре колеблется от 216 до 632 пыльцевых зерен в 1 м3, что в 11-25 раз превышает пороговую концентрацию, вызы-вающую поллиноз. Большая часть растений выбрасывает пыльцу в ут-ренние часы.

Обычно отмечается три периода подъема содержания пыльцы: ве-сенний (цветение деревьев), летний (цветение луговых трав) и осенний (цветение сорных трав). Зная календарь цветения отдельных растений в данной местности и сравнивая его с началом заболевания, можно устано-вить этиологию, т.е. предположить «виновное» растение.

220

Факторы, способствующие сенсибилизации:

• Наследственность по атоническим заболеваниям (риск существен-но выше, если атопия прослеживается по обеим линиям – отца и матери).

• Высокий уровень сывороточного IgE. • Место рождения (село или город, рождение в зоне высоких кон-

центраций пыльцы аллергенных растений). • Месяц рождения (дети, родившиеся непосредственно перед или в

сезон палинации имеют большую вероятность заболеть). • Курение. • Нерациональное питание. • Загрязнения атмосферного воздуха (промышленные химические

аллергены являются провоцирующими факторами за счет суммации аллергенного воздействия, изменения химического состава пыльцевых зерен).

Патогенез

Поллиноз относится к классическому аллергическому заболеванию, протекающему по первому типу аллергической реакции, и характеризу-ется наследственной предрасположенностью и повышенной продукцией иммуноглобулинов класса «Е» (IgE). Попадание аллергенной пыльцы в организм больного поллинозом способствует выработке IgE. Последние, соединяясь с аллергеном, активируют ферменты тучных клеток и базо-филов, что приводит к выделению биологически активных веществ: гис-тамина, простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоци-тов, брадикинина и др. Наиболее важная роль отводится гистамину. В процессе аллергического воспаления участвуют многочисленные клетки (Т– и В-лимфоциты, тучные клетки, базофилы, эозинофилы, эпителиаль-ные клетки, тромбоциты), медиаторы, цитокины, нейропептиды.

Кроме специфических (иммунных) механизмов при пыльцевой ал-лергии в патофизиологический ответ организма могут включаться неспе-цифические (неиммунные) механизмы. Они связаны с нарушением ба-ланса между симпатическим и парасимпатическим отделами нервной

221

системы, снижением адренергической реактивности, изменением регуля-ции клеточной активности и т. д.

Аллергическое воспаление вызывает ряд патофизиологических на-рушений в больном органе: расширение капилляров, замедление крово-тока, повышение проницаемости эндотелия стенок сосудов, транссуда-цию плазмы крови. Повышается секреция слизи, угнетается функция мерцательного эпителия, отмечается снижение артериального давления. Иногда повышается давление в спинномозговой жидкости, на коже появ-ляется крапивница, возникает спазм гладкой мускулатуры бронхов и др.

Клинические проявления

Клинические проявления поллиноза зависит от локализации аллер-гического воспаления. Клиника аллергического ринита выявляется в 98% случаев, аллергический конъюнктивит – в 90%, аллергическое воспале-ние придаточных пазух носа – у 48% больных поллинозом, астенизация с головными болями – у 60%, аллергические дерматиты – у 21%. Наиболее тяжелым проявлением поллиноза является пыльцевая астма, которая на-блюдается у 30%-38% больных с поллинозом. Характерно, что пыльце-вая астма как изолированный симптом поллиноза (без других клиниче-ских проявлений) встречается сравнительно редко – у 4% больных.

Чаще всего у больного развивается сезонный аллергический ринит. При этом больной жалуется на чихание, насморк, выделения из носа, зуд в носу и нарушение носового дыхания. Воспаление может распростра-няться на слуховые трубы, придаточные пазухи носа, глотку и гортань. При аллергическом конъюнктивите отмечается отечность глаз, слезоте-чение, зуд в глазах, светобоязнь. Если воспаление распространяется на бронхи, больной жалуется на кашель, затрудненное дыхание, хрипы, одышку.

У некоторых больных выявляются различные кожные проявления поллиноза: крапивница, отек Квинке, экзема, атопический и контактный дерматиты. Для последнего характерно тяжелое течение, изнуряющий зуд, диффузные везикулярные экзематозные элементы на открытых час-тях тела.

222

Гораздо реже при поллинозе наблюдаются поражения нервной сис-темы в виде мигрени, синдрома Меньера, эпилептических приступов, судорожных припадков, аллергического коркового арахноэнцефалита. Возможны поражения внутренних органов (миокардит, гепатит, гастрит, колит, вульвит, цистит). У 17-20% больных в период клинических прояв-лений поллиноза отмечаются симптомы так называемой «пыльцевой ин-токсикации» – головная боль, потливость, общая слабость, бессонница. Температура тела чаще остается нормальной, но может повышаться до 39°С и носить ремиттирующий характер симптомы.

Улучшение состояния у больных наступает в дождливые, пасмур-ные, безветренные дни, т. е. при меньшем количестве пыльцы растений в атмосферном воздухе.

По тяжести течения различают 4 степени развития заболевания: 1 – легкое эпизодическое течение болезни; 2 – легкое персистирующее течение; 3 – течение средней тяжести; 4 – тяжелое течение. В качестве критериев служат: работоспособность, общие симптомы, степень рас-пространения процесса на другие органы, выраженность патологии.

При легком течении отмечается нормальный сон, повседневная ак-тивность, профессиональная деятельность, отсутствие мучительных сим-птомов.

Для среднетяжелого и тяжелого течения характерно наличие одно-го из следующих признаков: нарушение сна, повседневной активности, невозможность заниматься спортом, нарушение профессиональной дея-тельности, мучительные симптомы.

При эпизодическом (интермиттирующем) течении симптомы на-блюдаются менее 4 дней в неделю или меньше 4 недель.

При персистирующем течении симптомы наблюдаются более 4 дней в неделю или более 4 недель.

Диагностика Диагностика заболевания состоит из двух этапов. Первый этап про-

водится врачами различных специальностей. Он включает в себя тща-тельный сбор анамнеза, осмотр больного, инструментальные методы ди-агностики (аускультация, рентгенография), лабораторные методы (ана-лиз крови, носовой слизи, мокроты) и др.

223

Второй этап проводят врачи аллергологи для выявления конкретного этиологического фактора. С этой целью используют специальные аллер-гологические диагностические методы: кожные пробы, провокационные тесты. Меньшее диагностическое значение имеет лабораторное опреде-ление аллергенспецифических IgE.

Лечение Основные принципы лечения аллергических заболеваний использу-

ются и в лечении поллиноза: элиминация аллергенов, фармакотерапия в периоде обострения, специфическая иммунотерапия (гипосенсибилиза-ция) вне периода обострения.

Для лечения ринита/конъюнктивита используют ступенчатую схему лечения – изменение объема терапии в зависимости от степени тяжести процесса (табл. 1).

Таблица 1

Схема ступенчатой терапии при пыльцевых риноконъюнктивита

Системные стероиды

Топические стероиды Кромогликат и недокромил натрия

Короткие курсы топических деконгестантов (местно и внутрь) Неседативные антигистаминные препараты внутрь Антигистаминные препараты местно

Элиминация аллергена Специфическая вакцинация аллергенами*

Ступени терапии

1-я

2-я

3-я

4-я

Тяжесть течения

Легкое эпизо-дическое

Легкое перси-стирующее

Средней тяжести

Тяжелое

* Проводят вне обострения заболевания.

224

Для лечения больных с периодически появляющимися симптомами или легким течением ринита (1-я и 2-я ступени) используют:

• Антигистаминные средства местно: назальный спрей и глазные ка-пли Аллергодил (азеластин), Гистимет (левокабастин) или препараты кромогликата натрия для закапывания или впрыскивания в нос и глазные капли, например, Кромогексал, Ломузол и Оптикром, а также сосудосу-живающие средства (деконгестанты) по мере необходимости.

• Внутрь – быстро действующие неседативные антигистаминные препараты (лоратадин, цетиризин, и др.) при неэффективности местной терапии.

При среднетяжелом течении (3-я ступень) с первых дней паллинации назначают топические глюкокортикостероиды (ГКС): назальные спреи беклометазона (Беконазе), флютиказона (Фликсоназе), мометазона (На-зонекс), триамсинолона (Назакорт) в сочетании с неседативными анти-гистаминными препаратами внутрь.

В качестве дополнительной терапии используют глазные капли кро-могликата натрия, глазные капли с ГКС, а также деконгестанты.

При тяжелом течении поллиноза (4-я ступень) к этой терапии можно добавлять системные ГКС-препараты.

Из топических (местнодействующих) деконгестантов наиболее часто применяют адреномиметики – производные имидазолина (оксиметазо-лин, кислометазолин, нафазолин). Курс лечения не более 7 дней из-за опасности развития медикаментозного ринита.

Пыльцевую бронхиальную астму лечат в соответствии со степенью тяжести течения, согласно рекомендациям, изложенным в программе «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия».

Единственным патогенетическим методом лечения поллиноза, меняющим течение аллергического процесса и предотвращающим развитие БА, является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), которую проводит врач-аллерголог вне обострения болезни. 1 – 3 курса лечения позволяют получить 80-95% отличных и хороших результатов, что существенно превышает эффективность других методов лечения.

225

Профилактика.

Первичная профилактика направлена на предупреждение развития пыльцевой аллергии и включает следующие мероприятия:

• ограничение общей антигенной нагрузки (бытовые, эпидермаль-ные и другие аллергены);

• исключение активного и пассивного курения (табачный дым явля-ется не только ирритантом для дыхательных путей, но и имеет перекре-стные аллергенные свойства с пыльцой некоторых растений, усиливает продукцию общего IgE);

• рациональное питание; • использование методов физического оздоровления, закаливания; • рациональное озеленение городов и поселков (с использованием

неаллергенных растений); • для родителей с атопическими заболеваниями – планирование ро-

ждения ребенка вне сезона паллинации.

Вторичная профилактика – предупреждение ухудшения состояния у тех лиц, которые уже страдают поллинозом, – включает следующие меры:

• обучение больного и членов его семьи по вопросам лечения и профилактики пыльцевой аллергии;

• контроль за концентрацией пыльцы, пыли в помещении (закрытые окна и двери, кондиционер, увлажнители и очистители воздуха, водные пылесосы);

• выезд в другие климатические зоны в период цветения причинно-значимых растений;

• прогулки на улице во влажную погоду и ограничение выхода на улицу в солнечную, ветреную погоду;

• исключение из диеты продуктов с перекрестными аллергенными свойствами (табл. 2);

• ограничение воздействия неспецифических раздражителей (лаки, краски, химикаты и т. п.);

• соблюдение рекомендаций по лечению интеркуррентных заболе-

226

ваний: не применять с лечебной целью отвары и настои трав, бальзамы и другие фитопрепараты;

• своевременную диагностику, рациональную и своевременную специфическую иммунотерапию и фармакотерапию.

Таблица 2

Сенсибилизация Пищевые продукты

Пыльца деревьев Орехи (особенно фундук), яблоки, черешня, вишня, персик, абрикос, нектарин, слива, морковь, петруш-ка, сельдерей, помидоры (томаты), киви, грушу.

Пыльца злаков Хлеб, хлебобулочные изделия, хлебный квас, изде-лия из муки, манная крупа, отруби, проростки зла-ков, панировочные сухари, пудинги, клецки, блины, геркулес и крупы (овес, пшеница, ячмень и т.д.), кукуруза, сорго, колбасы, заменители кофе, солод, пиво, пшеничная водка, щавель

Пыльца сорных трав Дыня, семена подсолнечника, подсолнечное масло, халва, майонез, арбуз, кабачки, баклажаны, горчица, шпинат, свекла, шампанское, вермут, виноград, изюм, болгарский перец, мед


1. Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. Поллиноз – пыльцевая аллергия // Аллергология, 1998, №2. – С. 34 – 40.

2. Балаболкин П.И. Распространенность, диагностика и лечение пол-линоза у детей // Аллергология, 1998, №2. – С. 41 – 46.

3. Беклемишев Н.Д., Мошкевич В.С. Поллинозы. – М: Медицина, 1985. – 240 с.

4. Горячкина Л.А., Передкова Е.В., Храмцова Н.Н. Поллинозы. – Москва, 2004. – 28 с.

РАЗДЕЛ ВОСЬМОЙ КУРОРТОЛОГИЯ

ЛЕКЦИЯ № 28

Доценты В.Ф.Роганов и И.В.Роганова

КУРОРТОЛОГИЯ. КУРОРТЫ РОССИИ Время: 2 академ. часа. Цель и задачи лекции: знакомство с организацией санаторно-

курортной помощи, классификацией курортов и основными курортами России и Самарской области.

План лекции Введение. Организация санаторно-курортного лечения. Противопоказания для санаторно-курортного лечения. Классификация курортов (по лечебным факторам и по показаниям

при различных видах заболеваний). Курорты России. Курорты Самарской области. Приказы, инструкции, документы на оформление санаторно-курор-

тного лечения. Санаторно-курортная помощь является важным звеном в системе

здравоохранения нашей страны, которая богата природными лечебными средствами: источниками минеральных вод различного химического со-става и температуры, месторождениями лечебной грязи, климатическими районами, благоприятными для лечения и отдыха. На базе курортных

227

228

богатств создана широкая сеть здравниц, санаториев, санаториев-профилакториев, пансионатов и домов отдыха.

Начало развития курортов в России относится к первой половине 18 века. В 1717 году были найдены источники близ Петрозаводска. При-мерно в это же время открыты минеральные источники в районе Средне-го и Нижнего Поволжья. Курорты Кавказских Минеральных Вод были официально открыты в 1803 году. Старейшие русские курорты располо-жены в городах Липецке, Старой Руссе Новгородской области, в Серги-евске Самарской области.

Курортология − область медицины, изучающая природные лечебные факторы, их действие на организм и разрабатывающая наиболее эффек-тивные методы их использования в лечебно-профилактических целях.

Курортной местностью называется местность, обладающая лечеб-ными факторами: источниками минеральных вод, залежами лечебных грязей, благоприятным климатом.

Курортом называется курортная местность, располагающая природ-ными лечебными средствами (источниками минеральных вод, лечебны-ми грязями, благоприятным климатом), в которой построены бальнео-технические, гидротехнические сооружения и ряд лечебно-профилак- тических учреждений.

Основные требования, предъявляемые к курортам: наличие природ-ных лечебных факторов, специальных технических устройств для их ра-ционального применения, помещений для лечения и жилья, удобных пу-тей сообщения.

Организация санаторно-курортного лечения. Основным лечебно-профилактическим учреждением на курорте яв-

ляется санаторий. В санаториях для лечения больных используются природные лечебные факторы (климат, минеральные воды, лечебные грязи, морские купания и т.п.) в сочетании с физиотерапией, диетотера-пией, лечебной физкультурой. Санатории организуются на курортах и в природных зонах с благоприятными климатическими, ландшафтными и санитарно-гигиеническими условиями (местные санатории). В зависимо-сти от характера используемых лечебных факторов и обслуживаемого контингента больных выделяют следующие медицинские профили сана-

229

ториев: кардиологические, пульмонологические, гастроэнтерологиче-ские, нефрологические, урологические, неврологические, для больных с нарушениями обмена веществ, с заболеваниями суставов и опорно-двигательного аппарата, кожными, гинекологическими заболеваниями, санатории с несколькими специализированными отделениями.

Для больных с более легкими формами заболеваний существует другая форма курортного лечения, позволяющая увеличить число обслу-живаемых на курортах, амбулаторно-курсовое лечение. По курсовке больным предоставляется лечение и питание в санатории (диетических столовых), но размещаются пациенты в гостиницах, пансионатах и арен-дованных у местных жителей помещениях. Обязательно соблюдение курортного режима. Наблюдение осуществляют врачи курортных поликлиник.

Для проведения лечебно-оздоровительных мероприятий без отрыва трудящихся от производственной деятельности в стране функционируют санатории-профилактории − медицинские учреждения санаторного ти-па, которые находятся в ведении профкома и администрации конкретно-го предприятия. Медицинский отбор проводится врачами.

Дополнительным фактором оздоровления пациентов является сана-торно-курортный режим − система правил и мероприятий регламенти-рующих уклад жизни и отдыха в санатории. Он дифференцируется в за-висимости от состояния больного. Назначают щадящий, тонизирующий и тренирующий режимы.

В зависимости от лечебного профиля санатория существуют различ-ные сроки санаторно-курортного лечения: 24, 26, 45, 48, 56 дней.

Медицинский отбор больных для санаторно-курортного лечения осуществляют лечащий врач и заведующий отделением с учетом данных обследования, основного и сопутствующих заболеваний, показаний и противопоказаний.

Порядок медицинского отбора и направления больных на са-наторно-курортное лечение

1. Установление противопоказаний и показаний. 2. Выбор курорта или группы курортов, рекомендуемых больному.

230

3. Выдача справки КЭК (установленной формы), в которой указыва-ется курорт, вид лечения (санаторное, амбулаторное), профиль курорта, сезон лечения.

4. Заполнение санаторно-курортной карты (при наличии путевки), в которой кратко описывается история болезни. Установлены обязатель-ные исследования и консультации: общий анализ крови и мочи, рентге-носкопия грудной клетки, ЭКГ, заключение гинеколога для женщин не-зависимо от характера заболевания, психиатра при наличии в анамнезе нервно-психических расстройств, а также заключение других специали-стов при наличии сопутствующих заболеваний.

5. Выдача больничного листа (если путевка получена за счет средств соцстраха) на недостающие дни к отпуску и проезд в санаторий.

Показанием к санаторно-курортному лечению являются хронические заболевания вне обострения, вне стадии декомпенсации.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения Общие противопоказания:

− Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в ста-дии обострения и осложненные острогнойными процессами.

− Острые и инфекционные заболевания до окончания срока изоляции. − Все венерические заболевания в острой или заразной форме. − Психические заболевания, наркомания, хронический алкоголизм,

эпилепсия. − Все болезни крови в острой стадии и стадии обострения. − Кахексия любого происхождения. − Злокачественные новообразования (после радикального лечения

при общем удовлетворительном состоянии больные могут направляться в местные санатории для общеукрепляющего лечения: без применения бальнеогрязевых и других тепловых процедур).

− Эхинококк любой локализации. − Часто повторяющиеся или обильные кровотечения. − Беременность не допускает направлять женщину на бальнеологиче-

ские и грязевые курорты во все сроки, а на климатические − начиная с 26-й недели.

231

− Больные с любыми формами туберкулеза в активной стадии не имеют права лечиться на курортах и в санаториях нетуберкулезного профиля.

− Все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения, хирургического вмешательства, препятствующие самостоятельному пе-редвижению и самообслуживанию.

Противопоказания при болезнях сердечно-сосудистой системы: − Ревматизм в активной фазе (можно направлять на курорт через 8-10

месяцев после стихания острых и подострых явлений). − Пороки сердца при сердечной недостаточности выше I стадии для

выездных курортов, а для местных санаториев − выше IIА стадии. − Нарушение ритма и проводимости является противопоказанием для

бальнеологических и грязевых курортов. Больных с аритмиями можно направлять в местные кардиологические санатории.

− ИБС с частыми приступами стенокардии или явлениями левожелу-дочковой недостаточности (сердечная астма).

− В местные кардиологические санатории можно направлять больных после перенесенного инфаркта миокарда по выписке из отделения, на климатические курорты − через 1 год.

− Аневризма сердца и крупных сосудов (больных с этой патологией можно направлять в местный кардиологический санаторий при недоста-точности не выше I стадии).

− Гипертоническая болезнь III стадии и II стадии с частыми кризами с высоким подъемом артериального давления, динамическим нарушением мозгового кровообращения.

− Выраженный атеросклероз артерий головного мозга. − Облитерирующий тромбангиит (эндартериит) с наклонностью к ге-

нерализации, обострениям или сопровождаемый мигрирующим тром-бофлебитом, наличием свежих изъязвлений, гангрены.

− Тромбоэмболическая болезнь. Противопоказания при болезнях органов дыхания:

− Хронические неспецифические болезни легких при наличии дыха-тельной недостаточности II и III стадии.

232

− Бронхоэктазы и хронические абсцессы, сопровождающиеся резким истощением больных и выделением обильной гнойной мокроты.

− Бронхиальная астма с частыми тяжелыми приступами удушья, а также с приступами средней тяжести на фоне стероидной терапии.

Противопоказания при болезнях органов пищеварения, обмена веществ и эндокринных желез:

− Рубцовое сужение пищевода, привратника и кишок с нарушением проходимости; стриктура общего желчного потока и протока желчного пузыря.

− Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, а также осложненная язвенная болезнь.

− Гастриты ригидные, антральные, полипы желудка, болезнь Менет-рие (гипертрофический гастрит).

− Осложнения, возникшие после операции на желудке. − Энтероколит с выраженным нарушением питания, истощением. − Хроническая дизентерия; неспецифические язвенные колиты; кро-

воточащий геморрой; полипоз кишечника. − Циррозы печени. − Все виды желтух. − Все формы эндокринного ожирения и IV степень алиментарного

ожирения с развитием сердечной недостаточности. − Наличие частых и тяжелых приступов желчнокаменной болезни

и указаний на активную инфекцию (повышенная температура, лей- коцитоз).

− Сахарный диабет, осложненный значительным истощением, ацидо-зом, симптомами прекоматозного состояния, частыми гипогликемиче-скими состояниями.

− Тяжелые формы тиреотоксикоза. Противопоказания при болезнях почек

и урологических заболеваниях: − Хронические заболевания почек с выраженными явлениями почеч-

ной недостаточности, с высоким артериальным давлением (выше 180 мм рт. ст.) или нейроретинитом.

233

− Нефросклероз с симптомами почечной недостаточности. − Гидронефроз, поликистоз, пионефроз. − Амилоидоз почек в далеко зашедших стадиях и с азотемией. − Макрогематурия любого происхождения. − Мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих удаления

хирургическим путем. − Стриктура уретры. − Аденома простаты II и III степеней. − Больным с заболеваниями почек противопоказано направление на

курорты с сероводородными водами.

Противопоказания при болезнях костно-мышечной системы: − Полиартриты с прогрессирующим деформирующим процессом в

суставах, с анкилозами, контрактурами, препятствующими самостоя-тельному передвижению и самообслуживанию.

− Ревматоидный артрит П-Ш степеней активности.

Противопоказания при болезнях системы крови: − Лейкозы. − Гемоцитопения. − Геморрагические болезни. − Гемолитические анемии. − Гипоплазия кроветворения. Примечание: больных с указанными заболеваниями во время ремис-

сии можно направлять в местные санатории.

Причины ошибок при медицинском отборе на санаторно-курортное лечение:

1. Незнание конкретных противопоказаний и показаний к лечению на выбранном курорте.

2. Недостаточное обследование больного перед направлением. 3. Недооценка степени тяжести течения болезни, стадии заболевания,

степени активности процесса, наличия сопутствующих заболеваний, ос-ложнений и степени их тяжести.

4. Небрежное заполнение медицинской документации.

234

5. Недооценка гериатрических аспектов санаторно-курортного лечения.

6. Плохое знание климатопатологии. 7. Отсутствие контроля со стороны руководства лечебно-

профилактических учреждений за работой врачей по санаторно-курортному отбору.

8. Незнание юридических законов об ответственности врача при на-правлении больного на санаторно-курортное лечение.

Классификация курортов В основе классификации курортов лежит ведущий природный лечеб-

ный фактор: минеральная вода, лечебная грязь, климат. 1. Климатические: − приморские; − лесостепные; − горные; − с климатом пустынь; − смешанные. 2. Бальнеологические, с водами: − сероводородными; − углекислыми; − радоновыми. 3. Грязевые. 4. Смешанные.

Лечебные факторы климатических курортов В основе климатотерапии лежит повышение неспецифической рези-

стентности организма к различным неблагоприятным факторам внешней среды. Под влиянием климатолечения улучшается деятельность сердеч-но-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной систем, тренируются теплорегуляторные механизмы.

Основные лечебные факторы: аэротерапия, гелиотерапия, талассоте-рапия, кумысотерапия, ампилотерапия и терренкур.

Аэротерапия – лечение воздухом. Различают следующие формы аэ-ротерапии: воздушные ванны, дозированное (дневное, ночное) или круг-

235

лосуточное пребывание на воздухе, пребывание (сон) на берегу моря. Воздушные ванны − дозированное воздействие воздуха на организм пол-ностью или частично обнаженного человека. Их принимают через 30 ми-нут после завтрака, при температуре воздуха не ниже 20 градусов, начи-ная с 5 минут до 2 часов. Во время пребывания на берегу моря человек принимает естественные солевые ингаляции, вдыхает аэроионы.

Показания: заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, нервной систем, анемии, нефриты, частые простудные за-болевания.

Противопоказаний нет. Гелиотерапия − лечение солнечными лучами. Они оказывают теп-

ловое воздействие и вызывают образование в организме ряда биологиче-ски активных веществ. Основное лечебное действие оказывает ультра-фиолетовая часть спектра. Солнечные ванны принимают через 1-2 часа после завтрака, начиная с 5 минут до 1 часа.

Показания: болезни органов дыхания нетуберкулезного характера, заболевания опорно-двигательного аппарата, хронический нефрит без выраженной гипертензии и почечной недостаточности, болезни кожи, нарушения обмена веществ.

Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, тиреотоксикоз, злокачественные новообразования и предраковые состояния.

Талассотерапия − использование с лечебной целью морской воды. Морскую воду применяют в виде купаний, ванн, обливаний, обтира-

ний, орошений. Действие морской воды − это результат влияния раство-ренных в ней солей и газов, температуры, воздействия механических раздражений, радиоактивности.

Показания: функциональные нарушения нервной системы, ожирение, мочекислый диатез, рахит.

Противопоказания: туберкулез легких в активной фазе, резко выраженный атеросклероз и нервная возбудимость, кахексия.

Кумысолечение − применение с лечебной целью газированного на-питка из кобыльего молока. Кумыс является источником легкоусвояемых белков и жиров. Содержащийся в нем углекислый газ действует возбуж-

236

дающе на железы пищеварительного тракта и на дыхательный центр, способствуя углублению дыхания. Кумыс оказывает общеукрепляющее действие, повышая обмен веществ, улучшая переваривание и усвоение пищи. Впервые кумысолечение в санаторных условиях было организова-но врачом Н.В. Постниковым в городе Самаре, где была открыта в 1858 году первая в мире кумысолечебница-санаторий. В настоящее время там находится областная туберкулезная больница им. З.П. Соловьева. Кумы-солечебные курорты расположены в лесостепной и степной зонах.

Показания: кумысолечение широко используется в комплексе лече-ния больных туберкулезом.

Противопоказания: формы туберкулеза с прогрессирующим течени-ем и декомпенсацией, туберкулез кишечника, гортани, наклонность к кровохарканью, хронические нагноительные процессы в легких, хрони-ческие гастриты с повышенной секрецией, язвенная болезнь, гепатиты, желчнокаменная болезнь, нефриты, амилоидоз, диабет, тиреотоксикоз.

Терренкур − дозированная тренирующая ходьба на пересеченной местности по размеченным маршрутам.

Ампилотерапия − виноградолечение, применение винограда или виноградного сока с лечебной целью.

Показания: заболевания органов кровообращения, дыхания, печени, почек, анемии.

Противопоказания: сахарный диабет, ожирение, колиты.

Основные климатические курорты:

1. С приморским климатом: Сочи, Геленджик, Анапа, курортная зона Северо-западных районов.

2. С горным климатом: Теберда (Ставропольский край), Нальчик (Кабардино-Балкария), Ямаровка (Читинская область).

3. С лесостепным и степным климатом: санаторий Лесное (Самар-ская область), Шафраново (Башкирия), Степной маяк и Красная поляна (Оренбургская область), Троицкий курортный район (Челябинская об-ласть), Лебяжье (Алтайский край), Юматово (Башкирия).

4. С климатом пустынь: Байрам-Али (Туркмения).

237

Лечебные факторы бальнеологических курортов

На бальнеологических курортах используют минеральные воды для ванн и приема внутрь. Воды малой и средней минерализации используют преимущественно для питьевого лечения и ванн, воды высокой минера-лизации и рассолы − только для наружного применения. Для ванн при-меняют главным образом газовые минеральные воды. Действие склады-вается из химического, температурного и механического факторов. Су-ществует несколько классификаций минеральных вод.

Классификация минеральных вод

По ионному составу Гидрокарбонатные. Хлоридные. Сульфатные. Натриевые. Комбинированные.

По общей минерализации, г/л

Слабая минерализация − 2-5. Средняя минерализация − 5-15. Высокая минерализация − 15-35. Рассолы − более 35-150. Крепкие рассолы − свыше 150.

По газовому составу Углекислые. Сероводородные. Радоновые. Азотные. Метановые.

По концентрации ионов водорода

Кислые − рН 3,5-6, 7. Нейтральные − рН 6,8-7,2. Щелочные − рН 7,3-8,5 и более.

В зависимости от температуры

Холодные − ниже 20 'С. Теплые − 20-35°С. Горячие − 35-42 °С. Очень горячие и высокотермальные − более 42°С.

Углекислые воды. Применяются в виде ванн и для питьевого лече-

ния. Углекислые воды оказывают сначала возбуждающее влияние на нервную систему, затем седативное, улучшают коронарный кровоток, урежают темп сердечных сокращений, усиливают систолу, удлиняют диастолу, понижают венозное и артериальное давление. Под их влияни-ем усиливается диурез, урежается и увеличивается глубина дыхания, ак-тивируется тканевое дыхание, увеличивается содержание гемоглобина и количество эритроцитов. Отмечается также желчегонное действие и ан-

238

титоксическое влияние на печень, усиление секреции поджелудочной железы, усиление обмена веществ, стимуляция половых желез, улучше-ние холестеринового и пигментного обменов.

Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы при отсутст-вии перенесенного инфаркта миокарда и мерцательной аритмии, органов пищеварения и гепатобиллиарной системы, сахарный диабет, ожирение.

Основные курорты: группа Кавказских минеральных вод, Дара- сун (Читинская область), Шмаковка (Приморский край), Трускавец (Украина).

Сероводородные воды. Применяются только в виде ванн. Молекулы сероводорода способны проникать через кожу и слизистые оболочки. Под воздействием этих ванн отмечается усиление процессов регенера-ции, отмечается болеутоляющее и десенсибилизирующее действие, улучшается окислительно-восстановительный процесс в тканях, активи-руется азотный обмен и лучше усваивается сахар мышцами. Влияние сероводородных ванн на сердечно− сосудистую систему близко к дейст-вию углекислых ванн. Воздействие на эндокринный аппарат проявляется усилением продукции кетостероидов и повышением функции щитовид-ной железы.

Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, пер ерической нервно системы, екологи-иф й гинческие, кожные.

Противопоказания: заболевания органов дыхания, печени, желчных путей (при наличии обострения в течение последнего года), почек, тире-отоксикоз.

Основные курорты: Сочи − Мацеста, Сергиевские минеральные во-ды, Пятигорск, Талги, Усть-Качка (Пермская область).

Радоновые воды. Основой действия радоновых вод является радио-активное излучение, которое действует во время процедуры и спустя 3-4 часа после нее (радиоактивный налет на коже и действие дочерних про-дуктов распада). Радоновые ванны оказывают седативное и анальгези-рующее действие, нормализуют тонус вегетативной нервной системы. При приеме их отмечается кратковременный спазм капилляров кожи, что сопровождается расширением сосудов внутренних органов и усилением

239

их кровоснабжения. В результате такого воздействия нормализуется ар-териальное давление, удлиняется систола, увеличиваются минутный объем и скорость кровотока. Радоновые ванны в концентрации 100 ед. Махе являются сильнорадиоактивными, от 50 до 100 − среднерадиоак-тивными, от 10 до 50 − слаборадиоактивными.

Показания и противопоказания такие же, как для курортов с серово-дородными водами.

Основные курорты: Пятигорск, Белокуриха. Для питьевого лечения в основном применяются гидрокарбонатные,

сульфатные и хлоридные минеральные воды. Их назначают в зависимо-сти от секреторной функции желудка: при нормальной секреции − за 30-45 минут до еды, при пониженной − за 15 минут до еды или непосредст-венно перед едой, при повышенной − за 1-1,5 часа до еды. Суточная доза воды 500-1000 мл. Температурный оптимум воды определяется секре-торной функцией желудка и кишечника − при гастритах с повышенной секрецией, язвенной болезни и пилороспазмах, а также при хронических заболеваниях кишечника с поносами и спазмами назначают воду темпе-ратурой 40-50 °С, при гастрите с пониженной секрецией, атонии желудка и кишечника, при хронических запорах вода должна быть 18-24 °С, при заболеваниях органов пищеварения с нормальной секрецией температура воды должна быть в пределах 30-40 °С.

Грязевые курорты В лечебных целях применяют грязи различного происхождения: ило-

вые, сапропелевые, торфяные. Терапевтический эффект лечебных грязей складывается из 3-х факторов: температурного, механического и химиче-ского. Ведущим является температурный − применять грязи следует теп-лыми: 40-48oС. Гиперемия, вызванная нагретыми грязевыми апплика-циями, увеличивает местное кровообращение в 5-6 раз. Грязевые проце-дуры активизируют ферментативные процессы, ускоряют биохимические реакции и процесс рассасывания при хронических воспалениях. Доказа-ны рефлекторно-сегментарные влияния на глубжележащие органы и тка-ни. Температурным фактором можно объяснить выраженное болеуто-ляющее и спазмолитическое действие. Механический фактор обусловлен давлением грязи и трением частиц о поверхность кожи. Химическое раз-

240

дражение кожи и действие на весь организм проявляется за счет имею-щихся в составе грязей коллоидной фракции, веществ кристаллического скелета, рапы, сероводорода, аммиака и некоторых газообразных ве-ществ. В иловой грязи курортов содержатся вещества типа биогенных стимуляторов.

Грязелечение проводится на курортах, расположенных вблизи грязе-вых месторождений. Грязелечебными курортами являются Эльтон (Вол-гоградская область), Старая Русса (Новгородская область), Славянск (Донецкая область), Усолье (Иркутская область), Молтаево (Челябинская область). Широко проводится грязелечение также на многих бальнеоло-гических курортах: Пятигорск, Сергиевские Минводы, Ессентуки, Железноводск.

Основные курорты для лечения болезней сердечно-сосудистой системы

Бальнеологические 1. С углекислыми водами: Дарасун, Кисловодск, Боржоми. 2. С сульфидными водами: Кемери, Ключи, Пятигорск, Сочи, Серги-

евские минеральные воды. 3. С радоновыми водами: Белокуриха, Пятигорск. 4. С хлоридными натриевыми водами: Усть-Качка. 5. С железистыми водами: Марциальные Воды.

Климатические и бальнеоклиматические курорты

1. Приморские: Геленджик, Калининградская группа курортов, ку-рортная зона Владивостока, Ленинградский курортный район.

2. Лесные, равнинные: Михайловское, Славяногорск, Юматово. 3. Горные: Иссык-Куль. 4. Специализированные отделения для лечения облитерирущих болез-

ней периферических артерий нижних конечностей: Кисловодск, Пяти-горск, Сергиевские Минеральные Воды.

Основные курорты для лечения болезней органов дыхания нетуберкулезного характера

1. Климатические: Анапа, Владивостокская группа курортов, Ге-ленджик, Кисловодск, Сочи, курорты Северо-Западных районов России.

241

2. Специализированные санатории и отделения для лечения пневмо-кониозов и силикозов: санаторий «Горняк» (Южный берег Крыма), сана-торий «Шахтер» (Славяногорск), Ивантеевка (Московская область), са-наторий «Пушкино» (Горьковская область).

Основные курорты для лечения болезней органов пищеварения Боржоми, Дарасун, Талая (Горячие Ключи), Ессентуки «гр», Желез-

новодск «гр», Ижевские Минеральные Воды «гр», Пятигорск «гр», Сест-рорецк «гр».

«Гр» означает наличие лечебной грязи.

Основные курорты для лечения больных с заболеваниями почек и урологическими заболеваниями

1. Для лечения хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома: курорты Алушта, Ялта, Байрам-Али (апрель-ноябрь).

2. Для лечения хронического пиелонефрита: курорты Железноводск, Ульяновск.

3. Для лечения простатита и цистита: курорты с сульфидными во-дами (Пятигорск, Сергиевские Минеральные Воды, Сочи), грязевые (Анапа, Пятигорск, Славянск, Сергиевские Минеральные Воды, Усолье).

4. Для лечения мочекаменной болезни: курорт Трускавец.

Основные курорты для лечения болезней обмена веществ и эндокринных желез

1. Для лечения алиментарного ожирения: питьевые: Ессентуки, Пя-тигорск, и климатические.

2. Для лечения мочекислого диатеза и подагры: Белокуриха, Дарасун, Ессентуки, Железноводск.

3. Для лечения оксалурии: Дарасун, Железноводск, Пятигорск. 4. Для лечения фосфатурии: Дарасун, Железноводск, Пятигорск. 5. Для лечения сахарного диабета: Ессентуки. 6. Для лечения тиреотоксикоза и микседемы: местные санатории в

средней полосе России, курорты Северо-западного района, Белокуриха. Основные курорты для печения болезней костно-мышечной системы

242

1. Грязевые с хлоридными, натриевыми и другими минеральными во-дами: Геленджик, Зеленоградск, Липецк, Минеральные Воды, Пяти-горск, Старая Русса, Сестрорецк, Славянск, Усолье, Эльтон.

2. Грязевые с сульфидными водами: Горячий Ключ, Сочи, Талги; с сероводородными водами: Ейск, Ключи, Сергиевские Минеральные Воды.

3. С радоновыми водами: Белокуриха, Цхалтубо. 4. С азотно-кремнистыми термальными водами: Талая. 5. С йодобромными водами: Нальчик, Усть-Качка, Чартак. 6. С мышьяковистой минеральной водой: Горная Тисса.

Курорты России

Курорт Белокуриха

Белокуриха находится в Алтайском крае в 250 км от города Барнаула и в 75 км от Бийска. Основными лечебными средствами в Белокурихе служат азотные слабоминерализированные радоновые кремнистые ще-лочные термы сульфатно-гидрокарбанатно-натриевого состава. Вода ис-точников используется для лечебных ванн, питья, ингаляций, радоновых аппликаций.

Показаниями для лечения являются заболевания органов кровообра-щения, движения, нервной системы, нарушения обмена веществ, гинеко-логические.

Курорт Солониха Бальнеогрязевой равнинный курорт таежной зоны в Архангельской

области, на Северной Двине. Находится в 50 км от станции Котлас. Курорт получил свое название от минерального соляного источника Солониха, широко известного с давних времен. Еще в XVI веке при царе Иване Грозном купцы Строгановы использовали этот источник для соле-варения. Как курорт был открыт в 1922 г. Вода минерального источника относится к хлоридно-сульфатно-натриевым водам с минерализацией 13 г/л.

Показания: заболевания органов движения и нервной системы.

243

Курорт Беломорье Находится в 36 км от города Архангельска в большом хвойном лесу с

живописными озерами. Основные лечебные факторы курорта − благо-приятный климат, хлоридно-сульфатно-натриевые воды с минерализаци-ей 7, 13 и 69 г/л, используемые для ванн, питья; лечебная сапропелевая грязь.

Показания: заболевания органов пищеварения и дыхания. Курорт Талая

Талая (бывшие Горячие Ключи), курортный поселок находится в 246 км от города Магадан. Природные воды его издавна использовались ме-стным населением для лечения. По своему составу вода источника − сла-боминерализированная хлоридно-гидрокарбонатно-натриевая термаль-ная с большим содержанием кремниевой кислоты.

Показания: заболевания органов пищеварения, движения, нервной системы, гинекологические, кожи.

Курорт Аршан Бальнеологический курорт в Бурятии. Аршан находится в таежной

зоне в 220 км от города Иркутска, в 500 км от Улан-Удэ. Аршан (целеб-ная вода) был открыт местными охотниками около 100 лет назад. Есть несколько источников с углекислыми гидрокарбонатно-сульфатно-кальциево-магниевыми водами.

Показания: заболевания органов пищеварения, кровообращения. Курорт Дарасун

Бальнеологический курорт в Читинской области. Находится в 133 км от города Читы на высоте 760 м над уровнем моря в живописном уголке Забайкалья. Это самый крупный курорт Восточной Сибири. Его мине-ральные источники были известны местному населению еще в конце XVII века. Дарасун в переводе с бурятского означает «красная вода». И действительно при длительном стоянии она приобретает красновато-ржавый цвет из-за содержания в ней большого количества железа. Ос-новные лечебные средства на курорте: минеральные углекислые желези-стые гидрокарбонатные кальциево-магниевые воды типа «нарзана» и горный воздух. Вода применяется для ванн и для питьевого лечения.

Показания: заболевания органов кровообращения и пищеварения.

244

Курорт Ямаровка Бальнеоклиматический горный курорт таежной зоны в Читинской

области. Находится в 390 км от города Читы в красивой горной местно-сти, покрытой хвойным лесом, на высоте 980 м над уровнем моря, у под-ножия Малаханского хребта. Основные лечебные средства на курорте: углекислые гидрокарбонатные кальциево-магниевые воды, применяю-щиеся для ванн и для питьевого лечения, и горный воздух.

Показания: заболевания органов кровообращения и пищеварения.

Курорт Устъ-Качка Бальнеогрязевой равнинный курорт в Пермской области. Находится в

лесной зоне, в 58 км от города Перми. Основные лечебные средства: крепкие минеральные сероводородные воды и высокоминерализованные йодобромные воды (рассолы), сапропеловая грязь.

Показания: заболевания органов кровообращения, движения, гинеко-логические, нервной системы, глаукома.

Курорт Шмаковка Бальнеологический курорт в Приморском крае в 340 км от города

Владивостока. Основные лечебные средства: минеральные источники, которые выходят из массива Медвежьей горы, достигающей высоты 385 м над уровнем моря. По химическому составу они относятся к углекис-лым гидрокарбонатно-кальциево-магниевым водам и именуются «нар-зан». В отличие от кисловодского нарзана в минеральной воде курорта Шмаковка содержится большое количество углекислоты (3,8-4,3 в 1 лит-ре воды).

Показания: заболевания органов пищеварения, кровообращения, движения.

Курорт Усолье Находится в 68 км от города Иркутска. Основные лечебные факторы

курорта: рассольные хлоридно-натриевые воды естественных источни-ков, находящихся на территории курортного парка, и иловая грязь, кото-рую привозят с Мальтийского озера.

Показания: заболевания органов движения, нервной системы, гине-кологические.

245

Курорт Красноусольск Бальнеогрязевой курорт в Башкирии. Находится в 142 км от города

Уфы, в лесной зоне. Основные лечебные средства курорта: хлоридно-натриевые бессероводородные, хлоридно-натриевые радиоактивные (с количеством радона от 2 до 63 ЕД Махе), сульфатно-кальциевые воды и иловая грязь. Минеральные воды некоторых источников содержат не-большое количество йода и брома.

Показания: заболевания органов движения, нервной системы, орга-нов пищеварения, гинекологические, кожные. Имеются отделения для больных с сахарным диабетом и профессиональными заболеваниями нервной системы.

Курорт Юматово Находится в 26 км от города Уфы в живописной лесостепной местно-

сти. Основной лечебный фактор климато-кумысолечение. Показания: заболевания органов кровообращения и пищеварения,

дыхания, нервной системы. Курорт Янган-Тау

Бальнеологический курорт. Находится в Башкирии в Салаватском районе, в 152 км от Уфы. Основной природный фактор курорта − уни-кальные естественные горячие пары, выделяющиеся из трещин и сква-жин горы Янган-Тау, сухие горячие газы, содержащие кислород, дву-окись углерода, азот и некоторые органические вещества. Пары и газы используются для отпуска в лечебницах в виде паровых и суховоздуш-ных ванн.

Показания: заболевания органов движения и периферической нерв-ной системы, а также урологические заболевания и хронический нефрит.

Курорт Эльтон Грязевой равнинный курорт. Находится в Волгоградской области в

поселке станции Эльтон Приволожской железной дороги. Основные ле-чебные факторы: иловая грязь и рапа озера Эльтон, степной климат. Со-став минеральной грязи характеризуется высокой соленостью, большим содержанием сернистого железа. Рапа озера сильно минерализована (340 г/л). Озеро Эльтон находится в 6 км от курорта, его название происходит от казахского «Алтын-Hyp», что означает «Золотое озеро». Площадь озе-

246

ра составляет около 160 км2. Оно содержит большие запасы лечебной грязи. Недалеко от курорта находится Сморогдинский минеральный ис-точник, вода которого относится к хлоридно-сульфатно-магниево-натриевым.

Показания: заболевания органов движения, нервной системы, гине-кологические.

Курорт Озеро Молтаево Климато-грязевой курорт в Свердловской области, в лесной зоне, на

высоте 200 м над уровнем моря. Находится в 148 км о города Свердлов-ска. Основной лечебный фактор: сапропелевая грязь озера Молтаево. По физико-химической характеристике вода озера относится к гидрокарбо-натно-кальциевым водам наибольшей минерализации.

Показания: гинекологические и урологические заболевания.

Курорт Краинка Бальнеогрязевой курорт, находится в лесной зоне в 60 км от города

Калуги и в 107 км от города Тулы. Основные лечебные средства: мине-ральные воды различного состава − сульфатно-кальциевая, сульфатно-кальциево-магниевая, сульфатно-кальциево-натриевая и торфяная суль-фидная грязь. Она представляет собой пластичную слабоминерализован-ную массу с высокой степенью разложения, пропитанную раствором гипса и содержащую сероводород. По своему составу являетется анало-гом лечебного торфа курорта Кемери.

Показания: заболевания органов пищеварения, движения, нервной системы, гинекологические и урологические.

Курорт Ижевские Минеральные воды Бальнеологический равнинный курорт в Республике Та тарстан, на-

ходится в лесной зоне в 300 км от города Казани, на берегу реки Камы. Основное лечебное средство: минеральная вода «Шафалы-су», которая относится к хлоридно-сульфатно-магниево-кальциево-натриевым водам и используется для питья. Кроме того, используется местная торфяная грязь.

Показания: заболевания органов пищеварения.

247

Курорт Тинаки Грязевой равнинный курорт в Астраханской области. Находится в 30

км от станции и пристани Астрахань. Основными лечебными факторами курорта являются: сухой степной климат, лечебная грязь и рапа Тинак-ского озера. Курорт существует более 160 лет.

Показания: заболевания органов движения, нервной системы и гине-кологические.

Курорт Парциальные Воды Бальнеогрязевой равнинный курорт в Карелии. Находится в таежной

зоне в 54 км от города Петрозаводска, в курортном поселке Марциаль-ные Воды. Марциальные Воды − первый в России курорт. Интересна история его возникновения. В1714 году рабочий Кончезерского медепла-вильно-чугунолитейного завода Иван Рябов в одной версте от Габозера случайно выпил воды из неизвестного доселе источника и выздоровел от «сердечной болезни». Об этом узнал комендант завода В.Г. Генин, и о находке было немедленно сообщено Петру I. По указу Петра I открытый источник был исследован и испытан на больных с различными заболева-ниями. Были получены хорошие результаты. В 1718 году Петр решил испытать действие этих вод на себе, и лечение оказалось эффективным. Царь приказал построить дворцы и другие здания и выработать правила пользования водой. Было построено два царских дворца, просущество-вавших до открытия нового санатория. В течение ряда лет первый в Рос-сии курорт быстро развивался, но после смерти Петра I постепенно был забыт. Из многочисленных старинных построек до нашего времени со-хранилась одна церковь.

Основные лечебные средства курорта: слабоминерализированные железистые воды и лечебная грязь (иловая) Габозера.

Показания: заболевания органов кровообращения, движения, нерв-ной системы, болезни почек.

Курорт Серегово Бальнеологический равнинный курорт в таежной зоне, на высоте 120

м над уровнем моря. Находится в 100 км от города Сыктывкара. Мине-ральная вода открыта в селе Серегово в конце XVI столетия. Длительно использовалась для соляных промыслов. Лечебной местностью село

248

Серегово было признано в 1929 году. Основное лечебное средство: высо-коминерализованные бромно-хлоридно-натриевые воды (рассол) с мине-рализацией 95 г/л, используемые для ванн.

Показания: заболевания органов пищеварения, движения, нервной системы.

К курортам Северо-Западных районов России относятся курорты Се-строрецк, Светлогорск, Отрадное.

Курорт Сестрорецк Находится на побережье Финского залива в 36 км от города Санкт−

Петербурга. Относится к курортам Северо-Западных районов. На курор-те используются слабоминерализированные (кембрийские) воды хлорид-но-натриевого состава и лечебная грязь, добываемая в районе реки Сест-ры, сочетание приморского и лесного климата.

Показания: заболевания органов пищеварения, кровообращения, движения, нервной системы, тиреотоксикоз. Организовано лечение больных вибрационной болезнью и заболеваниями периферических со-судов конечностей.

Курорт Светлогорск Приморский климатический и грязевой курорт. Находится в Северо-

Западном районе России, в 38 км от города Калининграда на берегу Зем-ландского полуострова, на побережье Балтийского моря. Основные ле-чебные факторы курорта: приморский климат, торфяные грязи и морские купания.

Показания: заболевания органов дыхания нетуберкулезного характе-ра, сердечно-сосудистой системы.

Курорт Отрадное Находится в Северо-Западном районе России в 40 км от г. Калинин-

града и в 3 км от города Светлогорска. Основными лечебными средства-ми курорта являются приморский климат, торфяная грязь и морские купания.

Показания: заболевания органов кровообращения, а также нервной системы.

249

Курорт Михайловское Находится в 54 км от города Москвы, в Подольском районе Москов-

ской области. Основные лечебные факторы: благоприятные природно-климатические условия и высокоминерализованная хлоридно-натриевая вода, применяемая для ванн.

Показания: заболевания органов кровообращения.

Курорт Липецк Бальнеогрязевой курорт в Липецкой области, один из старейших ку-

рортов России, открыт в 1805 году. Основные лечебные факторы: лечеб-ная торфяная грязь и минеральная вода с минерализацией 4,2 г/л, отно-сящаяся к слабощелочным сульфатно-хлоридно-натриевым водам.

Показания: заболевания органов движения, пищеварения, нервной системы и гинекологические.

Курорт Старая Русса Бальнеогрязевой равнинный курорт в Новгородской области. Нахо-

дится в юго-западной части города Старая Русса, в 100 км от Новгорода, в лесной зоне. Старая Русса − один из старейших курортов России, он был основан в 1828 году. Основные лечебные средства: минеральные хлоридные натриево-кальциевые воды источников и сульфидная иловая грязь соленых водоемов, находящихся на территории курорта и в черте города.

Показания: заболевания органов кровообращения, пищеварения, ги-некологические, нервной системы.

Курорт Ундоры Находится в 47 км от города Ульяновска. Основные лечебные факто-

ры: слабоминерализированные (1,01 г/л) сульфатно-гидрокарбонатно-кальциево-магниевые воды с повышенным содержанием органических веществ − «Волжанка» (типа «Нафтуся»).

Показания: заболевания органов пищеварения, печени, почек, моче-выводящих и желчевыводящих путей.

Курорт Талги Бальнеологический курорт в Дагестане. Находится в степной зоне в

18 км от города Махачкалы. Естественные сероводородные источники

250

были известны еще около 100 лет назад. Основные лечебные средства на курорте: крепкие сероводородные хлоридно-натриево-кальциевые воды.

Показания: заболевания органов движения, нервной системы, кожи и гинекологические.

Курорт Сочи Бальнеоклиматический курорт в Краснодарском крае. Один из самых

крупных курортов России. Его территория простирается на 145 км вдоль Черноморского побережья Кавказа. Основные лечебные средства: маце-стинские минеральные источники, которые относятся по своему химиче-скому составу к сероводородно-хлоридно-натриевым водам; субтропиче-ский климат с большим количеством тепла и влаги, море.

Показания: заболевания органов пищеварения, движения, кровооб-ращения, нервной системы, гинекологические и кожи.

Курорт Анапа Климатический (средиземноморского типа) и грязевой курорт в

Краснодарском крае. Находится на Черноморском побережье Кавказа. Основной лечебный фактор: приморско-степной, умеренно влажный климат. В окрестностях Анапы много виноградников с лечебными сор-тами винограда, проводится ампилотерапия. Неподалеку расположены озеро Чум-бурка и Витязевский лиман с большими запасами лечебной иловой сульфидной грязи.

Показания: заболевания верхних дыхательных путей, органов дыха-ния нетуберкулезного характера, органов кровообращения, нервной сис-темы, органов движения и гинекологические.

Курорт Геленджик Климатический курорт в Краснодарском крае. Находится на Черно-

морском побережье Кавказа. Основной лечебный фактор: приморско-горный климат, теплый, умеренно влажный.

Показания: заболевания верхних дыхательных путей, органов дыха-ния нетуберкулезного характера, органов кровообращения, нервной сис-темы, органов движения.

Курорт Теберда Климатический среднегорный лесной курорт в Ставропольском крае.

Расположен в живописной горной долине реки Теберды, окруженной

251

высокими горными вершинами, на высоте 1280-1420 м над уровнем моря.

Показания: заболевания органов дыхания туберкулезной этиологии. Кавказские Минеральные Воды

Группа бальнеологических курортов, расположенных в Ставрополь-ском крае. Природные условия района Кавказских Минеральных Вод отличаются необычайным богатством: этот регион насчитывает свыше 130 минеральных источников разнообразного состава. На их базе созда-ны 4 бальнеологических курорта: Кисловодск, Ессентуки, Пятигорск, Железноводск. Здесь же расположено Тамбуканское озеро с прекрасны-ми лечебными грязями. История открытия минеральных вод в этом рай-оне уходит в глубокую древность. Первые печатные сведения о кавказ-ских минеральных источниках появились в начале XVIII века.

Кисловодск Бальнеоклиматический курорт в Ставропольском крае. Лечебные

средства: холодные углекислые сульфатно-гидро-карбонатно-кальциево-магниево-натриевые воды с минерализацией 2,8-3,8 г/л, содержание уг-лекислоты − 1,2 г/л. Кроме того, в воде источников содержатся в незна-чительных количествах медь, цинк, железо, марганец, серебро, бром, йод, борная кислота.

Показания: заболевания органов кровообращения, хронические забо-левания органов дыхания нетуберкулезного характера, бронхиальная ас-тма без частых и тяжелых приступов, глаукома.

Ессентуки Бальнеологический курорт в Ставропольском крае на высоте 600-640

м над уровнем моря, в 43 км от Минеральных вод. Открыт в 1809 году доктором Ф.П. Гаазом, который в долине реки Кислушки обнаружил 3 небольших родника с кисловато-соленой водой.

Главные лечебные средства: минеральные источники, их более 20. Основные: № 17 − наиболее минерализированная углекислая соляно-щелочная вода; № 1, 2 и 4 − соляно-щелоч-ные сероводородно-углекислые воды − ессентукский нарзан.

Показания: заболевания органов пищеварения, нарушения обмена веществ.

252

Пятигорск Бальнеогрязевой курорт в Ставропольском крае. Свое название полу-

чил от расположенной рядом горы Бештау, что означает «пять гор». По богатству и разнообразию источников Пятигорский курорт занимает од-но из первых мест в мире. Имеется несколько типов минеральных источ-ников. Воды Лермонтовского и Народного источников относятся к тер-мальным 31(45-47°С) углекислым сульфатно-гидрокарбонатно-хлоридным, кальциево-натриевым с минерализацией около 5,3 г/л. Большую группу вод составляют пятигорские нарзаны − углекислые во-ды с различной минерализацией и температурой. Имеется 9 источников радоновых вод с радиоактивностью от нескольких десятков до несколь-ких сот ЕД Махе, в основном с низкой минерализацией (ниже 3 г/л).

Показания: заболевания органов пищеварения, движения, нервной системы, периферических сосудов, кожи, гинекологические.

Железноводск Бальнеологический курорт в Ставропольском крае. Курорт располо-

жен у подножья горы Железной. Основными лечебными факторами ку-рорта являются минеральные источники, их более 20. По своему составу почти все они однотипны и относятся к маломинерализованным углекис-лым сульфатно-гидрокарбонатно-кальциево-натриевым водам со слабой радиоактивностью. Эти воды различаются между собой разной темпера-турой − от холодных (+11 °С) до горячих (+70 °С), большим или мень-шим содержанием некоторых химических элементов. Для питьевого ле-чения используются в основном источники имени Лермонтова, Славян-ский, имени Семашко, Владимирский, Смирновский.

Показания: заболевания органов пищеварения, почек, мочевыводя-щих путей (нетуберкулезного характера), нарушения обмена веществ.

Курорт Нальчик Климатобальнеогрязевой курорт в Кабардино-Балкарии. Находится в

3 км от города Нальчика, юго-восточнее Пятигорска. Основными лечеб-ными средствами курорта являются: климат, минеральные воды: белоре-ченские азотно-термальные слабоминерализированные гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые щелочные воды и азотно-метановая сульфатно-

253

хлоридно-натриевая сульфидная вода, а также сульфидная иловая грязь Тамбуканского озера.

Показания: заболевания органов движения, нервной системы, кожи, органов пищеварения, гинекологические, профессиональные (вибраци-онная болезнь).

Курорты и санатории Самарской области Курорт Сергиевские Минеральные Воды

Бальнеогрязевой равнинный курорт в Самарской области, в степной зоне. Находится в Сергиевском районе, в 120 км от города Самары. Ос-новные лечебные средства: минеральные источники и иловая грязь. Ми-неральные воды курорта относятся к сероводородно-сульфатно-гидрокарбонатно-кальциево-магниевым водам с содержанием общего сероводорода до 84 мг/л. Лечебная грязь добывается из озера Молочка, в 35 км от курорта.

Показания: заболевания органов движения, кровообращения, нерв-ной системы, гинекологические и кожи. На курорте функционируют от-деления для больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника и спинного мозга, периферической нервной системы, периферических со-судов конечностей и вибрационной болезнью.

Местные (пригородные) санатории

Санаторий Красная Глинка − имеет 2 отделения: кардиологическое и гастроэнтерологическое. Применяются электросветолечение, лечебные души и углекислые, радоновые, хвойные, кислородные ванны, оксигено-терапия. Летом применяются солнечные и воздушные ванны, зимой − верандолечение. Проводится также лечение озокеритом, ЛФК. Для лече-ния больных с заболеваниями органов пищеварения используется «крас-ноглинская» минеральная вода.

Показания: болезни сердечно-сосудистой системы, органов пищева-рения и гепатолиенальной системы, реабилитация после хирургического лечения заболеваний органов пищеварения.

254

Санаторий им. В.П. Чкалова. Развернут на 200 коек. Имеется лечебный пляж на берегу реки Волги. Применяются электросветолечеб-ные процедуры, хвойные и кислородные ванны, лечебные души и грязе-лечение. На территории санатория оборудованы маршруты для дозиро-ванной ходьбы (терренкур). Лечебная грязь привозится с курорта Серги-евские Минеральные Воды.

Показания: заболевания сердечно-сосудистой, центральной и пери-ферической нервной системы, тиреотоксикоз 1 степени. В санатории функционируют отделения для реабилитации больных, перенесших не-осложненный инфаркт миокарда и инсульт, куда больные направляются сразу из стационара.

Санаторий «Лесное». Расположен в сосновом бору вблизи г. Толь-ятти. Рассчитан на 300 коек для больных туберкулезом легких. На фоне санаторного режима, антибактериальной терапии широко применяется кумысолечение.

Показания: все формы туберкулеза легких в состоянии компенсации и неполной компенсации, без наклонности к кровотечениям и прогресси-рованию туберкулезного процесса, в том числе с пневмотораксом и пневмоперитонеумом, плевриты и пневмоплевриты без острых явлений, рубцовый и продуктивный туберкулез гортани.

Противопоказания: остропрогрессирующие формы туберкулеза, тя-желые поражения туберкулезом других органов, экссудативный туберку-лез гортани.

Санаторий Самарский. Расположен в зеленом массиве на берегу реки Волги. Основной лечебный фактор − минеральная вода сероводо-родных хлоридно-натриевых источников, содержащих бром. Применя-ются электропроцедуры, ванны, механотерапия, светолечение, массаж.

Показания: заболевания нервной системы, органов движения, гине-кологические, реабилитация гастроэнтерологических больных после хи-рургического лечения.

255

Приказы, инструкции, документы на оформление санаторно−курортного лечения

Порядок направления, приема и выписки больных

Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в сана-торно-курортном лечении, осуществляет лечащий врач и заведующий отделением ЛПУ. Определяются медицинские показания для санаторно-курортного лечения. При отсутствии противопоказаний лечащий врач оформляет больному справку для получения путевки (форма 0/70-у-04). С данным документом больной (гражданин, имеющий право на получе-ние набора социальных услуг) должен явиться в филиал Самарского ре-гионального отделения Фонда социального страхования по месту жи-тельства для получения путевки и талона на проезд в автожелезнодорож-ном транспорте. В пункте «Регион проживания» указывается код Самар-ской области (063).

В пунктах «Климат в месте проживания» и «Климатические факторы в месте проживания» указываются цифровые коды в соответствии с пе-речнем климатов в месте проживания, проводимым на оборотной сторо-не справки − для получения путевки на курорты Самарской области это: «Климат в месте проживания» − «континентальных умеренных широт» 02, «Климатические факторы в месте проживания» − «Лесо-−степной» − 05.

Все диагнозы выставляются в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации.

После диагноза (кода) в графе «Дополнительная информация о фор-мах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения» указывается рекомен-дуемый профиль санатория в соответствии с МКБ-10 (болезни органов кровообращения, болезни органов дыхания и т.д.).

Пункты «Предпочтительное место лечения» и «Рекомендуемые сезо-ны лечения» не обязательны для заполнения. Справка заверяется подпи-сями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК (врачебной комиссии) и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.

256

Санаторно-курортная карта – выдается лечащим врачом при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия. Бланк санаторно-курортной карты состоит из санаторно-курортной карты и обратного талона. Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печа-тью ЛПУ.

Обратный талон − заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления его больным в ЛПУ, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения долечивания − в амбула-торно-поликлиническое учреждение по месту жительства). Заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санатор-но-курортной организации. Обратные талоны санаторно-курортных карт подшиваются в медицинскую карту амбулаторного больного и хранятся в лечебно-профилактическом учреждении в течение трех лет.

Лечащие врачи и заведующие отделениями должны руководство-ваться следующим обязательным перечнем диагностических исследова-ний и консультаций специалистов, результаты которых необходимо от-разить в санаторно-курортной карте:

а) клинический анализ крови и анализ мочи; б) электрокардиографическое обследование; в) рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюо-

рография); г) при заболеваниях органов пищеварения − их рентгеноскопическое

исследование (если с момента последнего рентгенологического обследо-вания прошло более 6 месяцев) либо УЗИ, эндоскопия;

д) в необходимых случаях проводятся дополнительные исследования: определение остаточного азота крови, исследование глазного дна, желу-дочного сока, печеночные, аллергологические пробы и др.;

е) при направлении на санаторно-курортное лечение женщин по по-воду любого заболевания обязательно заключение акушера-гинеколога, а для беременных − дополнительно обменная карта;

ж) справка-заключение психоневрологического диспансера при на-личии в анамнезе больного нервно-психических расстройств;

257

з) при основном или сопутствующих заболеваниях (урологических, кожи, крови, глаз и др.) − заключение соответствующих специалистов.


1. Курортология: Методические рекомендации для студентов / под ред. Г.П. Кузнецова. − Куйбышев: КМИ, 1987.

2. Курорты: БСЭ, 1980. − Т. 12. − С. 230-244. 3. Курорты: Энциклопедический словарь / под ред. ЕМ. Чазова. − М.,

1983. 4. Курорт «Сергиевские минеральные воды» и его лечебные факто-

ры / Под ред. Б.Н. Жукова. − Куйбышев: КМИ, 1980. 5. Курортология и физиотерапия / под ред. В.М. Боголюбова. В 2-х т. −

М.: Медицина, 1987. 6. Санаторно-курортное лечение терапевтических больных: Памятка

для субординаторов терапевтов к занятию в поликлинике. − Куйбышев: КМИ, 1984.

7. Справочник по курортологии и курортотерапии / под ред. Ю.Е. Да-нилова, П.Г. Цафиса. − М.: Медицина, 1973.

8. Справочник по санаторно-курортному отбору / под ред. В.М. Боголюбова. − М.: Медицина, 1986.

9. Чучкалов ЕМ. Целебный источник. − Ульяновск, 1990.

258

ЛЕКЦИЯ № 29 Профессор А.А.Девяткин

Тема: ВНЕДРЕНИЕ ПЕРЕДОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Время: 2 академ. часа. Цель и задачи лекции: обеспечить усвоение студентами знаний об

организации первичной медико-санитарной помощи и приоритетном на-циональном проекте «Здоровье».

План лекции Введение. Реорганизация первичной медико-санитарной помощи по принципу

«Врач общей практики» («Семейный врач»). Стационарозамещающие формы организации медицинской помощи –

дневные стационары. Приоритетный Национальный проект «Здоровье». Заключение. Реорганизация первичной медико-санитарной помощи по принципу «врач общей практики» («семейный врач»)

В настоящее время в России проводится реформирование пер-вичной медико-санитарной помощи. Приказ №237 Министерства здравоохранения РФ от 26.08.1992 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики» послужил основанием для реформирова-ния внебольничной помощи. Основой реорганизации первичного звена стал врач общей практики.

Виды медицинской помощи:

Группа 1 – первая медицинская помощь. Оказывается в форме само− и взаимопомощи.

Группа 2 – доврачебная (фельдшерская) помощь.

259

Группа 3 – первая врачебная помощь. Оказывается врачом об-щей практики в объеме основных лечебно-профилактических ме-роприятий в соответствии со своей базовой подготовкой.

Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия в объеме первой врачебной помощи выполняются врачом общей практики при:

– терапевтических и хирургических болезнях; – болезнях женских половых органов и молочной железы; – инфекционных болезнях; – заболеваниях нервной системы; – болезнях уха, носа и горла; – глазных болезнях.

По мнению экспертов, проанализировавших состав пациентов врача общей практики, он может взять на себя некоторые функции узких специалистов – 22% посещений хирурга, 36% посещений офтальмолога, 40% – лор-специалиста, 47% посещений невролога.

Группа 4 – квалифицированная медицинская помощь. Слож-ные врачебные манипуляции терапевтического (консервативные) или хирургического (оперативные) профиля.

Группа 5 – специализированная медицинская помощь. Выпол-няется врачами узкой специализации.

Концепция реформирования: 1. Повышение качества внебольничной помощи. 2. Повышение престижа врача первичной медико-санитарной помощи. 3. Повышение престижа медицинской сестры первичной меди-ко-санитарной помощи. 4. Активное привлечение населения к обсуждению проблем охраны здоровья. 5. Осуществление постепенного, поэтапного перехода к врачу общей практики. Врач общей практики – это квалифицированный врач, имею-

щий дополнительную подготовку по узким специальностям.

260

По мнению отдельных специалистов, все проблемы общей врачебной практики в России решит введение платной медицин-ской помощи с целью оказания врачом общей практики и платных услуг.

Однако данный вопрос является дискуссионным. Так академик О.П.Щепин привел данные, показывающие невозможность введе-ния платных услуг в общей врачебной практике: 49,7% населения не могут платить; 31% населения может платить не более 1000 рублей в год, что оказывается недостаточным. Исходя из этого, более 80% населения России не могут оплачивать медицинскую помощь.

В 1996 году академиком И.Н. Денисовым была подготовлена Федеральная целевая программа МЗ РФ «Семейная медицина». Она состояла из 3 этапов.

1 этап – 1997-1998 гг. Создание системы профессиональной подготовки кадров, раз-

работка нормативно-правовой и материально-технической базы. Это последипломный уровень подготовки.

2 этап – 1999-2000 гг. На данном этапе система врача общей практики внедрялась в

целом ряде регионов России. 3 этап – 2001-2005 гг.

Цель: сформировать систему деятельности врача общей прак-тики на всей территории России.

Цели программы «Семейная медицина» 1. Повышение качества медицинской помощи на догоспиталь-ном этапе. 2. Снижение потребности в госпитализации. 3. Укрепление позитивных психологических контактов паци-ентов с врачами. 4. Повышение медико-социальной защищенности пациентов. 5. Улучшение преемственности на всех уровнях.

261

Система подготовки врачей общей практики (по академику Денисову И.Н., 2001):

Вариант 1 – последипломная подготовка врачей общей практи-ки из числа выпускников лечебного и педиатрического факульте-тов: 1 год – клиническая интернатура, 2 года – клиническая орди-натура.

Вариант 2 – переподготовка участковых терапевтов и педиат-ров. Этот вариант используется гораздо чаще.

Профессиональная квалификация врача общей практики: Врач общей практики – специалист с высшим медицинским

образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-санитарную помощь населению. Доку-менты, дающие на это право: диплом о высшем медицинском об-разовании, сертификат врача общей практики (последипломный уровень).

Врачи общей практики готовятся только на последипломном этапе. Они не заменят терапевта, хирурга, педиатра или узкого специалиста, но могут и должны выполнять лечебно-профи-лактические мероприятия в соответствии со своей базовой подго-товкой по этим дисциплинам и относящиеся к объему первой вра-чебной помощи по данному профилю.

Врач общей практики обязан: 1) владеть сложными врачебными мероприятиями терапевти-

ческого профиля – оказание высококвалифицированной терапев-тической помощи;

2) оказывать первую врачебную помощь при смежных заболе-ваниях и неотложных состояниях;

3) владеть методами формирования здорового образа жизни; 4) неукоснительно соблюдать принципы врачебной этики и

медицинской деонтологии. Пути деятельности врача общей практики в системе ока-

зания первичной медико-санитарной помощи: Путь 1. «Соло»-практика. Путь 2. Групповая практика.

262

Путь 3. Работа врача общей практики на базе городского ле-чебно-профилактического учреждения.

Стационарозамещающие формы организации медицинской

помощи – дневные стационары К стационарозамещающим формам организации оказания ме-

дико-санитарной помощи населению, позволяющим существенно экономить имеющиеся финансовые ресурсы без снижения качест-ва медицинского обслуживания, относятся:

- дневные стационары на базе амбулаторно-поликлинических учреждений;

- дневные стационары на базе госпитальных учреждений; - стационары на дому. Дневной стационар предназначен для проведения профилакти-

ческих, диагностических, лечебных и медико-социальных реаби-литационных программ с использованием современных медицин-ских технологий больным, не требующим круглосуточного меди-цинского наблюдения.

Специальные медико-социальные исследования показывают, что в условиях дневного стационара могут проходить лечение до 30% терапевтических, 35% неврологических, 10% оториноларин-гологических и 5% офтальмологических, инфекционных, дермато-логических больных, нуждающихся в стационарном лечении.

Режим работы дневного стационара определяется руководите-лем ЛПУ с учетом объемов проводимых медицинских мероприя-тий – как правило, в 2 смены. В воскресные и праздничные дни стационар не работает.

Медицинская помощь и лекарственное обеспечение населения в условиях дневного стационара может оказываться в рамках:

- территориальной программы государственных гарантий ока-зания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

- на условиях добровольного медицинского страхования; - на основе платных медицинских услуг.

263

Целью работы дневного стационара является совершенст-вование организации оказания, повышение доступности и качест-ва медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также повы-шение экономической эффективности деятельности ЛПУ на осно-ве внедрения и широкого использования современных ресурсос-берегающих медицинских технологий профилактики, диагности-ки, лечения и медико-социальной реабилитации.

В соответствии с этой целью дневной стационар осуществля-ет следующие функции:

– проведение комплексных профилактических и оздорови-тельных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболе-ваемости, в том числе профессиональной, а также длительно и часто болеющим;

– проведение сложных и комплексных диагностических ис-следований и лечебных процедур, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и длительной госпитализации;

– проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения;

– осуществление медико-социального реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и ин-валидов;

– проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.

В структуру дневного стационара включаются: – палаты, оснащенные необходимым оборудованием и инвен-

тарем (мужские и женские из расчета 4 м2 на одну койку); – процедурный кабинет; – хирургический кабинет с малой операционной; – палата интенсивной терапии; – комната для приема пищи больными; – комната для отдыха больных;

264

– ординаторская и комната для пребывания медицинского персонала.

В среднем общая площадь блока дневного стационара на 10 коек должна составлять не менее 130 м2. Для работы дневного стационара могут быть использованы диагностические, лечебные, реабилитационные и другие подразделения ЛПУ, в структуре ко-торого он создан.

Преимуществом дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических учреждений, по сравнению с госпитальными дневными стационарами, является большая возможность исполь-зования широкого комплекса восстановительного лечения.

Приоритетный национальный проект «здоровье» В целях повышения доступности и качества медицинской по-

мощи с 1 января 2006 г. началась реализация приоритетного На-ционального проекта «Здоровье».

Ведущими направлениями Проекта стали: - развитие первичной медико-санитарной помощи; - обеспечение населения высокотехнологичной медицинской

помощью; - реализация информационной поддержки и управления дан-

ным проектом. В рамках реализации данного приоритетного Национального

проекта была сформирована правовая база. Приняты: Федераль-ный закон от 30 июня 2006 г. №91-ФЗ (в соответствии с которым расширен национальный календарь профилактических прививок), 15 постановлений Правительства Российской Федерации, направ-ленных на укрепление материально-технической базы учреждений первичного звена здравоохранения и определяющих порядок фи-нансирования отдельных мероприятий приоритетного националь-ного проекта, 23 отраслевых нормативных правовых акта, подпи-саны соглашения по реализации Проекта со всеми субъектами Российской Федерации.

Финансирование затрат в 2006 г. на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье» осуществлялось из средств

265

федерального бюджета в объеме 65,7 млрд. рублей, средств бюд-жетов Фонда социального страхования Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования – 25,8 млрд. рублей. Субъектами Российской Федерации и муници-пальными образованиями выделялись значительные средства на сопровождение проекта. В бюджетах ряда субъектов Российской Федерации средства, направленные на финансирование здраво-охранения, составили в 2006 году свыше 20%.

Средства были направлены на укрепление материально-технической базы первичного звена здравоохранения. Было заку-плено свыше 22,6 тыс. единиц диагностического оборудования для муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений; более 6,7 тыс. единиц санитарного транспорта и 93 реанимобиля для учреждений скорой медицинской помощи и санитарной авиации.

Эти меры привели к уменьшению времени ожидания обследо-вания больных с 10 до 7 дней, снижению на 30% платности меди-цинских услуг, сокращению времени ожидания больными бригад скорой помощи с 35 до 25 минут и повышению эффективности скорой медицинской помощи путем ее оказания с первой минуты транспортировки.

В 2006 г. был изменен механизм предоставления гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помо-щи. Внедрены стандарты и рассчитаны нормативы финансовых затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Сформировано государственное задание на оказание этих видов медицинской помощи, а также листы ожидания высокотехноло-гичной медицинской помощи в субъектах Российской Федерации.

В федеральных специализированных медицинских учреждени-ях высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской по-мощи оказаны 128 тыс. больных. Наиболее востребованными ви-дами медицинской помощи являлись: сердечно-сосудистая хирур-гия, нейрохирургия, травматология и ортопедия. В 8 субъектах Российской Федерации началось строительство федеральных цен-

266

тров высоких медицинских технологий (сердечно-сосудистой хи-рургии, нейрохирургии, травматологии, ортопедии и эндопроте-зирования, детской гематологии, онкологии и иммунологии).

Проведены мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции, ге-патитов В и С, их выявлению и лечению, дополнительной имму-низации населения в рамках национального календаря прививок. Кроме этого проведена дополнительная диспансеризация около 6,7 млн. работающих граждан.

В рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье» в образовательных учреждениях высшего и дополнительного про-фессионального образования прошли подготовку и переподготов-ку более 12,8 тыс. врачей первичного звена здравоохранения по специальностям «Терапия», «Общая врачебная практика».

Повышена оплата труда медицинских работников. Их заработ-ная плата в первичном звене здравоохранения (участковые врачи – терапевты; врачи общей (семейной) практики) увеличилась в среднем в 2,0-2,5 раза (от 13,0 до 23,0 тыс. рублей), врачей-специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений – в 3 раза (от 5,0 до 15,0 тыс. рублей).

В результате проведенных мероприятий улучшилось комплек-тование учреждений квалифицированными кадрами, примерно на 10 процентов увеличилась численность работников первичного звена медицинских учреждений, уменьшилась доля врачей пенси-онного возраста с 30 до 20 процентов и доля медицинских сес- тер – с 25 до 13 процентов.


Избранные лекции по геронтологии и гериатрии: Учебное посо-бие / под редакцией Ю.С.Пименова и А.А.Девяткина. – Москва: Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому об-разованию вузов России; Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ»; Самарское региональное отделение Геронтологического общества РАН, 2008. – 242 с.: ил. (Учеб. лит. для студентов мед. вузов).

Учебное издание

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ

Под редакцией академика АМТН РФ,

профессора Юрия Сергеевича Пименова

Издание второе, переработанное и дополненное

Том 2

Выпускающий редактор Шарновская Е.О. Верстка Спиридоновой И.И.

Формат 60х84 1/16. Бумага ксероксная. Печать оперативная.

Печ. л. 16,75. Тираж 500 экз.

Негосударственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ» (НОУ ВПО СМИ «РЕАВИЗ»)

_____________________________________________________________ Отпечатано в типографии ООО «АЗИМУТ»

443017, г. Самара, ул. Карьерная, д. 24

267

тел.: (846) 993-63-62; 993-63-70

_Devjatkin... · МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ....

Documents

Transcript of _Devjatkin... · МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ....