Detmold Flüchtlingssymposium 25.11.2015

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  • Tuberkulose

    Epidemiologie, Diagnostik und TherapieDr. med. R. Btge (Dr. med. M. Weber)

  • EpidemiologieGlobale Situation

    1/3 der Weltbevlkerung, d.h.

    1,7 Milliarden Menschen infiziert

    davon 95 % in den

    Entwicklungslndern (WHO 1992)

    Inzidenz: Ca. 9 Millionen Neuerkrankungen /Jahr

    Tendenz steigend (WHO 2000)

    Mortalitt: Ca.3 Millionen Menschen /Jahr

    sterben

    Infiziert

    NichtInfiziert

    010203040

    50607080

    2000 2005 2010 2020

    JahrM

    illio

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    Men

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    n

    Sterberate/Jahr

  • EpidemiologieGlobale Situation

    Inzidenz pro 100 000 Bevlkerung im Jahr 2002

  • EpidemiologieEuropa

    Inzidenz pro 100 000 Bevlkerung im Jahr 2002

  • EpidemiologieEuropa

    TB Inzidenz in Europa, 1996-2002

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

    TB Flle / 100,000

    Osteuropa

    Mitteleuropa

    EU & Westeuropa

  • EpidemiologieDeutschland

    Erkrankungsrate ab 2009 stagnierend bei ca. 4000/ Jahr

    Risikogruppen: Sozial schwache Bevlkerungsanteile und Randgruppen

    HIV: Meist jngere Menschen mit geringer Tuberkulose-Prvalenz

    TNF-alpha Inhibitoren: rheumatologische Erkrankungen

    Kein Einflu auf Tuberkulose Inzidenz

    Inzidenz: 5 Ausland : 1Deutsch

    0

    2000

    4000

    6000

    8000

    10000

    12000

    14000

    1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 XX 2009 2010

    Jahr

    TB-Flle gesamt

  • EpidemiologieDeutschland Problem Resistente TB

    Zunahme resistenter Tuberkulosen in den letzten Jahren INH

    RMP PZAEMB

    SM

    INH + RMP

    jegl. Resistenz

    0

    4

    8

    12

    Anteil resistenter Tuberkulosen in %, Jahr 2003

  • EpidemiologieDeutschland Problem Resistente TB

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    14

    16

    18

    Estla

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    Bel

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    Deu

    tsch

    land

    Anteil multiresistente Tb in %, 2002 Anteil multiresistente Tb in % in Deutschland nach Geburtsland, 2002

    0123456

    Deu

    tsch

    land

    Zent

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    und

    Ost

    euro

    paan

    dere

    Ln

    der

  • Tuberkulose Infektionsweg

    bertragung durch Aerosolpartikel (Keimlast 1-10, Gre < 5 m)

    Deposition im Alveolarraum

    Phagozytose durch nicht aktivierte Alveolarmakrophagen

    Keimvermehrung intrazellulr

    bertragung durch nicht pasteurisierte Milchinfizierter Rinder in Mitteleuropa heute ohne Bedeutung

  • Mycobacterium tuberculosis -Primr-Tuberkulose Symptome unspezifisch!

    Allgemeinbefinden

    Gewicht Fieber ber mehrere Wochen dumpfe lokalisierte

    Thoraxschmerzen pleuritische Schmerzen Husten

    Kinder 50% asymptomatisch

    Subklinisch hmatogene Streuung Lungenspitzen, Knochen, Hirn,

    Nieren

  • Mycobacterium tuberculosis -Klinische Stadien

    Tb-ExpositionInfektion

    25%

    Spontan-

    Heilung?

    Superinfektion

    Reinfektion?

    keine Infektion

    75%Reaktivierte Tb

    erneute Tb-Exposition

    latente Infektion

    Progr.- Primr TbPrimr-Tb

    5%

    5%

    95%

  • Mycobacterium tuberculosis -Progrediente Primr-Tb

    Lunge: z. B.

    endobronchiale Aussaat

    Pleura Ergu bei ca 20-

    30%

    bronchogene Aussaat

  • Mycobacterium tuberculosis -Reakivierte Tb (Post-Primr-Tb)

    Jedes Organ kann betroffen sein

    Bevorzugte Regionen: Lunge (Simonsche

    Spitzenherde)

    Knochen

    Hirn

    Nieren

  • Mycobacterium tuberculosis -Miliar-Tb

    Ca. 1-3% der Tuberkulosen

    Unkontrollierte, hmatogene Dissemination

    Voraussetzung geschwchtes oder nicht voll

    entwickeltes zellulres Immunsystem (frher: Kinder < 3a, alte Menschen; aktuell zustzlich: AIDS, )

    Mortalitt 10 -20% (AIDS 40-50%)

  • Tuberkulose Diagnostik

    Tuberkulintest derzeit einziger Nachweis einer Infektion

    ohne Erkrankung (Latente Infektion)

    Probleme: Kreuzreaktion, falsch negative Befunde

    Rntgen Erkennung (Kontaktpersonen,),

    Verlaufsbeurteilung

  • Tuberkulose Diagnostik - IGRA Interferon-Gamma-Tests (Interferon Gamma Release Assay = IGRA)

    Seit 2005 verfgbar

    Patientenblut + Tb-Antigene Interferon Gamma Freisetzung, falls T- Lymphoz. (Gedchtniszellen) frher Kontakt hatten

    Sensitivitt wie THT

    Spezifitt besser (BCG-Impfung ohne Interaktion)

    Kinder < 5 Jahre Nicht empfohlen

  • Tuberkulose Diagnostik

    Bakteriologie Mikroskopischer Nachweis (Ziehl-Neelsen,

    Fluoreszenzmikroskopie) 10 000 15 000 Keime /ml Material notwendig

    Kultur (Fest-, Flssigkultur) 100 Keime /ml Material notwendig Ergebnis: Flssig nach ca. 2 Wochen, Fest nach

    ca. 4 Wochen

    Nukleinsureamplifikationstechniken (PCR) Indikationsuntersuchung (begndeter Verdacht,

    Sputum mikroskopisch negativ, rasche Notwendigkeit Therapieeinleitung [Meningitis, HIV,]

    Mindestens 2 unabhngige Proben untersuchen Kein Therapiekontroll-Instrument

  • Tuberkulose Infektisitt Kinder < 10 Jahre

    generell nicht infektis

    Erwachsene offene Lungentuberkulose

    mikroskopisch kulturell

    andere Organe nicht infekts

    Therapieeffekt 3 Wochen nach Therapiebeginn

    Ansteckungsgefahr

    Mikroskopisch offene TB: 3 mikroskopisch negative Sputa abwarten

    infektis!

  • Tuberkulose Therapie - Historischer Rckblick

    Streptomycin Monotherapie (Br Med J, 1948)

    Isoniacid Monotherapie (Lancet 1953)

    Streptomycin, Para-Aminosalizylsure, Isoniazid ber 18-24 Monate (Br Med J, 1958)

  • Tuberkulose Therapie - Natrliche Resistenz

    Resistenz gegen:

    Streptomycin (SM), Isoniazid (INH), Ethambutol (EMB) in 1 von 105 - 106 Keimen

    Rifampicin (RMP) in1 von 107 Keimen

    Populationsdichte von Tb-Keimen:

    ca. 105 Keime in

    verksenden Granulomen, Makrophagen

    ca. 107 - 109 Keime in Kavernen

  • Tuberkulose Zielstellung moderne Therapie

    kurzdauernde Therapie mit gut vertrglichen Medikamenten Optimierung der Patienten-Compliance

    Kombinationstherapie und rasche Reduktion der Keimzahl Vermeidung der Entstehung und Selektion von Resistenzen

    Effektive Sterilisation mit Abttung auch der metabolisch gering aktiven Keime (Persister) Vermeidung eines Rezidivs

  • Tuberkulose Therapie Initialphase 4 verschiedene Medikamente ber 2 Monate

    Standardmedikamente

    INH Isoniazid 5 mg/kgKG (HD 300 mg)

    RMP Rifampicin 10 mg/kgKG (HD 600 mg)

    PZA Pyrazinamid 25 mg/kgKG (HD 2500 mg)

    EMB Ethambutol 25 mg/kgKG (HD 2000 mg)

    (SM) Streptomycin 15 mg/kgKG (HD 1000 mg)

  • Tuberkulose Therapie Kontinuittsphase 2 Medikamente ber 4 Monate

    INH 5 mg/kgKG (HD 300 mg)

    RMP 10 mg/kgKG (HD 600 mg)

    Intermittierende Therapie (2x/3x Woche):

    INH 15 mg/kgKG (HD 900 mg)

    RMP 10 mg/kgKG (HD 600 mg)

    Therapie 6 Monate, Heilungsrate > 95%

  • Tuberkulose Resistenz

    Monoresistenz Resistenz gegen ein Standardmedikament

    Polyresistenz Resistenz gegen mindestens 2

    Standardmedikamente aber nicht INH und RMP zusammen

    Multiresistenz Resistenz mindestens gegen INH und RMP

  • Tuberkulose Resistenz - XDR

    Extensive Resistenz (XDR-Tb) 2006 erstmals Resistenz gegen INH und RMP Resistenz gegen Fluorochinolone Resistenz gegen mindestens ein injizierbares

    Zweitlinienmittel(Amikacin, Capreomycin, Kanamycin)

    Ca. 5-10% der Patienten mit Multiresistenz MDR-Tb weltweit 5,4% (650.000 Patienten)

    Deutschland 2004-2006: 7 Flle

  • Tuberkulose Resistenz - Therapie

    Monoresistenz Initialphase: Immer 2 Monate mit den 4 verbleibenden

    Standardmedikamenten Kontinuitt: Fr INH oder RMP EMB Therapiedauer Kontinuitt:

    INH oder RMP fehlt 10 Monate PZA fehlt 7 Monate EMB oder SM fehlt 4 Monate

    Multi- / Polyresistenz Mindestens 5 verschiedene effektive Medikamente ber

    mindestens 2 JahreHeilungsrate ca. 50%

  • Tuberkulose Therapieberwachung

    Tgliche Selbstmedikation,

    monatlicher Arztbesuch

    Ambulante berwachung der tglichen oder intermittierenden Medikamenteneinnahme (DOT = directly observed treatment)

    Freiwillige Therapie im Krankenhaus

    Zwangseinweisung nach 30, Absatz 2, Infektionsschutzgesetz in abgeschlossenes Krankenhaus

    Peru: Tuberkulose-Inzidenz Verlauf unter DOTS-Strategie

  • Tuberkulose Arbeitsfhigkeit

    Guter Allgemeinzustand Keine wesentlichen funktionellen Einbuen Gute Therapievertrglichkeit

    nach Sistieren der Infektiositt

    Cave Isoniazid und auch Ethambutol knnen

    Reaktionsvermgen beeintrchtigen Berufe mit mglicher Eigen- oder Fremdgefhrdung

  • 26 Jahre, Asylant, Afghanistan

  • 19 Jahre, Asylant, Afghanistan

  • Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit!