DETECTION OF UNSTABLE CAROTID DETECTION OF UNSTABLE CAROTID PLAQUES WITH A PANEL OF PLAQUES WITH A PANEL OF

CIRCULATING INFLAMMATORY MARKERSCIRCULATING INFLAMMATORY MARKERS

DE ZOLT P., CORSO S., BIANCHERA G., SALMASO R., DE ZOLT P., CORSO S., BIANCHERA G., SALMASO R., BLANDAMURA S., CARRARO P., AFSHAR H., ELVINI S., FREGO M.BLANDAMURA S., CARRARO P., AFSHAR H., ELVINI S., FREGO M.

Clinica Chirurgica 1, Policlinico Universitario di Padova Clinica Chirurgica 1, Policlinico Universitario di Padova

Direttore: Prof. D.F. D’AmicoDirettore: Prof. D.F. D’Amico

ATEROSCLEROSI E INFIAMMAZIONEATEROSCLEROSI E INFIAMMAZIONE

• RUOLO NELL’ATEROGENESIRUOLO NELL’ATEROGENESI espressione di molecole di adesione espressione di molecole di adesione

infiltrazione leucocitariainfiltrazione leucocitaria

formazione di cellule schiumoseformazione di cellule schiumose

• RUOLO DI MACROFAGI E LINFOCITI RUOLO DI MACROFAGI E LINFOCITI

NELLA ROTTURA DELLA PLACCANELLA ROTTURA DELLA PLACCAsecrezione di metalloproteinasisecrezione di metalloproteinasi

apoptosi cellulareapoptosi cellulare

Ridker (2000), Naghavi (2003)Ridker (2000), Naghavi (2003)

PLACCA INSTABILE E RISCHIO PLACCA INSTABILE E RISCHIO TROMBO-EMBOLICOTROMBO-EMBOLICO

PLACCA INSTABILE PLACCA INSTABILE

ROTTURA, EMORRAGIA, NECROSI, ROTTURA, EMORRAGIA, NECROSI, TROMBOSI, EMBOLIATROMBOSI, EMBOLIA

SINTOMATOLOGIA ISCHEMICASINTOMATOLOGIA ISCHEMICA

Golledge (2002), Hennerici (2004)Golledge (2002), Hennerici (2004)

ATEROSCLEROSI CAROTIDEAATEROSCLEROSI CAROTIDEA

ATTUALMENTE: ATTUALMENTE:

antiaggregazione + controllo fattori di antiaggregazione + controllo fattori di rischiorischio

stenosi >70% stenosi >70% sintomi sintomi ecostrutturaecostruttura ulcerazioniulcerazioni

ENDARTERECTOMIAENDARTERECTOMIA(NASCET (1991), ECTS (1991), VACS, ACAS (NASCET (1991), ECTS (1991), VACS, ACAS (1995), ACST)(1995), ACST)

MA….MA….

• ELEVATO Number Needed to TreatELEVATO Number Needed to Treat- 6 pz sintomatici con stenosi >70%- 6 pz sintomatici con stenosi >70%

- 50 pz asintomatici con stenosi >60%- 50 pz asintomatici con stenosi >60%

• ESCLUSIONE DI PAZIENTI (STENOSI <70%) ESCLUSIONE DI PAZIENTI (STENOSI <70%) CON PLACCA A RISCHIO PER ORA NON CON PLACCA A RISCHIO PER ORA NON IDENTIFICATOIDENTIFICATO

SPREAD (2003)SPREAD (2003)

SCOPO DELLO STUDIOSCOPO DELLO STUDIO

VERIFICARE L’ESISTENZA DI UNA VERIFICARE L’ESISTENZA DI UNA CORRELAZIONE TRA CORRELAZIONE TRA

STATO FLOGISTICO SISTEMICO STATO FLOGISTICO SISTEMICO E ATTIVITÀ BIOLOGICAE ATTIVITÀ BIOLOGICA

DELLE PLACCHE DELLE PLACCHE ATEROSCLEROTICHE CAROTIDEEATEROSCLEROTICHE CAROTIDEE

MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI

PAZIENTIPAZIENTI

• 27 pazienti candidati ad EA 27 pazienti candidati ad EA ((età media 71,8 anni; 20 M, 8 F; 6 sintomatici e 22 asintomatici)età media 71,8 anni; 20 M, 8 F; 6 sintomatici e 22 asintomatici)

• 28 EA28 EA (una bilaterale) (una bilaterale)

• annotazione dei fattori di rischio cardiovascolareannotazione dei fattori di rischio cardiovascolare e caratteristiche cliniche e caratteristiche cliniche (BMI, ipertensione, tabagismo, (BMI, ipertensione, tabagismo, iperlipidemia, diabete, patologia cardiovascolare e terapia farmacologica )iperlipidemia, diabete, patologia cardiovascolare e terapia farmacologica )

• assenza di stati flogistici acuti in attoassenza di stati flogistici acuti in atto

MARCATORI DOSATIMARCATORI DOSATI24 ore pre-intervento24 ore pre-intervento

• Velocità di eritrosedimentazione Velocità di eritrosedimentazione (VES)(VES) • Proteina C reattiva Proteina C reattiva (PCR)(PCR) ultrasensibile ultrasensibile• Interleuchina 6 Interleuchina 6 (IL-6)(IL-6) • Tumor Necrosis Factor Tumor Necrosis Factor α α (TNF (TNF αα)) • FibrinogenoFibrinogeno • Von Willebrand Factor Von Willebrand Factor (vWF)(vWF) • D-dimero D-dimero • OmocisteinaOmocisteina

•Valutazione istopatologica:Valutazione istopatologica: EE, PAS, Van GiesonEE, PAS, Van Gieson •Valutazione immuno-istochimica:Valutazione immuno-istochimica:

anticorpi monoclonali per CD3, CD4, CD8 linf.Tanticorpi monoclonali per CD3, CD4, CD8 linf.T CD15 granulocitiCD15 granulociti CD20 linf. BCD20 linf. B CD40 Ag. com. leuc.CD40 Ag. com. leuc.

ANATOMIA PATOLOGICA DELLE PLACCHEANATOMIA PATOLOGICA DELLE PLACCHE

CLASSIFICAZIONE DELLE CLASSIFICAZIONE DELLE PLACCHE “AVANZATE”PLACCHE “AVANZATE”

(Am. Heart Ass., 1995)(Am. Heart Ass., 1995)

IV ateromaIV ateroma

V -a fibroateromaV -a fibroateroma -b calcifica-b calcifica -c fibrosa-c fibrosa

VI -a ulcerataVI -a ulcerata -b emorragia intraplacca-b emorragia intraplacca -c trombosi-c trombosi

PLACCHE STABILIPLACCHE STABILI((GRUPPO IGRUPPO I))

PLACCHE INSTABILIPLACCHE INSTABILI((GRUPPO IIGRUPPO II))

ANALISI STATISTICAANALISI STATISTICA

• BIVARIATABIVARIATA Test t di StudentTest t di Student

Test delle medianeTest delle mediane

Test dei ranghiTest dei ranghi

Curve ROCCurve ROC

• MULTIVARIATAMULTIVARIATAModello completo e modello ridottoModello completo e modello ridotto

Test omnibus dei coefficienti e test di Test omnibus dei coefficienti e test di WaldWald

RISULTATIRISULTATI

Almeno un marker alterato in 26/28Almeno un marker alterato in 26/28pz VES CRP IL-6 TNF fibrinogeno vWF D-dimero omocisteina placca1 18 3,19 <2 <4 3,2 109 56 7,68 V a2 3,2 2 6 4,4 105 119 14,03 V b3 22 1,72 3 9 4,6 175 119 11,2 VI a4 30 1,67 3 15 3,7 155 335 18,5 VI a5 5 0,41 <2 6 2,9 133 14 10,5 V a6 21 0,78 <2 9 3,1 179 81 14,35 VI a7 56 15,6 2 8 4,9 150 135 12,91 V a8 17 0,42 <2 8 3,6 112 90 8,72 V bc9 50 2,07 <2 6 4,9 145 32 14,2 V b10 27 0,72 2 11 4,4 133 55 17,3 VI ab11 5,46 3 13 4,2 150 211 25 VI ab12 11 0,58 <2 6 3 137 71 8,7 VI b13 11 1,1 <2 6 3,2 111 15 10,1 VI a14 24 1,21 4 6 2,9 98 26 10,6 V ab15 21 0,54 <2 8 2,2 153 32 14,9 V a16 56 1,94 2 14 4,8 127 124 15,9 VI a17 70 16,7 6 11 4,7 118 200 9,1 VI a18 17 1,72 2 12 2,7 121 119 21,5 V b19 26 1,3 2 6 5,2 101 77 11,5 V ab20 59 10 7 26 3,6 160 91 19 VI b21 26 1,07 3 10 3,4 157 774 12,8 VI b22 20 5,96 3 10 4,5 136 154 9,6 V b23 32 5,18 3 8 5,1 119 80 9,3 VI b24 24 5,12 3 14 4,7 135 1291 31,2 V bc25 23 2,02 2 8 4,1 124 170 20,2 V bc26 22 5,34 3 12 4,6 139 152 13,89 VI b27 13 2,52 <2 5 3,2 154 313 9,4 V c28 25 0,66 4,7 159 91 20 Vb

TOT 5 25 0 11 9 10 4 9

CLASSIFICAZ. ISTOPATOLOGICACLASSIFICAZ. ISTOPATOLOGICA

VV n=15 (stabili) n=15 (stabili)

0

1

2

3

4

5

6

7

Va Vab Vb Vbc Vc VIa VIab VIb

tipo di placca

freq

uen

za

VI VI n=13 (instabili) n=13 (instabili)

DISTRIBUZIONE, MEDIA E MEDIANA DISTRIBUZIONE, MEDIA E MEDIANA DEI MARKERS (1) DEI MARKERS (1) 

VES

0

20

40

60

80CRP

0

5

10

15

20

IL-6

0

2

4

6

8TNF

0

5

10

15

20

25

30

mediamedia----- medianamediana

Placche stabiliPlacche stabiliPlacche instabiliPlacche instabili

DISTRIBUZIONE, MEDIA E MEDIANA DISTRIBUZIONE, MEDIA E MEDIANA DEI MARKERS (2)DEI MARKERS (2)

fibrinogeno

0

1

2

3

4

5

6

vWF

50

75

100

125

150

175

200

 

d-Dimero

0

100

200

300

400 1291 774

omocisteina

05

10152025

3035

Placche stabiliPlacche stabili

Placche instabiliPlacche instabili

—— mediamedia------ medianamediana

COMPARABILITÀ DEI DUE GRUPPICOMPARABILITÀ DEI DUE GRUPPI

• I due gruppi sono risultati omogenei per I due gruppi sono risultati omogenei per sesso, età, grado di stenosi e caratteristiche sesso, età, grado di stenosi e caratteristiche clinichecliniche

• Analisi rispetto a variabiliAnalisi rispetto a variabili-qualitative -qualitative (test t di uguaglianza delle medie, (test t di uguaglianza delle medie,

delle mediane e dei ranghi U di Mann-Whitney)delle mediane e dei ranghi U di Mann-Whitney)

-quantitative-quantitative (Chi.q di Pearson, coefficiente di (Chi.q di Pearson, coefficiente di

correlazione correlazione φφ, coefficiente Q di Yule e coefficiente , coefficiente Q di Yule e coefficiente γ)γ)

ANALISI STATISTICA BIVARIATAANALISI STATISTICA BIVARIATA

T di Student Test delle mediane

Test dei ranghi U di Mann-Withney

t Signif. Oss.

12 Signif.

Oss.U Signif.

Oss

VES -1,255 0,222 0,61905 0,695098 56,5 0,159796

PCR -0,592 0,559 0,14359 1 88,5 0,683162

IL-6 -1,945 0,063 4,49185 0,054238 56,0 0,094479

TNFα -2,493 0,020 8,31503 0,007028 39,5 0,010699

Fibrinogeno -0,482 0,634 0,14359 1 89,0 0,716804

vWF -1,757 0,091 1,29231 0,449482 62,0 0,107703

D-dimero 0,037 0,971 0,14359 1 81,5 0,467205

omocisteina 0,103 0,919 0,14359 1 97,0 1

p=0,05 significatività solo per TNFp=0,05 significatività solo per TNFαα

CURVE ROCCURVE ROC

TNF

1 - Specificità

1,00,75,50,250,00

Sensi

bili

tà

1,00

,75

,50

,25

0,00

IL-6

1 - Specificità

1,00,75,50,250,00

Sensi

bili

tà

1,00

,75

,50

,25

0,00

vWF

1 - Specificità

1,00,75,50,250,00

Sensi

bili

tà

1,00

,75

,50

,25

0,00

ANALISI STATISTICA MULTIVARIATAANALISI STATISTICA MULTIVARIATA

Atteso

V VI

%

corretta

Osservato V

VI

11 2

2 10

84,6

83,3

% globale 84,0

Atteso

V VI

%

corretta

Osservato V

VI

11 2

3 9

84,6

75,0

% globale 80,0

MODELLO COMPLETOMODELLO COMPLETO(tutti i markers)(tutti i markers)

MODELLO RIDOTTOMODELLO RIDOTTO(TNF(TNFαα + omocisteina) + omocisteina)

CONCLUSIONICONCLUSIONI

• TNFTNFαα sembra in grado di predire le caratteristiche sembra in grado di predire le caratteristiche di stabilità o instabilità delle placche carotidee di stabilità o instabilità delle placche carotidee avanzate (stenosi > 70%)avanzate (stenosi > 70%)

•Nessuna associazione è stata trovata tra gli Nessuna associazione è stata trovata tra gli ALTRI ALTRI MARKERSMARKERS e il grado di attività della placca e il grado di attività della placca

•Secondo l’analisi statistica multivariata la Secondo l’analisi statistica multivariata la valutazione di valutazione di TUTTI I MARKERSTUTTI I MARKERS individua individua correttamente nell’84% dei casi il tipo di placcacorrettamente nell’84% dei casi il tipo di placca

• Una buona capacità predittiva è mantenuta anche Una buona capacità predittiva è mantenuta anche dall’analisi dei soli dall’analisi dei soli TNFTNFα + OMOCISTEINA α + OMOCISTEINA (80%) (80%)

•POSSIBILI APPLICAZIONI CLINICHE FUTURE:POSSIBILI APPLICAZIONI CLINICHE FUTURE:

- - PIÙ ADEGUATA PIÙ ADEGUATA SELEZIONE DEI PAZIENTISELEZIONE DEI PAZIENTI DA AVVIARE AI DIVERSI TRATTAMENTI: DA AVVIARE AI DIVERSI TRATTAMENTI: chirurgico, endovascolare, medicochirurgico, endovascolare, medico

- TERAPIA FARMACOLOGICA AUSILIARIA - TERAPIA FARMACOLOGICA AUSILIARIA CON CON ANTI-INFIAMMATORIANTI-INFIAMMATORI ? ?

• CONFERMA DEL RUOLO DELLA FLOGOSI CONFERMA DEL RUOLO DELLA FLOGOSI NELLE COMPLICANZE DI PLACCA NELLE COMPLICANZE DI PLACCA

GrazieGrazie