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Detección de eslabones críticosen los procesos de atención para
la prevención de muertes
maternas
3a Versión
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©2005
Se permite la reproducción total o parcial de este documento citando la fuente.
Enrique Ruelas BarajasGladys Faba BeaumontRafael Lozano AscencioRaúl RangelInova CamposJuan Carlos LedesmaJorge Alberto Mora Tapía
Rosa María Nuñez UrquizaLeticia Arroyo RománJosé Antonio Martínez GonzálezLeticia Javier Marin
Leticia OsorioLuis David Soriano ZavalaLiliana Rojas TrejoPatricia VelozMarta González Lariviere
A U T O R E S
ASESORARON EL DESARROLLODEL MÉTODO:
DISEÑO YFORMATO
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Esta “Guía para la detección deeslabones críticos en los procesosde atención para prevenir muertesmaternas”, es un instrumento que sepone a disposición del personal de losservicios de salud para la la vigilanciaactiva de toda defunción maternasegún lo señala el Acuerdo del Consejode Salubridad General en el artículotercero (Diario oficial primero de noviembredel 2004 p. 72).
En concordancia, la OrganizaciónMundial de la Salud recomienda quemás allá del análisis estadístico seaudite cada caso de muerte materna(OMS 2004). Asimismo la Comisiónpara la Acreditación de Organiza-ciones de Salud— recomienda quecada caso de muerte materna seanalice como un evento centinelapara mejorar la seguridad de laspacientes (The Joint Comisión onAccreditation on Healthcare Organizations.2002)
Esta guía es un instrumentopara la acción inmediata, que debeser complementada con el Ciclo deGestión de Calidad que promuevela Cruzada Nacional por laCalidad de los Servicios deSalud.
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La metodología para la detección de eslabones críticosen la prevención de muertes maternas, es una herra-mienta gerencial para mejorar la calidad y la oportuni-dad de los procesos de atención.
La detección de eslabones críticos en los procesos deatención para la prevención de muertes maternas, es laherramienta para que los Comités de Estudio y Prevenciónde la Mortalidad Materna, transformen la información enconocimiento estratégico.
Cada caso de muerte materna nos sirve para identificar erro-res ya sea por la omisión, por demora o por insuficientecalidad con la que se dio un servicio. Del análisis de eslabo-nes deriva la identificación de mejoras indispensables paraevitar el fallecimiento de las mujeres.
Detección de eslabones críticos es la herramienta para tran-sitar desde el análisis enfocado en las complicaciones de lapaciente, al escrutinio de las fallas del sistema de atención.El supuesto es que cada mujer que murió es representativade otras mujeres que -en condiciones similares- acuden hoya nuestros servicios, y que si no hacemos algo distinto, novamos a prevenir otra muerte materna.
Son dos los objetivos primordiales:
1. Sistematizar el análisis de cada caso de muerte materna como un eventocentinela que nos sirve como “rastreador o trazador” para detectar conti-nuamente los errores perfectibles, tanto de la atención médica directa,como de los procesos organizacionales que la sustentan.
2. Apoyar a los Comités de Mortalidad Materna a transformar la informaciónque recogen, en conocimiento estratégico.
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para la PREVENCIÓN DE MUERTES MATERNAS
Detección de eslabones críticos en los procesos de atención
Consiste en el análisis de las interacciones que la mujer que falleció tuvo conlos servicios de salud. El análisis busca detectar en cuál de esas interaccionesse pudo haber evitado la muerte, para responder a la pregunta:
¿Qué tengo que hacer hoy diferente, para evitar lamuerte de la mujer que se encuentra en condicionessimilares a la que murió ayer?
Un eslabón crítico es un procedimiento que involucra una actividad crucialpara prevenir o detectar oportunamente un daño. Es una actividad que derealizarse previene la muerte de una mujer que presenta complicaciones du-rante el embarazo, parto y puerperio.
Crítico es un concepto que incluye dos connotaciones: por una parte en elsentido de que su falla contribuye a la mortandad, y por otra que su mejoraes "crucial" para evitar la muerte materna de otra mujer que está en condi-ciones similares.
Esta metodología de análisis revisa los procedimientos que describe el mode-lo de atención de la mujer embarazada (NOM-007) que va desde programaspreventivos, atención prenatal en centro de salud o unidad médica rural,referencia; atención en segundo nivel; contrarreferencia; referencia para elparto; atención del parto y puerperio inmediato, y contrarreferencia para se-guimiento de puerperio y del recién nacido.
Personaladecuado
Transfusiónsanguínea
Suministros Competenciastécnicas
Programas Disponibilidad Cobertura Calidad
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Cadena de eslabones que describe lasecuencia de servicios para la mujerembarazada según el Modelo de Atención
El modelo de atención sustenta cada uno de estos eslabones mediantelineamientos y normas técnicas de atención. Estos lineamientos sirven deparámetro para evaluar la suficiencia, oportunidad y calidad de la atenciónque recibió la mujer durante el embarazo, el parto, y el puerperio.
¿Qué modificaciones tengo que hacer en los procesosde atención directa y en los procesos organizacionales,para evitar la muerte de las mujeres que son atendidasen nuestros servicios?
El postulado es que si identificamos en qué eslabón crítico del proceso deatención se pudo haber evitado la muerte, podremos evitar otras muertes,siempre y cuando se optimice la oportunidad y la calidad en actividadescríticas de ese proceso de atención.
Para optimizar la calidad de la atención directa debe incrementarse la capaci-dad del médico y de la enfermera para detectar oportunamente y tratar ade-cuadamente a una paciente. Pero en muchos casos el potencial de impactoreside en una modificación en los procesos organizacionales diseñados parasustentar la atención médica. Estos procesos incluyen suministros, manteni-miento de equipos, concurrencia de personal especialista en el momento ne-cesario, entre otros.
Cada caso revisado deriva en acciones de mejora a corto y a mediano plazo.Además en el conjunto de casos se analizan los procesos organizacionalesque son críticos para asegurar la calidad y la oportunidad de la atención.
Progra-m a s
Prevent i -v o s
AtenciónPrenatal
ReferenciaAtenciónPrenatal2do nivel
PartoPuerperio
Recién Naci-do
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Los siete pasos
1. De cada caso de muerte materna reunir los documentos que señalanlos "Lineamientos para los Comités de Estudio y Prevención de la Muer-te Materna y Perinatal, SSA 2000" (Expediente clínico, Autopsía verbaly Cuestionario confidencial).
2. Describir de cada caso, —en un diagrama de eslabones— la secuenciade interacciones que la mujer tuvo con los servicios de salud, de acuerdocon los pasos que el Modelo de Atención señala para atender a la mujerembarazada.
3. Análisis de cada caso de muerte materna como «Evento Centinela»,para evaluar si hubo apego a los lineamientos técnicos o incumplimien-tos por omisión, demora o falta de calidad.
4. En el conjunto de casos:4.1 Ponderar la frecuencia con la que se registran «incumplimientos»
en eslabones críticos que se asocia a la mortalidad materna (Diagra-ma de Pareto)
4.2 Identificar los procesos organizacionales y funcionales involucradospara detectar qué factores están condicionando o propiciando laincidencia de incumplimientos. (Diagrama Causa-Efecto o deIshikawa).
5. Definición de acciones de mejora a corto plazo. Para un plan de mejo-ras a mediano plazo refiérase a la guía de Ciclos de Gestión de Calidad.
6. Plan de conducción y monitoreo de las acciones de mejora.a)Definir indicadores para monitorizar actividades criticas.b)Plan operativo para la medición.c) Evaluar los efectos intermedios.d)Dar visibilidad a los indicadores.e) Plan de Reconocimientos contínuos
7. Incorporarción de la actividad critica en los procesos organizacionales.
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Descripción de los siete pasos
1. Integración de los documentos de cada caso de muerte maternasegún indica el Lineamiento de Procedimiento para los Comités de Estudioy Prevención de Muertes Maternas y Perinatal:
a) Expediente de cada unidad que atendió a la mujerb) Cuestionario confidencialc) Autopsia verbal.
2. Descripción de las interacciones que tuvo la mujer con los servicios,revisando cada uno de los procedimientos y actividades según lo que indicael Modelo de Atención.
La herramienta básica es un simple esquema de una cadena de eslabonesque describe la secuencia de servicios de salud que el Modelo de Atencióndispone para la atención de la mujer en su ciclo reproductivo y que co-mienza por los programas preventivos, la atención prenatal en centro desalud, la detección de riesgo, la referencia a la atención de segundo nivelpor especialistas (Modulo Mater), contrarreferencia, atención del parto y
del puerperio inmediato, y contrarreferencia para seguimiento del puerperioen el primer nivel.
Con el esquema del caso el Comité de Muerte Materna evalúa cada unode los servicios donde se atendió a la mujer, teniendo como parámetrolos lineamientos técnicos de los procedimientos involucrados en cadaservicio. Para revisar el control prenatal consulte la NOM 007; para elExpediente Clínico la NOM 168. Para la atención obstétrica losLineamientos para atención de urgencias obstétricas publicados por elPrograma Arranque Parejo en la Vida. No sólo es necesario revisar sise realizó la atención indicada sino, sobretodo si se hizo oportunamente.
Caso Programaspreventivos
Censo de MEFP FVacunación tdPF post eventoobstétrico
Atención PrenatalNOM 007
Contenidosesenciales de laatención prenatal
Exámenes deLaboratorio
Referencia
¿se estableció elriesgo?
¿se refirióoportunamente?
Segundo nivel
¿Se resolvió elmotivo dereferencia?
¿se hizo contrarre-ferencia?
PARTO yPUERPERIO
inmediatoSe atendió concalidad yoportunidad?
¿se trataron lascomplicacionesobstétricas deacuerdo con loslineamientos?
Contrarreferencia seg. depuerperio
¿Se hizo seguimiento enel puerperio en su centrode salud?
Progra-m a s
Prevent i -v o s
AtenciónPrenatal
ReferenciaAtenciónPrenatal2do nivel
PartoPuerperio
Recién Naci-do
12Ejemplo del Diagrama de interacciones de la paciente con los diferentes servicios.«Caso MDRY»
Ejemplo del análisis de incumplimientos por omisión, falta de calidad y falta deoportunidad de las actividades críticas.
Eslabón Crítico: En el servicio de Ginecobstericia en el hospital general elmédico inhibió el trabajo de parto a la mujer, a pesar de que ya tenía 37semanas de edad gestacional y que ella refirió ruptura de membranas. Lamujer se fue a su casa y cuatro días después regresó al hospital con el pro-ducto muerto y con septicemia.
Acción de Mejo-r a
El Jefe de Enseñan-za del Hospital: ve-rificara que todoslos médicos conoz-can el estándar detratamiento de rup-tura prematura demembranas (RPM).
Establecer un pro-tocolo para “solici-tar una segundaopinión antes dedecidir la inhibi-ción de trabajo departo”.
ActividadCritica
-Requerimien-to de “segun-da opinión an-tes de inhibirtrabajo de par-to”. Firma deenterado detodos los mé-dicos.
Indicador deEfecto interme-
dio
Expedientes con elconsenso firmadopor dos médicos,antes de inhibir tra-bajo de parto enmujeres con emba-razo a término.
Indicador deImpacto
Disminución decasos de “SepsisPuerperal” pormal manejo mé-dico de la RPM
DatosGeneralesMDRF38 años
CD10/7/02
37 sem. deedad Gest
AGOyP P
G7A1P4
ProgP r e vCensoS ï :MEF?Td?PF?
AtenciónPrenatal
4 consultas.
Presenta-ción pélvica.
No se hizoexam de labpor falta derecursos
Referencia
De sucentro desalud lamandan alhospitalporquerefiere“RupturaPrematurade Mem-branas”.
At Prenat2do nivel
Por Ultrasoni-do: 37 SEG
Sin embargo:Inh ibentrabajo departo el 3 dejulio y laegresan eldía 5
Ref Parto
En sulocalidadiniciatrabajo departo en lanoche eldía 9. En lamadrugadadel día 9se trasladaal hospital.
Se DxSepsis deproducto.
Parto
Llegan alHospitalya consepsis ycon unahemorra-gia profu-sa. Muere
Causa deDefunción
Sepsis
Muertefetal
4 huérfanos
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3. Análisis de cada caso de muerte materna como «Evento Centinela»,para evaluar si hubo apego a los lineamientos técnicos o incumplimien-tos por omisión, demora o falta de calidad.
a) Omisiones por ausencia total o insuficiencia de la acción realizada;b) Demoras en la atenciónc) Fallas en la calidad de proceso, -calidad definida como «falta de
apego al lineamiento técnico»
Un evento centinela es “un error o desviación de la norma -del estándar-que conlleva un grave riesgo o que resulta en la muerte o en un daño seriopara la paciente” (The Joint Comisión on Accreditation of Healthcare Organizations:Sentinel events: evaluating cause an planning improvement. 2nd editio, 2002, p. 3")
Ejemplo: Una adolescente embarazada acudió a 6 consultas prenatalesen su centro de salud. Cuando tenía 35 semanas de edad gestacional presentóun dolor agudo en epigastrio que se irradiaba a hipocondrios. Acudió al hospitaldonde el Médico Interno de Pregrado confundió el “dolor en epigastrio llamadoen barra de Chausseur” —que es un signo patognomónico de la Preeclampsiagrave debido a la distensión de la cápsula de Glisson a nivel del hígado-conuna gastritis por enfermedad péptica. En vez de hacer el diagnóstico correctoe ingresar a la paciente y solicitar interconsulta inmediata con la unidad deterapia intensiva, le prescribió un gel antiácido y la envió a su casa. La pacienteregresó al hospital horas después por haber presentado una convulsión en sucasa.
Al regresar al Hospital hicieron el diagnóstico de Eclampsia y le dieronnifedipino sublingual sin una previa ministración de solución parenteral. Aldar un hipotensor sin haber asegurado el volumen en el lecho vascular, sepone en conflicto la irrigación a órganos claves como el cerebro, el riñón, y laplacenta. Además, indicaron Hidralazina y Alfametildopa sin esperar paramonitorear la tensión arterial y observar dosis respuesta. Por ende, comoanticonvulsivante prescribieron Difenilhidantoina, en vez de lo señalado porla norma que es Sulfato de Magnesio.
Se diagramaron las interacciones en la secuencia de servicios que describeel modelo de atención para la mujer embarazada, y se evaluó si huboomisiones, demoras, o falta de apego al lineamiento técnico.
Cuando se detecta un incumplimiento por omisión, demora o falta deapego al lineamiento técnico es conveniente hacer una evaluación rápida dediez a quince expedientes para evaluar si el incumplimiento es un patrón decomportamiento o un error puntual. En todo caso la evaluación rápida permiteprecisar en qué turnos, en qué servicios, qué personal incide en las fallas.
Hay que recordar que el caso de la mujer fallecida nos enseña por quéno se evito la muerte en un caso obstétrico complicado, y qué es lo que
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Incumplimientos observados en casos de muerte materna por Preeclampsia/Eclampsia
28 28
1612 12
4
56
72
84
96 100
0
20
40
60
80
100
120
Deficiente aportede solución IV
Manejoprecipitado dehipotensores
Omisión de EGO Demora enurgencias
Demora enhospitalización
Error en téc.quirúrgica
4. En el conjunto de casos:
4.1 Ponderar la frecuencia con la que se registran «incumplimientos»en eslabones críticos que se asocia a la mortalidad materna (Diagra-ma de Pareto)
La frecuencia con la que ocurre una falla o un incumplimiento en uneslabón crítico, nos permite estimar el peso de la contribución, o la asociaciónde esa falla con la mortalidad materna. En el caso de la mortalidad materna,nos interesa conocer la frecuencia con la que se incide en fallas en actividadescríticas, para estimar ¿cuál sería el impacto potencial en la disminución de lamortalidad materna si se logra optimizar ese eslabón crítico?.
Un histograma de frecuencias nos permite apreciar la frecuencia con laque ocurren fallas en un eslabón crítico. Un histograma de frecuencias,mostrado en formas de barras en orden descendente es una herramienta útilpara respondernos ¿qué fallas en los eslabones críticos están más asociadosa la mortalidad materna? Un histograma construido con ese propósito sellama «Diagrama de Pareto».
tenemos que hacer distinto para evitar la muerte de las mujeres que están enlos servicios en condiciones análogas a la mujer que falleció.
Las embarazadas que están en riesgo de desarrollar una complicaciónobstétrica, o que ya la tienen en una fase asintomática, ya están en alguno delos eslabones de la cadena de servicios. Las historias de las mujeres fallecidasnos enseñan qué tenemos que modificar en cada uno de esos eslabones paraevitar, anticipar o detectar el daño y actuar más oportuna y eficazmente.
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Por ejemplo: la atención prenatal falla al no detectar “proteinuria” porque nose cuenta con tiras reactivas. La falla muy probablemente sea administrativa.En esta etapa se trata de detectar los factores organizacionales que condicio-nan que un servicio no se esté dando en óptimas condiciones. Es decir, no setrata de encontrar la causa única de la muerte, sino los factores que condi-cionan las fallas.
El diagrama de Pareto nos ayuda a identificar la frecuencia de las fallasen actividades críticas en los eslabones que son cruciales para evitar la muertede las mujeres que presentan complicaciones obstétricas.
Es por eso que la Organización Mundial de la Salud ha recomendado quemás allá del análisis estadístico se haga un estudio de cada uno de los casos delas muertes maternas, y además el análisis de las fallas en los procesos deatención en cada uno, y en el conjunto de los casos (WHO 2004 Beyond the numbers:reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. Chapter 5)
El principio de Pareto propone que se pueden identificar un 20% de lasfallas que son responsables del 80% de los daños. El propósito del diagramade Pareto es mostrar a los equipos cuáles causas tienen la mayor contribuciónen los daños. El diagrama de Pareto nos permite determinar la importanciarelativa de un número de condiciones, con el propósito de seleccionar lasprioridades y calcular el impacto que tendría cada una de las intervenciones.Un diagrama de Pareto fluye de manera natural hacia un diagrama de Causa-efecto, dado que el Pareto permite la identificación de los componentes másasociados con el daño que queremos evitar (Joint Comissión on Accretdiation onHealth Care Organizations (2000) Using performance improvement tools in health caresettings p. 110)
4.2. Identificar los procesos organizacionales y funcionalesinvolucrados para detectar qué factores estan condicionando opropiciando la incidencia de incumplimientos. (Diagrama Causa-Efecto o de Ishikawa).
Cuando un eslabón crítico falla, es necesario preguntarse ¿Qué factoresorganizacionales están condicionando que un proceso de atención médica nose realice en condiciones óptimas?. Es decir, buscar la causa raíz de la falla.
Para hacer el análisis de «la causa raíz», es conveniente integrar algrupo de análisis al personal que estuvo involucrado en la atención de lamujer que falleció. Además, integrar a los coordinadores de los procesosorganizacionales, como son el jefe de recursos humanos, jefe de laboratorio,o de otros departamentos de un hospital según sea el caso.
16Es decir, el análisis pasa de la reconstrucción de casos al análisis gerencial
sobre los procesos organizacionales que sustentan la atención médica como:suministro de medicamentos, disponibilidad de productos hemáticos, asig-nación de personal, mantenimiento de equipos, y la definición de flujos yprotocolos de atención.
En las muertes maternas, las causas o factores que precipitan la muerte,son factores concurrentes, la presencia de uno condiciona a otro o lo agrava.Es decir el análisis de los factores no es de exclusión, sino de inclu-sión. No se pretende encontrar la causa única, sino precisamente, el eslabo-namiento de varios factores que contribuyeron a que no se evitara la muerte.
Una técnica que facilita la conducción del análisis de la causa raíz la técnicade «los cinco ¿por qué?s»,
Ejemplo de la técnica de «Los cinco ¿por qué?s
Después de analizar un caso de muerte materna por Preeclampsia, en unamujer que tuvo 7 consultas prenatales y que sin embargo no fue detectatadaoportunamente, aplicaron la técnica de «los cinco ¿por qué?s»
¿Por qué una mujer Preeclámptica que tuvo 7 consultas prenatales, no fuetratada oportunamente y murió?-Porque en las consultas de atención prenatal no se le detecto proteinuria.
¿Por qué no se le detecto proteinuria? -Porque no se le hizo un examen general de orina
¿Por qué no se le hizo un examen general de orina? -Porque ella no podía pagar un laboratorio, y porque en el centro de salud
no se contaba con las tiras reactivas para general de orina.
¿Por qué no se contaba con las tiras reactivas para hacer un general de orinaen el centro de salud?
Porque el Departamento de Salud Reproductiva de esa Jurisdicción no loshabía presupuestado.
17¿Por qué no se presupuestó? - Porque no se habían dado cuenta de que las «oportunidades perdidas»
en el control prenatal en actividades críticas —como la detección deproteinuria en la paciente con Preeclamsia asintomática, está asociada ala ineficacia del servicio para evitar la muerte por Preeclamsia. El identifi-car las oportunidades perdidas permite calcular el impacto que las «opor-tunidades recuperadas» podría tener en la reducción de la mortalidad poruna actuación más oportuna en el tratamiento adecuado.
Un análisis de la «causa raíz» con el diagrama Causa efecto de Ishikawa,ayuda a comprender cómo la concatenación de factores organizacionalescontribuyen a que un procedimiento clínico se realice —o no— oportunamen-te y con la calidad que establece el lineamiento técnico.
Para obtener una guía sobre cómo realizar un análisis de causa raíz, puedeconsultar los lineamientos que la Sociedad Ltinoamericana para la Calidad hapuesto a disposición en internet (www.calidad.org/s/causa.pdf), o la páginaweb de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud(www.salud.gob.mx/unidades) entre muchos otros manuales de gerenciaorganizacional, y de mejora de calidad que lo describen.
Falta de EstandarizaciÛnDe procesosNo hay SupervisiÛn de la atenciÛnA pacientes por internos
Plantilla incompleta en 4 turnosFalta de coincidenciaDe obstetra /cirujanoCon anestesiÛlogoO puros residentes e internos
Escasez de camas,Personal de laboratorio,Banco de sangre, UCI
Liderazgo directivo enquintas partes
(turno matutino)
Ausencia deIncentivos alDesempeÒo(bench marking no hay)AcreditaciÛn igualSeg Pop da igual
MuerteMaterna Hospital
P˙b lico Demoras intrahospitalarias(hemorragias obstÈtricas
Mal manejo de lÌquidosEn paciente preeclamptica+ ministraciÛn precipitadade vasodilatadores
Referencia desde hospitales ìintegralesî demoradas y mal manejadasMala tÈcnica quir˙r gica2-5% de las MM
ìBanco de sangre cerradoî
No est· el adscrito y elInterno no puede ordenar sangre
Conocimientos, actitud
Miedo para transfundir
ìno hay quien haga pruebas cruzadasî
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5. Definición de acciones de mejora a corto plazo.
El plan de mejoras se inicia con cada revisión de caso. Debido a que unamuerte materna es un «evento centinela» no debemos esperar a que ocurraotra para implementar acciones de mejora. Recordemos que un evento cen-tinela es la detección de una desviación de la norma que pone en peligro lavida o la seguridad de una paciente.
Cuando se detectan varios eslabones críticos, para la identificación deactores y espacios de mejora es conveniente realizar un «diagrama de afini-dades» que se describe en la Guía de Ciclos de Gestión de Calidad (CruzadaNacional por la Calidad. 2004). Una vez que se han identificado los «eslabo-nes críticos», y se han precisado los actores y los espacios donde hay quellevar a cabo mejoras, se definen las acciones de mejora.
Una acción de mejora debe describir con precisión: ¿qué es nece-sario hacer? ¿Quién lo va a hacer? ¿En dónde lo va a hacer? ¿Quiénesestarán involucrados en la acción? ¿Cuándo se va a hacer?
Además, debe establecer indicadores de monitoreo para super-visar el desempeño de las acciones. Asimismo debe precisarindicadores de efecto intermedio, y de impacto.
Ejemplo: Derivado del análisis de un caso de muerte materna, en que la mujerllegó acompañada por la partera, manifestando que la placenta no había salidcompleta, y en el que hubo demoras en el ingreso de la paciente desde la salade espera en urgencias, y después entre urgencias y tococirugía, se definió lanecesidad de establecer un protocolo de «triage», es decir un protocolo algorít-mico que indica la ruta crítica de las pacientes según el grado de severidad. Laacción de mejora a corto plazo se describió de la siguiente manera:
El Director Dr. JMLC, del Hospital General JLV. Diseñará junto con el jefe delservicio de Cuidados Intensivos Dr. JCB un protocolo de “Triage” para incremen-tar la oportunidad en la atención. Todo el personal del servicio de admisióndeberá conocer y describir las rutas críticas que establezca el “Triage”
Indicador de desempeño
Evidencia de poster con laruta crítica “Triage” puestoen admisión y en urgen-cias
# de personal que conocela ruta crítica
Indicador de efectointermedio
Oportunidad: minutosque transcurren entre elprimer contacto con elservicio y el inicio deltratamiento. Acortamien-to de las demoras.
Impacto esperado
Disminución de la tasa deletalidad entre pacientescon emergencias obstétri-cas
19Ejemplo: Caso de muerte materna por tromboembolia pulmonar posterior aoperación cesárea.
El análisis del caso de una mujer en quien se practicó cesárea, y quemurió dos días después por tromboembolia pulmonar en el Hospital Generalde León Guanajuato derivó en dos acciones de mejora, una inmediata y otraa mediano plazo. Por un lado, se estableció como acción de mejora inmediataun tamizaje de todas las pacientes obstétricas para detectar aquellas conindicadores de riesgo para trombosis venosa profunda (obesidad, tabaquis-mo, presencia de una infección, alteraciones en la biometría hemática, ante-cedente personal o familiar predisponente para coagulopatías edad entre otros).
Posteriormente el médico obstetra JAMT inició un Ciclo de Gestión, con-sistente en la medición del problema: una casuística de 13 casos demorbimortalidad materna por Trombosis Venosa Profunda (TVP) en un periódode seis años. Revisó la literatura médica sobre protocolo de profilaxis contraTVP y posteriormente se reunió con un grupo de expertos para esablecer -por consenso- y con la evidencia de la literatura, un protocolo de tamizaje depacientes de alto riesgo para TVP. Posteriormente haría una prueba piloto delinstrumento de tamizaje, para establecer un ensayo clínico con el uso deheparina con fines profilácticos en obstetricia. En una extensa revisión de laliteratura encontró que hasta 1 en cada 400 embarazos se detectatromboembolia y que el riesgo se triplica cuando se hace operación cesárea(Harish M Sehved. (2004). Además, se encontró que el IMSS reportaba, enun análisis de la mortalidad materna de 4 años, un 5.7% de casos de MM portromboembolia. En la revisión se encontró con que en otros hospitales delmundo ya se aplica un tamizaje y profilaxis heparínica para prevenirtromboembolia en pacientes obstétricas.
Indicador de que se estableció la actividad
critica
Indicador de efecto intermedio
Indicador de impacto
Tamizaje de riesgo a toda paciente obstétrica previa cirugía.
-Incremento en la detección de pacientes con alto riesgo de trombosis venosa profunda (TVP)
-Incremento en el # de pacientes que reciben profilaxis contra TVP
Disminución de la morbilidad por TVP en pacientes obstétricas.
Despues de un ensayo clínico que resultó en la disminución de lamorbimortalidad por tromboembolia en pacientes obstétricas -sin efectos co-laterales serios- se estableció el protocolo de tratamiento profiláctico en elhospita. (J.A Mora Tapia (2003) Reporte del tamizaje para profilaxis contra TVP enpacientes obstétricas en el Hospital del Instituto de Salud Guanajuatense en la Ciudad deLeón)
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6. Plan de conducción y monitoreo de las acciones de mejora.
Cuando se han detonado acciones de mejora para optimizar una activi-dad crítica que evita la muerte o el daño en las pacientes, es un imperativoético monitorear que las acciones efectivamente se lleven a cabo para mejo-rar -en efecto- la seguridad de las pacientes en el proceso de su atención. Esuna responsabilidad del jefe de servicio, del director del hospital y de losresponsables de los procesos organizacionales y funcionales que resultaroninvolucrados.
Para monitorear si una acción se llevó a cabo en la extensión en que fuedefinida, se utilizan «evidencias». Para mostrar evidencias definimosindicadores. Un indicador es una característica observable, de aquello quequeremos medir. Un buen indicador tiene las siguientes características;a) es observable, b)tangible, c)medible, d)repetible, e)contrastable con unparámetro establecido (Guía para el monitoreo de acciones de mejora)Un indicador de desempeño es una evidencia de que se realizó la acción demejora. Por ejemplo: «la evidencia de una capacitación de la toma de tensiónarterial en la mujer embarazada», es uno o varios documentos que resumeno muestran el pre-test y un post-test aplicados a todos los participantes de lacapacitación. Otro ejemplo: «Asegurar la existencia de tiras reactivas paraexamen general de orina en todos los centros de salud» es el número deunidades sobre el total de unidades necesarias.
Los indicadores de efecto intermedio nos sirven para saber si lasacciones de mejora están produciendo las serie de cambios que culminan enun impacto esperado. Por ejemplo, el incremento en la detección oportunade mujeres con preeclampsia, es una condición necesaria para disminuir lamortalidad materna por Preeclampsia. Por eso se puede utilizar como un in-dicador intermedio o proxi de la capacidad de un servicio para evitar lamuerte por Preclampsia, siempre y cuando de la detección siga una atenciónmás oportuna y adecuada.
El método para saber si una «mejora» está dando resultado, incluye,además de la definición de indicadores «próxi» de impacto, un diseñoque cumpla con algunos requisitos del diseño al casi-experimental.Es decir:
Una medición antes de llevar a cabo la acción de mejora.Verificar que la acción de mejora se llevó a cabo en la «extensión» y«penetración» de los ámbitos que se van a evaluar.Una medición posterior.Las mismas mediciones en un grupo comparativo que no recibió la acción demejora.
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La medición de efectos. Para poder establecer que una acción realmenteresulto en una mejora, necesitamos establecer una medida de inicio común-mente llamada «basal» que nos dice ¿cómo estaban las cosas antes de intro-ducir la acción de mejora? Después de llevar a cabo la acción de mejora,volvemos a medir el indicador y lo comparamos con esa medida basal.
El rigor científico nos diría que para poder atribuir el cambio a la inter-vención o acción de mejora que llevamos a cabo, tendríamos que poder com-parar, por ejemplo un hospital donde se llevó a cabo esa acción, contra otrono se llevó a cabo. La hipótesis es que en el hospital donde se llevó a cabo laintervención el cambio observado será mayor que en el hospital donde no sellevó a cabo la accion de mejora. Además, para poder atribuir el efecto a laacción de mejora, hay que analizar si intervinieron otras variables.
Para el propósito de evitar la repetición de errores lo que necesitamos escorroborar que en ese evento centinela se identificaron todos los eslabonescríticos, es decir las omisiones en actividades críticas, y que se corrigieron lasfallas.
Debido a que las muertes maternas en un hospital no suceden con tantafrecuencia como para medir los efectos de una acción de mejora, en un perio-do corto en la disminución de muertes, la medición de efectos intermedios esindispensable para corroborar que se está caminando en el sentido de preve-nir muertes maternas. Por ejemplo, el acortamiento de las demoras en laprovisión de sangre y hemoderivados, es un indicador intermedio, de que seestá avanzando en la prevención de la mortalidad materna por hemorragia.La alternativa de esperar a comprar el impacto en la disminución del numerode muertes no permitirá corregir oportunamente.
En el caso de las intervenciones que se llevaron a cabo en el Hospital Generalde León, para disminuir la morbilidad por trombosis venosa profunda y susconsecuencias como la tromboembolia pulmonar, se evidenciaron los efectosinmediatos como: el incremento de la detección de las mujeres en riesgo; elincremento en el número de mujeres que recibieron profilaxis con heparina;y al cabo de un periodo, comparable con el año anterior, la disminución de lamorbilidad por tromboembolia en pacientes obstétricas. Efectivamente, alcabo de dos años se pudo afirmar que había disminuido la mortalidad mater-na por esa causa.
Para concluir esta sección: el análisis de caso de muerte materna que detectalos eslabones críticos asociados a la inevitabilidad de esa muerte, debe con-cluir no en recomendaciones generales, sino en una definición precisa deacciones de mejora, y el plan para monitorear el desempeño de las mismas,y sus efectos intermedios.
La medición de efectos intermedios es una actividad que motivamucho al personal, porque puede evidenciar que está haciendo algoefectivo que a mediano plazo disminuirá la mortalidad materna.
22
7. Incorporarción de la actividad critica en los procesos organizacionales.
Nota: Para un plan de mediano y largo plazo refiérase a la Guía deimplementación de «Ciclos de Gestión de Calidad»
Para reducir la probabilidad del error, la Comisión Internacional de Acredita-ción de organizaciones médicas (The Joint Comisión on Acreditation ofHealthcare organizations), recomienda que se estandaricen los procedimien-tos.
La estandarización implica un diseño de los procedimientos para que se re-duzca la improvisación. Por ejemplo los lineamientos técnicos, la definción derutas críticas y los programas de computación para decisiones clínicas seutilizan para reducir el error inherente a la improvisación, y a la “intuiciónclínica”.
La estandarización implica la definición de las acciones necesarias, la identi-ficación de los responsables de llevarlas a cabo, y la sincronización de tareasentre los distintos departamentos.
El diseño y la estandarización de procesos al interior de cada hospital y decada clínica y centro de salud, así como la «conectividad» entre las unidadesde primero y segundo nivel de una red de servicios reduce los errores huma-nos.
Para estandarizar procesos es necesario hacer la información accesible a todoel personal involucrado. Las guías breves, puestas en lugares visibles, ayu-dan a alinear el comportamiento del personal en el manejo de pacientes conemergencia.
Una vez detectados los eslabones, sus factores condicionantes, y las accio-nes para modificar esos factores, se puede calcular el impacto potencial delas acciones de mejora. Se hace, en consecuencia, un análisis de factibilidady se decide la prioridad y la agenda con que se acometerá las acciones demejora.
23B I B L I O G R A F Í A
Nuñez-Urquiza RM “Guía ad extenso: Detección de eslabones críticos; identifica-ción de espacios de mejora”. Enviado: Boletín de la Organización Panamericanade la Salud. Mayo del 2001
World Health Organization 2004 (Beyond the numbers; reviewing maternaldeaths and complications to make pregnancy safer WHO 2004).
Sentinel events: evaluating cause and planning improvement. The JointComission on Accreditaaation of Healthcare Organizations. ISBN: 0-86688-334-4 www.jcaho.org
Gates S., Brocklehurst P., La enfermedad tromboembolica venosa en el em-barazo y en el periódo temprano (Cochrane review) en : The Cochrabe Library,Issue 2, 2003, Oxford Update Software.
Galgano A (1993): “Calidad total”. Ediciones Díaz de Santos S.A. Madrid, Espa-ña.
Harrignton H.J. ( 1993) “Mejoramiento de los procesos de la empresa”. SerieMcGraw Hill.
Sistema de Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud del InstitutoPeruano de Servicios de Salud. 1995. Lima, Perú.
Harish M Sehdev, MD, “Cesarean delivery“. Updated september 22, 2004.(www.pregnancyandreproductionresourceceneter.com)-
John P. Koter “Leading Change“. Harvard Business Chool Presss 1996. Traducidopor la McGraw Hill al Español.
Palencia Avila, Martha. “Manual para el desarrollo de un programa de mejoracontinua de la calidad y eficiencia en Hospitales“. (SEP: 165382, 1999. Ediciónprivada: [email protected]
Using performance improvement tools in health care settings. The JointCommission on accreditation of health care organizations. 2000 Oakbrook Terrace.
Dirección General de Servicios de Salud de Puebla. “Guía de detección de riesgosy su ponderación para prevenir muertes maternas.“ (solicitarlo a la Dra. MaríaTeresa Justo Janeiro)
Apéndice
1 . Formato de diagrama de eslabones
2 . Formato de acciones de mejora
3 . Instructivo
4 . Ejemplo de casos en el diagrama de eslabones críticos
ESLABONES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE LA MUJER (DESDE DESENLACE DE PENÚLTIMO EMBARAZO)
FICHA DE INDENTIDAD Y RESUMEN DEANTECEDENTES RELEVANTESAntecedentes Patológicos Y Reprocutivos
Programaspreventivos
G .P .C .A .FUMI n t e r vI n t e r g
OBSERVACIONES
CASO
NOMBRENUM. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓNLocalidad de residenciaCentro de salud correspondiente o UMRAntecedentes personales patológicos yreproductivos
Atención Prenatal
Págin
a 2...
AGO Referencia
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
Módulo MATERembarazo dealto riesgo
Referenciapara el parto
Atención del parto Contrareferenciapuerperio
Causade muerte
Página 2. Diagrama de eslabones
OBSERVACIONES
Describa cada una delas unidades a las queacudió la mujer entrabajo de parto
DATOS GENERALES YANTECEDEN TES PERSONALESY FAM ILIARES
PROGRAM ASPREVENTIVOS CONTROL PRENATAL ATENCIÓN DEL PARTO
Congruencia entrepatología, y causa enel Cdef.
Nombre “NPT” C DEF: -040158792
EDAD 21 añosLocalidad de residencia.-CHACALTZINGO / JONACATEPEC Centro de salud correspondiente o UM R.-CHACALTZINGO
PRIM ARIA COM PLETA DESNUTRICION CRONICA CON RIESGO POR LA EDAD y por antecedente de producto obitado, egreso del Hospital Ax, el d ía 3 de junio del año pasado. Intervalo intergenésico de 11 meses!!!!
Censo M EF SÍ
Td: Sí
5 CONSULAS EN CENTRO DE SALUD.
SIN EXAM EN ES DE LX.CAPTADA POR EL PROGRAM A DE OPORTUNIDADES EN EL 1 ER. TRIM ESTRE NO SE DETECTO RIESGO CON SIGNOS DE ALARM A N O DETECTADOS SE EN VIO POR PBE. PREECLAM PSIA, SE DETECTA RPM .
(Falla en acción esencial de la atención prenatal)
La M édica pasante la refiere al Hospital de A , con Dx. De Preeclampsia.
Acude en la tarde al Hospital de A y le informan que le corresponde a la Clínica Sí M ujer. Asiste, pero no hay quien haga ultrasonografía. No se le abre expediente, y se le d ice que debe ser atendida en A . No se le refiere ni se le comunica urgencia.
Al día siguiente Llega a A donde hay demora de dos horas entre que llega y la vé un especialista. . EN LA VALORACION POR EL ESPECIALISTA SE DECIDE INTERRUPCION DEL EM B. VIA ABDOM INAL.
SE INDUJO EN EL HOSPITAL TRABAJO DE PARTO, RECIBE ANTIHIPERTENSIVOS Y QUEDA HOSPITALIZADA. Nadie alude a resultados de Laboratorio: SE DETERM INAN PLAQUETOPENIA 48 M IL, INCREM ENTO DE BILIRRUBIN AS DE 3.2 No se Dx SINDROM E DE Hellp
SI HUBO CONGRUENCIA CON LA CAUSA DE M UERTE manifestada en el Cert Def.
No utilizó PF después de últim o em barazo
Falló APEO
Falló PF prim er nivel
NO SE APLICO LA NOM 007 EN J. Y LA PACIENTE FUE REGRESADA A SU CASA
Dos horas de demora entre adm isión y nota de especialista. En la instauración de tratam iento de choque hipovolém ico, demora de dos horas.
Debió haberse trasladado
FALLA ORGANIZACIONAL CAUSANTE DE DILACIONES POR FALTA DE PROTOCOLO DE M ANEJO QUE VIG ILE Y BRIN DE ATENCION A LA PACIENTE EM BARAZADA DE RIESGO.
ESLABONES CRITICOS EN LOS PROCESOS DE ATENCIÓN. DESCRIPCIÓN DELAS INTERACCIONES ENTRE LA USUARIA Y LOS SERVICIOS DE SALUD
CASO NPT. COMPROMISOS EN ACCIONES DE MEJORASesión de Comité que se llevó a cabo en A ___Fecha__21/MAYO/2004____Responsables del monitoreo del desempeño de los compromisos: DR. RRANGEL, DR. CAÑEDO, DRA. VERAZALUCEEslabón crítico: Demora intrahospitalaria en la atención de mujer con Preeclampsia. MAYOR DE 2 HRS. ____Demora en la indicación de transfusión sanguínea. Paciente que llegó sin nota de referencia.
Acción de mejora(Dónde?, quién? Qué? Cuándo?
Indicador de desempeño(evidencia de que se genera la acción, cambios que afectan a la organización) Consulte documento “Plan de Monitoreo”
Indicador de efecto intermedio(incremento? Disminución? Cambios en la atención a la usuaria, o en la detección, referencia, tx. en usuarias
Protocolo TRIAGE de atención (jefes de servicio de Urgencias y G. O.) en un mes. Agilizar pruebas de laboratorio (jefe del Lx.) El Dr. Marco A. Galeana de Enseñanza hospitalaria, hara capacitación sobre el manejo de Preeclampsia
Mejorar el sistema de referencia y contrarreferencia, entre la U. U. Jonacatepec y H. G. Axochiapan (Dr. Rodríguez, Dr. Alejandro García M.
Medición sobre los lapsos de tiempo entre que llega una mujer con una urgencia obstétrica y el momento es que es atendida.
Establecimiento de protocolo de TRIAGE. Protocolo (se actualizara en 15 dias, 1 para el modulo MATER y 1 para el servicio de GO. Estandarizan los Rangos y los difunden a cada medico (impreso enmicado). Desde el 16 de julio, se habilita turno nocturno M-J-S
Minuta de la visita de supervisión del día 28 de junio por parte de la J. III
-Disminución de las demoras en la atención de pacientes con urgencias obstétricas, en admisión y entre los servicios.
-Disminución de la demora en la decisión de trasladar a una paciente que requiera de terapia intensiva.
Incremento del Anticoncepción pos evento obstétrico. en el H. G. Axochiapan de enero a Julio
-Incremento a 100% en las pacientes que llegan con nota de referencia desde la Unidad de Jonacatepec
Acción de mejora(Dónde?, quién? Qué? Cuándo?
Indicador de desempeño(evidencia de que se genera la acción, cambios que afectan a la organización) Consulte documento “Plan de Monitoreo”
Indicador de efecto intermedio(incremento? Disminución? Cambios en la atención a la usuaria, o en la detección, referencia, tx. en usuarias
Fortalecer consejería para APEO especialmente en mujeres de alto riesgo.
La Enfermera MP: Consejería PF a toda paciente en edad fértil, hospitalizada en cualquier servicio asentar en el expediente el resultado de la consejería.
-Se reforzó al personal de consejería PF en el Hospital, con otra enferemera en turno nocturno.
-Se previó un espacio adecuado para hacer consejería a pacientes hospitalizadas antes de egresarlas.
-
Entre mayo y julio se registró un aumento de PF post evento obstétrico de 20 a 43%.
Se registraron a 384 mujres MEF en Ch., de las cuales 96 se manifestaron usuarias activas de de PF 96 (25% de la población de MEF) 42% OTB, 28% DIU)
Eslabón crítico: Falla de PF post evento obstétrico (la paciente egresó un año antes del hospitalAxochiapan, con Dx de egreso de parto pretérmino y óbito fetal, sin embargo no se hizo consejería dePF. Se embarazó dos meses después del penúltimo parto.
Detección de Eslabones Críticos en los procesos de atención; identificación de espacios de mejora,para la prevención de muertes maternas
Compromisos de Sesión GerencialEstado de _________ Área: _____________Fecha__________________Líder _________________________________________y ______________________________Líder operativo: ________________________________________Definición de compromisos en acciones de mejora, por cada uno de los eslabones criticos de los procesos deatención.
Responsables de monitorear las acciones de mejora. ______________________________
Eslabón crítico Acción de mejora Indicador de desempeño Indicador de efectointermedio ¿dónde? ¿cuándo?¿quién?
Responsables de monitorear las acciones de mejora. ______________________________
Eslabón crítico Acción de mejora Indicador de desempeño Indicador de efecto inter-medio ¿dónde? ¿cuándo? ¿quién?
Responsables de monitorear las acciones de mejora. ______________________________
Eslabón crítico Acción de mejora Indicador de desempeño Indicador de efectointermedio ¿dónde? ¿cuándo?¿quién?
