Et tverrfaglig samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten

«Sammen blir vi gode»

Det gode pasientforløp

Bakgrunn og mål

• Klinikk Kirkenes skal jobbe sammen med pasienter, ansatte og kommunene i Øst-Finnmark for å forbedre prosesser som gir kvalitet i samhandling. Brukeren skalmøte helhetlige, koordinerte og trygge tjenester.

• «Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke» er en satsning støttet av helse og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet og KS. Gjennom læringsnettverk og samarbeid mellom kommuner og sykehus skal det satses på å utvikle helhetlige pasientforløp.

• Arbeidet i Finnmarkssykehuset er støttet av Overordnet samarbeidsorgan (OSO) og de lokale faglige samarbeidsorganene (LFSO – øst og vest). Finnmarkssykehusets klinikker Hammerfest og Kirkenes samarbeider om å utvikle gode og likeverdige pasientforløp.

• Klinikk Kirkenes og Sør-Varanger kommune har deltatt som samarbeidende team og deltar på nettverkssamlinger og den nasjonale satsningen.

Målgruppen er kronisk syke og eldre, som har PLO- tjenester i kommunen. De skal ha endrede behov, eller være i risiko for endrede behov. Målgruppen omfatter også ansatte og systemet som jobber med denne pasientgruppen.

Teammedlemmer i klinikk Kirkenes:

Målfrid Mikkola – brukerrepresentant

Tina Bønå – kreftkoordinator

Elisabeth Karlstad– fagsykepleier

Lise Spring- fagsykepleier

Britt Jervidalo – kommunekoordinator

Kine Brækkan- sykehusfarmasøyt

Elin Sagbakken- LMS rådgiver

Andreas S. Romsdal- LIS - Rehabilitering.

Silje Nilsen- Fagledende ergoterapeut

Kristin J. Pedersen- Samhandlingskoordinator

Vi deltar sammen med Sør-Varanger kommune påNettverkssamlinger• https://www.fhi.no/kk/forbedringsarbeid/pasientforlop/eldre-og-

kronisk-syke/

• 2 samlinger i 2018

• 2 samlinger i 2019

• Arbeidsoppgaver mellom samlinger.

• Målene for Gode pasientforløp:• Flytte oppmerksomheten fra «hva er i veien med deg» til «hva er viktig for deg» for å styrke brukerrollen og bidra til likeverd og egenmestring

hos pasient/bruker

• Styrke oppmerksomheten på det som fremmer bedre helse

• Kommuner og helseforetak arbeider systematisk sammen

• Oppfølging av pasientforløpene ved hjelp av standardiserte målepunkter

Arbeidsmøter/workshop mellom nettverkssamlingenSør-Varanger kommune og klinikk Kirkenes-Finnmarkssykehuset• Øke systemforståelse og forståelse for hverandre

• Introduksjon til forbedringsmetodikk

• Presentasjon av to pasienthistorier hver (RE innlagte pasienter)

• Fremmende og hemmende faktorer for kvalitetsforbedring mellom kommune og sykehus. Hvilke tiltak fremmer de fremmende og hemmer de hemmende?

• Gjennomgang av felles mulige forbedringsområder

• Samhandling og forbedringsmetodikk er tema

Designe et felles forløp og forbedringstiltak i forløpet.

Ansatte sitter i miksede små grupper og samarbeider om å løse våre felles utfordringer. Øvelse med Mrpotatohead

Pasientsentrert helse tjeneste.

•Pasienten er med på å utforme tjenesten

•Lytte og stille spørsmålet «hva er viktig for deg»

•Involvere pårørende som ressurs

•Utskrivningssamtale, hvordan forstår pasienten det fortalte? Ikke love pasienter tjenester

•Oppfølgingssamtale når pasienten er kommet ut til kommunen

Felles fagutvikling og opplæring.

•Fagdag og workshop pasientforløp: Holdningsendring, pasientfokus utover der pasienten er akkurat i dag forløpstenkning

•Kommunikasjon og helsepedagogikk

•Gjøre kjent det tilbudet som finnes i sykehus og kommune

•Intern opplæring i hhv sykehus og kommune mht kvalitet på dokumentasjon

Kommunikasjon

•Legemiddelliste oppdatert ved innleggelse og utskrivelse

•Bedre samhandling mens pasienten er innlagt, kommunen tidligere inn i planlegging, mæter på avdeling eller med skype.

•Epikrise og oppdatert medisinliste ved utskrivelse, dokumentasjon følger pasienten og elektronisk.

•Informasjonsrutiner mellom tjenestene ved innleggelse og utskrivelse

•Felles møtevirksomhet: Hospitering, felles utskrivningsmøter, flere felles møtepunkter. Ringe eller møtes, ikke bare PL

•Avklare forventninger og kunnskap om tilbudet

Jobbe spesifikt med pasienter som re-innlegges

•Endre rutiner ved reinnleggelser

•Stille spørsmål: Hvorfor reinnleggelse

•Skape felles rutiner for pasienter i risikosonen

•Tverrfaglig samarbeid

•PSHT team? Pasientsentrert helsetjeneste team

Kommunen og sykehuset har i felleskap identifisert fire hovedområder der vi kan jobbe med kvalitetsforbedring

«Hva er viktig for deg?» dagen En dag og en retningsendring. Vi hadde felles markering sammen med kommunen.

Hva er viktig for deg? Pasientens stemme•Kontaktperson har tid, hører og hjelper. Helsepersonell presenterer seg og ser deg i øynene, blikkontakt. Møte forståelse for pasient og pårørende. Bli behandlet som et helt menneske, lytt til meg. Sosial kommunikasjonBli sett og hørt• Bli tatt på alvor. Bli møtt med forståelse og menneskelighet. At det er gode folk som forstår.Respekt• Bli tatt vare på, få en verdig død. Tilgjengelig personell. Passe på så demente ikke faller. Å bli godt

ivaretatt av helsepersonell, og få den hjelpen vi trengerTrygghet

• Få svar på spørsmål. Få hjelp og veiledning. Forståelig informasjon. God forklaring.God informasjon• Mestre egen helse. Mestre hverdagslige aktiviteter

• Å klare meg selv. Å kunne være på hytta. Hjelp til selvhjelp.Mestring•Riktig undersøkelse og god behandling. Ikke for tidlig utskrivelse. God pleie og godt stell. Kompetente fagfolk . Bli overført til en klinikk som har kompetanse fort

•Medisiner som kan forenes. Helhet i helsetjenesten og kontinuitet mht pleie. Behandling

• Få hjelp hurtig, komme til behandling fort. At resepsjonen svarer. Ikke vente for lenge inne på sykehusetVentetid

•Bedre og næringsrik mat. Kaffe om morgenenKost•Jeg ønsker god helse og godt humør. Fred og ro. Kunne gå en tur. Barn, barnebarn, familie og venner. Førerkort. Gode kollegaerIndividuelt fokus

Hva er viktig for deg?

Spørsmål til ansatte:«Hva er viktig for deg, for at du skal kunne gi god helsehjelp til pasienter?» Spørsmål til pasient:

«Hva er viktig for deg?»

Ansatte: Hva er viktig for deg, for at du skal kunne gi god helsehjelp til pasientene?

• Ta opp ting når det gjelder, med den det gjelder. God kommunikasjon og komme godt overens. Være hyggelig og profesjonell tross uenigheter. Gemenskap, trygghetKommunikasjon

• Ærlighet og åpenhet

• Vise empati og omsorgRespekt• Gode kolleger, smil, flire på jobben og godt humør. Hjelpsomhet, humor og godt tverrfaglig samarbeid.

Våre nøye i jobben vi gjør. Ha det godt med seg selv.Trivsel

• God emosjonell og fysisk helse. Helse• Sette pasienten i sentrum, nok plass til pasienten, ivareta pasienten og pårørende. Møte pasienten på

deres ståsted. Pasienten

• Være nøye i jobben vi gjør. Ikke bruke mobilen i tide og tid og utid. Arbeidsmoral

• Faggrupper jobber i team, på tvers av faggrupper og avdelinger. Tverrfaglig samarbeid• Nok ressurser til å gi pleie, omsorg og behandling til hver enkelt pasient. Nok tid til forberedelse, til å bli

ferdig med det man påbegynner. Tid!Ressurser

•God ledelse, som tar vare på ansatte og gir medbestemmelse. Personalpolitikk.Ledelse

Interessent analyse for «Det gode pasientforløp for den eldre og kronisk syke pasient. Klinikk Kirkenes.

Interessent Kategori Internett Intranett E-post Møte Spørreundersøkelse Workshop Facebook/ Interessent Kategori

Pasient SpørresInformeres

X X X X

Brukerrepresentant InvolveresInformeres

X X Teammøter X

Brukerutvalget Informeres Brukerutvalgsmøte

Ansatte Informeres spørres

X X X X? X X X

Avdelinger: InformeresInvolveres?

Utvidet klinikkmøte

Enheter Personalmøter? X

Ledere: InformeresInvolveres?

Avdelingsmøte? X

Merkantilt personale InformeresInvolveres

X

Sykepleier/Hjelpepleier InformeresInvolveres

X

Legegruppen InformeresInvolveres

X

Terapeutgruppen InformeresInvolveres

X

Tillitsvalgte og verneombud InformeresInvolveres?

X

Kommuner InformeresSpørres

Forbedringsteam SVK InformeresInvolveres

X

Lokalt faglig samarbeidsorgan Informeres

Overordnet samarbeidsorgan Informeres

Forbedre pasientenes

opplevelse med utskrivning

OPPLÆRINGKontinuerlig arbeid med elektronisk meldingsutveksling

Jobbe med kvalitetEpikrise med legemiddeldel (tiltakspakke for samstemming av LM)

Hva er viktig for pasienten

Undervisning 20-30 minutter i introuke om «innkomstournal»

Helsepedagogisk kommunikasjon for å sikre forståelseGod skriftlig kommunikasjon som understøtter muntlig

VisittstolHva er viktig for deg? Ved utskrivningGjennomgang av medisiner og bruk

Spørreskjema til pasient om tilfredshet

Tverrfaglig samarbeid

Kontrollere at alle nødvendige tiltak er gjennomført før utreise:Videreutvikle og forenkle sjekklister og maler (kvalitetsindikatorer)

for inn skrivelse og utskrivelseSamstemming av legemiddellister inn og ut

Medisinliste med pasienten utEpikrise sendt

OPPLÆRING

Starte Planlegge ved innkomst

Trygg utskrivningMed pasienten som

likeverdig part

Kommunikasjon og helsepedagogikk(Pasient og pårørendeopplæring)

Helsepedagogiske fagdagerVelkomstpakker til pasienter ved ankomst til sykehus.

Skjema med «Hva er viktig for deg»LMS som en del av pasientforløpet

Faste streamede kurs for kommune og sykehus med helsepedagogiske tema.

Frem snakking. Samarbeid med ledelsenOfte direkte rapportering til ledelsen

Workshop med kommunerFølge opp tiltak mht. tverrfaglige møter og tavlemøter. Etterspør erfaringer.

Felles møteplass for ansatte (Faglunsjer? Legelunsjer?) med presentasjon av interne og kommunale fagpersoner.

OPPLÆRINGVidereutvikle det vi allerede bruker

Kartleggingsamtale:Sette inn spm og spør: Hva er viktig for deg

Pasientsentrert helseteamBruk av skype

Helsepedagogikk

Formidle viktig informasjon til samhandlingspartnere

Strukturert utskrivingssamtale

Bruke sjekkliste før utskrivning

Strukturert opplæring av ansatte iKommunikasjon og

helsepedagogikk

Ledelsesforankring og støtte

Tavlemøter/Tverrfaglig møter

Felles møteplass/fag

Resultatmål for klinikken.

Prosessmål

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Brukertilfredshet Klinikk Kirkenes oktober 2018 (med avd)

Poeng per pasient Median

Bruker og pårørendeopplæringSamtale på utreisedagen

Hva kan jeg selv gjøre ved tilbakefall?Organisering av avdelingen

På bakgrunn av analyser og innspill fra pasienter og ansatte har vi følgende mål:

• Innen 25. mai 2019 skal kommunen og sykehuset har utarbeidet et felles pasientforløp med målepunkter for eldre og kronisk syke.

• 1. mars skal alle sykepleiere på kirurgisk og medisinsk sengepost ha gjennomført opplæring på kartleggingsskjema/ sykepleier innkomst.

• Innen 1. april skal alle pasienter i målgruppen få tilbud om en innkomstsamtale.

• Innen 1. mai skal vi bruke «Sjekkliste før utskrivning» på 80% av utskrivelsene fra medisinsk og kirurgisk sengepost.

• Innen 2020 skal alle pasienter i målgruppen få tilbud om «Hva er viktig for deg»-skriv, og strukturert utskrivning samtale omkring denne.

Foreløpig pasientforløp

Hvor

Legevakt/kommunen Akuttmottak På sengepost På sengepost På sengepost I kommunen

Hva

Vurdering Innleggelse og mottak Kartlegging Utredning og behandling Trygg utskrivning

Kommunen etter utskrivning

Overordnet mål er å forbedre pasientens erfaring med

utskrivning fra sykehus. Det skal være et vern mot skade og unødvendige reinnleggelse.

Forløpet skal sikre pasientens medvirkning og realisering av

egne ressurser.

Sikre viktig informasjonsoverføring og gi

godt grunnlag for utredning og behandling.

Sikre kvalitet i kartlegging og grunnlag for endring i sykdomsbilde

og funksjon. Få frem hva som er viktig for pasienten, pasientens

ressurser og behov for opplæring og mestring.

Sikre et helhetsbilde for pasientens funksjon og

sykdomsbilde. Sikre helhetlig risikovurdering og behov for

opplæring for å mestre sin egen hverdag med sykdommen.

Sikre pasientens medvirkning, at h-n forstår informasjon og

opplæring som blir gitt, sikre at kommunen er klar for å ta imot

pasienten.

Sikre at pasienten får oppfølging ved hjemkomst, og at behandling

som er igangsatt forstås og iverksettes. Sikre at pasienten

kommer til kontroll hos fastlegen dersom dette er aktuelt. Følge

opp behov for opplæring av pasient og pårørende. At

pasienten klarer seg med bruk av egne ressurser, og får hjelp der

det er et behov.

Handlinger Undersøkelse innleggende lege

Kommunikasjon

Henvisning

Mottakssykepleie innkomst

Legens innkomst med oppstart legemiddelsamstemming

Supplerende undersøkelser

Kartleggingssamtale

Hva er viktig for deg?

Pasient og pårørendeopplæring/Læring og mestring

Planlegge utskrivelse

Tverrfaglig samarbeid

Evaluering

Risikotavler

Henvisning til aktuelle faggrupper

Pasient og pårørendeopplæring

Supplerende undersøkelser

Veiledningsbehov kommunen

Planlegge utskrivelse

Utskrivningssamtale

Epikrise sendes elektronisk innen 24 timer

Legemiddelliste

Tiltak i hht sjekkliste ved utskrivning

Sykepleiebesøk innen ett døgn i kommunen

Bruk av sjekkliste for oppfølging

Besøk av sykepleier og Tverrfaglig vurderingsteam innen 3 dager.

Bestille kontroll hos fastlegen jf epikrise

5 ukers oppfølgingsbesøk

Elektronisk meldesystem fra sykehus

Melding om innlagt pasient Tidligmelding innen 24 timer Underveismelding

Utskrivningsklar pasient, utskrevet pasient. Sykepleierapport.

Elektronisk meldesystem fra kommunen

Henvisning Legemiddelliste?

Innleggelsesrapport fra sykepleietjenesten i kommunen Dialogmelding Dialogmelding Svar på mottatt melding.

1. Melding om utskrivningsklar pasient behandles og fordeles til rett tjeneste for oppfølging. 2.PLO melding sendes til fastlege etter hjemmebesøk av TVT og spl.

Målepunkter Interne kvalitetsmålinger

Måle bruk av innleggelseserapport.

1. Melding om innlagt pasient sendt

2. Er det brukt kartleggingsskjema 4. Henvisning til aktuelle faggrupper.

6. Utskrivningssamtale gjennomført 7. Epikrise sendt elektronisk innen 24 timer.

Måler sykepleiebesøk

3. Har vi spurt pasienten "Hva er viktig for deg"?

5. tilbud om pasient og pårørendeopplæring

Bruk av sjekkliste for kartlegging Skal ta i bruk «hva er viktig for deg» målinger 4 meter gangtest

8. Medsendt oppdatert legemiddelliste.

Oppstart med kartleggingsundervisningSystematisk opplæring 2019

Systematisk undervisning på tvers av avdelinger • Kartleggingssamtale

• Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

• Ernæring

• Forebygge trykksår, fall og urinveisinfeksjon

• Helsepedagogikk

• mm