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Sabado Nicolau Girardi

Médico, EPSM/NESCON/UFMG – Rede ObservaRH

CALASS 2014 Granada

04 a 06 de Septiembre de 2014

Desigualdades en la distribución y escasez de médicos en Brasil:

el presente y el futuro

Problema   Las desigualdades en la distribución territorial y la escasez de médicos llevan a

desigualdades en el acceso a los servicios de salud injus8ficable en los sistemas de salud universales y equita8vos;

  Àreas rurales, remotas y desassis8das y los más pobres son los segmentos más vulnerables a la escasez de médicos que combinada a otras carencias determinan estados de privación esencial;

  En general, son estas áreas las que enfrentan mayores dificultades para atraer y retener profesionales de salud calificados -‐ es más pequeña la propensión de esos profesionales para ir y permanecer en esas áreas;

  Mientras más extenso y exclusivo el escopo de prác8ca de los medicos sobre el campo de la salud más el crecimiento de la demanda por servicios de salud implica directamente en mayor demanda de médicos, agravando estados de escasez y privación.

Contexto   Relatos de gestores d sobre dificultades de provisión de médicos en la APS y médicos

especialistas   Necesidad de intervención en la oferta (graduación y Residencias Médicas)   Proyectos de congelación de cupos y apertura de nuevas escuelas de medicina

  Proyecto de Ley del "Acto Médico" – expansión de jurisdicción de campos de practica bajo derechos exclusivos

  Proyectos “corporativos” de creación de carreras profesionales

Estudios / producción de evidencia

  Monitoreo de señales del mercado de trabajo en salud (empleos y salarios, contratación, flujos de formación etc.) por medio de fuentes secundarias e inves8gaciones telefónicas (1999 -‐2014)

  Iden8ficación de municipios con escasez de profesionales de salud e Index de Escasez de Medicos en APS (2008-‐2014)

  Monitoreo de la demanda por especialidades y residencias médicas (2009 -‐ 2012)

  Discrete Choice Experiment (DCE) •  Estudiantes del úl8mo periodo de medicina en universidades de Minas

Gerais (2012) •  Médicos inscritos en el 1º ciclo del PROVAB, en Brasil (2013)

  Proyecciones

SEÑALES DE MERCADO: FLUJOS DEL SISTEMA DE FORMACIÓN, EMPLEOS Y SALARIOS

Nome do projeto 5

Brasil, 1991 a 2012: Evolución del número de cupos e ingresos en Medicina.

6

Fonte: Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM/NESCON/FM/UFMG) a partir do Censo da Educação Superior do INEP.

Brasil, 1991 a 2012: Evolución del número de cupos e ingresos en Enfermería.

7


Brasil, 1991/96 – 2007/12: Evolución de ingresos y egresos de Medicina y Tasa de Eficiencia Terminal de los cursos.

8


Brasil, 1991/95 – 2008/12: Evolución de ingresos y egresos de Enfermería y Tasa de Eficiencia Terminal de los cursos.

9


Brasil, 1994/95 – 2011/12: Nuevos vínculos formales de empleo de médicos y egresos de los cursos de medicina.

10

Fonte: Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM/NESCON/FM/UFMG) a partir da RAIS/MTE e do Censo da Educação Superior do INEP/MEC.

-‐10.000

-‐5.000

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

94/95 95/96 96/97 97/98 98/99 99/00 00/01 01/02 02/03 03/04 04/05 05/06 06/07 07/08 08/09 09/10 10/11 11/12

Novos empregos Egressos no ano anterior

Brasil, 1994/95 – 2011/12: Nuevos vínculos formales de empleo de enfermeros y egresos de los cursos de enfermería.

11

Fonte: Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM/NESCON/FM/UFMG) a partir da RAIS/MTE e do Censo da Educação Superior do INEP/MEC.

-‐5.000

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

45.000

50.000

94/95 95/96 96/97 97/98 98/99 99/00 00/01 01/02 02/03 03/04 04/05 05/06 06/07 07/08 08/09 09/10 10/11 11/12

Novos empregos Egressos no ano anterior

Brasil, 1999 a 2011: Evolución del salario medio real* practicado en el mercado formal, según profesiones de salud seleccionadas.

Nome do projeto 12

Fonte: Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM/NESCON/FM/UFMG) a par8r da RAIS/MTE. *Calculado a par8r da remuneração média anual no mercado formal, deflacionado a preços constantes de acordo com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), em relação ao primeiro ano da série

Criterios de definición y clasificación de escasez/privación de médicos en atención primaria

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La definición de escasez llevó en consideración: disponibilidad/oferta de recursos humanos en atención primaria, necesidades de salud y carencias socioeconómicas y la distancia. Indicadores:   Razón de médico en atención primaria por habitante (FTE);   Mortalidad infan8l por 1000 nacidos vivos;   Porcentaje de domicilios en la pobreza: proporción de munícipios con

renta familiar abajo en el nivel de pobreza (elegíveis al “Programa Bolsa Família”;

  Distancia (em tiempo)

Municipios con escasez de médicos en Atención Primaria según grados de escasez (Index) – Marzo, 2013, antes del "Más Médicos para Brasil"

Porcentaje de la población residente en municipios con escasez de médicos en atención primaria en relación al total de la población residente en municipios no-

metropolitanos, según región geográfica.

15

47,6

33,8

4,3 9,6

32,6

21,8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-‐Oeste Brasil

Municipios con escasez de médicos en Atención Primaria según grados de escasez (Index) – Marzo, 2013, antes del "Más Médicos para Brasil"

Municipios con escasez de médicos en Atención Primaria según grados de escasez (Index) – Julio, 2014, después de la provisión del "Más Médicos para Brasil"

Medición de la mala-distribución geográfica de médicos

18

  Razón de médico por habitante (FTE)   Coeficiente Gini

  Quociente locacional

Razón de médicos por habitante, Coeficiente Gini y Quociente Locacional (QL) para todos los médicos, según región

geográfica.

19

Médicos QL (%)

Razón Médico /1.000 hab GINI Hasta 0,5 De 0,5 a 1,0 Por encima

de 1,0

Brasil 1,93 0,4339 -‐ -‐ -‐ Norte 0,94 0,6525 86,86 10,91 2,23

Nordeste 1,17 0,4983 82,72 15,38 1,9

Sudeste 2,54 0,4916 50,72 37,83 11,45

Sur 2,90 0,4323 61,62 31,65 6,73

Centro-‐oeste 1,55 0,6372 69,96 27,68 2,36

Razón de médicos por habitante, Coeficiente Gini y Quociente Locacional (QL) para médicos en atención primaria, según región

geográfica.

20

Médicos en Atención Primaria QL (%)

Razón Médico /1.000 hab GINI Hasta 0,5 De 0,5 a 1,0 Por encima

de 1,0

Brasil 0,19 0,0078 -‐ -‐ -‐

Norte 0,18 0,1885 9,35 19,82 70,82

Nordeste 0,26 0,0383 1,17 6,3 92,53

Sudeste 0,15 0,2184 16,55 12,65 70,8

Sur 0,19 0,0575 10,86 11,78 77,36

Centro-‐oeste 0,19 0,2723 1,72 11,8 86,48

DISCRETE CHOICE EXPERIMENT

UN ESTUDIO DE PREFERENCIA DECLARADA DE MEDICOS DE BRASIL

Preferencia Declarada de los Medicos: Metodología DCE

22

  Muestra: 2.517 médicos inscritos en el PROVAB 2011 ⇒  620 respondieron el DCE (24,7%).

  Instrumento del DCE contenía dos partes: la primera se constituyó de cuestiones que abordaban el perfil socio demográfico de los participantes y la segunda el DCE propiamente dicho; fueron desarrollados recursos visuales a través de “tarjetas ” para ayudar a ilustrar los atributos de empleos, facilitando la elección de los escenarios presentados. Cada tarjeta correspondía a una alternativa de empleo.

  Para la selección y definición de atributos y niveles, fueron realizadas entrevistas

en profundidad con profesionales de salud y gestores municipales(“Rutas de la Escasez”). También fueron realizadas una investigación telefónica con profesionales de salud y con gestores municipales, grupos focales, una convención online y repaso de literatura.

23

Rutas de la Escasez

Atributos y Niveles

24

Metodología Atributos Níveles

Localización del trabajo

Áreas centrales de ciudades de meso/grande porte Áreas inseguras / violentas de Región Metropolitana Áreas remotas áridas/ inóspitas Áreas remotas de difícil acceso Áreas remotas de frontera con otros países

Remuneración del trabajo

R$ 7.000,00 R$ 9.000,00 R$ 13.000,00

Acceso a la Residencia Médica

Sin puntuar 10 a 20 puntos Acceso garantizado

Condiciones de trabajo Inadecuadas Con algunas inadequações Adecuadas

Tipo de Vínculo Vínculo estable Temporal Sin vínculo

Oferta de vivienda Sin oferta de vivienda Compartida (dormitorio) Individual (para la familia)

Jornada de trabajo 40 horas semanales 20-30 horas semanales Por producción (nº de consultas por día)

Red de Referencia

Dificultad de acceso a especialistas/ atención hospitalar/ exámenes Con alguna facilidad de acceso a especialistas/ atención hospitalar/ exámenes Facilidad de acceso a especialistas/ atención hospitalar/ exámenes

25

Metodología

26

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

13 -‐ Escenarios 2 + 4 + 6

12 -‐ Escenarios 2 + 6

11 -‐Escenarios 1 + 6





6 -‐ Acceso garanRzado a la Residencia

5 -‐ 10 a 20 puntos para acceso a la Residencia

4 -‐ Vivienda

3 -‐ Condiciones de trabajo adecuadas

2 -‐ Más R$ 6.000

1 -‐ Más R$ 2.000

0 -‐ Línea base

36,7

29,4

29,2

29,4

25,3

28,0

23,5

25,0

22,9

22,9

21,1

23,9

18,9

16,3

52,0

47,5

47,2

47,6

40,9

45,2

38,1

40,4

37,1

37,1

34,1

38,6

30,5

26,4

11,3

23,1

33,9

34,8

33,8

26,8

38,4

34,6

40,0

40,0

44,9

37,6

50,6

57,3

Título del eje

Áreas remotas de frontera Áreas remotas e inseguras Ciudades de meso y grande porte

Simulaciones Estos escenarios corresponden a la simulaciones cuando los atributos son usados aislados o combinados, en relación al escenario de referencia (base). Cenário base: •  Salario: R$ 7.000 •  Condiciones de trabajo:

inadecuadas •  Vivienda: sin vivienda •  Acceso a la residencia: sin puntaje

PROYECCIONES

Nome do projeto 27

Método de los componentes demográficos

Evaluación de las tendencias recientes:   Existencias actuales de médicos: CFM, RAIS, el CNES

y el Censo 2010.

  Número de graduados en Medicina: INEP

  Es8mación de los flujos migratorios

  Es8mación de la mortalidad: RAIS y modelo de los cuadros.

ESCENARIOS: BASE DATOS DEL CENSO 2010

  Tendencial: incremento de 3,82% de cupos al año

(1991-‐2012) hasta 2024, eficiencia terminal de 90% e tasa de u8lización de cupos= 1

  OTIMISTA: “+ MEDICOS”: incremento DE 10 mil NUEVOS CUPOS ENTRE 1914 E 1918 ….

  SIN CRECIMIENTO: el numero de cupos esperados entre 2010 y 2015 sigue constante hasta 2030 con reducción de la eficiencia terminal para 85%

Brasil 2010-2030: Nº de médicos, incremento medio anual y razón por mil habitantes.

30

Fonte: Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM/NESCON/FM/UFMG).

Escenarios 2010 2015 2020 2025 2030 a) Médicos

Escenario 1 (Tendencial) 328.006 384.107 448.515 525.799 618.343 Escenario 2 (“Mais médicos”) 328.006 384.107 448.628 551.009 664.753 Escenario 3 (sin crecimiento) 328.006 384.107 445.602 497.314 543.248

b) Incremento medio anual del número de nuevos profesionales Escenario 1 (Tendencial) 11.220 12.882 15.457 18.509 Escenario 2 (“Mais médicos”) 11.220 12.904 20.476 22.749 Escenario 3 (sin crecimiento) 11.220 12.299 10.342 9.187

c) Nº de profesionales por mil habitantes Escenario 1 (Tendencial) 1,69 1,88 2,11 2,4 2,75 Escenario 2 (“Mais médicos”) 1,69 1,88 2,11 2,51 2,96 Escenario 3 (sin crecimiento) 1,69 1,88 2,1 2,27 2,42

Especialidades CANADÁ

Número esRmado de profissionais Saldo 2010 2015 2020 2025 2030 2010 2015 2020 2025 2030

Anestesiologista 14.423 15.043 15.548 15.902 16.268 14.423 + 620 + 1.125 + 1.479 + 1.845 Angiologista 1.262 1.528 1.832 2.175 2.559 1.262 + 266 + 570 + 913 + 1.297 Cardiologista 12.674 12.713 12.608 12.341 12.625 12.674 + 39 -‐ 66 -‐ 333 -‐ 49 Cirurgião cardiovascular 2.296 2.476 2.647 2.801 2.937 2.296 + 180 + 351 + 505 + 641 Cirurgião geral 16.124 16.818 17.384 17.782 18.191 16.124 + 694 + 1.260 + 1.658 + 2.067 Cirurgião pediátrico 1.508 1.626 1.739 1.840 1.929 1.508 + 118 + 231 + 332 + 421 Cirurgião torácico 701 1020 1357 1705 1744 701 + 319 + 656 + 1.004 + 1.043 Cirurgião vascular 1.887 2.284 2.740 3.252 3.826 1.887 + 397 + 853 + 1.365 + 1.939 Clínico 67.429 55.632 42.033 26.883 27.502 67.429 -‐ 11.797 -‐ 25.396 -‐ 40.546 -‐ 39.927 Endoc. e metabologista 3.115 3.360 3.592 3.801 3.985 3.115 + 245 + 477 + 686 + 870 Geriatria 980 4.562 8.441 12.513 12.801 980 + 3.582 + 7.461 + 11.533 + 11.821 Ginecologista e obstetra 28.699 23.895 18.345 12.146 12.426 28.699 -‐ 4.804 -‐ 10.354 -‐ 16.553 -‐ 16.273 Intensivista 5.098 6.169 7.400 8.784 10.334 5.098 + 1.071 + 2.302 + 3.686 + 5.236 Mastologista 1.118 1.206 1.289 1.364 1.430 1.118 + 88 + 171 + 246 + 312 Nefrologista 3.582 9.177 15.211 21.523 22.018 3.582 + 5.595 + 11.629 + 17.941 + 18.436 Neurocirurgião 2.541 2.193 1.785 1.324 1.355 2.541 -‐ 348 -‐ 756 -‐ 1.217 -‐ 1.186 Neurologista 4.700 4.053 3.296 2.441 2.497 4.700 -‐ 647 -‐ 1.404 -‐ 2.259 -‐ 2.203 Owalmologista 10.909 9.912 8.702 7.294 7.461 10.909 -‐ 997 -‐ 2.207 -‐ 3.615 -‐ 3.448 Ortopedista e traumat. 14.514 12.175 9.465 6.433 6.581 14.514 -‐ 2.339 -‐ 5.049 -‐ 8.081 -‐ 7.933 Pediatra 33.021 26.679 19.407 11.342 11.603 33.021 -‐ 6.342 -‐ 13.614 -‐ 21.679 -‐ 21.418 Radiologista 11.223 14.538 18.007 21.523 22.018 11.223 + 3.315 + 6.784 + 10.300 + 10.795 Saúde da família 36.808 77.831 121.950 167.965 171.829 36.808 + 41.023 + 85.142 + 131.157 + 135.021 Urologista 4.568 4.409 4.182 3.888 3.977 4.568 -‐ 159 -‐ 386 -‐ 680 -‐ 591 Psiquiatria 5.929 10.803 16.027 21.455 21.949 5.929 + 4.874 + 10.098 + 15.526 + 16.020 Dermatologia 5.178 4.515 3.734 2.847 2.913 5.178 -‐ 663 -‐ 1.444 -‐ 2.331 -‐ 2.265 TOTAL 290.287 324.617 358.721 391.324 402.758 34.330 34.104 32.603 11.434

TABELA 5 -‐ Brasil 2010-‐2030: Es8ma8vas de médicos segundo especialidades selecionadas, e saldo, adotando o modelo CANADÁ, aplicado ao cenário mais provável.

Fonte: Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM).

Consideraciones Finales

32

  La escasez y mala-‐distribución de médicos ocurren juntas en Brasil, produciendo una realidad perversa que exige acciones inmediatas del gobierno.

  Los médicos en atención primaria poseen una mejor distribución en Brasil del que médicos de otras especialidades. Es decir el resultado de la Estrategia de Salud de la Familia.

  Qué significa eso? Acciones gubernamentales resultan en una distribución más equitativa de la fuerza de trabajo del que acciones de la mano invisible del mercado de trabajo.

  La distribución mejoró pero no es suficiente. La escasez es persistente especialmente en regiones remotas y desassistidas en Brasil.

  Necesitamos ir además del “Mais Médicos”, como expandir el escopo de práctica – “La frontera final”..

33

Muchas Gracias!

Sabado Nicolau Girardi [email protected]

Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado

Estación de Inves.gación de Señales de Mercado http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br

[email protected]

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