Desiderius Sabo (Hrsg.)

Vorfußchirurgie

Desiderius Sabo (Hrsg.)

Vorfußchirurgie

Mit Beiträgen von: J. Dohle, Wuppertal C. Erdle, Ulm R. Fuhrmann, Eisenberg J. Hamel, München M. Henniger, Frankfurt S. Korn, Heidelberg S. Maibaum, Heidelberg S. Rammelt, Dresden S. Rehart, Frankfurt

D. Sabo, Heidelberg S. Sell, Bad Wildbad G. Suger, Ulm M. Thomas, Augsburg M. Thomsen, Baden-Baden M. Walther, München M. Weingart, Darmstadt F. Zeifang, Heidelberg

Mit einem Geleitwort von Daniel FrankPräsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie – DGOU 2010

Mit 220 Abbildungen

1 3

Prof. Dr. med. habil. Desiderius Sabo

Orthopädie und UnfallchirurgieRheumatologie, KinderorthopädieSpezielle orthopädische ChirurgieGemeinschaftspraxis Klinik St. ElisabethMax-Reger-Straße 5–7D - 69121 Heidelbergwww.sportopaedie.de

ISBN 978-3-642-05386-3 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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Springer Medizin

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Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken schutz gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.

Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlagkeine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Planung: Kathrin Nühse, Dr. Fritz Kraemer, HeidelbergProjektmanagement: Barbara Knüchel, HeidelbergLektorat: Silvia Sabo, NeckargemündZeichnungen: Wolfgang Emil Hanns, FreiburgEinbandgestaltung: deblik, BerlinSatz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg

SPIN 12608140Gedruckt auf säurefreiem Papier 2111 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorfußchirurgie im Wandel

Die Vorfußchirurgie war im letzten Jahrzehnt einem erheblichen Wandel unterworfen. Bis indie späten achtziger Jahre des letzten Jahrhunderts hatte sich die Brandes- oder Hohmann-Operation als Therapie für alle Fälle von Veränderungen der Groß- und Kleinzehen bewährt.Es wuchs aber zunehmend die Erkenntnis, dass ein differenziertes Vorgehen der verschie-denen Pathologien des Vorfußes notwendig ist. Ein weites Spektrum an unterschiedlichenBehandlungsverfahren ist erforderlich, um die Erkrankungen zielgerichtet und angemessen zu therapieren. Vor allem die Einsicht, dass die gelenkerhaltende Behandlung deutlich bessere Langzeitergebnisse zeigt, ist hervorzuheben.

Die moderne Therapie setzt umfassende Kenntnisse über die Pathomechanik des Fußesund die bildgebende Darstellung mit Röntgen, Ultraschall, Computertomographie oder Kernspin voraus. Nicht jede Abweichung von der Norm ist therapiewürdig, schon gar nichtoperationsrelevant. Die konservative Behandlung hat ihren festen Stellenwert.

Wohl kaum ein Organ des menschlichen Körpers bietet eine solch hohe Vielfalt an ope-rativen Methoden wie der Fuß. Haut, Sehnen, Knochen und Gelenke sind Strukturen, dieadressiert werden. Operative Maßnahmen haben sich durch neuere Verfahren, ausgereiftere Materialien wie Schrauben, Platten oder Implantate fortentwickelt. Von den neuen Methodenprofitieren die Patienten, bessere Narkosetechniken haben einen großen Anteil der Behand-lungen in den ambulanten Bereich verlagert. Orthopädische Hilfsmittel und eine gezielt ein-gesetzte Physiotherapie verkürzen Krankheitsverlauf und postoperative Rehabilitationszeiten.

Der Herausgeber Desiderius Sabo und die Autoren haben sich in diesem Buch auf Be-währtes in der Vorfußchirurgie konzentriert, seltene Diagnosen und Verfahren wurden aus Gründen der Übersicht ausgespart. Der gesammelte Erfahrungsschatz der Experten für einezeitgemäße Vorfußchirurgie wird durch hilfreiche Tipps und Tricks ergänzt.

Daniel FrankPräsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie – DGOU 2010

VII

Danksagung

Meinen herzlichsten Dank möchte ich aussprechen:

Meiner Frau Silvia Sabo für die kritische Durchsicht, Korrektur und das Ordnen der Ma-nuskriptberge und Abbildungen. Sie hat viel Zeit und Sachkenntnis in die Bearbeitungeingebracht. Es war dafür erheblich mehr Zeit erforderlich als wir beide veranschlagthatten. Ich bin sehr dankbar, dass sie mir damit einen wesentlichen Teil meiner Aufgaben abgenommen hat.

Herrn Dr. Fritz Kraemer, Frau Kathrin Nühse und Frau Barbara Knüchel vom Springer-Verlag Heidelberg. Ohne ihre wohlwollende und insbesondere dauerhafte Unterstützung wäre das Projekt Vorfußchirurgie wohl ein Projekt geblieben. So ist am Ende doch ein schönes Buch daraus geworden.

Herrn Wolfgang Emil Hanns für die routinierte graphische Umsetzung von Sachverhal-ten, die durch ein Photo nicht mit ausreichender Klarheit dargestellt werden können und Herrn Tobias Schaedla, der in wirklich kurzer Zeit eine perfekte Buchgestaltung erstellt hat.

Den Autoren und Freunden, die bereit waren, neben ihrer täglichen klinischen Tätigkeit zusätzlich Zeit zu opfern und ihr Know-how in die speziellen Themen einfließen zu lassen. Alle haben gerne mitgemacht und rundweg alle Kapitel sind lesenswert: Selbst alte Hasen werden in den Tipps viel Nachahmenswertes finden.

Heidelberg, im März 2010Desiderius Sabo

IX

Inhaltsverzeichnis

1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Desiderius Sabo

2 Pathoanatomie des Vorfußes . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Jörn Dohle2.1 Pathoanatomie des Vorfußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.1.1 Hallux valgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.1.2 Hallux valgus interphalangeus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.1.3 Hallux rigidus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.2 Pathoanatomie des zentralen Vorfußes . . . . . . . . . . . 122.2.1 Hammerzehe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.2.2 Krallenzehe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.2.3 Malletzehe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.2.4 Pathologie des Zehengrundgelenks . . . . . . . . . . . . . . 132.3 Pathoanatomie des 5. Strahles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.3.1 Probleme im Bereich des MFK V . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.3.2 Hyperextensionsfehlstellungen D V . . . . . . . . . . . . . . 162.3.3 Digitus quintus varus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.3.4 Supinationsfehlstellungen D V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.4 Zusammenhang Rückfuß Vorfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Jörn Dohle3.1 Gangbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203.2 Funktionstests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203.3 Fußstatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213.4 Bewegungsausmaße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223.5 Stabilitätsbeurteilung 1. Strahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223.6 Zehenfehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233.7 Pathologie der Zehengrundgelenke . . . . . . . . . . . . . . 243.8 Sichelfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243.9 5. Strahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243.10 Durchblutung, Motorik und Sensibilität . . . . . . . . . . 24

4 Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Markus Walther4.1 Röntgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284.1.1 Intermetatarsalwinkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284.1.2 Tarsometatarsalgelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284.1.3 Hallux-valgus-Winkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294.1.4 Dezentrierung der Sesambeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294.1.5 Distaler und proximaler Gelenkwinkel . . . . . . . . . . . . 304.1.6 Interphalangealwinkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304.1.7 Metatarsaleindex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304.1.8 Metatarsophalangealgelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304.1.9 Stellung des 5. Strahles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304.1.10 Plantares Gapping von Mittelfußgelenken . . . . . . . . 304.2 Computertomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304.2.1 Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

4.2.2 Stressfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314.2.3 Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314.2.4 Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314.2.5 Unklare postoperative Beschwerden . . . . . . . . . . . . . 314.3 Kernspintomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314.3.1 Morton-Neurom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324.3.2 Osteonekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324.3.3 Stressfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324.3.4 Knorpelschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.3.5 Frühdiagnose einer entzündlichen Gelenk-

erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.3.6 Knochenödeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.3.7 Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.3.8 Diabetische Neuroarthropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.3.9 Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.3.10 Erkrankungen von Sehnen, Bändern und

Gelenkkapsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.3.11 Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.4 Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.4.1 Sehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354.4.2 Bänder und Gelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354.5 Szintigraphie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

5 Konservative Therapiemöglichkeiten

bei orthopädischen Vorfußerkrankungen . . . .37

Stephan Maibaum, Stefan Korn, Desiderius Sabo5.1 Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385.1.1 Einlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385.1.2 Orthesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385.1.3 Orthopädische Schuhzurichtungen . . . . . . . . . . . . . . 385.2 Pedobarographie (Fußdruckmessung) und

Laufbandanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395.3 Lokale Applikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415.4 Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415.5 »Rendez-vous-System« zwischen Arzt und

Physiotherapeut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415.5.1 Hallux valgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415.5.2 Hallux rigidus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425.5.3 Krallen-/Hammerzehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425.5.4 Sesambeinfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425.5.5 Stressfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435.5.6 Morton-Neuralgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

6 Operative Therapie – 1. Strahl . . . . . . . . . . . . . . .45

Marc Thomsen, Desiderius Sabo, Manfred Thomas, Gebhard Suger, Christina Erdle

6.1 Hallux rigidus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466.1.1 Cheilektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466.1.2 Operation nach Brandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

X Inhaltsverzeichnis

6.1.3 Großzehengrundgelenkprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . 486.1.4 Arthrodese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506.2 Metaphysäre Osteotomie des 1. Strahles

(Chevron-Osteotomie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526.3 Meta-diaphysäre Osteotomie des 1. Strahles

(Scarf-Osteotomie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566.4 Proximale Osteotomien des Metatarsale I . . . . . . . . . 626.5 Die Arthrodese des TMT-I-Gelenks

(Lapidus-Arthrodese) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686.6 Minimal-invasive Osteotomien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746.6.1 Subkapitale Osteotomie (mediale Wedge-

Osteo tomie) des 1. Metatarsale nach Riverdin/Isham . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

6.6.2 Basiskeilosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766.6.3 Metatarsale-I-Doppelosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . 766.7 Phalangeale Osteotomie des 1. Strahles

(Akin-Osteotomie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

7 Operative Therapie – 2.–5. Strahl . . . . . . . . . . . . .85

Felix Zeifang, Renée A. Fuhrmann, Michael Weingart

7.1 Resektionsarthroplastik/Arthrodese proximalesInterphalangealgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

7.2 Weil-Osteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877.3 Osteotomie zur Verkürzung der Metatarsalia II–V

mit Anhebung der Mittelfußköpfchen . . . . . . . . . . . . 907.4 Sehnentransfers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937.4.1 Transfer der Flexor-digitorum-longus-Sehne . . . . . . 937.4.2 Transfer der Extensor-digitorum-longus-Sehne V

(Lapidus-Transfer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937.4.3 Subligamentärer Transfer der Extensor-digitorum-

brevis-Sehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

8 Kindliche Mittel-Vorfuß-Deformitäten . . . . . . . .97

Johannes Hamel8.1 Sichelfußdeformität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988.1.1 Mediale Fußrandentflechtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988.1.2 Tarsometatarsale Osteotomien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998.2 Typische Deformitäten des 1. Strahles im

Wachstumsalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998.2.1 Iuveniles Hallux-valgus-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . 998.2.2 Hallux valgus interphalangeus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1018.2.3 Iuveniler Hallux varus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028.2.4 Hallux varus congenitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028.2.5 Dorsal bunion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1038.2.6 Klauenzehe D I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1048.3 Typische Deformitäten der Kleinzehenstrahlen

im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1048.3.1 »Curly toe« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1048.3.2 Bunionette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1048.3.3 Digitus quintus superductus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1048.3.4 Klauenzehen D II–V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

8.4 Störungen von Differenzierung und Wachstum am kindlichen Vorfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

8.4.1 Polydaktylie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1058.4.2 Syndaktylie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1068.4.3 Makrodaktylie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078.4.4 Brachymetatarsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078.4.5 Synostosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

9 Operative Interventionen am Vorfuß

des Rheumatikers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Stefan Rehart, Stefan Sell, Martina Henniger9.1 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109.2 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119.3 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1129.4 Präoperative Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1129.5 Spezielle Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139.5.1 Weichteileingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139.5.2 Knöcherne Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1149.7 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

10 Verletzungen des Vorfußes . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Stefan Rammelt10.1 Metatarsalefrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11810.1.1 Epidemiologie, Ätiologie und Pathomechanik . . . 11810.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11810.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11910.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12010.1.5 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12410.2 Zehenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12410.2.1 Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese . . . . . . 12410.2.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12410.2.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12510.2.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12610.3 Metatarsophalangeale Luxationen . . . . . . . . . . . . . . 12710.3.1 Pathogenese und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 12710.3.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12810.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12810.3.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12810.4 Interphalangeale Luxationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12810.4.1 Pathomechanik und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . 12810.4.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12910.4.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12910.4.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

XI

Dohle, Jörn, Dr. med.

Orthopädische GemeinschaftspraxisAlter Markt 9-13a42275 Wuppertal

Erdle, Christina

Lange Lemppen 3089075 Ulm

Frank, Daniel, Dr. med.

St. Remigius Krankenhaus OpladenAn St. Remigius 2651379 Leverkusen

Fuhrmann, Renée A., PD Dr. med.

Lehrstuhl für Orthopädie der Friedrich-Schiller-Universität JenaAm Waldkrankenhaus »Rudolf-Elle« gGmbHKlosterlausnitzer Str. 8107607 Eisenberg

Hamel, Johannes, Prof. Dr. med.

Zentrum für orthopädische Fuß- undSprunggelenkchirurgieSchützenstr. 580335 München

Henniger, Martina, Dr. med.

Markus KrankenhausKlinik für Orthopädie und UnfallchirurgieWilhelm-Epstein-Str. 460431 Frankfurt

Korn, Stefan

Therasport HeidelbergKlinik St. ElisabethMax-Reger-Str. 5-769121 Heidelberg

Maibaum, Stephan, Dr. med.

Orthopädische Gemeinschaftspraxis HeidelbergKlinik St. ElisabethMax-Reger-Str. 5-769121 Heidelberg

Rammelt, Stefan, PD Dr. med.

Klinik und Poliklinik für Unfall- und WiederherstellungschirurgieUniversitätsklinikum »Carl Gustav Carus«Fetscherstr. 7401307 Dresden

Rehart, Stefan, Prof. Dr. med.

Markus KrankenhausKlinik für Orthopädie und UnfallchirurgieWilhelm-Epstein-Str. 460431 Frankfurt

Sabo, Desiderius, Prof. Dr. med.

Orthopädische Gemeinschaftspraxis HeidelbergKlinik St. ElisabethMax-Reger-Str. 5-769121 Heidelberg

Sell, Stefan, Prof. Dr. med.

Sana Gelenk- und Rheumazentrum Baden-WürttembergKlinik für Endoprothetik und GelenkchirurgieKönig-Karl-Str. 575323 Bad Wildbad

Suger, Gebhard Dr. med.

Praxisklinik Ulm-SöflingenMagirusstr. 35/ 489077 Ulm

Thomas, Manfred, Dr. med.

Hessingparc-Clinic AugsburgHessingstr. 1786199 Augsburg

Thomsen, Marc, Prof. Dr. med.

DRK Klinik Baden-BadenLilienmattstr. 576530 Baden-Baden

Walther, Markus, Prof. Dr. med.

Orthopädische Klinik München HarlachingZentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie Harlachinger Str. 5181547 München

Weingart, Michael, Dr. med.

Orthopädische GemeinschaftspraxisZentrum für Fußchirurgie, Sportmedizin und Physikalische TherapieRheinstr. 12 c64283 Darmstadt

Zeifang, Felix, PD Dr. med.

Orthopädische Universitätsklinik HeidelbergSchlierbacher Landstr. 200 a69118 Heidelberg

Autorenverzeichnis

1

Einführung

Desiderius Sabo, Heidelberg

2 Kapitel 1 · Einführung

1Pathologien des Vorfußes sind natürlich nicht von der Betrachtung der Mittel- und Rückfußpathologien zutrennen. Dies gilt ebenso selbstverständlich wie die Regel,dass Fuß und Sprunggelenk nur im Kontext mit Statik und Funktion der gesamten unteren Extremität korrekt zubewerten sind. Eine fokussierte Betrachtung des Vorfußes ist dennoch sinnvoll, da die Behandlungen am Vorfuß in Ambulatorien, Praxen und Kliniken zahlenmäßig über-wiegen. Zudem haben sich die zur Verfügung stehenden chirurgischen Verfahren stetig weiter differenziert. Die Zeiten, in denen Vorfußchirurgie mit der Resektionsarth-roplastik nach Brandes gleichgesetzt werden konnte, sindschon lange vorbei (Brandes 1929). Die resezierendenVerfahren haben zwar noch eine gewisse Berechtigung bei Patienten mit geringen funktionellen Ansprüchen, zuRecht sind sie aber weitgehend von moderneren Verfah-ren abgelöst worden (⊡Abb. 1.1a u. b).

Für den deutschsprachigen Raum hat die DeutscheAssoziation für Fuß und Sprunggelenk (DAF e.V.) mit ih-rem ambitionierten Präparierkurssystem (⊡Abb. 1.2) und die Gesellschaft für Fußchirurgie (GFFC e.V.) wesentli-chen Anteil an der Etablierung guter und sicherer Fuß-chirurgie. Viele der Autoren dieses Buches sind erfahrene Instruktoren, die ihr Know-how für spezielle Themen zur Verfügung gestellt haben. Der Schwerpunkt der fol-genden Kapitel liegt auf der Darstellung wissenschaftlich und empirisch fundierter Behandlungsstandards. Aberauch weniger bekannte Techniken und technische Kniffe, die oft nur wie gut gehütete Geheimnisse von Operateurzu Operateur weitergegeben werden, haben hier Einganggefunden. Die Beachtung dieser in lockerer Folge einge-streuten Tipps wird den Erfolg der vorgestellten Verfah-ren erheblich steigern.

Basis jeder orthopädischen Behandlung ist das Ver-ständnis der relativ komplexen speziellen Pathoanatomiedes Fußes. So wird beispielsweise die Korrektur einer Vorfußfehlstellung nur erfolgreich sein können, wenn derBehandler verstanden hat, wie formschlüssig die Sesam-beinchen mit dem Metatarsale-I-Köpfchen artikulieren(⊡Abb. 1.3a). Ein wesentlicher Teil der Beschwerdesym-ptomatik wird erklärlich, wenn sich im Rahmen der zu-nehmenden Vorfußdeformität eine Arthrose entwickelt oder eine Subluxation dieses Gelenkkomplexes entsteht (⊡Abb. 1.3b). Ist die Pathologie so ausgeprägt, dass eine Luxation eingetreten ist, wird es durch eine alleinige Vari-sierung der Zehe (das vielzitierte »Geradebiegen« der Ze-hen) nicht mehr möglich sein, ein dauerhaft rezidivfreiesErgebnis zu erzielen. Eine mehrdimensionale Korrektur mit dem Ziel, den Sesambein-Metatarsaleköpfchen-Be-fund zu rezentrieren, ist in diesen Fällen notwendig. Jörn

Dohle hat dieses Grundlagenkapitel sehr plakativ aufgear-beitet und auch gleich den Abschnitt über die praktische

⊡ Abb. 1.1a, b Folgezustand nach Brandes-Resektionsarthroplastik amrechten Fuß mit resultierender Extensions-Adduktionsfehlstellung.Am linken Fuß gutes Ergebnis nach gelenkerhaltender Fehlstellungs-korrektur (Scarf- und Akin-Osteotomie)

aaaa

b

⊡ Abb. 1.2 Szene aus dem Präparierkurs der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk e.V. (DAF e.V.)

13Kapitel 1 · Einführung

Durchführung des standardisierten klinischen Untersu-chungsganges verfasst. Wer sich mit diesen Abschnittenbefasst, dem wird klar werden, dass Kenntnis der Patho-physiologie einerseits und korrekte Bewertung des klini-schen Befundes andererseits fließend ineinander über-gehen (»mobile adapter«) und hier nur aus didaktischen Gründen getrennt dargestellt werden (»rigid lever«).

Trotz des bekannten Zeitdrucks in der heutigen klini-schen Patientenversorgung empfiehlt sich die sorgfältigeDokumentation der erhobenen klinischen Befunde sehr: zum einen, um die Behandlungsindikation klar ableitenzu können, zum anderen auch um späteren Fragen desPatienten sicher begegnen zu können. Digitale Fotos,die den Ausgangsbefund dokumentieren, sind schnell erstellt und machen oft überdeutlich, dass der Fußchir-urg nur erfolgreich sein kann, wenn das unabdingbarechirurgisch-orthopädische Geschick durch ein reichli-ches Quantum psychologischen Einfühlungsvermögensergänzt wird: Patienten, die sich mit derartigem Schuh-werk zur OP-Aufklärung vorstellen, müssen dosiert da-rauf hingewiesen werden, dass künftig die persönlichenVorlieben für waffenscheinpflichtige Gesundheitsschuhe modifiziert werden müssen, um Rezidive zu vermeiden (⊡Abb. 1.4). Eine schwierige ärztliche Aufgabe!

Markus Walther ist einer der profiliertesten Fußchi-rurgen Deutschlands und beschäftigt sich bereits seit langem intensiv mit dem gezielten Einsatz bildgebender Verfahren für die Fußchirurgie. Er hat dankenswerter-weise eine Synopsis über Technik, differenzierten Einsatz,Indikationen und Grenzen von konventioneller Röntgen-technik, CT, MRT, Sonographie und Szintigraphie erstellt. Die Bildgebung ist neben der klinischen Untersuchung das wichtigste Bindeglied zur Pathomorphologie (Maes-tro 2003). Anhand der wichtigsten Erkrankungsentitätenwird der Stellenwert des jeweiligen Verfahrens erläutert.

Die Behandlung von Tennislegenden, Handballbun-desligisten, Rugby-Centres, Leichtathletikspezialisten undneuerdings auch Fußballprofis hat in Heidelberg einenhohen Stellenwert und ist eine sehr harte Schule für das medizinische Betreuerteam. Trotz höchster Belastung fürdie Gelenke und naturgemäß insbesondere für die Füße der Athleten dürfen Erwägungen über eine eventuell erforderliche operative Therapie gerade bei dieser Pati-entengruppe nur mit allergrößtem Bedacht formuliert werden. Denn eine Armada von Coaches, Athletik- und Rehatrainern sowie Managern wacht geradezu argwöh-nisch über etwaige Ausfalls- und Rekonvaleszenzzeiten ihrer Mandanten und ist sehr schnell bereit, nationaleund internationale Zweitmeinungen einzuholen. Stephan

Maibaum und Stefan Korn sind ein eingespieltes Arzt/Physiotherapeutenteam, das seit Jahren Profi- und Hob-

⊡Abb. 1.3a Formschluss des Sesambeinchen-Metatarsale-I-Köpfchen-Komplexes, dargestellt ff an einem Plastinationsschliffpräparat (Quelle: Prof. Köbke, Anatomie Köln). b Arthrose und Subluxation des Sesambeinchen-Metatarsale-I-Köpfchen-Komplexes, dargestellt an einem Plastinati-onsschliffpräparat (Quelle: Prof. Köbke, Anatomie Köln)

aaa b

⊡Abb. 1.4 Patientenvorstellung zum Aufklärungsgespräch mit typi-schem Gesundheitsschuhwerk

4 Kapitel 1 · Einführung

1bysportler in einem Rendez-vous-System betreut. Diesebeiden Teamplayer sind geradezu prädestiniert, die Mög-lichkeiten konservativer Therapie für den Vorfuß kennt-nisreich zu beschreiben.

Das 6. Kapitel ist der Behandlung des 1. Strahles gewidmet. Von den über 150 Behandlungsverfahren zurKorrektur des Hallux valgus und Hallux rigidus, dieMarc Thomsen in seiner Promotionsarbeit bereits 1988 zusammengetragen hatte (Thomsen 1988), haben sichin Deutschland einige wenige etabliert. Neben dem si-cheren Verfahren der Großzehengrundgelenksarthrodese(Wülker 1996) kann in bestimmten Fällen eine gelen-kerhaltende Therapie (Cheilektomie) oder eine (hemi-)endoprothetische Versorgung angewendet werden.

Zur Korrektur des Hallux valgus wird bei mäßiger Ausprägung eine gelenkerhaltende Korrektur durch eine Chevron-Osteotomie möglich sein. Verschiedene tech-nische Modifikationen insbesondere die Chevron-Osteo-tomie mit langem plantarem Schenkel führen sehr sicher zu guten und reproduzierbaren Ergebnissen (⊡Abb. 1.5). Bei Fehlstellungen mit größerem Intermetatarsalewinkelkommt überwiegend die von Weil und Barouk po-pularisierte Technik der Scarf-Osteotomie zum Einsatz (Weil 2000; Barouk 2003; Barouk u. Weil 2007), die insbe-sondere den Vorteil einer größeren knöchernen Kontakt-fläche aufweist. Die Verwendung moderner Osteosynthe-sematerialien wie die kanülierten Doppelgewindeschrau-ben haben zum einen die Sicherheit der Osteosynthese erhöht, andererseits aber auch zu einer Erhöhung der Verbrauchskosten beigetragen. Eine weichteilige Korrek-tur ist auch in Grenzfällen anzuraten und kann in ver-schiedenen Modifikationen durchgeführt werden (Sabou. Buchner 2004; Waldecker 2004).

Bei den weiter proximal durchgeführten Korrekturein-griffen am Metatarsus I und bei der Lapidus-Arthrodesekommen sowohl konventionelle Osteosyntheseschrauben als auch moderne kanülierte Doppelgewindeschrauben und/oder winkelstabile Titanplatten zum Einsatz. Man-che Kollegen riskieren nach Plattenosteosynthesen amMetatarsus I im Vertrauen auf die Stabilität der Konst-ruktion eine Nachbehandlung unter Vollbelastung. Das Argument dafür ist meist der Patientenkomfort, manch-mal die Erfordernis einer beidseitigen Versorgung in einer Sitzung und vielleicht gelegentlich auch die Versu-chung für die wählerische Patientenklientel attraktive Be-handlungsangebote zu schnüren. Unser Autor Manfred

Thomas ist ein schlauer Fuchs und behandelt zu Rechtvorsichtiger nach: Vollbelastung sollte bei diesen beiden technisch anspruchsvollen Verfahren erst nach mehr-wöchiger Teilbelastung gestattet werden. Damit wird das Risiko einer verzögerten oder gestörten Knochenheilung mit Korrekturverlust deutlich geringer.

Zur Korrektur des oft begleitend vorliegenden Hallus valgus interphalangeus hat sich die Operation nach Akin sehr gut durchgesetzt. Die Operationstechnik ist verhält-nismäßig simpel. Die Closing-wedge-Technik ist sicherund hat ein gutes zusätzliches Korrekturpotential mit Auswirkung auf die Gesamtfehlstellung. Eine mehrdi-mensionale Korrektur und Rotationskorrekturen könnenin Grenzen erreicht werden. Die Fixation mit Staples, Schrauben oder Kirschner-Drähten ist in der Regel aus-reichend. Die knöcherne Heilung ist bei Osteotomie im spongiösen proximalen Anteil der Grundphalanx in der Regel problemlos.

Für Anfänger sind minimal-invasive Operationstech-niken generell nicht geeignet: Das gilt in der Fußchirurgieebenso wie in anderen chirurgischen Fächern. Wenn sich aber ein so erfahrener Operateur wie Gebhard Suger mit MIS-Techniken beschäftigt, kann schnell eine Leiden-schaft daraus werden. Seine Mitarbeiterin Christina Erd-

le hat die Fälle wissenschaftlich aufgearbeitet. Perkutan durchgeführte Achskorrekturen haben den wesentlichen Vorteil, dass die Durchblutung nicht wie bei offenen Ver-fahren zugangsbedingt kompromittiert wird. Das entste-hende Bohr- und Fräsmehl der osteotomierten Knochen bleibt vor Ort und gewährleistet eine sehr sichere knö-cherne Heilung. Die Stabilisierung erfolgt mit K-Drähten,

⊡ Abb. 1.5 Schrägaufnahme einer Chevron-Osteotomie mit langem plantarem Schenkel

15Kapitel 1 · Einführung

Schrauben oder über die spezielle Verbandsanordnung.Operationszeiten und damit auch die primären Behand-lungskosten sind verhältnismäßig gering. Subjektiv sinddie kleinen Zugänge für die Patienten sehr attraktiv. Diese Vorteile werden sicher dazu führen, dass sich die minimal-invasiven Techniken in der Fußchirurgie weiterverbreiten werden. Unabdingbar ist, dass sich interes-sierte Operateure sorgfältig in diese verlockende Technik einarbeiten und die Indikationsgrenzen einhalten!

Die suffiziente Korrektur der Strahlen II–V ist schwie-riger als die des 1. Strahles. Leider kommen viele Patien-ten häufig erst in Spätstadien mit fixierten Fehlstellungen und Gelenkluxationen (⊡Abb. 1.6). Die althergebrachteund bewährte Technik der Hohmann-Operation und der PIP-Arthrodese, die Felix Zeifang beschreibt, führt beirigiden Fehlstellungen zu guten Ergebnissen. Kleine, aberwichtige Nebenbefunde, wie z.B. paraartikuläre Ganglien, müssen berücksichtigt werden (⊡ Abb. 1.7). Die knöcher-nen und weichteiligen Korrekturen an den Grundge-lenken der Strahlen II–V werden von Renée Fuhrmann

beschrieben. Die Weil-Osteotomie, die der herkömmli-chen Helal-Osteotomie überlegen ist, wird bei Luxation/Subluxation der Kleinzehengrundgelenke und mit Ein-schränkungen auch bei alleiniger Metatarsalgie indiziert(Jarde 2001).

Während sich die Weil-Osteotomie einer großen Ver-breitung erfreut, werden die diffizilen Sehnentransfers u.a. wohl wegen ihres technischen Aufwands und ihres li-mitierten Korrekturpotentials nicht häufig durchgeführt. Dabei ist im Wesentlichen gerade die sehnige Balance von Extensoren, Flexoren und Kollateralbändern dafür ver-

antwortlich, dass ein durch ossäre Korrekturen erreichtes Ergebnis auch dauerhaften Bestand hat. Weichteilige und knöcherne Eingriffe werden meist kombiniert.

Eine pfiffige Weiterentwicklung der Weil-Osteotomie stellt Michael Weingart vor. Durch die stufenförmige Os-teotomieform ist erforderlichenfalls eine ausgeprägte und recht stabile Verkürzung der Metatarsalia durchführbar.Den von streckseitig durchgeführten Verfahren ist ei-gen, dass postoperativ leider gerne unangenehme Vernar-bungen und Kontrakturen auftreten, die sich nur durch penibelste Operationstechnik, geringe Traumatisierung und stabile Osteosynthese vermeiden lassen. Kompressi-onsstrümpfe, Lymphdrainage, manuelle Therapie sowie eigenständige Beübung wirken sich durchweg vorteilhaftauf den Lokalbefund aus.

Der Einfluss externer Faktoren auf die Fußform von Kindern scheint bewiesen zu sein (Klein et al. 2009). Den-noch ist das Thema der korrekten Größenauswahl von Kinderschuhen auch Jahre nach dem Ende der unseligenPodoskop-Ära und nach der Einführung des Weiten-messsystems WMS immer noch wichtig genug für einengroßen Beitrag in unseren besten Medien (Hamm 2010).Eine bestimmte genetische Disposition spielt ebenfallseine unbestreitbare, bisher aber nicht scharf definierte Rolle (⊡ Abb. 1.8). Daher ist eine umfassende Erfahrung, die nur über viele Patientenkontakte und eine systemati-sche kinderorthopädische Ausbildung erworben werdenkann, notwendig, um neben der generellen Behandlungs-indikation den richtigen Zeitpunkt für eine Intervention planen zu können. Kindliche Füße darf nur derjenigebehandeln, der sich mit dem wachsenden Bewegungs-

⊡Abb. 1.6 Rigide Fehlstellung der Strahlen II, III und IV beidseits mit Luxation der Grundgelenke 2 und 3

⊡Abb. 1.7 Paraartikuläres Ganglion bei Zehenfehlstellung als wichti-ger Nebenbefund, der mit zu resezieren ist

6 Kapitel 1 · Einführung

1

apparat sehr gut auskennt! In diesem Kontext ist die fundierte Zusammenstellung der wichtigsten kindlichen Vorfußdeformitäten von Johannes Hamel in dieser Form bisher einzigartig und unverzichtbar.

Orthopädische Rheumatologen müssen professionel-le Netzwerker sein: Die Behandlung von Patienten mitErkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis er-fordert eine ausgesprochen enge interdisziplinäre Abstim-mung. Nur die ganzheitliche Betreuung der Patienten, deren Krankheitsbild meist durch multilokulären Befall,schubartigen Krankheitsverlauf und zahlreiche Co-Mor-biditäten gekennzeichnet ist, verspricht Erfolg. Stefan

Rehart, Stefan Sell und Martina Henniger stellen demzu-folge in ihrem Beitrag die Wichtigkeit des perioperativen Managements gleichberechtigt neben die Beschreibungder spezifischen chirurgischen Techniken. Erfolgreichoperierte Patienten mit rheumatoider Arthritis weisen meist einen erheblichen Gewinn an Lebensqualität auf und werden in der Regel zu »treuen« Patienten.

Das exzellente Kapitel über die Traumatologie des Vor- und Mittelfußes von Stefan Rammelt lebt von wis-senschaftlicher Untermauerung der präzisen Behand-lungsvorschläge. Seltene Luxationsverletzungen werdenmit der gleichen Konsequenz klassifiziert und stadienge-recht therapiert wie Ermüdungsbrüche der Metatarsalia oder Zehenfrakturen. In glasklaren Sätzen wie »Kondy-lenfrakturen an der Großzehe müssen wie andere Gelenk-frakturen anatomisch reponiert und refixiert werden« wird die außergewöhnliche Qualität der Fußchirurgie die Hanns Zwipp schon seit Jahren eindrucksvoll lehrt,deutlich (Zwipp 1994).

Literatur

Barouk LS (2003) Forefoot reconstruction. Springer, ParisBarouk LS, Weil L(2007) Hallux valgus: Die Scarf-Osteotomie. In: Wülker

N et al. (Hrsg) Operationsatlas Fuß und Sprunggelenk. Thieme, Stuttgart

Brandes M (1929) Zur operativen Therapie des Hallux valgus. ZentralblChir 56:2434–2440

Fuhrmann RA (2005) Die Korrekturarthrodese des ersten Tarsometatar-salgelenks zur Behandlung des fortgeschrittenen Spreizfußes mitHallux-valgus Fehlstellung. Oper Orthop Traumatol 17:195–210

Hamm M (2010) Kleine Füße, große Sorgen. Die Zeit Nr. 8, 18.2.2010. http://www.zeit.de/2010/08/Kinderschuhe

Jarde O (2001) L’ostéotomie cervico-capitale de Weil dans les métatars-algies médianes – étude de 70 cas. Acta Orthop Belg 67:139–148

Klein C, Groll-Knapp E, Kundi M, Kinz W (2009) Increased hallux anglein children and its association with insufficient length of footwear:A community based cross-sectional study. BMC MusculoskeletalDisorders 10:159

Maestro M, Bess J, Ragusa M, Berthonnaud E (2003) Fore foot morpho-type study and planning method for forefoot osteotomy. Foot Ankle Clin North Am 8,4:695–710

Sabo D, Buchner M (2004) Die Behandlung des Hallux-valgus-Syn-droms mit Scarf-Osteotomie, Akin-Osteotomie und Weil Osteoto-mie. FussSprungg 2:76–84

Tillmann K (1977) Der rheumatische Fuß und seine Behandlung. Enke, Stuttgart

Thomsen MN (1988) Therapie des Hallux Valgus. Operative Erfahrun-gen der letzten 15 Jahre und die Spätergebnisse. Inauguraldisser-tation. Medizinische Fakultät, Universität Heidelberg

Waldecker U (2004) Lateral release in hallux valgus surgery: compari-son of two approaches. Foot Ankle Surg 10:195–199

Weil LS (2000) Scarf Osteotomy for correction of hallux valgus. Foot Ankle Clin 5(3):559–580

Wülker N (1996) Die Arthrodese des Großzehengrundgelenks. Ortho-päde 25:187–193

Zwipp H (1994) Chirurgie des Fußes. Springer, Wien New York

⊡Abb. 1.8 Vorfußfehlstellung mit Hallux valgus und verdrängtem 2. Strahl bei Mutter und Tochter

2

Pathoanatomie des Vorfußes

Jörn Dohle, Wuppertal

2.1 Pathoanatomie des Vorfußes – 8

2.2 Pathoanatomie des zentralen Vorfußes – 12

2.3 Pathoanatomie des 5. Strahles – 16

2.4 Zusammenhang Rückfuß Vorfuß – 16