Desfechos após cirurgia de emergência para …...Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol...
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Desfechos após cirurgia de emergência para
traumatismo crânioencefálico: um estudo de coorte,
prospectivo, multicêntrico e internacional
Quem pode participar? Como participar?
- Qualquer instituição que realize
cirurgia de emergência para TCE pode
participar. - As equipes locais devem ser
compostas por, no mínimo, 2 pessoas.
Qualquer cirurgião, médico, interno ou
estudante de medicina é encorajado a
participar! - Todos os membros da equipe serão
indexados no PubMed como
colaboradores nas publicações que
resultem deste estudo.
- Escolha um período de 30 dias entre
Outubro de 2018 e Outubro de 2019.
- Registe a sua Instituição.
- Deverão ser incluídos todos os
pacientes submetidos a cirurgia de
emergência para traumatismo
crânioencefálico durante esse período e
seguidos por 14 dias ou até a alta
hospitalar (o que ocorrer primeiro).
Descubra mais e inscreva-se em www.globalneurotrauma.com!
Este estudo tem o apoio das Asian Australasian
Society of Neurological Surgeons, Asian Congress
of Neurological Surgeons, European Association of
Neurosurgical Societies, Federación
Latinoamericana de Sociedades en Neurocirugía e
Young African Neurosurgeons Forum.
Instruções para participação no estudo
Este documento é um guia para auxiliar na participação no estudo GNOS. Não é necessário seguir
exatamente as instruções neste documento, uma vez que cada instituição terá características
diferentes. Uma vez que os requisitos para o estudo sejam preenchidos, os dados da sua instituição
poderão ser incluídos no estudo e a sua equipe local poderá ser citada como “autores com estatuto
de colaboradores PubMed” citáveis em todas as publicações subsequentes. No entanto,
aconselhamos a ler na totalidade este guia antes da decisão de participar no estudo, de forma a
saber o que será necessário para a correta participação no GNOS. Se tiver alguma questão ou
problema, favor contatar [email protected].
Antes do Estudo
Criar uma equipe local do estudo
O primeiro passo é definir um líder local do estudo. Este indivíduo será o responsável por coordenar
o estudo na sua instituição, incluindo recrutar e lidar com a equipe local do estudo, assegurar que o
estudo seja localmente aprovado, registros no site, assegurar que o questionário no site seja
completado e verificar a veracidade de todos os dados submetidos. Em seguida, até 2 membros
extras para a equipe local do estudo podem ser recrutados para ajudar o líder de estudo local a
coletar os dados. Aconselhamos que deverá haver pelo menos um médico especialista em cada
equipe local do estudo e, idealmente, pelo menos um especialista em Neurocirurgia ou Interno de
Especialidade/Residente, quando disponíveis. Isto facilitará o preenchimento de certas seções dos
questionários (e.g.: colocar certas características das TC). Para além dos membros previamente
descritos, deverá ser recrutado um elemento independente que valide os dados.
Selecionar o período de inclusão 30 dias para o estudo na sua instituição
Qualquer período de 30 dias pode ser selecionado para incluir pacientes submetidos a cirurgia de
emergência para TCE, entre 1º de Outubro de 2018 e 31 de Outubro de 2019. A equipe deverá
selecionar um período durante o qual a maior parte, se não todos, estejam a trabalhar no serviço
durante a maioria dos dias e não de licença ou em férias. A pessoa responsável por validar os dados
completará as tarefas nas semanas seguintes ao período de 30 dias ter terminado, por isso, este
aspecto deverá ser tomado em conta ao selecionar este indivíduo.
Obter aprovação local para o estudo
O líder da equipe local deverá obter aprovação apropriada antes de tentar registrar o seu local.
Antecipamos que este estudo seja considerado pela maior parte das instituições mundiais como uma
auditoria e desta forma não necessitará de uma revisão formal pela comissão de ética. No entanto,
algumas instituições poderão considerar este projeto como uma avaliação do serviço ou até
investigação original. Se não for claro, o líder da equipe local deverá aconselhar-se com colegas
sénior e/ou os auditores da Instituição e/ou departamento de investigação. Uma vez que esta
aprovação seja obtida, confirmação escrita deverá também ser obtida uma vez que será necessário
fazer o upload deste documento para fazer o registro da sua instituição
Assinar o acordo de partilha de informações
Será igualmente necessário assinar o acordo de utilização e partilha de informação (Data Sharing
Agreement). Deverá ser preenchido o formulário com o nome da sua instituição, o endereço da
instituição, o principal investigador local (deverá ser o líder do estudo local) e o seu departamento. A
seção “Originador” deverá ser assinada pelo principal investigador local (uma vez mais, este será o
líder do estudo local) e a seção “Submetedor da Informação” deverá ser assinada por alguém
apropriado da instituição onde trabalha o Originador, tal como o Diretor de Serviço.
Registar o seu site
Após realizar os itens anteriores, acesse a https://tinyurl.com/y6v5j4uc e registe a sua instituição!
Será necessário fazer o upload dos documentos de aprovação local e do acordo de partilha e
utilização de dados assinado. De forma alternativa, poderá preencher o impresso no apêndice B e
enviá-lo (em conjunto com os documentos de aprovação local e do acordo de partilha e utilização de
dados assinado) para [email protected]. Após ter efetuado o registo por qualquer uma
das formas, iremos criar contas de utilizador para toda a sua equipe do estudo acessar a plataforma
ORION e será enviado um link para completar o questionário online.
Familiarizar–se com o sistema de Teste
Acesse a https://test.orioncloud.org/gnos e entre com o user ID: gnos1 e a password: gnosuser. Isto
irá permitir conhecer e familiarizar-se com a plataforma de coleta de dados ORION ao introduzir
“pacientes testes” (não deverão ser introduzidas informações de pacientes VERDADEIROS nesta
plataforma).
Durante o período de estudo – conselhos para o líder local e membros
adicionais da equipe
Incluir todos os pacientes submetidos a cirurgia de emergência por TCE
Para identificar os pacientes, recomendamos seguir algumas ou todas as seguintes estratégias
durante o período de inclusão:
• Estar presente diariamente à passagem de turno de manhã no departamento de
Neurocirurgia de forma a identificar os pacientes admitidos com TCE durante o período
noturno;
• Estar presente diariamente à passagem de turno de manhã na Unidade de Cuidados
Intensivos, de forma a identificar os pacientes admitidos com TCE durante o período noturno;
• Revisões diárias dos registos da enfermaria e Unidade de Cuidados Intensivos
• Revisões diárias da programação e dos registos cirúrgicos do bloco operatório;
Uma vez identificados, deverá então criar uma entrada para eles na plataforma ORION. Será
necessário criar uma identificação única de paciente para cada paciente que introduza no estudo. De
notar que esta NÃO deverá ser o mesmo número do paciente nos registos médicos locais. No
entanto, deverá ser mantido um registo seguro (eletrônico ou em papel) na sua instituição a
correlacionar a identificação única de paciente que criou para o estudo com o número dos seus
registos médicos locais. Este registo deverá ser apagado quando o período de recolha de informação
terminar. Após isto, deverá completar as seções “Informações de Traumatismo/Admissão” e “Dados
Cirúrgicos” no questionário – por favor assegure-se que estes dados estão corretos, uma vez que
não poderão ser alterados após a submissão.
Follow up diário dos pacientes
Uma vez que tenha sido introduzido um paciente submetido a cirurgia de emergência para TCE,
aconselhamos que este seja seguido diariamente. No final do período de 14 dias de follow up (ou
quando tiverem alta da sua instituição – o que ocorrer primeiro), será necessário completar a seção
“Outcomes” do questionário de cada paciente. Para alguns dos campos de dados desta seção, será
melhor a coleta de dados de forma prospectiva e não retrospectiva. Isto torna-se particularmente
verdade se os registos médicos da sua instituição não forem sempre muito detalhados. Por exemplo,
uma das medidas de desfecho é se o paciente foi reoperado durante o período de follow up.
Aconselhamos que se familiarize com o questionário inteiro (apêndice A) e as explicações dos
campos de dados (apêndice F) antes do início do estudo, de forma a saber quais dados terão de ser
coletados para cada paciente e para que possa delinear estratégias para o fazer previamente.
Para todos os pacientes, complete a seção de “Outcomes” da informação da alta (ou o final do
período de follow up de 14 dias pós cirúrgicos (o que ocorrer primeiro)
Assegurar que o questionário do site seja completado e submetido
Após ter acabado a introdução de todos os dados dos pacientes necessários para o estudo na
plataforma ORION, deverá completar um questionário detalhando os recursos locais disponíveis para
tratamento de neurotrauma e condições associadas. Da primeira vez que se registrar no estudo, ser-
lhe-á enviado um link para o questionário online no qual estão presentes estas perguntas. Deverá
completar o questionário antes que a sua instituição possa ser incluída no estudo e os membros da
sua equipe local incluídos como PubMed-citable collaborator status authors nas publicações
resultantes deste estudo. Equipes que não tenham completado o questionário receberão lembretes
periódicos para assegurar que os seus dados possam ser incluídos. Aconselhamos a começar a
responder ao questionário o quanto antes, uma vez que pode ser necessário questionar diversos
departamentos/serviços e clínicos na sua instituição que estejam envolvidos no tratamento dos
pacientes críticos com TCE, incluindo, possivelmente, cirurgiões gerais, intensivistas, anestesistas,
médicos de emergência, radiologistas/neurorradiologistas, equipe do bloco operatório e enfermeiros.
Após o período do estudo – conselhos para o membro da equipe que validará
os dados
Após o final do período do estudo, o membro da equipe que validará a informação de cada local
deverá, de forma independente dos restantes elementos da equipe do estudo e retrospectivamente,
identificar todos os pacientes submetidos a cirurgia de emergência por TCE. A maneira mais fácil de
realizar esta tarefa será rever os livros/registros eletrônicos cirúrgicos. Após a identificação destes
pacientes, o mesmo elemento deverá registrar o tipo e data da cirurgia realizada (ambas as
informações deverão estar igualmente disponíveis nos livros cirúrgicos). Todas as informação serão
então introduzida numa planilha de Excel que lhe será enviada após o registro no site.
Agradecemos-lhe por participar no nosso estudo, desejamos sucesso e estamos ansiosos por
trabalhar em conjunto em projetos futuros.
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS)
Desfechos após cirurgia de emergência
para Traumatismo Cranioencefálico – um
estudo de coorte, prospectivo,
multicêntrico e internacional
Inscrição: www.globalneurotrauma.com
E-mail: [email protected]
Protocolo do Estudo GNOS Versão 9.0.
Financiado pelo
NIHR Global Health Research Group
GNOS é oficialmente apoiado pela
World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS)
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
1. Perspectiva Geral do Estudo
Objetivos
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é responsável por um número significativo de mortes e
incapacidade a nível mundial e afeta, majoritariamente, indivíduos em países de baixa e média
renda. Apesar disto, diferenças geográficas consideráveis têm sido descritas no tratamento de
pacientes pós TCE. Tendo isto em consideração, o nosso objetivo será prover um panorama
internacional do tratamento e resultados de pacientes submetidos a cirurgia de emergência para TCE
globalmente.
Desenho do estudo
Estudo de coorte, prospectivo, multicêntrico e internacional.
Casuística
Qualquer instituição que realize cirurgias de emergência para TCE, a nível mundial, é elegível para
participar. Deverão ser incluídos todos os pacientes da instituição submetidos a cirurgia de
emergência para TCE em qualquer período de 30 dias consecutivos entre 1º de Outubro de 2018 e
31 de Outubro de 2019.
Métodos
Cada instituição participante irá formar uma equipe de estudo responsável pela aprovação local,
identificação dos pacientes e condução da coleta de dados. Os dados serão colhidos de forma
anônima via uma plataforma segura online.
Resultados
Dados relacionados à apresentação inicial, intervenção cirúrgica e desfechos de curto-prazo serão
colhidos. O conjunto de variáveis de interesse, desenvolvido através de um processo de interação
entre médicos de países de baixo, médio e alto índice de desenvolvimento humano, inclui demografia
do paciente, caracterização do mecanismo de lesão, tempo e natureza da cirurgia, cuidados pós-
operatórios e complicações pós-operatórias imediatas. O desfecho primário será a mortalidade em
14 dias.
Conclusões
O estudo GNOS tem como objetivo prover um panorama internacional do tratamento e desfechos de
pacientes submetidos a cirurgia de emergência para TCE. Além disso, irá estabelecer uma
plataforma e rede de colaboração, facilitando investigações futuras em neurocirurgia e neurotrauma
global.
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2. Visão Geral
Estima-se que as lesões traumáticas sejam responsáveis por aproximadamente 5 milhões de
mortes por ano mundialmente, 9% de toda a mortalidade (1), mais do que as mortes devidas a HIV,
malária e tuberculose combinadas. O traumatismo cranioencefálicos (TCE) responde pela maior
proporção destas mortes – aproximadamente um terço de toda a mortalidade relacionada às lesões
traumáticas (2). Cerca de 89% de todas as mortes por lesões traumáticas ocorrem em países de
baixa/média renda (1) e a mortalidade hospitalar após TCE é significativamente maior nesses países
em comparação com países de alta renda (3).
Cirurgia de emergência para traumatismo cranioencefálico
De acordo com o US National Trauma Data Bank, 3.6% de todos os pacientes com TCE
necessitam de uma intervenção cirúrgica (4), mas este valor é significativamente superior em
pacientes com TCE grave (GCS 8 ou inferior na admissão), o subtipo de TCE com o pior desfecho
(5). A drenagem adequada e ágil de hematomas intracranianos é, há muito, reconhecida como
capaz de melhorar muito os desfechos. (6-9). Desta forma, múltiplas organizações de saúde
mundiais reconhecem os procedimentos neurocirúrgicos, tais como as trepanações para drenagem
de hematomas intracranianos traumáticos e a elevação de fraturas em afundamento, enquanto
procedimentos cuja disponibilidade em caráter de emergência é essencial globalmente (10, 11). No
entanto, a Lancet Commission on Global Surgery estima que 5 bilhões de pessoas no mundo não
disponham de acesso a cuidados cirúrgicos seguros, acessíveis e baratos, e esta disparidade está
igualmente presente para os procedimentos neurocirúrgicos (12).
A pesquisa neurocirúrgica em países de baixa e média renda
Não há muita pesquisa neurocirúrgica realizada em países de baixa e média renda. Uma
revisão bibliográfica, realizada em 2011, de todas as publicações neurocirúrgicas num período de 13
anos revelou que quase 70% de todos os trabalhos publicados tem como primeiro autor uma pessoa
de apenas 1 de 5 países de alta renda (Estados Unidos da América, Japão, Alemanha, Reino Unido
e China) (13). Além disso, os guidelines para o tratamento cirúrgico do TCE tipicamente defendem a
utilização de tecnologia cara, tal como monitorização invasiva de pressão intracraniana, a qual
geralmente não está disponível em países de baixa renda (14, 15). Desta forma, investigação
adequada a diferentes contextos é necessária urgentemente para determinar a melhor forma de
prestar cuidados efetivos para lesões traumáticas neurológicas em países de baixa e média renda,
nos quais o peso destas doenças é maior.
Conclusão
Propomos realizar um estudo multicêntrico internacional de desfechos após cirurgia de
emergência para TCE. Acreditamos que, com a metodologia proposta, este projeto proverá
informação valiosa para melhorar o cuidado global de pacientes com TCE.
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
3. Objetivos
3.1 Objetivo primário
• Comparar desfechos de cirurgias de emergência para traumatismo cranioencefálico (TCE)
entre países com um alto e baixo índice de desenvolvimento humano (IDH).
3.2 Objetivos secundários
• Descrever as diferenças demográficas, características clinicas de base dos pacientes,
indicações para cirurgia, escolha de procedimento, cuidados perioperatórios e pós-
operatórios em cirurgia de emergência para TCE
• Comparar a prática clínica global com os padrões de cuidado aceitos para o tratamento
cirúrgico de TCE atualmente
• Comparar os recursos normalmente disponíveis para cuidados neurocirúrgicos básicos e de
emergência entre países de alto e baixo IDH
• Estabelecer uma rede de instituições que realizam cuidados neurocirúrgicos e de
neurotrauma em países de baixo e alto IDH interessados em participar de pesquisas com o
intuito de melhorar os desfechos internacionais
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4. Funções, responsabilidades e autores
4.1 Funções e responsabilidades
Uma equipe de investigadores principais do NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma do
Reino Unido, África, Ásia e América do Sul será responsável pela gestão do estudo.
Além disso, em cada instituição participante haverá um líder do estudo local, até 2 membros
adicionais que auxiliarão na coleta de dados e um participante independente que validará os dados.
A pessoa que validará os dados trabalhará de forma independente do resto da equipe local do
estudo, realizando a validação dos seus dados, tal como descrito na seção 6.2. As equipes locais
consistem numa mistura de cirurgiões ou outros especialistas totalmente treinados, médicos,
residentes/internos e estudantes de medicina.
4.2 Autores
Os autores citados em todas as publicações resultantes deste estudo serão aqueles que satisfaçam
os guidelines da International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) para autoria. Além
disso, ‘on behalf of the Global Neurotrauma Outcomes Study Collaborators’ será listado no byline. O
líder local do estudo, membros adicionais e a pessoa responsável por validar os dados serão listados
como PubMed citable collaborator status authors em todas as publicações resultantes deste estudo.
Indivíduos que contribuam de forma significativa para o estudo de outras formas serão igualmente
listados como PubMed citable collaborator status authors e terão a sua contribuição reconhecida em
todos os manuscritos (os nomes em cada categoria serão listados por ordem alfabética).
• Investigador Principal (Peter Hutchinson)
• Co-Investigadores Principais (David Clark, Alexis Joannides and Angelos Kolias)
• Grupo de Desenvolvimento do Protocolo (Omar Ibrahim Abdallah, Amos Olufemi Adeleye,
Abdul Hafid Bajamal, Tom Bashford, Indira Devi Bhagavatula, Arnold Bhebe, Hagos Biluts,
Karol Budohoski, David Clark, Tony Figaji, Deepak Kumar Gupta, Peter Hutchinson, Ali
Ilunga, Alexis Joannides, Mathew Joseph, Tariq Khan, Angelos Kolias, Tsegazeab Laeke,
Vickneswaran Mathaneswaran, Rocio Fernandez Mendez, David Menon, Kee Park, Andres
Rubiano, Youssuf Saleh, Franco Servadei, Hamisi Shabani, Kachinga Sichizya, Manoj
Tewari, Abenezer Tirsit, Myat Thu, Manjul Tripathi, Rikin Trivedi, Sofia Villar)
• Grupo de escrita – to be confirmed.
• Grupo de divulgação – to be confirmed.
• Painel de Conselheiros Honorários – to be confirmed.
Os colaboradores locais terão acesso aos seus próprios dados após o final do estudo, de forma a
poderem comparar a prática clínica local com a internacional. Os colaboradores nomeados poderão
requisitar acesso aos dados completos ou a um conjunto de dados de forma a poderem fazer
análises post-hoc para responder a questões de investigação especificas.
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5. Métodos
5.1 Critérios de inclusão
5.1.1 Critérios de inclusão de instituição
Qualquer hospital ou clinica que realize cirurgia de emergência para TCE é elegível para
participação. Na maioria das instituições, as cirurgias de emergência para TCE são realizadas por
neurocirurgiões, no entanto, centros nos quais estas cirurgias sejam realizadas por cirurgiões gerais,
cirurgiões de trauma, médicos generalistas e até pessoal não médico, também são elegíveis.
5.1.2 Critérios de inclusão e exclusão
5.1.2.1 Critérios de inclusão
Todos os pacientes adultos ou pediátricos admitidos na instituição participante com TCE, devido ao
qual foram submetidos a cirurgia de emergência, durante o período de inclusão de 30 dias, são
elegíveis para inclusão no estudo.
5.1.3 Critérios de exclusão
• Pacientes que APENAS receberam uma drenagem ventricular externa ou um sensor
intraparenquimatoso (ou outro mecanismo de monitorização) colocado para diagnóstico e/ou
tratamento de hipertensão intracraniana;
• Pacientes submetidos a procedimentos para hematomas subdurais crónicos, incluindo
trepanações e mini craniotomias.
• Procedimentos eletivos (admissões planejadas) ou semi-eletivos (quando os pacientes foram
inicialmente admitidos como emergência, depois receberam alta hospitalar e readmitidos
mais tarde para cirurgia).
• Pacientes submetidos previamente a cirurgia craniana de emergência para TCE
5.2 Conjunto de dados
Um conjunto de dados (apêndice A) será colhido de todos os pacientes adultos e pediátricos
submetidos a cirurgia de emergência para TCE no período de inclusão. O conjunto de dados está
dividido em 3 subseções – dados da lesão/admissão, dados cirúrgicos e desfechos. Os campos de
informação foram baseados no conjunto de dados da International Mission for Prognosis and
Analysis of Clinical Trials in TBI (IMPACT) Common Data Elements, UK Traumatic and Audit
Research Network (TARN) and Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in TBI
(CENTER-TBI) e refinados através de consultas interativas com médicos com experiência em TCE
tanto em países de alto como baixo IDH.
Finalmente, cada líder de equipe local deverá preencher um questionário sobre os recursos
disponíveis na instituição para tratamento de neurotrauma e outras patologias relacionadas.
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5.3 Duração do estudo
As equipes locais de estudo podem escolher qualquer período de 30 dias consecutivos entre 1º de
Outubro de 2018 e 31 de Outubro de 2019. A partir da data das cirurgias, as equipes devem seguir
os pacientes durante 14 dias, até a alta hospitalar ou óbito – o que ocorrer primeiro. Por exemplo, se
uma equipe selecionar o dia 1 de Março de 2019 como data de início, devem incluir todos os
pacientes que reúnam os critérios de inclusão entre essa data e 31 de Março de 2018. Ainda, se um
paciente for submetido a cirurgia durante no dia 31 de Março de 2019, deverá ser seguido até ao dia
14 de abril de 2019, até ter alta ou morrer – qualquer das situações que ocorra primeiro.
5.4 Medidas de Desfecho
5.4.1 Desfecho primário
O desfecho primário será a mortalidade aos 14 dias. O estudo Corticosteroid Randomisation after
Significant Head Injury (CRASH) demonstrou que esta é uma boa medida de desfecho na
investigação de TCE tanto em países de alto como baixa renda.
5.4.2 Desfechos secundários
• Reintervenção cirúrgica durante o período de follow up
• Duração da internação no hospital
• Duração da internação na Unidade de Cuidados Intensivos
• Infecção de sítio cirúrgico (ILC)
• Glasgow Coma Score na alta (GCS-A)
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6. Coleta e validação dos dados
6.1 Registo de informação
Os dados colhidos serão armazenados exclusivamente num sistema seguro em nuvem dentro da
plataforma Outcome Registry Intervention and Operation Network (ORION) (https://orioncloud.org/).
A plataforma possibilita segurança na coleta, validação e armazenamento de dados num formato
padronizado (SQL) e está de acordo com as normas de segurança da NHS. Toda informação dos
pacientes será transmitida e manejada de forma anônima. Uma revisão interna será realizada na
plataforma para verificar a sua viabilidade antes do início do estudo completo.
6.2 Validação de informação
A validação dos dados ocorrerá por dois mecanismos:
• Os instrumentos de coleta de dados na plataforma ORION serão otimizados para maximizar
a probabilidade de registro completo e com boa acurácia das informações;
• Uma pessoa independente da equipe de estudo local será designada para validar a
informação. Após o final do período de inclusão no estudo, esta pessoa terá que,
retrospectivamente, identificar todos os pacientes submetidos a cirurgias de emergência para
TCE na sua instituição, durante o período do estudo, de forma a verificar a veracidade dos
dados introduzidos e colher dados referentes a 2 variáveis para aqueles submetidos a
cirurgia – a cirurgia realizada e data em que se realizou.
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7. Análise estatística
O apoio estatístico foi fornecido pela MRC Biostatistics Unit da University of Cambridge.
7.1 Tamanho da amostra
Existem alguns dados dispersos na literatura sobre os diferentes desfechos de cirurgias de
emergência para TCE entre países de alto e baixo IDH, o que justifica a necessidade deste estudo,
mas também limita a capacidade de realizar cálculos de tamanho amostral com boa acurácia. Dados
dos países de alto IDH sugerem que a maioria das cirurgias para TCE é realizada em pacientes com
TCE grave (GCS 3-8) (4, 5). Uma análise post-hoc dos resultados do estudo CRASH (o maior estudo
realizado sobre TCE até ao momento) demonstrou que a mortalidade em 6 meses após TCE grave
foi de 30% em países de alto IDH mas 51% naqueles com IDH baixo e médio (18). De forma similar,
uma revisão sistemática realizada por Georgoff et al. em 2010 acerca das diferenças em desfechos
após TCE a nível mundial em vários tempos de seguimento, demonstrou uma diferença de
desfechos igualmente significativa entre países “desenvolvidos” e “em desenvolvimento” (19). No
estudo atual, planejamos estratificar os países em 2 grupos baseado no Índice de Desenvolvimento
Humano – alto e baixo IDH, categorias que são muito semelhantes aos métodos anteriormente
mencionados de dicotomizar países, com base no seu status socioeconómico. Assim, assumimos
que a mortalidade aos 14 dias após cirurgia de emergência para TCE em países de alto IDH será
30% e em países de baixo IDH será 50%. Desta forma, serão necessários pelo menos 91 pacientes
em cada grupo para demonstrar esta diferença (80% de poder e 5% de erro tipo I).
Considerando o case mix, um modelo de regressão logística será construído para verificar o efeito do
IDH de um país na mortalidade aos 14 dias, ajustado às variáveis de confusão (idade, escala de
coma de Glasgow, reação pupilar e lesão extracraniana major). Se assumirmos que existe uma
correlação de 0.7 entre as variáveis de confusão e o IDH de cada país, serão necessários mais 87
pacientes em cada grupo (178 em cada grupo, 356 no total).
7.2 Análise
As diferentes instituições serão estratificadas, baseado no seu país, em dois grupos segundo o seu
IDH, de forma semelhante aos estudos da GlobalSurg (16, 17). O IDH é calculado para cada país
baseado na esperança média de vida ao nascimento, anos de escolaridade e produto interno bruto
per capita (http://hdr.undp.org/en/composite/HDI). Para o objetivo deste estudo, países classificados
como “desenvolvimento humano muito elevado” e “desenvolvimento elevado” pelas Nações Unidas
serão categorizados como países de “alto IDH” e aqueles classificados como “desenvolvimento
humano médio” e “desenvolvimento humano baixo” serão categorizados como países de “baixo IDH”.
Serão descritas as mortalidades aos 14 dias para países de alto e baixo IDH, as quais serão
comparadas usando o teste de Pearson.
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8. Padrão de cuidado
Os critérios base de auditoria foram derivados de guidelines existentes e, quando inexistentes
guidelines apropriados, de padrões baseados em consensos segundo a literatura publicada.
8.1 Processo de avaliação de cuidados
8.1.1 Tempo até realização da TC de crânio
Padrão para auditoria
• Para casos de TCE moderado e grave, TC de crânio realizada em menos de 1 hora após ser
admitido no Departamento de Emergência
Racional
O United Kingdom National Institute of Clinical Excellence (NICE) emitiu guidelines para a
investigação complementar na suspeita de lesões cerebrais agudas significativas (20). Em pacientes
com TCE moderado (GCS 8-12) e grave (GCS 3-8), a NICE recomenda que os pacientes deverão
realizar uma TC de crânio em menos de 1 hora após serem avaliados. Num sistema de saúde que
funcione bem, esses pacientes deverão ser avaliados na admissão no Departamento de Emergência
e como tal, uma TC de crânio deverá ser realizada em menos de 1 hora após a admissão.
8.1.2 Tempo até cirurgia para drenagem de hematomas subdurais e epidurais
Padrão para auditoria
• <4 horas desde o traumatismo até a incisão na pele
• <3 horas desde a admissão no Departamento de Emergência até a incisão na pele
Racional
De acordo com evidências de nível 2, atrasos na realização de craniotomias para hematomas
subdurais e epidurais agudos foram associados a um desfecho significativamente pior (6-9). Como
tal, os guidelines da Brain Trauma Foundation (BTF) para o tratamento cirúrgico dos TCE
recomendam que a drenagem de lesões traumáticas (hematomas epidurais agudos – HEDA – e
hematomas subdurais agudos – HSDA) seja realizada “tão cedo quanto possível”. No caso dos
HSDA, Seelig et al. descreveu que a mortalidade em pacientes submetidos a cirurgia em menos de 4
horas após o traumatismo foi 30% comparado a 90% se realizado após 4 horas (6). Assim,
especificamos que não mais que 4 horas devem se passar entre o traumatismo e a incisão na pele.
Além disso, dados dos sistemas de trauma em países de alto IDH sugerem que o tempo desde a
admissão no Departamento de Emergência até a incisão na pele (incluindo pacientes admitidos em
outros hospitais em 1.ª lugar) varia entre 95 e 150 minutos (21-24). Desta forma, determinamos que
não mais do que 3 horas devem ocorrer entre a admissão no Departamento de Emergência e a
incisão na pele.
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8.2 Medidas de Desfecho
8.2.1 Mortalidade
8.2.1.1 Mortalidade após cirurgia para hematomas subdurais
Padrão para auditoria
• Mortalidade <15% para craniotomias para drenagem de HSDA
• Mortalidade <45% para craniectomias descompressivas para drenagem de HSDA
Racional
Numa revisão sistemática publicada em 2017 de estudos que compararam desfechos para
craniotomia (CR) versus craniectomia descompressiva (CD) para HSDA por Phan et al., a
mortalidade global após CR para HSDA foi 13.7%. Em contraste, a mortalidade global após CD para
HSDA foi 40.5% (25). Uma proporção significativa desta discrepância é devido a diferenças no case
mix (pacientes selecionados para CD tem maior probabilidade de ter pior estado basal), o que
também é levado em consideração na análise.
8.2.1.2 Mortalidade após cirurgia para hematomas epidurais agudos
Padrão para auditoria
• Mortalidade <15% para drenagem de hematoma epidural agudo
Racional
Diversos estudos reportam a mortalidade para pacientes submetidos a cirurgia para HEDA. A
mortalidade global é aproximadamente 10% (26).
8.2.2 Infecções
8.2.2.1 Infecção de sítio cirúrgico pós craniotomia e meningite
Padrão para auditoria
• Infecção do sítio cirúrgico <10%
• Infecção de órgão/profunda <5%
Racional
Na literatura recente, as taxas de infecção do sítio cirúrgico pós craniotomia variam entre 5.6 e 7.7%
(27-29) e as taxas de infecção de órgão/profundas pós craniotomia variam entre 0.5 e 3.2%. (27, 30-
34).
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9. Limitações
O estudo recentemente publicado da Lancet Commission on Traumatic Brain Injury identificou várias
áreas críticas nas quais pesquisa é urgentemente necessária para melhorar a nossa compreensão
dos TCE, incluindo a intervenção cirúrgica (35). Este estudo foi desenhado especificamente para
prover uma visão geral do tratamento para pacientes submetidos a cirurgia de emergência para TCE
no mundo. Tópicos específicos para os quais este estudo NÃO foi desenhado especificamente
incluem:
• A epidemiologia de todos os TCE mundialmente
• Indicações cirúrgicas para pacientes com TCE
• O manejo do TCE grave na terapia intensiva, incluindo indicações e utilização de
monitorização de pressão intracraniana
Para investigar tópicos como os anteriores e outros, um registro internacional baseado em
consensos, patrocinado pela World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) está sendo criado
pela NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma (NIHR GHRGN). Novidades serão
publicadas no website da NIHR GHRGN em www.neurotrauma.world.
9. Aprovação
Este estudo irá avaliar a prática atual e nenhuma mudança ao tratamento clinico habitual será
introduzida. De acordo com o United Kingdom National Health Service Health Research Authority
tool, este estudo é considerado uma auditoria clínica, e não pesquisa clínica, e como tal, não
necessita de uma aprovação dos Conselhos de Ética em Pesquisa (CEP). Esta informação foi
confirmada formalmente por escrito após revisão pelo South East Scotland NHS Research Ethics
Committee (ver https://tinyurl.com/yb6ro4pa). Foi também consultado o Research and Development
Office at Cambridge University Hospitals que confirmou oficialmente que este projeto corresponde a
uma auditoria e não a uma pesquisa clínica. As equipes locais deverão obter aprovação do seu
departamento de auditoria clínica / CEP antes do início do estudo, dependendo do que for mais
apropriado localmente. Quando uma aprovação do CEP for necessária, poderá ser mais adequado
pedir uma exceção ou avaliação rápida (quando essas vias existirem), uma vez que o projeto apenas
envolve a coleta de informação clínica de rotina de forma anônima. Quando esses departamentos
não existirem, as equipes deverão seguir o procedimento local de obtenção de aprovação para
estudos desta natureza (e.g. uma carta do Diretor do Serviço/Departamento). Uma confirmação
escrita da aprovação local deverá ser submetida eletronicamente antes da equipe de estudo local ter
acesso ao sistema online de introdução de dados e iniciar a coleta de dados.
10. Apoios e financiamento
Este estudo tem o apoio da World Federation of Neurological Surgeons (WFNS). O financiamento
para os custos administrativos deste estudo é provido pelo National Institute of Health Research
(NIHR) Global Health Research Group on Neurotrauma.
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11. Apêndice A – Instrumento de coleta de dados
11.1 Informação da lesão/admissão
ORION identificação única de paciente …
Sexo - Masculino - Feminino
Idade (em anos, à admissão) … (opção para desconhecido)
Mecanismo do traumatismo Acidente de viação (AV) - AV Pedestre - AV Ciclista - AV Motociclista - AV Motociclista (passageiro) - AV Carro (condutor) - AV Carro (passageiro) - AV outro tipo de veículo (condutor) - AV outro tipo de veículo (passageiro) Queda - Queda da própria altura - Queda de altura Agressão - Agressão (sem arma) - Agressão com objeto contundente - Agressão com faca - Agressão com arma de fogo Outro - Auto infligido - Outro tipo de violência - Ataque de animal - Explosão - Acidente industrial (não aplicável as categorias anteriores) - Atividade desportiva/recreacional - Desconhecido - Outro
Data / hora do traumatismo … (opção para “desconhecido”)
Data / hora da admissão no hospital onde a cirurgia foi realizada
…
O paciente foi transferido diretamente da cena do traumatismo para o hospital onde a cirurgia foi realizada?
- Sim - Não
Método de transporte para o Hospital onde a cirurgia foi realizada
- Helicóptero (ambulância aérea) - Ambulância terrestre (com paramédicos) - Ambulância terrestre (sem paramédicos) - Policia - Veiculo privado - A pé - Outro (especifique)
American Society of Anaesthesiologists (ASA) Physical Status
I – paciente saudável II – doença sistêmica leve III – doença sistêmica grave não incapacitante IV - doença incapacitante, que é ameaça constante à vida V – paciente moribundo, sem expectativa de sobreviva maior que 24 horas com ou sem cirurgia
Glasgow Coma Score na admissão (ou última GCS documentada, se paciente sedado na admissão)
GCS total … / 15 Pontuação ocular … / 4 Pontuação verbal … / 5 (opção for ‘T’ se entubado) Pontuação motora … / 6 (opção para ’desconhecido”)
Esquerda Direita
Pupilas fixas e dilatadas em algum momento antes da cirurgia?
Pupila não reativa em algum momento pré cirúrgica?
O paciente teve algum episódio de hipóxia antes da cirurgia?
- Sim - Não - Não determinado antes da cirurgia
O paciente teve algum episódio de hipotensão antes da cirurgia (pressão sanguínea sistólica <90mmHg*)? * Atentar que o limite inferior da pressão sanguínea difere para crianças, de acordo com a formula 90 + (2 x idade
- Sim - Não - Não determinado antes da cirurgia
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em anos)
Lesão major extracraniana (que requer admissão hospitalar por si só)?
- Sim - Não
Foi realizada TC de crânio antes da cirurgia? - Sim - Não
11.1A Informação da TC (Se respondeu ‘Sim’ a ‘Foi realizada TC de crânio antes da cirurgia? ’) Data / hora da primeira TC de crânio disponível …
Desvio da linha média em mm? - 0-5mm - 5-10mm - >10mm
Cisternas basais - Abertas - Comprimidas/obliteradas - Desconhecido
Hemorragia subaracnóidea traumática? - Sim - Não
Fratura de crânio deprimida? - Sim - Não Se sim, há algum fragmento deprimido >1cm em relação ao resto do crânio na TC? - Sim - Não Se sim, há pneumoencéfalo na TC? - Sim - Não Se sim, há alguma evidência/ferida de fratura deprimida no exame físico do paciente? - Sim - Não
Esquerdo Direito
Hematoma Epidural supratentorial? - Não - 0-10mm - 10-20mm - >20mm - Desconhecido
- Não - 0-10mm - 10-20mm - >20mm - Desconhecido
Hematoma Subdural supratentorial?
- Não - 0-10mm - 10-20mm - >20mm - Desconhecido
- Não - 0-10mm - 10-20mm - >20mm - Desconhecido
Lesão parenquimatosa traumática supratentorial - Não - Pequena - Grande (volume >50cm3) - Desconhecida
- Não - Pequena - Grande (volume >50cm3) - Desconhecida
Hemorragia traumática da fossa posterior? - Sim - Não
11.2 Informação cirúrgica
Graduação do cirurgião mais sênior presente na sala de cirurgia
- Neurocirurgião totalmente qualificado - Residente de Neurocirurgia - Outro cirurgião qualificado - Residente de outra especialidade cirúrgica - Médico sem formação cirúrgica - Profissional sem qualificações médicas
Graduação do anestesista mais sênior presente na sala de cirurgia
- Anestesista totalmente qualificado - Residente de Anestesia - Profissional não médico - Anestesia administrada pelo cirurgião - Outro (especificar) - Sem anestesia
Tipo de anestesia - Geral - Local - Nenhuma
Data / hora início da cirurgia? …
Data / hora final da cirurgia? …
Foi administrado antibiótico profilático pré incisão? - Sim
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- Não
Tipo de ferida cirúrgica - Limpa - Limpa-Contaminada - Contaminada - Suja-Infectada
Local da cirurgia - Esquerda - Direita - Bilateral - Linha média
Qual foi o principal procedimento cirúrgico realizado? * se > 1 procedimento realizado, selecione o principal
- Trepanação(ões) exploratória(s) Se selecionado ‘Trepanação(ões) exploratória(s)”, quais as descobertas intraoperatórias? - Hematoma Epidural - Hematoma Subdural Agudo - Hematoma Subdural Crônico - Hemorragia intracerebral/Contusão - Sem achados significativos Se selecionado ‘Trepanação(ões) exploratória(s)”, como procedeu dado os achados intraoperatórios? - Sem passos cirúrgicos adicionais, síntese das incisões - Realizou craniotomia - Realizou craniectomia descompressiva Craniotomia/Craniectomia supratentorial para lesão traumática - Drenagem de HEDA supratentorial - Drenagem de HSDA supratentorial - Drenagem de hemorragia parenquimatosa traumática supratentorial Se selecionado ‘Craniotomia/Craniectomia supratentorial para lesão traumática”, o que foi feito com o retalho ósseo no final da cirurgia? - Recolocado e fixado - Recolocado, mas não fixado - Removido e colocado no abdome - Removido e guardado - Removido e desprezado Craniotomia/Craniectomia infratentorial para lesão traumática - Drenagem de HEDA infratentorial - Drenagem de HSDA infratentorial - Drenagem de hemorragia parenquimatosa traumática da fossa posterior Cirurgias para diminuir a pressão intracraniana - Craniectomia descompressiva para controle de hipertensão intracraniana (sem drenagem significativa de hematoma) - Descompressão da fossa posterior (sem drenagem significativa de hematoma) - Cisternostomia Outras cirurgias para trauma craniano - Correção de fratura (com ou sem afundamento) / Outras cirurgias para fraturas do crânio - Desbridamento cirúrgico de lesões cerebrais penetrantes Se selecionou ‘Correção de fratura (com ou sem afundamento) / Outras cirurgias para fraturas do crânio” OU ‘Desbridamento cirúrgico de lesões cerebrais penetrantes”, havia laceração dural? - Sim - Não Se selecionou ‘Correção de fratura (com ou sem afundamento) / Outras cirurgias para fraturas do crânio” OU ‘Desbridamento cirúrgico de lesões cerebrais penetrantes”, havia lesão de seios venosos associada? - Sim - Não Se selecionou ‘Correção de fratura (com ou sem afundamento) / Outras cirurgias para fraturas do crânio” OU
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‘Desbridamento cirúrgico de lesões cerebrais penetrantes”, foram administrados antibióticos profiláticos pós cirúrgicos para prevenir infecção? - Sim - Não
O paciente teve algum episódio de hipotensão (pressão sanguínea sistólica <90mmHg) durante a cirurgia? * Atentar que o limite inferior para a pressão sanguínea sistólica varia nas crianças conforme a idade, tal como descrito anteriormente
- Sim - Não - Desconhecido
Teve que ser realizada uma lobectomia? - Sim - Não Se sim, qual foi a localização anatômica da lobectomia? Selecione todas as que se apliquem. - Frontal direita - Frontal esquerda - Temporal direita - Temporal esquerda - Outra região anatômica
Foi realizada uma duroplastia? - Sim, síntese dural watertight - Sim, aproximação dos bordos, mas não watertight - Sim, enxerto autólogo com encerramento watertight - Sim, enxerto autólogo sobre a dura, mas sem encerramento watertight - Sim, enxerto não autólogo com encerramento watertight - Sim, enxerto não autólogo sobre a dura, mas sem encerramento watertight - Não - Desconhecido
O paciente ficou com um dreno cirúrgico? - Sim, subdural - Sim, epidural - Sim, subgaleal - Não
O paciente ficou com um sensor de pressão intracraniana para monitorização pós cirúrgica?
- Sim, intraparenquimatoso - Sim, ventricular - Não
Outros comentários sobre a cirurgia …
Morte intraoperatória - Sim - Não
11.4 Desfechos
O paciente foi admitido numa Unidade de Cuidados Intensivos em algum momento após a cirurgia no período de follow up de 14 dias?
- Sim - Não Se sim, data de admissão na UCI… Se sim, o paciente teve alta da UCI no período de 14 dias de follow up? - Sim - Não Se sim, data da alta da UCI…
Infecção de local cirúrgico - Sim - Não Se sim, foi uma infecção superficial ou profunda da incisão (e.g. ferida do escalpe) ou uma infecção do sítio cirúrgico/órgão (e.g. osteíte do retalho ósseo, meningite e/ou empiema/abcesso)? - Infecção superficial ou profunda da incisão - Infecção de sítio cirúrgico/órgão Se sim, como foi diagnosticada? Selecione todas as que se apliquem. - Sintomas - Sinais ao exame físico - Exames de sangue laboratoriais - Imagem
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- Observação microscópica direta de swab da ferida - Coloração Gram de swab da ferida - Exame cultural de swab da feria - Microscopia do LCR - Coloração Gram no LCR - Cultura do LCR - Diagnóstico cirúrgico
O paciente teve que ser submetido a nova cirurgia craniana durante a internação?
- Sim - Não Se sim, qual foi a reoperação? - Nova drenagem do hematoma ipsilateral - Infecção (limpeza cirúrgica) - Infecção (remoção do retalho ósseo) - Craniectomia - Cranioplastia - Drenagem de hematoma contralateral - Outro procedimento neurocirúrgico
O paciente encontrava-se vivo no final do período de follow up (14 dias após a cirurgia ou data de alta do hospital)?
- Sim - Não O paciente ainda se encontrava internado no hospital no final do período de follow up de 14 dias após a cirurgia? - Sim - Não
Data de morte ou alta da sua instituição (conforme aplicável)
…
Destino da alta (se aplicável) - Transferência para outro hospital - Transferência para uma unidade de reabilitação - Domicílio - Desconhecido - Outro
Glasgow Coma Scale na data de alta ou no final do período de follow up de 14 dias após a cirurgia (o que ocorrer primeiro)
GCS total … / 15 Pontuação ocular … / 4 Pontuação Verbal … / 5 (opção para ‘T’ se entubado ou traqueostomizado) Pontuação Motora … / 6 (opção para ‘desconhecido’)
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13. Apêndice B – Formulário de Registo
Para registar a sua instituição para participar no estudo GNOS, por favor complete este formulário e
envie-o juntamente com os documentos necessários anexados (comprovante de aprovação local
para o estudo E uma cópia assinada do acordo de partilha de informação para
[email protected] ou complete o formulário online e faça o upload dos anexos em:
https://cambridge.eu.qualtrics.com/jfe/form/SV_4NIkC0kQfabgqax.
Qual o nome da sua instituição? …
Qual o endereço da sua instituição?
Qual a data de início do seu período de 30 dias do estudo? …
Obteve aprovação local do seu departamento /instituição/Comissão de Ética em Pesquisa?
- Sim - Não
A sua instituição mantém um livro cirúrgico de todos os casos neurocirúrgicos (eletrônico ou em papel)?
- Sim - Não
Quem são os membros da sua equipe local do estudo? Líder local do estudo (necessário) Nome … Sobrenome … E-mail … Membros adicionais da equipe local (até 2 - opcional) Nome … Sobrenome … E-mail … Nome … Sobrenome … E-mail … Pessoa local que validará os dados (necessário, exceto se não houver livros neurocirúrgicos institucionais disponíveis) Nome … Sobrenome … E-mail …
Tem um smartphone? - Sim - Não
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15. Apêndice C – Instruções para participação no estudo
Este documento é um guia para auxiliar na participação no estudo GNOS. Não é necessário seguir
exatamente as instruções neste documento, uma vez que cada instituição terá características
diferentes. Uma vez que os requisitos para o estudo sejam preenchidos, os dados da sua instituição
poderão ser incluídos no estudo e a sua equipe local poderá ser citada como “autores com estatuto
de colaboradores PubMed” citáveis em todas as publicações subsequentes. No entanto,
aconselhamos a ler na totalidade este guia antes da decisão de participar no estudo, de forma a
saber o que será necessário para a correta participação no GNOS. Se tiver alguma questão ou
problema, favor contatar [email protected].
Antes do Estudo
Criar uma equipe local do estudo
O primeiro passo é definir um líder local do estudo. Este indivíduo será o responsável por coordenar
o estudo na sua instituição, incluindo recrutar e lidar com a equipe local do estudo, assegurar que o
estudo seja localmente aprovado, registros no site, assegurar que o questionário no site seja
completado e verificar a veracidade de todos os dados submetidos. Em seguida, até 2 membros
extras para a equipe local do estudo podem ser recrutados para ajudar o líder de estudo local a
coletar os dados. Aconselhamos que deverá haver pelo menos um médico especialista em cada
equipe local do estudo e, idealmente, pelo menos um especialista em Neurocirurgia ou Interno de
Especialidade/Residente, quando disponíveis. Isto facilitará o preenchimento de certas seções dos
questionários (e.g.: colocar certas características das TC). Para além dos membros previamente
descritos, deverá ser recrutado um elemento independente que valide os dados.
Selecionar o período de inclusão 30 dias para o estudo na sua instituição
Qualquer período de 30 dias pode ser selecionado para incluir pacientes submetidos a cirurgia de
emergência para TCE, entre 1º de Outubro de 2018 e 31 de Outubro de 2019. A equipe deverá
selecionar um período durante o qual a maior parte, se não todos, estejam a trabalhar no serviço
durante a maioria dos dias e não de licença ou em férias. A pessoa responsável por validar os dados
completará as tarefas nas semanas seguintes ao período de 30 dias ter terminado, por isso, este
aspecto deverá ser tomado em conta ao selecionar este indivíduo.
Obter aprovação local para o estudo
O líder da equipe local deverá obter aprovação apropriada antes de tentar registrar o seu local.
Antecipamos que este estudo seja considerado pela maior parte das instituições mundiais como uma
auditoria e desta forma não necessitará de uma revisão formal pela comissão de ética. No entanto,
algumas instituições poderão considerar este projeto como uma avaliação do serviço ou até
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investigação original. Se não for claro, o líder da equipe local deverá aconselhar-se com colegas
sénior e/ou os auditores da Instituição e/ou departamento de investigação. Uma vez que esta
aprovação seja obtida, confirmação escrita deverá também ser obtida uma vez que será necessário
fazer o upload deste documento para fazer o registro da sua instituição
Assinar o acordo de partilha de informações
Será igualmente necessário assinar o acordo de utilização e partilha de informação (Data Sharing
Agreement). Deverá ser preenchido o formulário com o nome da sua instituição, o endereço da
instituição, o principal investigador local (deverá ser o líder do estudo local) e o seu departamento. A
seção “Originador” deverá ser assinada pelo principal investigador local (uma vez mais, este será o
líder do estudo local) e a seção “Submetedor da Informação” deverá ser assinada por alguém
apropriado da instituição onde trabalha o Originador, tal como o Diretor de Serviço.
Registar o seu site
Após realizar os itens anteriores, acesse a https://tinyurl.com/y6v5j4uc e registe a sua instituição!
Será necessário fazer o upload dos documentos de aprovação local e do acordo de partilha e
utilização de dados assinado. De forma alternativa, poderá preencher o impresso no apêndice B e
enviá-lo (em conjunto com os documentos de aprovação local e do acordo de partilha e utilização de
dados assinado) para [email protected]. Após ter efetuado o registo por qualquer uma
das formas, iremos criar contas de utilizador para toda a sua equipe do estudo acessar a plataforma
ORION e será enviado um link para completar o questionário online.
Familiarizar–se com o sistema de Teste
Acesse a https://test.orioncloud.org/gnos e entre com o user ID: gnos1 e a password: gnosuser. Isto
irá permitir conhecer e familiarizar-se com a plataforma de coleta de dados ORION ao introduzir
“pacientes testes” (não deverão ser introduzidas informações de pacientes VERDADEIROS nesta
plataforma).
Durante o período de estudo – conselhos para o líder local e membros
adicionais da equipe
Incluir todos os pacientes submetidos a cirurgia de emergência por TCE
Para identificar os pacientes, recomendamos seguir algumas ou todas as seguintes estratégias
durante o período de inclusão:
• Estar presente diariamente à passagem de turno de manhã no departamento de
Neurocirurgia de forma a identificar os pacientes admitidos com TCE durante o período
noturno;
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• Estar presente diariamente à passagem de turno de manhã na Unidade de Cuidados
Intensivos, de forma a identificar os pacientes admitidos com TCE durante o período noturno;
• Revisões diárias dos registos da enfermaria e Unidade de Cuidados Intensivos
• Revisões diárias da programação e dos registos cirúrgicos do bloco operatório;
Uma vez identificados, deverá então criar uma entrada para eles na plataforma ORION. Será
necessário criar uma identificação única de paciente para cada paciente que introduza no estudo. De
notar que esta NÃO deverá ser o mesmo número do paciente nos registos médicos locais. No
entanto, deverá ser mantido um registo seguro (eletrônico ou em papel) na sua instituição a
correlacionar a identificação única de paciente que criou para o estudo com o número dos seus
registos médicos locais. Este registo deverá ser apagado quando o período de recolha de informação
terminar. Após isto, deverá completar as seções “Informações de Traumatismo/Admissão” e “Dados
Cirúrgicos” no questionário – por favor assegure-se que estes dados estão corretos, uma vez que
não poderão ser alterados após a submissão.
Follow up diário dos pacientes
Uma vez que tenha sido introduzido um paciente submetido a cirurgia de emergência para TCE,
aconselhamos que este seja seguido diariamente. No final do período de 14 dias de follow up (ou
quando tiverem alta da sua instituição – o que ocorrer primeiro), será necessário completar a seção
“Outcomes” do questionário de cada paciente. Para alguns dos campos de dados desta seção, será
melhor a coleta de dados de forma prospectiva e não retrospectiva. Isto torna-se particularmente
verdade se os registos médicos da sua instituição não forem sempre muito detalhados. Por exemplo,
uma das medidas de desfecho é se o paciente foi reoperado durante o período de follow up.
Aconselhamos que se familiarize com o questionário inteiro (apêndice A) e as explicações dos
campos de dados (apêndice F) antes do início do estudo, de forma a saber quais dados terão de ser
coletados para cada paciente e para que possa delinear estratégias para o fazer previamente.
Para todos os pacientes, complete a seção de “Outcomes” da informação da alta (ou o final do
período de follow up de 14 dias pós cirúrgicos (o que ocorrer primeiro)
Assegurar que o questionário do site seja completado e submetido
Após ter acabado a introdução de todos os dados dos pacientes necessários para o estudo na
plataforma ORION, deverá completar um questionário detalhando os recursos locais disponíveis para
tratamento de neurotrauma e condições associadas. Da primeira vez que se registrar no estudo, ser-
lhe-á enviado um link para o questionário online no qual estão presentes estas perguntas. Deverá
completar o questionário antes que a sua instituição possa ser incluída no estudo e os membros da
sua equipe local incluídos como PubMed-citable collaborator status authors nas publicações
resultantes deste estudo. Equipes que não tenham completado o questionário receberão lembretes
periódicos para assegurar que os seus dados possam ser incluídos. Aconselhamos a começar a
responder ao questionário o quanto antes, uma vez que pode ser necessário questionar diversos
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departamentos/serviços e clínicos na sua instituição que estejam envolvidos no tratamento dos
pacientes críticos com TCE, incluindo, possivelmente, cirurgiões gerais, intensivistas, anestesistas,
médicos de emergência, radiologistas/neurorradiologistas, equipe do bloco operatório e enfermeiros.
Após o período do estudo – conselhos para o membro da equipe que validará
os dados
Após o final do período do estudo, o membro da equipe que validará a informação de cada local
deverá, de forma independente dos restantes elementos da equipe do estudo e retrospectivamente,
identificar todos os pacientes submetidos a cirurgia de emergência por TCE. A maneira mais fácil de
realizar esta tarefa será rever os livros/registros eletrônicos cirúrgicos. Após a identificação destes
pacientes, o mesmo elemento deverá registrar o tipo e data da cirurgia realizada (ambas as
informações deverão estar igualmente disponíveis nos livros cirúrgicos). Todas as informação serão
então introduzidas numa planilha de Excel que lhe será enviada após o registro no site.
Agradecemos-lhe por participar no nosso estudo, desejamos sucesso e estamos ansiosos por
trabalhar em conjunto em projetos futuros.
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16. Apêndice D – Glossário de termos para o Instrumento de coleta
de dados
16.1. Informação da lesão/admissão
Identificador único do paciente: Uma identificação única criada por VOCÊ para cada paciente
incluído no estudo. Atentar que este não deverá ser o mesmo número de identificação do paciente
nos registos médicos locais, mas deverá ser mantido um registo seguro (papel ou eletrônico) na sua
instituição correlacionando o identificador único com o seu número de identificação médico local.
Este registo deverá ser apagado no final do período de coleta de dados.
Sexo, Idade (em anos no momento da admissão) Autoexplicativo.
Mecanismo do traumatismo: Autoexplicativo.
Data do traumatismo: Autoexplicativo. Se a data do traumatismo for desconhecida, é possível
especificar “Desconhecido”.
Hora do traumatismo: Autoexplicativo. Se a hora for incerta, tente responder a hora estimada mais
próxima. Se não puder especificar a hora com um razoável nível de confiança, especifique
“Desconhecido”.
Data de admissão no hospital onde a cirurgia é realizada: Autoexplicativo.
Hora de admissão no hospital onde a cirurgia é realizada: Autoexplicativo.
O paciente foi transferido diretamente do local do traumatismo para o hospital onde a cirurgia
foi realizada? O paciente poderá ter sido transportado primeiro para um hospital diferente sem a
capacidade de realizar cirurgia de emergência para TCE e subsequentemente transferido para o seu
hospital – se for este o caso, responda “Não”. De forma semelhante, o paciente pode ter atrasado a
procura de atendimento médico especializado e não ter recorrido diretamente da cena do
traumatismo para a sua instituição – a resposta, neste caso, será igualmente “Não”.
Método de transporte para o hospital onde a cirurgia é realizada: Autoexplicativo. Se o paciente
foi transferido diretamente do local onde aconteceu o traumatismo, coloque o método do transporte
entre esse local e sua instituição. Se o paciente foi admitido noutro hospital antes do seu e foi
transferido de lá diretamente para a sua instituição, coloque o método de transporte entre os dois
hospitais.
Classificação da American Society of Anaesthesiologists:
1. Paciente normal saudável
2. Paciente com doença sistêmica leve
3. Paciente com doença sistêmica grave
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4. Paciente com doença sistêmica grave que é uma ameaça constante à vida
5. Paciente moribundo que não possui expectativa de sobreviva sem a cirurgia
Glasgow Coma Score na admissão: A Escala de Coma de Glasgow (GCS) do paciente na
admissão na sua instituição deverá ser registada se o paciente não estiver sedado (o que poderá
acontecer, particularmente se tiver sido intubado e ventilado por uma equipe de emergência pré-
hospitalar ou se foram transferidos de outra instituição). Se o paciente estiver sedado na admissão
na sua instituição, coloque a GCS descrita antes de ser sedado.
Pupilas fixas e dilatadas em alguma altura pré cirúrgica?: Pupilas fixas e dilatadas podem ser
definidas como uma pupila igual ou maior que 4mm e que não é reativa à luz (38). Deverá ser
documentado se o paciente apresentar uma pupila destas à esquerda, direita ou bilateral antes da
cirurgia. Isto inclui situações onde a pupila fixa é temporária mas reverte espontaneamente ou com a
administração de medidas neuroprotetoras (por exemplo, bolus de manitol).
Pupilas não reativas pré cirúrgicas? Esta campo é semelhante, mas ligeiramente diferente do
anterior. Se o paciente tiver uma pupila fixa, esta também será não reativa. No entanto, em algumas
situações, o paciente poderá ter uma ou mais pupilas normais ou pequenas que não são reativas à
luz. Nestes casos, a pupila não está dilatada, mas é “não reativa”.
O paciente teve algum episódio de hipóxia (saturações de oxigénio <90%, PaO2 <60mmHg ou
8.0kPa ou episódio testemunhado de cianose ou apneia prolongada) antes da cirurgia? A
hipóxia no contexto de TCE grave foi associada a um aumento significativo da mortalidade (39-41).
Responda “Sim” se o paciente tiver algum episódio de hipóxia documentado antes da cirurgia. A
definição acima de hipóxia (SpO2 <90%, PaO2 <60mmHg ou 8.0kPa ou episódio testemunhado de
cianose ou apneia prolongada) é baseada em estudos que demonstraram que esses parâmetros,
particularmente no período pré-hospitalar, estão associados com um desfecho significativamente
menos favorável em adultos com TCE grave (39, 41). A mesma definição de hipóxia aplica-se a
crianças com TCE grave (42). Se não houver qualquer documentação do estado de oxigenação nas
fases pré cirúrgicas dos cuidados do paciente (pré-hospitalar ou Departamento de Emergência)
então selecione “Não determinados antes da cirurgia”.
O paciente teve algum episódio de hipotensão sustentada (pressão sanguínea sistólica
<90mmHg*) em alguma altura antes da cirurgia? A hipotensão no contexto de TCE grave tem sido
associada com um aumento significativo da mortalidade (43, 44). A definição acima quanto ao limite
inferior para a pressão sanguínea (pressão sanguínea sistólica <90mmHg) é baseada em estudos
que demonstraram que a presença deste parâmetro nas fases iniciais do tratamento do paciente
resulta num desfecho significativamente pior (43, 44). Estamos cientes que estudos recentes
demonstram que episódios de pressão sanguínea sistólica entre 90 e 110mmHg também podem
aumentar o risco de um desfecho menos favorável no TCE grave (45), o que se encontra refletido
nos guidelines atuais da Brain Trauma Foundation, mas parece-nos que devem ser realizadas mais
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
pesquisas nesta área, e desta forma, optamos por definir uma pressão sanguínea sistólica <90mmHg
como nosso limite inferior. Se não houver qualquer pressão sanguínea sistólica documentada nas
fases pré cirúrgicas do tratamento do paciente (pré-hospitalar ou Departamento de Emergência) por
favor selecione “Não determinadas antes da cirurgia”.
* O limite inferior para a pressão sanguínea sistólica em crianças (< ou = 18 anos) com TCE grave
(tal como recomendado pelas Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic
Brain Injury in Infants, Children and Adolescents) varia com a idade de acordo com a seguinte
fórmula – 90 + (2 x idade em anos).
Traumatismo extracraniano major: Refere-se a qualquer traumatismo extracraniano pelo qual o
paciente teria que ser admitido no hospital se fosse esta a única lesão. Por exemplo, se o paciente
tivesse uma fratura de membro que necessitasse de admissão hospitalar para redução aberta e
fixação interna, deveria responder “Sim” nesta questão. No entanto, se o acidente tivesse uma fratura
de membro que pudesse ser imobilizada no Departamento de Emergência e posteriormente pudesse
ter alta para seguimento em consulta posteriormente, deve responder “Não”.
Foi realizada um TC de crânio antes da operação?
• Antecipamos que a maioria dos pacientes submetidos a cirurgia de emergência para TCE
terão realizado uma TC de crânio antes da cirurgia. No entanto, em certos ambientes rurais
ou de poucos recursos, pode não ser possível a realização de uma TC de crânio antes da
cirurgia. Desta forma, a equipe médica local poderá realizar trepanações exploratórias (ou
até uma craniotomia) baseado nos sinais clínicos apenas (redução do nível de consciência,
midríase, hemiparesia). Se este for o caso, a resposta deverá ser “Não” a esta questão e
existe uma opção para especificar que o paciente foi submetido a “trepanações exploratórias”
na seção “Dados cirúrgicos”.
• A interpretação da TC de crânio para este estudo deverá ser realizada por um indivíduo que
regularmente veja esse tipo de imagem e esteja seguro ao identificar patologias em exames,
como um neurocirurgião ou residente em neurocirurgia. Na maior parte das instituições, um
relatório por um Neurorradiologista irá acompanhar a TC de crânio e poderá ajudar a
responder as questões seguintes.
Data/hora da primeira TC CE disponível para revisão: Autoexplicativo.
Desvio da Linha Média (DLM): O desvio da linha média é um indicador de que uma lesão no
espaço intracraniana está exercendo efeito de massa sobre o cérebro. Existem vários métodos para
calcular o DLM, mas um dos métodos envolve desenhar uma linha entre as inserções anterior e
posterior da foice cerebral e medir o desvio desta linha ao septo pelúcido (ver figura 1 a seguir).
Outras orientações poderão ser encontradas em: https://radiopaedia.org/articles/midline-shift.
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Cisternas da base: A compressão ou obliteração das cisternas da base está associada com
hipertensão intracraniana e com um pior prognóstico. Médicos com experiência no tratamento de
TCE podem ser capazes de categorizar as cisternas da base na TC de crânio como abertas ou
comprimidas/obliteradas. No entanto, se houver alguma dúvida, aconselhamos utilizar o seguinte
método: ao nível do mesencéfalo, as cisternas podem ser divididas em 3 membros – 1 posterior e 2
laterais (ver figura 1). As cisternas da base podem ser classificadas como abertas (todos os
membros abertos), comprimidas (ausência de 1 ou 2 membros) e obliteradas (ausência dos 3
membros).
Figura 1 – Os 3 membros das cisternas da base ao nível do mesencéfalo
Hemorragia Subaracnóidea Traumática: Autoexplicativo.
Existe fratura do crânio deprimida: Existem uma ou mais fraturas deprimidas em qualquer local no
crânio.
• Se respondeu “Sim” anteriormente, deverá especificar se algum dos fragmentos das fraturas
está deprimido >1cm relativamente ao resto do crânio;
• Se respondeu “Sim” anteriormente, deverá especificar se existe pneumocrânio (ar
intracraniano);
• Se respondeu “Sim” anteriormente, deverá especificar se existe “uma fratura deprimida
exposta” – o que significa uma solução de continuidade na pele sobre o local da fratura, o
que é determinado pelo exame físico do paciente (embora esteja na seção “TC”)
As perguntas seguintes deverão ser respondidas tanto para o lado direito como esquerdo:
Hematoma epidural supratentorial (HEDA): Se não houver evidência de HEDA, responda “Não”.
De outra forma, especifique a espessura do HEDA. A espessura de um HEDA deverá ser medida
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entre a tábua interna do crânio até ao ponto onde o hematoma tenha sua maior extensão
intracraniana (ver figura 2).
Hematoma subdural agudo supratentorial (HSDA): Se não houver evidência de HSDA, responda
“Não”. De outra forma, especifique a espessura do HSDA. Tal como no HEDA, a espessura de um
HSDA deverá ser medida entre a tábua interna do crânio até ao ponto onde o hematoma tenha sua
maior extensão intracraniana (ver figura 2).
Figura 2 – ‘A’ representa a espessura do hematoma subdural, medido desde a tabua interna do
crânio até ao ponto mais interno do hematoma. ‘B’ representa o desvio da linha media (ver
anteriormente) Imagem retirada de https://www.semanticscholar.org/paper/Prognostic-significance-of-
hematoma-thickness-to-in-Moussa-Khedr/4bfeca4714a5593e2344b53f6d6749d446e133ec.
Lesão traumática parenquimatosa supratentorial: Também conhecida como hemorragia
traumática intracerebral, hemorragia traumática intraparenquimatosa ou contusão. Responda
“grande” se o volume da lesão parenquimatosa traumática for maior que 50cm3. Aconselhamos
utilizar o método ABC/2 para estimar o volume da lesão parenquimatosa traumática – (diâmetro no
plano sagital (em mm) x diâmetro no plano axial (em mm) x diâmetro no plano coronal (em mm)) / 2 –
que foi igualmente validade para este propósito (46, 47). Se houver múltiplas lesões
parenquimatosas traumáticas, responda com base na maior lesão visível. Hemorragias petequiais
(sugestivas de lesão axonal difusa) NÃO são consideradas lesões parenquimatosas traumáticas para
o propósito desta questão.
Existe uma hemorragia traumática da fossa posterior? Responda “Sim” se houver alguma
evidência de hemorragia traumática da fossa posterior, independente se epidural, subdural ou
parenquimatosa.
• Se sim, há evidência de distorção, deslocação ou obliteração do IV ventrículo? Devido
à sua localização, um hematoma traumático da fossa posterior pode causar distorção,
deslocamento ou obliteração do IV Ventrículo. Para alguns exemplos de compressão do IV
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Ventrículo, ver figura 3. Se for observada qualquer compressão do IV Ventrículo, responda
“Sim” a esta questão.
Figura 3 – As imagens prévias demonstram os diferentes graus de compressão do IV ventrículo. Nas
imagens, a compressão é devido a um acidente vascular cerebral hemorrágico (e não a uma
hemorragia traumática da fossa posterior), no entanto os aspectos da compressão são semelhantes
no trauma.
A imagem A demonstra um IV ventrículo de localização e tamanho normal. Na imagem B, o IV
ventrículo está parcialmente comprimido e deslocado. Na imagem C, existe uma completa
obliteração do IV Ventrículo.
Imagens retiradas de https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=PMC4626341_jcen-17-185-
g001&req=4.
• Se sim, existe hidrocefalia obstrutiva? Médicos com experiência no tratamento de
neurotrauma serão capazes de identificar hidrocefalia obstrutiva na TC de crânio com
confiança. Para mais informação sobre hidrocefalia obstrutiva:
https://radiopaedia.org/articles/obstructive-hydrocephalus.
16.2 Dados cirúrgicos
Graduação do cirurgião mais sênior presente no bloco operatório: Atentar que esta questão é
sobre quem é o cirurgião mais sênior presente na sala cirúrgica. Este indivíduo pode não ser o
cirurgião principal, que de fato está a realizar a cirurgia – por exemplo, um neurocirurgião totalmente
treinado pode estar presente na sala cirúrgica, sem estar paramentado, e o cirurgião a realizar o
procedimento pode ser um residente; nesta situação, a resposta correta será “Neurocirurgião
totalmente qualificado”:
1. ‘Neurocirurgião totalmente qualificado’: refere-se a um indivíduo que completou um programa
de residência, normalmente designados como “Especialistas”, “Assistentes”, “Preceptores”
ou “Consultores”.
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2. ‘Neurocirurgião em treino’ refere-se a um indivíduo que se encontra atualmente a frequentar
um programa de treino neurocirúrgico (conhecido em muitos países como “residência”). Inclui
neurocirurgiões que se encontrem em fellowship.
3. ‘Outro cirurgião totalmente qualificado” refere-se a um indivíduo que completou um programa
de treino cirúrgico em outra especialidade que não neurocirurgia. Em algumas partes do
mundo, cirurgiões gerais ou cirurgiões de trauma realizam cirurgias de emergência para
TCE.
4. ‘Outro cirurgião em treino’ refere-se a um indivíduo que está atualmente a frequentar um
programa de treino cirúrgico (outra especialidade cirúrgica que não neurocirurgia). Ver “Outro
cirurgião totalmente qualificado”.
5. ‘Com qualificações médicas, mas sem treino cirúrgico” refere-se a um indivíduo que tem
qualificações médicas, mas não é um cirurgião treinado em nenhum programa de treino
cirúrgico. Um exemplo seria um médico generalista numa área rural.
6. ‘Pessoa a realizar cirurgia sem qualificações médicas’ refere-se a um indivíduo que não tem
qualificações médicas, mas realiza procedimentos neurocirúrgicos.
Graduação do anestesista mais sênior presente no bloco operatório:
1. Semelhante às categorias anteriores.
Tipo de anestesia: Para a maioria das cirurgias emergentes para TCE, antecipa-se que o paciente
irá receber anestesia geral. No entanto, em certas situações, anestesia local pode ser determinada
como mais apropriada ou o único recurso disponível. Em algumas situações de poucos recursos,
poderá ainda ser possível que não haja anestesia.
Data/hora de início e fim da cirurgia: A hora que a cirurgia se inicia pode ser definida como a hora
em que a primeira incisão é feita, não quando o paciente chega ao centro cirúrgico ou sala cirúrgica.
Foram administrados antibióticos profiláticos pré incisão? O checklist da World Health
Organisation Surgical Safety recomenda que os pacientes recebam antibióticos profiláticos nos 60
minutos antes da incisão na pele em todos os procedimentos, de forma a reduzir o risco de infecção
no sítio cirúrgico.
Local da cirurgia:
• A maioria dos procedimentos será simplesmente “Esquerdo” ou “Direito”
• Certos procedimentos serão melhor descritos como “Bilateral” – como uma craniectomia
descompressiva bilateral para hipertensão intracraniana.
• ‘Linha média’ refere-se a procedimento realizados fundamentalmente na linha média – por
exemplo, uma fratura do crânio deprimida ou uma lesão cerebral penetrante na linha média.
• Pacientes podem ter múltiplas lesões intracranianas que requeiram procedimentos
complexos. Nesses casos, introduza a localização do procedimento que lide com a principal
lesão.
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o Como exemplo, um paciente pode ter um hematoma subdural agudo direito e um
hematoma epidural agudo esquerdo e serem realizadas craniotomias separadas
bilateralmente. Mesmo que o procedimento não implique nova assepsia/antissepsia
e campos cirúrgicos entre craniotomias e mesmo que a mesma incisão seja utilizada
para ambas as craniotomias, deve apenas introduzir o procedimento que trate a
lesão mais significativa clinicamente – por exemplo, se o hematoma subdural direito
tiver maior efeito de massa, neste caso deverá colocar que o procedimento foi
realizado no lado “Direito”.
a. Situações em que seja realizada uma craniectomia descompressiva bifrontal podem
ser confusas. Se o procedimento for realizado principalmente para controle de
hipertensão intracraniana, será apropriado selecionar ‘Bilateral’ e “Craniectomia
descompressiva para controle de hipertensão intracraniana (sem drenagem
significativa de hematoma) ” a seguir. De forma semelhante, se o procedimento foi
realizado para drenagem de hematoma de dimensões semelhantes em ambos os
lados, será apropriado selecionar aqui ‘Bilateral’ e “Craniotomia/craniectomia
supratentorial para lesões traumáticas” a seguir. Da mesma forma, se existir, por
exemplo, um grande hematoma do lado direito que seja o principal responsável pela
clínica do paciente e um pequeno hematoma do lado esquerdo, e se uma
craniectomia descompressiva bilateral for realizada principalmente para evacuar o
hematoma, será mais apropriado selecionar aqui “Direito” e
“Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumáticas” a seguir.
Tipo de ferida cirúrgica: O Center for Disease Control (CDC) recomenda a classificação das feridas
cirúrgicas em 4 categorias, dependendo do grau de contaminação no momento da operação (48).
Essas categorias são:
• Limpa: “Uma ferida cirúrgica não infectada na qual não existe inflamação e os tratos
respiratórios, genital, gastrointestinal e urinário não são penetrados. Além disso, ferida limpas
são fechadas de forma primária e, se necessário, drenadas com drenos fechados. Feridas
operatórias incisionais seguidas a trauma não penetrante (contuso) deverá ser incluída nesta
categoria se preencher os critérios”. Um exemplo de uma cirurgia de emergência para TCE
que preenche esta categoria seria uma craniotomia de trauma para drenagem de hematomas
epidurais ou subdurais.
• Limpa-Contaminada: “Feridas cirúrgicas em que os tratos respiratório, gastrointestinal,
genital ou urinário são penetrados sob condições controladas e sem contaminação não
usual. Especificamente, cirurgias que envolvam o trato biliar, apêndice, vagina ou orofaringe
são incluídas nesta categoria, desde que nenhuma evidência de infecção ou grande
alteração à técnica seja encontrada”,
o Nenhuma operação neurocirúrgica se enquadra nesta categoria
• Contaminada: “Feridas abertas, frescas, acidentais. Além disso, cirurgias com grandes
falhas/alterações na técnica asséptica (por exemplo, massagem cardíaca aberta) ou abertura
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major do trato gastrointestinal, e incisões em que inflamação aguda e não purulenta seja
encontrada, incluindo tecido necrótico sem evidência de drenagem purulenta (por exemplo,
gangrena seca), estão incluídas nesta categoria”.
o Exemplos
▪ Desbridamento cirúrgico de uma ferida pouco depois do traumatismo
▪ Elevação de fraturas do crânio deprimido expostas que ocorram pouco
depois do traumatismo.
▪ Craniotomia de trauma para drenagem de hematomas epidurais e subdurais
na qual a incisão use/incorpore uma laceração existente resultante do
traumatismo
• Suja ou Infectada: “Inclui antigas feridas traumáticas com tecido desvitalizado e aquelas
que envolvam infecção clinica ou víscera perfurada. Esta definição sugere que os
organismos que causam a infecção pós cirúrgica estavam presentes no campo operatório
antes da cirurgia. ” Um exemplo de uma cirurgia de emergência para TCE que se adequa a
esta categoria é o desbridamento cirúrgico de uma lesão penetrante que ocorre em um
período de tempo significativo após o traumatismo, particularmente se houver evidência de
infecção.
Qual foi o principal procedimento realizado? De forma a manter a introdução de dados o mais
simples possível, minimizamos o número de categorias que podem ser escolhidas para descrever o
procedimento realizado. Reconhecemos que existem muitos pacientes que tem múltiplas lesões
intracranianas que corresponderiam a múltiplas categorias. Nessas situações, de forma semelhante
à “localização da lesão”, deve-se selecionar o procedimento para tratar a lesão intracraniana mais
significativa. Existe uma seção de comentários após esta questão na qual pode ser acrescentada
mais informações sobre o procedimento, se for relevante
Exploração com buracos de trépano
b. Em algumas zonas rurais e de baixos recursos, pode acontecer do paciente ter
sinais de hematoma intracraniano traumático (história de trauma, redução do nível de
consciência, pupilas dilatadas) e não haja um aparelho de TC disponível em tempo
hábil para confirmar o diagnóstico. Nessas situações, a equipe que está a prestar
cuidados pode decidir realizar “Trepanação(ões) exploratória(s)”.
i. Se selecionar “Trepanação(ões) exploratória(s)”, será direcionado para
responder a outra pergunta – qual os seus achados intraoperatórios. Pode
selecionar hematoma epidural, subdural e intraparenquimatoso, bem como
“sem resultados” se não for encontrado nenhum hematoma em nenhuma
trepanação.
ii. Se selecionar “Trepanação(ões) exploratória(s)”, será direcionado para
responder a outra pergunta – como procedeu intraoperatoriamente.
c. Se realizar trepanações para drenar um hematoma subdural crônico confirmado por
TC, está realizando um procedimento diferente de “Trepanação(ões) exploratória(s)”
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realizada(s) em contexto de traumatismo agudo e esse paciente NÃO é elegível para
inclusão neste estudo. No entanto, se realizar trepanações exploratórias de
emergência (sem TC pré-operatória) e encontra um hematoma subdural crônico,
este paciente pode ser incluído no estudo.
2. Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumáticas
a. Se selecionar esta opção, será perguntado especificamente se a operação foi
realizada para drenagem de um hematoma epidural agudo (HEDA), hematoma
subdural agudo (HSDA) ou hemorragia parenquimatosa traumática (também
conhecida como hemorragia intracerebral ou contusão). Se o paciente tiver múltiplos
tipos de hemorragia no mesmo lado, selecione a operação realizada para tratar a
patologia intracraniana mais significativa. Por exemplo, se, no intraoperatório, o
paciente tiver um HEDA grande e um HSDA de menores dimensões, deverá ser
selecionado “Drenagem de HEDA” como procedimento realizado.
i. Se selecionar qualquer procedimento dentro dos classificados como
“Craniotomia/Craniectomia supratentorial para lesões traumáticas”, terá que
responder à questão seguinte sobre o que fez ao retalho ósseo no final da
cirurgia.
1. ‘Recolocado e fixado’ – o osso é recolocado e fixo com placas ou
suturas.
2. ‘Recolocado e não fixado– o osso é recolocado, mas não é preso
(flutuante) ou apenas fixado de um lado (solto).
3. ‘Removido e colocado no abdome’ – guardado no abdome para
recolocação em momento oportuno.
4. ‘Removido e guardado’ – guardado em refrigeração / banco de
ossos para recolocação em momento oportuno.
5. ‘Removido e descartado’ – Autoexplicativo.
b. Se realizar uma ou mais trepanações exploratórias em primeiro lugar e depois, com
base nas descobertas intraoperatórias, avançar para a realização de uma
craniotomia ou craniectomia supratentorial deve selecionar “Trepanação(ões)
exploratória(s)” e não “Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões
traumáticas”. Tal como anteriormente, serão apresentadas opções sobre os achados
intraoperatórios e como procedeu intraoperatoriamente (e.g. unir as trepanações
para criar uma craniotomia).
c. Se realizar uma craniectomia descompressiva (seja unilateral ou bilateral) e a
principal indicação para o procedimento for controle da hipertensão intracraniana e
não a drenagem de um hematoma, por favor selecione “Craniectomia
descompressiva para controle de hipertensão intracraniana (sem drenagem
significativa de hematoma).
3. Craniotomia/craniectomia infratentorial para lesões traumáticas
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a. Se selecionar esta opção, será pedido para especificar se a cirurgia foi realizada
para drenagem de um hematoma epidural (HEDA), hematoma subdural agudo
(HSDA) ou hemorragia parenquimatosa traumática (também conhecida como
hemorragia intracerebral ou contusão.
b. Se uma descompressão da fossa posterior foi realizada, mas não houve drenagem
significativa de hematoma, por favor não selecione esta opção, mas sim
“Descompressão da fossa posterior” (sem drenagem significativa de hematoma).
4. Operações para diminuir a pressão intracraniana
a. Craniectomia descompressiva para controlo de hipertensão intracraniana (sem
drenagem de hematoma significativo)
i. Autoexplicativo.
b. Descompressão da fossa posterior (sem drenagem de hematoma significativo)
i. Autoexplicativo.
c. Cisternostomia
i. Certas unidades pelo mundo têm adotado a prática de realizar
cisternostomia em certas situações após TCE. Apesar desta técnica ser
relativamente recente e se mantenha controversa, foi incluída de forma a
contemplar todos os procedimentos possíveis.
ii. Deve apenas selecionar esta opção se foi o principal procedimento realizado
(e.g. se for realizado outro procedimento – drenagem de hematoma subdural
- e este for apenas realizado para completar o procedimento, selecione o
outro procedimento).
5. Outras operações para trauma craniano
a. Levantar fraturas do crânio deprimidas/ outras operações para fraturas do
crânio deprimidas
i. Se o paciente tiver uma fratura do crânio deprimida e um hematoma
intracraniano subjacente, caracterizar o procedimento na categoria
“Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumáticas” depende
do principal motivo para a cirurgia. Se o procedimento for realizado
principalmente para elevar a fratura do crânio deprimida e houver apenas um
pequeno hematoma subjacente, deverá ser classificado como “elevação de
fratura do crânio deprimida/outras operações para fraturas deprimidas do
crânio”. Se o procedimento foi realizado principalmente por haver um grande
hematoma intracraniano associado à fratura do crânio deprimida, então
deverá ser caracterizado como “Craniotomia/craniectomia supratentorial para
lesões traumáticas”.
b. Desbridamento cirúrgico de lesões cerebrais penetrantes
i. Esta categoria inclui todos os procedimentos realizados devido a
traumatismo cerebral penetrante, incluindo aqueles em que um corpo
estranho é removido
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ii. Operações para reparar lesões de seios venosos durais secundárias a
lesões penetrantes devem ser incluídas nesta categoria.
iii. Lesões cerebrais penetrantes são frequentemente associadas a fraturas
deprimidas do crânio – a decisão quanto à categoria fica à sua consideração,
baseado sempre no principal motivo para cirurgia
Comentários: Quando julgar necessário, é possível introduzir mais detalhes sobre a cirurgia em
texto livre nesta seção.
Foi realizada duroplastia? Diz respeito à realização ou não de algum procedimento para
encerrar/reparar a Dura Mater. Ver a seguir algumas explicações para os termos utilizados:
• ‘Enxerto autólogo” significa um tecido transplantado de uma parte do corpo do próprio
paciente para outra parte. Exemplos de enxertos autólogos para duroplastia incluem
pericrânio e fáscia lata.
• ‘Enxerto não autólogo’ refere-se a qualquer outro material utilizado para reparar a dura mater
que não seja um enxerto autólogo. Isto inclui aloenxertos (tecido transplantado de outro
humano – e.g. AlloDerm ou Tutoplasty [humano]); xenoenxertos (tecido transplantado de
outras espécies– e.g. Duraguard, Durepair, Duragen, Tutoplast [bovina] e Tissudura) e
enxertos sintéticos (Synthecel e GORE)
Lobectomia cerebral: Autoexplicativo.
O paciente apresentou algum episódio de hipotensão (pressão sanguínea sistólica
<90mmHg*) em alguma altura durante a cirurgia? Hipotensão intraoperatória pode ocorrer durante
uma craniotomia para trauma, frequentemente após a abertura dural, e a sua ocorrência está
relacionada com um pior desfecho (49-53). Se não houver documentação da pressão sanguínea
sistólica durante a cirurgia selecione “Não medida durante a cirurgia”.
* O limite inferior para a pressão sanguínea sistólica em crianças (< ou = 18 anos) com TCE grave
(conforme recomendado pelo Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic
Brain Injury in Infants, Children and Adolescents) varia com a idade de acordo com a seguinte
formula – 90 + (2 x idade em anos).
O paciente ficou com algum tipo de monitorização da pressão intracraniana (PIC) no final da
cirurgia? Autoexplicativo.
Morte intraoperatória: Autoexplicativo.
16.3 Desfechos
O paciente foi admitido, em alguma altura durante o período de 14 dias de follow up após a
cirurgia, numa unidade de cuidados intensivos? Se a resposta for “Sim”, terá que responder mais
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questões, como a data de admissão (se o paciente foi admitido diretamente do centro cirúrgico,
preencha a data da cirurgia) e a data de alta da Unidade de Cuidados Intensivos.
O paciente teve que realizar nova cirurgia craniana durante o período de follow up?
Autoexplicativo. Se o paciente teve que ser reoperado durante o período de 14 dias de follow up,
responda “Sim” à questão e em seguida deverá especificar a razão exata para a reoperação. A
maioria das opções referem-se a complicações após o procedimento inicial – especificamente, nova
drenagem de hematoma, cirurgias para lidar com infecções pós-cirúrgicas ou, se o retalho ósseo foi
recolocado após a primeira cirurgia, o paciente poderá necessitar de uma craniectomia
descompressiva por edema pós-operatório. Em algumas instituições, uma cranioplastia poderá
igualmente ser realizada no período de 14 dias pós cirúrgicos e existe essa opção também. Além
disso, a expansão de um pequeno hematoma contralateral ao hematoma originalmente operado é
uma complicação conhecida de craniotomias para trauma e, como tal, é outra opção válida. Por
último, se o paciente for submetido a outro procedimento neurocirúrgico, sem relação com a cirurgia
original (por exemplo, se o procedimento original foi uma craniotomia e drenagem de um hematoma
subdural agudo direito e o paciente tem posteriormente um aumento do hematoma contralateral que
requer uma craniotomia e drenagem) deverá ser selecionada a opção “outro procedimento cirúrgico
não relacionado com o primeiro procedimento”. Se o paciente for reoperado várias vezes durante o
período de 14 dias de follow up, deverá apenas assinalar a razão para a primeira reintervenção.
O paciente encontra-se vivo no final do período de follow up (14 dias pós cirúrgicos ou até ter
alta hospital (o primeiro dos 2))? Autoexplicativo. Dependendo da resposta a esta questão, deverá
responder às questões da figura 4.
Figura 4 – Questões de follow up
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
Referências
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Questionário sobre Lesões Cerebrais Agudas
Este questionário deverá ser preenchido por todas as instituições participantes do Global Neurotrauma
Outcomes Study.
As questões referem-se, principalmente, aos recursos disponíveis na instituição para o tratamento deste
tipo de lesão. A maioria delas diz respeito ao manejo das lesões cerebrais traumáticas (particularmente
lesões cerebrais traumáticas graves – Escala de Coma de Glasgow entre 3 e 8), no entanto algumas
questões incidem sobre o tratamento de outras formas de lesões cerebrais agudas, nomeadamente
doenças cerebrovasculares.
Este documento poderá ser impresso para ajudar a colher as informações necessárias. O responsável
local do estudo deverá preencher o questionário online através do link pessoal fornecido no registo inicial
no estudo.
1. Caracterização pessoal
Qual o seu nome? …
Tem qualificações médicas? - Sim - Não
Qual a sua especialidade principal? - Neurocirurgia - Medicina intensiva - Anestesista - Pediatria - Outra especialidade cirúrgica (e.g. cirurgia de trauma, cirurgia geral) - Outra
Possui um smartphone? - Sim - Não
O seu serviço de Neurocirurgia trata adultos, crianças ou ambos?
- Apenas adultos - Apenas crianças - Ambos
2. Geral
Tipo de instituição - Publica - Privada - Organização não governamental - Missionária - Industrial
Localização urbana ou rural? - Urbana - Rural
Os pacientes tem que pagar pelos serviços disponibilizados na instituição?
- Sim, na totalidade - Sim, em parte - Não, não tem que pagar nada
Se tivesse que escolher uma única fase do tratamento destes pacientes para melhorar na sua instituição, qual acha que teria o maior impacto no desfecho?
- Pré-hospitalar - Atendimento inicial na emergência hospitalar - Cirurgia - Anestesia - Cuidados Intensivos - Reabilitação
Utilizam algum guideline para ajudar no manejo do TCE? - Sim - Não Se sim, para quais aspectos do tratamento destes pacientes? Selecione todas as que se adequem. Tratamento pré-hospitalar Atendimento inicial no departamento de emergência Seleção dos pacientes para TC de crânio Cirurgia Tratamento em Unidade de Cuidados Intensivos
Tratamento de hipertensão intracraniana Reabilitação
Utilizam monitorização de pressão intracraniana no manejo de TCE?
- Sim, consideramos útil em alguns pacientes e temos sempre recursos para o fazer - Sim, consideramos útil em alguns pacientes, mas nem sempre temos os recursos para o fazer - Não, por não considerarmos útil - Não, porque nunca/raramente temos os recursos para o fazer
Utilizam corticóide no manejo do TCE em alguma situação?
- Sim - Não
3. Tratamento inicial – pré-hospitalar e departamento de emergência
Possui equipe de trauma dedicada para avaliação imediata dos pacientes com lesões graves assim que admitidos na instituição?
- Sempre - A maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca
Utilizam a 'WHO Trauma Care checklist' na sua instituição?
- Sim - Não
Com que frequência há um oxímetro de pulso disponível nos seguintes locais da sua instituição?
Sempre A maioria das vezes
Algumas vezes
Nunca
Pré-hospitalar
Departamento de emergência
Sala de cirurgia
Recuperação pós-anestésica
Unidade de Cuidados Intensivos
Enfermaria
Com que frequência há oxigênio suplementar disponível nos seguintes locais da sua instituição?
Sempre A maioria das vezes
Algumas vezes
Nunca
Pré-hospitalar
Departamento de emergência
Sala de cirurgia
Recuperação pós-anestésica
Unidade de Cuidados Intensivos
Enfermaria
Dispõem de pelo menos um aparelho de TC? - Sim - Não Existe pelo menos um aparelho de TC sempre disponível? - Sim - Não Se respondeu não (a qualquer uma das anteriores), existe alguma instituição com aparelho de TC a quem possam enviar os pacientes para TC de emergência? - Sim - Não
4. Cirurgia
Quantos neurocirurgiões (especialistas) trabalham na instituição?
…
Quantos procedimentos neurocirúrgicos cranianos são realizados por ano?
…
Dispõem de um drill de alta velocidade para os procedimentos neurocirúrgicos cranianos?
- Sim, para todos os procedimentos neurocirúrgicos - Sim, para a maioria dos procedimentos neurocirúrgicos - Sim, para alguns procedimentos neurocirúrgicos - Nunca
Com que frequência dispõem de cera de osso em procedimentos neurocirúrgicos cranianos?
- Sempre - A maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca
Com que frequência dispõem de agentes hemostáticos - Sempre
tópicos (e.g. Surgicel, Gelfoam) e/ou selantes (e.g. selante de fibrina) em procedimentos neurocirúrgicos cranianos?
- A maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca
Com que frequência dispõem de coagulação em procedimentos neurocirúrgicos cranianos?
Sempre A maioria das vezes
Algumas vezes
Nunca
Monopolar
Bipolar
5. Cuidados intensivos
A sua instituição tem Unidade de Cuidados Intensivos? - Sim - Não Se não, avance para a seção 6.
Número de camas de cuidados intensivos disponíveis para admissão de pacientes neurocirúrgicos ADULTOS (se apenas tratar pacientes pediátricos, coloque 0)
…
Número de camas de cuidados intensivos disponíveis para admissão de pacientes neurocirúrgicos PEDIÁTRICOS (se apenas tratar pacientes adultos, coloque 0)
…
Como descreveria, da melhor forma, a unidade de cuidados intensivos do seu hospital, onde são admitidos os pacientes com lesão traumática?
- UCI Geral - UCI Neurocirúrgica - UCI Neurológica/Neurociências - UCI Trauma - UCI Neurotrauma - UCI Cirúrgica - UCI Médica
Têm uma Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos dedicada?
- Sim - Não, os pacientes pediátricos com lesões traumáticas cerebrais que necessitem de cuidados intensivos são tratados na mesma unidade que os pacientes adultos com lesões cerebrais traumáticas - Não tratamos pacientes pediátricos com lesões traumáticas cerebrais na nossa Instituição
A Unidade de Cuidados Intensivos dispõe de Ultrassom? - Sim - Não
6. Tratamento de Lesões traumáticas cerebrais graves
Com que frequência há ventilação mecânica disponível para pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8)?
- Sempre - A maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca
Com que frequência as seguintes modalidades de monitorização estão disponíveis para pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8)?
Sempre A maioria das vezes
Algumas vezes
Nunca
Pressão arterial invasiva (via linha arterial)
Pressão venosa central (via cateter central)
Monitorização de concentração/tensão CO2 (via capnografia)
Com que frequência as seguintes terapêuticas estão disponíveis para pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8)?
Sempre A maioria das vezes
Algumas vezes
Nunca
Fluidos intravenosos (cristalóides ou colóides)
Terapia hiperosmolar (e.g. manitol ou cloreto de sódio hipertônico)
Sedativos
Relaxantes musculares
Opióides
Antiepiléticos
Vasopressores
Inotrópicos
Transfusão de concentrado de hemácias
Transfusão de plaquetas
Para pacientes com lesões traumáticas cerebrais graves (GCS 3 a 8), com que frequência os seguintes exames estão disponíveis?
Sempre A maioria das vezes
Algumas vezes
Nunca
Gasometria
Eletrólitos (incluindo níveis de sódio)
Hemograma
Estudo de coagulação
Radiografias do Tórax
Com que frequência estão disponíveis alimentação enteral (via sonda nasoenteral ou gastrostomia) ou parenteral, de forma a manter aporte calórico e protéico necessário, para pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8)?
- Sempre - A maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca
7. Reabilitação
Com que frequência os pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8) tem acesso aos seguintes profissionais de saúde após o período agudo da doença?
Sempre A maioria das vezes
Algumas vezes
Nunca
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Neuropsicologia
Fonoaudiologia
Nutrição
Fisiatria
Qual proporção dos pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8) são seguidos em consulta após terem alta?
- 0-25% - 25-50% - 50-75% - 75-100%
8. Emergências cerebrovasculares
É a sua instituição que trata as emergências cerebrovasculares (e.g. hemorragia subaracnóide) na sua região?
- Sim, tratamos todos os casos de emergências cerebrovasculares - Não, por rotina transferimos esses casos para outra instituição
Dispõem de cirurgia microvascular para clipagem de aneurismas cerebrais?
- Sim - Não
Dispõem de tratamento endovascular para aneurismas cerebrais?
- Sim - Não
Dispõem de trombectomia para acidentes vasculares cerebrais?
- Sim - Não Se sim, tem trombectomia disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana? - Sim - Não
1. Características da pessoa que preenche o questionário
1.1 Qual o seu nome? Por favor preencha o seu nome completo (nome e sobrenome).
1.2 Tem qualificações médicas? Auto explicativo.
1.2.1 [se respondeu ‘Sim’ no item 1.2] Qual a sua especialidade principal? Se já finalizou a
residência médica, preencha a especialidade. Se é um residente de especialidade, preencha a
especialidade em curso. Se for um médico que não se encontre a frequentar uma residência
médica, preencha a especialidade em que se encontra atualmente a trabalhar.
1.3 Possui um smartphone? Auto explicativo.
1.4 O seu serviço de Neurocirurgia trata adultos, crianças ou ambos? Auto explicativo.
2. Geral
2.1 Tipo de Instituição: Auto explicativo.
2.2 Localização urbana ou rural? O que constitui um ambiente “urbano” ou “rural” é consideração do
respondente.
2.3 Os pacientes tem que pagar pelos serviços disponibilizados na instituição? Auto explicativo.
2.4 Se tivesse que escolher uma única fase do tratamento destes pacientes para melhorar na sua
instituição, qual acha que teria o maior impacto no desfecho? Auto explicativo.
2.5 Utilizam algum guideline para ajudar no manejo do TCE? Auto explicativo.
2.5.1 Se sim, para quais aspectos do tratamento destes pacientes? Selecione todas as que se
adequem.
Pode selecionar mais do que uma opção. Embora possa haver apenas um guideline na
instituição (por exemplo, um guideline de tratamento de lesões traumáticas cerebrais em UCI),
esta pode abranger múltiplos tópicos nesta questão (por exemplo, se o guideline para tratamento
de lesões traumáticas cerebrais na UCI conter orientações para o tratamento de hipertensão
intracraniana assim como outras medidas de cuidados intensivos, como a prevenção de úlceras
de pressão, será apropriado selecionar tanto “Tratamento em Unidade de Cuidados Intensivos”
como “Tratamento de hipertensão intracraniana”)
2.6 Utilizam monitorização de pressão intracraniana no manejo de TCE? Auto explicativo.
2.7 Utilizam corticóide no manejo do TCE em alguma situação? Na nossa prática clínica, nunca
usamos corticoides no tratamento de lesões cerebrais traumáticas agudas uma vez que os resultados do
CRASH trial sugerem um aumento significativo na mortalidade. No entanto, gostaríamos de saber a
prevalência desta pratica clínica. As suas respostas a esta questão, assim como todas as outras neste
questionário, são anônimas. Esta questão NÃO SE APLICA a pacientes com hematomas subdurais
crônicos, apenas a lesões traumáticas agudas (hematoma epidural, subdural agudo, contusões, lesão
axonal difusa).
3. Tratamento inicial – pré-hospitalar e serviço de urgência
3.1 Possui equipe de trauma dedicada para avaliação imediata dos pacientes com lesões graves
assim que admitidos na instituição? Em muitos hospitais espalhados pelo mundo, quando um
paciente é admitido com lesões graves, é imediatamente avaliado por uma “equipe de trauma” – um
grupo multidisciplinar de profissionais de saúde que coletivamente trabalham em conjunto na avaliação e
tratamento de pacientes graves. O objetivo destas equipes é reanimar/estabilizar o paciente, ao mesmo
tempo que avaliam a natureza e extensão das lesões, preparando-o para a transferência para o melhor
local onde um tratamento definitivo pode ser administrado (tal como Unidade de Cuidados Intensivos,
centro cirúrgico, enfermaria, outro hospital). Existe uma considerável variação mundial na constituição
da equipe de trauma. Este grupo pode consistir em médicos de emergência médica, cirurgiões gerais,
ortopedistas, anestesistas e/ou enfermeiros.
3.2 Utilizam a 'WHO Trauma Care checklist' na sua instituição? A WHO Trauma Care checklist é
uma ferramenta desenhada para melhorar desfechos em pacientes vítimas de trauma major, inicialmente
divulgada em 2016. Foi validada numa grande variedade de cenários. É usada nos estágios iniciais da
avaliação e reanimação da vítima gravemente ferida, normalmente na sala de emergência ou
equivalente. Se o questionário for preenchido por um cirurgião ou anestesista, poderá ser necessário
consultar a equipe do Serviço de Urgência da sua instituição. Mais informações e uma cópia do checklist
pode ser encontrada em http://www.who.int/emergencycare/trauma-care-checklist-launch/en/.
3.3 Com que frequência há um oxímetro de pulso disponível nos seguintes locais da sua
instituição? Auto explicativo.
3.4 Com que frequência há oxigênio suplementar disponível nos seguintes locais da sua
instituição? Auto explicativo.
3.5 Dispõem de pelo menos um aparelho de TC? Auto explicativo.
3.5.1 [Se respondeu ‘Não’ no item 3.3] Existe pelo menos um aparelho de TC sempre
disponível?: Algumas instituições mundiais podem ter um ou mais aparelhos de TC, mas este
pode não estar sempre disponível, devido a mau funcionamento do equipemento.
3.5.2 [Se respondeu ‘Não’ no item 3.3 ou 3.4] Se respondeu não (a qualquer uma das
anteriores), existe alguma instituição com aparelho de TC a quem possam enviar os
pacientes para TC de emergência? Em algumas instituições mundiais, embora não haja um
aparelho de TC sempre disponível na própria instituição, existem hospitais/clinicas relativamente
perto na mesma cidade/região para onde podem ser enviados os pacientes de forma a obter TC
de emergência. Por favor, apenas responda “SIM” a esta questão se for possível obter TC
URGENTES nessas instituições (num período de algumas horas) e esta opção esteja disponível
a maioria das vezes.
4. Cirurgia
4.1 Quantos neurocirurgiões (especialistas) trabalham na instituição? Auto explicativo. Refere-se a
indivíduos que tenham completado um programa de formação/treino em Neurocirurgia.
4.2 Quantos procedimentos neurocirúrgicos cranianos são realizados por ano? Quando existir um
número oficial anual para o ano passado, por favor indique. De outra forma, por favor estime da seguinte
forma: determinando o número total de TODOS os procedimentos neurocirúrgicos cranianos (para
trauma craniano ou outras patologias cranianas) realizados durante o período de 1 mês do estudo e
multiplicando por 12.
4.3 Dispõem de um drill de alta velocidade para os procedimentos neurocirúrgicos cranianos?
Auto explicativo.
4.4 Com que frequência dispõem de cera de osso em procedimentos neurocirúrgicos cranianos?
Auto explicativo.
4.5 Com que frequência dispõem de agentes hemostáticos tópicos (e.g. Surgicel, Gelfoam) e/ou
selantes (e.g. selante de fibrina) em procedimentos neurocirúrgicos cranianos? Auto explicativo.
4.6 Com que frequência dispõem de coagulação em procedimentos neurocirúrgicos cranianos?
Auto explicativo.
5. Cuidados Intensivos
5.1 A sua instituição tem Unidade de Cuidados Intensivos? Auto explicativo. É aceito que existe uma
variação considerável na definição de Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) a nível mundial,
particularmente em locais de poucos recursos. Para os propósitos deste estudo, escolhemos a definição
de UCI utilizada por Haniffa et al. (1): Unidades que possuem pelo menos 1 ventilador e onde os
pacientes são admitidos durante pelo menos 24 horas. É digno de nota, que, ad hoc, setores como
enfermarias com monitorização extra, áreas de recuperação pós-anestésica onde um paciente possa ser
ventilado por algumas horas e unidades de emergência similares a áreas de reanimação e
departamentos de emergência em países de alto rendimento (onde o tratamento é limitado à
estabilização inicial antes de transferência para a área definitiva de paciente critico) são excluídas desta
definição.
5.2 Número de camas de cuidados intensivos disponíveis para admissão de pacientes
neurocirúrgicos ADULTOS (se apenas tratar pacientes pediátricos, coloque 0) Auto explicativo.
5.3 Número de camas de cuidados intensivos disponíveis para admissão de pacientes
neurocirúrgicos PEDIÁTRICOS (se apenas tratar pacientes adultos, coloque 0) Auto explicativo.
5.4 Como descreveria, da melhor forma, a unidade de cuidados intensivos do seu hospital, onde
são admitidos os pacientes com lesão traumática? Se os pacientes com lesão cerebral traumática
forem normalmente admitidos em mais do que uma das UCI listadas em seguida, por favor selecione
aquela em que a maioria dos pacientes são admitidos. Se achar que a UCI preenche mais do que uma
das descrições (por exemplo, uma UCI que lide com trauma major e cuidados agudos cirúrgicos, poderia
corresponder a “UCI trauma “ ou “UCI cirúrgica”) por favor selecione aquela que melhor corresponder.
• UCI Geral – selecione esta opção se houver uma única unidade de cuidados intensivos no seu
Hospital
• UCI Neurocirúrgica – para pacientes admitidos com patologia neurocirúrgica e/ou após
intervenção neurocirúrgica. A patologia típica inclui lesão cerebral traumática, hemorragia
subaracnóide espontânea, pós operatórios de craniotomias para tumores e/ou cirurgia major de
coluna. Normalmente, com uma equipe de neurocirurgiões, neurointensivistas e/ou anestesistas.
• UCI Neurológica/Neurociências – para pacientes admitidos com patologia neurocirúrgica,
neurológica ou acidentes vasculares cerebrais. A patologia típica inclui lesões traumáticas
cerebrais, hemorragia subaracnóidea espontânea, acidente vascular cerebral isquêmico,
traumatismos vertebro medulares, meningite e/ou encefalites. Normalmente, com uma equipe de
neurocirurgiões, neurologistas, neurointensivistas e/ou anestesistas.
• UCI Trauma – para pacientes admitidos após trauma major. Normalmente, com uma equipe de
cirurgiões de trauma, cirurgiões gerais, intensivistas e/ou anestesistas
• UCI Neurotrauma – para pacientes admitidos após lesão cerebral traumática (e, em algumas
unidades, traumatismo vertebro medular). Normalmente, com uma equipe de neurocirurgiões,
cirurgiões de trauma, cirurgiões gerais, intensivistas e/ou anestesistas.
• UCI Cirúrgica – para pacientes admitidos após cirurgia major ou com patologia cirúrgica a ser
tratada de forma conservadora (incluindo lesões potencialmente traumáticas). Normalmente,
com uma equipe de cirurgiões gerais, cirurgiões de trauma, intensivistas e anestesistas.
• UCI Médica – para pacientes admitidos com condições médicas graves. Normalmente, com uma
equipe de médicos, intensivistas e/ou anestesistas.
5.5 Têm uma unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos dedicada? Auto explicativo.
5.4 A Unidade de Cuidados Intensivos dispõe de Ultrassom? Auto explicativo. De notar que se não
dispor de um ultrassom especificamente para a Unidade de Cuidados Intensivos, mas existir um
ultrassom num serviço próximo (Departamento de emergência e Centro Cirúrgico) que possa ser
utilizado quando necessário, na maioria das vezes, deve responder “SIM” a esta questão.
6. Tratamento de Lesões traumáticas cerebrais graves
A maioria das seguintes questões referem-se à disponibilidade de recursos para o tratamento de
pacientes com lesão traumática cranioencefálica na sua instituição. O interesse consiste em que
recursos são, de fato, possíveis de serem usados no tratamento destes pacientes – por exemplo, se no
seu hospital existir um determinado equipamento, mas este nunca for usado, deverá ser considerado
como “não existente”.
É aceito que, em hospitais que tratam pacientes adultos e pediátricos, os recursos disponíveis possam
variar para esses 2 grupos. Desta forma, se a sua instituição tratar pacientes tanto ADULTOS como
PEDIATRICOS, a não ser que a questão se refira especificamente ao tratamento pediátrico, por favor
responda às questões ao tratamento de lesões cerebrais traumáticas como se referindo APENAS A
PACIENTES ADULTOS.
Se a sua instituição trata apenas pacientes ADULTOS, por favor apenas responda às questões que se
refiram a pacientes adultos. Se a sua instituição trata apenas pacientes PEDIATRICOS, por favor apenas
responda às questões que se refiram a pacientes pediátricos.
6.1 Com que frequência há ventilação mecânica disponível para pacientes com lesão traumática
cerebral grave (GCS 3 a 8)? Auto explicativo.
6.2 Com que frequência as seguintes modalidades de monitorização estão disponíveis para
pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8)? Auto explicativo.
6.3 Com que frequência as seguintes terapêuticas estão disponíveis para pacientes com lesão
traumática cerebral grave (GCS 3 a 8)? Auto explicativo.
6.4 Para pacientes com lesões traumáticas cerebrais graves (GCS 3 a 8), com que frequência os
seguintes exames estão disponíveis? Auto explicativo.
6.5 Com que frequência estão disponíveis alimentação enteral (via sonda nasoenteral ou
gastrostomia) ou parenteral, de forma a manter aporte calórico e protéico necessário, para
pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8)? Auto explicativo.
7. Reabilitação
7.1 Com que frequência os pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8) tem acesso
aos seguintes profissionais de saúde após o período agudo da doença?
• Fisioterapeuta – a WHO define fisioterapeuta como um profissional de saúde que seja capaz de
“avaliar, planear e implementar programas de reabilitação que melhorem ou restaurem funções
motoras humanas, maximizar a capacidade/amplitude de movimentos, melhorar síndromes
dolorosas e tratar ou prevenir desafios físicos/incapacidades associadas com lesões, doenças ou
outras incapacidades. Eles utilizam uma ampla variedade de terapias físicas e técnicas tais como
mobilização, ultrassom, calor, laser e outras técnicas. Podem desenvolver e implementar
programas de rastreio e prevenção de patologia/incapacidade física .
• Terapeuta ocupacional – a World Federation of Occupational Therapists define terapia
ocupacional como “uma profissão de saúde centrada no cliente que lida com a promoção da
saúde e bem estar, através da atividade. O objetivo primário da terapia ocupacional é
proporcionar às pessoas participar em atividades do dia a dia. Os terapeutas ocupacionais
alcançam estes objetivos ao trabalhar com pessoas e comunidades para maximizar as suas
capacidades de desempenhar as atividades que querem, precisam, ou seja esperado que
desempenhem, ou por modificar a ocupação ou o ambiente para melhorar a sua participação
nessa actividade.
• Neuropsicólogo – a National Academy of Neuropsychology define um neuropsicólogo como “um
profissional dentro do campo da psicologia com experiência especial na ciência aplicada da
relação cérebro – comportamento. Os Neuropsicólogos clínicos usam este conhecimento para
avaliar, diagnosticar, tratar e/ou reabilitar pacientes de todas as idades com condições médicas,
neurológicas, neurodesenvolvimento e psiquiátricas, assim como dificuldades cognitivas e de
aprendizagem. O neuropsicólogo clinico usa princípios, técnicas e testes psicológicos,
neurológicos, cognitivos, comportamentais e fisiológicos para avaliar os pontos fortes e fracos
dos pacientes, em termos neurocognitivos, emocionais e comportamentais, e a sua relação com
o funcionamento normal ou anormal do sistema nervoso central. O neuropsicólogo clinico usa
essa informação e a informação providenciada por outros profissionais de saúde para identificar
e diagnosticas desordens neurocomportamentais, e planear e implementar estratégias de
intervenção. “
• Fonoaudiólogo – o Royal College of Speech and Language Therapists define Fonoaudiólogo
como “referente ao tratamento de desordens do discurso, linguagem, comunicação e deglutição
em crianças e adultos”.
• Nutricionista – a WHO define nutricionista como um profissional de saúde que é capaz de “
avaliar, planear e implementar programas para melhorar o impacto da nutrição e alimentação na
saúde humana. Podem de igual forma fazer pesquisa, avaliações e educação para melhorar o
conhecimento e nível de nutrição em indivíduos e comunidades”.
• Fisiatra – Medicina Física e Reabilitação é uma especialidade médica (requere uma qualificação
médica e um programa pós graduado nesta especialidade)
7.2 Qual proporção dos pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8) são seguidos
em consulta após terem alta? Refere-se a QUALQUER seguimento após a alta hospitalar.
8. Emergências cerebrovasculares
As questões seguintes referem-se ao tratamento cirúrgico e endovascular das emergências
cerebrovasculares. O interesse consiste em averiguar se há diferenças significativas nos recursos
disponíveis para o tratamento de lesões cerebrais traumáticas e outros tipos de lesão cerebral aguda
que necessitem de tratamento imediato (tais como a patologia cerebrovascular) na mesma instituição.
8.1 É a sua instituição que trata as emergências cerebrovasculares (e.g. hemorragia
subaracnóidea) na sua região? Em algumas regiões, a instituição pode receber pacientes que tenham
emergências cerebrovasculares tais como hemorragias subaracnóideas e imediatamente os transferir
para uma unidade especializada próxima que esteja equipada para poder realizar o tratamento definitivo
(tal como cirurgia ou tratamento endovascular) – neste caso, deverá responder “NÃO”. No entanto, se
estiver num país ou região (particularmente num local de poucos recursos) onde a sua instituição seja a
principal, ou uma das principais unidades neurocirúrgicas, onde são admitidas frequentemente
emergências cerebrovasculares, e não haja possibilidade de tratar estas patologias, mas não existam
unidades próximas que possam proporcionar um tratamento definitivo, deverá responder “SIM”.
8.2 Dispõem de cirurgia microvascular para clipagem de aneurismas cerebrais? Apenas deverá
responder “SIM” se realiza este procedimento por rotina na sua instituição. Por exemplo, se um
neurocirurgião cerebrovascular estrangeiro visita o seu serviço anualmente durante um curto espaço de
tempo para clipar aneurismas, a resposta deverá ser “NÃO”.
8.3 Dispõem de tratamento endovascular para aneurismas cerebrais? Tal como no ponto 8.2,
apenas deverá responder “SIM” se realiza este procedimento por rotina na sua instituição.
8.4 Dispõem de trombectomia para acidentes vasculares cerebrais? Auto explicativo. Se este
procedimento for regularmente realizado, deverá responder “SIM”. Deverá responder “SIM” mesmo que
não consiga realizar este procedimento 24 horas por dia, 7 dias por semana – este ponto será clarificado
na questão seguinte.
8.4.1 Se sim, tem trombectomia disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana?: Auto explicativo.
Referências
1. Haniffa R, De Silva AP, Iddagoda S, Batawalage H, De Silva ST, Mahipala PG, et al. A cross-sectional survey of critical care services in Sri Lanka: a lower middle-income country. J Crit Care. 2014;29(5):764-8.