Descolonización de pacientes por patógenos...

Descolonización de pacientes por patógenos resistentes

Dra. Martha Avilés Robles Depto. Infectología

Hospital Infantil de México Federico Gómez

VIII Curso de Actualización en Infecciones Nosocomiales II Seminario de Bacteriemias Relacionadas a Líneas Intravasculares

Introducción

Infecciones Nosocomiales

Alto impacto social y económico

Indicador de calidad en la

atención hospitalaria

Introducción

Problema relevante de salud pública

Gran trascendencia económica y social

Desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable

Condicionan altas tasas de morbilidad y mortalidad

Generalidades

• 1 de cada 10-20 pacientes hospitalizados en EUA desarrolla infección asociada a los cuidados de la salud (IACS).

• Monitorización y prevención de IACS

Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S12-S21

Microorganismos resistentes y multidrogo-resistentes (MMDR)

S. aureus meticilino resistente (SAMR)

Enterococcus vancomicino resistente (EVR)

Bacilos Gram negativos productores de Beta- lactamasas de espectro extendido (BLEE)

Transmisión de MMDR en el entorno médico

Cantidad de pacientes

vulnerables

Presión selectiva (uso antibióticos)

presión de colonización

Impacto de la implementación y cumplimento de actividades de prevención

La transmisión y la persistencia de la cepa están determinadas por:

Pacientes vulnerables a la colonización

Pacientes con enfermedades graves

• Inmunocomprometidos

Cirugía reciente

Con dispositivos médicos permanentes

Pacientes hospitalizados en ICU

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf

• Las evidencia sugiere que las manos de los profesionistas de los cuidados de la salud (PCS) pueden llevar MMDR de una persona a otra

• Contaminación de las manos por contacto con superficies ambientales en contacto estrecho con el paciente

• Mayor en pacientes cuyo reservorio de MMDR es el tracto gastrointestinal


La colonización de los PCS y su rol en la transmisión de MMDR

• Los PCS raramente introducen un MMDR a una unidad de atención al paciente

• Las manos de los PCS ocasionalmente pueden permanecer colonizadas por MMDR

• Se facilita la transmisión con la presencia de dermatitis, infecciones respiratorias superiores, sinusitis


7 Intervenciones para el control de infecciones por MMDR

1. Soporte administrativo

2. Uso racional de antibióticos

3. Vigilancia (rutinaria e incrementada)

4. Precauciones estándar y de contacto

5. Medidas ambientales

6. Educación

7. Descolonización


Descolonización

Es el tratamiento de las personas colonizadas con un MMDR específico, por lo general SAMR, para erradicar el transporte de ese microorganismo

1.Agentes tópicos

2.Baños corporales

3.Antibioticos orales

Annex A: Screening, Testing and Surveillance for antibiotic-Resistant Organisms (AROs). PIDAC,

Ontario Agency for Health Protection and Promotion Feb 2012

¿se pueden dar manejo para descolonización de todos los MMDR?

S. aureus meticilino resistente (SAMR)

Enterococcus vancomicino resistente (EVR)

Bacilos Gram negativos productores de Beta- lactamasas de espectro extendido (BLEE)

RECOMENDADO

NO RECOMENDADO

NO RECOMENDADO

Can J Infect Control. 2006;21(1):48‐57 Infect Drug Resist. 2010; 3: 25–33.

Colonización por SAMR

• S. aureus colonizante común de la piel

• 1/3 de la población de EUA está colonizada por S.

aureus

• Nariz reservorio primario

• (2001) Gasto de $9.5 billones por infección

hospitalaria por S. aureus

• 12,000 muertes por año

Infection and Drug Resistance 2010:3 25–33

Colonización por SAMR

En EUA, Principal causa de:

•Infección de herida quirúrgica

•Neumonía asociada a los cuidados de la salud

Segunda causa de:

•Bacteriemia nosocomial

Infection and Drug Resistance 2010:3 25–33

Terapia de descolonización

• La decisión sobre usar terapia de descolonización

no es sencilla

• Existen diferentes opiniones y enfoques

• La decisión debe ser individualizada

• 40% recurrencia

• La terapia repetida ha dado lugar a cepas

resistentes a mupirocina

Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008

Uso de la descolonización

No es suficientemente efectiva para garantizar su

uso de rutina

Aplicable en:

•Brotes de infección por SAMR

•Situaciones de alta prevalencia (principalmente en

unidades de cuidados especiales)

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006

Uso de la descolonización como recomendación para intensificar el control de

SAMR

1. Consultar experto en infecciones

2. Definir caso por caso

3. Descolonización de pacientes y PCS durante el tiempo determinado para intensificación del programa de control


Uso de la descolonización como recomendación para intensificar el control de

SAMR 4. Cuando se utiliza descolonización de SAMR se requiere:

Pruebas de sensibilidad

Monitorear la susceptibilidad (detección de aparición de resistencia)

5. No usar mupirocina rutinariamente como componente del control de SAMR (IB)

6. Limitar la descolonización de PCS solo cuando han sido epidemiológicamente implicados en la transmisión contínua de MRSA a los pacientes (IB)


Limitaciones de la descolonización

1. La identificación de los candidatos requiere la

toma de cultivos de vigilancia

2. Se deben realizar cultivos de seguimiento a los

candidatos a descolonización

3. Recolonización por la misma cepa

– Colonización por cepa resistente a mupirocina

– Emergencia de resistencia a mupirocina durante

el tratamiento


Algoritmo para toma de decisión descolonización por SAMR

Identificación de MRSA

Identificación de MRSA

Colonización por MRSA

Colonización por MRSA

Descolonización rutinaria NO esta

indicada

Descolonización rutinaria NO esta

indicada

Posibles consideraciones para

descolonización:

Posibles consideraciones para

descolonización:

Brote Brote Preoperatoria Preoperatoria Recurrencia

infección después de tratamiento

Recurrencia infección después

de tratamiento

Infección por MRSA

Infección por MRSA

Tratamiento Tratamiento


Algoritmo de descolonización por SAMR

Protocolos de descolonización considerar TODOS los siguientes pasos

Manejo tópico nasal

Mupirocina en ungüento

Terapia sistémica

Idealmente 2 antibióticos basados en pruebas de

susceptibilidad, uno debería ser rifampina

Baño diario con clorhexidina. Cambio diario de ropa y ropa

de cama

Retirar y recolocar catéteres urinarios durante el manejo

Recolocar otros dispositivos invasivos

POST DESCOLONIZACIÓN: mantener aislamiento de contacto al menos por 2 cultivos negativos obtenidos con 1 semana de diferencia.


Descolonización en infecciones de herida quirúrgica (IHQx) recurrentes por SAMR

Descolonización en IHQx recurrentes por SAMR

• Frecuentemente utilizada

• No datos publicados que avalen su eficacia en

pacientes con Infecciones de herida quirúrgica (IHQ)

por SAMR

• Mupirocina reduce la colonización = prevención

infecciones en portadores

• No existe un régimen óptimo

Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55

Descolonización en IHQx recurrentes por SAMR

Se puede considerar en casos selectos SI:

•Persiste la infección a pesar de la optimización de los cuidados de la herida y las medidas de higiene (C-III).

•Si hay transmisión por miembros de la familia o personas cercanas, a pesar de la optimización de los cuidados e higiene (C-III).


Descolonización nasal

• Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10 días (C-III).

• Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10 días más baño con una solución antiséptica para piel (clorhexidina) por 5-14 días. (C-III)


Descolonización oral

• NO se recomienda de manera rutinaria (A-III)

• Agente oral (TMP/SMX, doxiciclina) en combinación con rifampina (si la cepa es sensible), puede considerarse si recurre la infección a pesar de todas las medidas necesarias (C-III)


Descolonización de contactos domiciliarios

• Se puede considerar la descolonización nasal o corporal de los contactos domiciliarios que previamente tuvieron una infección activa que recibió tratamiento. (C-III)


Factores asociados a fracaso en la descolonización

1. Lesiones en la piel

2. Presencia de dispositivos médicos

permanentes

3. Terapia inmunosupresora

4. Pacientes en hemodiálisis

5. Resistencia a la mupirocina

¿Cuál es la evidencia?

• Revisión crítica de la evidencia publicada hasta 2002

• 16 ensayos aleatorizados

– 9 evaluación erradicación de colonización

– 7 evaluación de la tasa de infección

• Mupirocina eficaz para erradicación de portadores nasales a corto plazo

• No reducción significativa en tasa de infecciones

Clinical Infectious Diseases 2003;37:933–8

• Inclusión de estudios en ICU

• 16 estudios, 9 excluidos

• 3 estudios: Disminución en incidencia de adquisición de SAMR

• 1 estudio (de 5): disminución significativa en infecciones por MRSA

• Puede ser una medida preventiva útil para el portador

• Posiblemente pueda prevenir bacteriemia nosocomial

Intensive Care Med (2012) 38:931–939

Lennie PG, Mirjam JD, Marc JM

• Estudio de cohorte, enero 2002 –abril 2007

• 94 pacientes, 32 excluidos: total 62

• Descolonización: mupirocina nasal, enjuagues

bucales (clorhexidina 0.2%) y baño (jabón

clorhexidina 4%) por 5 días

• Éxito: más de 3 sets de cultivos consecutivos

negativos (en más de 6 sitios de escrutinio)

Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:510 –516

• Descolonización completa en 87%

• Promedio de 2.1 +/- 1.8 ciclos de descolonización (rango 1 a 1 ciclos)

• 65% requirieron tratamiento vía oral

• Descolonización exitosa en 87% en el estudio de intención y 98% en el análisis durante el tratamiento

Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:510 –516

• 1 ECA, 11 estudios cuasi-experimentales

• se incluyeron 137,397 días-paciente

• 291px /67,775 días-paciente grupo clorhexidina

desarrollaron Infección del torrente sanguíneo VS

557px/69,617 días-paciente grupo placebo

• Heterogenicidad 58%

Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(3):257-267

• RR 0.44 (IC 95%, 0.33-0.59; p<0.00001) usando un

modelo de efecto aleatorizado

• Subgrupo de infección asociada a catéter

intravascular: RR 0.40 (IC 95%, 0.27-0-59)

• Reducción de infecciones del torrente sanguíneo en

los pacientes en ICU

Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(3):257-267

Conclusiones

• La descolonización solo es útil contra SAMR

• No se recomienda de manera rutinaria como medida de control de infecciones por MMDR

• Debe individualizarse

• No se recomienda tratamiento vía oral exclusivo

Conclusiones

• Los Baños con clorhexidina al 2% y 4% apuntan a ser una estrategia útil para el control de las infecciones

• Hasta el momento no existe una recomendación absoluta del uso de los baños con clorhexidina

Gracias

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