CUIDADOS INFANTILES Y SERVICIOS QUE SE LE OFRECEN EN COMUNIDADES SELECCIONADAS DE LA REPÚBLICA DOMINICANA

CARACTERIZACIÓNDE LA PRIMERA INFANCIA

Título Original:Caracterización de la Primera Infancia: cuidados infantiles y servicios que se le ofrecen en comunidades seleccionadas de la República Dominicana.

La elaboración y publicación de este estudio han sido financiadas por el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, UNICEF.

Los planteamientos y opiniones expuestos en esta publicación no necesariamente reflejan las políticas o posiciones de UNICEF.

Autores:Lic. Marija Miric, Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno Infantil, CENISMI Dr. Eddy Pérez-Then, Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno Infantil, CENISMI

Coordinación:Mesa Consultiva de Primera Infancia de República Dominicana.

Revisión y cuidado editorial:Oficina de Comunicación – UNICEF Santo Domingo

Corrección de estilo:Forcadell.

Foto Portada:Ricardo Piantini.

Diseño y diagramación:Frank Calderón – Digipix. Primera edición: Diciembre de 2011.

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CARACTERIZACIÓN DE LA PRIMERA INFANCIA, CUIDADOS INFANTILES Y SERVICIOS QUE SE LE OFRECEN EN COMUNIDADES SELECCIONADAS DE LA REPÚBLICA DOMINICANA

Informe final

2011

Investigadora principal / Coordinadora: Lic. Marija Miric, M.A. Director del proyecto: Dr. Eddy Pérez Then, Dr. Med., M.P.H., M.S.P.H., Ph.D.

Co-investigadores: Lic. Edward Martínez, M.A.

Asistente de investigación: Lic. Mercedes Celidée Roa Coordinador trabajo de campo: Prof. Antonio Ruíz, M.A Encuestadores: Sr. Victor Scharboy Lic. Teresa Rodríguez Sra. Florángel Martínez Digitación y transcripción: Lic. Joan de la Cruz Lic. Lidia Eduviges Zabala Comité de expertos: Lic. Rosángela Mendoza Dra. Ceila Pérez de Ferrán Dra. Jeannette Báez Puntos focales UNICEF: Dra. Sara Menéndez Dra. Carmen López Dr. Nelson Medina

EQUIPO DEESTUDIO

I. RESUMEN EJECUTIVO ............................................................................................................... 7

II. CONTEXTUALIZACIÓN DEL TEMA ......................................................................................... 12

III. OBJETIVOS .............................................................................................................................. 13

IV. ASPECTOS METODOLÓGICOS .............................................................................................. 15

4.1. Diseño ............................................................................................................................... 15

4.2. Procedimientos y muestras ............................................................................................... 18

4.2.1. Componente I: Estudio RAP .................................................................................... 18

4.2.2. Componente II: Caracterización comunitaria ........................................................... 18

4.2.3. Componente III: Estudio CCAP ................................................................................ 19

4.3. Instrumentos de recopilación de datos ............................................................................. 22

V. PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS ................................................................ 23

5.1. Marco legal ........................................................................................................................ 23

5.1.1. Derechos de niños y niñas menores de 6 años......................................................... 23

5.1.2. Regulaciones relativas a la educación inicial ........................................................... 25

5.2. Respuesta institucional a las necesidades de la Primera Infancia .................................... 27

5.3. Entorno socio-económico ................................................................................................ 28

5.3.1. Desigualdades sociales en las comunidades estudiadas ........................................ 28

5.3.2. Condiciones de la vivienda y electrodomésticos ..................................................... 30

5.3.3. Servicios básicos y salubridad ambiental ................................................................ 31

5.3.4. Empleo y recursos económicos en los hogares ....................................................... 32

5.3.5. Estructura y dinámica familiar .................................................................................. 33

5.3.6. Derecho a nombre y nacionalidad ........................................................................... 35

5.3.7. Violencia intrafamiliar ............................................................................................... 36

CONTENIDOS

5.4. Salud ................................................................................................................................. 37

5.4.1. Atención al embarazo y parto .................................................................................. 37

5.4.2. Mortalidad infantil .................................................................................................... 39

5.4.3. Salud física y emocional de niños y niñas ............................................................... 41

5.4.4. Acceso a servicios de salud y vacunación .............................................................. 44

5.4.5. Percepción de la calidad de servicios de salud ...................................................... 45

5.4.6. Acceso a información sobre temas de salud ........................................................... 45

5.4.7. Lactancia materna ................................................................................................... 46

5.4.8. Alimentación infantil ................................................................................................ 47

5.4.9. Niños y niñas con condiciones crónicas de salud

y/o discapacidad ...................................................................................................... 49

5.5. Educación y otros servicios para niños/as menores de 6 años ....................................... 50

5.5.1. Contexto nacional ................................................................................................... 50

5.5.2. Acceso a servicios para la Primera Infancia en las comunidades estudiadas .......... 51

5.5.3. Calidad de servicios educativos ofertados a la Primera Infancia............................. 53

5.6. Factores asociados a la vulnerabilidad en el Desarrollo Integral de la

Primera Infancia ................................................................................................................. 54

VI. CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 56

6.1. Entorno socio-económico y jurídico .................................................................................. 56

6.2. Salud y mortalidad ............................................................................................................ 57

6.3. Servicios que se ofrecen a la Primera Infancia.................................................................. 58

VII. RECOMENDACIONES .......................................................................................................... 60

VIII. GLOSARIO DE SIGLAS E INSTITUCIONES ........................................................................ 62

IX. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 63

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El presente informe integra los resultados de la Carac-terización de la Primera Infancia, cuidados infantiles y servicios que se le ofrecen en comunidades seleccio-nadas de la República Dominicana. El mismo fue lleva-do a cabo por el Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno-Infantil Dr. Hugo Mendoza (CENISMI), con el auspicio del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).

Los primeros años de vida son cruciales para el de-sarrollo cognitivo, emocional y social del ser humano, impactando de manera importante su desenvolvimiento en la vida adulta. La nutrición y la estimulación ade-cuadas, así como la calidad de vida en general, son particularmente importantes para el desarrollo físico y psicosocial de niños y niñas entre 0 y 3 años de edad. No obstante, podría tratarse del grupo poblacional que recibe la menor inversión social en la República Dominicana.

Estudios previamente conducidos sobre el tema seña-lan que la situación de la niñez dominicana, en térmi-nos de factores relacionados con el entorno jurídico y socio-económico, la salud y la educación, si bien ha reflejado mejoras en algunos aspectos durante las últimas dos décadas, como conjunto tiene un “balance desfavorable”, partiendo de lo cual queda indicado el diseño de estrategias integrales para mejorar las condi-ciones de vida de niños y niñas.

Como insumo para este proceso, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), ha

identificado la necesidad de la información actualizada y sistematizada sobre la situación real de la Primera Infancia en la República Dominicana, los diferentes servicios que se le ofrecen y los cuidados infantiles cul-turalmente definidos y practicados en el ámbito familiar y comunitario, priorizando los municipios de San Pedro de Macorís, Santiago de los Caballeros, Santo Domin-go Este, Norte y algunos barrios del Distrito Nacional, definidos como zonas de incidencia para el desarrollo de sus proyectos en el corto y mediano plazo.

En respuesta a esta necesidad, el presente estudio observacional, descriptivo y transversal se propuso realizar una contextualización y caracterización de los servicios de atención integral infantil ofertados a niños y niñas menores de 6 años, ya sean públicos, privados o de base comunitaria; comprendidos en 24 comuni-dades y barrios situados en el Distrito Nacional (n=8), la Provincia Santo Domingo (n=7), Santiago (n=3), y las zonas Bateyanas de San Pedro de Macorís (n=6); así como de los conocimientos, actitudes, prácticas y creencias de padres, madres y/o cuidadores de niños y niñas en dichos territorios.

El estudio fue ejecutado con apego a las normativas éticas internacionales, incluyendo los aspectos rele-vantes de la Declaración de Helsinki y las pautas del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS). El protocolo del estudio y los instrumentos diseñados para el mismo fueron sometidos a la revisión del Comité de Ética del Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno-Infantil

I. RESUMEN EJECUTIVO

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Dr. Hugo Mendoza (CENISMI) y aprobados por el mismo, como requisito para el inicio del proceso de recopilación de datos.

De manera general, los resultados del estudio ponen de manifiesto una mejoría en múltiples indicadores relevantes para la salud de la Primera Infancia en el país a lo largo de las últimas décadas, incluyendo la reducción en las tasas de mortalidad infantil y las principales condiciones de morbilidad, así como de los indicadores referidos a la calidad de vivienda, acceso a servicios básicos y la salubridad ambiental. No obstan-te, siguen estando presentes múltiples limitaciones en la atención a la salud y otros servicios disponibles para este grupo poblacional en la República Dominicana, identificadas hace ya varias décadas, resultando en las violaciones continuas de derechos de niños y niñas, in-cluyendo, entre otros, el derecho a nombre e identidad, salud y educación.

Con respecto al entorno socio-económico y jurídico relevante para la situación de la Primera Infancia en el país, los hallazgos del presente estudio indican que:

• El país cuenta con un marco legal amplio que es-tablece regulaciones para la atención a la Primera Infancia y sus derechos a nivel nacional, aunque la falta de normativas y la poca claridad en la imple-mentación de algunos de sus lineamientos, redu-cen su utilidad práctica.

• Se percibe una limitada comunicación inter-institu-cional entre las organizaciones que trabajan en el área de la Primera Infancia en la República Domi-nicana, evidenciando la importancia de mejorar la integración de las acciones llevadas a cabo por las agencias internacionales, los donantes y el Gobier-no Dominicano, como un requisito para optimizar la respuesta a las necesidades de esta población en el país.

• Los/as niños y niñas menores de 3 años, sobre todo aquellos que no están recibiendo servicios formales en sus comunidades, quedan “invisibles”, tanto para las iniciativas de investigación como para las intervenciones dirigidas a mejorar la cali-dad de vida de este grupo poblacional en el país.

• Las condiciones de vida en las comunidades, incluyendo la calidad de viviendas y el acceso a servicios básicos, han mejorado a lo largo de las últimas décadas. Aun así, las desigualdades socia-les y, de manera particular, la violencia estructural a la cual están sometidas muchas comunidades urbano-marginales y rurales de la República Domi-nicana repercuten en una mayor vulnerabilidad de la Primera Infancia que reside en las mismas.

• En muchas de las comunidades visitadas fue ob-servada una actitud de resignación pasiva frente a la realidad de violencia estructural a la cual están expuestas, con la esperanza de mejora deposita-da en sectores externos a las mismas, definidos frecuentemente de manera abstracta e imprecisa, como es el caso de “la ayuda” del “gobierno” o “el Presidente”.

• En vista de la poca oferta de servicios de desarro-llo integral asequibles para la Primera Infancia de los sectores populares, el ambiente familiar juega un papel fundamental en la estimulación oportuna, socialización y educación.

• El contexto familiar de niños/as pequeños/as se caracteriza por pocos intercambios afectivos y el limitado involucramiento de madres, padres y cuidadores en las actividades lúdicas de niños/as pequeños en el contexto familiar.

• El fenómeno de violencia forma parte integral de la dinámica familiar en gran parte de los hogares e impregna sus interacciones cotidianas, sin iden-tificarse como tal, más allá de la violencia física manifiesta, implícita en las prácticas disciplinarias establecidas, como son “la pela” y el “pau-pau”.

• El contexto familiar de niños y niñas dominicanos se percibe de manera negativa entre los/as repre-sentantes de las organizaciones de la sociedad civil, con una tendencia a responsabilizar a los padres, particularmente a la madre, de las difi-cultades enfrentadas por la Primera Infancia en la sociedad dominicana.

En lo relativo a la situación de salud y mortalidad de la Primera Infancia, los resultados del estudio sugieren que:

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• El problema de la salud y la mortalidad en la infan-cia está indisolublemente asociado con factores socioeconómicos relacionados con el entorno familiar y comunitario donde la población infantil nace y se desarrolla.

• A pesar de la reducción de la tasa general de mor-talidad infantil en el país, el componente de morta-lidad neonatal ha incrementado en sus índices en los últimos años, sugiriendo la necesidad de inter-venciones dirigidas a incrementar la calidad de vida y de servicios de salud relevantes para la misma.

• Entre las enfermedades principales causantes de la mortalidad infantil en la República Dominicana figuran las infecciones respiratorias agudas (IRA), la diarrea y la desnutrición, estimándose que por lo menos la mitad de las muertes ocurridas en la Pri-mera Infancia en el país son prevenibles. Aun así, la reducción reportada en la incidencia de estas con-diciones sugiere cambios positivos en las condicio-nes de vida de la Primera Infancia en la República Dominicana a lo largo de las últimas décadas, y mueve a considerar la prevención de otras causas que podrían, en un futuro, convertirse en las de mayor frecuencia en ese grupo poblacional.

• Aun cuando la cobertura de servicios de salud materno-infantil ha estado en incremento en los últimos años, la calidad de los mismos sigue sien-do descrita como deficiente, incluyendo el aspecto de la información provista a las embarazadas y las madres en los centros de salud y en el contexto comunitario.

• Los patrones y prácticas de crianza transmitidos de generación en generación, incluyendo la alimentación infantil, pueden entrar en conflicto con las orienta-ciones de los profesionales de la salud, creando una situación de incertidumbre e inseguridad entre los/as cuidadores sobre las mejores prácticas disponibles para sus hijos/as.

• Los niños/as con condiciones crónicas de salud y/o discapacidad, ocasionalmente estigmatizados en el contexto familiar y comunitario, constituyen una población particularmente vulnerable en los sectores afectados por la exclusión social, indican-

do los resultados del presente estudio un frecuente atraso en la identificación de la condición y un diagnóstico vago e impreciso, acompañado por pocas opciones de tratamiento y terapia.

• Finalmente, con respecto a los servicios que se ofrecen en el contexto comunitario para niños y ni-ñas menores de 6 años, los resultados del estudio indican que:

• Tanto los servicios de atención a la salud como los servicios educativos tienden a ser altamente priorizados por los/as padres, madres y cuidadores de niños menores de 6 años en el contexto comu-nitario.

• Con excepción de los servicios de salud, los ser-vicios que reciben los niños/as menores de 6 años en sus comunidades corresponden de manera casi exclusiva al ámbito de cuidados infantiles y/o edu-cación inicial, siendo las escuelas públicas el prin-cipal proveedor de estos servicios. En consecuen-cia, los/as niños/as menores de 3 años usualmente permanecen en el seno familiar hasta alcanzar la edad suficiente para ingresar a los mismos.

• Si bien la cobertura de educación inicial y de ser-vicios de atención integral para la Primera Infancia ha estado incrementando en la última década, especialmente en lo relativo a la cobertura del nivel pre-escolar desde el sector público (dirigido a ni-ños de 5 años), la misma todavía está muy alejada de la demanda actual de la población dominicana, particularmente en cuanto a las necesidades de niños más pequeños (menores de 3 años) y de los grupos sociales inmersos en la pobreza y la pobre-za extrema.

• Muchos de los servicios educativos y de desa-rrollo integral ofrecidos a la Primera Infancia en el contexto comunitario, tanto desde el sector guber-namental como desde el privado, son de calidad deficiente.

• Tanto en el caso de los servicios de salud como los de educación, los/as cuidadores/as de niños me-nores de 6 años en el contexto comunitario expre-san una clara preferencia por los servicios oferta-dos por el sector privado, cuya calidad es percibida

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como superior. Los resultados del presente estudio sugieren, no obstante, que éste no siempre es el caso.

• La preparación y la remuneración adecuada de los recursos humanos involucrados en la provisión de servicios educativos y de atención integral a la Primera Infancia en la República Dominicana, incluyendo su actualización y re-acreditación perió-dica, constituyen una prioridad para las iniciativas dirigidas a mejorar la calidad de los mismos.

Partiendo de estos resultados, se construyeron las siguientes recomendaciones para las iniciativas futuras dirigidas a la mejora de la situación de la Primera Infan-cia en la República Dominicana:

• Concebir las intervenciones dirigidas a mejorar la situación de la Primera Infancia en el país desde una perspectiva integral y amplia, tomando en cuenta que esta situación queda definida y expre-sada, en gran parte, a partir de las condiciones de vida de la población dominicana en general.

• Conciliar las agendas de las agencias internacio-nales, los donantes y el gobierno dominicano con respecto a los objetivos prioritarios en el ámbito de la Primera Infancia en el país y las estrategias más indicadas para alcanzarlos.

• Fortalecer los espacios existentes de coordinación interinstitucional entre las organizaciones que de-sarrollan intervenciones dirigidas la Primera Infan-cia y toman decisiones en este ámbito, como es la Mesa Consultiva de la Primera Infancia, incluyendo el intercambio, el contraste, la validación y la divul-gación de los datos producidos al respecto.

• Reforzar la tendencia a la mejoría de los indicado-res relativos a la situación de la Primera Infancia en la República Dominicana observada a lo largo de las últimas décadas, fortaleciendo las iniciativas ya implementadas y exitosas, y tomando en cuenta otros determinantes de la calidad de vida de este grupo poblacional, desde una perspectiva bio-psico-social.

• Priorizar las intervenciones dirigidas a la reducción de la mortalidad neonatal y post-neonatal (muertes

ocurridas durante el primer año de vida), incluyen-do el fortalecimiento de la calidad de la atención prenatal, la atención al parto y el seguimiento de niños/as sano/as.

• Ampliar las intervenciones actualmente imple-mentadas con estrategias novedosas dirigidas a reducir la mortalidad y la morbilidad en este grupo poblacional, incluyendo, entre otras, el tamizaje neonatal.

• Desarrollar estudios enfocados específicamente en las condiciones de vida y los factores que inciden en el desarrollo integral de niños y niñas que viven con condiciones crónicas de salud y/o discapa-cidades, incluyendo las posibilidades y el acceso al tratamiento oportuno en el ámbito comunitario, como insumo para el análisis de su situación actual y los retos que enfrentan en la sociedad dominica-na.

• Concebir intervenciones que permitan enseñar estrategias terapéuticas indicadas para múltiples condiciones crónicas de salud y las discapacida-des a los/as padres, madres y otros cuidadores involucrados en la atención a niños y niñas afecta-dos/as por las mismas, reduciendo así las dificul-tades de acceso y los costos actuales de servicios especializados provistos en esta área de salud.

• Diseñar e implementar estrategias de información, educación y comunicación (IEC) enfocadas es-pecíficamente en los diferentes aspectos de los cuidados infantiles, culturalmente apropiadas e impartidas en el contexto comunitario, proveyendo a sus cuidadores de herramientas necesarias para promover el desarrollo integral de niños/as pe-queños/as que viven en sus hogares. Este tipo de intervenciones sería particularmente relevante para la calidad de vida de los/as niños/as menores de 3 años, quienes, según señalan los resultados del presente estudio, permanecen casi exclusivamente en el contexto familiar.

• Priorizar las iniciativas de promoción de la ciu-dadanía consciente y el empoderamiento de la comunidad frente a su propia realidad social, junto con el fortalecimiento de un liderazgo comunitario orientado a la mejora de las condiciones de vida en

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función de una agenda compartida por cada sector, para contribuir a la calidad de vida de todos sus integrantes, incluyendo los niños/as pequeños que residen en las mismas.

• Contemplar la creación de modelos piloto de articulación comunitaria, basados tanto en los su-puestos teóricos de la sociología de la salud, como en los datos empíricos y lecciones aprendidas de las iniciativas previas, sobre modelos ecológicos de salud, llevadas a cabo en zonas rurales aisla-das (i.e. Bateyes) del país. Estos modelos podrían incluir un núcleo de promotores de salud y/o consejeros pares encargados de la difusión de las estrategias de IEC previamente mencionadas, así como un recurso de solidaridad para el apoyo a los padres y, particularmente, las madres de niños pe-queños que necesiten ausentarse de sus hogares para poder proveer el sustento de sus familias.

• Fortalecer las iniciativas comunitarias de servi-cios dirigidos a la Primera Infancia, incluyendo los programas de estancias infantiles, estimulación temprana y de desarrollo integral en general, como una alternativa viable y a más corto plazo frente a la actual insuficiencia de cobertura de los espacios de este tipo coordinados desde el Estado Dominicano.

• Garantizar la calidad de estos servicios desde el Es-tado, particularmente en lo relativo a la preparación de recursos humanos y la adecuación del espacio físico, facilitando el acompañamiento técnico opor-tuno, más allá de la mera regulación y supervisión de su desempeño.

• Abogar por el incremento del presupuesto asig-nado a la educación en la República Dominicana como una condición necesaria, aunque no sufi-ciente, para optimizar tanto la cobertura como la calidad de la educación ofrecida a niños y niñas dominicanos/as menores de 6 años.

Factores asociados a la vulnerabilidad en el Desarrollo Integral de la Primera Infancia en la República Dominicana

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Según los datos del CENSO 2002, en ese año residían en la República Dominicana 1,164,101 niños y niñas menores de 6 años, inmersos en la etapa de desarro-llo definida como la Primera Infancia. Los datos más recientes indican que el 55.4% de niños y niñas en esta fase de desarrollo en el país es pobre, estando los re-sidentes de las zonas rurales en condiciones de mayor vulnerabilidad (CEPAL, 2005).

Los primeros años de vida son cruciales para el de-sarrollo cognitivo, emocional y social del ser humano, impactando de manera importante su desenvolvimiento en la vida adulta. La nutrición y la estimulación ade-cuadas, así como la calidad de vida en general, son particularmente importantes para el desarrollo físico y psicosocial de niños y niñas entre 0 y 3 años de edad. No obstante, podría tratarse del grupo poblacional que recibe la menor inversión social en la República Domin-ciana (UNICEF: Infancia Dominicana en Cifras, 2008).

Si bien en las últimas dos décadas en la República Dominicana se han desarrollado iniciativas de atención a la Primera Infancia en distintos ámbitos, tanto desde la esfera gubernamental como desde la sociedad civil, su cobertura tiende a ser limitada, estando el desarrollo de muchos niños y niñas entre 0 y 5 años circunscrito a su contexto familiar y comunitario específico.

Estudios previamente conducidos sobre el tema1 seña-lan que la situación de la niñez dominicana, en térmi-nos de factores relacionados con el entorno jurídico y socio-económico, la salud y la educación, si bien ha reflejado mejoras en algunos aspectos durante las últimas dos décadas, como conjunto tiene un “balance desfavorable”2, partiendo de lo cual queda indicado el diseño de estrategias integrales para mejorar las con-diciones de vida de niños y niñas, tanto en sus hogares como en el entorno.

Si bien actualmente existe una cantidad considerable de información y documentos técnicos sobre la si-tuación de niños y niñas entre 0 y 5 años de edad en los diferentes ámbitos de la sociedad dominicana, la misma no está sistematizada desde un enfoque inte-gral, que permita identificar las áreas prioritarias para las intervenciones que promuevan su desarrollo de manera oportuna. En consecuencia, algunas de las intervenciones existentes en este ámbito podrían dejar de responder de manera adecuada a las necesidades de la Primera Infancia y/o no asumir una visión y el marco conceptual correspondientes con las tenden-cias actualizadas, tales como el paradigma de la niñez como sujeto de derechos.3

II. CONTEXTUALIZACIÓN DEL TEMA

1 Cáceres Ureña FIO, Morillo Pérez, A. (2008). Situación de la Niñez en la República Dominicana: Tendencias 1986-2006. Santo Domingo: Profamilia. 2 Ibíd. 3 Afirmación expresada en los términos de Referencia (TDR) de la presente consultoría.

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III. OBJETIVOS

El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) ha apoyado varias iniciativas dirigidas a me-jorar la calidad de vida y la atención ofrecida a niños y niñas entre 0 y 5 años de edad en la República Domi-nicana, incluyendo la realización de estudios sobre las prácticas de crianza, la ejecución de proyectos centra-dos en la capacitación de madres, padres, cuidadores y profesores y el equipamiento de centros de desarrollo infantil en el país.

La sostenibilidad y la ampliación de este tipo de inicia-tivas, planificada por UNICEF para los próximos meses del año en curso, requieren, sin embargo, de la infor-mación actualizada y sistematizada sobre la situación real de la Primera Infancia en la República Dominicana, los diferentes servicios que se le ofrecen y los cuidados infantiles culturalmente definidos y practicados en el ámbito familiar y comunitario, como insumos centrales para el ajuste de sus intervenciones a las necesidades reales de este grupo poblacional. Una prioridad en este sentido la constituyen los municipios de San Pedro de Macorís, Santiago de los Caballeros, Santo Domingo Este, Norte y algunos barrios del Distrito Nacional, definidos como zonas de incidencia para el desarrollo de dichas iniciativas.

Se espera que los resultados de este estudio orienten el diseño de las intervenciones futuras dirigidas al de-sarrollo integral infantil en el país y su ajuste oportuno a las circunstancias locales de las zonas de incidencia definidas, constituyendo, a la vez, la línea de base para

la evaluación empírica del impacto de dichas interven-ciones en la calidad de vida de este grupo poblacional.

2.1 Objetivo general:

Realizar una contextualización y caracterización de los servicios de atención integral infantil ofertados a la población ubicada entre los 0 y 5 años, ya sean públicos, privados o de base comunitaria; compren-didos en demarcaciones específicas de la provincia Santo Domingo, el Distrito Nacional, Santiago y San Pedro de Macorís (municipio de Consuelo); así como de los conocimientos, actitudes prácticas y creencias de padres, madres y/o cuidadores de niños y niñas en dichos territorios.

2.2. Objetivos específicos:

2.2.1. Realizar una contextualización socioeconómica y demográfica de la población infantil ubicada entre los 0 a 3 años y los 4 a 5 años de edad, en las demarcaciones terri-toriales priorizadas por UNICEF, a través de la información estadística oficial u oficiosa existente.

2.2.2. Caracterizar la generalidad de los servicios de atención a la Primera Infancia (salud, de-sarrollo integral, educación inicial, estimula-ción temprana, etc.) ofertados a la Primera Infancia en las demarcaciones territoriales

* Se exponen aquí los objetivos estipulados en los TDR de la presente consultoría, que guiaron la ejecución del pre-sente estudio.

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definidas, considerando la posibilidad de variables e indicadores claves para la mis-ma, a través del uso de fuentes primarias y secundarias de información.

2.2.3. Caracterizar los conocimientos, actitudes, prácticas y creencias socioculturales de

padres, madres y/o cuidadores de niños y niñas en las demarcaciones territoriales priorizadas por UNICEF.

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4.1. Diseño

El proceso de Caracterización de la Primera Infancia, cuidados infantiles y servicios que se le ofrecen en comunidades seleccionadas de la Repúbli-ca Dominicana, fue concebido como un estudio observacional, descriptivo y transversal. De manera

específica, el estudio se propuso analizar la situación de la Primera Infancia en las zonas de incidencia direc-ta del Proyecto DII, auspiciado por UNICEF, en el año 2010 (Ver Cuadro 1). Estas zonas incluyen 24 comuni-dades y barrios situados en el Distrito Nacional (n=8), la Provincia Santo Domingo (n=7), Santiago (n=3), y las zonas Bateyanas de San Pedro de Macorís (n=6).

IV. ASPECTOS METODOLÓGICOS

PROVINCIA MUNICIPIO BARRIO/COMUNIDAD

Distrito Nacional

Santo Domingo

Santiago

San Pedro de Macorís

Distrito Nacional

Santiago

Consuelo

Santo Domingo Este

Santo Domingo Oeste

Santo Domingo Norte

La Puya El Caliche Gualey Guachupita Ensanche La Fe La Ciénaga Los Gandules El Manguito

Los MinaVilla DuarteLos Frailes

ManoguayaboLas Palmas de Herrera

Villa MellaSabana Perdida

Ensanche LibertadVilla ProgresoBella Vista

Barrio Puerto Rico Batey Don Juan Batey Angelina Batey Platanito Batey Alejandro Bass Batey Experimental

Cuadro 1.Comunidades y barrios definidos como zonas de incidencia directa Proyecto DII

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Tanto la ejecución como el análisis y la sistematización de resultados obtenidos en los tres componentes del estudio, fueron guiados por el esquema conceptual presentado en el Cuadro 2, a continuación. Este es-quema fue validado y revisado a partir de las sugeren-cias del equipo técnico de UNICEF y otros expertos en el tema de la Primera Infancia en el país.

Tal y como se expuso en la presentación del presente informe, debido a la amplitud de su objetivo general, el estudio fue llevado a cabo en torno a tres componen-tes complementarios (ver Gráfico 1: Flujograma), cuya ejecución en algunos momentos coincidió en términos temporales. La información obtenida en estos tres componentes fue contrastada, analizada y se presenta en este documento de manera integrada.

Cada uno de los componentes, no obstante, mantuvo la autonomía metodológica con respecto a los otros dos, partiendo de lo cual esta iniciativa podría conce-birse como la integración sistemática de 3 estudios de enfoques metodológicos diferentes sobre la situa-ción de la Primera Infancia en la República Dominica-na. Con el fin de optimizar la coherencia de los datos

obtenidos, el equipo de investigación se reunió de manera regular para compartir los hallazgos encontra-dos en cada uno de estos componentes, interactuando constantemente en la obtención y la interpretación de datos.

4 Esquema adaptado de Cáceres-Ureña FI, Morillo-Pérez A (2008): Situación de la Niñez en la República Dominicana: Tendencias 1986-2006. Santo Domingo: Profamilia.

Cuadro 2. Esquema conceptual: dimensiones claves4

DIMENSIÓN ASPECTOS

Entorno socio-económico y jurídico

Salud y mortalidad

Servicios que se ofrecen a la Primera Infancia

Derechos del niño/a (registro de nacimiento, trato físico y psicológico); Cambios socio-culturales relevantes para la primera niñez Patrones de crianza Contexto familiar (relaciones entre los padres, jefatura del hogar, personas a cargo de cuidados infantiles, etc.) Condiciones del hogar (calidad de la vivienda, convivencia, etc.); Factores de vulnerabilidad (pobreza, orfandad, discapacidad, violencia, etc.);

Cuidados prenatales y salud materna Factores condicionantes de la salud (inmunización, nutrición y lactancia materna, riesgos reproductivos, salubridad ambiental); Enfermedades (respiratorias, diarreicas, contagiosas, etc.); Mortalidad (niveles y tendencias en menores de 6 años, diferenciales, causas de muerte infantil, etc.);

Disponibilidad y acceso a diferentes servicios para niños menores de 6 años, incluyendo los servicios educativos (sectores que ofertan estos servicios, diferencias por sexo, zona geográfica y nivel socio-económico, etc.); Inmersión y adaptación de la Primera Infancia a la vida fuera del hogar; Servicios educativos y otros servicios ofertados a niños y niñas con necesidades especiales.

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Gráfico 1. Flujograma general del estudio: Componentes

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El presente estudio fue ejecutado con apego a las nor-mativas éticas internacionales, incluyendo los aspectos relevantes de la Declaración de Helsinki y las pautas del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS). El protocolo del estudio y los instrumentos diseñados para el mismo fueron sometidos a la revisión del Comité de Ética del Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno-Infantil Dr. Hugo Mendoza (CENISMI), como requisito para el inicio del proceso de recopilación de datos. 4.2. Procedimientos y muestras

4.2.1. Componente I: Estudio RAP

Como el fundamento del Componente I de esta ini-ciativa, el estudio RAP conducido estuvo dirigido a describir la situación actual de la Primera Infancia en la República Dominicana de manera general, enfatizando las variables propias del entorno socio-económico y jurídico, la salud y la mortalidad, así como el acceso y la calidad de servicios educativos disponibles para este grupo poblacional.

Partiendo del esquema conceptual propuesto (ver Cua-dro 1) se identificaron las áreas de mayor relevancia para la situación de la Primera Infancia en la República Dominicana y, de manera específica, en las comunida-des incluidas en el presente estudio, y se procedió con la búsqueda de referencias bibliográficas correspon-dientes. Se tomaron en cuenta, entre otras fuentes, la bibliografía nacional e internacional de salud pública y ciencias sociales, boletines y revistas científicas, informes de estudios previos sobre el tema, informes programáticos y tesis de grado.

Cuando fue necesario indagar más a fondo sobre algún aspecto específico, se realizaron entrevistas cualitati-vas con tomadores de decisiones5 y representantes de las instituciones vinculadas a la Primera Infancia en la República Dominicana, previamente señala-das, así como un grupo de discusión con los/as representantes de las instituciones que participan en el Proyecto DII apoyado por UNICEF. La estra-tegia de abordaje rápido (RAP) y la revisión biblio-gráfica fueron acompañados por el análisis de las

estadísticas de encuestas nacionales, incluyendo ENDESA y ENHOGAR, posteriores al 1990 y relevantes para la situación de la Primera Infancia en el país.

4.2.2. Componente II: Caracterización comunitaria

El segundo componente del estudio estuvo dedicado al diagnóstico de las circunstancias actuales relevantes para la Primera Infancia en las zonas de incidencia del Proyecto DII. El objetivo de este componente – además de proveer la información específica sobre los servicios ofertados a niños y niñas entre 0 y 5 años de edad en las zonas priorizadas por UNICEF – estuvo enfocado en facilitar la base para la selección de las 9 comuni-dades a ser incluidas en el proceso de recopilación de datos primarios y la definición de los instrumentos a ser utilizados en este proceso.

En este Componente se condujeron 3 grupos focales con los líderes comunitarios involucrados en área de salud, educación y promoción comunitaria de las zonas priorizadas por el Proyecto DII apoyado por UNICEF, con el fin de obtener la información específica de cada una de ellas, incluyendo los servicios de atención ofer-tados a niños y niñas entre 0 y 5 años de edad por las diferentes instituciones y las prácticas de crianza pre-dominantes en sus sectores. Asimismo, se condujo un grupo focal con las autoridades locales de estas zonas con el fin de discutir los aspectos vinculados al manejo del presupuesto y la integración de los Ayuntamientos en las iniciativas y los servicios dirigidos a la Primera Infancia a nivel comunitario. Finalmente, se llevó a cabo un grupo focal con tomadores de decisiones a nivel nacional6 en el ámbito de salud, educación y otras áreas relevantes para el desarrollo infantil integral de la Primera Infancia (ver Gráfico 2, a continuación, para el flujograma detallado de este Componente). Por otro lado, como parte del segundo componente del estudio se consultaron los directorios existentes de organiza-ciones que operan en el contexto de las 24 comunida-des definidas como la zona de incidencia directa del proyecto DII para el año 2010, con énfasis en aque-llas que ofrecen servicios relevantes para la Primera Infancia, incluyendo áreas de salud, desarrollo integral, educación inicial, estimulación temprana, entre otros.

5 Técnicos/as involucrados/as en el diseño y la implementación de políticas relevantes para la Primera Infancia en el país.

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4.2.3. Componente III: Estudio CCAP

Partiendo de los resultados del análisis situacional (Componente 1) y el diagnóstico comunitario conduci-do (Componente 2), junto a los insumos provistos por el equipo técnico de UNICEF, se seleccionaron 9 de las 24 comunidades para ser visitadas en el proceso de recopilación de datos primarios. Se procuró incluir en esta sub-muestra la representación de diferentes provincias y tipos de comunidades (urbana, urbano-marginal, rural), así como de los sectores con diferentes niveles de oferta de servicios de atención a la Primera Infancia.

4.2.3.1. Muestra cuantitativa

En la vertiente cuantitativa, los datos requeridos para alcanzar los objetivos propuestos fueron recopilados en muestras dirigidas, compuestas por los integrantes de

cada una de las 9 comunidades, constituidas tomando en cuenta su distribución con respecto a las variables socio-demográficas cruciales, procurando así la repre-sentatividad de la información reunida. En este sentido, se tomaron en cuenta la edad, el nivel educativo y el ni-vel de ingresos de los/as participantes. Con el objetivo de facilitar el proceso de identificación y reclutamiento de participantes, así como de garantizar su colabora-ción con el proceso de recopilación de datos, en cada comunidad seleccionada fue previamente contactada una organización comunitaria identificada en el Com-ponente 2, comprometida a servir de contacto y de ente coordinador con los miembros de la comunidad para fines de realización de este estudio.

Los coordinadores de trabajo de campo, previo contac-to con un líder comunitario identificado en el Compo-nente 2, realizaron un mapa de la zona y asentaron con los encuestadores la forma de selección de hogares

Directorio deOrganizaciones

Grupos Focales(n-5)

Situación de la1ra. Infancia

Serviciosdisponibles

Diagnóstico comunitario preliminar24 comunidades de incidendia DII

9 comunidades seleccionadaspara la recopilación de datos

primarios

Reuniones de validacióncon UNICEF / actores claves

Cuidadosinfantiles

Análisis a nivel local / comunidad

- Líderes comunitarios

(24 comunidades)

- Tomadores de

decisiones (nivel nacional)

Gráfico 2. Componente 2: Flujograma detallado

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a ser encuestados. Siempre que las condiciones de terreno lo permitieron, se identificaba el primer hogar a ser entrevistado empezando con 5 hogares (tanto a la derecha o a la izquierda determinada al azar con el uso de una moneda), evaluando los siguientes criterios de inclusión:

• El/a informante potencial tenía 15 años cumplidos o más de edad;

• En el hogar residía por lo menos un niño/niña me-nor de 6 años (dormía en el hogar por lo menos 4 noches a la semana); y

• El/a informante potencial interactuaba de manera directa con el niño/niña menor de 6 años (por lo menos 1 hora / día, en promedio).

A las personas que calificaron para ser entrevistadas, se les invitaba a participar mediante un proceso de consentimiento informado. A cada informante se le administró un cuestionario general, que reunía la infor-mación socio-demográfica y los datos generales sobre el hogar. Asimismo, por cada niño o niña menor de 6 años que residía en el hogar en el momento de la en-trevista, se completó un formulario de registro infantil, recopilando la información relevante para ese/a niño/a

en particular. Se administraron 227 cuestionarios a ma-dres, padres y cuidadores de niños y niñas menores de 6 años en las 9 comunidades seleccionadas. El Cuadro 3, a continuación presenta el número de entrevistas y registros infantiles completados en cada comunidad visitada:

La edad de los/as informantes osciló entre 15 y 73 años, con la media de 32.8 (DE=13.4), siendo el 92.5% (n=210) de ellos de sexo femenino. La poca represen-tación de hombres en la muestra (7.5%, n=17) queda explicada por los criterios de inclusión establecidos, considerando como posibles participantes a las perso-nas presentes en el hogar visitado involucradas en los cuidados de niños y niñas menores de 6 años de ma-nera regular, las cuales en la gran mayoría de los casos resultaban ser de sexo femenino. No obstante, se pro-curó incluir en la muestra cuantitativa a por lo menos un hombre de cada comunidad visitada, asegurando también el involucramiento de participantes de sexo masculino de diferentes perfiles socio-demográficos en la muestra cualitativa de esta fase del estudio. El registro infantil se completó para 157 (52.7%) niños y 141 (47.3%) niñas menores de 6 años que residían en el hogar de los informantes en el momento de la entrevista. Su edad osciló entre 0 y 71 meses de edad,

Cuadro 3. Entrevistas y registros infantiles completados por comunidad

PROVINCIA MUNICIPIO BARRIO ENTREVISTAS ACUIDADORES

REGISTROSINFANTILES

Distrito Nacional DN 1. Guachupita 26 35 2. El Manguito 25 27 3. La Puya de Arroyo Hondo 25 34 Santo Domingo SDE 4. La Barquita de Los Mina 25 32 SDO 5. Las Palmas de Herrera 26 35 SDN 6. Canahan, Villa Mella 25 37 Santiago Santiago 7. Ensanche Libertad 25 31 San Pedro Consuelo 8. Barrio Puerto Rico 25 31 de Macorís 9. Batey Alejandro Bass 25 36 TOTAL 298 227

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con la media de 33.4 meses (DE=21.1). La información de estos registros fue facilitada por las madres (72.2%, n=164), las abuelas (16.3%, n=37) u otros familiares (8.4%, n=18) de los niños/as, tratándose en 3.1% (n=7) de los casos de sus padres. El 87.9% (n=261) de las personas que informaron sobre la situación de niños y niñas menores de 6 años que residen en su hogar, afir-maron ser los/as cuidadores principales de estos niños.

4.2.3.2. Muestra cualitativa

En la vertiente cualitativa, en cada una de las 9 comuni-dades seleccionadas fueron entrevistadas por lo menos 2 personas, incluyendo una madre, padre o cuidador de niños entre 0 y 5 años de edad, y una persona

involucrada en alguno de los servicios de atención u organización comunitaria que trabaja con este gru-po poblacional en la zona. Se procuró incluir en esta sub-muestra a personas con diferentes perfiles socio-demográficos y áreas de experiencia con la Primera Infancia, con el fin de obtener la mayor heterogeneidad posible de la información recopilada (ver Cuadro 4).

De manera adicional, en cada comunidad visitada se llevaron a cabo observaciones cualitativas directas, tanto en los hogares de los niños como en el contexto institucional. Estas observaciones fueron orientadas por una guía abierta previamente diseñada para estos fines, y sus resultados fueron registrados en el formato de diario de campo por cada encuestador del equipo.

Cuadro 4. Perfil de participantes incluidos en la muestra cualitativa

PROVINCIA MUNICIPIO BARRIO MADRES, PADRESY CUIDADORES

PROVEEDORES DE SERVICIOS

1. Padre de un niño de 1 año con parálisis cerebral, 38 años, zapatero con negocio propio.

2. Madre de un niño de 15 meses, 24 años, dueña y cuidadora en una estancia infantil privada en el sector.

3. Tía de un bebé de 10 me-ses encargada de su cuidado durante el día entero, 40 años, soltera, ama de casa.

4. Madre adolescente de un niño de 3 años, ama de casa, 20 años.

5. Madre de una niña de 4 años, empleada doméstica, 23 años.

6. Padre de 2 niños/as meno-res de 6 años, 54 años, líder comunitario, apoya a su espo-sa en el manejo del colegio que poseen.

7. Tía de 2 niños pequeños, 40 años, los cuida a ellos y otros niños en su casa, bachiller.

DN

SDE

SDO

SDN

Santiago

1. Guayupita

2. El Manguito

3. La Puya deArroyo Hondo

4. La Barquitade Los Mina

5. Las Palmasde Herrera

6. Canahan,Villa Mella

7. EnsancheLibertad

DistritoNacional

Santo Domingo

Santiago

1. Maestra de enseñanza inicial en la escuela pública, 43 años

2. Líder comunitario y director de una organización que trabaja con niños/as en la comunidad, 64 años, maestro.

3. Ama de casa, 36 años, cuida niños/as pequeños en su casa.

4. Dueña y directora de un colegio que trabaja con niños/as a partir de los 2 años, 35 años, Lic. en educación.

5. Maestra y líder comunitaria, 63 años.

6. Dueña y cuidadora de niños/as en su hogar, líder comunitaria, 46 años, Licenciada en Adminis-tración.

7. Maestra y dueña de un colegio, madre de 3 niños/as pequeños, 27 años, estudiante de Lic. En Educación.

8. Líder comunitaria, 64 años, soltera, cuida niños/as en su casa

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4.2.3.3. Manejo y análisis de datos

Los datos cuantitativos recopilados fueron captura-dos en una base de datos previamente diseñada en la programa EpiData versión 3.1. y exportados a la versión 17.0. del programa SPSS para Windows, para fines de procesamiento. Se calcularon proporciones simples, las tasas de razones cruzadas y sus inter-valos de confianza al 95%. Se utilizaron la prueba del chi-cuadrado y la “t” de Student para algunas comparaciones. Todo valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Todos los datos cualitativos reunidos en el Componen-te 3, previamente trascritos de manera textual, fueron organizados por temas y analizados utilizando el enfo-que de teoría fundamentada. Las categorías de codi-ficación fueron derivadas directamente de los datos textuales, y orientadas por los objetivos generales del estudio. Los resultados del análisis cualitativo fueron validados por tres investigadores independientes. Se acudió a la triangulación de datos reunidos a partir de

diferentes técnicas y fuentes de información (encuesta, entrevistas cualitativas, observaciones directas) con el fin de profundizar y consolidar la información obtenida a través de cada una de ellas. 4.3. Instrumentos de recopilación de datos

En adición a la revisión de fuentes bibliográficas, bases de datos y estudios antecedentes relevantes para el tema de estudio, se aplicó una combinación de técni-cas cuantitativas y cualitativas con el fin de alcanzar los objetivos propuestos para el mismo. Se acudió a la triangulación de las diferentes técnicas: abordaje cualitativo (grupos focales, entrevistas cualitativas), entrevistas cuantitativas y observación directa, con el fin de profundizar y consolidar la información obtenida a través de cada una de ellas. El Cuadro 5, a continuación, resume las técnicas e instrumentos de recopilación de datos previstos para cada uno de los tres componentes estipulados en el diseño del presente estudio.

Cuadro 5. Técnicas e instrumentos de recopilación de datos por componente del estudio

COMPONENTE TECNICAS INSTRUMENTOS

1. Análisis situacional (RAP)

2. Caracterizacióncomunitaria

3. Estudio CCAP

Revisión bibliográfica Análisis de bases de datos

Grupos focales Revisión de documentos

Observación cualitativa Entrevista estructurada Entrevista cualitativa

Guía temática de revisión bibliográfica Ficha de identificación de fuentes Temario general de entrevistas

Guías de grupos focales Directorio de organizaciones

Guía de observación cualitativa Ficha institucional Cuestionario cerrado (madres y padres) Cuadros de control de muestras Guías de entrevistas cualitativas

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5.1. Marco legal

5.1.1. Derechos de niños y niñas menores de 6 años La República Dominicana dispone de un marco legal y normativo amplio en materia de la población infantil entre 0-5 años de edad. La nueva Constitución de la República Dominicana7, eleva varios derechos de la Primera Infancia a rango constitucional, establecien-do en su Artículo 56 que “La familia, la sociedad y el Estado harán primar el interés superior del niño, niña y adolescente; tendrán la obligación de asistirles y prote-gerles para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos fundamentales, conforme a esta Constitución y las leyes.”. A la vez, diversas legislaciones y normativas establecen una serie de derechos de niños y niñas con el objetivo de garantizar su acceso a los servicios indispensables para su desarrollo personal, así como para la protec-ción de su integridad personal. Se destacan entre éstas (ver Cuadro 6) El país es signatario de los principales acuerdos in-ternacionales llamados a defender los derechos de la infancia en el último siglo. Uno de los eventos más sig-nificativos en este sentido, lo constituye la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN), en la Asamblea General de las Naciones Unidas, en 1989. El Comité de los Derechos del Niño ha establecido unos ejes trans-versales a toda la convención. Estos son:

a) No discriminación b) Interés superior del niño (a) c) Derecho a la vida y a la supervivencia d) Respeto a las opiniones del niño (a).

En la República Dominicana, los Derechos Universales de la niñez fueron acogidos en marzo del 1991, que-dando plasmados en el Código para el Sistema de Pro-tección de los Derechos de Niños, Niñas y Adolescen-tes, fijando el texto de su ley orgánica Ley No. 136-03 del año 2004. Según señala el texto de la referida ley:

“El presente Código tiene por objeto garantizar a todos los niños, niñas y adolescentes que se encuentren en el territorio nacional el ejercicio y el disfrute pleno y efec-tivo de sus derechos fundamentales. Para tales fines, este Código define y establece la protección integral de estos derechos regulando el papel y la relación del Estado, la sociedad, las familias y los individuos con los sujetos desde su nacimiento hasta cumplir los 18 años de edad”. Entre los derechos de la infancia consignados en el marco legal dominicano, se mencionan su derecho a crecer en un entorno que garantice su supervivencia y desarrollo, así como el derecho intrínseco a la vida, a un nombre, a una nacionalidad, a vivir con sus padres, a disfrutar de un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social, a disfrutar del más alto nivel posible de salud, a recibir una educación

V. PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS

7 Constitución de la República Dominicana, proclamada el 26 de enero, Publicada en la Gaceta Oficial No. 10561, del 26 de enero de 2010.

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que contribuya al desarrollo de todas sus potencialida-des, y a disfrutar del esparcimiento y el juego. Asimis-mo, los niños y las niñas que residen en el territorio nacional tienen el derecho a la protección, a no ser discriminados, a permanecer en su país, a ser protegi-dos contra el trabajo infantil y contra cualquier forma de abuso, maltrato y explotación8.

Los informantes claves entrevistados en el contexto del estudio RAP expresaron una visión generalmente positiva de las regulaciones establecidas en el marco legal, como herramientas útiles para la protección de

Cuadro 6. Leyes relevantes para la Primera Infancia en la República Dominicana

COMPONENTE TÉCNICAS INSTRUMENTOS

Ley 136-03, Código para la protec-ción de los derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes

Ley 87-01, que crea El Sistema Dominicano de Seguridad Social;

Ley 42-01, Ley General de Salud

Ley 66-97, Ley General de Educa-ción de la República Dominicana;

Ley No. 8-95, que declara como prioridad nacional la Promoción y Fomento de la Lactancia Materna

Tiene por objetivo “garantizar a todos los niños, niñas y adolescentes que se encuentren en el territorio nacional el ejercicio y el disfrute pleno y efectivo de sus derechos fundamenta-les”.Art. 46. Establece que ”Para el ejercicio del derecho a la educación de los niños, niñas y adolescentes, el Estado y, en particular, la Secretaría de Estado de Educación, debe garan-tizar … …el acceso a educación inicial a partir de los tres años”

Art. 128. Establece que el Seguro Familiar de Salud (SFS) de los regímenes Subsidiado y Contributivo Subsidiado cubrirá el Plan básico de salud y los Servicios de estancias infantiles.Art. 134. El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) desarrollará servicios de estancias infantiles para atender a los hijos de los trabajadores, desde los cuarenta y cinco (45) días de nacidos hasta cumplir los cinco años de edad.Art. 135. Afirma que las estancias infantiles otorgarán atención física, educativa y afectiva mediante la alimentación apropiada a su edad y salud, servicios de salud materno-infantil, educación pre-escolar, actividades de desarrollo psico-social y recreación.Art. 137. Crea el Consejo Nacional de Estancias Infantiles (CONDEI), y define sus funcio-nes.

Art. 30. Define los/as niños/as menores de 14 años como uno de los grupos prioritarios, dictando una mayor inversión en salud para ellos/as.Art 64. Establece como responsabilidad del Estado (MISPAS) asegurar las vacunas obliga-torias, aprobadas y recomendadas por la Organización Mundial de la Salud y los organis-mos nacionales competentes.

Art. 7. Establece como competencia del Estado “ofrecer educación gratuita en los niveles inicial, básico y medio a todos los habitantes del país”Art. 33. Define el nivel Inicial como “el primer nivel educativo”, dirigido a la población infan-til comprendida hasta los seis años. El último año, que inicia a los cinco años de edad, se establece como obligatorio, gratuito y responsabilidad del Estado Dominicano.Párrafo al Art.33. Afirma que “el Estado desplegará esfuerzos que faciliten la generaliza-ción de este nivel, para lo cual fomentará de manera especial la participación de todos los sectores de la comunidad y la creación de jardines de infancia en los cuales se desarrollen etapas del Nivel Inicial”.

Art. 1. Declara como “prioridad nacional la promoción, enseñanza y difusión de la práctica de la lactancia materna, por ser ésta indispensable para garantizar un sano desarrollo y crecimiento de los niños y niñas, quienes reciben de su madre no sólo los nutrientes nece-sarios, sino también protección inmunológica y apoyo socio-afectivo”Art. 2. Establece como indicada la lactancia exclusiva hasta los 6 meses de edad, y com-plementada con otros alimentos hasta los 2 años de edad.Establece estrategias y responsabilidades específicas de los diferentes actores involucra-dos en la promoción de la lactancia materna.

8 Ley 136-03, Código para la protección de los derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes.

Imagen 1. El derecho de niños y niñas a crecer en un entorno que garantice su supervivencia y desarrollo, no siempre se cumple.

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los derechos de la Primera Infancia en el país. Entre los aspectos más criticados de la legislación fue señalada la integración insuficiente entre las diferentes Leyes vi-gentes con respecto a temas específicos de la Primera Infancia. Así, si bien la educación inicial está estable-cida como responsabilidad del Estado a partir de los 5 años de edad en la Ley 136-03, y el derecho a las estancias infantiles queda planteado a partir de los 45 días de edad para los hijos/as de madres aseguradas en la Ley 87-01, no queda claramente legislada la aten-ción a niños y niñas menores de 6 años cuyos progeni-tores no están asegurados. Por otro lado, la Ley 136-03 garantiza el acceso a la educación inicial a partir de los tres años de edad, quedando los niños y niñas meno-res de esta edad “invisibles” en este sentido. Más allá de las leyes y las regulaciones existentes, va-rios informantes señalaron su preocupación por el poco o ningún cumplimiento aun de aquellos aspectos que están adecuadamente concebidos en el marco legal. Este incumplimiento fue vinculado por algunos de ellos a la falta de políticas definidas que regulen la atención a niños y niñas menores de 6 años y contribuyan a operativizar la legislación vigente, de manera compati-ble con lo señalado en otros estudios recientes condu-cidos sobre el tema en el país (ver Mesa Consultiva de la Primera Infancia, 2010):

“Hay un marco legal que crea una base que sus-tenta toda atención a la Primera Infancia, pero en la operatividad, en las políticas no hay una... tal vez una... una responsabilidad articulada, donde cada quien como que esté en su espacio...” [Entrevista con informante clave, estudio RAP]

En este sentido, si bien entre el año 2007 y e 2008, CONANI, la Coalición de ONG•s y otras entidades han desarrollado importantes jornadas de promoción de esta Convención, incluyendo el nivel local, el Informe Alternativo de la República Dominicana sobre el cum-plimiento de los derechos de la niñez y la adolescencia establecidos en la convención sobre los derechos del niño. Período 2001-2005, presentado por la Coalición de ONGs por la infancia de la República Dominicana, señala que la divulgación de este documento ha sido modesta y fragmentada, así como obstaculizada por carecer de un lenguaje accesible para la población de bajo nivel académico. Según el documento referi-do, esta situación ha generado un desconocimiento

generalizado sobre el problema de los derechos de la Primera Infancia. Para enmendar estas deficiencias, el documento sugiere entre otros aspectos:

• Incrementar el presupuesto dirigido a los progra-mas cuyos objetivos son la mejoría de las condicio-nes económicas, sociales, educativas y culturales de la población menor de edad y disminuir sus condiciones de pobreza.

• Aumentar el número de personas trabajadoras sociales y sicólogas en los Tribunales de Niños, Niñas y Adolescentes para prestar mayor y rápida atención a los servicios, así como la capacitación de este personal y el reclutamiento con perfil ade-cuado.

• Orientar el funcionamiento del Consejo Nacional para la Niñez y Adolescencia (CONANI) a la ejecu-ción de políticas públicas más que a la implemen-tación de programas puntuales.

En este texto está implícito un pacto social entre el Estado y los ciudadanos adultos a fin de proteger a la infancia, afirmando que este compromiso ha de ser asumido sin alegar limitaciones presupuestarias que sirvan de excusa para incumplir el mismo. De acuerdo con esta posición, una de las informantes entrevistadas señala:

“Bueno, yo pienso que las leyes, si bien son importan-tes para definir las políticas públicas, no lo son todo, y el tema de derecho tiene que ver con una relación mu-cho más amplia del menor: respeto a sí mismo, familia, sociedad y estado.” [Entrevista con informante clave, estudio RAP] 5.1.2. Regulaciones relativas a la educación inicial

En materia del derecho de acceso a la educación, en la República Dominicana, la Ley 136-03 establece la obligatoriedad de la educación a partir de los tres años de edad (ver Cuadro 6). Sin embargo, la responsabilidad del Estado Dominicano en este sentido queda limitada a la educación de niños de 5 años (nivel pre-primario), quedando la sociedad civil con la responsabilidad de promover las posibilidades de inserción educativa para otros grupos de edades que integran la Primera Infancia.

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Con respecto a la educación inicial de niños y niñas de 5 años de edad, a nivel de pre-escolar, las últimas dé-cadas muestran una mejora significativa en su cober-tura. Entre otras iniciativas, el Estado Dominicano ha desarrollado planes para la ampliación de la cobertura, como el Proyecto para el fortalecimiento de la Educa-ción Inicial, que, con los auspicios del Banco Mundial se propuso ampliar la cobertura a 40,080 niños y niñas de cinco años, a través de 17 Centros Educativos Mo-delo en el año 2006 (Peralta y Barahona). En el periodo 2008-2009, las estadísticas de la Secretaría de Estado de Educación refieren un total de 95,585 niños y niñas que asisten a servicios de educación a nivel pre-pri-mario, correspondiente a la edad de 5 años, poniendo de manifiesto un incremento de 138% en la cobertura desde el 2006 (Mesa Consultiva de Primera Infancia, 2010). Aun así, una de las informantes claves vinculadas a este proceso señala el tema de la calidad de los servi-cios provistos como una prioridad en este momento, particularmente en lo relativo a la capacitación de los recursos humanos. Los costos de la capacitación con-tinua de recursos humanos, así como la necesidad de una remuneración adecuada de los servicios provistos por un personal alta preparación como el que se nece-sita para facilitar la atención integral a niños y niñas en el contexto de la educación inicial, implica la necesidad de una mayor inversión en este ámbito como requisi-to sine-qua-non de su calidad (Daroh y Vivent, 2006): Según la misma informante, el costo de la educación inicial de calidad incrementa aún más en el caso de los niños menores de 3 años, explicándose así la dificultad de asumir este tipo de costos por parte del Estado. En este sentido, el acceso a las Estancias Infantiles, que establece la Ley 87-01, queda percibido como una alternativa:

“Es más costoso [atender] los niños de 0 a 3 años, por-que es que ahí tu no puedes poner…. Las condiciones de higiene, las condiciones de salud, la condiciones de ambiente, tienen un costo. Pero hay..., para eso tene-mos las estancias infantiles” [Entrevista con informante clave, estudio RAP] Así, la Ley 87-01 (ver Cuadro 6) que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, establece el derecho de hijos/as de madres y padres asegurados a estancias infantiles que provean atención integral a partir de los

45 días hasta los 5 años de edad. Según plantea dicha Ley, las estancias infantiles han de proveer atención integral a niños y niñas en este grupo de edad, inclu-yendo la atención física, educativa y afectiva, facili-tándoles la alimentación apropiada a su edad y salud; los servicios de salud materno-infantil; la educación pre-escolar; las actividades de desarrollo psico-social y la recreación. La misma Ley crea el Consejo Nacio-nal de Estancias Infantiles (CONDEI), cuyas funciones comprenden:

• La formulación de políticas, normas y procedimien-tos para la creación, diseño, construcción y/o habi-litación, equipamiento y operación de las estancias infantiles;

• La elaboración y ejecución de un reglamento sobre financiamiento, gestión y supervisión de las estan-cias infantiles;

• La elaboración de proyectos y gestión de recursos internos y externos para extender y/o mejorar los servicios de las estancias infantiles;

• La supervisión y evaluación de las estancias infan-tiles para el constante mejoramiento de su desem-peño;

• La creación y supervisión de Consejos de Estan-cias Infantiles regionales y provinciales con una estructura y composición similar al CONDEI;

• La coordinación de sus actividades con el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS); y

• El velar por el cumplimiento de las políticas, planes de expansión y desarrollo y de las disposiciones adoptadas por el CONDEI y por CNSS.

Varios informantes claves entrevistados en esta fase del estudio señalaron, no obstante, la poca claridad de las funciones asignadas a los diferentes organismos involucrados en la provisión de la educación inicial y servicios de atención integral a la Primera Infancia en el país, así como las inconsistencias de las jerarquías institucionales frente a lo que establece la Ley con respecto al funcionamiento de las estancias infantiles. Así, el CONDEI funciona actualmente como parte del Consejo Nacional de Niños, Niñas y Adolescentes

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(CONANI), regulando el funcionamiento tanto de las estancias coordinadas desde el Consejo Nacional de Seguridad Social, como desde el mismo CONANI. A la vez, existen iniciativas institucionales que implican el establecimiento de estancias infantiles – como es el caso del Despacho de la Primera Dama (DEPRIDAM), Aide et Actión, instituciones basadas en fe y otras instituciones cuyas acciones se dirigen a la Primera Infancia – cuya regulación por parte del CONDEI no ha sido claramente establecida. A la vez, según señalaron los informantes claves, si bien la Ley 87-01 establece la necesidad de acredita-ción y supervisión de todas las estancias que funcionan en el país por parte del CONDEI, y este organismo, efectivamente, tiene normativas escritas con relación a los requisitos para esta acreditación, en la práctica estas normativas no necesariamente se cumplen a cabalidad, ya que no existen mecanismos claramen-te establecidos que obliguen a todas las estancias infantiles a someterse a la evaluación y acreditación por parte del CONDEI. Más aun, algunos/as de los/as informantes expresaron su preocupación por los altos estándares de calidad contenidos en las regulaciones del CONDEI, los cuales podrían cohibir la respuesta a la demanda real de este tipo de servicios en el contexto comunitario, particularmente en los sectores pobres cuyos residentes carecen de estructuras y espacios físicos que se adecuen a estos requerimientos. 5.2. Respuesta institucional a las necesidades de la Primera Infancia

El conocimiento de la situación de la Primera Infancia en la República Dominicana se dificulta frecuentemen-te, debido a la dispersión de la información y la falta de coordinación en el flujo de información entre las distin-tas instancias que implementan intervenciones dirigi-das a este grupo poblacional. Más aún, con excepción de las encuestas nacionales, muy pocas iniciativas de investigación y diagnóstico toman en cuenta la situa-ción de niños y niñas menores de 3 años, quedando este grupo poblacional frecuentemente “invisible” tanto para las políticas públicas como para las instituciones que trabajan con niños y niñas. Tanto las afirmaciones de los/as informantes claves entrevistados, como la experiencia del equipo de

investigación en el proceso de identificación y revisión de la información actualmente disponible sobre este grupo poblacional, indican la existencia de una canti-dad importante de datos producidos por las diferentes instancias involucradas en el tema. No obstante, la poca integración de estos datos y la limitada comuni-cación inter-institucional con respecto a los mismos, dificultan notablemente su utilización y posibilidades de aplicación al diseño y la implementación de interven-ciones efectivas dirigidas a niños y niñas menores de 6 años a nivel nacional:

“Otro tema como debilidad es la falta de datos, ya sea porque existan y no se difunden o porque no tenemos un trabajo para tener las informaciones que nos ayuden a tomar decisiones pertinentes a nivel de la gerencia pública, o de la gerencia privada o social para trabajar con los niños y niñas.” [Grupo de discusión con técnicos/as involucrados/as en la toma de decisiones desde la sociedad civil]

La limitada comunicación inter-institucional entre las organizaciones que trabajan en el área de la Primera Infancia en la República Dominicana, así como la poca integración de esfuerzos en iniciativas comunes, fue señalada por varios informantes como una importante debilidad de la respuesta oportuna a las necesidades de este grupo poblacional en el país. Asimismo, algu-nos de los/as expertos consultados hicieron énfasis en la ausencia del consenso inter-institucional en cuanto a las prioridades y las intervenciones indicadas en el ámbito de la Primera Infancia en el país, como con-secuencia de la falta de consistencia de las acciones llevadas a cabo por algunas agencias de cooperación internacional relacionadas con el tema y que inciden significativamente en la definición de las estrategias gubernamentales sobre el DII. Se ha destacado como un avance importante en este sentido la constitución de la Mesa Consultiva de la Primera Infancia, así como los esfuerzos de UNICEF en la coordinación de las actividades comunes, si bien las personas entrevistadas consideraron que estas iniciativas necesitan ser reforzadas y ampliadas con el fin de tener un impacto más notable en la situación de la Primera Infancia en el país, incluyendo, entre otros aspectos, una participación regular y comprometida de todos los actores claves que la integran.

28

5.3. Entorno socio-económico

5.3.1. Desigualdades sociales en las comunidades estudiadas

Todas las comunidades incluidas en la muestra del presente estudio pueden ser definidas como sectores caracterizados por la pobreza, la marginalización y la violencia estructural, entendida como toda limitación al potencial humano causada por estructuras políticas y económicas (Farmer, 1996; Christie et al., 2001). Aún así, según puede observarse en el Cuadro 7, el análisis de los principales indicadores socio-económicos en estas comunidades pone de manifiesto las pronun-ciadas desigualdades entre ellas mismas y, en conse-cuencia, mayores niveles de vulnerabilidad social en algunos de estos sectores. Esta vulnerabilidad, defini-da como una serie de factores presentes a largo plazo que afectan la capacidad de una comunidad para responder de manera efectiva frente a las condiciones adversas que se le pudieran presentar (Bates et al., 2004), está referida también a factores que limitan la calidad de vida y el desarrollo integral de niños y niñas que viven en su contexto, incluyendo sus posibilidades de acceso a servicios educativos y de salud, así como los niveles de salubridad ambiental en los cuales se desenvuelven. Partiendo de la relevancia del concepto de vulnerabi-lidad social para el análisis de la situación de niños y niñas menores de 6 años en el contexto comunitario9, el presente estudio parte del ingreso familiar promedio y la disponibilidad de los electrodomésticos básicos en los hogares10 para catalogar la vulnerabilidad social ob-servada en las comunidades visitadas, como extrema, marcada y moderada. En este sentido, los sectores seleccionados para este estudio se incluyeron, según su grado de vulnerabilidad, dentro de las tres clasifica-ciones siguientes:

Vulnerabilidad extrema: Comunidades claramen-te por debajo de la media general de estos dos indicadores, tanto con respecto al ingreso familiar como con respecto a la disponibilidad de elec-trodomésticos: La Barquita de Los Mina, El Batey Alejandro Bass y el Barrio Puerto Rico (San Pedro de Macorís).

Vulnerabilidad marcada:. Comunidades situadas más cerca de la media general de uno o ambos indicadores mencionados, puntuando ligeramente por debajo o por encima de ellas: Canahan de Villa Mella, Guachupita y La Puya de Arroyo Hondo.

Vulnerabilidad moderada: Comunidades situadas notablemente por encima de la media del grupo, tanto con respecto al ingreso familiar promedio como por el número de electrodomésticos en el hogar: Ensanche Libertad (Santiago), Las Palmas de Herrera y El Manguito (La Julia).

Esta clasificación será tomada en cuenta en el presen-te informe y vinculada de manera reiterada al el análisis de los indicadores relativos a la situación de la Primera Infancia y los servicios que se les ofrecen en las dife-rentes comunidades, aclarando que la designación de la vulnerabilidad “extrema, marcada y moderada” asig-nada a estos sectores queda referida exclusivamente a los datos de este estudio. La relevancia de la media de ingresos familiares y la disponibilidad de electrodomésticos en los hogares como criterio para la clasificación socio-económica de las comunidades estudiadas, queda manifiesta en el Gráfico 3, que presenta la relación de estos dos indica-dores con el registro de nacimientos y la situación de salud de niños y niñas que viven en estas comunida-des. Como puede observarse en este gráfico, los/as ni-ños/as que residen en las comunidades caracterizadas por una mayor vulnerabilidad social (definida a partir de limitados ingresos familiares y poco acceso a electro-domésticos básicos) están más propensos a no tener el acta de nacimiento, afirmando sus madres, padres y cuidadores con mayor frecuencia que éstos/as no es-tán “muy bien de salud”. Se observan también algunas excepciones a esta tendencia, como es el caso, por ejemplo, de Las Palmas de Herrera, donde el elevado porcentaje de niños/as que “no están bien de salud”, no se corresponde con el acceso a electrodomésticos y el promedio de ingreso familiar superiores a la media de las comunidades estudiadas. Podría plantearse, a manera de hipótesis, entre otras explicaciones alterna-tivas de esta discrepancia aparente, el posible impacto de la alta industrialización de esta zona en el estado de salud en su población.

9 En estudios previos, el concepto de vulnerabilidad fue aplicado al análisis de servicios de salud provistos a la madre y el niño Dominicanos en el contexto de los establecimientos de salud, en

relación con la probabilidad de incurrir, perpetuar o acelerar el desarrollo de eventos mórbidos (Bautista et al., 2006).

10 La cantidad de electrodomésticos en los hogares se evaluó en una escala de 0 a 9, asignando la puntuación de 1 a cada electrodoméstico básico presente. Se tomaron en cuenta en ese

sentido: abanico, nevera, estufa, plancha, lavadora, radio, televisor, teléfono y acondicionador de aire.

29

Según se presentará en los acápites subsecuentes de este informe, una relación semejante podría trazarse para múltiples indicadores claves para la definición de la situación de la Primera Infancia en el país, incluyen-do la disponibilidad y el acceso a los servicios de salud y educativos en el contexto comunitario. Los resulta-dos del presente estudio corroboran una vez más la

relación planteada por investigaciones previas realiza-das a principios de la década de los años 90 (Mendoza 1990, 1991), en las que se asociaban el impacto de los factores socio-económicos con la calidad de vida de niños y niñas menores de 6 años en la República Domi-nicana. En este contexto, la promoción de la ciudada-nía consciente y el empoderamiento de la comunidad

Cuadro 7. Clasificación de las comunidades en función del ingreso familiar promedio y la disponibilidad de electrodomésticos básicos en los hogares

VULNERABILIDADINGRESO FAMILIAR MENSUAL NUMERO DE ELECTRODOMESTIDOS EN HOGARES

COMUNIDAD COMUNIDADMEDIA / DE MEDIA / DE

La Barquita (Los Mina)

n=23

Batey Alejandro Bass (SPM)

n=19

Barrio Puerto Rico (SPM

n=24)

Canahan (Villa Mella)

n=21

Guachupita

n=16

La Puya (Arroyo Hondo)

n=25

Ens. Libertad (Santiago)

n=18

Las Palmas de Herrera

n=22

El Manguito

n=19

4,591.3

DE=2,317.1

5,605.2

DE=3,611.6

5,725

DE=4150.8

7,807.3

DE=4,488.4

10,921.3

DE=3,823.8

11,416

DE=13,389.57

11,722.2

DE=6,467.6

12,609.1

DE=9,241.83

15,026.32

DE=12,281.96

4

DE=2.15

4.16

DE=2.10

4.61

DE=1.9

4.96

DE=1.74

5.69

DE=2.09

6.44

DE=1.61

6.8

DE=9,241.83

6.81

DE=1.86

7

DE=1.87

Extrema

Marcada

Moderada

Barrio Puerto Rico (SPM)

n=24

La Barquita (Los Mina)

n=25

Batey Alejandro Bass (SPM)

n=23

La Puya (Arroyo Hondo)

n=25

Canahan (Villa Mella)

n=26

Guachupita

n=25

El Manguito

n=22

Ens. Libertad (Santiago)

n=25

Las Palmas de Herrera

n=25

Gráfico 3. Relación de ingresos familiares y electrodomésticos / equipos disponibles en los hogares con el registro civil y la situación de salud de niños y niñas por comunidad

estudiada

30

frente a su realidad social, incluyendo la creación de un liderazgo orientado a la mejora de las condiciones de vida en función de una agenda compartida, podrían constituir una prioridad (Navarro et al, 2008, 2009). Una posible estrategia en este sentido podría orientarse a la creación de modelos piloto de articulación comunitaria, basados tanto en los supuestos teóricos de la sociolo-gía de la salud, como en los datos empíricos y leccio-nes aprendidas de las iniciativas previas realizadas en el país (Perez-Then, 2009).

5.3.2. Condiciones de la vivienda y electrodomésticos

Las encuestas que sirven de base para este informe muestran que en las últimas décadas ha habido una mejora con respecto a las características de las vivien-das en la República Dominicana. Si en la década de los años 80s, un 16.2% de las viviendas dominicanas tenían piso de tierra, en el año 2007 el porcentaje se redujo a 3.1%. Asimismo, si en los años 80s un 75.3% de las viviendas poseía techo de zinc o de hojalata, para 2007, el porcentaje se redujo a 61.3% (Cáceres y Morillo, 2007). Esta mejora queda reflejada, necesa-riamente, en las condiciones de vida más adecuadas de niños y niñas menores de 6 años que forman parte de estos hogares. Aun así, Cáceres y Morillo (2007) advierten que una parte significativa de niños y niñas continua viviendo en condiciones de riesgo para la salud y el desarrollo integral.

En el contexto del presente estudio (Componente III: Estudio CCAP), el 42.5% de los participantes reportaron vivir en casa propia o de su familia sin tener que efec-tuar ningún tipo de pago por la misma en el momento de la entrevista. No obstante, el 41.2% informó vivir en casas alquiladas, mientras que otro 14.2% ocupaba una casa cedida o prestada, enfrentando, además de la incertidumbre con respecto al alojamiento de sus familias en el futuro, gastos mensuales fijos para poder contar con una vivienda en estos momentos. La mayoría de las viviendas ocupadas por los partici-pantes en el momento de la entrevista, tenían un piso de cemento (70.8%), paredes de bloques y/o concreto (75.2%) y techo de concreto (55.8%) y zinc (43.4%). No obstante, en algunos casos, propios de la pobreza extrema, se observaron viviendas con piso de tierra (2.2%, n=5), paredes construidas de zinc (7.9%, n=18)

y techo de lona (0.9%, n=2). Cabe señalar, asimismo, que algunas de las viviendas observadas, incluyendo aquellas con paredes de concreto y techo de zinc, presentaron condiciones de deterioro extremo, prove-yendo una protección muy limitada o ninguna frente a la lluvia y otras condiciones atmosféricas. El 90.7% de los participantes reportó tener una estufa en su casa, implicando este dato y la consecuente re-ducción o eliminación del uso de carbón de leña en el hogar, una menor exposición a factores de riesgo para la incidencia de IRAs (Bautista et al., CENISMI 2006). Aun así, tal y como fue constatado durante las obser-vaciones realizadas en el contexto del estudio CCAP, en muchas comunidades, particularmente las zonas ru-rales, el uso de carbón de leña persiste, frecuentemen-te unido a otras condiciones que reducen la salubridad del ambiente. Estas observaciones coinciden con los datos del Censo Nacional de Población y Vivienda 2002 y la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) 2007, que reportan, respectiva-mente, 13.0% y 13.5% de uso de carbón de leña como combustible para cocinar a nivel nacional.

La disponibilidad de otros electrodomésticos11 en los hogares varió de manera importante entre las diferen-tes comunidades visitadas. Así, los residentes de las comunidades más pobres y socialmente marginadas (de vulnerabilidad extrema), como La Barquita de los Mina, el Barrio Puerto Rico de San Pedro de Macorís y el Batey Alejandro Bass reportaron tener menos elec-trodomésticos, en comparación con las comunidades

31

situadas en zonas más céntricas o industrializadas, como son el Manguito, Las Palmas de Herrera y el Ensanche Libertad de Santiago. 5.3.3. Servicios básicos y salubridad ambiental

De manera acorde con la clasificación de las comuni-dades expuesta en el acápite 5.3.1., el acceso a servi-cios básicos y la salubridad ambiental también varían notablemente en función del nivel de vulnerabilidad es-timado en cada una de ellas. Según puede observarse en el Cuadro 8, los residentes de las comunidades de vulnerabilidad marcada y moderada tienen más acceso al suministro de agua dentro de sus hogares (x2=8.5,

p=.014), y depositan la basura en patios y solares de la comunidad con menor frecuencia (x2=6.85, p=.032). A la vez, 14.9% (n=11) de participantes de las comuni-dades más pobres afirmó no contar con ningún tipo de servicio sanitario, depositando en ausencia de éste las aguas negras de sus hogares en patios o cañadas de la comunidad. Si bien el acceso a la energía eléctrica parece ser prácticamente universal en las comunidades estudia-das, el promedio de horas al día durante las cuales este servicio es suministrado varía de manera importante entre las tres comunidades en función de su vulnerabili-dad (t=-10.07, p=.001). Así, mientras los hogares de las comunidades en vulnerabilidad extrema, en promedio, reciben 6.7 (DE=3.2) horas de energía eléctrica al día, las de vulnerabilidad marcada reciben 9.23 (DE=6.6), y las de vulnerabilidad moderada duplican esta cantidad de horas, recibiendo en promedio 18.3 horas de ener-gía eléctrica al día (DE=8.1). Estas deficiencias en el suministro de servicios bá-sicos, especialmente aquellas vinculadas al servicio sanitario y la eliminación de basura, pueden conllevar a un deterioro de las condiciones ambientales, lo cual fue observado en las visitas a varias de las comunidades estudiadas, particularmente en aquellas de estratos medio y bajo. Así, tal y como puede observarse en el Gráfico 4, algunos problemas ambientales como la acumulación de basura, polvo y las diferentes pla-gas fueron reportados con más frecuencia por los/as

11 La evaluación de la disponibilidad de diferentes artículos de uso doméstico y de acceso a telecomunicaciones en los hogares es empleada también en las ENDESAs, afirmando que permite

“realizar estimaciones bastante consistentes de los niveles generales de bienestar de la población y sus distintos estratos” (ENDESA 2007). Los equipos específicos incluidos en el presente

estudio fueron seleccionados a partir de estudios previos en poblaciones similares y las prioridades establecidas por el equipo técnico de UNICEF.

VARIABLETOTAL EXTREMA MARCADA MODERADA

f % f % f % f %

Energía eléctrica 223 99.1 73 100.0 74 97.4 76 100.0

Agua de acueducto dentro del hogar* 124 54.9 36 48.6 36 47.4 52 68.4

Ayuntamiento recoge la basura (n=225) 208 92.4 67 91.8 67 88.2 74 97.4

Tiran la basura al patio / solar* 8 3.6 6 8.2 1 1.3 1 1.3

Tiene servicio sanitario (n=225) ** 215 95.1 63 85.1 76 100.0 76 100.0

Baño / inodoro privado 159 70.4 24 32.4 65 85.5 70 92.1

Baño / inodoro compartido 33 14.6 18 24.3 9 11.8 6 7.9

Foso / letrina privada 9 4.0 8 10.8 1 1.3 - -

Foso / letrina compartida 14 6.2 13 17.6 1 1.3 - -

* p<.05; ** p<.01

Cuadro 8. Acceso a servicios básicos por nivel de vulnerabilidad de la comunidad

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habitantes de estas comunidades. A la vez, las plagas - incluyendo ratones, cucarachas y mosquitos - iden-tificadas como vectores de transmisión de diferentes enfermedades, fueron el problema ambiental más frecuentemente referido por todos los participantes en el estudio. 5.3.4. Empleo y recursos económicos en los hogares

El 70.8% de los/as participantes reportó estar desempleado/a en el momento de la entrevista, tra-bajando el 18.1% por cuenta propia (sector informal), mientras que el 11.1% (n=25) afirmó tener un trabajo formal. De manera compatible con lo expresado en el acápite 5.3.1., se observó una tendencia a mayores

niveles de desempleo entre las personas residentes en las comunidades caracterizadas por la vulnerabilidad extrema y marcada, en contraste con las de vulnerabi-lidad moderada (74.5% vs. 61.3%, respectivamente), si bien estas diferencias no alcanzan la significación estadística. El 70.4% de niños y niñas incluidos/as en la muestra del presente estudio, convivían con madre, padre o tutor/a desempleado en el momento de la entrevista. Asimismo, la situación de desempleo fue más notable entre las mujeres, el 73.2% de quienes no trabaja (en contraste con el 41.2% observado entre los hombres, x2=7.84, p=.02) y, por ende, no genera ningún tipo de ingresos de manera personal. De manera compatible con este dato, el 78.0% de las mujeres entrevistadas (vs. 35.3% de los hombres, x2=7.84, p=.001), afirmaron que sus ingresos familiares dependían del salario de otro integrante de sus familia, usualmente de su pareja. Si bien esta situación posiblemente facilita más dispo-nibilidad de tiempo para los cuidados infantiles entre las mujeres desempleadas, es importante observar que a la vez contribuye a su dependencia económica y, por ende, partiendo de los hallazgos de estudios previos sobre el tema llevados a cabo en el país (Vargas, 1998; Báez et al., 2004), a su vulnerabilidad frente a la violen-cia emocional, verbal y, en ocasiones, física por parte de sus parejas y otras personas allegadas.

Entre las áreas de producción más frecuentemente reportadas por los/as informantes empleados/as y los/as que trabajan por cuenta propia figuran las ventas y servicios (28.8%, n=19), servicios domésticos (15.2%,

33

n=10) y alimentos y bebidas (12.1%, n=8). Cabe seña-lar que aun aquellas personas que reportaron tener un empleo fijo en la mayoría de los casos desempeñan funciones tradicionalmente poco remuneradas, como son el trabajo doméstico, ventas en las calles o traba-jos de construcción. De manera coherente con los altos niveles de des-empleo, el 39.2% de los/as entrevistados/as reportó un ingreso familiar inferior a la suma de RD$ 5,060, establecida como el salario mínimo individual para las empresas privadas de tamaño mediano en la Repú-blica Dominicana12. La media de ingresos familiares reportados fue de RD$ 9,344.0 (DE=8,405.1), la cual, distribuida por el número de integrantes de cada familia alcanza la media de RD$ 2,128.5 (DE=1,747.1) por persona. Cabe señalar que esta media resulta inferior al costo mínimo de la canasta familiar, según las estima-ciones más recientes del Banco Central (2011), el cual asciende, para el quintil de hogares de más bajo nivel de gasto, a RD$ 10,407.56 mensuales.

Como es de esperar, la escasez de recursos económi-cos limita de manera importante la calidad de vida de niños y niñas menores de 6 años, quedando muchas de las necesidades básicas de la familia sin cubrir. Así, 30 (14.6%) de los/as participantes entrevistados/as, afirmó que el dinero que maneja su familia en un mes promedio no le permite cubrir adecuadamente ni una sola de las necesidades básicas de la misma, mientras que solamente 42.0% de ellos refirió poder cubrir más de 3 de estas necesidades.

Tal y como puede observarse en el Gráfico 5, el 25.8% de los participantes cuyas familias necesitan finan-ciar su propia alimentación entiende que los recursos económicos que generan no les alcanzan para cubrir esta necesidad de manera satisfactoria, siendo este porcentaje todavía mayor en el caso de otras necesida-des familiares. A la vez, los aspectos percibidos como menos cruciales para la supervivencia de la familia, si bien igualmente importantes para su calidad de vida, pueden ser financiados solamente por un porcentaje reducido de las familias, siendo este el caso de las acti-vidades de esparcimiento (22.0%) y el ahorro (14.8%).

5.3.5. Estructura y dinámica familiar

El número de familiares entrevistados en el contexto del estudio CCAP que convivían con niños/as en el hogar osciló entre 1 y 10 personas, con la media de 4.8 (DE=1.5) miembros de la familia viviendo bajo el mismo techo. El 55.4% (n=165) de niños/as convivía con ambos padres en el momento de la entrevista, mientras que 95 niños/as (31.9%) vivían solamente con su madre y 10 de ellos/as (3.4%) solamente con su padre. El 7.7% (n=23) de los niños/as menores de 6 años para quienes se completó el registro infantil no vivían con ninguno de sus progenitores en el momento de la entrevista, siendo 3 de ellos (1.0% de la muestra) huérfanos de madre o padre. La edad de las madres en el momento de nacimiento de los/as niños osciló entre 14 y 49 años, con la media de 24.3 (DE=6.9), mientras que los padres tuvieron entre 16 y 63 en la misma fecha (media=29.5, DE=8.4).

12 Secretaría de Estado de Trabajo (SET). Comité Nacional de Salarios. (2007). Documento de orientación sobre las tarifas de salario mínimo nacional dictada por el Comité Nacional de Sala-rios. Santo Domingo. Disponible en Internet en: http://www.set.gov.do/legislacion/salario/default.asp.

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El 24.9% (n=73) de la madres y 5.9% (n=16) de los padres eran adolescentes en el momento del nacimien-to de su hijo/a, siendo estadísticamente significativa la diferencia observada entre los porcentajes de madres adolescentes, según el grado de vulnerabilidad de las comunidades estudiadas (x2=7.9, p=.02). En este sentido, el porcentaje de madres adolescentes fue más elevado en las comunidades de vulnerabilidad extrema (33.7%, n=33) y marcada (24.5%, n=25) en compara-ción con el de las comunidades clasificadas de vulne-rabilidad moderada (16.1%, n=15). Los principales proveedores de recursos económicos para la manutención de niños y niñas menores de 6 años tienden a ser los padres (75.8%, n=226) y las madres (40.6%, n=121), apoyados por los/as abuelos/as (16.8%, n=50) y otros familiares (4.4%, n=13). En el caso de las madres adolescentes, en comparación con las madres no adolescentes, este patrón cambia significativamente, reduciéndose el aporte de las ma-dres (45.5 vs. 24.7%; x2=9.8, p=.002) e incrementando el aporte de los/as abuelos (30.1 vs. 11.8; x2=13.4, p=.001), en la manutención del niño/a. La mayoría de niños y niñas menores de 6 años, y sobre todo aquellos menores de 3 años, está circuns-crita a su contexto familiar inmediato, con un acceso muy limitado a espacios institucionales formales. Esto pone en evidencia la importancia del ámbito familiar, como un contexto fundamental para su estimulación y el desarrollo adecuado. No obstante, las entrevistas con informantes claves en la primera fase de estudio (abordaje RAP) han puesto de manifiesto una visión negativa del contexto familiar de niños y niñas domi-nicanos, con una tendencia a responsabilizar a los padres, y particularmente a la madre, de muchas de las dificultades enfrentadas por la Primera Infancia en la sociedad dominicana. Esta visión, que posiblemente subyace a la dicotomía “buena madre” vs. “mala madre” observada en secto-res populares, refleja en gran parte la importante pre-sión social puesta sobre las mujeres como actores de socialización primaria en la sociedad dominicana. En este sentido, si bien se trata de un rol social altamente valorado y respetado, la maternidad y el imperativo de ser “buena madre” según los estándares implícitos de cada grupo social, posiblemente representan un reto

para el bienestar psicosocial de la mujer, especialmente en los contextos en los cuales resulta imprescindible priorizar algunos aspectos de este rol sobre los otros. Así, por ejemplo, se espera de una mujer de la clase popular permanecer el mayor tiempo posible al lado de sus hijos y encargarse de su crianza personalmente, si bien frecuentemente también debe trabajar jornadas prolongadas fuera del hogar para conseguir los recur-sos necesarios para su manutención. Por otro lado, tanto los estudios previos como las afir-maciones de los informantes claves entrevistados en el contexto de este estudio, señalan la importancia de factores culturales, particularmente aquellos vinculados con los patrones de crianza (Rodríguez et al, 2004), para la situación de niños y niñas menores de 6 años en la República Dominicana. En este sentido, fue des-tacada, de manera reiterada, la violación de derechos básicos de la Primera Infancia en el contexto familiar, incluyendo, entre otros, los aspectos vinculados a:

• Falta de una alimentación adecuada y la conse-cuente desnutrición de niños y niñas en este grupo de edad.

• Abandono de niños y niñas / delegación de roles parentales a los abuelos u otras personas allega-das.

• Frecuente delegación de cuidados infantiles a hermanos mayores u otras personas allegadas, sin tomar en cuenta las aptitudes y actitudes de estas personas para estas tareas13.

• Incumplimiento con los chequeos al niño sano y los esquemas de vacunación por parte de los padres.

• Diferentes manifestaciones de violencia, incluyen-do las prácticas de castigo físico, como “la pela”, culturalmente percibidos como prácticas de crian-za válidas.

• Limitada y/o inadecuada estimulación de niños y niñas en el contexto familiar y comunitario.

• Pocos conocimientos y la limitada percepción de niños y niñas menores de 6 años como sujetos de derecho.

13 Esta situación es denunciada también por la prensa nacional. Ver Diario Libre, “Niños cuidando niños”, portada, lunes 4 de abril, 2011.

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• El bajo nivel educativo de los padres y la poca prio-rización de las metas académicas y profesionales en el contexto familiar, subyacen a la poca impor-tancia y seguimiento otorgado a las actividades educativas de sus hijos/as, particularmente los/as más pequeños/as.

Las observaciones de las interacciones familiares lleva-das a cabo en el contexto comunitario como parte del tercer componente del presente estudio, sugieren asi-mismo muy limitados intercambios afectivos con niños/as pequeños en el contexto familiar. En este sentido, parecería que madres, padres y otros/as cuidadores, una vez el/a niño/a tiene la capacidad de desplazarse de manera independiente, enfocan sus atenciones en la protección de su integridad física, alimentación e higie-ne, poniendo menos énfasis en la provisión de cariño y juegos que faciliten el contacto físico positivo con sus hijos/as. Esta observación coincide con los resultados de Arbaizar et al.(2009) en una de las comunidades marginadas de la Provincia Santo Domingo, quienes reportan el limitado involucramiento de padres, madres y cuidadores en las actividades lúdicas y recreativas de los niños pequeños. Cabe señalar que los informantes claves entrevistados en el contexto del estudio consideraron que este tipo de violaciones de derechos de niños y niñas tiene su origen tanto en el desconocimiento y la falta de recur-sos por parte de los padres y, particularmente, las ma-dres de los niños menores de 6 años, como en la poca

motivación y el compromiso de éstos con la atención y el cuidado de sus hijos/as pequeños. Asimismo, varios informantes hicieron énfasis en la resistencia al cambio de las prácticas culturales establecidas frente a las intervenciones implementadas por sus instituciones en las zonas urbano-marginales y rurales. 5.3.6. Derecho a nombre y nacionalidad

El derecho al registro de nacimiento fue señalado por los resultados del Componente I del presente estudio (RAP) como uno de los que más frecuentemente se infringen en la República Dominicana, lo cual coinci-de con los datos de ENDESA 2007, que señalan que el 20% y el 11% de la población de 0-4 y 5-9 años, respectivamente, no posee ninguna documentación. Si bien este dato presenta una ligera reducción con respecto a la situación de no registro reportada por la ENDESA 2002 (VMRD, 2004; Palac, 2007), las limitacio-nes que impone este incumplimiento para la realización de otros derechos fundamentales de niños y niñas, in-cluyendo el acceso a la educación, fueron destacadas por varios informantes entrevistados:

“El hecho de que quede como en un vacío un niño que nace, sin un nombre oficial reconocido por el Estado, ya es una violación a un derecho que tiene toda per-sona de tener una nacionalidad, de tener un nombre... y eso queda tan oscuro, tan confuso y sin atención en nuestro país” [Entrevista con informante clave, estudio RAP-Componente I] A la vez, si bien algunos informantes reportaron percibir ciertos avances en este ámbito con el establecimiento de las oficialías civiles en los centros hospitalarios del país – medida dirigida a facilitar la declaración de niños y niñas antes de que la madre abandone el centro de salud –, éstos también señalaron que esta medida no provee soluciones para aquellas madres que no disponen de un documento de identificación, estando en este grupo, tanto las personas de descendencia haitiana, como las madres adolescentes en general. Algunos de los informantes afirmaron también que esta situación en ocasiones conlleva a otro tipo de violaciones del derecho de niños y niñas a una identi-dad, pudiendo optar algunas madres por declarar su propio bebé como hijo de otra persona (usualmente un familiar, amigo u otra persona allegada), con el fin de

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asegurarle un acta de nacimiento y, de esta manera, acceso a otros servicios, incluyendo el de educación. Las implicaciones de este tipo de prácticas trascienden el ámbito legal, impactando posiblemente el ámbito psicológico, familiar y social de niños y niñas que resi-den en el territorio nacional. De manera compatible con los resultados de las en-cuestas nacionales (ENDESA 2002, 2007), los datos del Componente CCAP integrado al presente estudio se-ñalan que el 22.5% (n=67) de los/as niños y niñas me-nores de 6 años para quienes se completó el registro infantil no tenían un acta de nacimiento en el momento de la entrevista. Entre las explicaciones provistas por los/as informantes para esta situación figuró que los padres tampoco estaban declarados (25.8, n=16), que no se hicieron los trámites correspondientes (24.7%, n=5) y que los/as padres no tenían la cédula si bien ellos/as mismos contaban con un acta de nacimiento (40.4%, n=31). Esta última situación corrobora los resultados del Componente RAP, afectando de manera especial a las madres adolescentes, quienes por ser menores de edad en el momento del parto usualmente no cuentan con una cédula y, por ende, no están en la capacidad de declarar el nacimiento de sus hijos/as. De hecho, este dato, de no contar con identificación personal, se corroboró al aplicar la encuesta de base comunitaria del Componente 3 del estudio, observándose un mayor porcentaje de hijos/as de madres adolescentes que no cuentan con documentos de identidad nacionales, en comparación con las madres de otros grupos de edad que si informaron contar con dichos documentos (43.8% vs 15.5%; x2=25.3, p=.001). A la vez, un mayor porcentaje de niños que residen en las comunidades clasificadas como de vulnerabilidad extrema (41.4%, n=41) y marcada (20.8%, n=22), en comparación con los/as residentes en los sectores de vulnerabilidad moderada (4.3%, n=4), carece del acta de nacimiento, siendo estadísticamente significativa la diferencia observada (x2=38.1, p=.001). Este dato pone de manifiesto, una vez más, una mayor vulnerabilidad de niños y niñas que nacen en los sectores pobres, estando, en sentido general, mayormente expuestos a las situaciones de exclusión social y violencia estruc-tural.

Como es de esperar, carecer del acta de nacimiento implica un acceso más limitado a los diferentes ser-vicios esenciales para el desarrollo y el bienestar de la Primera Infancia, incluyendo la salud y la educación. Si bien los resultados del estudio RAP señalan la presen-cia de esfuerzos desde el sector gubernamental para reducir el impacto de esta situación en el acceso a ser-vicios entre los/as niños/as más pequeños, permitien-do la inscripción en los centros educativos aun para aquellos/as niños que carecen del acta de nacimiento, los resultados del Componente III del estudio indican que, en una cuarta parte de los casos (23.1%, n=15), a los/as niños/as menores de 6 años les ha sido negado algún servicio debido a esta causa. En este sentido, seis informantes refirieron que sus hijos/as no pudieron ingresar a un seguro de salud por no tener el acta de nacimiento, y 10 afirmaron que no pudieron inscribirlos en una estancia infantil y/o institución educativa. 5.3.7. Violencia intrafamiliar

Partiendo de los resultados del estudio CCAP conduci-do (Componente 3), el 6.2% (n=14) de madres, padres y cuidadores entrevistados/as afirmaron que por lo menos un/a niño/a que convive con ellos/as ha sido víctima de violencia, refiriéndose en todos los casos a la violencia vinculada a las prácticas disciplinarias en el hogar, usualmente “la pela” u otro tipo de golpes (85.7%, n=12), y/o la violencia emocional en el contex-to de los regaños (28.6%, n=4). Las personas que han ejercido la violencia han sido los cuidadores direc-tos del niño/a, incluyendo sus madres (50.0%, n=7), padres (28.6%, n=4) y abuelos/as (21.4%, n=3), y en 9 casos (75.0%) los/as niños/as siguen expuestos a las situaciones de violencia en la actualidad. Ninguno/a de los/as niños/as mencionados ha recibido ningún tipo de apoyo para reducir el impacto de la situación de violencia vivida. Es interesante observar, sin embargo, que al pregun-tar a los/as padres, madres y cuidadores/as sobre las prácticas disciplinarias que utilizan con los/as niños en su hogar, quedó de manifiesto que 93 (31.2%) de los/as niños/as para quienes se completó el registro infantil reciben pela u otro tipo de golpes de manera regular por parte de sus progenitores y otros cuidadores. Este dato refleja un discurso aparentemente contradictorio entre padres, madres y tutores entrevistados/as, al reportar

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la pela y otros castigos físicos de niños/as sin llegar a identificarlos como manifestaciones de violencia.

Los/as cuidadores que reportaron utilizar la pela u otro tipo de golpes para corregir a los/as niños que convi-ven con ellos/as, utilizan las manos (n=39, 41.9%), una correa (n=34, 36.6%), una vara (n=26, 28.0%) u otro objeto como las chancletas (n=8, 8.6%) para golpear a los/as niños/as en las piernas y brazos (n=50, 53.8%), glúteos (n=17, 18.3%), manos (n=9, 9.7%) u otra parte de cuerpo incluyendo los pies (n=30, 32.3%). Sin em-bargo, tal y como se afirmó anteriormente, en la gran mayoría de los casos, la pela, independientemente de su intensidad y frecuencia, no es percibida como una forma de violencia intrafamiliar en el contexto comuni-tario, sino más bien como una práctica disciplinaria. Los/as participantes entrevistados afirmaron utilizar la pela con los niños/as por una gran variedad de con-ductas, desde la desobediencia hasta el empleo de malas palabras, y, de manera paradójica, también para reducir las conductas agresivas entre sus hijos/as. La paradoja de tratar de enseñarle a los/as niños/as a no ser agresivos/as sometiéndolos a una agresión física, sin embargo, frecuentemente pasa desapercibida, como lo pone de manifiesto la siguiente afirmación de una líder comunitaria de la comunidad de Canahan de Villa Mella:

“Si, al más grande si, bueno… ….porque tiene un ge-nio, tiene un temperamento entonces no le voy a decir que no si si [le he dado pela]... … Él hasta ahora ha sido un niño ejemplo, pero como le digo, se ha mostrado en situaciones como agresivo entonces yo no entiendo de donde él ha sacado eso ni tampoco se lo hemos enseñado en la casa, entonces yo digo, en donde lo ha aprendido, y le hizo algo a un niño y el niño se sintió ofendido se sintió molesto, entonces yo lo castigué por eso…” [P06, Villa Mella]. A la vez, la pela en sus diferentes formas parece consti-tuir una práctica cultural que se transmite de genera-ción en generación y – si bien un número creciente de personas está en contacto con los mensajes educati-vos que definen a la agresión física como una forma de violencia – tiende a ser justificada como medida disci-plinaria que asegura criar “mujeres buenas y hombres serios” [P07, líder comunitaria 64 años, Ensanche Li-bertad, Santiago]. Así, una maestra y líder comunitaria

narra su propia experiencia con la pela como práctica disciplinaria de su infancia – aun así, no identifica esta práctica como una forma de violencia intrafamiliar: “Mi mamá cuando nos castigaba a nosotros, trancaba todas las puertas, y no nos daba a cada rato, nos la iba juntando, hacíamos una cosa y lo anotaba en una mascota; si yo partía un muchacho, lo anotaban; pero de noche -esa era la forma de ella corregirnos- cuando estábamos durmiendo nos llamaban y nos despertaban y nos sentaban y nos buscaban la mascota y nos de-cían, “tú te recuerdas tal día que tú le diste a fulano” y si yo decía que no, me daban un fuetazo, entonces yo decía, ya yo me acuerdo. Me mentaban todo eso. De noche yo no tenía escapatoria, a mi nadie me perdona-ba nada, porque eso era a puertas cerradas.” [P05, La Barquita de Los Mina]. Más allá de la violencia física manifiesta, implícita en las prácticas disciplinarias establecidas, las observa-ciones cualitativas llevadas a cabo de manera para-lela a las entrevistas sugieren patrones violentos de interacción cotidiana con niños y niñas, reflejados con frecuencia en la agresión verbal, de manera compatible con lo reportado por estudio previos (Rodriguez et al., 2004). Las situaciones de violencia de este tipo – re-sumidas en la expresión de “hablarle mal a los mucha-chos”- no obstante, pasan desapercibidas como parte de los patrones de interacción acostumbrados en el contexto comunitario. Estos resultados corroboran las afirmaciones de los informantes claves entrevistados en el Componente RAP, que definen múltiples manifestaciones de la vio-lencia intrafamiliar – incluyendo aquella dirigida a niños y niñas – como una práctica cotidiana y culturalmente aceptada en los sectores populares de la sociedad dominicana, pasando, por ende, desapercibida en mu-chos casos para los diferentes actores sociales. 5.4. Salud

5.4.1. Atención al embarazo y parto

Características Generales

La República Dominicana cuenta con un alto porcen-taje de atención prenatal (98.9%), atención al parto por personal de salud calificado (97.8%) y la aten-ción institucional al parto (97.5%) (ENDESA, 2007),

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sostenido a lo largo de las últimas décadas (OMS, 2005). No obstante, contrario a lo observado en otros países de América Latina, este acceso casi universal a la atención en salud sexual y reproductiva no está reflejado en la reducción de la tasa de mortalidad materna en el país, la cual, según la ENDESA 2007, alcanza 159 muertes por cada 100,000 nacimientos vi-vos. Entre 61.7% (Miller et al., 2002) y 71.8% (SINAVE, 2008) de todas las muertes maternas son calificadas como prevenibles. Según indican los resultados de estudios previos sobre el tema, la explicación de esta aparente paradoja está vinculada a la pobre calidad de los servicios de salud sexual y reproductiva ofrecidos en los centros de salud dominicanos, de manera especial en el sector público, en el cual se atiende el 76.0% de todos los partos ins-titucionalizados (Miller et.al, 2003, Báez 2005). Como parte de evaluaciones previas de servicios de salud se-xual y reproductiva en la República Dominicana (Pérez-Then et al., 2008; Quiterio et al., 2008; Miric et al., 2006), se ha identificado una amplia gama de deficien-cias en los mismos, vinculadas, entre otros aspectos a la poca preparación, motivación laboral y supervisión del personal de salud, dificultades del sistema referi-miento, limitaciones de equipos y de espacio físico, pobres condiciones de higiene, y el incumplimiento de las Normas Nacionales de atención. A la vez, el análisis de la cobertura y la calidad de los servicios de salud materno-infantil relevantes para la morbilidad y la mortalidad infantil en la República Dominicana, ha de enfocar las intervenciones y los factores propios de la atención prenatal, incluyendo

entre otros servicios, también al Programa Nacional de Prevención de Transmisión Vertical del VIH (PNRTV). Como señalan los estudios previos sobre este tema (Pérez-Then et al, 2009), las dificultades logísticas en la ejecución de este Programa y su cobertura, incluyendo la brecha de captación de las embarazadas asociada a un sistema de salud que no responde a las necesida-des de la gestante que acude a los servicios públicos de salud en la República Dominicana, incrementan los riesgos de la transmisión vertical del VIH y otras infec-ciones como la sífilis, al recién nacido. Los resultados del estudio CCAP conducido en el presente estudio, coinciden con la alta cobertura de la atención prenatal reportada por las encuestas naciona-les en la República Dominicana, reportando solamente 6 mujeres (2.0%) no haber acudido a ninguna de sus consultas prenatales, mientras que 50.7% de ellas dijo haber acudido a 9 o más consultas prenatales a lo largo de su embarazo. Entre las seis mujeres que no acudieron a ninguna consulta prenatal, cuatro (66.7%) residen en las comunidades definidas en el presente estudio como de alta vulnerabilidad social, refiriendo entre las razones de no haber ido a controles prenata-les falta de recursos económicos y su propia “dejadez”.

Problemas de Salud durante el embarazo.

En el 67.8% de los/as casos (n=202), las madres de los/as niños/as incluidos/as en el estudio no tuvieron ningún problema de salud durante el embarazo, siendo este porcentaje más elevado entre las 39 (13.3%) madres adolescentes que participaron en el estudio (84.6% vs. 65.0%, x2=5.99, p=.05).

Gráfico 6. Problemas de salud materna reportados para el embarazo con los/as niños/as incluidos/as en el estudio, por nivel de vulnerabilidad del sector de residencia

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En el Gráfico 6, a continuación, se presentan los proble-mas de salud materna más frecuentemente reportados durante el embarazo, no observándose un patrón o asociación determinada entre nivel de vulnerabilidad y la patología reportada por las participantes en el estudio. De manera compatible con las estadísticas nacionales, solamente 2 niños/as (0.6% de la muestra total) nacie-ron fuera de un establecimiento de salud, en la casa materna y de camino al centro de salud, respectiva-mente, siendo el parto en estos dos casos atendido por un familiar o persona allegada. Los partos institucio-nales, por otro lado, fueron atendidos en su totalidad por el personal de salud, afirmando los/as informantes que el 78.2% fue atendido por médicos especialistas, 30.2% por médicos generales o auxiliares y 27.5% por enfermeras. Este último dato, no obstante, ha de tomarse con cautela, dada su dependencia de la capacidad del/a informante para discernir entre los diferentes perfiles de los/as profesionales de la salud, y en ausencia de observaciones directas de la atención al parto en el contexto del presente estudio. El 12.1% (n=36) de los/as niños/as incluidos/as en la muestra nacieron antes de las 37 semanas de gesta-ción, calificando como partos prematuros, mientras que otros 18.1% (n=51) nacieron después de las 40 semanas del embarazo. Cabe señalar que no se obser-varon diferencias entre las madres adolescentes y las no adolescentes con respecto a la frecuencia de partos prematuros y tardíos, a partir de los resultados del presente estudio. El 55.7% de niños/as nacieron por parto natural y 44.0% por cesárea; el uso de fórceps fue reportado en un solo caso (0.3%). Entre los princi-pales problemas de salud al momento de nacer, los/as informantes reportaron problemas respiratorios (8.4%, n=25), soplos cardíacos (1.3%, n=4) y, en un caso, hiperbilirrubinemia (0.3%). 5.4.2. Mortalidad infantil

5.4.2.1. Determinantes sociales y tendencias de la mortalidad infantil

El análisis del problema de la salud y la mortalidad infantil en la República Dominicana, a lo largo de las décadas pasadas, ha quedado indisolublemente asociado con factores socioeconómicos relacionados con el entorno familiar y comunitario donde la pobla-

ción infantil nace y se desarrolla. Los estudios previos conducidos en el país (Mendoza, 1990, 1996, ) ponen de manifiesto el impacto de las condiciones económi-cas a nivel macro, como la inflación y el aumento de la canasta familiar, en la disminución del gasto familiar en alimentos y salud, si bien no se trata de una relación lineal entre estas variables (Mendoza, 1991, 1993). La recopilación de los datos sobre mortalidad infantil en República Dominicana ha confrontado dificultades por múltiples factores, incluyendo las actas de defun-ción incompletas, particularmente en las zonas rurales (Bautista, 1996; Báez, 1997), reportándose en el mes de Diciembre del 2010 una subnotificación estimada de 45.3% (DIGEPI, Tolerancia Cero, 2010). Aun así, el análisis comparativo de las encuestas (ENDESA 1991-2007) sugiere una disminución de la mortalidad infantil en el país en las últimas décadas, con tendencia a la estabilización en el último quinquenio. Entre las conquistas para la situación de la Primera In-fancia alcanzadas en las últimas décadas que podrían explicar la reducción observada en la mortalidad en la Primera Infancia, los informantes claves entrevistados en esta fase del estudio señalaron un mayor acceso a servicios de salud de esta población, particularmente desde el establecimiento del sistema de seguridad social, y la ampliación de las campañas de vacunación para las enfermedades prevenibles. Sin embargo, es importante observar que según muestran los estu-dios previos, un mayor acceso a servicios de salud no necesariamente implica una mejoría en la calidad de atención (Pérez-Then, 2008, 2010; Báez y Pérez-Then, 2009). En este sentido, es posible plantear que las mejorías en las condiciones de vida relevantes para la salud infantil hayan contribuido de manera importante tanto en la reducción de la mortalidad como en los cambios observados en la morbilidad de la Primera Infancia. Por ejemplo, entre otros aspectos señalados en el acápite 5.3., la menor frecuencia de pisos de tierra, menos uso de carbón de leña, etc., podrían incidir en la reducción de enfermedades respiratorias, mientras que la ma-yor disponibilidad de agua potable y el incremento en su calidad (índice de potabilidad) podrían incidir en la reducción observada de las enfermedades diarreicas (Bautista et al., 2006; Cáceres y Morillo, 2008).

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Esta observación es compatible con lo observado en las tendencias de mortalidad infantil en la Repú-blica Dominicana, donde a pesar de la reducción de la tasa general de mortalidad infantil en el país, el componente de mortalidad neonatal, referido a las muertes ocurridas en los primeros 28 días de vida ha incrementado en sus índices en los últimos años (ver Gráfico 7, a continuación), implicando la necesidad

de una reorientación de las políticas públicas dirigidas a la reducción de este componente de la mortalidad infantil, incluyendo la mejoría de la atención al parto y al post parto inmediato, que, en consecuencia, debe traducirse en una mejor calidad de la atención y de los servicios de salud materno-infantil. 5.4.2.2. Causas de la mortalidad infantil

Tanto los datos reportados por las encuestas naciona-les (ENDESA 1991-2007), como las afirmaciones de los informantes claves entrevistados y los estudios previos consultados (Báez et al., 1997), señalan entre las enferme-dades principales causantes de la mortalidad infantil en la República Dominicana las infecciones respiratorias agudas (IRA), la diarrea y la desnutrición. Según Cáceres y Morillo (2007), las enfermedades diarreicas (13.6%), las respira-torias (16.2%), otras enfermedades infecciosas (8.1%) y muertes violentas por trauma o envenenamiento (5.1%) representan las causas de un 43% de las defunciones de niños y niñas menores de 1 año en el país. Asumiendo

también el sub-registro de estas condiciones de salud en la República Dominicana, estos autores afirman que:

“Bajo el supuesto de que al menos una cuarta parte de esas muertes se debe a esas causas, puede plantearse la hipótesis de que por lo menos la mitad de las muer-tes infantiles ocurridas en el país podrían ser evitadas”. De manera coherente con lo anterior, los datos reportados por

la Dirección General de Epidemiología (DIGEPI) en sus repor-tes mensuales de los eventos vigilados bajo el programa de Tolerancia Cero, las principales causas de muerte neonatal y post-neonatal en el país han permanecido relativamente esta-bles a lo largo de los últimos años, exceptuando una aparente tendencia al incremento en muertes por sepsis bacteriana, la cual encabeza esta lista de casusas (ver Gráfico 8 y 9).

La mortalidad neonatal está asociada a precariedades económicas, incluyendo la falta de tecnología apropia-da para el diagnóstico de malformaciones congénitas, calidad de la atención al parto y al post parto inmedia-to, entornos desfavorables para el desarrollo humano, condiciones de subsistencia infrahumanas, etc. Asimis-mo, el alto porcentaje de causas de mortalidad preveni-bles y vinculadas a la calidad de atención al embarazo y al parto, como es el caso de la sepsis bacteriana, sugiere la necesidad de reforzar las intervenciones diri-gidas a la mejora de servicios de salud materno-infantil en el país, incluyendo las estrategias que promuevan las medidas de bioseguridad y el parto limpio, entre otras.

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Más aún, la aparente tendencia a la estabilización de las tasas de mortalidad infantil observadas en los últimos años en el país, plantea la necesidad de ampliar las iniciativas actuales de saneamiento ambiental, mejora de la calidad de servicios de salud materno-infantil y las condiciones de vida de la población, integrando in-tervenciones novedosas, como es el tamizaje neonatal para las principales condiciones congénitas, incluyen-do, entre otras, el hipotiroidismo congénito, anemia fal-ciforme, hiperplasia adrenal congénita, galactosemia y fenilcetonuria. El subregistro de estas condiciones en los neonatos y las oportunidades perdidas para las intervenciones tempranas en su manejo debido al

diagnóstico tardío, posiblemente quedan reflejados no solamente en las tasas de mortalidad en los primeros días y meses de vida, sino también en la carga de morbilidad y discapacidad en la población infantil y adulta en la República Dominicana.

5.4.3. Salud física y emocional de niños y niñas 5.4.3.1. Morbilidad infantil: contexto nacional

El análisis de las bases de datos de ENDESA 1991-2007, señala entre los potenciales factores asociados con la mayor mortalidad infantil el tipo y la estructura de

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la vivienda en la cual reside el niño, el acceso al agua potable, así como el nivel de escolaridad de la madre, de manera compatible con la importancia otorgada por Mendoza (1990, 1991) a estos factores para la salud infantil. Autores como Caldwell (1979), Caldwell y McDo-nald (1981) y Schultz (1984)14 enfatizan la importancia de la educación de la madre en el proceso de tratamiento de las enfermedades contrastándolas con el tratamiento de las enfermedades por parte de las madres menos instruidas.

De manera compatible con lo señalado en el acápite 5.2.2., las cinco principales causas de morbilidad en los menores de un año reportadas por la ENDESA 2007 son las infecciones respiratorias agudas (IRA), las

enfermedades diarreicas agudas (EDA), la parasitosis, la anemia y la dermatitis, mientras que en los niños y niñas menores de 6 años son las IRA, las EDA, el den-gue y la desnutrición proteico-calórica. Aun así, la reducción reportada en la incidencia de estas condiciones (Bautista et al, 2006; Cáceres y Morillo, 2008), como por ejemplo en la tendencia de la enfermedad diarreica de 25% en el 1986 a 15% en el 2007, de la IRA de 26.6% en el 1999 a 7% en el 2007 (ENDESA 1996-2007) y de la Desnutrición Protéico Calórica de 20.5% en 1993 a 8.0% en el 2002 (Bautista et al, CENISMI-2006), sugiere cambios positivos en las condiciones de vida y la situación de salud de la Prime-ra Infancia en la República Dominicana a lo largo de las últimas décadas. En este sentido, las estadísticas relativas a la desnu-trición infantil crónica (evaluada a partir de la talla para la edad del/a niño/a) y la desnutrición global (evaluada a partir del peso para la edad del/a niño/a), ponen de manifiesto una marcada reducción de este fenómeno (ver Gráficos 10 y 11, respectivamente), considerándo-se desnutridos/as los/as niños situados en menos dos y tres desviaciones estándar (DE) en cada uno de estos indicadores.

Asimismo, se ha observado una tendencia consis-tente a la reducción de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y de enfermedades diarreicas agudas en el transcurso de las últimas décadas (ver Gráfi-co 12), posiblemente explicada por la mejora en las

14 Referidos en Cáceres Ureña, F. y Morillo Pérez, A. (2008).

Gráfico 10. Porcentaje de niños < 5 años con desnutrición crónica (talla para la edad del/a niño)

Imagen 6. Las prácticas de crianza y cuidados infantiles, condicionados en gran parte por la pobreza, necesariamente repercuten en la situación de salud de niños y niñas en las comunidades.

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condiciones de vida y la salubridad ambiental en el contexto comunitario. 5.4.3.2. Salud física y emocional de niños/as en el estudio CCAP

La mayoría de los/as cuidadores entrevistados/as en el contexto del Componente III (estudio CCAP) de la presente iniciativa, calificó la salud física de los niños/as que viven en sus hogares como “muy buena” (68.2%, n=202) durante los tres meses previos a la entrevista, siendo este porcentaje más elevado (73.2%, n=52) en el caso de los hijos/as de madres adolescentes (x2=7.9, p=.019). Por otro lado, el 30.4% (n=90) de los/as participantes describió la salud de sus niños/as como “regular”, y 4 personas (1.4%) dijeron que la misma era “mala”.

Entre los problemas emocionales y de conducta más frecuentemente referidos durante los 3 meses previos a la entrevista, figuran la rebeldía y desafío a la autori-dad (21.0%, n=61), agresividad verbal y física (14.1%, n=41), los problemas de sueño y alimentación (14.1%, n=41) y la hiperactividad (9.7%, n=29). Aun así, el 95.3% (n=281) de los/as participantes calificó el estado de ánimo de los/as niños/as como “muy alegre” du-rante el mismo periodo, afirmando que han jugado con otros niños, “mucho” (73.2%, n=205) o por lo menos “a veces” (21.4%, n=60). El 37.6% (n=112) de los/as niños/as ha estado interno/a alguna vez en su vida. De manera compatible con las tendencias reportadas por las encuestas nacionales, las principales causas del internamiento referidas fue-ron los problemas respiratorios (44.6%, n=50), diarrea

Gráfico 11. Porcentaje de niños < 5 años con desnutrición global (peso para la edad del/a niño)

Gráfico 12. Prevalencia de infecciones respiratorias agudas (IRA)15 y enfermedades diarreicas agudas (EDA) en niños menores de 6 años, ENDESA 1991- ENDESA 2007.

15 La metodología de la ENDESA 2007 incluyó indicadores para distinguir entre las IRAs y los síntomas de gripe o resfriado común, por lo cual este último porcentaje no necesariamente refleja en su totalidad el descenso real de las IRAs en esta población.

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y otros problemas gastrointestinales (21.4, n=24), así como accidentes, las caídas y las quemaduras (7.2%, n=8). El porcentaje de internamientos incrementa con la edad de los niños (x2=10.9, p=.004), alcanzando el porcentaje de niños/as que han estado internos/as alguna vez en su vida el 46.3% (n=62) entre los niños de 4 a 6 años de edad.

No obstante, según puede observarse en el Gráfico 13, tanto el porcentaje de niños/as cuya salud ha sido calificada como “muy buena”, como el porcentaje de aquellos que han presentado algún problema signifi-cativo de salud, se distribuye uniformemente entre los diferentes grupos de edad.

5.4.4. Acceso a servicios de salud y vacunación

El 100% de los/as participantes entrevistados/as afirmó llevar a sus hijos/as menores de 6 años a algún establecimiento de salud cuando se enferman, repor-tando con mayor frecuencia acudir a alguno de los hospitales grandes (61.5%), los cuales parecen gozar de la mayor confianza de la población en cuanto a la calidad de servicios ofrecidos, o un centro de atención primaria cercano a su residencia (35.4%). Alternati-vamente, 21 participantes (9.3%) refirieron como su establecimiento de preferencia algún centro privado (clínica) u organización sin fines de lucro (ONG). Entre los síntomas que ameritan una visita al médico seña-lados con mayor frecuencia por los/as entrevistados figuran la fiebre alta y/o prolongada (91.6%), diarrea (76.5%), vómitos (71.7%) y pérdida de apetito (61.5%).

La mayoría de los/as entrevistados/as reportó acudir a los establecimientos públicos (76.0%) para pro-curar atención en salud para niños y niñas menores de 6 años que viven en su hogar, mientras que el 21.8% de ellos dijo preferir establecimientos priva-dos; solamente 5 personas (2.2%) dijeron acudir a una ONG o institución semi-privada en la cercanía de su casa. La asistencia a centros públicos parece ser mayor (x2=29.3, p=.000) entre las personas de las comunidades categorizadas como de vulnerabilidad extrema (87.8%) y marcada (85.5%) en comparación con las comunidades de vulnerabilidad moderada (54.7%), donde más personas (40.0%) reportan asistir a centros privados. De manera compatible con estos

datos, la vertiente cualitativa del estudio sugiere una visión generalmente negativa de la calidad de servicios públicos de salud entre los/as residentes de las co-munidades visitadas, prefiriendo procurar la atención requerida en el sector privado siempre que cuenten con los recursos económicos o un seguro médico que les permita acceder al mismo:

“Si vamos a un centro público se nos deshidrata el niño esperando a que nos atiendan, porque en los centros públicos optan por atender los casos que les parecen más emergencia… Entonces como el sólo tenía diarrea, entonces optamos por llevarlo a una clínica, aunque sea pagando.” [C01, La Puya]

Sólo el 35.4% (n=104) de los/as niños menores de 6 años para quienes se completó el registro infantil

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estaban afiliados a algún régimen del Seguro Familiar de Salud, perteneciendo el 32.7% (n=34) de los asegu-rados al Seguro Nacional de Salud (SENASA). Las per-sonas cuyos hijos/as no estaban afiliados afirmaron no haber hecho el trámite correspondiente (18.1%, n=54), estar actualmente en el proceso de afiliación (10.1%, n=30) o no contar con el acta de nacimiento para poder iniciar el mismo (14.8%, n=44). No obstante, el 100% de los entrevistados, independientemente de su esta-tus actual de afiliación, consideraron muy importante y útil contar con un seguro médico para sus hijos/as. Los hallazgos del estudio CCAP indican que el 95.2% (n=277) de los/as niños/as contaban con una cédula de salud y/o tarjeta de vacunación en el momento de la entrevista, según las afirmaciones de los/as infor-mantes, si bien solamente el 26.5% (n=77) de ellos estaba en capacidad de enseñarle este documento al/a entrevistador/a. Asimismo, según lo afirmado por los/as entrevistados, el 93.1% de los/as niños/as que con-viven con ellos/as recibió todas las vacunas previstas para su edad, mientras que solamente 2 (0.7%) niños/as no han recibido ninguna de ellas. De las 20 (6.9%) personas cuyos/as hijo/as no estaban al día con todas las vacunas, 12 (60.0%) explicaron que no los/as han llevado a vacunar por falta de tiempo u otros compromisos, mientras que 8 (40.0%) dijeron que las vacunas pendientes no estaban disponibles en el momento de su visita al centro de salud. Aun así, la alta cobertura de vacunación reportada por los/as partici-pantes en este estudio, representa un factor a favor de la reducción de las enfermedades inmunoprevenibles para el periodo de edad estudiado. 5.4.5. Percepción de la calidad de servicios de salud

Frente a la paradoja entre la alta cobertura de los servicios de salud materno-infantil y las altas tasas de mortalidad materna e infantil en la República Dominica-na, de manera compatible con estudios previos sobre el tema, puede plantearse como la principal deficiencia de los servicios de salud disponibles para la Primera In-fancia en el país, más que su cobertura, la calidad con la que se proveen. Esta posición queda apoyada por el estudio más reciente sobre la Calidad de la Atención de la Embarazada y del niño menor de un año en Centros de Primer Nivel de Atención de la Regiones III, IV, V VI de la República Dominicana (Pérez-Then, et al., 2008),

el cual reporta que un 85% de las embarazadas que acuden al primer nivel de atención no son abordadas adecuadamente por el personal de salud, siendo lo mismo cierto para el 91% de niños/as menores de 1 año.

Si bien, de manera general, los participantes entrevis-tados mostraron cierta renuencia a expresar críticas relativas a la atención en salud que reciben los niños/as de su hogar en el centro de su preferencia, señalando 180 debilidades frente a 560 fortalezas de los mismos, el Gráfico 14 pone de manifiesto sus prioridades en la evaluación de la calidad de estos servicios. Así, como el aspecto más frecuentemente criticado figura el largo tiempo de espera para recibir estos servicios (44.9%), seguido por la distancia de su zona de residencia (11.7%) y el mal trato del personal (10.6%). Por otro lado, el aspecto más valorado entre las fortalezas de la atención recibida fue, de manera muy notable, justa-mente el buen trato del personal de salud (58.8%), los conocimientos de este personal (54.4%), la cercanía del establecimiento a su zona de residencia (43.4%) y el costo asequible de los servicios provistos (41.6%). De manera particular, no se observaron diferencias entre las comunidades clasificadas como de vulnerabi-lidad extrema, marcada y moderada con respecto a los aspectos priorizados en la evaluación de la calidad de la atención en salud recibida. 5.4.6. Acceso a información sobre temas de salud

Los resultados cualitativos del presente estudio des-tacan las deficiencias de las iniciativas de información para las mujeres embarazadas en el contexto de estos los servicios prenatales y de consultas pediátricas, según pone de manifiesto la siguiente afirmación de un informante clave:

“La falta de educación en las consultas es un problema, o sea, una madre que... nosotros tuvimos una muerte materna por presión alta, que se le indicó, se le dio la indicación del medicamento, pero que ella creía que era solamente tomársela cuando le doliera la cabeza… … y murió en el post-parto” [Entrevista con informante clave, estudio RAP].

En el contexto del Componente III (estudio CCAP), el 66.8% de los/as entrevistados/as afirmó haber recibi-do alguna información vinculada a la salud y bienestar

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familiar en el último año, señalando con mayor frecuen-cia los temas vinculados a la prevención de enferme-dades (40.4%), infecciones de transmisión sexual y VIH (35.4%) y la planificación familiar (28.2%). Llama la atención, no obstante, la poca mención de aspectos vinculados a cuidados infantiles (19.7%), prevención del abuso infantil (17.0%) y, particularmente, de temas vinculados a la estimulación temprana (8.1%).

Por otro lado, las personas que residen en las comu-nidades caracterizadas por vulnerabilidad extrema (La Barquita de Los Mina, Barrio Puerto Rico y Batey Alejandro Bass de San Pedro de Macorís) reportaron con mayor frecuencia (x2=7.45, p=.024) haber recibi-do alguna información de salud (77.0%) frente a las

comunidades de vulnerabilidad marcada (67.6%) y moderada (56.0%). Este dato posiblemente sugiere un mayor énfasis de iniciativas de promoción de salud en las comunidades más vulnerables, concentradas al parecer en los temas de salud sexual y reproductiva, como son la planificación familiar y las infecciones de transmisión sexual.

El 37.1% de los/as participantes (69 personas) afir-maron informarse sobre estos temas en su centro de salud, seguido por televisión y radio (32.8%, 61 perso-na) y charlas comunitarias (11.8%, 22 personas). Llama la atención que los residentes de las comu-nidades más pobres reportaron más frecuentemen-te (x2=28.3, p=.005) su preferencia por informarse en su centro de salud (40.0%) y a través de las charlas comunitarias (18.5%). Este dato sugiere la

importancia de las iniciativas de información y pro-moción de salud enfocadas en los espacios comunita-rios, y la relevancia del funcionamiento oportuno de los establecimientos de atención primaria para los grupos poblacionales más vulnerables.

5.4.7. Lactancia materna

El 89.2% (n=263) de los/as niños/as para quienes se completó el registro infantil recibió lactancia materna, por un periodo que osciló entre algunos días hasta más de 4 años de edad, con la media de 32.5 semanas (DE=32.2). Si bien esta media se acerca a lo repor-tado por ENDESA 2007 (10.6 meses), el porcentaje de niños/as para quienes fue reportada la lactancia

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exclusiva fue notablemente más alto en el presente estudio. Así, según muestra el Gráfico 15, partiendo de los reportes de los participantes el 13.8% (n=35) de los/as niños/as recibió la lactancia exclusiva du-rante los primeros 6 meses (frente al 2.1% repor-tado por ENDESA 2007), y el 17.7% de los mismos recibió exclusivamente lactancia materna durante los primeros 4 meses de vida (frente al 5.5.% reportado por ENDESA 2007, iniciándose antes de esa edad el consumo de otros líquidos, de la fórmula infantil y/o sucedáneos de la leche y alimentos sólidos. Estos datos podrían deberse, además de las diferen-cias metodológicas entre el presente estudio y las en-cuestas nacionales, a las características específicas de las comunidades estudiadas, incluyendo, entre otros aspectos, la presencia de intervenciones y campañas dirigidas a la promoción de la lactancia materna en al-gunas de ellas, desarrolladas, entre otras instituciones por la Pastoral Materno-Infantil y UNICEF. Asimismo, al descansar los datos del presente estudio sobre el re-cuerdo de las madres y otros cuidadores con respecto

a la alimentación de sus hijos en el primer año de vida, los mismos podrían ser imprecisos, sobre todo en el caso de niños/as mayores, debido al tiempo transcurri-do hasta la fecha de la entrevista.

5.4.8. Alimentación infantil

El 91.9 (n=274) de los/niños menores de 6 años para quienes se completó el registro infantil consumen agua del botellón o purificada por una empresa, mientras que el 6.7% (n=20) consume agua del acueducto pre-viamente hervida. Un total de 5 niños/as (1.7%) ingería agua de la llave sin hervir ni purificar en el momento de la entrevista.

Con relación al número de comidas que habitualmen-te ingieren los/as niños y niñas menores de 6 años en un día promedio, entre aquellos/as que tenían comidas claramente establecidas en el momento de la entrevista (53.9%, n=159), los/as datos suminis-trados por las personas entrevistadas indican que la gran mayoría de los/as niños ingiere de manera

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regular las tres comidas principales: el desayuno (100%), el almuerzo (98.1%) y la cena (96.2%). No obstante, según pone de manifiesto el Gráfico 16, la ingesta de las meriendas tiende a ser más reducida y parece variar entre las diferentes comunidades en función de sus características socio-económicas. En este sentido, al parecer, menos niños/as de las comu-nidades vulnerables ingiere las meriendas de manera regular, sugiriendo este dato, una vez más, el impacto crucial de las variables socio-económicas en la cali-dad de vida de la Primera Infancia en las comunidades marginadas.

Por otro lado, a diferencia de la cantidad de comidas ingeridas de manera habitual, los grupos de alimentos consumidos en las últimas 24 horas parecen estar más determinados por la edad del niño/niña, que del tipo de co-munidad de su residencia. Así, según puede observarse en el Gráfico 17, los/as niños/as menores de 1 año consumen leche con mayor frecuencia, mientras que los/as niños más grandes ingieren más alimentos de otros grupos, incluyen-do carnes, legumbres, vegetales, hortalizas y cereales.

Es importante observar, sin embargo, que, indepen-dientemente de la edad del niño/a, algunos grupos alimenticios, como son los derivados de leche, vegeta-les y frutas son consumidos con poca frecuencia por la población infantil, teniendo esto, entre otros aspectos, implicaciones importantes para el desarrollo óseo, físico y cognitivo de niños pequeños. Esta observa-ción es compatible con los hallazgos del estudio RAP y las preocupaciones expresadas por los/as informantes claves en el Componente II de esta iniciativa, quienes vincularon los orígenes de la limitada calidad de alimen-tación de niños y niñas menores de 6 años más bien a los pocos conocimientos y las prácticas inadecuadas de los cuidadores, que a la falta de recursos económicos para la adquisición de este tipo de alimentos, los cuales, por lo general, tienden a tener un costo más asequible que las carnes y los cereales. Asimismo, coincide con lo reportado por Arbaizar et al. (2009) en el Barrio de Villas Agrícolas, en el cual la preocupación por la calidad de la alimentación infantil presente en el discurso de las ma-dres y otros cuidadores de niños pequeños, contrasta con las practicas inadecuadas en este ámbito.

AREA AFECTADA CONDICIONES F %

Vista

Habla

Motricidad

Malformaciones Físicas

Otras Condiciones

Distorsión de la vista (n=1), “no ve bien” (n=1)Atraso en el habla (n=2), problemas de articulación (n=2), tartamudez17 (n=1)Malformación de los pies (n=1), retraso motor (n=1)Labio leporino (n=1), costilla desplazada (n=1), “le zafaron un brazo en el parto” (n=2), “mejilla alterada” (n=1)AsmaEpilepsiaSíndrome de Down TOTAL

2525

61122

0.671.680.671.68

2.010.340.347.34

Cuadro 9. Condiciones crónicas y de discapacidad entre niños y niñas menores de 6 años

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El 49.7% (n=146) de los entrevistados describió la alimentación de los niños/as bajo su cuidado como muy buena, mientras que el 48.3% (n=142) dijo que era regular; seis personas (2.0%), sin embargo, calificaron esa alimentación como mala. La percepción más posi-tiva de la calidad de alimentación infantil fue observada entre los residentes de las comunidades caracterizadas por la vulnerabilidad moderada (66.3%, n=61, x2=26.6, p=.001) y con respecto a la alimentación de niños y ni-ñas menores de 1 año (67.9%, n=36, x2=11.0, p=.026). 5.4.9. Niños y niñas con condiciones crónicas de sa-lud y/o discapacidad

En el contexto del estudio CCAP fueron identificados 23 (7.74) niños y niñas que viven con alguna condición crónica de salud y/o discapacidad (ver Cuadro 9)16. El 45.5% de estas condiciones fue detectado en el transcurso del primer mes de vida del niño/a, mientras que el 68.2% fue diagnosticado antes de cumplir los 6 meses de edad. En la mayoría de los casos, el proble-ma de salud fue originalmente identificado por la madre (45.5%, n=10) u otro familiar (18.2%, n=4) del niño, o por algún proveedor de servicios de salud (27.2%, n=6), tratándose usualmente del/a pediatra. Llama la atención no obstante que en ningún caso la condición del niño/a fue identificada en el contexto de un servicio de cuidados infantiles y/o estimulación temprana, dato que podría sugerir el poco involucramiento de este tipo de servicios en la atención provista a los/as niños/as en el contexto comunitario, particularmente en el transcur-so del primer año de vida durante el cual se detectan muchas de las condiciones crónicas de salud y proble-mas de desarrollo en la población infantil. Cinco (22.7%) de los niños con alguna condición cróni-ca y/o discapacidad identificados en el presente estu-dio no recibían ningún tipo de atención por la misma en el momento de la entrevista, señalando sus cuidadores la falta de recursos (n=3), el desconocimiento sobre dónde acudir (n=1) y la distancia del centro que po-dría proveer esta atención (n=1). La mayoría de los/as niños que sí recibían atención por su condición crónica de salud en el momento de la entrevista, lo hacían en algún establecimiento público de salud (52.1%, n=12) y en la Asociación Dominicana de Rehabilitación (12.9%,

n=3), acudiendo el resto de ellos a algún centro privado o semi-privado, cubriendo la familia los costos de su tratamiento en el 76.5% de los casos (n=13). A la vez, el análisis de las condiciones crónicas y discapacidades en la Primera Infancia señaladas por los/as informantes del presente estudio (ver Cuadro 9), implica el cuestionamiento sobre la efectividad de los servicios de salud disponibles para su detección temprana y tratamiento oportuno en los primeros días y semanas de vida del/a niño/a. En este sentido, la prác-tica de tamizaje neonatal universal para las condiciones congénitas más frecuentes, actualmente practicado de manera rutinaria en varios países de la América Lati-na, podría contribuir a su identificación temprana y la prevención de las secuelas permanentes de muchas de ellas. El componente cualitativo del estudio CCAP llevado a cabo indica un frecuente atraso en la identificación de las condiciones crónicas de salud y un diagnóstico vago e impreciso o, cuando menos, insuficientemente comprendido por los padres y las madres, acompaña-do por pocas opciones de tratamiento y terapia. Aun en los casos cuando estos servicios sí están disponibles, su costo y distancia los hacen inaccesibles para la mayoría de las familias que residen en las comunidades pobres. A consecuencia, los/as niños/as con algún pro-blema de desarrollo y/o discapacidad tienden a desa-rrollarse a su propio ritmo en el seno familiar, carecien-do en la gran mayoría de los casos de intervenciones oportunas que les ayuden a superar las limitaciones que la discapacidad podría implicar para su integración social y educativa. Por otro lado, las entrevistas conducidas con madres, padres y cuidadores de niños/as en las comunidades visitadas, así como las observaciones cualitativas realizadas en este contexto, indican la presencia del estigma social vinculado a los problemas de desarro-llo y la discapacidad, constituyendo esta realidad “un tema delicado” para tratar con las familias y, en parti-cular, con madres de niños/as pequeños. Esta actitud, indudablemente, podría contribuir a un atraso aun más prolongado en el diagnóstico de la condición y, por ende, su tratamiento oportuno.

16 Las condiciones crónicas y discapacidades señaladas en este acápite fueron definidas como tales por los/as padres, madres y cuidadores entrevistados/as, pudiendo implicar imprecisiones en su diagnóstico y el reporte correspondiente. 17 Es importante aclarar que en el grupo de edad estudiado resulta difícil distinguir entre la tartamudez evolutiva, que tiende a desaparecer espontáneamen-te con la maduración del/a niño/a, en contraste con la condición de tartamudez permanente.

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En ausencia de organizaciones y servicios disponi-bles en el contexto comunitario que faciliten el ac-ceso al diagnóstico temprano y atención adecuada a los problemas de desarrollo y las condiciones de discapacidad entre niños y niñas pequeños, su evolu-ción y, a más largo plazo, calidad de vida depende en gran parte del empoderamiento y la dedicación de su familia y, en particular, de la madre. La trayectoria entre la detección de un problema de salud y la búsqueda de la atención más indicada para la misma, implica un esfuerzo familiar que trasciende el ámbito económico, según queda manifiesto en la historia de la madre de una niña con hidrocefalia, residente en San Pedro de Macorís:

“Uno le pide a Dios fortaleza, porque uno ve que ha po-dido sobrellevar y eso para mi ha sido un logro, porque para mi ha sido muy difícil, y yo sentía que el mundo se me caía encima…” [C08, Barrio Puerto Rico] 5.5. Educación y otros servicios para niños/as me-nores de 6 años18

5.5.1. Contexto nacional

5.5.1.1. Estancias infantiles y cuidado de niños/as

Aun cuando la calidad y el carácter integral de los servicios provistos por las estancias infantiles, particu-larmente aquellas acreditadas por CONDEI, han sido evaluados muy favorablemente por los informantes claves, su cobertura dista mucho de las necesidades de la población dominicana. En este sentido, si bien algunos entrevistados afirmaron que la carencia del seguro familiar no representa un motivo de rechazo a los niños que requieren de estos servicios, el acceso a los servicios de estancias infantiles para las madres y los padres que no están asegurados, incluyendo, por ende, aquellos que trabajan en el sector informal, toda-vía no ha sido regularizada de acuerdo a lo establecido en la Ley 87-01.

La limitada cobertura de las estancias infantiles impo-ne, la búsqueda de otras alternativas para muchos pa-dres y madres en los sectores populares que necesitan ausentarse de sus hogares para generar los recursos

que necesitan. Estas alternativas frecuentemente están enfocadas en el mero cuidado de la seguridad física de niños y niñas, como es el caso de un vecino o un familiar que “le echa un ojo al muchacho” mientras los padres están ausentes, integrando muy rara vez las opciones dirigidas al desarrollo integral y la estimula-ción temprana de esta población. Otra alternativa la constituyen las guarderías improvisadas o personas que “cuidan niños” como una forma de generar ingresos19. Más aún, la falta de un círculo de apoyo social en algunos casos obliga a los padres a dejar los niños más pequeños al cuidado de sus hermanitos ma-yores, o hasta encerrarlos solos en la casa, implicando un riesgo importante aun para la seguridad física de los más pequeños y una mayor propensión a los acciden-tes domésticos. Por otro lado, la educación inicial cuenta con una oferta notable desde el sector privado, cuya calidad de servicios, aunque tiende a oscilar mucho, según señalan los informantes claves, integra alternativas de relativamente alta calidad. No obstante, esta oferta está accesible solamente para una minoría de madres

18 Los datos presentados en este apartado no incluyen los servicios de salud, los cuales fueron analizados de manera detallada en el acápite 5.4.

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y padres que residen en los sectores populares, siendo más bien una opción para estratos medio y medio-alto de la sociedad dominicana:

“Uno ve una familia, un niño que nace en una familia de clase media, clase alta, puede ir a un jardín infantil, y ahí recibe mucha estimulación, pero los niños de nuestros barrios pobres, de nuestras comunidades rurales, no tienen acceso a espacios colectivos para estimulación del desarrollo, y la madre acceso a información tampo-co para esa estimulación” [Entrevista con informante clave, estudio RAP] 5.5.1.2. Servicios de estimulación temprana

En el sector privado, dirigido a la clase media y me-dia alta de la sociedad dominicana, existe una oferta relativamente estructurada de servicios de estimula-ción temprana y de intervenciones oportunas para el diagnóstico y el tratamiento de problemas de desarrollo desde el nacimiento del bebé, incluyendo la estimu-lación a través de la música, la psicomotricidad, la expresión artística, entre otras alternativas. Debido a su costo elevado, esta oferta está limitada, de manera casi exclusiva, a la población de más altos estratos socia-les, perpetuando esta situación la realidad de exclu-sión social de los estratos más pobres del país cuyos ingresos no les permiten el acceso a estos servicios. Cabe señalar que algunos informantes claves descri-ben también la oferta de servicios en el sector privado como limitada e insuficiente, siendo a la vez altamente costosa y ocasionalmente poco fundamentada en la evidencia científica reciente. Una excepción en este sentido la constituyen algunas iniciativas puntuales coordinadas desde las organi-zaciones que laboran con la Primera Infancia en las comunidades marginadas, como es el caso de Visión Mundial República Dominicana, Aide et Action y EDU-CA, entre otras, que proveen los servicios de estimula-ción temprana a niños menores de 6 años, en algunos casos desde los primeros meses de vida. Aun así, las posibilidades de cobertura de estos servicios respon-den a las necesidades de una proporción mínima de niños y niñas en este grupo de edad. Las desigualdades sociales quedan reflejadas también en la asistencia escolar de niños y niñas a los servicios

existentes de educación inicial. Así, entre los niños y niñas de cinco años que viven en hogares que carecen de equipamiento básico, la tasa de asistencia esco-lar se encuentra por debajo del 50%, ascendiendo a aproximadamente 90% cuando las viviendas disponen de equipamiento básico y moderno (ENDESA 2002), lo cual refleja un vínculo estrecho entre la pobreza y la falta de acceso a este tipo de servicios. Cabe destacar que, según señala Mendoza (1991b, 1993), la pobre-za no sólo afecta la tasa de asistencia escolar, sino también el proceso mismo de aprendizaje de quienes permanecen en las aulas, afectados por problemas de nutrición inadecuada, parasitismo, etc. A la vez, según reportan algunos de los informantes claves, múltiples factores propios de la condición de pobreza limitan indirectamente la capacidad de aprendizaje y la esco-laridad de niños y niñas, incluyendo la poca prioridad otorgada por los/as padres al ambiente educativo, así como la limitada disponibilidad de libros, juegos educativos y otros materiales que incentiven el interés intelectual en el contexto familiar. En este contexto, el objetivo de la asistencia a la escuela lo constituye “pasar del curso” o “sacar buenas notas”, mientras que el aprendizaje como tal no parece representar una meta atractiva en sí misma. 5.5.2. Acceso a servicios para la Primera Infancia en las comunidades estudiadas El 38.9% (n=88) de las personas entrevistadas en el contexto del Componente III (Estudio CCAP) afirmó que en su comunidad no existen servicios de atención integral dirigidos a niños y niñas menores de 6 años20 Las personas que reportaron conocer de este tipo de servicios en su sector señalaron con más frecuencia los servicios de guardería (entendidos como cuida-dos generales de niños/as durante el tiempo que sus padres trabajan o estudian, usualmente provistos por estancias infantiles) y educación inicial (ver Gráfico 18). No obstante, los servicios tales como la ayuda psico-lógica y la estimulación temprana21 señalados en muy pocos casos, particularmente por los/as residentes de las comunidades más pobres.

Entre las instituciones identificadas como provee-doras de los servicios dirigidos a la Primera Infancia en el contexto comunitario se destaca el Ministerio de Educación de la República Dominicana (MIDERD)

19 Los servicios de “cuidar niños”, según lo observado en las comunidades visitadas, pueden ser ofrecidos con mayor o menor nivel de formalidad, pudiendo tratarse, en su forma más sencilla, de una vecina que le „echa un ojo” al niño, mientras que la madre “le da algo” por este favor. El alcance de esta oferta y su cobertura en las diferentes comunidades constituyen un tema impor-tante para ser evaluado en las futuras iniciativas de investigación.

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(44.4%, n=60), junto a las instituciones privadas y coordinadas por las diferentes iglesias (53.3%, n=72); en muy pocos casos fueron referidas las estancias infantiles del Seguro social (1.5%, n=3), el CONANI (4.4%, n=6) y DEPRIDAM (11.1%, n=15). Estos datos sugieren que los servicios dirigidos a la Primera Infan-cia en las comunidades están centrados fundamental-mente en el ámbito de educación inicial (Aguirre, 2008; Ramirez et al., 2006), quedando otro tipo de necesida-des de esta población, incluyendo la estimulación tem-prana, la ayuda psicológica, alimentación y recreación, fuera del alcance de los mismos, sobre todo en el caso de los/as niños y niñas más pequeños/as. Entre aquellas personas que afirmaron conocer de la existencia de los servicios dirigidos a la Primera Infan-cia en su comunidad, 39 (29.1%, correspondiente al 17.2% de la muestra total) reportaron que los/as niños/as que conviven con ellos/as han sido beneficiados por alguno de estos servicios. El 70.3% (n=26) de los mismos calificaron los servicios recibidos como “muy buenos” y el resto como “regulares”. A la vez, las per-sonas cuyos/as niños/as no han recibido ninguno de los servicios mencionados, afirmaron en su mayoría no haber tenido la necesidad de estos servicios (31.9%,

n=29) o no tener niños/as en la edad indicada para los mismos (27.5%, n=25), si bien algunos (5.7%, n=13) expresaron no contar con los recursos económicos suficientes para costearlos.

A la vez, el acceso a estos servicios, centrados casi exclu-sivamente en el sector educativo, es sumamente limitado para los niños y niñas más pequeños/as, quienes en su mayoría permanecen confinados a sus hogares (Gráfico 19).

En vista de la poca oferta de servicios de desarro-llo integral asequibles para la Primera Infancia de los sectores populares, el ambiente familiar juega un papel fundamental en la estimulación oportuna, socializa-ción y educación inicial de niños y niñas pequeños, especialmente en el caso de los menores de 3 años de edad. Este ambiente, no obstante, con frecuencia deja de ofrecer todas las oportunidades de estimula-ción que esta población podría necesitar, en gran parte debido a la orientación insuficiente de madres, padres y cuidadores al respecto (ver acápite 5.1.). Adicional-mente, los patrones y prácticas de crianza transmitidos de generación en generación, incluyendo la alimenta-ción infantil, frecuentemente entran en conflicto con las orientaciones de los profesionales de la salud y del ámbito educativo, creando una situación de incerti-dumbre e inseguridad entre los/as cuidadores sobre las mejores prácticas disponibles para sus hijos/as. Tal y como sucede con los servicios de salud, las

personas entrevistadas expresaron una clara preferen-cia por los servicios educativos ofertados por el sector privado, cuya calidad es percibida como superior:

20 Exceptuando los servicios de salud, los cuales no se incluyen en este acápite. Ver apartado 5.4.21 Definida como “Una serie de actividades efectuadas directamente o indirectamente desde la más temprana edad, dirigidas a proveerle la mayor cantidad posible de oportunidades de inte-racción efectiva y adecuada con el medio ambiente humano y físico, con el fin de estimular su desarrollo general o en áreas específicas”, Figueroa de Camacho, 1984.

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“Si se puede uno apunta su niño en un colegio… … y como le digo, es que la misma educación es mejor y a veces en la escuelas hay algunos muchachos que son tigueres… lo que pasa que hay algunos niños que usted lo oye a los cinco años con un lenguaje que usted se presina .” [C03, La Puya]

No obstante, el costo de los servicios de educación inicial ofertados por el sector privado limita el acceso para los/as niños/as de más escasos recursos, los cuales usualmente permanecen en sus hogares hasta alcanzar la edad para la educación inicial ofertada desde el sector gubernamental. Asimismo, es im-portante observar que – tal y como se planteó en las secciones previas de este informe –, los hogares de las familias de más escasos recursos y su medio ambiente, definidos por el fenómeno de violencia estructural, pocas veces reúnen las condiciones para

una adecuada estimulación y desarrollo de la Primera Infancia, cerrando de esta manera el círculo vicioso de exclusión social. 5.5.3. Calidad de servicios educativos ofertados a la Primera Infancia

Contrastando con las opiniones manifestadas por va-rios/as líderes comunitarios quienes participaron en el proceso de caracterización comunitaria (Componente II), los padres, madres y cuidadores entrevistados/as en el estudio CCAP expresaron su interés en la calidad y el contenido de la educación inicial que reciben sus

hijos/as – más allá del simple hecho de contar con un servicio que los cuide y de esta manera libere a los cuidadores principales de esta tarea:

“Ella [la hermana de la informante] la puso [a su hija] en el colegio. Ahí le van enseñando los movimiento psicomo-tores, le van enseñando los colores, y ya la niña está en el cuarto con cinco años, y si usted busca la mascota de ella, y no parece la mascota de una niña de cuatro” [C03, La Puya].

Esta informante, aun cuando reconoce que por razo-nes afectivas le resultaría difícil separarse de sus hi-jos/as a una edad muy temprana para enviarlos a una institución educativa por varias horas al día, también afirmó que este sería un sacrificio hecho a favor de los/as niños/as:

“Yo lo pusiera en el colegio, porque a veces aunque uno no quiera despegarse de ellos, se hace el sacrificio por ellos, y mejor que sea temprano que tarde.” [C03, La Puya].

Finalmente, trascendiendo el aspecto del acceso muy limitado a los servicios para la Primera Infancia en el contexto comunitario, los datos cualitativos reunidos en el presente estudio indican la necesidad de una evaluación detenida de la calidad de aquellos servicios que sí están disponibles. En la mayoría de las comuni-dades visitadas, el equipo de investigación constató la presencia de varias instituciones privadas que ofrecen

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servicio de educación inicial, posiblemente en respues-ta a una necesidad comunitaria que no queda satisfe-cha adecuadamente desde el sector gubernamental (GGM, 2006).

Algunas de estas instituciones, sin embargo, no son reguladas por ningún organismo competente, y en mu-chos casos tampoco reúnen las condiciones mínimas de espacio físico, cantidad y preparación de recursos humanos. Los resultados del presente estudio su-gieren que, en muchos casos, la limitada formación académica y la ausencia de criterios claramente establecidos para la acreditación y la re-acreditación de los/as maestros de la educación inicial por parte del Estado Dominicano, interfieren con el desempeño satisfactorio de sus tareas, que implican el manejo de conocimientos y herramientas especializadas en el ámbito pedagógico.

A la vez, esta situación queda reforzada por los bajos salarios del profesorado en la República Dominicana, identificado por otros autores (Attali, 2011) como uno de los factores explicativos de la limitada calidad de servicios educativos disponibles en el país.

5.6. Factores asociados a la vulnerabilidad en el Desarrollo Integral de la Primera Infancia en laRepública Dominicana

Con la intención de relacionar los hallazgos y las observaciones reunidas en el contexto de los tres Componentes del estudio, se construyó una represen-tación gráfica, a manera de sinopsis, de los elementos descritos en la sección de presentación y discusión de resultados, según queda expresado en el Gráfico 20. De manera general, los resultados del presente estudio ponen de manifiesto una mejoría en múltiples indica-dores relevantes para la salud de la Primera Infancia en el país a lo largo de las últimas décadas, incluyendo la reducción en las tasas de mortalidad infantil y las principales condiciones de morbilidad, así como de los indicadores referidos a la calidad de vivienda, acceso a servicios básicos y la salubridad ambiental. No obstan-te, siguen estando presentes múltiples limitaciones en la atención a la salud y otros servicios disponibles para este grupo poblacional en la República Dominicana, identificadas hace ya varias décadas, resultando en las violaciones continuas de derechos de niños y niñas, in-cluyendo, entre otros, el derecho a nombre e identidad, salud y educación.

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Gráfico 20. Factores asociados a la vulnerabilidad en el Desarrollo Integral de la Primera Infancia en la República Dominicana.

* CCAP: Creencias, Conocimientos, Actitudes y Prácticas

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A continuación se detallan las conclusiones más re-levantes de esta iniciativa, sistematizadas en torno a las dimensiones claves para la situación de la Primera Infancia en la República Dominicana, construidas en el proceso del diseño conceptual del presente estudio. 6.1. Entorno socio-económico y jurídico

El país cuenta con un marco legal amplio que estable-ce regulaciones para la atención a la Primera Infancia y sus derechos a nivel nacional. No obstante, la falta de normativas que hagan operativas estas regulacio-nes, así como la poca claridad en la implementación de algunos de sus lineamientos, reducen su utilidad práctica.

• Se percibe una limitada comunicación inter-institu-cional entre las organizaciones que trabajan en el área de la Primera Infancia en la República Domi-nicana, evidenciando la importancia de mejorar la integración de las acciones llevadas a cabo por las agencias internacionales, los donantes y el Gobier-no Dominicano, como un requisito para optimizar la respuesta a las necesidades de esta población en el país.

• La poca integración y sistematización de datos ac-tualizados sobre la situación de la Primera Infancia en la República Dominicana, producidos por las diferentes instancias involucradas en este tema,

dificultan su utilización para el diseño y la imple-mentación de intervenciones efectivas.

• Los/as niños y niñas menores de 3 años, sobre todo aquellos que no están recibiendo servicios formales en sus comunidades, quedan “invisibles”, tanto para las iniciativas de investigación como para las intervenciones dirigidas a mejorar la cali-dad de vida de este grupo poblacional en el país.

• Una cuarta parte de niños y niñas que residen en las comunidades visitadas no cuentan con el acta de nacimiento, siendo los/as hijos/as de madres adolescentes, los/as descendientes de inmigrantes haitianos y residentes en las comunidades más pobres especialmente vulnerables frente a esta situación, que limita aún más su acceso a servicios oportunos para su desarrollo integral.

• Las condiciones de vida en las comunidades, incluyendo la calidad de viviendas y el acceso a servicios básicos, han mejorado a lo largo de las últimas décadas. Aun así, las desigualdades socia-les y, de manera particular, la violencia estructural a la cual están sometidas muchas comunidades urbano-marginales y rurales de la República Domi-nicana repercuten en una mayor vulnerabilidad de la Primera Infancia que reside en las mismas.

• En muchas de las comunidades visitadas fue ob-servada una actitud de resignación pasiva frente a la realidad de violencia estructural a la cual están

VI. CONCLUSIONES

57

expuestas, con la esperanza de mejora deposita-da en sectores externos a las mismas, definidos frecuentemente de manera abstracta e imprecisa, como es el caso de “la ayuda” del “gobierno” o “el Presidente”. Este dato pone de manifiesto la importancia de la promoción de ciudadanía cons-ciente y el empoderamiento comunitario para las iniciativas dirigidas a la mejora de las condiciones de vida en los sectores más pobres de la sociedad dominicana.

• En vista de la poca oferta de servicios de desarro-llo integral asequibles para la Primera Infancia de los sectores populares, el ambiente familiar juega un papel fundamental en la estimulación opor-tuna, socialización y educación inicial de niños y niñas pequeños, especialmente en el caso de los menores de 3 años de edad. Este ambiente, no obstante, con frecuencia deja de ofrecer todas las oportunidades de estimulación que esta población podría necesitar, en gran parte debido a la orienta-ción insuficiente de madres, padres y cuidadores al respecto.

• Las observaciones de las interacciones familiares llevadas a cabo en el contexto comunitario, de manera compatible con estudios previos condu-cidos sobre el tema, sugieren pocos intercambios afectivos y el limitado involucramiento de madres, padres y cuidadores en las actividades lúdicas de niños/as pequeños en el contexto familiar, limitán-dose los progenitores, en gran parte, a velar por su integridad física y alimentación.

• El fenómeno de violencia forma parte integral de la dinámica familiar en gran parte de los hogares e impregna sus interacciones cotidianas, más allá de la violencia física manifiesta, implícita en las prácti-cas disciplinarias establecidas, como son “la pela” y el “pau-pau”. Sus manifestaciones, no obstante, frecuentemente pasan desapercibidas tanto para los miembros de la familia como para el resto de la comunidad, formando parte de los patrones de interacción acostumbrados en el contexto comuni-tario.

• Los resultados del presente estudio sugieren una visión negativa del contexto familiar de niños y

niñas dominicanos entre los/as representantes de las organizaciones de la sociedad civil, con una tendencia a responsabilizar a los padres, particu-larmente a la madre, de muchas de las dificultades enfrentadas por la Primera Infancia en la sociedad dominicana.

6.2. Salud y mortalidad

• El problema de la salud y la mortalidad en la infan-cia está indisolublemente asociado con factores socioeconómicos relacionados con el entorno familiar y comunitario donde la población infantil nace y se desarrolla.

• A pesar de la reducción de la tasa general de mor-talidad infantil en el país, el componente de mor-talidad neonatal, referido a las muertes ocurridas en los primeros 28 días de vida y ocasionadas con mayor frecuencia por la sepsis bacteriana, dificul-tades respiratorias y otras condiciones prevenibles en el contexto hospitalario, ha incrementado en sus índices en los últimos años, sugiriendo la necesi-dad de intervenciones dirigidas a incrementar la calidad de vida y de servicios de salud relevantes para la misma.

• Entre las enfermedades principales causantes de la mortalidad infantil en la República Dominicana figuran las infecciones respiratorias agudas (IRA), la diarrea y la desnutrición, estimándose que por lo menos la mitad de las muertes ocurridas en la Pri-mera Infancia en el país son prevenibles. Aun así, la reducción reportada en la incidencia de estas con-diciones sugiere cambios positivos en las condicio-nes de vida de la Primera Infancia en la República Dominicana a lo largo de las últimas décadas, y mueve a considerar la prevención de otras causas que podrían, en un futuro, convertirse en las de mayor frecuencia en ese grupo poblacional.

• Aun cuando la cobertura de servicios de salud materno-infantil ha estado en incremento en los últimos años, la calidad de los mismos sigue sien-do descrita como deficiente, incluyendo el aspecto de la información provista a las embarazadas y las madres en los centros de salud y en el contexto comunitario.

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• Los patrones y prácticas de crianza transmitidos de generación en generación, incluyendo la ali-mentación infantil, pueden entrar en conflicto con las orientaciones de los profesionales de la salud, creando una situación de incertidumbre e insegu-ridad entre los/as cuidadores sobre las mejores prácticas disponibles para sus hijos/as.

• La cantidad y la calidad de los alimentos que in-gieren los niños/as menores de 6 años está ínti-mamente vinculada tanto a los niveles de pobreza en los cuales se ve inmersa su familia, como a los conocimientos de los cuales disponen sus padres, madres y cuidadores.

• Si bien los/as cuidadores reportan un alto cum-plimiento con el esquema de vacunación previsto para la Primera Infancia, siendo este un indicador positivo para la reducción de las enfermedades inmunoprevenibles en este grupo poblacional, lla-man la atención los registros de personas quienes afirmaron no haber vacunado a sus hijos/as debido a la no disponibilidad de vacunas en los centros de vacunación en el momento de su visita.

• Los niños/as con condiciones crónicas de salud y/o discapacidad, ocasionalmente estigmatizados en el contexto familiar y comunitario, constituyen una población particularmente vulnerable en los sectores afectados por la exclusión social, indican-do los resultados del presente estudio un frecuente atraso en la identificación de la condición y un diagnóstico vago e impreciso, acompañado por pocas opciones de tratamiento y terapia.

6.3. Servicios que se ofrecen a la Primera Infancia

• Tanto los servicios de atención a la salud como los servicios educativos tienden a ser altamente priorizados por los/as padres, madres y cuidadores de niños menores de 6 años en el contexto comu-nitario.

• Con excepción de los servicios de salud, los ser-vicios que reciben los niños/as menores de 6 años en sus comunidades corresponden de manera casi exclusiva al ámbito de cuidados infantiles y/o educación inicial, siendo las escuelas públicas

el principal proveedor de estos servicios. En conse-cuencia, los/as niños/as menores de 3 años usual-mente permanecen en el seno familiar hasta alcan-zar la edad suficiente para ingresar a los mismos.

• Si bien la cobertura de educación inicial y de ser-vicios de atención integral para la Primera Infancia ha estado incrementando en la última década, especialmente en lo relativo a la cobertura del nivel pre-escolar desde el sector público (dirigido a ni-ños de 5 años), la misma todavía está muy alejada de la demanda actual de la población dominicana, particularmente en cuanto a las necesidades de niños más pequeños (menores de 3 años) y de los grupos sociales inmersos en la pobreza y la pobre-za extrema.

• Los resultados del presente estudio sugieren la ca-lidad deficiente de muchos de los servicios educa-tivos y de desarrollo integral ofrecidos a la Primera Infancia en el contexto comunitario, tanto desde el sector gubernamental como desde el privado. Uno de los principales obstáculos para asegurar esta calidad la poca claridad de las funciones asigna-das a los diferentes organismos involucrados en la provisión y la supervisión de la educación inicial y servicios de atención integral a la Primera Infancia en el país.

• Tanto en el caso de los servicios de salud como los de educación, los/as cuidadores/as de niños menores de 6 años en el contexto comunitario expresan una clara preferencia por los servicios ofertados por el sector privado, cuya calidad es percibida como superior. Los resultados del pre-sente estudio sugieren, no obstante, que éste no siempre es el caso, con lo cual el esfuerzo familiar por cubrir los costos de estos servicios no siempre logra garantizar las mejores oportunidades educati-vas y de salud para sus hijos/as.

• La preparación y la remuneración adecuada de los recursos humanos involucrados en la provisión de servicios educativos y de atención integral a la Primera Infancia en la República Dominicana, inclu-yendo su actualización y re-acreditación periódica, constituyen una prioridad para las iniciativas dirigi-das a mejorar la calidad de los mismos, tanto en el sector público como en el sector privado.

59

• Concebir las intervenciones dirigidas a mejorar la situación de la Primera Infancia en el país desde una perspectiva integral y amplia, tomando en cuenta que esta situación queda definida y expre-sada, en gran parte, a partir de las condiciones de vida de la población dominicana en general. En este sentido, toda mejora en la calidad de vida y el acceso a servicios en una comunidad determi-nada tendrá un impacto directo en la mejora de la situación de niños y niñas menores de 6 años que residen en la misma.

• Conciliar las agendas de las agencias internacionales, los donantes y el gobierno dominicano con respecto a los objetivos prioritarios en el ámbito de la Primera Infancia en el país y las estrategias más indicadas para alcanzarlos.

• Fortalecer los espacios existentes de coordina-ción interinstitucional entre las organizaciones que desarrollan intervenciones dirigidas la Primera Infancia y toman decisiones en este ámbito, como es la Mesa Consultiva de la Primera Infancia, inclu-yendo el intercambio, el contraste, la validación y la divulgación de los datos producidos hasta la fecha sobre este tema en la República Dominicana.

• Reforzar la tendencia a la mejoría de los indicado-res relativos a la situación de la Primera Infancia en la República Dominicana observada a lo largo de las últimas décadas, fortaleciendo las iniciativas ya implementadas y exitosas, como son la promo-ción del acceso a servicios básicos, agua potable, viviendas de calidad y la salubridad ambiental, y tomando en cuenta otros determinantes de la cali-dad de vida de este grupo poblacional, desde una perspectiva bio-psico-social.

• Priorizar las intervenciones dirigidas a la reducción de la mortalidad neonatal y post-neonatal (muertes ocurridas durante el primer año de vida), incluyen-do el fortalecimiento de la calidad de la atención prenatal, la atención al parto y el seguimiento de niños/as sano/as.

• Ampliar las intervenciones actualmente implemen-tadas con estrategias novedosas dirigidas a reducir la mortalidad y la morbilidad en este grupo pobla-cional. Una estrategia de este tipo podría ser la introducción del tamizaje neonatal para las condi-ciones congénitas más frecuentes (hipotiroidismo congénito, anemia falciforme, hiperplasia adrenal congénita, galactosemia y fenilcetonuria), así como el tamizaje auditivo y el registro de las enfermeda-des genéticas al nacer. Este tipo de intervenciones contribuiría en la reducción de las secuelas cróni-cas de estas condiciones, facilitando su manejo y tratamiento oportuno.

• Desarrollar estudios enfocados específicamen-te en las condiciones de vida y los factores que inciden en el desarrollo integral de niños y niñas que viven con condiciones crónicas de salud y/o discapacidades, incluyendo las posibilidades y el acceso al tratamiento oportuno en el ámbito comunitario, como insumo para el análisis de su situación actual y los retos que enfrentan en la sociedad dominicana.

• Concebir intervenciones que permitan enseñar estrategias terapéuticas indicadas para múltiples condiciones crónicas de salud y las discapacida-des a los/as padres, madres y otros cuidadores involucrados en la atención a niños y niñas afecta-dos/as por las mismas, reduciendo así las dificul-tades de acceso y los costos actuales de servicios especializados provistos en esta área de salud.

• Diseñar e implementar estrategias de información, educación y comunicación (IEC) enfocadas es-pecíficamente en los diferentes aspectos de los cuidados infantiles, culturalmente apropiadas e impartidas en el contexto comunitario, proveyendo a sus cuidadores de herramientas necesarias para promover el desarrollo integral de niños/as pe-queños/as que viven en sus hogares. Este tipo de intervenciones sería particularmente relevante para la calidad de vida de los/as niños/as menores de 3 años, quienes, según señalan los resultados del presente estudio, permanecen casi exclusivamente en el contexto familiar.

60

• En el diseño y la implementación de las iniciativas de IEC sobre los cuidados infantiles en el contexto comunitario, procurar que:

° Estas iniciativas no se limiten a materiales impre-sos y la difusión en los medios de comunicación masivos, sino que integren, de manera prioritaria, contacto cara a cara con los/as facilitadores, con el espacio suficiente para la interacción y la formulación de preguntas relevantes para cada madre, padre o cuidador.

° La información sea transmitida, de manera ideal, en el domicilio de los/as beneficiarios/as, en las cuales el/a facilitador/a podría también llevar a cabo observaciones directas de la vivienda y las interacciones familiares, ajustando los con-tenidos impartidos a partir de las necesidades identificadas en este proceso.

° Los/as facilitadores/as sean líderes comunitarios y/o personas conocidas por los//as integrantes de la comunidad, preferiblemente madres y pa-dres con amplia experiencia personal en cuida-dos infantiles y otros temas impartidos.

° Los contenidos de las estrategias de IEC han de evitar la culpabilización de madres, padres y cuidadores por sus creencias y prácticas de crianza actuales, proponiendo más bien alterna-tivas culturalmente aceptables para las prácticas evaluadas como inadecuadas o perjudiciales para los/as niños/as.

° Los tópicos a ser tomados en cuenta en este tipo de estrategias prioricen las técnicas de estimulación temprana en el hogar, las prácticas de alimentación de bebés y niños/as peque-ños/as, síntomas de alerta frente a los posibles trastornos de desarrollo, la importancia de la interacción positiva y la expresión de afecto en el contexto familiar, así como el manejo de la disci-plina positiva (con el fin de reducir la incidencia de la pela y la violencia verbal como una forma de corrección del comportamiento inadecuado).

• Priorizar las iniciativas de promoción de la ciu-dadanía consciente y el empoderamiento de la comunidad frente a su propia realidad social, junto con el fortalecimiento de un liderazgo comunitario orientado a la mejora de las condiciones de vida en función de una agenda compartida por cada sector, para contribuir a la calidad de vida de todos sus integrantes, incluyendo los niños/as pequeños que residen en las mismas.

• Contemplar la creación de modelos piloto de articulación comunitaria, basados tanto en los su-puestos teóricos de la sociología de la salud, como en los datos empíricos y lecciones aprendidas de las iniciativas previas, sobre modelos ecológicos de salud, llevadas a cabo en zonas rurales aisla-das (i.e. Bateyes) del país. Estos modelos podrían incluir un núcleo de promotores de salud y/o consejeros pares encargados de la difusión de las estrategias de IEC previamente mencionadas, así

VII. RECOMENDACIONES

61

como un recurso de solidaridad para el apoyo a los padres y, particularmente, las madres de niños pequeños que necesiten ausentarse de sus hoga-res para poder proveer el sustento de sus familias. Más allá de estas funciones, no obstante, este tipo de modelos piloto podría constituirse en espacios de micro-gobierno y empoderamiento comunitario para la toma de decisiones y el reclamo de recur-sos previstos como parte del presupuesto partici-pativo.

• Fortalecer las iniciativas comunitarias de servi-cios dirigidos a la Primera Infancia, incluyendo los programas de estancias infantiles, estimulación temprana y de desarrollo integral en general, como una alternativa viable y a más corto plazo frente a la actual insuficiencia de cobertura de los espacios de este tipo coordinados desde el estado dominicano.

• Garantizar la calidad de estos servicios desde el Estado, particularmente en lo relativo a la pre-paración de recursos humanos y la adecuación del espacio físico, facilitando el acompañamiento técnico oportuno, más allá de la mera regulación y supervisión de su desempeño. Involucrar al Minis-terio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología (MESCYT) como un actor clave en este sentido, en los aspectos relativos a la formación continua, certificación y la re-certificación de los recursos hu-manos que proveen servicios a la Primera Infancia en la República Dominicana.

• Abogar por el incremento del presupuesto asig-nado a la educación en la República Dominicana como una condición necesaria, aunque no sufi-ciente, para optimizar tanto la cobertura como la calidad de la educación ofrecida a niños y niñas dominicanos/as menores de 6 años.

62

CCAP Creencias, Conocimientos, Actitudes y Prácticas CDN Convención sobre los Derechos del Niño CENISMI Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno-Infantil Dr. Hugo Mendoza CESDEM Centro de Estudios Sociales y Demográficos CIOMS Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas CNSS Consejo Nacional de Seguridad Social CONANI Consejo Nacional para la Niñez y la Adolescencia CONAPOFA Consejo Nacional de Población y Familia CONDEI Consejo Nacional de Estancias Infantiles COPRESIDA Consejo Presidencial del SIDA DIGEMIA Dirección General de Materno Infantil y Adolescentes DIGEPI Dirección General de Epidemiología EDA Enfermedades diarreicas agudas ENDESA Encuesta Demográfica y de Salud ENHOGAR Encuesta Nacional de Hogares de Propósitos Múltiples ENIGH Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares IDSS Instituto Dominicano de Seguros Sociales IEC Información, educación y comunicación IRA Infecciones Respiratorias Agudas MINERD Ministerio de Educación de República Dominicana MISPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social OEI Organización de Estados Iberoamericanos ONE Oficina Nacional de Estadísticas OPS Organización Panamericana de la Salud PUCMM Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra RAP Proceso de Abordaje Rápido (Rapid Assessment Process, por sus siglas en inglés) SINAVE Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica SIUBEN Sistema Único de Beneficiarios UASD Universidad Autónoma de Santo Domingo UCE Universidad Central del Este UJEDO Unión de Juventud Ecuménica Dominicana UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNPHU Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña VMRD Visión Mundial República Dominicana

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VIII. GLOSARIO DE SIGLAS E INSTITUCIONES

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