Ponentes: Miguel Ángel Calleja yMargarita Aguilera

mangel.calleja.sspa@juntadeandalucia.es ; maguiler@ugr.es

23/11/2011

Desarrollo de una unidad defarmacogenética ¿Cómo lo hicimos?

Experiencia del SF HU Virgen de las Nieves

Esquema general

• ¿Cómo empezó todo?• ¿Cuáles fueron los objetivos?• ¿Cómo se implantó? Metodología.• Como se han gestionado las dificultades

con otros servicios y las alianzas internasy externas

• Modelos en otros hospitales.• Algunos resultados: investigación y

asistenciales

Esquema general

• ¿Cómo empezó todo?• ¿Cuáles fueron los objetivos?• ¿Cómo se implantó? Metodología.• Como se han gestionado las dificultades

con otros servicios y las alianzas internasy externas

• Modelos en otros hospitales.• Algunos resultados: investigación y

asistenciales

El principio

� Año 2007

� Estábamos convencidos de la utilidad de estenuevo área y que desde el Servicio deFarmacia del hospital se podía realizar unpapel clave en el liderazgo de su aplicación ala farmacoterapia.

� ¿Cómo convencemos de esto a la Direccióndel Centro y al resto del hospital?

Primeros Pasos

� Presentación de Proyecto a la Dirección� Sesión en Comisión de Farmacia� Sesiones en los servicios diana:

Hematología, Oncología, Reumatología,Nefrología, infecciosos. Adaptar en cadacentro.

� Incorporación de estos criterios en laselección de medicamentos de altoimpacto económico. Génesis

• El gasto Farmacéutico en nuestro Hospitalen 2006 fue de 30.408.965 €

• 9.122.690 € fueron invertidos entratamientos farmacológicos inefectivosy/o provocaron efectos secundarios.

• Las Urgencias atendidas en 2006 fueronde 259.480, por lo que podemos asegurarque 77.844 lo hicieron por un problemarelacionado con la medicación, situaciónque puede ser prevenida.

VIABILIDAD ECONÓMICA

Gasto Medicamentos2006

Ahorro potencial Medicamentos 2007

Gasto de Laboratorio

inicial (2007)

Gasto en la realización de análisis (2007 y

contratacion)

AHORRO POTENCIAL

GLOBAL* 2007/2010

4.095.294 € 1.670.304 € 60.000 € 140.000 € 1.470.000 €

Esquema general

• ¿Cómo empezó todo?• ¿Cuáles fueron los objetivos?• ¿Cómo se implantó? Metodología.• Como se han gestionado las dificultades

con otros servicios y las alianzas internasy externas

• Modelos en otros hospitales.• Algunos resultados: investigación y

asistenciales

Objetivos del Proyecto

� Objetivo principal: Asesorar a los Clínicos en la

farmacoterapia de los pacientes tratados y seleccionar

a los pacientes cuyo tratamiento va a ser más efectivo

y con menos efectos secundarios.

� Colaborar con los Clínicos de Atención Primaria en el

ajuste del tratamiento antidepresivo, antipsicótico,

antiarrítmico.

Objetivos del Proyecto

� Objetivos secundarios

� Colaborar con el resto de Laboratorios del Hospital,

� Desarrollar la técnica analítica genética

� Formar del personal adecuado en la farmacoterapia de

pacientes, interpretación de los resultados analíticos

� Asesoramiento a la Comisión de Farmacia y Terapéutica en la

elección de los pacientes para el ajuste de los tratamientos

prescritos en el Hospital.

Esquema general

• ¿Cómo empezó todo?• ¿Cuáles fueron los objetivos?• ¿Cómo se implantó? Metodología.• Como se han gestionado las dificultades

con otros servicios y las alianzas internasy externas

• Modelos en otros hospitales.• Algunos resultados: investigación y

asistenciales

Metodología

Fase InicialDifusión

Conocer mejor las necesidades de los

serviciosEnero-Marzo 2008

HematologíaOncologíaTrasplante

NO EMPEZAMOS DE CERO• Material del que dispone el Hospital

• Servicio de Análisis Clínicos.• Kits para extracción de DNA (Dpto. Genética).• Aparataje para PCR (Dpto. Genética) y Secuenciación (Dpto.

Citogenética)• Servicio de Anatomía Patológica: determinación de amplificación

(Dpto. Inmunohistoquímica) mediante FISH y CISH (detección mediante Fluorescencia y material Cromogénico). NO SE DETECTAN MUTACIONES.

• Kits comerciales para determinar c-KIT (imatinib)• Kits comerciales para determinar EGFR (cetuximab)• Kits comerciales para determinar HER2 (trastuzumab)• Kits comerciales para determinar CD20 (rituximab)

Selección de Pacientes

� Ventana terapéutica estrecha:- La concentración del fármaco es crítica- Monitorización del fármaco� Efectos 2º significativos:- Pueden ser daños graves- Aumento de costes del tratamiento� Criterios de eficacia:- Determinar rápidamente la efectividad:- Eficacia enmascarada por otros efectos

MENOR ESTANCIACLÍNICA EN ELHOSPITAL

Esquema general

• ¿Cómo empezó todo?• ¿Cuáles fueron los objetivos?• ¿Cómo se implantó? Metodología.• Como se han gestionado las dificultades

con otros servicios y las alianzas internasy externas

• Modelos en otros hospitales.• Algunos resultados: investigación y

asistenciales

Farmacocinética-Complemento

Muestra biológica:

sangre, orinaProcesamiento

Informe farmacéutico con recomendaciones

posológicas

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

2004 2008

Muestras

Implicación del Hospital

� Servicio de Farmacia

� Servicios Médicos

� Comisión de Farmacia-Terapéutica

� Comité Ético de Investigación ClínicaConservación-destrucción de muestras –Investigación-

PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICOS

Gestionar Alianzas

• Dirección – aumentar seguridad ydisminuir costes.

• Otros servicios con experiencia en elnuevo tema. Coordinar, aprender de ellos,consultar.

• Los clientes – servicios peticionarios.Saber como va a responder tu paciente almedicamento

Esquema general

• ¿Cómo empezó todo?• ¿Cuáles fueron los objetivos?• ¿Cómo se implantó? Metodología.• Como se han gestionado las dificultades

con otros servicios y las alianzas internasy externas

• Modelos en otros hospitales.• Algunos resultados: investigación y

asistenciales

Hospitales en España

• Hospital de Sant Pau• C. U. Navarra• H. C. de Santiago de Compostela

(Fundación Pública Galega de Medicina Genómica)

• CNIO (Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas)

• H. Gregorio Marañón• H. Vall`d Hebron

Karolinska Institutet (Universidad-Hospital)Estocolmo-Suecia

Esquema general

• ¿Cómo empezó todo?• ¿Cuáles fueron los objetivos?• ¿Cómo se implantó? Metodología.• Como se han gestionado las dificultades

con otros servicios y las alianzas internasy externas

• Modelos en otros hospitales.• Algunos resultados: investigación y

asistenciales

Resultado

• Noviembre 2007: El Hospital decideinvertir en este proyecto y que lo gestioneel servicio de farmacia desde el enfoquede proyecto de investigación conposibilidades de aplicación clínica.

• Head – Hunter.• Marzo 2008 comienza el proyecto a

funcionar.

FARMACOGENÉTICA-HUVN

Seleccionar los grupos terapéuticos diana

Formar/Actualizar el equipo de profesionales permanentemente

Equipos básicos de biología molecular/Servicios externos

�Metotrexate�Terapias biológicas�Cinacalcet�Oncológica�Osteoporosis�Opiáceos�Anticoagulación �Trasplantes

Laboratorio de Farmacogética

RheumatologyPharmacogenetics Implementation for patientswith rheumatoid arthritis treated with biologictherapy etanercept, adalimumab, and inliximab.

Objectives: 1. To examine whether there isinterindividual genetic variation in genes thatencode therapeutic targets involved in themechanism of action of MTX and anti-TNF andits association with the effects of treatment.

2. To Predict whether a relationshipexists between the response to MTX and anti-TNFtherapy and polymorphisms involved in thereduction of therapeutic effect.

OncologyPatients enrolled in clinical trials with biologicaltherapies targeting with monoclonal antibodiesand small molecules are recruited for a pilot-scale trial to characterize his signaturepharmacogenetics and predicting treatmentresponse, adjust the dose to each individual toavoid adverse reactions as aggressivetreatments.

NephrologyPharmacotherapy follow-up of Patients with SecondaryHyperparathyroidism in CKD treated with Cinacalcetcomplemented by a pharmacogenetic study.Objectives: 1. To detect Related Problems (DRP),preventing and resolving the negative outcomesassociated with medication (MRI).

2. To associate the therapeutic doses-responses during treatment with Cinacalcet andpharmacogenetic analysis of calcium sensing receptor(CASR) gene polymorphisms (SNP).

ToxicologyPharmacogenetics monitoring of patients with opioidsaddition included in the (Experimental Program ofNarcotic Prescription in Andalusia)Objectives: 1. To Determine the correlation betweendosage and genetic profile of each individual. 2. Tochoose pharmacogenetic biomarkers relevant to clinicalimpact for application to a study with larger numbers ofpatients. 3. To Include pharmacogenetic parametersalongside other clinical parameters for decision-makingend of treatment with methadone and diacetylmorphineadjusted to each patient.

Trauma/Internal-MedicinePilot study of genetic polymorphisms involved in theresponse to alendronate, calcium and vitamin D used indrug therapy monitoring in patients with hip fractures.

Objectives: 1. To assess the correlation between geneticsand the effectiveness of drug treatment of Alendronate,Calcium and Vitamin D in patients with risk factors for hipfracture.

2. To Identify and test those putative geneticpolymorphisms that predispose the development of hipfractures in the study subpopulation.

Parámetros Medibles

• Parámetros de Medidas de Variabilidad Genética : • In House SNPs determination; External service

genotyping (Pharmachip-microarrays Progenika)• Potenciales Clientes : Mainly Patients, Facultatives

and Scientific community (Pharmacogenetics and Pharmacogenomics area knowledge

• Productos : Report containing Genotype of Drug metabolism and main targets; these results are related and analyzed with most outcome clinical data for each patient.

• Indicadores de Actividad• Indicadores de Efectividad

Protocolo Común de acción en la Unidad de Farmacogenética.

HUVN

Protocolo Común de acción en la Unidad de Farmacogenética.

HUVN

Grupo 2: n ♀♂

Análisis genéticos: Unidad de Farmacogenética:

Grupo 1: n ♀ ♂ Aislamiento y la cuantificación de las muestras de ADN.

Aislamiento y la cuantificación de las muestras de ADN.

Extracción de ADN de 3 ml de muestras de sangre en tubos EDTA

PCR-Secuenciación

PCR-RFLP * Restriction Fragment Length Polymorphism s

Real-Time Taqman- Discriminación Alélica_Ensayos

Servicio externo (plataforma Illumina)

*RFLPAislamiento ADN

PCR

Colecciones de ADN-FG

• Biobanco o colección de muestras de ADN del laboratorio de Farmacogenética :

- 150 pacientes Proyecto Osteoporosis- 120/180 pacientes Proyecto Oncología- 79 pacientes Proyecto IRC-HPTS-Cinacalcet- 69 pacientes Proyecto Artritis reumatoide- 20 pacientes Proyecto Opiáceos- 120 Ongoing Pacientes para Proyecto

anticoagulantes

SNPs/Genes involucrados en la terapia con Cinacalcet (IRC-HPTS)

- Presentación de Resultados: Tesis Doctoral : “Atención Farmacéutica al Paciente con Insuficiencia Renal Crónica: Seguimiento Farmacoterapéutico y Farmacogenético ”

• CaSR (G986T, A990G, C1011G)

• VDR (BsmI; FokI)• GC o DBP (rs7041)• SNPs traslacionales en terapias

de transplantes renal: Tacrolimus_Cyp3A5 y ABCB1

Resultados/ FG terapia Cinacalcet

Trabajo realizado por Clarice Chemello

Alta variabilidad de dosis requerida interpaciente vs

Perfiles farmacogenéticos no estadísticamente difer enciales

SNPs/Genes en las terapias Oncológicas

• 1. Proyecto piloto Anticuerpos Monoclonales-Ensayos clínicos• K-ras, TYMS, TPMT, ABCB1, XRCC

• 2.- Proyectos en colaboración con IBIMER: • 2.1.- Búsqueda de Quimioresistencia a terapias oncológicas con

5-FU y derivados O-N_Acetales: • P53, PKR, TYMS

• 2.2- Marcadores Farmacogenéticos en Células Stem de Cancer (CSC)

• ABCG2•

• 3.- Proyecto comparativo con pacientes de cáncer de tiroides

• VDR (BsmI; FokI; Cdx2; ApaI)

Resultados/ FG terapias Oncológicas1. - Fase de inclusión de pacientes (criterios muy

estrictos)

2. - Resultados preliminares• 2.1.-Definición de la Estrategia de búsqueda de

mutaciones y polimorfismos con impacto en laresistencia a fármacos y elaboración de un kit dedeterminación genética: resultados patentados (5FU yPKR - IBIMER)

• 2.2.- Inicio Enero 2011

• 3. - Asociación del polimorfismo VDR Bsm I conposible valor pronóstico en cáncer de tiroides

Trabajo realizado por Margarita Aguilera/Marisa Caña das

SNPs/Genes en la terapia combinada de Metotrexate y terapia biológica Artritis Reumatoide

• - MTHFR: • C677T• A1298C

- RCF1_80AG- (SLC19A1)

- TNFR_II- IL-10

• - Poblacionales Globales_ Pharmachip

ASOCIACIONES ENTRE LOS POLIMORFISMOS C677T DE LA METILENTETRAHIDROFOLATO REDUCTASA Y TOXICIDAD DE METOTREXATO EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE

27,10%

37%

42,40%

47,90%

30,50%

15,10%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

CC CT TT

Pacientes con AR Pacientes sin AR

Polimorfismos MTHFR C677T

Trabajo realizado por Cristian Plaza presentado a la SEFH

Toxicidad a MTX n(%)

No Sí

CC 10 (83,3%) 2 (16,7%)

CT 7 (33,3%) 14 (66,7%)

TT 5 (41,7%) 7 (58,3%)

CONCLUSIONPodría existir relación entre la presencia del genotipo TT en el polimorfismo

C677T y la aparición de toxicidad a MTX en pacientes con AR.

SNPs/Genes en la Osteoporosis

CaSRESRα- ESR β

LRP5

-RANK

-VDR

RANKL-OPG (TNFRSF11B)

-COL1A1 -FDPS

Vía de la osteoclastogenesis, Vía Wnt , Vía del mevalonato, Vía estrogénica, Vía del colágeno, Vía de la vitamina D

Resultados/ FG terapias Osteoporosis

- 102 Pacientes (grupo 1: 50 y grupo 2: 52)- 50 Pacientes Grupo Control- Clínica vs Farmacogenética (Asociaciones)• *IMC, CSI, BMD (cuello femoral, lumbar, etc), Ca, P,

CaxP• *Frecuencias y genotipados de

polimorfismos/genes: VDR, OPG, RANK, RANK-L, CaSR, COLIA1, ESR, para todos los grupos.

• *Análisis bio-estadísticos.

Trabajo realizado por Karen Rojo

OPIOID RECEPTOR GENES

OPRM1

A118G C17T C1031G rs510769 C2044A

OPRD1

T921

OPRK1

G36T

�PRINCIPALES GENES DE METABOLIZACIÓN Y TRANSPORTE D E FÁRMACOS:

METABOLISM GENES

PHASE I

CYP1A2 CYP2B6 CYP2D6 CYP2C9 CYP2C19

PHASE II TRANSPORT

CYP3A4

�SNPs/ GENES RELACIONADOS LA TERAPIA CON SUSTANCIAS OPIÁCEAS:

Resultados/ FG terapias con Opiáceos

GEN/SNPGENOTYPE

DELETION ALLELPHENOTYPEPATIENT 1

PHENOTYPEPATIENT 2

PHENOTYPEPATIENT 3

W/T Allel 1 Allel 2OPRM1/A118G AA A A Normal Normal NormalOPRM1/C17T CC C C Normal Normal Normal

OPRM1/C2044A CC C C Normal Normal NormalCYP1A2 *1/*1 *1F *1F Normal Increased NormalCYP2B6 G/G G G Normal Normal NormalCYP2D6 *1/*1 *1 *4 Normal Normal NormalCYP2C9 *1/*1 *1 *3 Intermediate Reduced Normal

CYP2C19 *1/*1 *1 *2 Normal Intermediate NormalCYP3A4 *1/*1 *1 *1 Normal Normal Normal

GEN/SNPGENOTYPE

DELETION ALLELPHENOTYPEPATIENT 1

PHENOTYPEPATIENT 2

PHENOTYPEPATIENT 3

W/T Allel 1 Allel 2OPRM1/A118G AA A A Normal Normal NormalOPRM1/C17T CC C C Normal Normal Normal

OPRM1/C2044A CC C C Normal Normal NormalCYP1A2 *1/*1 *1F *1F Normal Increased NormalCYP2B6 G/G G G Normal Normal NormalCYP2D6 *1/*1 *1 *4 Normal Normal NormalCYP2C9 *1/*1 *1 *3 Intermediate Reduced Normal

CYP2C19 *1/*1 *1 *2 Normal Intermediate NormalCYP3A4 *1/*1 *1 *1 Normal Normal Normal

Las interacciones de la farmacoterapia y de los autoconsumos, podrían originarinteracciones con CYP450:� Paciente 1: se produciría inhibición competitiva de la CYP3A4, CYP2D6 yCYP2C19� Paciente 2: inhibición competitiva a nivel del CYP3A4� Paciente 3: predomina el efecto inhibidor del CYP3A4 y CYP2D6.

Trabajo realizado por Desirée González (DEA)

Proyectos de la Unidad de FG financiados y en marcha….

- 1.- LABORATORIO DE FARMACOGENÉTICA.

- 2.- DESARROLLO DE UNA UNIDAD FARMACOGENÉTICA. ENSAYO PILOT O ENTERAPIAS DIRIGIDAS CON ANTICUERPOS MONOCLONALES.

- 3.- ESTUDIO FARMACOGENÉTICO COMPARATIVO DE POLIMORFISMOS DE LASESTRUCTURAS MOLECULARES IMPLICADAS EN LA RESISTENCIA A FÁR MACOS ENLÍNEAS CELULARES PROGENITORAS DE CÁNCER DE MAMA, COLON Y MEL ANOMA

- 4- AMPLIACIÓN Y TRANSFERENCIA DE CONOCIMIENTO DE FARMACOGE NÉTICA ENEL ENTORNO HOSPITALARIO Y LA PRÁCTICA CLÍNICA. CENTRO DESPL AZAMIENTO:HOSPITAL BICETRE-UNIVERSIDAD PARÍS (FRANCIA). EF-0006// 2008

- 5.- ELABORACIÓN DE FORMULACIÓN MAGISTRAL DE DIACETILMORFI NA PARAADMINISTRACIÓN CONTROLADA POR VÍA INTRAVENOSA A PACIENTES CONADICION A OPIÁCEOS INCLUIDOS EN EL PROGRAMA DE SEGUIMIENTO D EPACIENTES PEPSA COMPLEMENTADO CON UN ESTUDIO FARMACOGENÉT ICO

- 6.- VALIDACIÓN CLÍNICA DE POSIBLES POLIMORFISMOS EN LA GENÉ TICA DEOSTEOPOROSIS Y LA RESPUESTA A LOS FÁRMACOS ANTIRESORTIVOS

- 7.- SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO EN OSTEOPOROSIS COMPL EMENTADOCON UN ESTUDIO FARMACOGENÉTICO

Proyectos de la Unidad de FG Solicitados para su financiación

- 1.- FARMACOGENÉTICA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA(HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES YHOSPITAL UNIVERSITARIO SAN CECILIO)

- 2.-BÚSQUEDA DE BIOMARCADORES FARMACOGENÉTICOSEN TRATAMIENTOS DE DESINTOXICACIÓN DE OPIÁCEOS.

- 3.- ANTIOCOAGULACIÓN Y FARMACOGENÉTICA

- 4.- HIV y FARMACOGENÉTICA

Publicaciones Científicas• Título: Pharmacogenetic of osteoporosis related-bone fracture: m oving

towards the harmonization and validation of polymorphism di agnostictools

• Título: Pharmacotherapy follow-up of renal transplanted patients withhypercalcemia treated with Cinacalcet.

• Título: Farmacogenética Clínica: una herramienta útil para elseguimiento farmacoterapéutico hospitalario.

• Título: Implantación del Método Dáder para el seguimientofarmacoterapéutico de pacientes tratados con Cinacalcet.

• Título: CASR gene polymorphisms G986T, A990G, C1011G and theirpossible effect in Cinacalcet response among Spanish patie nts withSecondary Hyperparathyroidism: a pilot study

• Título: Quality Management System in Pharmacogenetics Laboratori es.• Título: Associations between the polymorphisms C677T and A1298C of

the methylene tetrahydro folate reductase and folate-spec ific receptorRFC1-80, and the occurrence of methotrexate toxicity in pat ients withrheumatoid arthritis.

Perspectivas Futuras

•Consolidación de la forma de trabajo de la unidadde farmacogenética

•Traslación de los resultados a estudiosprospectivos y la interacción con los facultativosmediante la validación de informesfarmacogenéticos

•Ampliación de aplicación de la farmacogenética aotras terapias Hospitalarias

Recursos Humanos/ Tesis Doctorales/ DEA/ Congresos

• Dr. Miguel Ángel Calleja Hernández. Jefe Servicio F armacia HUVN• Dra. Margarita Aguilera Gómez. Coordinadora del áre a de Farmacogenética• Dra. Marisa Cañadas Garre. Apoyo científico-técnico de la Unidad de FG• Dra. Cristina Dávila Fajardo. FEA Farmacia Hospital aria.

• Doctorandos: – Clarice Chemello (Defensa tesis doctoral 25-02-2011)– Cristian Plaza Plaza (Defensa tesis doctoral prevista 2011)– Karen Rojo Venegas (Defensa tesis doctoral prevista 2011)– Desirée González Callejas (Defensa tesis doctoral 2012)

• Personal en Formación y Rotación – Farmacéuticos Internos Residentes 4: – Soledad (Hospital de Badajoz)– Fernando Gutiérrez (Hospital-NS La Candelaria)– Barbara Abbica – Erasmus. Universidad de Milán– Enrique Jiménez Varo- Universidad Alfonso X

• Asistencia a Congresos Nacionales e Internacionales : 40 comunicaciones

¡MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!