La Tierra y su campo de gravedad. Gravedad real y gravedad ...
Desarrollo de la Investigación de Resultados en los ... · P < 0.01 entre proceso bueno y pobre...
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TAISS
Desarrollo de la Investigación de Resultados en los Servicios de Salud
Pablo Lázaro y de Mercado
Taller "Investigación en Resultados en Salud“
XXIV Congreso de la Sociedad Española de Calidad AsistencialToledo, 24 de Octubre de 2006
TAISS
Contenido• El volumen de IRS
• Variabilidad de utilización
• Variabilidad de resultados: relación con la calidad
• Algunos hitos
• Desarrollo de la IRS
• Complejidad de la IRS
• Mi visión: análisis DAFO de la IRS
• Conclusiones
• El volumen de IRS
• Variabilidad de utilización
• Variabilidad de resultados: relación con la calidad
• Algunos hitos
• Desarrollo de la IRS
• Complejidad de la IRS
• Mi visión: análisis DAFO de la IRS
• Conclusiones
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La producción
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Contenido• El volumen de IRS
• Variabilidad de utilización
• Variabilidad de resultados: relación con la calidad
• Algunos hitos
• Desarrollo de la IRS
• Complejidad de la IRS
• Mi visión: análisis DAFO de la IRS
• Conclusiones
• El volumen de IRS
• Variabilidad de utilización
• Variabilidad de resultados: relación con la calidad
• Algunos hitos
• Desarrollo de la IRS
• Complejidad de la IRS
• Mi visión: análisis DAFO de la IRS
• Conclusiones
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EndarterectomíasEndarterectomías carotídeascarotídeas y número de cirujanosy número de cirujanos
Fuente: Leape LL et al. Relation between surgeons’ practice volumes and geographic variation in the rate of carotid endarterectomy. N Engl J Med 1989;321:653-657.
0
25
50
75
100
125
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200
0 5 10 15 20 25Número de cirujanos que realizan endarterectomía
carotídea por cada 100.000 asegurados en Medicare
Ope
raci
ones
por
cad
a 10
0.00
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egur
ados
en
Med
icar
e
área 2
área 1
área 3
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¿vasectomía?
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AmigdalectomíasAmigdalectomías en menores de 30 años enen menores de 30 años en QuebecQuebec
Fuente: Conseil d’ évaluation des technologies de la santé du Quebec. Variations in rates of tonsillectomy, adenoidectomyand myringotomy in Quebec. CETS 96-1-RE. Montréal, Quebec, Canada, February 1996.
* Estandarizadas por edad y sexo. Año 1993.
varón
mujer
sexo
tasa por 10.000*
39,7
49,1
19,9
18,7
mediamínima
(a)máxima
(b)
60,5
79,3
ratio b/a
observada esperada
3,0
4,2
1,2
1,2
TAISSFuente: Cars O, Mölstad S, Melander A. Variation in antibiotic use in the European Union. The Lancet;2001:1851-3.
HolandaHolanda
Reino UnidoReino Unido
EspañaEspaña
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Porcentaje de mujeres de 40-70 años de edad que
han recibido una mamografía en los dos
años previos (1997)
Fuente: Luengo S, Azcona B, Lázaro P, Madero R. Programas de detección precoz de cáncer de mama y acceso a la mamografía en España.Med Clin (Barc) 1997; 108:761-6.
Utilización de mamografía en España
media28 %
0 10 20 30 40 50 60 70
NavarraPais Vasco
Castilla y LeonCataluña
Castilla-la ManchaMadrid
ValenciaCanariasLa RiojaAsturiasBaleares
CantabriaAragónGalicia
ExtremaduraAndalucia
Murcia
7474
1111
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ACTP por millón de habitantes (2001)
0 250 500 750 1.000 1.250
MurciaMadrid
País VascoCanariasNavarra
CantabriaBaleares
AragónGalicia
Castilla y LeónCataluña
C. ValencianaAsturias
AndalucíaCastilla La Mancha
Extremadura media761
mediamedia761761
472472
1.1931.193
Rev Esp Cardiol 2002;55(11):1173-84.
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250
500
750
1.000
1.250
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
AC
TPs
por m
illón
de
habi
tant
es
PIB per cápita (000€)
MADNAV
PV
CAT
ARA BALCANT
C.VAL
CAN
C-L
AND C-M
AST
MUR
GAL
EXTR2=0,31β =553 (p<0,05)
ACTPs y riqueza regionalACTPs y riqueza regional
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p<0.0001 para la diferencia en valores entre los médicos que se autorefieren la exploración radiográfica y los médicos que refieren la exploración a un radiólogo.Fuente: Hillman BJ et al. Frequency and costs of diagnostic imaging in office practice --A comparison of self-referring and radiologist-referring physicians. N Engl J Med 1990; 323:1604-8.
Episodios con imagen
Síntomas del tracto respiratorio superior
Auto-Referido
Referido a un Radiólogo
AR/RR ratio
Asistencia ambulatoria: frecuencia y costes de procedimientos radiológicos
Coste medio $ 54 $ 40 1,4
Coste medio por episodio $ 25 $ 4 6,2
46% 4,211%
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32
17
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Uso apropiado de procedimientos médicos en losEstados Unidos (%)
Fuentes: Chassin MR, Kosecoff J, Park RE, Winslow CM, Kahn KL, Merrick NJ, Keesey J, Fink A, Solomon DH, Brook RH. Does inappropriate use explaingeographic variationsin the use of health care services? A study of three procedures. JAMA 1987;258:2533-2537.Bernstein SJ, McGlynn EA, Siu AL, Roth CP, Sherwood MJ, Keesey JW, Kosecoff J, Hicks NR, Brook RH. The ap-propriateness of hysterectomy. JAMA 1993;269:2398-2402.
Procedimiento Apropiado
Angiografía Coronaria
EndarterectomíaCarotídea
Endoscopia digestiva
Histerectomía
74
35
72
58
9
32
11
25
Dudoso Inapropiado
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Dependencia de alcohol
Fractura de cadera
Úlcera péptica
Diabetes
Lumbalgia
Atención prenatal
Cáncer de mama
Cataratas
11%
23%
33%
45%
69%
73%
76%
79%
E. McGlynn, S. Asch, J. Adams, et al., The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States, N Engl J Med, 2003
Proporción de pacientes que reciben atención apropiadaProporción de pacientes que reciben atención apropiada
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País Año ACTP CRC
Reino Unido1 1987 - 16
Holanda2 1992 32 5
Suecia3 1994 38 10
España4 1997 22 9
Uso inapropiado (%) de revascularización coronaria en Europa
1. Gray D et al. Lancet 1990;335:1317-1320. 2. Meijler AP et al. Heart 1997;77;9-24.3. Bernstein SJ et al. Heart 1998;81:470-477. 4. Aguilar MD, et al. Int J Cardiol 2001; 78(3): 213-21. 1. Gray D et al. Lancet 1990;335:1317-1320. 2. Meijler AP et al. Heart 1997;77;9-24.3. Bernstein SJ et al. Heart 1998;81:470-477. 4. Aguilar MD, et al. Int J Cardiol 2001; 78(3): 213-21.
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Fitch K, Bernstein SJ, Aguilar MD, Burnand B, LaCalle JR, Lázaro P, et al.The RAND/UCLA Appropriateness Method User'sManual.Santa Monica, CA: RAND; 2001.
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05
101520253035404550
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Fuente: Aguilar MD, Fitch K, Lázaro P, Bernstein SJ. The appropriateness of use of percutaneous transluminal coronary angioplasty in Spain. Int J Cardiol2001; 78(3): 213-21.
Hospitales
% A
CTP
sin
apro
piad
as
33,3
9,6
UsoUso inapropiadoinapropiado de ACTP en 15 de ACTP en 15 hospitales españoleshospitales españolesen 1997en 1997
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0
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20
25
30
35
40
0 250 500 750 1000 1250
Volumen de ACTPs y % de uso inapropiado en 15 Volumen de ACTPs y % de uso inapropiado en 15 hospitales españoles en 1997.hospitales españoles en 1997.
Fuente: Aguilar MD, Fitch K, Lázaro P, Bernstein SJ. The appropriateness of use of percutaneous transluminal coronary angioplasty in Spain. Int J Cardiol2001; 78(3): 213-21.
ACTPs realizadas en 1997
% A
CTP
sin
apro
piad
as
TAISSHemingway H, et al. Underuse of coronary revascularization procedures in patients considered appropriate candidates for revascularization. NEJM 2001;344:645-654.
24%24%
7%7%
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Contenido• El volumen de IRS
• Variabilidad de utilización
• Variabilidad de resultados: relación con la calidad
• Algunos hitos
• Desarrollo de la IRS
• Complejidad de la IRS
• Mi visión: análisis DAFO de la IRS
• Conclusiones
• El volumen de IRS
• Variabilidad de utilización
• Variabilidad de resultados: relación con la calidad
• Algunos hitos
• Desarrollo de la IRS
• Complejidad de la IRS
• Mi visión: análisis DAFO de la IRS
• Conclusiones
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42 44
14
39
12
24
48
22
30
68
52
20
33
8
0
10
20
30
40
50
60
70
Anemia severa Transtorno Ca/Psevero
Vía transitoria
Algunas variables en el momento de la 1ª diálisis. Algunas variables en el momento de la 1ª diálisis. Variabilidad entre hospitalesVariabilidad entre hospitales
%
AA CC DD EEBB AA CC DD EEBB AA CC DD EEBB
Aguilar MD. Eficiencia del manejo de la IRC previo a la diálisis. Tesis doctoral, Universidad Autónoma de Madrid, 2003.
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TAISSFuente: Kahn KL et al. Measuring quality of care with explicit process criteria before and after implementation of the DRG-based prospective payment system. JAMA1990;264:1969-1973.
* Los pacientes fueron ordenados según la calificación de la calidad del proceso asitencial. Los pacientes con cualificación en el 25% superiorfueron considerados como que habían recibido un proceso de buena calidad, y aquellos con puntuaciones en el 25% más bajo, se les cosideró como proceso de pobre calidad. P < 0.01 entre proceso bueno y pobre para las cuatro enfermedades.
Mortalidad (%) ajustada por gravedad 30 días después del ingreso según la calidad del proceso*
Insuficiencia cardiaca congestiva 10,7 18,6Infarto agudo de miocardio 23,9 30,1Neumonía 14,8 20,2Accidente cerebrovascular 18,7 25,5
Enfermedad buena pobre
Calidad del proceso
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Mortalidad (%) por byMortalidad (%) por by--pass pass aortocoronarioaortocoronario
0
1
2
3
4
5
6
7
Hamot Medical Center University of PittsburgMedical Center
Fuente: Pennsylvania Health Care Cost Containment Council, 1998
Mortalidad observada
Mortalidad esperadaAjustada por riesgo
3,7
5,5
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TAISSBaicker K, Chandra A. Health Affairs, 2004;W4:185-197.
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Atenciónapropiada
Atenciónrealizada
infrautilizacióninfrautilizacióninfrautilización
Atención apropiadarealizada
sobreutilizaciónsobreutilizaciónsobreutilización
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Doing What Counts for Patient Safety:Federal Actions to Reduce Medical Errors
and Their Impact
Report of the Quality Interagency CoordinationTask Force (QuIC)
To the PresidentFebruary 2000
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Relevancia de la calidad
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Relevancia de la calidad“Más de la mitad de los eventos adversos son debidos a errores médicos evitables, los cuales causan entre 44.000 y 98.000 muertes anuales y un coste de 29.000 millones de dólares.”
“Incluso con la cifra más conservadora, los errores médicos evitables son la octava causa de muerte, matando a más americanos que los accidentes de tráfico, cáncer de mama, o SIDA.”
Fuente: Doing What Counts for Patient Safety: Federal Actions to Reduce Medical Errors and Their Impact. Report of the Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) To the President. AHCRQ, February 2000.
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Contenido• El volumen de IRS
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• Variabilidad de resultados: relación con la calidad
• Algunos hitos
• Desarrollo de la IRS
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• Mi visión: análisis DAFO de la IRS
• Conclusiones
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• Complejidad de la IRS
• Mi visión: análisis DAFO de la IRS
• Conclusiones
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TAISSCommittee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine
20012000
Hitos (principios del milenio)
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Hitos
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Hitos (año 1972)
Effectiveness and Efficiency: Random Reflectionson Health Services. AL Cochrane, 1972
TAISS
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM.Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.
Hitos (año 1997)
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FaseFaseExperimentalExperimental
Cabecera Cabecera del enfermodel enfermo
PrácticaPrácticay Políticay Política
The NIH Roadmap
• Bibliotecas moleculares• Bioinformática• Biología computacional• Nanomedicina• Genómica
Investigacióntranslacional
• Redes de investigación• Tecnologías de la
información• Apoyo a la IRS• Políticas de salud• Formación
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• Algunos hitos
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• Conclusiones
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• Conclusiones
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Problemas y desarrollo de la IRSVariabilidad en utilizaciónVariabilidad en utilización
Variabilidad en resultadosVariabilidad en resultados
Uso inapropiadoUso inapropiado
Calidad Calidad subóptimasubóptima
Errores médicosErrores médicos
Contención del costeContención del coste
Lentitud en la adopción Lentitud en la adopción de tecnologías efectivasde tecnologías efectivas
Mantenimiento de Mantenimiento de tecnologías inefectivastecnologías inefectivas
Problemas en el accesoProblemas en el acceso(desigualdades)(desigualdades)
Mayor información ciudadanaMayor información ciudadana
Investigación básicaInvestigación básica
Investigación clínicaInvestigación clínica
Epidemiología clínicaEpidemiología clínica
Evaluación económicaEvaluación económica
Instrumentos Instrumentos QoLQoL
Estrategias nacionalesEstrategias nacionales
MBEMBE
Estrategias internacionalesEstrategias internacionales
Globalización de la evidenciaGlobalización de la evidencia
Tecnologías de la informaciónTecnologías de la información
Investigación en resultados de salud
TAISS
¿Quién hace IRS?• Agencias gubernamentales• Agencias públicas independientes• Universidades• Escuelas de Salud Pública• Hospitales• Centros de Salud (Atención primaria)• Compañías aseguradoras privadas• ONGs• Industria Farmacéutica• Industria de Electromedicina• Empresas privadas de Investigación• ......
• Agencias gubernamentales• Agencias públicas independientes• Universidades• Escuelas de Salud Pública• Hospitales• Centros de Salud (Atención primaria)• Compañías aseguradoras privadas• ONGs• Industria Farmacéutica• Industria de Electromedicina• Empresas privadas de Investigación• ......
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• Conclusiones
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Complejidad: Resultados intermedios, finales, ...Complejidad: Resultados intermedios, finales, ...
ObesidadObesidad Pérdida Pérdida de pesode peso
Comorbilidades Comorbilidades a largo plazoa largo plazo
•• Tolerancia a la Tolerancia a la glucosaglucosa
•• ColesterolColesterol•• Presión arterialPresión arterial
Resultados clínicosResultados clínicos•• Eventos Eventos
cardiovasculares y cardiovasculares y cerebrovascularescerebrovasculares
Resultados de saludResultados de salud•• Esperanza de vidaEsperanza de vida•• Calidad de vidaCalidad de vida
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• Eficacia demostrada por ECA* 0,76
• Acceso al programa 0,7
• Diagnóstico apropiado 0,8
• Prescripción apropiada 0,8
• Cumplimiento 0,8
Efectividad = 0,76 x (0,7x0,8x0,8x0,8) = 0,27
Factores que determinan la efectividad de un Factores que determinan la efectividad de un programa de control de hipertensión arterialprograma de control de hipertensión arterial
* ECA: Ensayo clínico aleatorizado
TAISS
¡Qué suerte, tenemos datos!
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¡Qué suerte, tenemos tecnología!
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Contenido• El volumen de IRS
• Variabilidad de utilización
• Variabilidad de resultados: relación con la calidad
• Algunos hitos
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• Complejidad de la IRS
• Mi visión: análisis DAFO de la IRS
• Conclusiones
• El volumen de IRS
• Variabilidad de utilización
• Variabilidad de resultados: relación con la calidad
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• Complejidad de la IRS
• Mi visión: análisis DAFO de la IRS
• Conclusiones
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Fortalezas(IRS)
• Metodología suficiente• Gran volumen de datos
accesibles• Cada vez más datos utilizables• Muchos grupos haciendo IRS• Experiencias propias y de otros
Análisis DAFOAnálisis DAFODebilidades
(IRS)
Oportunidades(Entorno)
Amenazas(Entorno)
• Múltiples determinantes de salud• Fragmentación de proveedores• Poca cultura de colaboración• Insuficiente política de IRS• Atención no centrada en el
paciente
• Reconocimiento progresivo de la importancia de la IRS
• Tecnologías de la información• Redes de Investigación• Agencias de ETS• Creciente influencia de pacientes
• Financiación insuficiente• Énfasis en investigación básica• Barreras en protección de datos• Efecto “blanco móvil”• No bien identificados los motores
del cambio
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Contenido• El volumen de IRS
• Variabilidad de utilización
• Variabilidad de resultados: relación con la calidad
• Algunos hitos
• Desarrollo de la IRS
• Complejidad de la IRS
• Mi visión: análisis DAFO de la IRS
• Conclusiones
• El volumen de IRS
• Variabilidad de utilización
• Variabilidad de resultados: relación con la calidad
• Algunos hitos
• Desarrollo de la IRS
• Complejidad de la IRS
• Mi visión: análisis DAFO de la IRS
• Conclusiones
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Conclusiones• La IRS es una actividad multidisciplinar y multitemática
• Su desarrollo depende del desarrollo de las disciplinas en que se basa, de la interacción entre ellas, de políticas de apoyo, y de financiación suficiente.
• Los hallazgos de la IRS contribuirían a mejorar nuestro conocimiento, la calidad asistencial (resultados), la eficiencia, y la equidad de nuestro sistema sanitario.
• Existen mejores oportunidades que nunca para desarrollar la IRS (metodología suficiente, sistemas de información, masa crítica, …)
• Pero hay barreras y amenazas (falta de políticas claras de apoyo, colaboración insuficiente, fragmentación, …)
• La IRS es una actividad multidisciplinar y multitemática
• Su desarrollo depende del desarrollo de las disciplinas en que se basa, de la interacción entre ellas, de políticas de apoyo, y de financiación suficiente.
• Los hallazgos de la IRS contribuirían a mejorar nuestro conocimiento, la calidad asistencial (resultados), la eficiencia, y la equidad de nuestro sistema sanitario.
• Existen mejores oportunidades que nunca para desarrollar la IRS (metodología suficiente, sistemas de información, masa crítica, …)
• Pero hay barreras y amenazas (falta de políticas claras de apoyo, colaboración insuficiente, fragmentación, …)
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Muchas gracias
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